Provincia de Río Negro - Ministerio

de Salud
Hospital Área Programa Cipolletti
Servicio de Cirugía
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COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
EXPERIENCIA DEL SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL
HOSPITAL ÁREA PROGRAMA CIPOLLETTI
Año 2008

Autor: Dr. Roxel Salibi Madall

Medico Especialista en Clínica Quirúrgica - MAAC
Ex Jefe de Servicio de Cirugía Hospital Área Programa Cipolletti

1
Introducción:
La colecistectomía es desde su descripción original, una de las operaciones más usada
en los servicios de cirugía general de todo el mundo. Fue en la década de 1960 donde se
produce el real impulso de la cirugía laparoscópica, Kart Semm un ginecólogo alemán
quien creó y perfeccionó técnicas operatorias. En 1985 Dr. Muhe –Alemania- quien
realizó la primera colecistectomía laparoscópica en el mundo 1, en 1987 Dr. Lyon –
Francia-. Aquí en argentina Aldo Kleiman en el año 1987 en la Facultad de Medicina de
Rosario (Santa Fe), quien publicó su tesis “colecistectomía laparoscópica experimental
en ovejas”, Jorge Decoud publicó en 1991 la primera experiencia Argentina en
colecistectomía laparoscópica 2, en 1994 en el 65º Congreso Argentina de Cirugía trató
el tema en Relato Oficial 3. El desarrollo tecnológico posterior, permitió incorporar la
técnica laparoscópica en el tratamiento de las patologías quirúrgicas abdominales y en
particular de la patología vesicular litiásica.
Dada la alta incidencia de colelitiasis, la colecistectomía clásica en argentina es una
técnica que se practica con alta frecuencia y con buenos resultados en la mayoría de los
servicios de cirugía con bajos índices de morbilidad y mortalidad. Por este motivo desde
el inicio de la cirugía laparoscópica vesicular, se requirió de una alta exigencia para
lograr resultados que fuesen comparables a los obtenidos por la colecistectomía clásica.
La Asociación Argentina de Cirugía (AAC), organizó cursos periódicos que facilitaron
la difusión de la colecistectomía laparoscópica y de esta manera facilitó la incorporación
de esta técnica en los distintos centros quirúrgicos de nuestro país.
En el Hospital Área Programa Cipolletti, de la Provincia de Río Negro, se practica esta
técnica quirúrgica en el tratamiento tanto electivo como de urgencia de la patología
vesicular litiásica. La operación inicialmente fue llevada a cabo por los cirujanos de
plantas del Servicio de Cirugía General, El desarrollo técnico obtenido ha permitido que
la colecistectomía laparoscópica sea hoy en este Servicio, como en muchos otros, el
tratamiento de elección de la patología vesicular benigna.

Objetivos
El objetivo de este estudio es comunicar la experiencia de 4,5 años en colecistectomía
videolaparoscópica del Servicio de Cirugía General del Hospital zonal Cipolletti de
complejidad VI, con particular referencia a las características demográficas de los
pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica entre enero de 2004 a junio del
2008, la evaluación de las características técnicas de este procedimiento, analizar la
colangiografía intraoperatoria, análisis del índice de conversión a cirugía abierta,
factores de conversión asociados de mayor relevancia y definición de las
complicaciones postoperatorias más frecuentes y mortalidad asociada.

Material y Métodos
Este es un análisis retrospectivo basado en revisión de historias clínicas de los pacientes
sometidos a colecistectomía laparoscópica desde enero del 2004 hasta junio del 2008.
Se registraron los datos demográficos de cada paciente, su presentación clínica,
exámenes de laboratorio y radiológicos. Se analizaron los detalles técnicos del
procedimiento (tiempo operatorio, complicaciones, reoperaciones, mortalidad asociada)
y la evolución postoperatoria precoz. Se definieron como factores de riesgo de
colédocolitiasis parámetros clínicos como la presencia de ictericia y/o coluria al ingreso,
la dilatación de la vía biliar >8 mm, los parámetros bioquímicos hiperbilirrubinemia >1
mg/ml y fosfatasas alcalinas >260 U/l y cístico ancho en el momento de la cirugía

2
Se usaba la técnica americana, el neumoperitoneo se realiza; con aguja de Veress en el
68% de los casos y en el 32% la técnica de Hasson
Los pacientes fueron divididos en tres grupos para realizar la colangiografía
intraoperatoria con los siguientes criterios:
1º- no realizar colangiografía en la litiasis vesicular simple o colecistitis aguda
sin historia de ictericia, o pancreatitis litiasica.
2º- colangiografía selectiva en los casos que presentaban (pancreatitis litiasica,
historia de ictericia y/o coluria, FAL alta, vía biliar dilatada por ecografía, cistico ancho
encontrado durante la cirugía, sospecha de una lesión de vía biliar).
3º- colangiografía de rutina a todos los pacientes sometidos a colecistectomía
laparoscópica.
Todos los pacientes fueron sometidos a la siguiente forma de indicaciones: Profilaxis
Antibiótica, Analgésico, Comenzar con dieta líquida a las 8 horas del post-operatorio y
el alta hospitalaria en el mismo día o a las 24 horas de la intervención.

Resultados:
La serie está compuesta por 684 pacientes. La edad promedio de estos pacientes fue de
49 años (14 a 85 años), de los cuales 484 fueron mujeres (71%), (figura 1)

incidencia segun el sexo

29%

masculino
femenino

71%

(Figura 1)
El 90% de los pacientes operados ingresó en forma electiva programada, mientras
(10%) 68 paciente de ellos fueron ingresados de urgencia. (figura 2)

tipo de ingreso
90%
700
616
600
500
400 electiva
300 urgencia
10%
200
100 68
0
(Figura 2)

3
El tiempo operatorio (entre 40 min. a 80 min.) como promedio fue de 60 min., la
conversión a cirugía abierta en 19 casos (2,77%) las causas fueron; colecistitis agudas
en 12 pacientes, en 3 casos por la sospecha de una lesión de vía biliar pero no tuvieron
lesiones, un caso de filtración del medio de contraste y en 3 pacientes la colangiografía
intraoperatoria mostraba lito en vía biliar (tabla 1).

Causas de conversión a abierta

Colecistitis Aguda Lito en V.B Lesión o filtración V.B total - tabla 1-
12 3 4 19
1,75% 0,44% 0,58% 2,77% De los 68
pacientes que
fueron internados de urgencia (colecistitis aguda) en 12 de ellos se convirtió la cirugía a
abierta, y la conversión en colecistitis de un 17,6%.
Una o más complicaciones se presentaron en el 3,2% de los pacientes. Entre estas
complicaciones, las más frecuentes y menos graves fueron 10 casos (1,5%), entre ellos
la infección de herida operatoria en 7 pacientes (1%) y granuloma en herida en 3
enfermos. De esta manera, aquellas complicaciones de mayor gravedad en 12 casos
(1,75%) como la neumonía se presentó en un caso (0,15%) y las relacionadas a la
técnica laparoscópica demostraron una baja incidencia en 11 pacientes (1,6%),
destacando el hemoperitoneo en un caso (0,15%), en 2 (0,29%) casos pancreatitis
postoperatoria, lesiones de la vía biliar en 4 casos (0,58%), bilirragia 3 (0,44%) y
colecciones intraabdominales en un caso. La mortalidad fue en 2 casos (0,29%) (tabla 2)

Complicaciones post-op Nº de pacientes Porcentaje %

Infección de herida
Granuloma en herida
Neumonía
Hemoperitoneo
Pancreatitis aguda
Lesión de V.B
Estenosis de V.B
Bilirragia
Colección intraabdominal
Complicación menor
Complicación mayor
Total de Morbilidad
Mortalidad
7 1
3 0,44
1 0,15
1 0,15
2 0,29
3 0,44
1 0,15
3 0,44
1 0,15
10 1,46
12 1,75
22 3,2
2 0,29
- tabla 2 -

De los 3 pacientes que presentaron lesiones de la vía biliar, en uno de ellos el

diagnóstico se hizo durante la operación pudiendo repararse la lesión en el mismo acto
quirúrgico con un tubo en T (KEHR), y en los otros dos el diagnostico fue en el tercer
día post-operatorio teniendo uno de ellos, una lesión lateral del colédoco y otro una
lesión lateral del hepático derecho siendo reparados con tubo en T, lavados y drenados,
en el paciente que tuvo estenosis del colédoco, se le hizo una anastomosis
hepatoyeyuno.
En los 3 enfermos que tuvieron bilirragia, el diagnostico se hizo en el tercer día, que
llegaron con dolor abdominal, la ecografía mostraba pequeña cantidad de líquido en
perihepático y subfrenico derecho, uno de ellos con un desgarro del cístico fue suturado
con punto, otro con probable infiltración del cístico se trató con relaparoscopia, lavado y

4
drenado., en el tercer caso se encontró un conducto aberrante del segmento 5 del hígado
en donde se realizó ligadura.
En un caso en el post operatorio desarrolló colección intraabdominal en el lecho
hepático consultando por dolor abdominal y fiebre, estudiados con ecografía que
mostraba una colección en el lecho hepático, fue internado y tratado con Antibióticos
Terapia.
En el caso del hemoperitoneo que presentaba cuadro de hipovolemia a las 24 horas del
post-operatorio, se hizo ecografía que informa abundante cantidad de líquido en cavidad
abdominal que fue laparotomizado y se realizó hemostasia.
En los 2 pacientes que evolucionaron a pancreatitis aguda en el post-operatorio fueron
laparotomizados en dos oportunidades, pero fallecieron los dos.
Del total de pacientes 8 (1,17%) de ellos fueron reintervenidos una vez y en 2 (0,29%)
fueron reintervenidos en dos oportunidades y fallecieron - tabla 3 –
Una intervención Dos intervenciones Total intervenidos Mortalidad
8 2 10 2
1,17% 0,29% 1,46% 0,29%
- tabla 3-

El los 2 casos de mortalidad 0,29%, uno presentó pancreatitis necrohemorragica y otro

hemoperitoneo evolucionando a pancreatitis aguda.
Al realizar neumoperitoneo con las dos técnicas aplicadas en el servicio las
complicaciones fueron nulas 0%.
Con respecto a realizar colangiografía intraoperatoria (CIO), el primer grupo cuenta con
342 (50%) pacientes que no se le practico CIO y no tuvieron problemas en el
postoperatorio. En 109 (16%) casos del segundo grupo que fueron seleccionados para
realizar CIO en 3 de ellos se observó litos en vía biliar y en uno filtración del medio de
contraste, teniendo un total de 4 casos (3,7%). En el tercer grupo que realizó CIO de
rutina en 233 (34%) que mostraba vía biliar normal, sin imagen sospechosa en su
interior con buen pasaje a duodeno (tabla 4).

CIO casos Porcentaje Resultados obtenidos Porcentaje obtenido

No 342 50 % Sin problema -
Si 233 34 % Normal -
Seleccionada 109 16 % Litos en 3 3,4 %
Filtración en 1
- tabla 4 -

En el 97,7% de los pacientes se cumplió la misma indicación postoperatoria y la estadía

hospitalaria fue entre 16 a 24 horas como máximo.

Conclusión:
La colecistectomía laparoscópica es una forma de tratamiento seguro y efectivo en
pacientes con patología vesicular benigna. En el Hospital Cipolletti, hemos logrado una
formación adecuada de nuestros especialistas en esta técnica quirúrgica, lo cual nos ha
permitido obtener, como pioneros, resultados adecuados comparados con los estándares
nacionales e internacionales
La edad promedio fue de 49 años para ambos sexos, del total de intervenciones las
cifras para las mujeres fueron las más representativas (71%) al igual que en otras
publicaciones.

5
En promedio el tiempo de cirugía fue de 60 minutos y la estadía hospitalaria en el post-
operatorio hasta 24 hs, que están dentro de los parámetros esperados.
Las complicaciones totales (3,2%) de estos un (1,75%) fueron complicaciones mayores
y la tasa de conversión (2,77%) que el 63,15% corresponde a la colecistitis aguda, que
fueron comparados con datos de otros trabajos similares.
La colangiografía intraoperatoria debería realizarse en todos los pacientes de forma
selectiva en los siguientes casos: historia de ictericia y/o coluria, función hepática
alterada FAL, pancreatitis litiásica, dilatación de la vía biliar o anatomía poca clara,
durante el procedimiento a fin de eliminar la necesidad de ERCP y permitir el
tratamiento por esfinterotomía postoperatoria. Sino se realiza la colangiografía
intraoperatoria de manera rutinaria.

Discusión:
La colecistectomía laparoscópica desde su inicio en nuestro país se ha difundido
rápidamente como el tratamiento de elección de la colelitiasis, gracias a sus ventajas
tales como menor tiempo de hospitalización, menor dolor post operatorio y rápido
reintegro laboral, en comparación a la colecistectomía convencional4-5. Actualmente, sus
resultados se comparan favorablemente con la técnica clásica abierta.
En nuestro hospital, el empleo de la técnica laparoscópica durante estos años nos ha
permitido reunir una casuística significativa, cuyas características demográficas y
resultados quirúrgicos al ser analizados permiten reconocer instancias en las cuales
todavía se puede optimizar al máximo los resultados a través de modificaciones del
manejo peri e intraoperatorio. Al analizar las características demográficas de los
pacientes operados en esta serie, se observa que en su mayoría son mujeres 71%, con
edad promedio 49 años y que son intervenidos en forma electiva (90%), lo cual es
esperable por la epidemiología de la patología vesicular litiásica.
En relación a los resultados quirúrgicos, el progresivo desarrollo de la técnica, ha
permitido alcanzar resultados comparables tanto con series nacionales6, como
internacionales. En un trabajo del Dr. Lee y Col en un hospital de New York tuvo un
18% de conversión a cirugía abierta de las colecistitis aguda7., en nuestra serie tuvimos
el 17.6%. La presencia de colecistitis aguda constituye el principal factor de conversión
asociados a esta técnica8. El progresivo dominio de esta técnica se ha visto reflejado en
una disminución del tiempo de hospitalización de cifras cercanas a 3 días para la
colecistectomía clásica7-9 a un promedio actual de un día para esta serie.
El tiempo operatorio promedio de esta serie fue de 60 minutos, con un 2,9% de
conversión a técnica clásica en el total de esta serie. La conversión a técnica clásica de
una colecistectomía laparoscópica no debe ser considerada como una falla del equipo
médico, sino como una técnica alternativa que permite asegurar el menor riesgo para el
paciente. Así también, si se consideran los recursos disponibles, el tiempo operatorio y
las expectativas del paciente, resulta muy conveniente disponer de elementos de juicio
que permitan predecir los factores asociados a mayor riesgo de conversión. En esta
serie, del total de factores involucrados en la conversión a colecistectomía clásica, la
presencia de factores de litiasis coledociana y el diagnóstico de colecistitis aguda se
asociaron en forma independiente y significativa a la conversión quirúrgica, mientras
que la cirugía electiva (por tanto la ausencia de signos inflamatorios vesiculares) y la
ausencia de factores de riesgo de coledocolitiasis resultaron ser factores protectores
independientes de conversión a cirugía abierta, lo cual concuerda con lo publicado en
series internacionales 7.
En relación a la morbilidad quirúrgica asociada a la colecistectomía laparoscópica,
desde el inicio de esta técnica, han sido publicados en la literatura nacional diversas

6
series con menor número de pacientes que presentan un bajo índice de morbilidad
asociada, en un estudio realizado de 1225 colecistectomía laparoscópica en Grecia por
Dr. Marakis GN y col. Publicado el 2007 muestra un 1,5% de complicaciones mayores
y sin mortalidad descrita10. en nuestra serie la morbilidad mayor sin mortalidad fue un
1,75%. Otras complicaciones post quirúrgicas como hemoperitoneo, biliperitoneo,
pancreatitis aguda y colecciones intraabdominales, fueron también de baja incidencia en
nuestra serie, con un 0,15%, 0,44%, 029% y 0,15% respectivamente. Esto permitió
obtener un bajo índice de pacientes reoperados, alcanzando sólo un 1%, lo que se
compara favorablemente con resultados nacionales7 e internacionales9-10-11.
Tantia y col. en un estudio que incluyó 13.305 colecistectomía laparoscópica, describió
una prevalecía de 0,39% para lesiones de la vía biliar11. De la misma manera, Yarmuch y
col., con la misma técnica describió una incidencia de 0,27% para este tipo de
lesiones12. Dr. Flum y col. en 7911 casos tuvieron incidencia de un 05% de lesiones de
vía biliar efectuadas por colecistectomía laparoscópica14. En series nacionales la
incidencia oscila entre 0,36 al 0,52%, En nuestra experiencia, sin embargo,
complicaciones graves relacionadas a la técnica laparoscópica como las lesiones de vía
biliar; tenemos un 0,58% (4 pacientes). De estos cuatro pacientes, dos presentaron una
lesión lateral del colédoco distal, otra lateral del hepático derecho y la cuarta con una
estenosis térmica de la vía biliar, no teniendo sección completa de la vía biliar.
Por último en relación a la mortalidad asociada a la colecistectomía laparoscópica, la
literatura internacional, En un trabajo en Inglaterra describe una tasa del 0,091% para la
colecistectomía laparoscópica13, y un 2,4% en las colecistitis aguda que lo muestra Low
JK y col. En nuestra serie de 4,5 años, la mortalidad asociada a la colecistectomía
laparoscópica fue en 2 pacientes (0,29%) que ingresaron con diagnostico de colecistitis
aguda, a los que se les realizó CIO y evolucionando a pancreatitis aguda en el post-
operatorio.
La colangiografía intraoperatoria, desde su descripción original por Mirizzi19 en 1932,
ha tenido pocas modificaciones en la operación abierta convencional y su empleo
posterior fue determinado por dos tendencias. La primera recomendaba su uso en forma
rutinaria18 y la segunda de manera selectiva15-16,. Pensamos que en el uso selectivo de la
colangiografía intraoperatoria evitamos un número importante de estudios, innecesarios,
ya que más de 90% de las colangiografías intraoperatorias realizadas de rutina resultan
normales17-20. En nuestra serie de 233 pacientes que se realizó CIO tuvimos resultados
100% normales. Por otra parte, no hay evidencia de que la colangiografía
intraoperatoria de rutina disminuya la incidencia de lesión iatrogénica de la vía biliar.
En nuestra serie de 432 colecistectomías laparoscópicas con colangiografía
intraoperatoria de rutina y selectiva tuvimos en un caso fuga del medio de contraste que
fue por una falsa vía del cistico y en ningún caso se pudo descubrir lesión de vía biliar,
mientras que encontramos 0,44% de lesión de vía biliar diagnosticados en el tercer día
post-operatorio.

Resumen
Antecedentes: La colecistectomía laparoscópica es considerada el tratamiento de
elección de la colelitiasis. En argentina es una técnica que se practica con alta
frecuencia. En el Hospital Área Programa Cipolletti, de la Provincia de Río Negro, se
practica esta técnica quirúrgica en el tratamiento tanto electivo como de urgencia de la
patología vesicular litiásica.
Objetivos: De este estudio es comunicar la experiencia de 4,5 años con está técnica.
Lugar de Aplicación: Ámbito Hospitalario, Hospital Área Programa Cipolletti.
Diseño: Estudio retrospectivo y descriptivo.

7
Población: 648 pacientes fueron sometidos a colecistectomía laparoscópica.
Métodos: Se revisaron las historias clínicas de los pacientes sometidos a colecistectomía
laparoscópica desde enero 2004 hasta junio 2008. Se registraron los datos demográficos de
cada paciente, presentación clínica, exámenes de laboratorio y radiológicos. Se analizó la
información técnica del procedimiento a analizar, la colangiografía intraoperatoria y la
evolución postoperatoria precoz.
Resultados: La edad promedio fue de 49 años (14 a 85 años), 484 de ellos mujeres (71 %),
El 90% de los pacientes ingresó en forma electiva y el 10% de urgencia. El tiempo
operatorio promedio fue de 60 min. Se realizó conversión a cirugía abierta en el 2,77% de
los pacientes siendo los factores de conversión más importantes la presencia de colecistitis
aguda en el 17,5%. La estadía postoperatoria promedio fue de 24 hs. Complicaciones
mayores post operatorias se observaron en el 1,75%, 1,46% de los pacientes de esta serie
necesitaron ser reintervenidos. La mortalidad operatoria fue de 0,29%. Se realizó
colangiografía selectiva en el 16% de los pacientes y en el 3,4% de ellos mostraban datos
positivos.
Conclusiones: La colecistectomía laparoscópica demuestra en este estudio ser una
forma de tratamiento seguro y efectivo en pacientes con colelitiasis. La colangiografía
intraoperatoria debería realizarse en todos los pacientes de forma selectiva. Sino de
manera rutinaria.

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