MPM/S1

MAJLIS PEPERIKSAAN MALAYSIA BORANG TUNTUTAN SIJIL STPM

Catatan:

Calon diberi tempoh masa 12 bulan selepas keputusan peperiksaan diumumkan untuk mengambil sijil mereka. Calon yang ingin mendapatkan sijil selepas tempoh yang ditetapkan, hendaklah memohon terus kepada Majlis Peperiksaan Malaysia dan dikenakan caj RM50.00. Bayaran hendaklah dibuat dengan menggunakan Kiriman Wang atas nama Ketua Eksekutif, Majlis Peperiksaan Malaysia. Wang tunai hanya diterima sekiranya dibayar di kaunter Majlis Peperiksaan Malaysia sebelum jam 3:00 petang.

Alamat Calon:

Tarikh: Ketua Eksekutif Majlis Peperiksaan Malaysia Bangunan MPM, Persiaran 1 Bandar Baru Selayang 68100 BATU CAVES Selangor Darul Ehsan (u.p. Setiausaha Bahagian Pengendalian STPM dan MUET) Tuan/Puan TUNTUTAN SIJIL STPM YANG TELAH DIKEMBALIKAN KE MAJLIS PEPERIKSAAN MALAYSIA Merujuk kepada perkara di atas, saya ingin menuntut sijil STPM dan butir-butir tentang diri saya adalah seperti yang berikut: Nama penuh (huruf besar) Nombor kad pengenalan (baru/lama) Nama pusat peperiksaan Nombor pusat peperiksaan/angka giliran Tahun menduduki peperiksaan 2 : : : : :

Bersama-sama dengan surat ini saya sertakan: (i) (ii) Wang tunai berjumlah RM50.00 (jika datang sendiri ke MPM) dan kiriman wang bernilai RM50.00 yang bernombor , sebagai caj perkhidmatan Satu salinan foto slip keputusan peperiksaan STPM

(iii) Satu salinan foto kad pengenalan yang disahkan (iv) Permohonan melalui pos hendaklah menyertakan satu sampul surat berukuran 38 cm x 26 cm beralamat sendiri dan bersetem RM2.00 beserta bar code RM2.20 untuk hantaran pos secara berdaftar
.../2-

-2-

(a)

Saya akan datang sendiri ke MPM untuk mengambil sijil tersebut. ( Tandakan 9 di dalam kotak jika ya ) ATAU

(b)

Saya memberikan kuasa kepada penama di bawah ini untuk mengambil sijil tersebut bagi pihak saya. Nama Nombor kad pengenalan : : ATAU

(c)

Sila pos sijil tersebut ke alamat yang berikut:

Saya faham bahawa pihak Majlis Peperiksaan Malaysia tidak akan dipertanggungjawabkan sekiranya sijil saya hilang semasa penghantaran pos atau tidak sampai ke alamat di atas. Tandatangan pemohon Nama pemohon Nombor telefon : : :

------------------------------------------------untuk kegunaan MPM------------------------------------------No. Rujukan: MPM(S)/BPP/STPM25/Jld. Nama Calon No. K/P Calon pada Sijil Tahun Peperiksaan Angka Giliran No. Sijil/No. Siri Sijil Dikeluarkan oleh (Nama dan Tandatangan) Tarikh Diluluskan oleh Tarikh dan Cap
ATAB/SS/AKHAH/rins 08 Tuntutan Sijil MPM S1. doc

/(

: : : : : : : : :