Referat Obstetri dan Ginekologi Oligohydramnion at Term: A Case Report

Pembimbing: dr. Zakaria, Sp.OG Disusun oleh: Hussain 11 2010 209 Fakultas Kedokteran Ukrida Stase Ilmu Obstetri dan Ginekologi RS Pusat Angkatan Udara dr Esnawan Antariksa Jakarta

KATA PENGANTAR
Atas berkat rahmat Tuhan Yang Maha Esa akhirnya penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul Oligohydramnion at term: a case report yang pada makalah ini mengambil materi tentang Oligohidramnion serta studi klinis mengenai penatalaksanaanya . Makalah dibuat guna memenuhi tugas state Obstetri Ginekologi RS Pusat Angkatan Udara dr. Esnawan Antariksa . Penulis menyadari bahwa dalam hal pembuatan makalah ini banyak memiliki kekuranagan untuk itu kami menerima saran san kritik yang sifatnya membangun dari para pembaca sekalian guna tersusunnya materi yang lebih baik lagi di kemudian hari. Atas pewrhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih.

OLIGOHYDRAMNIONS PADA KEHAMILAN

Laporan Kasus
JL adalah, seorang wanita sehat berusia 20 tahun dengan G2P1 dengan usia kehamilan 41 minggu, berdasarkan pada hari pertama haid terakhir dan hasil USG. Dia telah dianjurkan untuk melakukan induksi persalinan jam 10.00 am. Sebelumnya pada hari itu, JL memiliki pemeriksaan profil biofisik (BPP) yang dilakukan di rumah sakit untuk semua wanita yang kehamilannya melampaui usia kehamilan 40 minggu. BPP memperlihatkan indeks cairan ketuban lebih dari 4,97 cm. Sedangkan semua komponen lain dari BPP menunjukan hasil yang normal (pernapasan janin, denyut janin, gerakan janin, dan tes nonstress reaktif). Diperkirakan berat janin adalah 3178 gram. J. L. Tidak mengalami kesulitan dalam persalinan. Pertumbuha janinnya baik dan tidak menunjukan gawat janin. Hasil pemeriksaan dalam menunjukan pembukaan serviks 2, lembut, posterior, 50% dihapuskan, stasiun -2, dan verteks. Tidak ada kontraksi rahim. Membran ketuban utuh. Denyut jantung janin (DJJ) adalah 140-150 denyut per menit (bpm) dengan variabilitas moderat, percepatan, dan tidak ada deselerasi. Dokter kandungan merekomendasikan menginduksi persalinan dengan infus oksitosin jika persalinan tidak dimulai secara spontan dalam 12 jam setelah induksi. Setelah 12 jam pengamatan, pemeriksaan vagina tidak berubah. Pola DJJ tetap baik sepanjang hari.

Pada saat ini, setelah mendapatkan informed consent pasien, bidan mulai induksi persalinan sesuai protokol, dimulai dari 1 miliunit oksitosin (mU) per menit, peningkatan 1 mU / menit setiap 20 menit sampai pola kontraksi setiap 2 menit dengan intensitas sedang tercapai. Tiga jam kemudian, pada tingkat infus 6 mU / menit, kontraksi rahim yang setiap 3 sampai 4 menit. Pada saat itu, sebuah episode dari bradikardia janin terjadi berkepanjangan (sampai 70 bpm, berlangsung 90 detik sebelum kembali ke baseline 140-150 bpm). Infus oksitosin dihentikan, dan amniotomi dilakukan.Dari amniotomi ini didapatkan sedikit cairan jernih, dan berbau. Sebuah elektroda kulit kepala janin dimasukkan.

Sembilan belas jam setelah pasien masuk, 7 jam setelah awal induksi persalinan, JL meminta obat penghilang rasa sakit. Satu miligram tartrat butorphanol ditambah dengan 25 mg promethazine diberikan melalui intravena (IV) untuk menghilangkan rasa sakit. Infus oksitosin dimulai kembali pada 1 mU / menit, meningkat 1 mU setiap 20 menit. Dua puluh empat jam setelah masuk, sebuah epidural dipasang sesuai permintaan JL. Pada saat ini, leher rahim adalah 5 cm, 80%, dan -1 stasiun. DJJ meyakinkan dan kontraksi terjadi setiap 2 sampai 4 menit. Pada 3:00 PM, 29 jam setelah masuk, konsultasi dokter dan bidan memutuskan untuk melakukan amnioinfusion dan menempatkan kateter tekanan intrauterin (IUPC) sekunder terhadap adanya deselerasi variabel berulang yang memiliki pemulihan cepat. Pada saat penempatan amnioinfusion dan IUPC, uji vagina JL adalah 8 cm, 100% dihapuskan, dan -1 stasiun. Pasien melaporkan kelelahan dan merasa bahwa dia tidak bisa melanjutkan persalinan. Tujuh jam kemudian, JL mengalami kontraksi tidak teratur dan melaporkan bahwa dia memiliki keinginan untuk mengejan tapi merasa terlalu lelah; leher rahim adalah anterior (9 cm), 100%, +1 stasiun janin. Tiga puluh lima jam setelah dibawa ke unit persalinan, upaya mendorong ibu dimulai, bibir anterior berkurang, dan stasiun janin + 2 dengan kepala flexi. Pola DJJ itu meyakinkan. Setelah 1 jam dan 50 menit dari upaya mendorong ibu, keputusan dibuat oleh bidan, pasien, dan dokter untuk melanjutkan dengan operasi caesar karena persalianan tidak maju dan laporan ibu kelelahan dan ketidakmampuan untuk terus mendorong. Seorang bayi laki-laki yang kuat lahir di 11:45, berat 3265 gram, dengan skor Apagar 9 dan 9, pada 1 dan 5 menit. Baik ibu dan bayi tidak baik setelah melahirkan.

PEMBAHASAN
Beberapa daerah diskusi presentasi kasus merupakan diskusi seuai kasus yang ada. Di antaranya adalah diagnosis dan manajemen oligohidramnion, manajemen kehamilan di luar 40 minggu, sesuai irama sirkadian dan kebutuhan emosional dan fisik wanita bersalin, mulai induksi lama diantisipasi oleh tenaga pembantu persalinan pada tengah malam dalam ketiadaan bukti yang mendesak ibu atau janin, konsekuensi dari induksi persalinan yang berkepanjangan terhadap toleransi rasa sakit ibu, dan tahap manajemen tenaga kerja kedua di hadapan kelelahan ibu. Artikel ini memberikan review singkat dari oligohidramnion dalam pengaturan klinis, dan menyajikan pedoman manajemen.

Definisi oligohidramnion dan Index cairan ketuban

Oligohidramnion mengacu pada cairan ketuban yang sedikit. Cairan ketuban dapat dinilai secara kualitatif atau kuantitatif melalui USG. Metode kuantitatif dengan cara mengukur kantong tunggal> 2 cm. Ukuran kuantitatif yang paling umum digunakan dalam praktek klinis adalah indeks cairan amnion (AFI). Indeks dihitung dengan membagi rahim menjadi 4 kuadran eksternal dan menggunakan ultrasound untuk mengukur saku vertikal terbesar di setiap kuadran dalam milimeter, yang kemudian dijumlahkan untuk menghitung AFI [1]. Sebuah AFI 5 cm dapat digunakan untuk diagnosis oligohidramnion. [2] Oligohidramnion terjadi pada sekitar 1% sampai 5% dari kehamilan aterm [3]. Ini mungkin berhubungan dengan insufisiensi uteroplasenta, anomali kongenital, penyakit virus, terhambatnya pertumbuhan janin idiopatik (FGR), pecahnya ketuban sebelum waktunya, hipoksia janin, bercampurnya mekonium, dan / atau postmaturitas. [4] oligohidramnion dapat menyebabkan malpresentasi, kompresi tali pusat, dan sulit atau gagal versi sefalik eksternal
[5].

oligohidramnion juga dapat ditemukan pada wanita yang memiliki kehamilan berisiko

rendah dan tidak ada komplikasi medis atau janin tanpa sebab yang jelas. [3] AFI diperkenalkan pada tahun 1987 sebagai suatu teknik yang digunakan untuk menilai jumlah cairan ketuban dalam kantung amnion [3]. Meskipun AFI diterima secara luas sebagai standar untuk mendiagnosa oligohidramnion di Amerika Serikat, [1] banyak studi telah menemukan bahwa ini merupakan metode yang kurang akurat untuk menilai jumlah aktual dari cairan ketuban, terutama di rentang yang lebih rendah atau lebih tinggi [3,4,6-9] Rutherford et al.. [10] saat itu miskin intra dan kehandalan interobserver dapat menjelaskan beberapa nilai prediktif positif rendah. Pengukuran serial telah menunjukkan perbedaan rata-rata 1 cm volume cairan amnion saat dilakukan oleh operator USG yang sama, dan 2 cm varians ukuran volume saat dilakukan oleh beberapa operator. Variasi bisa terjadi karena subyektivitas ultrasonographer, jumlah tekanan yang diberikan pada perut, dan posisi janin atau gerakan. [4] variabel tambahan yang dapat mengubah penjumlahan AFI 4 kuadran uterus cairan ketuban adalah pengaruh suhu lingkungan , ketinggian, kontrol glukosa ibu pada diabetes, hidrasi ibu, dan status membran ketuban [6]. Sementara kesalahan mudah ditemukan saat menentukan AFI, penelitian juga menunjukkan

bahwa AFI adalah prediktor yang buruk dari hasil perinatal. [1,6,11] Pada wanita yang mengalami idiopatik oligohidramnion tanpa komplikasi obstetrik yang lain, tidak ada hasil perinatal buruk saat dibandingkan dengan wanita yang tidak memiliki oligohidramnion [14]. Meskipun AFI rendah tidak mampu mendeteksi gangguan kehamilan, hal itu dapat menyebabkan peningkatan intervensi obstetri tanpa meningkatkan hasil neonatal atau ibu.
[1,6,11-13]

Induksi berbanding Manajemen persalinan

Oligohidramnion yang berkepanjangan mungkin akan dikelola secara aktif melalui induksi persalinan atau melalui hidrasi dan pengawasan janin, dan / atau ultrasound rutin untuk menilai volume cairan amnion [2,4]. Diantara kedua pilihan yang ada, manajemen aktif adalah pendekatan umum untuk wanita dengan kehamilan dengan atau tanpa faktor resiko obstetrik ibu atau janin [4,12,14]. Menginduksi persalinan pada wanita dengan kehamilan berisiko rendah dengan oligohidramnion terisolasi adalah praktek yang paling umum, meskipun tidak ditemukan manfaat untuk meningkatkan hasil perinatal. [4,12,14] Dalam sebuah penelitian prospektif kecil, percontohan acak (N = 54), Ek et al [14] menemukan bahwa langkah aktif dibandingkan menejemen kehamilan pada wanita dengan kehamilan tanpa komplikasi, tidak mengakibatkan perbedaan dalam hasil ibu atau neonatus.. Karena sejumlah kecil perempuan dalam kelompok studi, penelitian ini tidak memiliki kekuatan yang cukup untuk menentukan hubungan yang signifikan antara oligohidramnion dan hasil neonatal. Sebaliknya, sebuah studi prospektif oleh Alchalabi dkk [4] dibagi 180 perempuan antara 37 dan gestasi 42 minggu yang diterima untuk induksi persalinan menjadi 2 kelompok:. Perempuan dalam satu kelompok memiliki AFI 5 cm (n = 66) dan perempuan dalam kelompok lain memiliki AFI> 5 cm. Meskipun 2 kelompok memiliki karakteristik demografi sebanding dan obstetri sebelum induksi, wanita dalam kelompok AFI rendah memiliki tingkat peningkatan operasi caesar sekunder untuk gawat janin (27,3% vs 5,5%; ATAU 6,75, 95% CI 1,8-23,2; P = 0,004) [3] Conway et al.. [13] secara acak 61 wanita sehat dengan oligohidramnion (AFI 5 cm) dilakukan manajemen kehamilan atau induksi dan tidak menemukan perbedaan dalam hasil ibu atau neonatus. Para penulis menyimpulkan bahwa manajemen hamil dengan pengawasan janin dua kali seminggu adalah alternatif yang masuk akal untuk induksi persalinan, dan bahwa mayoritas (67%) perempuan akan masuk ke persalinan spontan dalam waktu 3 hari setelah diagnosis [13]

Meskipun kecil dan kurang menyakinkan. Studi ini menunjukkan bahwa oligohidramnion tidak terkait dengan hasil yang merugikan, tetapi dapat menyebabkan gangguan janin, yang menyebabkan tingkat bedah caesar yang lebih tinggi. Manajemen cpersalinan mungkin memiliki hasil neonatal sama baik, namun pendekatan ini tidak banyak digunakan. [14]

Hidrasi maternal
Salah satu pendekatan untuk mengobati oligohidramnion selama persalinan adalah dengan melakukan amniotomi diikuti oleh amnioinfusion untuk meningkatkan cairan di dalam rahim
[5]

Namun, jika manajemen persalinan yang diinginkan, hidrasi ibu dapat meningkatkan AFI..

Oral atau IV hidrasi ibu telah dipelajari dapat digunakan sebagai pengobatan untuk oligohidramnion pada wanita dengan kehamilan yang sehat [5] Pada trimester kedua kehamilan, sebagian besar cairan ketuban dihasilkan melalui produksi urin janin dan diserap melalui menelan janin.. Cairan ketuban juga diserap melalui paru-paru janin dan plasenta.
[15,16]

hidrasi ibu dan osmolaritas ibu mempengaruhi jumlah cairan ketuban yang tersedia

untuk janin untuk produksi urin dan reabsorpsi waktu dekat [15,17]. Dalam sebuah sistematis review, Hofmeyr [5] menemukan bahwa volume cairan ketuban meningkat pada wanita yang memiliki kadar AFI rendah atau normal, dan yang minum 2 liter air atau yang menerima hidrasi IV hipotonik; hidrasi isotonik IV tidak memiliki efek yang dapat dinilai [5] Volume ketuban cairan. , dinilai 6 jam kemudian, menunjukkan peningkatkan efek ukuran rata-rata 2,01 (95% CI, 1,43-2,60) dengan hidrasi oral, dan 2,3 (95% CI, 1,36-3,24) dengan larutan hipotonik IV. Meskipun tidak ada hasil klinis yang penting yang dinilai dalam uji coba ini, hidrasi adalah metode yang sederhana, murah, dan non-invasif yang mungkin berlaku untuk situasi klinis. Leeman dan Almond [3] melaporkan peningkatan 30% dalam AFI pada wanita yang mengkonsumsi 2 liter air 2 sampai 5 jam sebelum USG ulang, dibandingkan dengan wanita yang tidak terhidrasi. Mereka merekomendasikan bahwa hidrasi ibu harus dipertimbangkan sebelum pengujian ulang AFI 2 sampai 6 jam kemudian, dalam kasus oligohidramnion (Gambar 1).

Gambar 1. Usulan algoritma untuk mengelola oligohidramnion. EFW = Perkiraan berat janin; FGR = pembatasan pertumbuhan janin. Dicetak ulang dengan izin dari Dowden Kesehatan Media. [3]

Rekomendasi untuk Praktek

Dalam kasus yang disajikan di sini, wanita itu oligohidramnion pada usia kehamilan 41 minggu tanpa indikasi risiko lain atau faktor risiko untuk ibu-janin. Hasil induksi kehamilan pada kasus tersebut adalah operasi caesar dikarenakan kelelahan ibu, bukan karena ketidakyakinan terhadap status janin. Lamanya waktu dari penerimaan untuk persalinan adalah 37 jam. Tidak ada intervensi atau pengujian observasional terjadi selama 12 jam pertama masuk rumah sakit.

In Conway [13] retrospektif, studi kontrol kasus, perempuan yang diinduksi karena oligohidramnion memiliki tingkat operasi caesar yang lebih tinggi bila dibandingkan wanita dengan oligohidramnion yang mengalami persalinan spontan. Para penulis menyatakan bahwa peningkatan ini disebabkan oleh proses induksi itu sendiri. [13] Seseorang dapat menyimpulkan bahwa seorang wanita yang mengalami oligohidramnion terisolasi tanpa adanya morbiditas maternal dan kejadian FGR tidak memiliki hubungan terhadap perinatal yang buruk. Banyak pertanyaan tentang bagaimana kita mengukur dan menilai intoleransi janin pada persalinan.Seberapa tepat ambang nilai yang digunakan untuk menyatakan oligohidroamnion? Apakah peningkatan operasi caesar sekunder disebabkan intoleransi janin pada persalinan pada AFI rendah atau karena proses induksi itu sendiri? Lebih banyak penelitian klinis perlu dilakukan untuk mengevaluasi hasil neonatal dengan manajemen wanita hamil dengan oligohidramnion. Dalam kasus yang disajikan di sini, pendekatan alternatif untuk mendiagnosa oligohidramnion bisa menyebabkan hasil yang berbeda. Satu pendekatan adalah untuk memberikan saran hidrasi oral yang memadai sebelum melakukan BPP rutin untuk menghindari intervensi yang tidak perlu dan berpotensi berisiko. Namun, hasil klinis janin dan ibu terhadap hidrasi ibu belum diteliti dan menjamin studi lebih lanjut. Tantangan keandalan inter-dan intrarater AFI tekad menunjukkan bahwa semua tenaga medis, bidan, dan staf perawat dapat mengambil manfaat dari tinjauan periodik mengenai teknik pengukuran.

Kesimpulan
Hasil perinatal buruk yang terkait dengan oligohidramnion adalah: kompresi tali pusat, insufisiensi uteroplasenta, yang terkait dengan pembatasan pertumbuhan janin, preeklampsia, dan morbiditas ibu lainnya, dan peningkatan kejadian mekonium dalam cairan ketuban [3,4,14] Hasil yang terkait dengan oligohidramnion telah menyebabkan rekomendasi pengiriman setelah diagnosa oligohidramnion pada kehamilan pada atau masa 37 minggu [2] Namun., Sherer [18] mengidentifikasi sejumlah studi menghubungkan oligohidramnion dengan hasil perinatal buruk yang termasuk janin dengan struktural anomali, kecil untuk masa

kehamilan dan janin FGR, postmaturity sindrom, dan janin dari ibu dengan berbagai komorbiditas, semua yang mungkin mempengaruhi AFI dan menyebabkan hasil yang merugikan. Jadi, AFI yang rendah mungkin suatu epiphenomenon. Jumlah sebenarnya dari hasil yang merugikan semata-mata disebabkan oleh oligohidramnion terisolasi sulit untuk diketahui. Pertanyaan dari manajemen terbaik untuk AFI tetap. Perawatan individual, dengan mempertimbangkan faktor-faktor ibu dan janin, termasuk waktu, kesiapan serviks, dan kesiapan emosional terhadap persalinan, harus dipertimbangkan. Sementara penelitian telah menunjukkan bahwa manajemen kehamilan dengan hidrasi ibu memiliki hasil yang sebanding dengan managemen aktif, sehingga dokter mungkin enggan untuk meninggalkan pendekatan manajemen aktif. Masuk diakal bila memulai hidrasi maternal pada ibu yang memiliki batas minimal AFI. Lebih banyak penelitian perlu dilakukan pada efek hidrasi akut sebelum surveilans janin. Ini mungkin bermanfaat bagi penyedia layanan untuk mendorong hidrasi yang memadai untuk pasien sebelum penilaian AFI untuk mengurangi intervensi berpotensi yang tidak perlu.

Oligohydramnions at term: a case report

Case Report
J. L. is a healthy, 20-year-old gravida 2 para 0010 at 41 and 0/7 weeks' gestation, based on the first day of her last menstrual period and first trimester ultrasound. She was admitted to the labor and delivery unit at 10:00 AM for induction of labor. Earlier in the day, J. L. had a biophysical profile (BPP) performed per hospital protocol for all women whose pregnancies continued beyond 40 weeks' gestation. The BPP revealed an amniotic fluid index of 4.97 cm. All other components of the BPP were normal (fetal breathing, fetal tone, fetal movement, and reactive nonstress test). The estimated weight of the fetus was 3178 grams. J. L.'s prenatal course was uncomplicated. She had adequate fetal growth and no signs of maternal or fetal morbidity. Her initial cervical exam was 2 cm dilated, soft, posterior, 50% effaced, -2 station, and vertex. She was not having any uterine contractions. The amniotic membranes were intact. The baseline fetal heart rate (FHR) was 140 to 150 beats per minute (bpm) with moderate variability, accelerations, and no decelerations. The collaborating obstetrician recommended inducing labor with oxytocin infusion if labor did not begin spontaneously within 12 hours after admission. After 12 hours of observation, her vaginal exam was unchanged. The FHR pattern was reassuring throughout the day. At this time, after obtaining the patient's informed consent, the midwife began induction of labor per protocol, starting at 1 milliunits (mU) per minute of oxytocin, increasing 1 mU/minute every 20 minutes until a contraction pattern of every 2 minutes with moderate intensity was established. Three hours later, at an infusion rate of 6 mU/min, uterine contractions were every 3 to 4 minutes. At that time, an episode of prolonged fetal bradycardia occurred (to 70 bpm, lasting 90 seconds before returning to a baseline of 140-150 bpm). The oxytocin infusion was stopped, and an amniotomy was done. This revealed a small amount of clear, odorless fluid. A fetal scalp electrode was inserted. Nineteen hours after admission, 7 hours after beginning the labor induction, J. L. requested pain medication. One milligram of butorphanol tartrate augmented with 25 mg of promethazine was administered via intravenous (IV) push for pain relief. The oxytocin infusion was restarted at 1 mU/min, increasing by 1 mU every 20 minutes. Twenty-four hours after admission, an epidural was placed at J. L.'s request. At this time, her cervix was 5 cm, 80%, and -1 station. The FHR was reassuring and contractions were every 2 to 4 minutes. At 3:00 PM, 29 hours after admission, the consulting physician and midwife decided to do an amnioinfusion and place an intrauterine pressure catheter (IUPC) secondary to the presence of repetitive variable decelerations that had a quick recovery to baseline. At the time of the amnioinfusion and IUPC placement, J. L.'s vaginal exam was 8 cm, 100% effaced, and -1 station. The patient reported exhaustion and felt that she could not continue with the labor. Seven hours later, J. L. was contracting irregularly and reported that she had the urge to push but felt too exhausted; her cervix was anterior lip (9 cm), 100%, +1 fetal station. Thirty-five hours after being admitted to the labor unit, maternal pushing efforts began, the anterior lip was reduced, and the fetus's station was +2 with a well-flexed head. The FHR pattern was reassuring. After 1 hour and 50 minutes of maternal pushing effort, a decision was made by the patient, midwife, and physician to proceed with a cesarean section because of the arrest of fetal descent and maternal reports of exhaustion and inability to continue pushing. A vigorous

baby boy was born at 11:45 PM, weighing 3265 grams, with Apagar scores of 9 and 9, at 1 and 5 minutes. Both mother and baby did well postpartum.

Discussion
Several areas of this case presentation warrant discussion. Among these are the diagnosis and management of oligohydramnios, the management of pregnancy beyond 40 weeks, supporting the circadian rhythms and emotional and physical needs of laboring women, beginning an anticipated long induction of labor at midnight in the absence of evidence of urgent maternal or fetal need, the consequences of prolonged induction of labor on maternal pain tolerance, and second stage labor management in the presence of maternal exhaustion. This article provides a brief review of oligohydramnios in the clinical setting, and presents a suggested management guideline.

Definition of Oligohydramnios and Amniotic Fluid Index

Oligohydramnios refers to low amniotic fluid. Amniotic fluid can be assessed qualitatively or quantitatively via ultrasound. The quantitative method measures single pockets >2 cms. The most common quantitative measure used in clinical practice is the amniotic fluid index (AFI). The index is calculated by dividing the uterus externally into 4 quadrants and using ultrasound to measure the largest vertical pocket in each quadrant in millimeters, which are then summed to calculate the AFI.[1] An AFI 5 cm is the accepted cutoff for the diagnosis of oligohydramnios.[2] Oligohydramnios occurs in about 1% to 5% of pregnancies at term.[3] It may be associated with uteroplacental insufficiency, congenital anomalies, viral diseases, idiopathic fetal growth restriction (FGR), premature rupture of the fetal membranes, fetal hypoxia, meconiumstained fluid, and/ or postmaturity syndrome.[4] Oligohydramnios may be responsible for malpresentations, umbilical cord compression, and difficult or failed external cephalic version.[5] Oligohydramnios can also be an idiopathic finding in women who have low-risk pregnancies and no medical or fetal complications.[3] The AFI was introduced in 1987 as a technique to assess the amount of amniotic fluid in the amniotic sac.[3] Although the AFI is widely accepted as the standard to diagnose oligohydramnios in the United States,[1] many studies have found it to be an inaccurate method for assessing the actual amount of amniotic fluid, especially in the lower or higher ranges.[3,4,6-9] Rutherford et al.[10] point that poor intra- and interobserver reliability may account for some of the low positive predictive value. Serial measurements have shown mean differences of 1 cm of amniotic fluid volume when conducted by the same ultrasound operator, and 2 cm variance in measures of volume when conducted by multiple operators. Variation can exist because of subjectivity of the ultrasonographer, the amount of pressure applied to the abdomen, and fetal position or movement.[4] Additional variables that may alter AFI summation of the 4 uterine quadrants of amniotic fluid is the influence of the environmental temperature, altitude, maternal glucose control in diabetes, maternal hydration, and the status of the amniotic membranes.[6]

While error exists in simply determining the AFI, studies also show that the AFI is a poor predictor of perinatal outcome.[1,6,11] In women who have idiopathic oligohydramnios without other obstetric complications, there is no increase in adverse perinatal outcomes when compared to women who do not have oligohydramnios.[14] Although a low AFI does not reliably detect adverse pregnancy outcomes, it may lead to an increase in obstetric interventions without improving neonatal or maternal outcomes.[1,6,11-13]

Management of Oligohydramnios
Induction Versus Expectant Management

Oligohydramnios at term may be managed actively via induction of labor or expectantly via hydration and fetal surveillance, and/or regular ultrasounds assessing amniotic fluid volume. [2,4] While both options exist, active management is the common approach for women with term pregnancies with or without maternal or fetal obstetric risk factors.[4,12,14] Inducing labor in women with low-risk pregnancies with isolated oligohydramnios is the most common practice, although it is not found to improve perinatal outcome.[4,12,14] In a small prospective, randomized pilot study (N = 54), Ek et al.[14] found that active versus expectant management of oligohydramnios in women with uncomplicated pregnancies at term resulted in no difference in maternal or neonatal outcomes. Because of the small number of women in the study group, this study did not have sufficient power to determine a significant relationship between oligohydramnios and neonatal outcomes. Conversely, a prospective study by Alchalabi et al.[4] divided 180 women between 37 and 42 weeks' gestation who were admitted for induction of labor into 2 groups: the women in one group had an AFI 5 cm (n = 66) and the women in the other group had an AFI of >5 cm. Although the 2 groups had comparable demographic and obstetric characteristics prior to induction, the women in the low AFI group had an increased rate of cesarean section secondary to fetal distress (27.3% vs 5.5%; OR 6.75, 95% CI 1.8-23.2; P = .004).[3] Conway et al.[13] randomized 61 otherwise healthy women with isolated oligohydramnios (AFI 5 cm) at term to expectant management or induction and found no differences in maternal or neonatal outcomes. These authors concluded that expectant management with twice weekly fetal surveillance is a sensible alternative to labor induction, and that the majority (67%) of women will go into labor spontaneously within 3 days after diagnosis.[13] Although small and insufficiently powered, these studies suggest that isolated oligohydramnios does not appear to be associated with adverse outcomes, but it may cause fetal intolerance of labor, which does result in higher cesarean rates. Expectant management may have equally good neonatal outcomes, yet that approach is not widely used.[14]
Maternal Hydration

One approach to treating oligohydramnios during labor is to perform an amniotomy followed by amnioinfusion to increase the fluid inside the uterus.[5] However, if expectant management is desired, maternal hydration can increase the AFI. Oral or IV maternal hydration has been studied as a treatment for oligohydramnios in women with otherwise healthy term pregnancies.[5] In the second trimester of pregnancy, the majority of the amniotic fluid is produced through fetal urine production and is reabsorbed through fetal swallowing. Amniotic fluid is also reabsorbed via the fetal lungs and by the placenta.[15,16] Maternal

hydration and maternal osmolarity affect the amount of amniotic fluid available to the fetus for urine production and reabsorption near term.[15,17] In a systematic review, Hofmeyr[5] found that amniotic fluid volume is increased in women who have reduced or normal AFI and who drank 2 liters of water or who received IV hypotonic hydration; isotonic IV hydration had no measurable effect.[5] The amniotic fluid volume, assessed 6 hours later, was shown to increase by an average effect size of 2.01 (95% CI, 1.43-2.60) with oral hydration, and 2.3 (95% CI, 1.36-3.24) with a hypotonic IV solution. While no clinically important outcomes were assessed in any of these trials, hydration is a simple, inexpensive, and noninvasive method that may apply to clinical situations. Leeman and Almond[3] reported an increase of 30% in the AFI in women who consumed 2 liters of water 2 to 5 hours before repeat ultrasound, compared to women who were not orally hydrated. They recommend that maternal hydration should be considered before retesting the AFI 2 to 6 hours later, in cases of isolated oligohydramnios (Figure 1).

Recommendations for Practice

In the case presented here, the woman had isolated oligohydramnios at 41 weeks' gestation with no other risk indications or risk factors for maternal-fetal adverse outcomes. The result of her induction of labor was a cesarean section for arrest of descent because of maternal exhaustion, not for non-reassuring fetal status. The duration of time from admittance to delivery was 37 hours. No intervention or observational testing occurred during the first 12 hours of hospital admission. In Conway's[13] retrospective, case-controlled study, women who were induced for oligohydramnios had an increased rate of cesarean section when compared women with oligohydramnios who were in spontaneous labor. The authors postulated that this increase

was caused by the induction process itself.[13] One may conclude that a woman who is at term with isolated oligohydramnios with reassuring fetal surveillance and the absence of maternal morbidity and evidence of FGR is not associated with adverse perinatal outcome. Many questions remain regarding how we measure and assess fetal intolerance of labor. How valid are the cut off measures that we use for oligohydramnios? Is the increase in cesarean section secondary to fetal intolerance of labor from low AFI or the induction process itself? More clinical research needs to be done to evaluate neonatal outcomes following expectant management of women with oligohydramnios. In the case presented here, alternative approaches to diagnosing oligohydramnios could have led to a different outcome. One approach is to advise adequate oral hydration before doing a routine BPP to avoid potentially unnecessary and risky interventions. However, the clinical outcomes of the fetus and mother following acute maternal hydration have not been researched and warrant further studies. Challenges of inter- and intrarater reliability of AFI determination suggests that all medical, midwifery, and nursing staff may benefit from periodic review of technique of measurement.

Conclusion
Adverse perinatal outcomes associated with oligohydramnios are: umbilical cord compression; uteroplacental insufficiency, which is related to fetal growth restriction, preeclampsia, and other maternal morbidities; and increased incidence of meconium stained amniotic fluid.[3,4,14] The adverse outcomes associated with oligohydramnios have led to recommendations of delivery following the diagnosis of oligohydramnios in pregnancies at or past 37 weeks.[2] However, Sherer[18] identifies a number of the original studies linking oligohydramnios with adverse perinatal outcomes that included fetuses with structural anomalies, small-for-gestational-age and FGR fetuses, postmaturity syndrome, and fetuses of mothers with various comorbidities, all of which may have affected AFI and led to the adverse outcomes. Thus, low AFI may be an epiphenomenon. The true number of adverse outcomes solely caused by isolated oligohydramnios is difficult to know. The question of the best management for AFI remains. Individualized care, with consideration of the many maternal and fetal factors, including time of day, cervical readiness, and emotional readiness for labor, should be considered. While research has shown that expectant management with maternal hydration has comparable maternal and neonatal outcomes in women with isolated idiopathic oligohydramnios at term, clinicians may be reluctant to abandon the approach of active management. It is reasonable to begin with active maternal hydration prior to routine fetal surveillance of term pregnancies or for borderline AFIs. More research needs to be done on the effect of acute hydration prior to fetal surveillance. It may be beneficial for providers to encourage adequate hydration to our patients prior to assessment of AFI to decrease potentially unnecessary interventions.

DAFTAR PUSTAKA
1. Ott WJ. Reevaluation of the relationship between amniotic fluid volume and perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 2004;192:1803-1809. 2. American College of Obstetricians and Gynecologists. Antepartum fetal surveillance (Practice Bulletin No. 9.). Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists. 3. Leeman L, Almond D. Isolated oligohydramnios at term: Is induction indicated?. J Fam Pract 2005;54:25-32. 4. Alchalabi HA, Obeidat BR, Jallad MF, Khader YS. Induction of labor and perinatal outcome: The impact of amniotic fluid index. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;. [published online December 19, 2005] 5. Hofmeyr GJ, Gulmezoglu AM. Maternal hydration for increasing amniotic fluid volume in oligohydramnios and normal amniotic fluid volume. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:. 6. Moses J, Doherty D, Magann E, Chauhan S, Morrison J. A randomized clinical trial of the intrapartum assessment of amniotic fluid index versus the single deepest pocket technique. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1564-1570. 7. Moore TR. Clinical assessment of amniotic fluid. Clin Obstet Gynecol 1997;40:303313. 8. Magann E, Perry K, Chauhan S, Anfanger P, Whitworth N, Morrison J. The accuracy of ultrasound evaluation of amniotic fluid in singleton pregnancies: The effect of operator experience and ultrasound interpretive techniques. J Clin Ultrasound 1997;25:249-253. 9. Magann EF, Doherty DA, Chaucan SR, Busch FWJ, Mecacci F, Morrison JC. How well do the amniotic fluid index and single deepest pocket indices (below the 3rd and 5th and above the 95th and 97th percentiles) predict oligohydramnios and hydramnios?. Am J Obstet Gynecol 2004;190:164-169. 10. Rutherford SE, Smith CV, Phelan JP, Kawakami K, Ahn MO. Four-quadrant assessment of amniotic fluid volume: Inter- and intraobserver variation. J Reprod Med 1987;32:587-589.

11. Chauhan S, Sanderson M, Hendrix N, Magann E, Devoe L. Perinatal outcome and amniotic fluid index in the antepartum and intrapartum periods: A meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1473-1478. 12. Kreiser D, el-Sayed YY, Sorem KA, Chitkara U, Holbrook RH Jr, Druzin ML. Decreased amniotic fluid index in low-risk pregnancy. J Reprod Med 2001;46:743746. 13. Conway D, Groth S, Adkins W, Langer O. Management of isolated oligohydramnios in the term pregnancy: A randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2000;182:S21. 14. Ek S, Anderson A, Kublicas M. Oligohydramnios in uncomplicated pregnancies beyond 40 completed weeks. Fetal Diag Ther 2005;20:182-185. 15. Oosterhof H, Haak M, Aarnoudse J. Acute maternal rehydration increases the urine production rate in the near-term human fetus. Obstet Gynecol 2000;183:226-229. 16. Flack N, Sepulveda W, Bower S. Acute maternal hydration in third-trimester oligohydramnios: Effects on amniotic fluid volume, uteroplacental perfusion, and fetal blood flow and urine output. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1186-1191. 17. Doi S, Osada H, Seki K, Sekiya S. Effect of maternal hydration on oligohydramnios: A comparison of three volume expansion methods. Obstet Gynecol 1998;92:525-529. 18. Sherer D. A review of amniotic fluid dynamics and the enigma of isolated oligohydramnios. Am J Perinatol 2002;19:253-266.