Comisia de Cardiologie

H I P E R T E N S I UN E A A R T E R I A L |
G h i d d e d i a g n o s t i c [ i t ra t a m e n t
P ro f . P ro f . P ro f . P ro f . d r. d r. d r. d r. L . G h e ra s i m ( B u c u re [ t i ) , P ro f . d r. E . A p e t re i ( B u c u re [ t i ) , C. Ca rp ( B u c u re [ t i ) , P ro f . d r. A l e x . Ci o c l t e u ( B u c u re [ t i ) , R . C ri s t o d o re s c u ( T i m i [ o a ra ) , P ro f . d r. G e o rg e t a D a t c u ( I a [ i ) , Ma ri a Do ro b a n ] u ( B u c u re [t i ) , P ro f . d r. I o n e sc u T rg o v i [t e ( B u c u re [t i )

Hipertensiunea arterial (HTA) reprezint o important problem de sntate public fiind cea mai frecvent boal cardiovascular. Prevalena HTA variaz ntre 5 i 10% n rile subdezvoltate i 10-20% n rile industrializate. Rspndirea bolii pe glob este inegal, ea fiind influenat de condiiile socio-economice, mediul geografic, compoziia solului i a apei potabile, ceea ce pledeaz pentru intervenia acestor factori n patogenia bolii. n Romnia HTA esenial cronic apare de regul dup 30 de ani, frecvena ei crescnd odat cu vrsta. Incidena bolii este relativ echilibrat ntre cele dou sexe pn la vrsta de 60 de ani, dup care crete la femei. Conform studiilor epidemiologice efectuate n ara noastr, prevalena HTA este de 20% ntre 40-60 de ani (Institutul de Medicin Intern), de 28% ntre 25-64 de ani (Institutul de Cardiologie - Programul MONICA) i de 46% peste vrsta de 65 ani, cu moderat predominan la femei. Mortalitatea prin HTA a crescut de la 72 la 100.000 de locuitori n 1980 la 93 la 100.000 locuitori n 1992. Decesul n cazul unui bolnav hipertensiv se datoreaz cel mai frecvent complicaiilor cerebro-vasculare care sunt direct proporionale cu cifrele tensionale, chiar i n HTA sistolic izolat. Complicaiile HTA apar i la bolnavii care prezint creteri modeste ale TA (ntre 140-160 mmHg), ceea ce a impus o reconsiderare a valorilor considerate normale ale TA.

I. DEFINIIA I CLASIFICAREA HIPERTENSIUNII ARTERIALE

n acord cu Ghidul din 1999 al OMS i al Societii Internaionale de Hipertensiune (ISH), hipertensiunea arterial (HTA) este definit ca o cretere constant a tensiunii arteriale sistolice (TAs) 140 mmHg i/sau a tensiunii arteriale diastolice (TAd) 90 mmHg (JNC VI) la persoane fr tratament antihipertensiv. 41

Valorile TA sunt strns corelate cu riscul de boal cardiovascular i, de aceea, definirea hipertensiunii (sau a TA crescute) este arbitrar. n ultimii ani s-au fcut eforturi pentru definirea mai corect a normotensiunii i hipertensiunii i pentru clasificarea HTA n raport cu nivelele TAs i TAd. Tabelul I consemneaz definiia i clasificarea valorilor TA, aa cum rezult din al 6-lea Raport JNC (SUA) i din ghidul WHO-ISN 99. Tabelul I. Definiia i clasificarea valorilor TA (mmHg) (dup WHO-ISN 99) CATEGORIA TA optim Normotensiune TA nalt-normal HTA de gradul 1 (uoar) * Subgrup: HTA de grani HTA de gradul 2 (moderat) HTA de gradul 3 (sever) HTA sistolic izolat * Subgrup: HTA de grani SISTOLIC mmHg < 120 < 130 130-139 140-159 140-159 160-179 180 140 140-149 DIASTOLIC mmHg < 80 < 85 85-89 90-99 90-94 100-109 1 10 < 90 < 90

Noiunea de HTA de grani se refer la creteri intermitente limit ale TA, care necesit supraveghere minimum 6 luni, timp n care se impune schimbarea stilului de via al bolnavilor. Acest tip de HTA poate evolua spre HTA cronic sau normotensiune i se ntlnete preponderent la grupele de vrst sub 40 de ani. La copil i adolescent, valorile normale i cele patologice ale TA au alte limite, acestea fiind diferite n funcie de vrst i sex: Vrsta 3-5 ani <116/76 mmHg Vrsta 6-9 ani <122/78 mmHg Vrsta 10-12 ani <126/82 mmHg Vrsta 13-15 ani <136/86 mmHg Deoarece la vrsta copilriei valorile tensionale se modific n funcie de vrst i sex, exprimarea lor n percentile este apreciat ca cea mai corect metod. Se consider c exist HTA dac valorile TA sunt constant crescute peste percentilul 90 - adic peste valorile tensionale gsite la 90% dintr-o populaie ct mai omogen. La femeia gravid, valorile normale trebuie s fie sub 140/85 mmHg; creterea TA n timpul sarcinii poate s fie cu cel mult 30/15 mmHg, fr s depeasc valorile normale menionate.

II. CLASIFICAREA HIPERTENSIUNII ARTERIALE

Clasificarea HTA se face n funcie de nivelul valorilor presionale, pe tipul i gradul afectrii organelor int i pe recunoaterea condiiilor etiologice ale bolii. 42

n ultimul timp HTA se clasific n principal n raport cu gradul su (nivelele TAs i TAd). Noiunea de stadiu tinde s nu mai fie acceptat, deoarece presupune evolutivitate, care nu este obligatorie n cazul HTA eseniale.

Clasificarea HTA n funcie de afectarea organelor int

Acest tip de clasificare este cunoscut i sub numele de stadializarea HTA. Tabelul II. Stadializarea HTA STADIUL I STADIUL II Fr semne (elemente) de afectare organic Cel puin una dintre urmtoarele modificri: - HVS (detectat prin ECG, Eco sau Rx) - ngustarea vaselor retiniene - micro-albuminurie, proteinurie i/sau creatinin plasmatic de 1,2-2 mg/dl - plci aterosclerotice n arterele mari (Eco, Rx) STADIUL III Simptome i semne de afectare organic: Cord: - angin pectoral - infarct de miocard - insuficien cardiac Creier: - accident vascular cerebral - accident ischemic tranzitor - encefalopatie hipertensiv Fund de ochi: - hemoragii i exsudate retiniene Rinichi: - limitarea funciei renale cu creatinin > 2 mg/dl Vase: - anevrism disecant - boal arterial ocluziv simptomatic

HTA cu evoluie accelerat este o form special sever de HTA, de obicei de gradul 3; creterile tensionale au o evoluie accelerat, afectarea organelor int fiind obligatorie (FO cel puin de gradul III).

Clasificarea etiologic a HTA

n funcie de etiologie HTA se clasific n HTA secundar i HTA esenial (primar sau idiopatic), ultima fiind cea mai frecvent (> 70-80%). Procentul de HTA secundare ntr-o populaie de hipertensivi este cu att mai mare cu ct explorarea intit pe aspectele etiologice este mai amnunit. La copii HTA secundar este de departe cea mai frecvent. 43

Tabelul III. Clasificarea etiologic a HTA I. HTA esenial (HTAE)

1. De origine renal

II. HTA secundar

2. De origine endocrin

3. De cauz cardiovascular 4. De cauz neurologic 5. De origine medicamentoas

a. Renoparenchimatoas - glomerulonefrit difuz acut - glomerulonefrit cronic - pielonefrit cronic - glomeruloscleroz diabetic - rinichi polichistic - insuficien renal cronic b. Renovascular - leziuni obstructive de art. renale - displazie fibromuscular - alte cauze (infarcte corticale renale, compresiuni extrinseci ale arterelor renale) Feocromocitom Hiperaldosteronism primar Hipercorticism Acromegalie Hipertiroidism Hiperparatiroidism Reninom primar Coarctaia de aort Insuficien aortic Blocuri AV complete Tumori cerebrale Hipertensiune intracranian Anticoncepionale Terapie estrogenic Alte droguri (corticosteroizi, eritropoietina, ciclosporina, antiinflamatoare nesteroidiene)

III. MSURAREA TA
Msurarea TA se poate face prin metoda clasic, n cabinet sau la domiciliul bolnavului, folosind de preferin sfigmomanometrul cu mercur. Pentru diagnostic, la primele vizite ale bolnavului valorile TA trebuie s fie msurate de ctre medic cu respectarea normelor unanim acceptate prezentate n tabelul IV. 44

Tabelul IV. Norme pentru msurarea TA I. Condiii pentru pacient: A. Postura: 1. Determinarea TA s se fac dup 5 minute de repaus n decubit dorsal sau poziie eznd. 2. Braul s fie la nivelul inimii. 3. La vrstnici, diabetici i la cei cu alte afeciuni asociate cu hipotensiune ortostatic, TA se va msura i n ortostatism, imediat i la 2 minute dup schimbarea poziiei. B. Recomandrile 1. S nu consume cafea n ora precedent care trebuie respectate examinrii. naintea msurrii TA 2. S nu fumeze cu minimum 15 minute naintea msurtorii. 3. Fr consum de stimulente adrenergice exogene (ex.: epinefrina n soluii decongestionante nazale). 4. Cabinet medical linitit cu temperatur adecvat. 5. Dialogul medicului cu pacientul s fie calm i s inspire ncredere pentru a elimina efectul de halat alb. II. Echipament A. Se prefer sfigmomanometre cu mercur (pentru aduli). B. Limea manetei tensiometrului s fie 2/3 din lungimea braului (12-13 cm/35 cm, mai lat pentru obezi i mai mic la copii). C. Manometrul s fie calibrat la fiecare 6 luni. D. Pentru copii mici i foarte mici se prefer metoda Doppler. III. Tehnica A. Numr de determinri 1. La fiecare vizit se fac minimum 2 determinri spaiate prin minimum 5 minute. 2. Pentru diagnostic sunt necesare 3 seturi de determinri n ambulator la interval de cel puin o sptmn. 3. Iniial se determin TA la ambele brae; dac TA difer, se folosete braul cu TA cea mai mare. 4. Dac TA este mare, n special sub vrsta de 30 de ani, se determin valorile TA i la membrele inferioare.

45

B. Corectitudinea determinrii:

1. Se umfl camera de presiune repede pn la o presiune cu 20 mmHg deasupra TA sistolice. 2. Se desumfl camera de presiune cu cte 3 mmHg la fiecare secund. 3. Valoarea TA diastolice este identificat prin dispariia zgomotelor (faza a V-a Korotkoff) exceptnd bolnavii cu insuficien aortic i copiii, unde se folosete faza a IV-a Korotkoff (diminuarea lor).

Pentru diagnosticul corect de HTA este necesar obinerea a minimum 3 seturi de valori tensionale crescute peste normal, determinate la interval de cel puin o sptmn, conform recomandrilor celui de-al VI-lea Raport al JNC din 1997. n funcie de valorile tensionale descoperite la o prim vizit medical, atitudinea medicului este difereniat (tabelul V): Tabelul V. Atitudinea difereniat a medicului n raport cu valorile TA TA iniial Diastolic Sistolic <130 <85 130-139 85-89 140-159 90-99 160-179 100-109 >1 10 > 180 Recomandare Se recontroleaz TA o dat la 2 ani Se recontroleaz TA o dat la 1 an Se reconfirm n urmtoarele 2 luni Evaluarea bolnavului n urmtoarea lun Evaluarea imediat a bolnavului sau maxim ntr-o spmn

n afara determinrii clasice a TA n cabinet, actualmente se tinde s se foloseasc alte dou metode prin care se urmrete, pe de o parte eliminarea efectului de bluz alb, iar pe de alt parte, o mai corect apreciere a variabilitii TA, spontan sau sub tratament. Aceste metode sunt: msurarea TA prin metoda clasic (cu sfigmomanometru sau aparate electronice) la domiciliul bolnavului, msurtorile fiind fcute de un membru al familiei sau chiar de ctre pacient, de mai multe ori pe zi; metoda tinde s se extind. Valorile TA nregistrate sunt, de obicei, mai mici dect cele nregistrate n cabinetul medicului. Metoda este valoroas pentru stabilirea diagnosticului de HTA i pentru a aprecia amploarea variaiilor presionale. monitorizarea ambulatorie automat a TA (MAATA) pe un interval de 2448 de ore, msurarea TA fcndu-se la interval de 15-20 minute n timpul zilei i de 30 minute n timpul nopii. Metoda are valoare diagnostic. Conform celui de-al VI-lea JNC, se consider c exist HTA dac valorile medii pe 24 de ore obinute 46

prin monitorizarea ambulatorie sunt > 135/85 mmHg. Dac se iau n considerare numai msurtorile diurne, atunci HTA se definete prin valori > 140/90 mmHg, iar numai pentru cele nocturne se definete prin valori > 125/75 mmHg. Monitorizarea TA se recomand n special la urmtoarele grupe de pacieni: - persoane relativ tinere la care diagnosticul de HTA este greu de stabilit datorit efectului de bluz alb; - hipertensivii cu rezisten la tratament corect; - hipertensivii care prezint discordan ntre nivelele presionale i gradul afectrii organelor int. Gradul de afectare al organelor int se coreleaz mai bine cu valorile tensionale obinute prin monitorizare ambulatorie a TA i cu lipsa variabilitii nocturne a TA (non-dippers). - pentru evaluarea eficienei unui anumit tip de tratament antihipertensiv. MAATA are ns unele limite: - Despre valoarea prognostic a msurrii ambulatorii a TA exist doar date limitate. Sunt necesare studii care s confirme c acest tip de msurare confer avantaje fa de determinarea clasic n cabinet din punct de vedere al morbiditii i mortalitii. Pn atunci, aceast metod trebuie privit ca o completare a metodei clasice, i nu ca un substitut al acesteia. - Studiile efectuate la hipertensivi i n populaia general au demonstrat c valorile TA msurate la domiciliu sau prin monitorizare ambulatorie sunt mai mici dect cele obinute n clinic. - Aparatele folosite pentru monitorizare ambulatorie trebuie verificate periodic i validate n raport cu alte msurri obinute cu aparate standardizate. Aparatele care msoar TA la nivelul degetului sau mai jos de cot trebuie evitate. Cu toate limitele, MAATA are avantajul c ofer informaii despre valorile TA n condiii cotidiene, sensibilizeaz pacientul la ideea c este hipertensiv i poate mri aderena acestuia la tratament.

IV. EVALUAREA BOLNAVULUI HIPERTENSIV

Evaluarea unui pacient hipertensiv nou descoperit sau a unui pacient cu boal veche la care au aprut probleme noi privind controlul HTA reprezint etape eseniale n definirea i aprecierea bolii. Obiectivele evalurii sunt multiple: Stabilirea diagnosticului de HTA (confirmarea diagnosticului) i ncadrarea pacientului n gradul de HTA corespunztor (stabilirea severitii); Identificarea afectrii organelor int (creier, inim, rinichi), element esenial pentru stadializare, prognostic, selecia tratamentului etc.; Identificarea altor factori de risc cardiovasculari (hiperlipidemie, diabet, fumat, obezitate, alte tulburri metabolice etc.) care influeneaz prognosticul i tactica terapeutic; Identificarea cauzelor de HTA secundar. 47

Metodele de evaluare iniial: A. Evaluarea clinic: istoric, examen fizic i msurarea corect a TA. B. Evaluarea de laborator. Unele grupe de bolnavi, n special copiii i tinerii, necesit o evaluare complementar pentru a confirma sau a exclude o HTA secundar. A. Evaluarea clinic: O anamnez complet este esenial i ea trebuie s includ: l antecedentele heredo-colaterale de hipertensiune, diabet, dislipidemie, AVC sau boal renal; l vechimea HTA, valorile ei, ca i rezultatele i eventualele efecte secundare ale tratamentelor antihipertensive urmate; l antecedentele sau simptomele curente de boal coronarian ischemic sau de insuficien cardiac, boal vascular cerebral sau periferic, diabet, gut, dislipidemie, bronhospasm, disfuncii sexuale, boli renale, tratamente urmate pentru diverse afeciuni; l simptome sugestive de cauze secundare de hipertensiune; l evaluarea stilului de via i a factorilor de risc legai de acesta (fumat, obezitate, alimentaie, activitate fizic); l anamneza administrrii cronice de medicamente sau substane care cresc TA (contraceptive orale, antiinflamatoare nesteroidiene, cocain, amfetamine, inclusiv eritropoietin, ciclosporine sau steroizi); l evaluarea statusului social care ar putea influena tratamentul antihipertensiv i efectele acestuia. Bolnavul cu HTA poate fi complet asimptomatic, boala fiind descoperit ntmpltor. Uneori poate avea o simptomatologie nespecific sau manifestri vegetative: cefalee, mai frecvent occipital aprut dimineaa, la trezire, durerea fiind uneori pulsatil; astenie fizic, insomnii, mai rar ameeli, palpitaii i precordialgii nespecifice. Alteori boala este deja complicat i atunci bolnavul prezint simptomatologia specific organului afectat. Examenul fizic trebuie s fie complet i s includ msurarea corect a TA. Alte elemente importante care trebuie evaluate sunt: l msurarea nlimii i a greutii, calcularea indicelui de mas corporal; l examinarea aparatului cardiovascular, urmrind dimensiunea cordului, semnele de insuficien cardiac, boal arterial carotidian, renal sau periferic, coarctaie de aort; l examinarea plmnilor pentru raluri i bronhospasm i a abdomenului pentru sufluri, nefromegalie, alte mase abdominale; l examinarea fundului de ochi i a sistemului nervos pentru semne de afectare cerebrovascular. B. Evaluarea paraclinic: Investigaiile paraclinice n HTA trebuie s fie astfel orientate nct s rspund mai multor obiective: 48

1. S stabileasc etiologia HTA; 2. S stabileasc gradul sau stadiul bolii, inclusiv afectarea organelor int; 3. S identifice i ali factori de risc cardiovasculari. n general, explorrile de laborator n HTA trebuie s fie relativ limitate la un numr de teste iniiale obligatorii (Tabelul VI ). Cnd aceste informaii sugereaz o form specific de HTA, n special secundar, sunt indicate explorri speciale. B1. n general, examenul de urin este normal n HTAE necomplicat. Modificarea examenului de urin se poate ntlni n HTA complicat i n unele forme de HTA secundar. Prezena microalbuminuriei (30-300 mg/24 ore) reprezint un marker precoce al afectrii vasculare renale. Dozarea creatininei i/sau ureei sanguine furnizeaz informaii asupra limitrii funcionale renale sau constituirii unei IR avansate. Dozarea potasemiei este indispensabil, ca test iniial, pentru diagnosticul HTA prin hiperaldosteronism primar (valori sub 3,5 mEq/L) i pentru monitorizarea terapiei diuretice. Examenul fundului de ochi trebuie efectuat la orice hipertensiv, el furniznd informaii pertinente asupra severitii i duratei HTA. Stadiile fundului de ochi, stabilite clasic, sunt: - Stadiul I: ngustarea lumenului arterial. - Stadiul II: scleroza adventicei arterei care capt aspect strlucitor (fir de argint) i la ncruciarea cu o ven produce comprimarea acesteia (semnul Salus-Gun) i exsudate. - Stadiul III: apariia hemoragiilor retiniene. - Stadiul IV: apariia edemului papilar. Radiografia toracic poate aduce informaii privind existena unei hipertrofii ventriculare stngi (HVS), precum i asupra unui eventual anevrism de aort toracic sau a unui anevrism disecant, complicaii posibile n HTA. Dimensiunea codului este, de obicei, normal, hipertrofia VS fiind concentric. Prezena cardiomegaliei are semnificaie potenial sever, putndu-se asocia cu insuficien cardiac. Electrocardiograma (ECG) face parte din explorarea de rutin a persoanei hipertensive. Metoda este mai puin sensibil dect ecocardiografia n decelarea HVS, dar are mare specificitate. ECG poate fi strict normal sau poate evidenia unul sau mai multe semne electrocardiografice: hipertrofia ventricular stng (HVS); hipertrofia atrial stng (HAS) i/sau modificri secundare, ischemice sau mixte, ale segmentului ST i ale undei T; diferite tipuri de aritmii. n aprecierea HVS sunt folosite diferite criterii electrocardiografice. Dintre criteriile de voltaj, cele mai cunoscute sunt cele definite de indicele Sokolov-Lyon, HVS fiind prezent dac SV1+RV5 sau V6 > 35 mm. Acest criteriu reflect numai hipertrofia anatomic indus de HTA. Prezena modificrilor de faz terminal electrocardiografice la un hipertensiv constituie un marker al riscului de complicaii cardiovasculare i de moarte subit. 49

Tabelul VI. Explorare iniial, obligatorie pentru orice bolnav hipertensiv (de preferat n ambulator) 1. Examen de urin (densitate, albumin, glucoz, sediment) 2. Creatinin i/sau uree sanguin 3. Potasemie 4. Examenul fundului de ochi 5. Radiografia toracic (examen radiologic cardio-pulmonar) 6. Electrocardiograma 7. Ecografia cardiac (pentru bolnavii cu TAd>95 mmHg) facultativ 8. Glicemie 9. Colesterol total 10. Trigliceride 1 Acid uric 1.

Tabel VII. Explorri speciale, efectuate la unele grupe de hipertensivi: A. Explorri destinate depistrii etiologiei HTA cnd unele date sugereaz HTA secundar 1. Urografie i.v., angiografie renal 2. Examen Doppler al arterelor renale. 3. Scintigrama renal. 4. Tomografia computerizat renal sau de glande suprarenale. 5. Cercetarea n urin a metanefrinelor sau acidului vanilmandelic sau catecolaminelor; eventual dozarea catecolaminelor plasmatice. 6. Ionograma seric i urinar. 7. Cercetarea activitii reninei plasmatice. 8. Dozarea cortizolului n urina pe 24 de ore. 9. Dozarea aldosteronului n plasm i n urina pe 24 de ore. 1. Coronarografie. 2. Tomografie computerizat cerebral. 3. Ecografie transesofagian. 4. RMN cerebral.

B. Explorri speciale destinate depistrii complicaiilor severe

Examenul ecocardiografic tinde s devin un examen obligatoriu n evaluarea unui hipertensiv, datorit marii sale sensibiliti i specificiti n depistarea HVS, precum i datorit posibilitii de evaluare a tipului ecografic de HVS. Ecocardiografia are valoare n aprecierea neinvaziv a funciei diastolice i sistolice a VS. 50

Examenul ecocardiografic unidimensional efectuat sub ghidaj bidimensional permite astfel calcularea indicilor HVS, dintre care cei mai importani sunt: - grosimea peretelui posterior i/sau a septului peste 11 mm; - raport sept/perete posterior sub 1,3; - masa VS peste 215 g sau indicele de mas al VS peste 131 g/mp suprafa corporal la brbat i peste 110 g/mp la femei. B2. Explorrile paraclinice n situaii speciale (Tabelul VII) sunt necesare la un grup limitat de hipertensivi care necesit o evaluare special pentru diagnosticul unei HTA. Dintre grupele de hipertensivi care urmeaz s fie evaluai complementar, mai importante sunt: l Pacienii la care istoricul, examinarea fizic sau datele comune de laborator sugereaz o HTA secundar; l HTA stabil la tineri (sub 35-40 ani) sau la adolesceni, la care prevalena HTA secundar este deosebit de mare; l HTA cu complicaii; l HTA cu evoluie accelerat; B3. Evaluarea factorilor de risc cardiovasculari este obligatorie la toi bolnavii hipertensivi. Factorii care prin prezena lor contribuie la creterea riscului cardiovascular al bolnavului hipertensiv sunt prezentai n tabelul VIII. Evaluarea clinico-paraclinic permite astfel stratificarea bolnavilor hipertensivi n ceea ce privete riscul de a dezvolta evenimente cardiovasculare. Acest risc este determinat nu numai de nivelul TA, dar i de gradul de afectare a organelor-int, precum i de cumulul altor factori de risc pentru boli cardiovasculare (Tabelul IX). Cercetarea glicemiei, colesterolului, trigliceridelor i acidului uric devine astfel indispensabil n evaluarea iniial a HTA la persoane peste 40 de ani, la toi hipertensivii cu antecedente metabolice personale sau heredofamiliale, indiferent de vrst, precum i la pacienii tratai perioad ndelungat cu medicamente care pot influena aceti parametri.

V. EFECTELE HTA ASUPRA RISCULUI DE BOAL CARDIOVASCULAR

Hipertensiunea arterial constituie factor de risc major pentru boala coronarian ischemic i pentru boala cerebrovascular, riscul cardiovascular al unui pacient hipertensiv fiind strns corelat cu severitatea HTA, dar i cu asocierea altor factori de risc pentru ateroscleroz. Evaluarea riscului cardiovascular al pacientului hipertensiv permite stratificarea n grupe de risc i aprecierea prognosticului. q Accidentul vascular cerebral Valorile TAs i TAd sunt n corelaie strns i continu cu riscul de AVC la diferite populaii, dup cum au demonstrat studii largi i riguroase. La individul 51

de vrst medie, reducerea cronic a valorii TAd cu 5 mmHg a fost asociat cu scderea cu 35-40% a riscului de AVC, fr a se identifica o valoare limit sub care riscul s nu mai scad. La vrst mai avansat, acest beneficiu este parial sczut. Valorile TA se coreleaz pozitiv att cu hemoragia cerebral, ct i cu infarctul cerebral, dar asocierea e mai puternic pentru hemoragie. q Boala coronarian ischemic Valorile TA sunt de asemenea corelate pozitiv cu riscul de evenimente cardiovasculare majore (moarte cardiac sau IMA non-fatal). Asocierea este aproximativ 2/3 din cea pentru riscul de AVC, dar pare s fie aceeai pentru un spectru larg de valori ale TA, incluznd att indivizi hipertensivi, ct i normotensivi. La fel ca pentru AVC, nu a fost determinat valoarea minim sub care riscul nu mai continu s scad. q Insuficiena cardiac i bolile renale Riscul acestora legat de valorile TA a fost observat n diverse studii, dar relaia exact nu este att de bine stabilit ca pentru AVC i boala coronarian. Totui, pacienii cu istoric de HTA au un risc de 6 ori mai mare de a dezvolta insuficien cardiac. Reducerea cu 5mmHg a TAd este asociat cu scderea cu cel puin 25% a riscului de insuficien renal cronic. q Recurena evenimentelor cardiovasculare La indivizii cu istoric de boal cerebrovascular sau infarct miocardic au fost raportate relaii att lineare, ct i nelineare (curb n J) ntre nivelele TA i riscul evenimentelor recurente. Totui, exist confuzie n ceea ce privete efectele bolii n sine fa de efectele HTA asupra recurenei evenimentelor. Studiile care au ncercat s lmureasc acest aspect, eliminnd pacienii cu boal sever sau cu recuren precoce, au demonstrat o asociaie pozitiv continu ntre nivelele TA i riscul pe termen lung de AVC i boal coronarian recurent. q Presiunea pulsului i distensibilitatea arterial Exist dovezi c presiunea pulsului (TAs - TAd) la hipertensivi se asociaz de asemenea pozitiv cu multiple manifestri cardiovasculare. Totui, nu este sigur dac presiunea pulsului constituie un predictor independent de risc fa de TAs i TAd. Presiunea pulsului este index de distensibilitate arterial. Dei exist premise teoretice de a considera distensibilitatea arterial ca predictor independent de risc cardiovascular, nu exist nc dovezi suficiente pentru a confirma aceast fapt.

52

Tabelul VIII. Factori de risc cardiovasculari de evaluat la hipertensiv Factori de risc majori: - Fumat - Dislipidemie - Diabet zaharat - Vrst peste 60 de ani - Obezitate central - Sex (brbai sau femei post-menopauz) - Istoric familial de boli cardiovasculare la femei sub 65 de ani i la brbai sub 55 de ani Afectarea organelor int/ boala cardiovascular manifest clinic: - Afectare cardiac: l HVS l Angin pectoral sau antecedente de IM l Revascularizaie anterioar l Insuficien cardiac - AVC sau AIT - Nefropatie - Boal vascular periferic - Retinopatie

VI. STRATIFICAREA PACIENILOR HIPERTENSIVI PE GRUPE DE RISC CARDIOVASCULAR

n evaluarea riscului global al bolnavului hipertensiv trebuie avute n vedere 3 elemente: nivelul TA, gradul de afectare a organelor int i factorii de risc cardiovasculari asociai. Riscul global al bolnavului hipertensiv influeneaz precocitatea instituirii tratamentului i agresivitatea acestuia. Bazndu-se pe rezultatele studiului Framingham, OMS i ISH au elaborat o metod simpl de a estima efectul combinat al factorilor de risc cardiovasculari pe riscul absolut de evenimente cardiovasculare majore. Au fost definite 4 categorii de risc cardiovascular (sczut, mediu, nalt i foarte nalt) - (vezi tabelul X). Fiecare categorie reprezint un nivel de risc cardiovascular absolut. n cadrul fiecrei categorii, riscul unui individ se apreciaz n funcie de numrul de factori de risc prezeni i de severitatea acestora. q Grupa cu risc sczut Include brbai sub 55 ani i femei sub 65 ani cu HTA de gradul 1 i fr ali factori de risc. Riscul unui eveniment cardiovascular major n urmtorii 10 ani 53

este sub 15% n aceast categorie. El este n mod special foarte redus la pacienii cu HTA de grani. q Grupa cu risc mediu Include pacieni cu valori TA n limite largi i factori de risc cardiovasculari asociai. Unii au HTA cu valori mai reduse i mai muli factori de risc, iar alii au TA mai ridicat i factori de risc mai puini. Acesta e grupul de pacieni la care judecata clinic va putea influena n mod decisiv necesitatea i momentul instituirii tratamentului. Riscul de eveniment major cardiovascular la aceast grup n urmtorii 10 ani este aproximativ 15-20%. El este mai apropiat de 15% la pacientul cu HTA de gradul 1 (uoar) i un singur factor de risc adiional. q Grupa cu risc nalt Include pacieni cu HTA de gradul 1-2 care au trei sau mai muli factori de risc asociai, diabet sau afectare de organe-int, precum i pacieni cu HTA sever (gradul 3) i fr ali factori de risc. Riscul de eveniment cardiovascular major la 10 ani este de 20-30%. q Grupa de risc foarte nalt Include pacieni cu HTA de gradul 3 i unul sau mai muli factori de risc asociai i toi pacienii cu boal cardiovascular clinic manifest sau boal renal (conform definiiei din tabelul IX). Acetia au cel mai mare risc de evenimente cardiovasculare, de circa 30% sau mai mare n 10 ani, necesitnd instituirea rapid i intensiv a tratamentului. Tabelul IX. Factori care influeneaz prognosticul FR cardiovasculari
I. Utilizai pentru stratificarea riscului l Nivele TA (grade 1-3) l Brbai >55 ani l Femei >65 ani l Fumat l Colesterol total > 6,5 mmol/L (> 250mg/dL) l Diabet zaharat l Istoric familial de boal cardiovascular la vrst tnr II. Ali factori care influeneaz prognosticul l HDL-colesterol sczut l LDL-colesterol crescut

l Hipertrofie de ventricul stng (ECG, Eco sau Rx) l Proteinurie i/sau cretere uoar a creatininemiei (1,2-2,0 mg/dL) l Dovad radiologic sau ecografic de plci aterosclerotice (carotide, iliace sau femurale, aortice) l ngustare localizat sau generalizat a art. retiniene

Afectarea organelorint1

Boal cerebrovascular l AVC ischemic l Hemoragie cerebral l AIT Boal cardiac l Infarct miocardic l Angin l Revascularizare coronar l ICC Boal renal l Nefropatie diabetic l Insuficien renal (creatinin plasmatic > 2,0 mg/dL)

Condiii clinice asociate2

54

Tabelul IX. Factori care influeneaz prognosticul (continuare)

la diabetici l Toleran sczut la glucoz l Obezitate l Sedentarism l Fibrinogen crescut l Grup socio-economic cu risc nalt l Grup etnic cu risc nalt l Regiune geografic cu risc nalt
1 2

l Microalbuminurie

Boal vascular l Anevrism disecant l Boal arterial simptomatic Retinopatie hipertensiv avansat l Hemoragii sau exsudate l Edem papilar

- afectarea organelor int corespunde cu vechiul stadiu II HTA (OMS)

- condiiile clinice asociate corespund cu vechiul stadiu III HTA (OMS)

Tabelul X. Stratificarea riscului pentru cuantificarea prognosticului (WHO-ISN 99) Ali factori de risc sau boli asociate Tensiunea arterial (mmHg) Gradul 1 Gradul 2 (HTA uoar) (HTA moderat) TAs 140-159 TAs 160-179 TAd 90-99 TAd 100-109 RISC SCZUT RISC MEDIU RISC MEDIU RISC NALT Gradul 3 (HTA sever) TAs > 180 sau TAd > 110 RISC NALT RISC F. NALT RISC F. NALT

I fr ali factori de risc II 1-2 factori RISC MEDIU de risc III 3 sau mai muli RISC NALT factori de risc sau afectare de organe-int sau diabet zaharat IV Condiii clinice RISC F. NALT asociate

RISC F. NALT

RISC F. NALT

VII. ISTORIA NATURAL A HIPERTENSIUNII ARTERIALE

Evoluia natural a HTA, stabilit nainte de introducerea medicaiei antihipertensive eficace, a artat o evoluie prelungit, de 20-30 ani, dup diagnosticul bolii (nu dup debutul su real). Dezvoltarea unei HTA accelerate sau a com55

plicaiilor cardiace, cerebrovasculare i renale au condus la vechea stadializare OMS a HTA. De la introducerea medicaiei antihipertensive moderne, evoluia HTA tinde s se modifice; o parte din HTA tind s se stabilizeze sub tratament i astfel sperana de via este puin afectat. Evoluia stadial nu mai este obligatorie i complicaiile HTA sunt mai puin frecvente. Incidena complicaiilor HTA este, ns, extrem de variabil, n funcie de riscul global al bolnavului hipertensiv, de corectitudinea tratamentului, de valorile diurne i nocturne ale HTA. Se tie astfel, c evoluia i complicaiile sunt corelate att cu nivelele TAs ct i cu cele ale TAd, dar factorul presional propriu-zis reprezint numai unul dintre parametrii implicai. n evoluia HTA intervin n egal msur factorii de risc cardiovasculari prezeni i condiiile clinice asociate (Tabelul IX). Principalele complicaii ale HTA sunt sintetizate n tabelul XI. Tabelul XI. Principalele complicaii ale HTA Boala coronarian prin ateroscleroz coronar i/sau prin afectarea microcirculaiei coronariene Insuficiena cardiac prin disfuncie diastolic i/sau sistolic Afectarea cerebrovascular: - stroke hemoragic - stroke ateroembolic (trombotic) - infarcte lacunare - encefalopatie hipertensiv Afectarea renal: - nefroangioscleroz - insuficiena renal Afectarea vaselor mari: - disecia - anevrismul - accidentele aterotrombotice

VIII. TRATAMENTUL HTA

1. Obiectivele tratamentului antihipertensiv
Principalul obiectiv al tratamentului la pacientul hipertensiv este realizarea unei reduceri maxime a riscului total de mortalitate i morbiditate cardiovascular. Aceasta implic: 1. tratamentul tuturor factorilor de risc reversibili identificai (fumatul, hipercolesterolemia, diabetul etc.) i tratamentul tuturor condiiilor clinice asociate; 2. tratamentul hipertensiunii arteriale per se. Intensitatea tratamentului crete cu numrul i severitatea factorilor de risc, cu existena bolilor asociate i cu creterea riscului absolut de evenimente cardiovasculare majore (Tabelul IX). 56

Deoarece ntre valoarea TA i riscul cardiovascular exist o relaie continu, scopul terapiei antihipertensive va fi de a scdea TA la nivele definite ca normale sau optime (v. Cap. I). Compararea evoluiei HTA ntre cele trei grupeint de valori ale TA n studiul HOT (TAd < 90, 85 sau 80 mmHg) nu a detectat diferene semnificative n riscul de boal cardiovascular.Totui, rezultatele acestui studiu au confirmat c nu exist cretere a riscului cardiovascular la pacienii randomizai n grupa-int cu cea mai sczut valoare a TAd (80 mmHg). La pacienii diabetici din studiul HOT, riscurile cardiovasculare au fost semnificativ sczute la acei pacieni la care s-a atins valoarea int cea mai sczut. Este de dorit s se ating tensiuni arteriale optime sau normale la tineri, la hipertensivii de vrst medie i diabetici (sub 130/85 mmHg) i cel puin valori ale TA normal-nalte la vrstnici (sub 140/90 mmHg) (v. Cap. I). Stratificarea pacienilor n grupe de risc este util att pentru stabilirea momentului iniierii terapiei, ct i pentru stabilirea valorii int a TA ce trebuie atins prin tratament i a intensitii tratamentului. Mai simplu, cu ct riscul este mai mare, cu att este mai important s se ajung la valoarea int a TA i s se trateze ceilali factori de risc identificai.

2. Strategia tratamentului antihipertensiv

Dup determinarea profilului de risc al pacientului i al nivelului TA, medicul trebuie s stabileasc dac pacientul se ncadreaz n grupa de risc sczut, mediu, nalt sau foarte nalt (Tabelul X). Astfel se va hotr dac: - se instituie imediat tratament medicamentos pentru HTA i condiiile asociate la grupele de risc nalt sau foarte nalt; - se monitorizeaz TA i ceilali factori de risc i eventual se obin alte informaii nainte de a decide instituirea tratamentului medicamentos la grupa de risc mediu; - se observ pacientul pe o perioad de timp nainte de a ncepe tratametul medicamentos la grupa de risc sczut. Dup ce a decis strategia de tratament, medicul trebuie s stabileasc un plan de scdere a TA i de reducere a riscului cardiovascular global al pacientului, cu scopuri terapeutice individualizate n funcie de pacient. Acest plan trebuie s cuprind: - monitorizarea TA i a celorlali factori de risc; - msuri nefarmacologice, de stil de via, care s scad TA i s reduc factorii de risc; - tratament medicamentos: pentru reducerea TA i controlul celorlali factori de risc precum i pentru tratamentul bolilor asociate. A. Tratamentul nefarmacologic Msurile nefarmacologice sunt obligatorii pentru fiecare bolnav hipertensiv, inclusiv pentru cei care necesit tratament medicamentos. Dei nu exist dovezi directe c scderea TA prin msuri nefarmacologice reduce riscul de boal cardiovascular, acest lucru pare probabil, deoarece celelalte dovezi sugereaz c reducerea acestui risc se obine prin scderea TA per se, independent de modalitile terapeutice. 57

Scopurile tratamentului nefarmacologic sunt: - s reduc valorile TA; - s reduc necesitatea de medicamente antihipertensive i s optimizeze eficacitatea acestora; - s se adreseze altor factori de risc prezeni; - s realizeze prevenia primar a HTA i a bolilor cardiovasculare asociate n populaie. 1. Oprirea fumatului este o recomandare major n tratamentul nefarmacologic al HTA, n orice form de boal. Este probabil cea mai puternic msur nefarmacologic pentru reducerea riscului de boal cardiovascular i necardiovascular la pacientul hipertensiv. Se poate lua n considerare la nevoie, terapia de substituie cu nicotin, deoarece se pare c amelioreaz rezultatul altor msuri de ncetare a fumatului. 2. Reducerea greutii corporale la bolnavii obezi reprezint o msur foarte important. Excesul ponderal contribuie la creterea nivelelor TA nc din copilrie i este cel mai important factor care predispune la HTA. Reducerea greutii se va face progresiv, inta optim fiind greutatea ideal (indice de mas corporal). Scderea greutii cu numai 5 kg reduce valorile TA la o mare proporie de hipertensivi care au exces ponderal de peste 10% i are de asemenea efecte benefice pe ali factori de risc, inclusiv pe rezistena la insulin, diabet, dislipidemie i hipertrofia de ventricul stng. Regimul hipertensivului supraponderal trebuie s fie hipocaloric. Se vor reduce dulciurile, finoasele i grsimile animale. Regimul va fi bogat n legume, fructe. 3. Reducerea srii din alimentaie sub 2,3 g Na (40 mmol), ceea ce nseamn sub 6 g clorur de sodiu pe zi, se realizeaz prin eliminarea alimentelor srate i eliminarea adaosului de sare la prepararea i consumul alimentelor. Pacienii obezi i vrstnicii sunt cei mai sensibili la modificarea coninutului n sodiu al dietei. De menionat c nu toi hipertensivii rspund prin scderea tensiunii arteriale la regimul hiposodat. Reducerea srii sub 6 g clorur de sodiu (sub 2,5 g Na) pe zi realizeaz numai prin ea nsi o scdere a TA cu 5-7 mmHg; asocierea unei suplimentri a aportului de K realizat prin legume i fructe bogate n K are un efect aditiv n scderea TA. 4. Reducerea consumului excesiv de alcool. Exist date care arat c un aport de alcool de maximum trei msuri standard pe zi poate reduce riscul cardiovascular. Poate fi permis astfel, un consum maxim de 20-30 g de etanol zilnic la brbaii hipertensivi i de 10-20 g de etanol zilnic la femei. Pacienii trebuie avertizai n legtur cu riscul de accident vascular cerebral asociat cu consumul crescut de alcool. 5. Dieta echilibrat adaptat caloric greutii corporale, bogat n produse vegetale (legume, fructe), pete i srac n grasimi animale (unt, untur, smntn, carne gras) este foarte util cel puin sub aspect metabolic. Vegetarienii au valori ale TA mai mici dect consumatorii de carne i dieta vegetarian ar 58

reduce TA la hipertensivi. Consumul regulat de pete n cadrul unei diete de reducere a greutii poate amplifica scderea TA la obezii hipertensivi, avnd i efecte benefice pe profilul lipidic. 6. Efortul fizic dinamic (aerob) regulat reprezint un element esenial n tratamentul nefarmacologic al hipertensivului. Se recomand mersul rapid pe jos zilnic (30-40 minute), mersul pe biciclet, notul sau alte tipuri de efort, dup preferin. Exerciiul izometric, cum ar fi ridicarea de greuti, poate crete TA i trebuie evitat. 7. Combaterea stresului prin folosirea tehnicilor de relaxare i prin utilizarea timpului liber cu ieirea din mediul stresant al oraelor, joac un rol important n reducerea activitii simpatoadrenergice. B. Tratamentul antihipertensiv farmacologic n momentul n care s-a luat decizia tratrii HTA cu medicamente, alegerea unui anumit medicament sau a unei asociaii de medicamente din multitudinea de antihipertensive de care dispunem actualmente devine uneori foarte dificil. De aceea, tratamentul antihipertensiv trebuie s respecte anumite principii i s fie adaptat fiecrui individ. Beneficiile tratamentului antihipertensiv sunt sistematizate astfel (WHO-ISH 1999): - toate clasele de antihipertensive au avantaje i dezavantaje specifice diverselor grupe de pacieni; - nu exist nc dovezi c beneficiile principale ale tratrii HTA s-ar datora n mod special proprietilor vreunui medicament antihipertensiv, ci mai degrab scderii valorii TA per se; - trial-urile randomizate efectuate pn n prezent n-au artat vreo diferen clar ntre efectele asupra prognosticului ale diferitelor antihipertensive care produc aceeai scdere a TA.

a. Principiile tratamentului farmacologic

Sunt acceptate n prezent cteva principii n tratamentul farmacologic al HTA, independent de medicamentul ales: - Folosirea unor doze mici de medicament pentru iniierea terapiei, ncepnd cu doza cea mai mic disponibil, n efortul de a reduce efectele adverse. Dac se obine un rspuns bun la doz mic dintr-un singur medicament, dar TA nu este nc suficient controlat, este rezonabil s se creasc doza aceluiai medicament pn la obinerea rezultatului dorit, cu condiia ca acesta s fi fost bine tolerat. Monoterapia nu reuete s normalizeze TA dect la aproximativ 1/3 din hipertensivi. - Folosirea unor combinaii de medicamente adecvate pentru a maximiza efectul antihipertensiv i a minimiza efectele adverse (terapia combinat). Este adesea preferabil s se adauge o doz mic dintr-un al doilea medicament, dect s se creasc doza de medicament iniial. Acest lucru permite ca ambele medicamente s fie folosite n doze reduse, fr efecte adverse. n acest sens, 59

folosirea combinaiilor fixe de doze mici disponibile comercial poate fi avantajoas. n studiul HOT terapia combinat a fost necesar la 70% din hipertensivii tratai, pentru scderea TAd sub 90 mmHg. - Schimbarea unui medicament cu altul dintr-o clas diferit dac rspunsul este foarte slab sau tolerana nu este bun, nainte de a crete doza sau de a aduga un al doilea drog. - Folosirea medicamentelor cu aciune de lung durat, asigurnd un efect de 24 de ore n administrare unic. Avantajele unor astfel de medicamente includ aderena la terapie i minimizarea variabilitii TA, avnd drept consecin un control al TA mai bun, mai consistent. Acesta poate asigura o protecie mai bun mpotriva evenimentelor cardiovasculare majore i mpotriva afectrilor de organe-int.

b. Iniierea tratamentului antihipertensiv (figura 1)

1. Pentru pacienii din grupele de risc nalt i foarte nalt tratamentul se va institui n cteva zile, de ndat ce msurtori repetate au confirmat valoarea crescut a TA. 2. Pentru pacienii din grupele de risc mediu i sczut, iniierea terapiei medicamentoase. va fi influenat de: - gradul de scdere a TA obinut prin msuri nefarmacologice; - gradul de control al celorlali factori de risc; - resursele disponibile pentru un tratament antihipertensiv de lung durat. Pentru pacienii din grupul de risc mediu este de preferat s se continue msurile nefarmacologice cel puin nc 3 luni nainte de iniierea tratamentului medicamentos. Dac totui nu se obine TA int, n maximum 6 luni, se va institui tratamentul farmacologic. 3. Pentru pacienii din grupul de risc sczut avnd HTA de gradul 1 (uoar), msurile nefarmacologice vor fi folosite singure timp de 6 luni nainte de a lua n considerare un tratament farmacologic. Dac nu se obine rspuns, se va institui tratamentul medicamentos n decurs de 1 an. 4. O excepie o constituie subgrupul de grani (borderline) cu TAd ntre 90 i 94 mmHg sau TAs ntre 140 i 149 mmHg. La acest grup, medicul, consultndu-se cu pacientul, poate alege s continue tratamentul prin msuri nefarmacologice pentru reducerea TA i scderea riscului cardiovascular. Exist un grup de pacieni care necesit o meniune special: grupul de pacieni cu TAs/TAd nalt-normal (130-139/85-89 mmHg) care asociaz diabet zaharat sau /i insuficien renal. La acetia trebuie instituit un tratament activ i precoce, beneficiul tratamentului fiind demonstrat n ceea ce privete funcia renal. 60

Figura 1. Iniierea tratamentului n HTA.

c) Alegerea tratamentului antihipertensiv Toate clasele de medicamente antihipertensive pot fi folosite pentru nceperea tratamentului i pentru tratamentul de lung durat. Opiunea pentru o anumit clas de medicamente antihipertensive trebuie ns s in seama de numeroase aspecte clinice (Tabelul XII):

61

Tabelul XII. Individualizarea tratamentului HTA (WHO-ISH 99) (modificat)

Clasa de antihipertensiv Diuretice
l

Indicaii dovedite Insuficiena cardiac l Vrstnici l HTA sistolic Angin Dup infarctul miocardic l Tahiaritmii
l l

Indicaii posibile
l

Contraindicaii Contraindicaii dovedite posibile

l

Diabet zaharat

Gut

l l

Dislipidemie Brbai activi sexual

Beta-blocante

Insuficien cardiac l Sarcin l Diabet zaharat

l

Astm i BPOC l Bloc atrioventricular gr. 2 i 3

l

Dislipidemie i pacieni activi fizic l Boal vascular periferic

l l Atlei

Inhibitori EC

Insuficiena cardiac l Disfuncia de VS l Dup infarctul miocardic l Nefropatia diabetic

l

Sarcin Hiperkalemie l Stenoza bilat. de aa. renale

l l

Antagoniti de calciu

Angin Vrstnici l HTA sistolic

l l

Boal vascular periferic

Bloc atrioventricular gr. 2 i 3 (pt. verapamil i diltiazem)

Insuficien cardiac congestiv (pt. verapamil i diltiazem) Hipotensiunea ortostatic

Alfa-blocante

Hipertrofia prostatic Tuse la IEC

Intoleran la glucoz l Dislipidemie

l l

Antagoniti de rec. de AT II

Insuficien cardiac

Sarcin Stenoza bilateral de aa. renale l Hiperkalemie

l l

Inhibitorii adrenergici centrali

Hipertensiune de sarcin

Limitare funcie renal Dislipidemie

- profilul de risc cardiovascular al fiecrui pacient; - prezena afectrii organelor-int, a bolilor cardiovasculare clinic manifeste, a bolilor renale sau a diabetului zaharat; - prezena altor condiii clinice coexistente care ar putea fie favoriza, fie limita folosirea unor clase particulare de antihipertensive; - variaia rspunsului individual la anumite medicamente din clase diferite;

62

- posibilitatea interaciunilor medicamentoase cu alte tipuri de medicaie folosite de pacient pentru tratamentul altor condiii; - evidene ale reducerii riscului cardiovascular cu medicamentul sau clasa aleas; - factorii socio-economici care determin accesibilitatea pacientului la un tip de medicamente pentru o perioad extrem de lung. Toate aceste condiii fac ca tratamentul antihipertensiv s fie individualizat. d) Clase de medicamente antihipertensive Diuretice. Diureticele constituie una dintre cele mai valoroase clase de medicamente antihipertensive. Sunt ieftine, eficiente, n general bine tolerate la doze mici, iar regimurile terapeutice bazate pe diuretice s-au dovedit eficiente n prevenia evenimentelor cardiovasculare majore, inclusiv n accidentele cerebrovasculare i boala coronarian ischemic, la o varietate de grupuri de pacieni hipertensivi. Multe dintre efectele nedorite ale diureticelor, incluznd depleia de potasiu, scderea toleranei la glucoz, aritmia extrasistolic ventricular i impotena au fost asociate cu folosirea unor doze mari de diuretice, de ordinul a 50100 mg pe zi hidroclorotiazid sau clortalidon. Exist unele dovezi c asocierea diureticelor kaliuretice cu cele ce economisesc potasiu ar putea reduce riscul de moarte subit cardiac, dar sunt necesare studii prospective randomizate pentru a le confirma. Diureticele trebuie folosite n doze echivalente cu maximum 25 mg hidroclorotiazid pe zi, n administrare zilnic, adesea doar jumtate din aceast doz, pentru a reduce efectele adverse i a pstra totui beneficiul terapeutic. Diureticele sunt tot att de eficace ca i alte clase de antihipertensive, att n ceea ce privete controlul valorilor tensionale, ct i n prevenirea morbiditii i mortalitii cardiovasculare. Avantajele diureticelor sunt dovedite i n terapia combinat i n tratamentul i prevenirea insuficienei cardiace la hipertensivi. Ele reduc masa ventricular stng, similar cu alte clase de antihipertensive. Sunt n mod particular recomandate la pacienii vrstnici, n HTA sistolic ca monoterapie i n variate forme de terapie combinat. n SUA, diureticele sau betablocantele reprezint prima linie de tratament a HTA. Betablocantele reprezint o medicaie esenial cardiovascular, inclusiv n HTA. Ele sunt medicamente sigure i eficiente n HTA, att n monoterapie ct i n terapie combinat. n plus, reduc semnificativ reinfarctarea i mortalitatea (inclusiv moartea subit) la pacienii care au n istoric un infarct miocardic. Toate betablocantele produc rspuns favorabil n HTA dac sunt folosite n doze adecvate, dar efectul antihipertensiv este mai mic la cele cu activitate simpatic intrinsec. n ultimii ani se prefer betablocante selective, care au o mai bun toleran. Frecvent betablocantele sunt folosite n terapia combinat a HTA. Combinaia cu diuretice (tiazidice, clortalidon, indapamid) este larg recomandat. Asociaii eficace sunt, de asemenea, cu dihidropiridine (generaia a 2-a, a 3-a), alfablocante i cu inhibitorii enzimei de conversie. 63

Ca i n cazul diureticelor, unele efecte adverse ale betablocantelor au fost n parte exagerate. Disfuncia ventricular stng sistolic i chiar insuficiena cardiac (cel puin clasele NYHA II i III) nu mai constituie contraindicaii. Creterea moderat a trigliceridelor i descreterea HDL-colesterolului, semnalat la propranolol, este mult mai mic de betablocantele selective. Calitatea vieii (fatigabilitate la efort, tulburri ale somnului, depresie, disfuncie sexual) este mult mai puin afectat cu betablocantele selective dect de cele neselective. Betablocantele au n HTA i unele indicaii speciale: hipertensivi cu anxietate marcat i stres; HTA de grani sau cu sindrom hiperkinetic; HTA la bolnavi coronarieni, n special dup infarct miocardic; pacieni care necesit terapie antihipertensiv vasodilatatoare. Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei s-au impus n ultimii 10 ani, graie eficienei i bunei tolerane, ca medicaie de prim alegere, n monoterapie sau n terapie combinat, la subgrupe numeroase de hipertensivi. Toi IEC sunt eficace n scderea TA la un spectru mare de pacieni hipertensivi, chiar atunci cnd AgII nu pare s joace un rol patogenic. Alegerea unui tip de IEC pentru tratamentul HTA ine n bun parte de experiena medicului i mai puin de gradul HTA sau de factorii de risc cardiovasculari prezeni. Exist tendina de a folosi mai mult IEC eficace pe 24 de ore, n administrare unic, ca, de exemplu, lisinopril sau trandolapril, dar aceste tendine se manifest mai ales n SUA. Avantajele IEC n tratamentul HTA in de aciunile lor patogenice complexe: scderea nivelului AgII circulante i formate local (pe calea ACE), inhibiia degradrii bradikininei, scderea secreiei de aldosteron, reducerea tonusului nervos simpatic, reducerea aciunii proliferative a AgII pe muchiul neted vascular i cardiomiocit, ameliorarea disfunciei endoteliale. Eficiena IEC n controlul HTA i n reducerea valorilor TA este asemntoare sau uor superioar altor clase de medicamente antihipertensive. n studiul TOMHS (Treatment of Mild Hypertension Study), enalaprilul a fost tot att de eficace n reducerea TA, ntr-o perioad de urmrire de 4 ani, ca i ali ageni antihipertensivi din 4 clase diferite (amlodipin, acebutolol, clorthalidon, doxazosin). n monoterapie i n doze corespunztore, IEC realizeaz scderi ale TA la valori normale, la 50-70% din cazuri. Rspunsul este la fel de bun la tineri i la vrstnici. Terapia combinat este folosit atunci cnd monoterapia cu IEC nu reuete s realizeze nivelele int propuse. Combinaiile cele mai eficace sunt cu hidroclorotiazida (zilnic, doze mici de 12,5 mg) i/sau cu antagoniti de calciu (de preferat dihidropiridinele din generaia a II-a sau a III-a). Relativ frecvent se prescrie asociaia IEC plus betablocant, dar efectul aditiv al acestuia asupra TA este discutabil. IEC sunt indicai la grupe de hipertensivi extrem de diverse, dar exist i indicaii speciale, prefereniale: 1. HTA cu HVS - IEC realizeaz n aceste condiii controlul TA i regresia HVS, att prin efectele lor hemodinamice ct i prin efectul antiproliferativ la nivel miocardic. ntr-o meta analiz a studiilor dublu-orb randomizate, IEC au fost cea mai 64

eficace medicaie n reducerea masei VS, dup care au urmat, n ordine, antagonitii de calciu, diureticele i betablocantele. 2. HTA cu boal coronar i, n special, infarct miocardic recent. IEC previn i reduc remodelarea i dilataia VS dup infarct, amelioreaz rezerva de flux coronar i reduc disfuncia endotelial coronar. 3. HTA cu disfuncie ventricular sistolic sau insuficien cardiac manifest; rezultatele multiplelor studii controlate au demonstrat c IEC, folosii la doze optime, previn progresia disfunciei ventriculare i mortalitatea n insuficiena cardiac. 4. HTA i diabet zaharat cu microalbuminurie i/sau nefropatie diabetic. Multiple studii controlate au artat c IEC descresc proteinuria la pacienii hipertensivi cu diabet, ncetinesc progresia insuficienei renale i amn necesitatea dializei. Beneficiul a fost independent de reducerea TA i nu a fost constatat pentru alte clase de antihipertensive, cu excepia posibil a unor antagoniti de calciu. Pn n prezent ns, nu s-a dovedit c IEC previn nefropatia diabetic. 5. HTA esenial cu microalbuminurie - n aceast situaie, microalbuminuria este un marker al disfunciei endoteliale i al severitii HTA. IEC au un efect renoprotectiv prin reducerea ratei filtrrii glomerulare, ntrziind progresia glomerulosclerozei n variate glomerulopatii. Cu toate acestea, ei pot agrava disfuncia renal preexistent i pot induce i hiperkaliemie. IEC sunt, astfel, contraindicai la pacienii cu creatinin > 3 mg/dL (dup unii autori, > 2 mg/dL); controlul creatininei trebuie efectuat la 48 ore dup nceperea terapiei cu IEC pentru pacienii cu limitare funcional renal iar apoi la 1-2 sptmni. IEC, ca medicaie de prim alegere, au i avantajele unei bune tolerane pe termen lung, cu o inciden redus a efectelor adverse. Tusea este adesea inconvenientul major (se ntlnete la 10-15% din cazuri); cnd ea este persistent i suprtoare, IEC trebuie nlocuii n tratamentul HTA cu blocani ai receptorilor AgII sau cu alt medicaie eficace. Antagonitii de angiotensin II (mai precis, inhibitorii receptorilor AT1 ai AgII) au devenit n ultimii ani o nou clas terapeutic acceptat n HTA datorit eficacitii lor i excelentei tolerane. Sartanii, n care capul de serie este losartanul, tind s fie competitivi cu IEC n tratamentul postinfarct, insuficiena cardiac i HTA. Ei inhib legarea AgII, generat pe calea clasic a enzimei de conversie (ACE), ct i pe calea alternativ non-ACE, i realizeaz toate efectele favorabile ale IEC (cardioprotecie, remodelare, renoprotecie etc.). Folosirea sartanilor n tratamentul HTA pe termen lung se bazeaz pe studii clinice comparative. Rezultatele globale, provizorii, pot fi sintetizate astfel: - Scderea TAs i TAd este semnificativ, dependent de doz, i efectele pe controlul HTA sunt comparabile cu ale altor medicamente antihipertensive eficace (enalapril, metoprolol, amlodipin, felodipin); - n monoterapie, controlul HTA se realizeaz la peste 50% din HTA uoare i moderate; n terapia combinat, controlul HTA se extinde la 80% din cazuri; 65

- Eficiena tratamentului antihipertensiv se ntinde pe minim 24 de ore, n cazul administrrii unei doze unice; raportul T:P este cuprins ntre 60% i 100%; - Tolerana tratamentului este foarte bun i incidena efectelor secundare este similar cu cea observat la placebo, elemente care cresc compliana la tratament. Sartanii sunt un substitut excelent n cazul reaciilor adverse ale IEC (n special n cazul tusei). Sartanii pot fi asociai cu alte antihipertensive, asocierile avnd cel puin un efect aditiv. Combinaiile recomandate sunt cu: dihidropiridine din generaia a 2-a i a 3-a, betablocante (atenolol, metoprolol), hidroclorotiazide n doze mici, IEC. Ultima asociaie ar fi optim, scznd AgII circulant i local i blocnd efectul AgII asupra receptorilor AT1. Antagonitii de calciu (ACa) s-au impus n ultima decad, mpreun cu IEC, diuretice i betablocante, ca prim linie de tratament n HTA, datorit eficacitii i toleranei lor foarte bune. Ele reprezint, sub aspect farmacologic, o clas de medicamente heterogen sub aspect chimic (dihidropiridine, benzothiazepine, difenolalkilamine) i, parial, farmacodinamic, dar cu un mecanism de aciune similar. Din cauza selectivitii vasculare mai mari, dihidropiridinele (DHP) sunt mai larg folosite ca antihipertensive, dei diltiazemul i verapamilul au efecte similare pe TA. n ultimii ani se recomand pentru tratamentul HTA numai formele ER (extended release) i SR (slow release) de nifedipin, diltiazem i verapamil, dar mai ales DHP din generaia a 2-3-a (amlodipina, felodipina, lacidipina). Antagonitii de calciu din generaia I, cu durat scurt de aciune, necesit administrarea medicamentului de 2-3 ori pe zi i produc variaii importante ale valorilor tensionale care antreneaz, reflex, contrareglare i creterea temporar a nivelelor plasmatice de catecolamine. Ca urmare a multiplelor controverse i dezbateri, nifedipina cu aciune scurt (tablete convenionale) nu se mai recomand a fi folosit n tratamentul de lung durat al HTA; ea poate fi periculoas n prezena unei cardiopatii ischemice, la bolnavii cu stenoze carotidiene sau cu tulburri ale irigaiei cerebrale. n studii necontrolate, s-a raportat c nifedipina (preparate cu aciune scurt) a produs o mai mare mortalitate (n special prin infarct miocardic) n comparaie cu alte antihipertensive. Exist numeroase avantaje ale antagonitilor de calciu n tratamentul HTA: - Eficacitate similar cu a celorlalte antihipertensive considerate de prim linie; - DHP din generaia a 2-3-a ca i formele cu elibarare lent (SR sau ER) ale ACa nondihidropiridinici, realizeaz controlul HTA timp de 24 de ore i previn variabilitatea patologic a TA. DHP din generaia a 2-3-a, n administrare unic, au aciune prelungit peste 24 de ore i un raport trough to peak (T:P) (efectul antihipertensiv la sfritul intervalului de aciune sau efectul rezidual (trough) i efectul antihipertensiv maxim, de vrf (peak)) ntre 0,60 i 0,80. FDA a fixat ca limit minim pentru un medicament antihipertensiv eficace o valoare a raportului T:P de 0,50 (pe care nu o realizeaz ACa cu eliberare rapid); 66

- Au efecte neutre asupra factorilor de risc metabolici sau asupra unor parametri biochimici, adesea prezeni la pacienii hipertensivi sau indui de unele medicaii cu larg utilizare (diuretice, betablocante); - Au efect protector (mai mic) asupra organelor int: regresia HVS i a masei VS; reducerea hipertrofiei i a remodelrii n vasele de rezisten; efect renoprotectiv ndoielnic. Studiul multicentric HOT (1998) a confirmat pe un numr mare de pacieni (peste 19000 urmrii n medie 3,8 ani) eficacitatea felodipinei singur sau n asociaie pentru reducerea TAd sub 90 mmHg; nivelul minim de risc cardiovascular ar fi la valori de 83 mmHg pentru TAd i de 139 mmHg pentru TAs. Adugarea de aspirin la pacienii hipertensivi sub tratament i care au realizat TAd int a condus la o reducere cu 36% a incidenei IMA (fatal i non fatal). Studiul SYST-EURO, de asemenea controlat, a artat o reducere cu 42% a stroke-ului la pacienii peste 60 de ani cu HTA sistolic izolat, tratai cu nitrendipin. Antagonitii de calciu sunt folosii n prezent, n condiiile enunate, ca prim linie de tratament n HTA; n plus, ei au indicaii speciale la unele grupe de hipertensivi: - HTA asociat cu boal coronar cronic - HTA la persoane vrstnice - HTA asociat cu tulburri metabolice (diabet, dislipidemii) - HTA asociat cu boal vascular periferic, boal pulmonar obstructiv sau afectare funcional renal moderat - HTA cu disfuncie diastolic a VS (verapamil) Asocierea ACa, ca medicaie antihipertensiv, este posibil i, uneori, necesar; asociaiile posibile i eficiente sunt cu diuretice (n special HCTZ), betablocante selective i, mai ales, IEC. Asociaia DHP din generaia a 2-3-a cu IEC interfer cu dou mecanisme hipertensive de baz i pare a avea - pe lng eficien - un efect protector suplimentar asupra organelor int. Alfablocantele sau blocantele de alfa adrenoreceptori, sunt medicamente relativ sigure n scderea TA. Prazosinul, doxazosinul i terazosinul sunt similare ca eficacitate n controlul TA. Ele blocheaz stimulii adrenergici la arterele periferice, previn vasoconstricia simpatic i produc dilataia vaselor sanguine de rezisten i capacitan. Toate alfablocantele produc un efect de prim doz, cu hipotensiune ortostatic; acest efect este mai mic la doxazosin i terazosin. Efectele lor neutre pe metabolismul glucidic i lipidic recomand administrarea lor la hipertensivii cu probleme metabolice. Alfablocantele sunt folosite, cel mai adesea, n combinaie cu alte antihipertensive, n special diuretice i betablocante. Combinaia alfablocant cu betablocant, ca de exemplu, labetalol, carvedilol, sunt relativ puin folosite ca antihipertensive. Ele reduc TA cu aproximativ 10-20%, scad rezistena total periferic mai mult i debitul cardiac mai puin dect realizeaz betablocantele; n plus, previn tahicardia reflex care se asociaz adesea medicaiei vasodilatatoare. 67

Eficacitatea acestor tipuri de antihipertensive, n comparaie cu alte clase de antihipertensive, nu a fost stabilit bine n studii clinice controlate. n plus, dezvoltarea gradat a rezistenei la componenta de alfablocare a combinaiei, sugereaz c efectele pe termen lung sunt incerte sau nedovedite. Antihipertensivele cu aciune central (inhibitorii adrenergici centrali) tind s fie mai puin folosite n tratamentul HTA, dei sunt relativ eficace, acioneaz pe un mecanism patogenic important i au o aciune metabolic neutr. Efectele lor benefice asupra TA (prin scderea rezistenei vasculare periferice) sunt ns inseparabile de efectele adverse (sedare, scderea secreiei salivare). Cu toate acestea, clonidina, guanfacina, alfa metil-dopa se pot regsi n schemele de tratament ale HTA uoare-moderate. Metildopa este un antihipertensiv de elecie i de nenlocuit n tratamentul HTA din sarcin. Costul lor sczut reprezint un avantaj care nu poate fi neglijat n evaluarea raportului cost-eficien. Introducerea n terapia HTA a moxonidinei i a rilmenidinei - cu efect agonist relativ specific asupra receptorilor I1 - imidazolinici - a relansat ideea folosirii mai largi a antihipertensivelor cu aciune central. Moxonidina se poate folosi n monoterapie sau n terapia combinat (cu diuretic, betablocant), ca tratament de prim linie n HTA uoar i moderat, la cei cu disfuncie ventricular sau cu limitarea moderat a funciei renale. Tolerabilitatea i eficacitatea moxonidinei o recomand ca o medicaie alternativ n HTA uoar-moderat. Alte medicamente antihipertensive Vasodilatatoarele directe, de tipul hidralazinei i minoxidilului, sunt folosite puin n tratamentul HTA i numai n condiii speciale. Hidralazina, produce un efect hipotensor semnificativ, urmat de rspunsuri compensatorii (hiperstimulare simpatic, creterea reninei, retenie de sodiu) care contracareaz efectul benefic dorit. n plus, dozele terapeutice produc un sindrom lupic la cel puin 3% din persoanele tratate i titruri crescute de anticorpi antinucleari la aproximativ 50% din pacienii tratai. Hidralazina se folosete, de excepie, n HTA cu afectare funcional renal, n asociaie cu betablocantele (i, eventul, diuretice) atunci cnd nu se pot folosi IEC sau DHP. Minoxidilul este de asemenea un antihipertensiv de excepie n terapia HTA sever asociat cu insuficien renal. El se asociaz cu diuretice i inhibitori adrenergici i, n combinaia de medicamente semnalat, poate controla mai mult de 75% din pacienii cu HTA rezistent la multiple medicaii. Efectele sale secundare (hirsutism, retenie de lichide) limiteaz sever folosirea sa.

68

Tabelul XIII. Medicamente antihipertensive disponibile (preparate cu administrare oral)

Clasa de medicamente I. DIURETICE A. Diuretice tiazidice Medicament Hidroclorotiazida Clorotiazida Chlortalidon Indapamida B. Diuretice de ans Furosemid Bumetanid C. Diuretice economisitoare de potasiu D. Combinaii diuretice Acid etacrinic Spironolactona Amilorid Triamteren Amilorid + Hidroclorotiazid Amilorid + Meticlotiazid Triamteren + Hidroclorotiazid Propranolol Oxprenolol Nadolol Talinolol Talinolol Bopindolol Tertalol Acebutolol Atenolol Denumirea comercial Nefrix Saluric Diuril Hygroton Thaliton Tertensif Lasix Demadex Furantril Bumex Burinex Edecrin Aldactone Midamor Dyrenium Ecosudrex Diursan Moduretic Lometazid Triampur compositum Propranolol Inderal Oxprenolol Trasicor Corgard Cordanum Cordanum Sandonorm Evartan Sectral Acecor Tenormin Synarome, Hypotens, Atenol, Atenosan, Vascoten, Prinorm, Betaloc Zok Bloxan Lopresor Egilok Concor Doza (mg/zi) 12,5-25 250-1000 12,5-50 2,5 10-40 0,5-2 50 25-100 2,5-20 25-100 5 + 50 10+5 25 + 12,5 100-320 160-800 40-560 50-100 50-100 1 5-10 400-1200 50-200 - Bradicardie - Tulburri de conducere AV - Deprimarea inotropismului - Bronhospasm - Dislipidemie - Sindrom Raynaud Reacii adverse - Efect diabetogen - Hipokaliemie - Hiperuricemie - Scad eliminarea de calciu - Dislipidemie - Hipotensiune ortostatic - Nu are efecte secundare notabile - Hipotensiune arterial - Reacii metabolice asemntoare tiazidelor dar mai puin exprimate

- Hiperkaliemie - Ginecomastie

II. INHIBITORII ADRENERGICI II.A. Blocantele betaadrenergice 1. Necardioselective 2. Cardioselective

Metoprolol

100-200

Bisoprolol

69

Labetalol Pindolol Celiprolol 3. Beta - blocante Atenolol + n combinaii Indapamid II.B. Inhibitorii Prazosin adrenergici alfa 1 Terazosin Doxazosin NESELECTIVI* Phentolamina II.C. Inhibitori Metildopa adrenergici cu aciune Guanfacine central Clonidin (alfa - 2 agoniti) Rilmenidin Moxonidina II.D. Combinaii Rezerpina + cu diuretice Dihidroergocristin + Clopamid

Trandate Visken Selecor Atinorm Minipres Adversuten Hytrin Cardura Regitina Dopegyt Farcodopa Estulic Catapresan Clonidin Tenaxum Cynt Brinerdin Normotens Acenosin Bripamid Neocristepin

300-600 10-30 400 100 + 2,5 2-20 5-20 1-16 1-5 500-1500 1-3 0,1-0,15 0,15-0,3 0,10-0,30 0,1+0,5+5 - Hipotensiune ortostatic la primele doze Fatigabilitate Reacii autoimune Bradicardie Uscciunea mucoasei bucale

- Congestie nazal, sedare - Depresie

III. ANTIHIPERTENSIVE CU ACIUNE VASODILATATOARE III.A. Vasodilatatoare directe III.B. Blocantele canalelor de calciu

Rezerpin + Dihidroergocristin + Clortalidon Dihidralazina Hipopresol

0,1+0,5+25 75-200 - Tahicardie - Retenie hidrosalin - Fenomen lupic

Diltiazem

Verapamil

Gallopamil Nifedipin retard

Diacordin Tildem, Cardizem, Dilzem, Cardil, Diltizem, Aldizem, Altiazem, USNO Isoptin, Brovicarpine, Falicard, Falicard long, Lekoptin, Ranil, Verahexal, Verahexal 120 retard, Verapamil Procorum retard Adalat, Epilat, Corinfar, Corinfarom,

180-240

- Bradicardie - Constipaie

240-360

- Scderea inotropismului

100-200 20-60

cefalee edeme maleolare hipertrofie gingival

* Nu se folosesc n tratamentul cronic al HTA

70

Nimodipin Nisoldipin Isradipin Felodipin Amlodipin Combinaii de calciu cu betablocante III.C. Inhibitorii enzimei de conversie Lacidipin Metoprolol (Betaloc - ZOK) + Felodipin Captopril

Nifedipin retard, Cordipin, Procardia Nimotop Baymycard Baypress Lomir Plendil Norvasc Stamlo Lacipil Logimax Capoten Tensiomin Captopril Rilcapton Farcopril Hypotensor Renitec Vasotec Ednyt Enap Enalapril Virfen Megapress Enasenal Pres Xanef Sinopryl, Lystril, Lipril Prinivil Tritace Prestarium Accupro Lotensin Inhibace Gopten Cozaar Diovan Aprovel Atacand Co - Renitec ENAP - H Prinzide Hyzaar

60-180mg 5-10 2,5-10 5-10 5-10 2-4 50+5 50-150

edeme maleolare

Enalapril

10-40

tuse edem perimaleolar 10-20 2,5-5 2-8 20-40 10-20 2,5-5 2-4 50-100 80-160 150-300 4, 8, 16 20+12,5 10+25 20+12,5 50+12,5 insuficien renal rush pierderea gustului, leucopenie proteinurie

Lisinopril Ramipril Perindopril Quinapril Benazepril Cilazapril Trandolapril III.D. Inhibitori de Losartan angiotensin II Valsartan Irbesartan Candesartan III.E. Combinaii Enalapril + de inhibitori de Hidroclorotiazid receptori de Enalapril + enzim de Hidroclorotiazid conversie Lisinopril + Hidroclorotiazid III.F.Combinaii de Losartan + antagoniti de Hidroclorotiazid receptori de Ac II

71

C. Compliana la tratamentul antihipertensiv Obinerea TA optime stabilit ca int a terapiei antihipertensive i meninerea ei n tratamentul de durat nu se poate realiza dect n condiiile unei compliane permanente la msurile terapeutice recomandate. Necompliana la tratament apare la peste 50% dintre pacieni i ea este principala cauz a eecurilor terapiei antihipertensive de durat. Necompliana la tratament poate fi parial sau total, intermitent sau permanent i se manifest prin abateri de la programul de tratament: 1) nerespectarea dietei hiposodate, permanent sau intermitent; 2) modificri nerecomandate de medic privind tipul de medicamente i de doze: reduceri de doze, ntreruperea medicaiei pentru 1-2 zile (cltorii, uitarea medicaiei, etc.) i ntreruperea definitiv a unuia sau a tuturor medicamentelor antihipertensive. Medicul curant trebuie s aib n vedere probabilitatea non-complianei i s o previn la fiecare pacient n parte prin: - instruirea acestuia asupra necesitii respectrii, la dozajul prescris, a terapiei antihipertensive; - recomandarea ca orice modificri de doze, s se fac numai dup consultarea i cu avizul medicului curant; ntreruperea brusc a beta-blocantelor i a clonidinei este foarte periculoas, putnd produce creteri mari ale TA, tahicardie i accidente coronariene. Acest risc trebuie comunicat explicit pacienilor. Cauzele i msurile de prevenire ale necomplianei sunt rezumate n tabelul XIV. Tabelul XIV. Cauzele necomplianei la tratamentul antihipertensiv i msurile de prevenire Factorii care scad compliana Medicamentele 1. Efecte adverse i alterarea calitii vieii (10 - 12%) 2. Posologie incomod Msur de prevenire i corecie - Prevenirea pacientului - Gsirea unui regim de tratament bine tolerat i eficient - Scheme de tratament ct mai simple - 1 doz pe zi de preparat cu aciune 24 ore sau asocieri de 2 preparate pe 1 tablet (mai ales la persoane active!) - Evitarea medicaiei adjuvante cu efect nesigur - Discutarea deschis a problemei costului - Alegerea de preparate cu cost acceptabil i/sau asigurarea suportului financiar - familial Adaptarea modului de informare, motivare i instruire n funcie de profilul psihologic

3. Cost

Pacientul 1. Profil psihologic (anxios, depresiv, negativist, etc.)

72

2. Nivel de educaie i de inteligen 3. Activitate profesional i social

4. Motivaie - Pacieni nemotivai cei asimptomatici (complian 33%) - Pacieni motivai cei simptomatici, cu complicaii (complian 66%) Medicul 1. Instruciuni verbale scurte, adesea neclare

- Includerea familiei n programul de ngrijire (suport familial) - Verificarea nelegerii recomandrilor - Materiale informative simple i sugestive - Suport familial - La persoane active mai ales asimpto matice: pstrarea i ameliorarea calitii vieii (medicamente fr reacii adverse, administrare comod) - Vrstnici, pensionari, inactivi: se pot accepta unele efecte adverse, posologia mai incomod - Informare - instruire - Autocontrolul TA (autonregistrare TA) - Tratament simplu, fr alterarea calitii vieii - Se accept tratamente mai complexe, incomode, unele efecte adverse

- Rezervare de timp pentru instruire i motivarea pacienilor - Materiale scrise - Verificarea nelegerii de ctre pacient a instruciunilor 2. Neincluderea pacientului n - Informarea pacientului asupra programul de ngrijire i de obiectivului tratamentului luare a deciziilor - TA int i durata de timp pn la obinerea ei 3. Contact dificil medic - pacient - Simplificarea i uurarea contactului n cursul tratamentului de medic - pacient (eviden, respectarea durat (ateptare prelungit orelor de programri, contact telefonic) n cabinet, controale - Chemarea pacienilor care nu vin la ratate, etc.) control

D. Monoterapia versus terapia combinat n tratamentul HTA Monoterapia a fost mult timp recomandat ca tactic de baz n tratamentul antihipertensiv. Principalele clase de antihipertensive folosite n monoterapie i la dozele recomandate produc - n medie - scderi similare ale valorilor TA. n ge73

neral, amploarea reducerii TA crete n raport cu nivelul iniial al TA i este n medie de 4-8%, att pentru TAs ct i pentru TAd. Astfel, pentru pacienii cu TA de aproximativ 160/95 mmHg, scderea obinuit a TA sub monoterapie este de aproximativ 7-13 mmHg pentru sistolic i de aproximativ 4-8 mmHg pentru diastolic. Cu monoterapie ns, nivelele int de atins ale TA (sub 140/90 mm Hg) nu se realizeaz dect la 30% din persoanele tratate. Cum protecia organelor int este mai bun la valori ale TA sub 140/90 mmHg, experiena a artat c aceste obiective pot fi mai bine realizate de terapia care asociaz dou sau trei antihipertensive. Terapia combinat cu mai multe clase de medicamente produce scderi ale TA mai mari dect cele realizate de un singur medicament, din orice clas, folosit ca monoterapie. Cea mai recent demonstraie a fost fcut de studiul HOT n care terapia combinat a fost necesar la 70% din pacienii tratai i urmrii pentru a obine o scdere a TAd sub 90 mmHg. Realizarea unei combinaii de dou medicamente antihipertensive care s fie eficace i sigur, necesit respectarea unor principii (Tabelul XV). Tabelul XV. Reguli pentru o combinaie eficace i sigur de dou medicamente antihipertensive (dup G. Mancia, 1999) 1. Mecanismul de aciune al medicamentelor folosite s fie diferit, dar complementar. 2. Eficacitatea antihipertensiv s fie mai mare dect a unui medicament individual (aditiv sau mai mult dect aditiv). 3. Sumarea, total sau parial, a proprietilor de protecie tisular (ex.: regresia HVS, reducerea proteinuriei). 4. Minimalizarea efectelor nedorite - hemodinamice i humorale. 5. Minimalizarea efectelor secundare. n concordan cu ghidul OMS-ISH, combinaiile prioritare sunt urmtoarele: - diuretic tiazidic i IEC sau antagonist de receptor de AgII - diuretic tiazidic i betablocant - antagonist de calciu (DHP) i betablocant - antagonist de calciu i IEC - betablocant i alfa1 blocant. Se pot construi i alte combinaii (de ex. diuretic tiazidic i alfablocant), dar asocierile de antihipertensive trebuie s in seama de principiile acceptate. Exist tendina n prezent s se foloseasc combinaiile fixe de dou antihipertensive n tratamentul de lung durat al HTA. Combinaiile fixe au avantaje potenial importante: 1. Combinaia fix permite controlul HTA cu un numr redus de tablete zilnic, n comparaie cu combinaia extemporanee (nefix); 2. Combinaiile fixe pot avea un pre de cost mai mic dect componentele separate; 74

3. Compliana pacienilor poate deveni mai bun, ntruct tratamentul este simplificat. Terapia combinat tinde s se extind n tratamentul HTA, mai ales de cnd se urmresc noi valori int ale TA (TAd sub 85 mmHg). Totui n unele cazuri (de HTA uoar) tratamentul poate fi nceput i continuat pe termen lung cu monoterapie. Terapia combinat ca treapt iniial de tratament este necesar n HTA cu diabet zaharat i/sau boal renal sau cnd protecia cardiac, vascular i renal sunt de importan major. Acest tip de tratament de la nceput are avantaje suplimentare ntruct reduce timpul necesar pentru a realiza un control efectiv al HTA (valori ale TAs < 140 mmHg, TAd < 90 mmHg). E. Hipertensiunea refractar Hipertensiunea arterial poate fi numit refractar cnd un plan terapeutic care a acordat atenia cuvenit msurilor nefarmacologice i a inclus prescrierea unei terapii combinate n doze adecvate a euat n a scdea TAs/TAd sub 140/90 mmHg la pacienii cu HTA esenial sau TAs sub 140 mmHg la pacienii cu HTA sistolic izolat. n aceast situaie, pacientul trebuie ndrumat de medicul de familie ctre specialist (cardiolog, internist). Exist mai multe cauze pentru refractaritatea HTA (vezi Tabelul XVI). Cauze aparente sunt HTA izolat, de cabinet (de halat alb) sau nefolosirea unei manete suficient de late pentru msurarea TA la pacientul cu bra foarte gros. Una dintre cele mai importante cauze de rezisten la tratament este necompliana i, n aceast situaie, dup ce au fost epuizate toate celelalte posibiliti, se poate dovedi util suspendarea oricrui tratament i continuarea monitorizrii frecvente a TA. Un nou nceput cu un medicament nou poate ajuta la ntreruperea unui cerc vicios. Tabelul XVI. Cauze de HTA refractar Cauze de HTA refractar l Cauz secundar necercetat (ex: renal sau endocrin) l Aderen slab la planul terapeutic l Administrarea de medicamente care cresc TA (ex: antiinflamatoare nesteroidiene etc) l Eec n modificarea stilului de via, inclusiv: - cretere n greutate - consum crescut de alcool l Suprancrcare de volum, datorat: - terapiei diuretice inadecvate - insuficienei renale progresive - aportului excesiv de sodiu Cauze de fals HTA refractar l HTA izolat de cabinet (de halat alb) l Nefolosirea unei manete late n raport cu grosimea braului

75

Hipertensiunea refractar trebuie reevaluat n spital, pentru a identifica cauze corectabile i a stabili un nou plan terapeutic. De obicei se recurge la tripl terapie, chiar cu acceptarea unor efecte secundare: diuretice n doze adecvate, IEC i antagoniti de calciu. Se pot folosi i alte combinaii: diuretice plus inhibitori adrenergici centrali plus IEC sau ACa; diuretic plus betablocant plus ACa etc. n cazurile rmase real rezistente se poate ncerca minoxidil. F. Alte tratamente la bolnavul hipertensiv Obiectivul final al tratamentului HTA l reprezint reducerea riscului cardiovascular global. Acest risc este dependent de nivelele TA, de prezena altor factori de risc cardiovasculari i de condiiile clinice asociate. Evaluarea bolnavului hipertensiv i a riscului su global, impune adesea abordarea multidisciplinar a pacientului i consult, tratament i urmrirea sa, alturi de medicul de familie i cardiolog (sau internist), de ctre neurolog, nefrolog, specialist n boli de nutriie i metabolism. Unele tipuri de tratament au ns indicaii largi n HTA. 1. Terapia antiplachetar. Folosirea aspirinei i a altor medicaii antiplachetare s-a dovedit eficace, n studii controlate, n reducerea riscului de evenimente coronariene (fatale i non fatale), de accident vascular cerebral i de moarte cardiovascular, la pacienii cu boal coronarian sau cerebrovascular documentate. Studiul HOT a demonstrat eficacitatea dozelor mici de aspirin (75 mg/zi) la hipertensivii din studiu care au realizat TAd int. Grupul cu aspirin a avut o reducere de 36% a incidenei IMA i o reducere a numrului de evenimente cardiovasculare majore. n lumina rezultatelor obinute prin aspirin n prevenia secundar la bolnavii coronarieni i la persoanele cu factori de risc multipli, este recomandat s se administreze doze mici de aspirin la hipertensivii cu risc mare de boal coronar sau la cei cu boal coronar dovedit. Aspirina trebuie nlocuit cu alte antiagregante plachetare, dac exist risc deosebit de sngerare gastro-intestinal. 2. Terapia antilipemiant. Reducerea colesterolului total (i, eventual, i a trigliceridelor) s-a dovedit a reduce riscul evenimentelor coronariene iniiale i, mai ales, al recurenei acestora, la pacienii cu valori ale colesterolului n limite foarte largi. Numeroasele studii controlate, cu inhibitori de HMG CoA reductaz (statine), efectuate iniial la pacienii cu boal coronar, au raportat nu numai reduceri semnificative ale mortalitii coronariene sau ale recidivelor sindroamelor coronariene acute, dar i reduceri ale riscului de AVC. Efectele terapiei hipocolesterolemiante par a fi similare att la hipertensivi ct i la normotensivi. n prezent, folosirea statinelor i/sau a fibrailor pentru controlul dislipidemiilor la hipertensivi, poate fi recomandat, innd seama de nivelul sanguin al colesterolului total, al fraciunilor sale i al TG, la pacienii cu boal coronar asociat sau care au un risc mrit de boal coronar. Nivelele int de atins pentru colesterolul total sunt de 190-200 mg/dL, pentru HDL-colesterol peste 35 mg/dL i pentru LDL-colesterol sub 135 mg/dL. 76

G. Urmrirea pacientului hipertensiv n principiu, urmrirea pacientului hipertensiv i tratamentul HTA se fac n ambulator. Spitalizarea este necesar eventual pentru evaluarea iniial (cnd pot apare probleme speciale de investigaii), n cazul urgenelor hipertensive, n situaia HTA refractare sau pentru instituirea de noi scheme terapeutice. n ambulator, majoritatea cazurilor de HTA (formele uoare, moderate) sunt urmrite de medicul de familie, n consult cu medicul cardiolog sau internist. n perioada de evaluare i stabilire a tratamentului, pacienii trebuie consultai frecvent (la 1-3 sptmni) pentru a monitoriza schimbrile TA i a nregistra efectele tratamentului. Pacientul trebuie s cunoasc faptul c efectele tratamentului asupra valorilor TA se instaleaz deplin n cteva sptmni (n funcie de particularitile farmacologice ale fiecrui medicament individual), c rezultatele optime se obin att prin atingerea TA int, ct i prin controlul celorlali factori de risc prezeni la pacient. n continuare, trebuie explicate necesitatea tratamentului prelungit (pe toat via), efectele adverse posibile ale medicaiei folosite i importana deosebit a respectrii msurilor nefarmacologice de tratament, pentru succesul de ansamblu al terapiei. Frecvena vizitelor depinde de riscul global al pacientului i de nivelul TA. n figura 2 sunt sintetizate recomandrile de urmrire a pacientului hipertensiv dup instituirea tratamentului medicamentos, aa cum se gsesc n ghidul de tratament al HTA (OMS-IHS, 1999). Dup ce se realizeaz valorile terapeutice int i controlul factorilor de risc, vizitele la medicul de familie, cardiolog sau internist vor fi rrite considerabil (de ex. la 1-2 luni, la 3 luni sau la 6 luni). Dac TA int nu se atinge dup 3 luni, sunt necesare schimbri n schema farmacologic de tratament (de regul, terapie combinat). Dac inta terapeutic nu a fost atins dup 6 luni de tratament corect, medicul de familie trebuie s ndrume pacientul ctre cardiolog sau internist. Tratamentul HTA este, n general, un tratament individualizat i un tratament pe via. Oprirea tratamentului este, de obicei, urmat de revenirea valorilor TA la nivelele dinaintea tratamentului, iar pentru unele medicamente (clonidin, betablocante) de rebound hipertensiv. Cu toate acestea, dup un control bun i de durat al HTA, se poate ncerca reducerea progresiv, controlat a dozelor i a numrului de medicamente folosite, mai ales la pacienii cu complian bun la msurile nefarmacologice.

77

Figura 2. Stabilizarea, meninerea i urmrirea hipertensivului dup instituirea tratamentului medicamentos (dup WHO-ISH 99).

IX. FORME SPECIALE DE HTA

1. HTA la copii i adolesceni
Majoritatea autorilor consider c HTA n copilrie este definit prin valori constant crescute cu cel puin 10 mmHg peste 95% din valorile normale ale TA corespunztoare vrstei. Boala este practic absent sub vrsta de 6 ani i foarte rar sub vrsta de 9 ani. Incidena HTA crete peste aceast vrst, fiind estimat n diferite statistici ntre 1 i 12%. Copiii care sunt predispui de a dezvolta HTA sunt de obicei obezi, au istoric de HTA n familie i sunt mai maturi dect vrsta lor, sugernd o hipersecreie de androgeni. HTA esenial este rar n copilrie, iar n apariia sa un rol important l au factorii genetici i de mediu. HTA secundar are o frecven mult mai mare la copil fa de cea esenial (minimum 50% din cazuri, iar dup unii autori, chiar 90-99%). Afeciunile care se 78

pot nsoi de HTA la copil sunt multiple, cele mai frecvente fiind bolile renale, cardiovasculare i endocrine. Descoperirea HTA la un copil ridic probleme serioase n primul rnd de diagnostic i apoi de tratament, deoarece o HTA netratat poate genera complicaii severe la vrst tnr. Pentru depistarea ct mai precoce a HTA sunt necesare cteva msuri de cardiologie preventiv pediatric: determinarea TA sistematic la copii n perioada colarizrii; urmrirea n mod special a copiilor cu TA>90% din valorile normale; prevenirea obezitii, scderea greutii i a aportului de sare la copilul obez, n special dac exist o ereditate hipertensiv. Toate aceste msuri pot reduce frecvena unei boli aflat n plin ascensiune la adultul tnr. Tratamentul HTA la copii i adolesceni ridic numeroase probleme privind momentul nceperii acestuia, tipul de medicamente, doza folosit. Se cunosc foarte puine lucruri privind interferena medicamentelor antihipertensive, n special a celor cu mecanism central de aciune, cu procesul de cretere i de maturaie sexual. Este unanim admis ca HTA uoar la copil i adolescent s fie tratat nefarmacologic. Scderea ponderal la copiii supraponderali i reducerea aportului sodat pot normaliza TA. Antrenamentul fizic regulat poate ajuta la normalizarea greutii i la atenuarea stimulrii simpatice, mai totdeauna prezente. Dac msurile nefarmacologice nu sunt suficiente i dac nu s-a identificat o cauz curabil a HTA atunci se poate ncepe tratamentul medicamentos de preferin, cu betablocante sau inhibitori ai enzimei de conversie, adaptnd dozele la greutatea corporal.

2. HTA la vrstnici
n grupul persoanelor vrstnice (peste vrsta de 60-65 ani) se pot ntlni 3 tipuri de HTA: - HTA sistolo-diastolic diagnosticat de mai muli ani i cu evoluie progresiv - HTA sistolic pur care debuteaz dup 60 ani - HTA secundar cu debut la vrsta a III-a. 1. Hipertensiunea sistolo-diastolic poate fi esenial sau secundar i are istoria natural cunoscut, cu afectare variabil a organelor-int. Evoluia sa poate fi ns agravat de modificrile aterosclerotice care se ntlnesc la vrstnici. 2. HTA sistolic pur cu debut tardiv (peste 60 ani) este cunoscut sub numele de HTA a vrstnicului. Ea se definete ca o presiune sistolic egal sau mai mare dect 140 mmHg i o presiune diastolic mai mic dect 90 mmHg. Sunt astfel respectate aceleai criterii diagnostice ca la adultul tnr fr s se accepte termenul de HTA fiziologic la vrstnici. Frecvena HTA sistolic dup vrsta de 65 de ani este de aproximativ 30% din totalul hipertensivilor vrstnici. 79

3. HTA secundar este relativ rar la vrsta a III-a. Cauza cea mai frecvent a HTA secundare la vrstnici este stenoza ateromatoas a arterei renale, suspicionat n cazul apariiei relativ brute a unei HTA severe sau agravrii uneia preexistente. Dac stenoza critic a unei artere renale se asociaz i cu tromboza contralateral a arterei renale, HTA evolueaz rapid spre insuficien renal cronic ireversibil. Din punct de vedere clinic, HTA la vrstnici se caracterizeaz printr-o mare labilitate a valorilor tensionale n cursul aceleiai zile, (efortul i stresul cresc mult valorile comparativ cu normotensivii de aceeai vrst) i o frecven mare a hipotensiunii ortostatice n special postprandial, datorat n principal reducerii sensibilitii baroreceptorilor. HTA geriatric evolueaz adesea asimptomatic. Frecvent evoluia HTA este paralel cu evoluia determinrilor de ateroscleroz n alte teritorii vasculare (cardiace, renale), ceea ce amplific simptomatologia bolnavului. Dei se considera n trecut c HTA sistolic nu determin o afectare important a organelor int, marile trialuri clinice au demonstrat c HTA sistolic a vrstnicului reprezint un factor predictiv important pentru complicaii cardiovasculare sau cerebrale. Astfel, HTA sistolic crete riscul de accident vascular cerebral ateroembolic de 4 ori, iar pe cel de infarct miocardic acut de 3 ori fa de populaia normotensiv de aceeai vrst. n tratarea HTA de tip sistolic la vrsta a III-a trebuie respectate cteva principii: a. Se contraindic un regim alimentar strict desodat care poate antrena anorexie i ulterior carene proteice i vitaminice; b. Se contraindic antihipertensivele care induc hipotensiune ortostatic deoarece aceasta poate fi accentuat de diminuarea sensibilitii baroreceptorilor la vrstnici (alfablocante); c. Nu se asociaz sistematic sedative deoarece ele accentuaz efectele secundare ale antihipertensivelor cu aciune central i compromit autonomia btrnului. Dintre inhibitorii adrenergici centrali se prefer moxonidina sau guanfacina administrate seara, n priz unic i care au efecte secundare nervos centrale mici. Totui, inhibitorii adrenergici centrali reprezint, la vrstnic, a treia linie terapeutic, dup diuretice i DHP din generaia a 2-a - a 3-a. d. Ca antihipertensive se prefer diureticul tiazidic, asociat eventual cu un diuretic care economisete potasiul; diureticul este mai eficient dect betablocantele la aceast vrst, normaliznd TA la aproximativ jumtate din bolnavi. e. Ca alternativ la diuretic, n prima treapt se pot folosi blocante de calciu, de preferin dihidropiridine cu aciune prelungit sau inhibitori ai enzimei de conversie care au avantajul de a prezerva autoreglarea cerebral. Unii autori recomand folosirea de doze mici din dou antihipertensive, n loc de monoterapie n doze maxime (avnd n vedere efectele secundare). f. n asocierile medicamentoase trebuie ca dozele iniiale s fie mici i apoi s creasc progresiv, supraveghindu-se foarte atent efectele secundare, n spe80

cial cele metabolice i pe circulaia cerebral (btrnii tolernd mai greu scderile brute ale TA dect valorile crescute ale acesteia). g. Tipul de medicamente i dozele iniiale trebuie de asemenea adaptate la funcia renal. Dac nivelul creatininei serice este > 2 mg/dl, se vor evita IEC, preferndu-se blocanii de calciu (dihidropiridine din generaia a 2-a sau ali antagoniti de calciu cu formulare SR). Nifedipina cu aciune rapid, n tablete sau capsule, tinde s fie eliminat din tratamentul HTA, mai ales la vrstnici, din cauza scderilor relativ brute ale TA i a reaciilor simpatice de contrareglare.

3. HTA i sarcina
HTA aprut n timpul sarcinii reprezint o problem major de patologie deoarece prin complicaiile pe care le genereaz poate pune n pericol att viaa mamei ct i a ftului. Boala hipertensiv este rspunztoare pentru 1/5 din mortalitatea mamei i 1/4 din cea a ftului. Criteriile de diagnostic ale HTA n timpul sarcinii sunt diferite n raport cu vrsta sarcinii i valorile TA pentru diagnosticul HTA sunt mai mici dect n afara graviditii. Ca urmare, HTA la gravide se definete prin valori ale TA mai mari de 135140/75 mmHg n trimestrul al doilea de sarcin sau peste 135-140/85 mmHg n ultimul trimestru. n timpul sarcinii pot s apar 4 tipuri de HTA: HTA tranzitorie, HTA cronic, preeclampsia i eclampsia la o gravid anterior normotensiv sau care complic o HTA preexistent. Indiferent de etiologia sa, incidena HTA n timpul sarcinii este de aproximativ 6% i aproape 25% dintre gravidele hipertensive au HTA preexistent sarcinii. 1. HTA tranzitorie apare ctre sfritul sarcinii sau n perioada puerperal. Este o HTA uoar, caracterizat prin hipervolemie; ea dispare n primele sptmni post partum, dar poate predispune gravida la o HTA stabil n timpul sarcinilor ulterioare. n general nu necesit tratament dect o perioad scurt. 2. HTA cronic poate avea grade variabile de severitate. HTA uoar preexistent sarcinii este de cele mai multe ori esenial i n general nu evolueaz cu complicaii n timpul graviditii. HTA moderat sau sever, frecvent secundar, se poate complica cu preeclampsie sau eclampsie cu risc materno-fetal mare. Prezena sa contraindic sarcina. HTA cronic este prezent nc din primul trimestru de sarcin, fiind mai frecvent la multiparele peste vrsta de 30 de ani. Acest tip de HTA recunoate mecanismele patogenice comune HTA eseniale sau secundare din afara sarcinii. Hipervolemia i hiperreactivitatea sistemului renin-angiotensin, comune n sarcin, constituie factori de agravare ai HTA cronice i predispun la apariia complicaiilor, n special cardiace i/sau renale. n HTA cronic la gravide se recurge la tratament medicamentos numai dac TA diastolic este constant mai mare de 100 mmHg sau la valori mai mici dac pacienta asociaz boli renale sau afectare de organe int. Dintre medicamentele 81

antihipertensive care se pot folosi n timpul sarcinii (Tabelul XVII), inhibitorii adrenergici cu aciune central sunt medicamentele de elecie. Diureticele trebuie evitate n sarcin datorit riscului de hipovolemie i de reducere a volumului sanguin utero-placentar; diureticele se folosesc cu pruden cnd exist hipersensibilitate la sare i n doze mici (hidroclorotiazid 12,5-25 mg/zi). n HTA uoar sunt eficiente msurile nefarmacologice (restricie sodat, evitarea creterii ponderale excesive, repaus). 3. Preeclampsia este un sindrom specific sarcinii care se caracterizeaz prin: HTA cu valori constant crescute; edeme periferice; proteinurie; eventual tulburri de vedere sau tulburri neurologice. Dac la aceste semne se adaug edemul papilar i convulsiile generalizate sindromul se numete eclampsie. Tabelul XVII. Medicamente antihipertensive folosite n tratamentul HTA cronice n sarcin Clasa de medicamente Inhibitori adrenergici centrali Beta - blocante Alfa - beta - blocante Vasodilatatoare directe Alfa - blocante selective Dihidropiridine Medicament Metildopa Atenolol Metoprolol Labetalol Hidralazina Prazosin Amlodipina Nifedipina SR Isradipina Hidroclorotiazida Doze/24 ore (mg) 500-750 50-100 100-200 200-400 50-75

Diuretice (cu pruden)

25 mg de 2-3 ori pe sptmn

Preeclampsia i eclampsia pot s complice o HTA preexistent sau s apar la o gravid anterior normotensiv. Sunt mai frecvente la primipare sau n sarcinile gemelare, dup a 20-a sptmn de gestaie, expunnd mama la complicaii grave ce cresc mult i riscul fetal (hipotrofie sau chiar moarte intrauterin). Severitatea preeclampsiei se apreciaz dup intensitatea semnelor i simptomelor pe care le prezint gravida. Mai importante sunt nu att valorile TA, ct mai ales gradul afectrilor renale i cerebrale. n forma sa sever eclampsia poate evolua cu hemoliz i tulburri de coagulare (coagulare diseminat intravascular). Preeclampsia i eclampsia constituie mari urgene obstetricale necesitnd internare de urgen n serviciul de terapie intensiv i tratament medical intensiv care s reduc progresiv TA, deoarece scderile brute pot compromite perfuzia placentar. Datorit riscului mare materno-fetal preeclampsia i eclampsia impun ntreruperea cursului normal al sarcinii. 82

Medicamentele care trebuie evitate n cursul sarcinii sunt: IEC (asociai cu ntrziere de cretere fetal, oligohidramnios, insuficien renal neonatal i, posibil, anomalii de morfologie fetal - sindrom hipotensiv fetal), antagonitii de angiotensin II (efecte similare cu ale IEC). Diureticele trebuie evitate deoarece pot compromite suplimentar volumul plasmatic, dei cteva studii randomizate le-au artat a fi eficiente. Eclampsia constituie o urgen hipertensiv major al crei tratament nu face obiectul ghidului.

4. HTA la diabetici
Hipertensiunea arterial are o inciden de 2 ori mai mare la diabetici comparativ cu populaia nediabetic de aceeai vrst. Ea este asociat frecvent cu obezitate, insulinorezisten i hiperinsulinism, trsturi caracteristice diabetului de tip II a crui inciden maxim este nregistrat ntre 60-65 ani. Creterea presiunii arteriale n aceast form de diabet este atribuit stimulrii simpatice datorate hiperinsulinismului endogen. La pacienii cu diabet zaharat de tip I (insulinodependent) apariia hipertensiunii se produce dup apariia nefropatiei diabetice i n special a insuficienei renale cronice. Hipertensiunea diabeticului rareori mbrac o form sever. n unele cazuri ea este numai de tip sistolic. Ocazional hipertensiunea ntlnit la aceti pacieni este secundar stenozei de arter renal sau altor boli renale nediabetice. Prezena hipertensiunii arteriale la un diabetic agraveaz att complicaiile macrovasculare (coronariene, cerebrale sau periferice), ct i pe cele microvasculare (nefropatia i retinopatia diabetic). Prezena hipertensiunii la un diabetic crete de circa 5 ori incidena infarctului miocardic i a accidentelor vasculare cerebrale. De notat c apariia diabetului la un pacient hipertensiv l plaseaz pe acesta din urm n grupa de risc nalt, cu riscul vascular cel mai crescut. Prezena hipertensiunii arteriale (chiar i a formelor uoare) la un diabetic cu nefropatie i retinopatie accelereaz mult progresia acestora. Pentru acest motiv, nceperea tratamentului hipotensor la un diabetic cu microalbuminurie (30-300 mg/24ore) sau retinopatie incipient se indic i n formele uoare. n acelai timp nivelele int ale TA sub tratament hipotensor sunt mai mici, i optime ar fi 120/80 mmHg. S-a dovedit c meninerea TA la aceste nivele stopeaz sau ntrzie progresia leziunilor microvasculare, att retiniene ct i renale. Problemele complexe pe care HTA le pune la un diabetic impun o evaluare a stadiului complicaiilor cronice specifice, iar alegerea medicaiei hipotensoare trebuie s in seama de efectele metabolice secundare ale acesteia. Prima opiune a tratamentului HTA n general i n mod special la diabeticul tnr cu nefropatie sunt inhibitorii enzimei de conversie (IEC). n cazul n care acest tratament este ineficient sau contraindicat se va recurge la dihidropiridine de generaia a II-a de tipul amlodipinei, felodipinei sau la non-dihidropiridine (Verapamil, Diltiazem). Asociaia de IEC i DHP din generaia a 2-a - a 3-a poate fi, de asemenea, prescris. Dintre diuretice poate fi utilizat Indapamida, lipsit 83

de efecte adverse pe metabolismul lipidic i cu efecte negative mai mici pe metabolismul electrolitic. Folosirea medicaiei hipotensoare la un diabetic poate induce efecte secundare importante (Tabelul XVIII). Printre altele, beta-blocantele pot favoriza apariia accidentelor hipoglicemice, n special la pacienii cu neuropatie diabetic vegetativ. Fr a fi contraindicate, beta-blocantele vor fi utilizate cu pruden.

5. HTA i boala cerebrovascular

Relaia HTA - boal cerebrovascular este deosebit de important n dou momente: imediat dup debutul accidentului vascular cerebral (stroke) i la pacienii cu istoric de stroke sau AIT. Imediat dup debutul stroke-ului, TA crete mult, mai ales la hipertensivi, impunnd monitorizarea strict a valorilor TA (la 5-10 minute) i, eventual, tratament de urgen. Creterea acut a TA este adesea tranzitorie i scderea sa se produce spontan, fcnd nenecesar tratamentul farmacologic. Scderea spontan crete riscul terapiei farmacologice. Dac valorile TAs sunt mai mari sau egale cu 200 mmHg i cele ale TAd sunt mai mari sau egale cu 110 mmHg i dac rmn crescute, la msurtori repetate, este necesar tratament farmacologic, monitorizat. De preferat este tratamentul cu labetalol iv 10-20mg; scderi excesive ale TA dup administrarea sa i.v. sunt neobinuite. Ca alternative se pot folosi nitroprusiat de sodiu, urapidil sau nitroglicerin n perfuzie i.v. Nivelele TAs trebuie meninute ntre 160 i 180 mmHg pentru a evita scderea perfuziei cerebrale, cu excepia accidentelor cerebrale hemoragice, cnd nivelele de control pot fi mai mici (n raport i cu starea neurologic). Pacienii cu antecedente de stroke sau AIT au risc foarte ridicat de evenimente cerebrovasculare ulterioare, recurente (aprox. 4% pe an). Riscul este cel puin tot att de mare pentru accidente coronariene acute. Riscul, pentru ambele tipuri de evenimente, este n relaie direct cu nivelele TA. Ca urmare, reducerea TA, chiar uoar, la aceti pacieni, scade riscul absolut de evenimente cardiovasculare, beneficiul fiind mai mare dect la hipertensivii fr boal cerebrovascular. Medicaia de ales la pacienii hipertensivi cu antecedente de stroke sau AIT, oscileaz ntre IEC i antagoniti de calciu (de preferat DHP din generaia a 2-a - a 3-a). Studiul cu nitrendipin n HTA la vrstnici fr antecedente de stroke i AIT a demonstrat scderea semnificativ a incidenei AVC. Studiul PROGRESS cu perindopril (Perindopril Protection against Recurent Stroke Study), n curs de desfurare, va aduce informaii suplimentare n tratamentul cu IEC, la pacienii cu istoric de stroke i AIT.

6. HTA i insuficiena cardiac congestiv

Pacienii cu insuficien cardiac congestiv au un risc extrem de ridicat de moarte prin boal cardiovascular. Exist puine informaii privind efectele reducerii TA la hipertensivii cu insuficien cardiac. Totui, la pacienii cu insuficien cardiac au fost testate efectele mai multor medicamente antihiperten84

sive. Multiple studii cu IEC au artat reduceri ale mortalitii cardiovasculare cu aproape 1/6 i mai mult, n mortalitatea legat de insuficiena cardiac. Dovezi recente arat c beta-blocantele reduc riscul de moarte cardiovascular i numrul internrilor cu aproape 25% la pacienii cu insuficien cardiac, grup pentru care aceast clas era pn acum contraindicat. Studiile cu antagoniti de calciu n insuficiena cardiac nu au artat beneficii ale acestui tratament la aceast categorie de bolnavi. n lumina datelor actuale, HTA la pacienii cu disfuncie ventricular stng i insuficien cardiac are indicaii de tratament cu IEC, asociat, de cele mai multe ori, cu diuretice. Nivelele int ale TAs pot fi sub 120 mmHg, fr ca aceste nivele s compromit circulaiile regionale. Tabelul XVIII. Efectele secundare ale unor medicamente antihipertensive la bolnavul cu diabet zaharat (a se vedea i capitolul cu medicaia hipotensoare) Medicament Diuretice Tip medicament Furosemid Spironolacton Triamteren, Amilorid Clonidina Propranolol Metoprolol Etc. Efect secundar Hipertrigliceridemie Hiperglicemie Hipokaliemie sau hiperkaliemie Hipotensiune ortostatic Dislipidemii Hiper sau hipoglicemie Mascheaz semnele premonitorii ale hipoglicemiei Hipotensiune ortostatic, angin pectoral sau decompensare cardiac

Inhibitori adrenergici centrali sau periferici Betablocante

Vasodilatatoare directe

Hidralazin Minoxidil

7. HTA i boala renal

HTA este att o consecin ct i o cauz a bolii renale i, indiferent de etiologie, hipertensiunea este un determinant major al progresiei bolii renale. HTA accelerat sau malign, stenoza de arter renal i boala atero-embolic sunt cauze importante de boal renal secundar hipertensiunii. Rolul unor creteri moderate ale TA n patogenia insuficienei renale este mai puin clar, dei exist unele dovezi n acest sens la anumite populaii. 80-90% dintre pacienii candidai la transplant renal sunt hipertensivi, dar pacienii care se prezint cu combinaia insuficien renal - hipertensiune necesit definirea anatomiei renale micro i macroscopice - i renovasculare nainte de a considera hipertensiunea 85

ca fiind cauza afectrii renale. Nefropatia diabetic, nefropatia hipertensiv i glomerulonefrita sunt primele trei cauze de insuficien renal terminal. Indiferent dac hipertensiunea constituie cauza insuficienei renale sau invers, ea este evident cauza progresiei acesteia ctre uremie. Dac dovezile privind modificarea de ctre tratamentul antihipertensiv a riscului de insuficien renal sunt puine, n schimb exist dovezi c acesta ncetinete progresia bolii renale, n special n nefropatia diabetic. Unele clase de medicamente, cum sunt IEC, au fost implicate n reducerea progresiei insuficienei renale. TA trebuie redus mai agresiv la pacienii cu insuficien renal i proteinurie (la 125/70 mmHg la cei cu proteinurie > 1g/zi i la 130/80 mmHg la cei cu proteinurie mai redus). Mai toi IEC, cu excepia fosinoprilului, au excreie sczut n cazul insuficienei renale, astfel c doza zilnic trebuie sczut. Diureticele de ans sunt adesea necesare, n administrare zilnic, pentru a controla mai bine volumele de lichid. Metolazona reprezint o alternativ la tratamentul cu diuretice de ans. n cazul n care IEC sunt contraindicai, se pot folosi antagoniti de calciu (de preferat DHP), a cror administrare nu afecteaz funcia renal. De asemenea este eficace combinaia IEC i antagoniti de calciu.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Collins R. et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 2, Short term reductions in blood pressure: overview of randomized drug trials in their epidemiological context. Lancet 1990; 325:827-839. 2. Epstein M. Calcium antagonists: still appropriate as baseline antihypertensive agents. Am. J. Hypertens. 1996; 110-121. 3. Fagard R.H. The role of exercise in blood pressure control: supportive evidence. J. Hypertens. 1995; 13:1223-1227. 4. Gerstein H.C., Yusuf S. Dysglycaemia and risk of cardiovascular disease. Lancet 1996; 347:949-950. 5. Gherasim L., Dorobanu M. Actualiti n hipertensiunea arterial. n: Actualiti n Cardiologie. L. Gherasim, E. Apetrei. Ed. Medical Amaltea, 1998. 6. Gifford R.W. Jr. Antihypertensive therapy - Angiotensin converting enzyme inhibitors, angiotensin II receptor antagonists and Calcium antagonists. Med. Clinics North Am. 1997; 81:1319-1330. 7. Hansson L., Zanchetti A. for the HOT Study Group. Effect of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the hypertension optimal treatment (HOT) randomized trial. Lancet 1998, 351:1755-1762. 8. Johnston C. Angiotensin receptor antagonists: focus on losartan. Lancet 1995; 346:1403-1407. 9. Kaplan N.H. New requirements and perpectives in initial selection for hypertension. Eur. Heart J. Supplements 1999; 1 (Suppl L):L1-L4. 10. Kostis J.B. et al for the SHEP Cooperative Research Group. Prevention of heart failure by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. JAMA 1997; 278:212-216.

86

1 Mancia G., Grassi G. Rationale for the use of a fixed combination in the treatment 1. of hypertension. Eur. Heart J. Supplements 1999; (Suppl. L): L14-L19. 12. Mancia G. et al. Ambulatory blood pressure monitoring use in hypertension research and clinical practice. Hypertension 1993; 21:510-524. 13. Materson B.J. et al. Single-drug therapy for hypertension in men. A comparison of six antihypertensive agents with placebo. The Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. N. Engl. J. Med. 1993; 328:914-921. 14. Mc Innes G.T. Angiotensin II antagonists. Br. J. Cardiol. 1997; 4:273-282. 15. Messerli F.H. The ABCs of antihypertensive therapy. Raven Press. 1994. 16. Ruilope L.M. et al. How for should blood pressure be reduced in diabetic hypertensive patients. J. Hypertens. 1997; 15 (suppl 2): S63-S65. 17. Staessen J.A. et al for the Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators. Subgroup and pre-protocol analysis of the randomized European Trial of Isolated Systolic Hypertension in the Elderly. Arch. Intern. Med. 1998; 158: 1681-1691. 18. Van Zwieten P.A. Centrally acting antihypertensive: a renaissance of interest. Mechanism and haemodynamics. J. Hypertens. 1997; 15 (Suppl. I): S3-S8. 19. *** The sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Arch. Intern. Med. 1997; 157: 2413-2446 20. *** WHO Expert Committee - Hypertension Control. WHO Tech. Ref. Sen. 1966; 40: 862. Geneva WHO. 21. ***1999 World Health Organization - International Society of Hypertension Guidelines for the management of Hypertension. J. Hypertens. 1999; 17: 151-183.

87