DIARE

DEFINISI (WHO) Keluarnya tinja cair dengan frekuensi 3x/hari dengan atau tanpa darah atau lendir dalam tinja/ ibu merasakan adanya perubahan konsistensi dan frekuensi BAB. Diare akut terbagi menjadi : disentri, kolera dan diare akut, dengan definisi kumpulan penyakit dengan gejala diare, berupa defekasi dengan tinja cair/lembek dengan atau tanpa darah dan lendir dengan frekuensi 3 kali/hari atau lebih, berlangsung kurang dari 14 hari dan frekuensi kurang dari 4x/bulan. Diare kronis terbagi menjadi :, diare persisten dan diare kronis dengan definisi diare persisten ialah lebih ditujukan untuk diare akut yang melanjut lebih dari 14 hari, yang umumnya disebabkan agen infeksi, sedangkan diare kronis ialah lebih ditujukan untuk diare yang hilang timbul yang sering terjadi berulang atau diare akut dengan gejala yang ringan yang melanjut lebih 14 hari, yang umumnya disebabkan oleh non infeksi. Derajat dehidrasi menurut MTBS : - Dehidrasi ringan sedang : gelisah/rewel, mata cekung, haus/lahap minum, turgor lambat (1-2 detik). - Dehidrasi berat : letargi/tidak sadar, mata cekung, malas minum, turgor sangat lambat (>2 detik). - Tanpa dehidrasi : tidak cukup criteria dahidrasi berat dan ringan sedang. ETIOLOGI Penyebab diare : - Infeksi (80%)/ Virus (Rotavirus, virus Norwalk, Norwalk like virus, Astrovirus, Calcivirus, dan Adenovirus) Bakteri (Escherichia coli (EPEC, ETEC, EHEC, EIEC), Salmonella, Shigella, Vibrio cholera 01, Clostridium difficile, Aeromonas hydrophilia, Plesiomonas shigelloides, Yersinia enterocolitis, Campilobacter jejuni, Staphilococcus aureus, dan Clostridium botulinum). Parasit (Escherichia coli (EPEC, ETEC, EHEC, EIEC), Salmonella, Shigella, Vibrio cholera 01, Clostridium difficile, Aeromonas hydrophilia, Plesiomonas shigelloides, Yersinia enterocolitis, Campilobacter jejuni, Staphilococcus aureus, dan Clostridium botulinum). Jamur (Candidiasis, Zygomycosis, dan Coccidioidomycosis) - Makanan (10%), sisanya idopatik.

Diduga terjadi karena : (1) Adanya sitokin yang dilepaskan oleh reaksi peradangan mempengaruhi sistem digestif. (2) Tidak optimalnya kerja enzim-enzim pencernaan akibat hipertermi.

dan

FAKTOR RESIKO - Faktor host : tidak mendapat ASI eksklusif, anemia, umur kurang dari 1 tahun, BBLR, gizi buruk, difisiensi enzim pencernaan. - Faktor lingkungan : sanitasi yang jelek, sumber air minum yang kotor, pendidikan pengasuh yang rendah. PATOFISIOLOGI Patofisiologi dasar terjadinya diare adalah absorpsi yang berkurang dan atau sekresi yang meningkat. Mekanisme : Infeksi bakteri sitotoksin, enterotoksin, neurotoksin menimbulkan gangguan di enterosit diare sekretorik (jika enterosit tidak rusak), diare osmotik (jika enterosit rusak), diare campuran (jika tingkat kerusakan enterosit tidak terlalu dalam). Infeksi virus berkembang biak di enterosit vili hipertropi dan hiperplasi kripta diare Diare sekretorik : Toksin bakteri meningkatkan aktifitas mediator intraseluler (second messengger) merangsang pompa Cl peningkatan sekresi. ETEC toksin labil panas (LT, termasuk enterotoksin) berikatan dengan reseptor membran apikal enterosit mengaktivasi GMP siklik intraseluler memacu sekresi Cl dan menghambat absorbsi Na. EPEC perlengketan tanpa menimbulkan kerusakan pada mukosa dan tanpa pengeluaran enterotoksin kerusakan pada mikrovilli gangguan absorpsi. EIEC EHEC toksin penghancur enterosit mirip dengan Shigella. SHU. enterosit lisis gangguan pada

toksin sembab dan perdarahan difus di kolon

Diare osmotik : Insufisiensi sistem enzim atau terjadi Short Bowel syndrome pencernaan makanan tidak maksimal sisa makan menjadi beban osmotik (meningkatkan tekanan osmotik) intraluminal bagian distal cairan intravaskuler ke intraluminal akumulasi cairan dan sisa makanan di kolon dekomposisi oleh bakteri kolon (Polisakarida menjadi asam lemak rantai pendek, gas hidrogen. Protein menjadi amoniak) tekanan osmotik intraluminal kolon cairan akan tertarik ke intra luminal kolon diare osmotik. Diare sitolitik oleh virus (diare campuran) : Virus masuk memperbanyak diri di enterosit rusaknya mikrovilli, hipertopi dan hiperplasi kripta mikrovilli jadi pendek dan kripta semakin dalam 1. absorbsi semakin lama, 2. enzim pencernaan berkurang, 3. sisa makanan semakin banyak yang tidak diserap, 4. sekresi makin banyak, 5. osmotik intraluminal, 6. hidrolisis sisa makanan oleh bakteri diare campuran. MANIFESTASI KLINIS - Tinja memiliki lebih bayak air daripada ampas, BAB > 3 kali - Tanda-tanda dehidrasi : kesadaran menurun, mata cekung, turgor lambat, gelisah/lemah, haus/tidak mau minum lagi. - Perut kembung dan bising usus meningkat - Dengan lendir dan atau darah DIAGNOSIS BANDING DAN PENEGAKAN DIAGNOSIS Klinis Kolera Tinja air >>>> ampas, berbau baycline, seperti cucian beras Disentri Tinja air >> ampas, berlendir, berdarah, mengandung leukosit PMN Diare akut Tinja air > ampas, anak gelisah, demam, nafsu makan kurang, mungkin warna tinja kehijauan, ada darah/lendir, UUB cekung, mukosa mulut kering. Diare persisten Diare akut > 14 hari, anak kurang gizi, tidak mendapat ASI, < 18 bln Diare kronis Diare yang hilang timbul > 14 hari Amubiasis Meteorismus, tinja air > ampas,

PEMERIKSAAN PENUNJANG - P. Darah rutin, Kimia darah (Na, K, Ca, Cl dan P serum) - P. Feses dan Urine rutin, kadar ureum dan kreatinin jika perlu TATALAKASANA Penatalaksanaan yang dianjurkan WHO : - Pemberian cairan untuk mencegah dan mengobati dehidrasi - Pemberian ASI dan makanan seperti biasa diteruskan. - Obat-obatan: tidak memakai antibiotika, terkecuali pada kasus kolera dan disentri. - Pemberian zinc (sudah direkomendasikan), probiotik dan prebiotik (belum, direkomendasikan). - Memberikan petunjuk bagi ibu/anak/pengasuh Pemberian cairan : Diare tanpa penyulit - Diare tanpa dehidrasi (1) CWL: 10-20 ml/kg/BAB, 5-10 ml/kg/muntah dengan rerata perhari 100 ml/kg/hari, dan ditambah (2) IWL: 25 ml/kg/hari. - Diare dengan dehidrasi ringan sedang (1) PWL: 75 ml/kg (dalam 4 jam pertama) ditambah (2) CWL: 10-20 ml/kg/BAB, 5-10 ml/kg/muntah dengan rerata perhari 100 ml/kg/hari, dan ditambah (3) IWL: 25 ml/kg/hari. Atau (1) kebutuhan rumatan: 100 ml/kgBB/hari ditambah (2) PWL: dehidrasi ringan sedang 50-100 ml/kg ditambah (3) CWL: tergantung jumlah BAB dan muntah. - Diare dengan dehidrasi berat (1) PWL: 125 ml/kg (dalam 4 jam pertama) ditambah (2) CWL: 10-20 ml/kg/BAB, 5-10 ml/kg/muntah dengan rerata perhari 100 ml/kg/hari, dan ditambah (3) IWL: 25 ml/kg/hari. Atau (1) kebutuhan rumatan: 100 ml/kgBB/hari ditambah (2) PWL: dehidrasi berat 125 ml/kg ditambah (3) CWL: tergantung jumlah BAB dan muntah Diare dengan penyulit - Diare dengan dehidrasi ringan sedang 4 jam I : 50 ml/kgBB 20 jam II : 150 ml/kgBB

- Diare dengan dehidrasi berat 4 jam I : 60 ml/kgBB 20 jam II : 190 ml/kgBB Pada keadaan tertentu misalnya BP, ensefalitis, meteorismus, meningitis dan dekomp maka cairan diberikan sebanyak kebutuhan cairan diatas. Setelah rehidrasi tercapai dalam 4 jam I, maka cairan diganti dengan KAEN 3A. Bila sudah tercapai tahap ini lakukan analisis gas darah dan nilai elektrolit serum modifikasi terapi cairan sesuai dg kadar Na yg ada ( isonatremi, hiponatremi, hipernatremi) Na = (( Na x BB x 0,6) + (BB x 3 atau 4)) / 2,55 K = (( K x BB x 0,3) + (BB x 1)) / 1,33 Penggantian Na dan K yang hilang dengan menggunakan cairan momdifikasi sutejo/KAEN 3B/KAEN 3A. Pemberian antibiotik : - Klinis diduga kolera diberikan Tetrasiklin 50 mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 dosis selama 3 hari. - Klinis diduga Shigella diberikan asam Aalidiksid 55 mg/kgBB/hari dalam 4 dosis selama 10 hari atau Amoxicilin 50 mg/kgBB/hari dalam 3 dosis selama 5 hari. - Klinis diduga Salmonella diberikan Kloramfenikol 100 mg/kgBB/hari dalam 4 dosis selama 10 hari. - Amubiasis diberikan Metronidazole 50 mg/kgBB/hari dalam 3 dosis selama 5-7 hari - Helminthiasis diberikan Pyrantel Pantoate 10 mg/kgBB/hari dosis tunggal - Trichuris diberikan Metronidazole 2 x 100 mg selama 3 hari - Giardiasis diberikan Metronidazole 15 mg/kgBB/hari selama 5 hari - Candidiasis diberikan : < 1 tahun diberikan 4 x 100.000 IU selama 5 hari > 1 tahun diberikan 4 x 300.000 IU selama 5 hari Pemberian preparat zinc : < 6 bln sebanyak 1 x 10 mg > 6 bln sebanyak 1 x 20 mg

(zinc dapat menghalangi pembentukan NO yang mengaktivasi c-GMP penyebab diare sekresi, sebagai zat yang berperan dalam regenerasi sel dan penjaga stabilitas dinding sel) Pemberian pre-biotik dan pro-biotik : - Lacto-B - Lacto basilus strain LA10 dan LA18, bifidobacteria, lactobasilus salivarius. Manfaat probiotik ialah : 1. Menurunkan pH usus dengan menghasilkan asam lemak rantai pendek 2. Efek antagonis langsung terhadap bakteri 3. Kompetisi perlekatan pada reseptor 4. Perbaikan fungsi imun dan sel imunomodulator 5. Kompetisi nutrient dan faktor pertumbuhan 6. Menekan aktivitas toksik dan enzim karsinogenik amin oleh flora usus yang lain. Pemberian petunjuk pada pengasuh : - Usaha pencegahan diare - Usaha untuk mencegah dehidrasi dengan menggunakan cairan dan oralit - Imunisasi - Keluarga berencana PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : Bonam (jika rehidrasi cepat) : Bonam

INDIKASI PULANG 1. Bila kita yakin ibu sudah bisa membuat dan memberikan oralit kepada anaknya dengan cukup walaupun diare masih berlangsung. 2. Penyebab diare telah diketahui dan telah diobati KOMPLIKASI Asidosis metabolic akibat dari : - Kehilangan bikarbonat yang meningkat pada tinja - Absorbsi asam organic hasil metabolisme tidak sempurna dari karbohidrat - Adanya metabolisme anaerob akibat dari berkurangnya perfusi oksigen ke jaringan.

GIZI BURUK
DEFINISI Keadaan gizi bila secara antropometri BB/TB < -3SD atau secara klinis anak sangat kurus dengan atau tanpa edema. ETIOLOGI Intake kurang yang dapat disebabkan oleh kemiskinan, ketidaktahuan, dan penyakit kronis atau penyakit sistemik FAKTOR RESIKO - Faktor social, ekonomi dan cultural - Infeksi kronik - Malabsorbsi - Diare persisten dan kronik - Gangguan congenital - Keganasan - Gangguan imunitas PATOFISIOLOGI Siklus infeksi, diare dan kurang gizi yang diperberat oleh imunodifisiensi, atrofi/disfungsi organ, malabsorbsi/maldigesti, kehilangan/defisiensi meningkat, katabolisme meningkat defisiensi makro/mikronutrien gangguan pertumbuhan gizi buruk MANIFESTASI KLINIK - Kwashiorkor : letargi, apatis, rambut jarang, tipis, kasar, kemerahan dan mudah dicabut, muka seperti bulan, hipoaktif, nafsu makan berkurang, edema kaki, tangan dan muka, otot lemah, hati membesar, pucat, mudah infeksi, kulit mengelupas/carzy pavement dermatosis (CPD), difisiensi mikronutrien (anemia/xeroptalmia) - Marasmus : letargi, apatis, sangat kurus (tulang ditutup kulit), muka seperti ortu, tidak ada lemak lagi, keriput, elastic, atropi otot, mudah infeksi, defisiensi mikronutrien (besi dan vit), perut datar/bentuk organ dalam terlihat, suhu tubuh sering subnormal, tidak bisa berdiri, baggy pants. - Marasmus kwashiorkor - antrophometry

BW/L Ht :< 70% NCHS standart < -3 SD Z score - slight edema, dermatosis - very skinny, muscle atrophy, skin elasticity - face: old man/ woman

PENEGAKAN DIAGNOSIS DIAGNOSIS BANDING DIAGNOSIS KERJA TATALAKASANA PROGNOSIS KOMPLIKASI