PEMERINTAHAN

RUKUN TETANGGA 06
KAMPUNG PADAAWAS RW 16 DESA MARGAMULYA
SEKRETARIAT : Jln. Padaawas (Rmh. Bpk. Atet Rahmat ) Tlp. 022-92541399

SURAT KETERANGAN SERBA GUNA NOMOR : 149/06/RW16/2012 Ketua RT 06 RW 16 Kp. Padaawas Desa Margamulya Kecamatan Pangalengan Kabupaten Bandung dengan ini menerangkan bahwa seorang penduduk warga kami : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Nama Tempat, tanggal lahir Jenis Kelamin Kewarnanegaraan Agama Status Perkawinan Pendidikan Terakhir Golongan Darah Pekerjaan Alamat Asal : . : . : . : . : . : . : . : . : . : .

Desa Margamulya Kec. Pangalengan Kab. Bandung, maksud dan tujuan membuat : . CATATAN : kolom ini diisi khusus bagi yang pindah tempat tinggal dan daftar isian kartu keluarga NO NAMA JENIS KELAMIN UMUR STATUS PERKAWINAN PENDIDIKAN NO.TLP KET.

Demikian agar yang berkepentingan maklum dan berlaku sebagai pengantar. Padaawas, 2012 Mengetahui, Ketua Rukun Warga (RW) 16 Padaawas-Margamulya Ketua Rukun Tetangga (RT) 06 Padaawas-Margamuya

MUHAMAD RIDWAN AM.d

ATET RAHMAT