Dicle Tp Dergisi, 2005

Cilt:32, Say:4, (196-200)

ocuk Kardiyolojisi Polikliniine Gs Ars Yaknmasyla Bavuran Hastalarn Deerlendirilmesi

Mehmet Kervancolu*, Celal Deveciolu*, Nurettin Okur*
ZET ocukluk dnemindeki gs arlarnn kardiyak kkenli olma olasl az olmasna ramen, aileler tarafndan kalp ars olduunun dnlmesi, konuyu daha nemli hale getirmektedir. Dicle niversitesi Hastanesi ocuk Kardiyolojisi polikliniine Nisan 2004-Ocak 2005 tarihleri arasnda gs ars yaknmasyla bavuran yalar 4-15 arasnda deien (11,34.3 yl) 99u kz, 134 erkek olmak zere 223 hasta almaya alnd. Yaplan EKG, holter ve ekokardiyografik incelemelerde, hastalarmzn 12sinde MVP, nde pulmoner darlk, ikisinde perikardiyal efzyon, birinde fokal septal hipertrofi, ikisinde hafif kardiyomiyopatik deiiklikler saptanm olup, iki hastamzda da ASD nedeniyle atriyal cerrahi uygulanmt. Bir hastada Wolf Parkinson White sendromu, nde sk supraventrikler erken vuru, ikisinde sins taikardisi, birinde ventrikler taikardi ata ve birinde sk tekli ventrikler erken vuru saptand. Sonu olarak, ocukluk dnemindeki gs arlarnda, kardiyak kken nadir olmakla birlikte, varlnda beklenmedik hayati sonulara yol aabilecei iin ayrc tan dikkatli yaplmaldr. Akut balangl, egzersizle ortaya kan, uykudan uyandran, solunum sknts, arpnt, ba dnmesi, presenkop ve senkobun elik ettii gs arlar, kardiyak patolojiler ynnden ayrntl incelenmelidir. Anahtar Kelimeler: Gs Ars, ocuk

The Evaluation of Patients Presenting with Chest Pain to Pediatric Cardiology Outpatient Clinics
SUMMARY Although the possibility of the cardiac origin of chest pains in childhood is low, perception of the chest pain as heart pain by families makes this issue more important. A total of 223 patients (134 male, 99 female) with a mean age of 11.34.3 years ranging between 4 and 15 years, who were admitted with chest pain to the Pediatric Cardiology Outpatient Clinics of Dicle University Hospital between April 2004 and January 2005, were enrolled into the study. Investigations with electrocardiography, holter monitoring and echocardiography revealed MVP in 12, pulmonary valve stenosis in three, pericardial effusion in two, focal septal hypertrophy in one, mild cardiomyopathic changes in two and operated ASD in two patients. There were Wolf-Parkinson-White in one, premature supraventricular beats in three, sinus tachycardia in two, ventricular tachycardia attack in one, and frequent single ventricular premature beats in one patient. In conclusion, despite scarcity of cardiac origin in chest pain of childhood, differential diagnosis should be made carefully due to possibility of life threatening consequences of cardiac disorders. The chest pains, with acute onset, triggered by exercise, awakening the child from sleep, accompanied with dyspnea, palpitation, dizziness, pre-syncope and syncope should be evaluated in detail for cardiac pathologies. Key Words: Chest Pain, Child

* Dicle niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar Anabilim Dal

196

M. Kervancolu ve ark.

Dicle Tp Dergisi 2005

GR Gs ars, ocuk kardiyolojisi polikliniklerine en sk bavuru nedenlerinden biri olup preadolesan ve adolesan dnemde skl daha da artmaktadr. Erikinlerden farkl olarak ocukluk dnemindeki gs arlarnn kardiyak kkenli olma olasl az olmasna ramen, aileler tarafndan kalp ars olduunun dnlmesi, aileyi ve ocuu endielendirmekte, bu da konunun aydnlatlmasn ve ailenin bilgilendirilmesini nemli hale getirmektedir (1-4). Gs duvar lezyonlar, solunum sistemi ve gastrointestinal sistemi ilgilendiren lezyonlar, kafaii basnc artmas gibi nrolojik sistem patolojileri ve psikojenik faktrler ocuklarda kalp d gs ars nedenleri olarak karmza kabilmektedir (1, 4-8). Bu almann amac gs ars yaknmasyla ocuk kardiyolojisi polikliniine bavuran hastalarda, kardiyak kkenli gs ars skln ve nedenlerini aratrmaktr. GERE VE YNTEM Dicle niv. Hastanesi ocuk Kardiyolojisi polikliniine Nisan 2004-Ocak 2005 tarihleri arasnda bavuran ve yaknmalar arasnda gs ars bulunan, yalar 4-15 arasnda deien, 99u kz, 134 erkek olmak zere toplam 223 hasta almaya alnd. Hastalar, gs arsna elik eden dier yaknmalar, ekokardiyografi, elektrokardiyografi (EKG) ve Yirmidrt saatlik ambulatuar EKG monitrizasyonu (holter) sonular ynnden deerlendirildi. Gs ars yaknmas olan tm hastalarda 12 derivasyonlu EKG ve DII derivasyonu kullanlarak bir dakikalk ritim kayd alnd. Gs arsyla birlikte arpnt, presenkop, senkop yaknmas da olan ve EKGsi veya hikayesi disritmi dndren 63 hastada holter incelemesi yapld. Ekokardiyografi tm hastalarda bakld; incelemeler Hawlett-Packard Sonos 1000 cihaz ile 2.5 ve 3.5 MHzlik problar kullanlarak yapld. statistik deerlendirmelerde Ki-kare ve Student-t testleri kullanld. P deerinin 0.05in altnda olmas istatistiksel olarak anlaml kabul edildi. BULGULAR almaya alnan 223 hastann yalar 4-15 arasnda deimekte olup ortalamas 11,34.3 ...

yl bulundu. Hastalarn 99u kz (%44.4), 134 (%55.6) erkekti. Erkek hastalarn ya ortalamas 10.84.6 yl, kzlarn ya ortalamas 11.54.2 yl idi. Gs ars nedeniyle bavuran erkek hastalarn says daha fazla olmakla birlikte, hastalar arasnda cinsiyet (p>0.05) ve cinsiyete gre ya ortalamalar arasnda (p>0.05) istatistiksel adan fark saptanmad. Gs ars yaknmas, ayn dnem iinde ocuk kardiyolojisi polikliniine yaplan tm bavuru nedenlerinin %10.5ini oluturuyordu. Hastalarn 102sinde (%45.7) gs ars tek yaknma iken, 103 (%46.2) hastada beraberinde arpnt, yedi hastada nefes darl, hastada presenkop veya senkop, hastada abuk yorulma, iki hastada gelime gerilii, iki hastada karn ars, bir hastada yaygn vcut ars (miyalji) saptand (Tablo 1). Ayrca bir hastada osteosarkom, bir hastada osteogenezis imperfekta, biri talasemi major olmak zere iki hastada anemi ve iki hastada geirilmi akut romatizmal ate karditi yks vard. Tablo 1. Hastalarda gs arsna elik eden dier yaknmalar Gs Arsna Elik n (%) Eden Dier Yaknmalar Baka yaknma yok 102 (%45.7) arpnt 103 (%46.2) Nefes darl 7 (%3.1) Presenkop veya senkop 3 (%1.3) abuk yorulma 3 (%1.3) Gelime gerilii 2 (%0.9) Karn ars 2 (%0.9) Yaygn vcut ars 1 (%0.5) EKG, tm hastalarda ekilmi olup, deerlendirme sonucunda, yedi hastada QRS aksnda deiiklikler, be hastada supraventrikler erken vurular (SVEV), iki hastada ventrikler erken vurular (VEV), bir hastada Wolf Parkinson White (WPW) sendromu saptand. Yirmidrt saatlik holter monitorizasyonu yaplan 63 (%28.3) hastann ise nde sk SVEV, ikisinde sins taikardisi, birinde ventrikler taikardi ata, birinde sk tekli VEV saptand.
197

Cilt:32, Say:4, (196-200)

Gs arsyla bavuran hastalarn tmnde ekokardiyografik inceleme yaplm olup, 21 (%9.4) hastada sol ventriklde kaln moderatr band, 12 (%5.4) hastada mitral kapak prolapsusu (MVP), 4 (%1.8) hastada bikspit aortik kapak (BAK), 2 (%0.9) hastada sol ventrikl sistolik fonsksiyonlarnda hafif bozulma, iki hastada sekundum tip atriyal septal defekt (ASD), iki hastada opere ASD (rezid yok), bir hastada sins venosus tip ASD ve parsiyel pulmoner venz dn anomalisi, ikisinde hafif, birinde orta derecede olmak zere (%1.3) hastada pulmoner kapak darl, biri geni ve subaortik, dieri kk ve perimembranz outlet tipte olmak zere iki hastada VSD, biri diffz, biri subaortik fokal olmak zere iki hastada sol ventrikl hipertrofisi, iki hastada perikardiyal efzyon saptand (Tablo 2). Tablo 2. Gs arl hastalarda saptanan ekokardiyografi bulgular
Ekokardiyografi Bulgular Sol ventriklde moderatr band Mitral kapak prolapsusu Bikspit aortik kapak Pulmoner kapak darl Kardiyomiyopatik deiiklikler (hafif) Sol ventrikl hipertrofisi Perikardiyal efzyon VSD Sekundum tip ASD Opere ASD (rezid yok) Sins venozus tip ASD ve PAPVD n (%) 21 (%9.4) 12 (%5.2) 4 (%1.8) 3 (%1.3) 2 (%0.9) 2 (%0.9) 2 (%0.9) 2 (%0.9) 2 (%0.9) 2 (%0.9) 1 (%0.5)

TARTIMA Gs ars, zellikle preadelosan ve adolesan dnemde sk karlalan bir yaknma olup, en sk 12-14 yalar arasnda grlmektedir. ocuk acil servisine gs ars nedeniyle bavuru skl Driscoll tarafndan %0.29, Selbst tarafndan %0.25 olarak bildirilmekle birlikte, bu oranlar almann yapld merkeze ve poplasyona gre deimektedir (1-3, 9). Dier hekimler tarafndan grlen gs arl ocuklar, ocuun ve zellikle de ailenin youn endiesi gz nne alnarak, arnn kardiyak kkenli olup olmadnn aratrlmas iin ocuk kardiyolojisi polikliniklerine ynlendirilmekte, bu da ocuk kardiyolojisi polikliniklerine gs arsyla
198

bavurma skln belirgin derecede artrmaktadr. Bizim serimizde ocuk kardiyoloji polikliniimize bavuran tm hastalar iinde, gs ars yaknmas olanlarn oran %10.5 olarak bulundu. Gs ars yaknmalarnn erkeklerde, kzlara oranla biraz daha fazla olduu bildirilmektedir (1). Bizim serimizde de erkeklerde %55.6, kzlarda %44.4 saptanm, aradaki fark ise istatistiksel olarak anlamsz bulunmutur (p>0.05). Kz hastalarmzn ya ortalamas, erkek hastalarmznkinden yksek bulunurken, aradaki fark yine istatistiksel adan anlaml kmamtr (p>0.05). Bu bulgu da kz ocuklarnda 11-12 yalarndan sonra psikojenik kkenli gs ars sklnn arttna dair literatr bilgisiyle uyumlu bulunmutur (1,6,9). ocukluk dneminde grlen gs arlarnn byk ksm, gs kafesi ve gs duvarna ait nedenlere bal olarak gelimektedir. Bu nedenler arasnda cilt lezyonlar, kas lezyonlar, kostokondritler, kayan kosta sendromu, hipersensitif kosta sendromu, gs travmalar, prekordial catch sendromu, meme dokusunun hassasiyeti saylabilir. Solunum sistemiyle ilgili olarak da plrezi, pnmotoraks, trakeit, bronit, pnmoni, astm, gastrointestinal sistemle ilgili olarak gastrozefageal refl, zefajit, hiatus hernisi, peptik lser gibi nedenler saylabilir. Psikojenik nedenler arasnda ise hiperventilasyon, konversiyon, somatizasyon, depresyon, anksiyete nemli yer tutmaktadr. zellikle 12 yan zerinde psikolojik kkenli gs arlar daha n plana kmaktadr. Farkl kaynaklarda hastalarn %12-45inde gs arsn aklayabilecek herhangi bir neden bulunamayp, bunlarn idiyopatik kabul edildii bildirilmektedir. Kronik olan, tipik yk ve fizik muayene bulgusu olmayan arlar, genellikle psikolojik veya idiyopatik benign adolesan gs arlardr. (1,4-6,11-14). Kardiyak kkenli gs arlarnn balca nedenleri arasnda ise, aort darl, obstrktif hipertrofik kardiyomiyopati, pulmoner darlk, mitral valv prolapsus, perikardit, koroner arter anomalileri, aort diseksiyonu, aort anevrizmas, Kawasaki hastal ve miyokardit gibi miyokardn enflamatuar hastalklar, ve kalbin ritim sorunlar saylabilir (1,4-,6,15). Bizim

M. Kervancolu ve ark.

Dicle Tp Dergisi 2005

serimizde yaplan ekokardiyak incelemeler sonucunda 21 hastada sol ventriklde kaln moderatr band saptand. Sol ventrikl moderatr bandlar normal varyasyonlar olup ocuklarda sklkla grlmektedir. Baz kaynaklarda kaln sol ventrikl moderatr bandlarnn iletim sistemine ait dokular ierebilecei ve bu hastalarda gs ars ve arpnt yaknmalarnn daha sk grld bildirilmektedir (16). Yaplan EKG ve holter incelemeleri sonucunda, sol ventrikl band saptadmz hastalarmzda iletim sistemiyle ilgili patoloji saptanmad. Serimizde gs ars nedeni olabilecek kardiyak yapsal deiiklikler olarak, 12 hastamzda MVP, hastamzda pulmoner darlk, iki hastamzda perikardiyal efzyon, bir hastamzda fokal septal hipertrofi saptanm olup, iki hastamzda da ASD nedeniyle atriyal cerrahi uygulanmt. ki hastamzda sol ventrikl sistolik fonksiyonlar snrda bozuk bulunmu olup bu hastalar kardiyomiyopatik deiiklikler ynnden takibe alnm ve gs ars nedeni olabilecei dnlmtr. Ayrca BAK saptanan hastalarmzda kapak darl elik etmedii iin gs ars nedeni olarak dnlmemi ancak hastalar izleme alnmtr. Serimizde ekokardiyografik bulgularn fazla olmasnn nedeninin, almamza yalnzca gs arsyla bavuran hastalarn deil, bavuru nedenleri arasnda gs ars yaknmas olan tm hastalarn alnm olmas olduu dnlmektedir. EKG incelemeleri sonucunda, SVEV be hastada, VEV iki hastada ve WPW sendromu bir hastada saptanm, 24 saatlik holter monitorizasyonu ile de hastada sk SVEV, iki hastada sins taikardisi, bir hastada ventrikler taikardi ata ve bir hastada da sk tekli VEV saptanm olup, bu hastalar tedavi balanarak izleme alnmtr. Presenkop, senkop, arpnt, geirilmi kardiyovaskler cerrahi, ailede erken beklenmedik lm yks bulunmas, gs arsnn kardiyak kkenli olabileceini akla getirmelidir. Kardiyak kkenli gs arlar genellikle eksersiz srasnda belirginleir. Artan oksijen gereksiniminin karlanamamas sonucunda gelien miyokard iskemisi gs arsna yol aar. Ar genelde prekordiyum ve sternum zerinde hissedilir. Aritmiler de, neden olduk-

lar iskemi sonucunda gs ars oluturabilirler. Ayrca ekstra atmlar gste bir rahatszlk hissi oluturabilir ve bu da ocuklar tarafndan ar olarak tanmlanabilir (1, 5,6). Sonu olarak, ocukluk dnemindeki gs arlarnda, kardiyak kken nadir olmakla birlikte, varl beklenmedik hayati sonulara yol aabilecei iin ayrc tan dikkatli yaplmaldr. Akut balangl, egzersizle ortaya kan, uykudan uyandran, solunum sknts, arpnt, ba dnmesi, presenkop ve senkobun elik ettii gs arlar, kardiyak patolojiler ynnden ayrntl incelenmelidir. ocuk kardiyolojisi polikliniklerine gs ars yaknmasyla ynlendirilen hastalarda kardiyak patoloji sklnn daha fazla olabilecei gz nnde bulundurulmal, yk, fizik muayene ve laboratuar incelemeleri sonucunda kardiyak patoloji saptanmayan olgularda da ocuk ve zellikle aile yeterince bilgilendirilmeli ve kalp hastal olmadna ikna edilmelidir. KAYNAKLAR 1. Drisscoll DJ. Chest pain in children and adolescent. In: Allen HD, Clark EB, Gutgessel HP, Driscoll DJ (eds). Moss and Adams Heart Disease in Infants, Children,and Adolescent. Vol. 2, 6th Ed. Lippincott Co., Philadelphia, 2001, 1379-1382. 2. Driscoll D, Glicklich L, Galen W. Chest pain in children: a prospective study. Pediatrics, 1976; 57: 648-651. 3. Selbst S. Chest pain in children. Pediatrics, 1985; 75: 1068-1070. 4. Evangelista JA, Parsons M, Renneburg AK. Chest pain in children: diagnosis through history and physical examination. J Pediatr Health Care, 2000;14:3-8. 5. Park MG. Child with chest pain. In: Pediatric Cardiology for Practitioners, 4th ed. Mosby, 2002: 441-448 6. Kocis KC. Chest pain in pediatrics. Pediatr Clin North Am, 1999; 46: 189-203. 7. Leung AK, Robson WL, Cho H. Chest pain in children. Can Fam Physician, 1996; 42:1156-60, 1163-4. 8. Rowe BH, Dulberg CS, Peterson RG, Vlad P, Li MM. Characteristics of children presenting with chest pain to a pediatric emergency department. CMAJ, 1990;143:388-94.
199

Cilt:32, Say:4, (196-200)

9. Selbst SM, Ruddy RM, Clark BJ, Henretig FM, Santulli T Jr. Pediatric chest pain: a prospective study. Pediatrics, 1988;82:319-23. 10. Kaden GG, Shenker IR, Gootman N. Chest pain in adolescents. J Adolesc Health, 1991;12:251-5. 11. Zavaras-Angelidou KA, Weinhouse E, Nelson DB. Review of 180 episodes of chest pain in 134 children. Pediatr Emerg Care, 1992;8:189-93. 12. Massin MM, Bourguignont A, Coremans C, Comte L, Lepage P, Gerard P. Chest pain in pediatric patients presenting to an emergency department or to a cardiac clinic. Clin Pediatr (Phila), 2004;43:231-8. 13. Aydn GB, Tunaolu FS, Olguntrk R, Kula S. Pediatrik Kardiyoloji Kliniine gs ars nedeni ile bavuran hastalarn etyolojik deerlendirilmesi. Trkiye Klin Pediatr Derg, 2002;11:70-75.

14. Ylmaz E, Akarsu S, Doan Y ve ark. ocuklarda gs ars. MN-Klinik Bilimler&Doktor, 2002;8:476-480. 15. Aydodu SA, zyrek AR, Gven H, Levent E, Parlar A. arpnt yaknmasyla gelen ocuklarda Holter-EKG sonular. Ege Pediatri Blteni, 2001;8:11-13. 16. Kervancolu M, zba D, Kervancolu P, ve ark. Echocardiographic and morphologic examination of left ventricular false tendons in human and animal hearts. Clin Anat, 2003;16:389-395. Yazma Adresi
Mehmet Kervancolu Dicle niv. Tp Fak. ocuk Sa. ve Hast. A. D. E-mail: mkervanc@dicle.edu.tr

200