BED SIDE TEACHING

OBSTUCTIVE JAUNDICE

Oleh : Nur Faizah binti Harun Noor Hafizah Ab. Rahman 1301-1211-3049 1301-1211-3059

Preceptor : Bambang Am Setia Sulthana, dr., Sp.B-KBD

BAGIAN ILMU BEDAH/SUBDIVISI BEDAH DIGESTIF PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2012

STATUS BED SIDE TEACHING

I. KETERANGAN UMUM Nama Usia Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Tanggal masuk RS Tanggal Pemeriksaan II. ANAMNESIS Keluhan Utama : Badan dan mata menjadi kuning Anamnesis Khusus : Sejak 6 bulan SMRS, pasien mengeluh badan dan matanya beransur-ansur berubah menjadi kuning. Keluhan disertai nyeri, mual dan muntah. Nyeri dirasakan semakin bertambah dengan adanya makanan berlemak. Berat badan menurun 10kg dalam tempoh 3-4 bulan. Riwayat panas badan (-). Riwayat BAK seperti air teh diakui pasien. Karena keluhan ini pasien berobat ke RS Al-Islam dan kemudian dirujuk ke RSHS. Riwayat penyakit jantung, kencing manis, darah tinggi, dan asma disangkal. III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran Tanda vital : Kompos mentis : Tekanan darah : 100/60 mmHg Nadi Respirasi Suhu Kepala : 84 x/menit : 24 x/menit : afebris : Ny. Eni : 52 tahun : Perempuan : IRT : Buah Batu : 13 Januari 2012 : 6 Februari 2012

: Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik +/+

Pupil isokor, 0.4 cm, reflek cahaya +/+ Thoraks : Bentuk dan gerak simetris Paru : VBS kiri=kanan Jantung : bunyi jantung murni reguler Abdomen Ekstremitas : cembung, lembut, nyeri tekan (+), nyeri lepas (+), bising usus (+) normal : edema +/+, sianosis -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG CT SCAN (abdomen-pelvis) 24/1/2012 Kesan : - Hepatomegali disertai pelebaran duktus biliaris intrahepatal, common bile duct, duktus pankreatikus dengan multiple lesi hipodens berbatas tegas, tepi reguler di hepar lobus kanan dan kiri metastase intrahepatal - Ascites masif - Multiple cyst ginjal bilateral - Atherosklerosis aorta - Efusi pleura bilateral dengan penebalan pleura terutama kiri - Limpa, vesikourinaria, uterus dan rektum tidak tampak kelainan IV. DIAGNOSIS KERJA Obstruksi jaundice e.c. choledocholithiasis V. USUL PEMERIKSAAN - Lab lengkap - Bilirubin total + bilirubin direk - Alkali phosphatase, Gamma GT, Alfa Amilase, Lipase - Immunoselogi Ca 19-9 - Urinalysis - USG hepatobiliar pancreas - Endoskopik retrograde cholangiopancreatography (ERCP)

VI.

PENATALAKSANAAN - Observasi tanda vital - IVFD Ringer Laktat - Diet biasa rendah lemak - Ceftriaxone 2 x 1 gram iv - Ranitidine 2 x 1 amp - Furosemide - Phytomenadione - Asam Transenamat