Survey form

1. Sila nyatakan kumpulan umur anda: a. Kurang daripada 21 tahun c. Di antara 21 hingga 30 tahun b. Di antara 31 hingga 40 tahun d. Lebih daripada 40 tahun

2. Sila nyatakan jantina anda: a. Lelaki b. Perempuan

3. Sila nyatakan status perkahwinan anda: a. Bujang c. Berkahwin b. Bercerai d. Janda

4. Sila nyatakan tahap pendidikan anda: a. Sekolah rendah c. Kolej b. Sekolah Menengah d. Universiti

5. Sila nyatakan bangsa anda: a. Melayu c. India b. Cina d. Lain-lain

6. Adakan anda bersetuju pengguguran bayi untuk menyelamatkan nyawa ibu? a. Setuju b. Tidak setuju

7. Adakah anda bersetuju pengguguran bayi disebabkan masalah kewangan? a. Setuju b. Tidak setuju

8. Adakah anda bersetuju pengguguran bayi bagi menghalang janin yang dikesan mempunyai kecacatan? a. Setuju b. Tidak setuju

9. Adakah anda bersetuju pengguguran bayi yang desebakan perogolan? a. Setuju b. Tidak setuju

10. Adakah anda, pasangan anda ataupun kawan anda pernah melakukan pengguguran bayi? a. Ya b. Tidak

11. Jika Ya, apakah puncanya: a. Menyelamatkan nyawa ibu c. Disebabkan perogolan e. Masalah hubungan b. Masalah kewangan d. Masalah kecacatan

12. Adakah anda sedari bahawa pengguguran bayi akan mengakibatkan kematian? a. Ya b. Tidak

13. Adakah anda sedari bahawa pengguguran bayi akan mengakibatkan kemandulan? a. Ya b. Tidak

14. Adakah anda sedari bahawa pengguguran bayi adalah haram (dibawah kes jenaya) di Negara kita kecuali atas sebab-sebab perubatan? a. Ya b. Tidak