GUAS DIAGNSTICAS DE MEDICINA INTERNA

9.- HEPATOPATA ALCOHLICA Y NO ALCOHLICA DEFINICIN La hepatopata alcohlica es una enfermedad crnica del hgado producida por la ingesta crnica de ms de 60 gr de alcohol al da en el hombre y ms de 30 gr de alcohol al da en la mujer, la cual se manifiesta en 3 etapas o estados clnicos que son: esteatosis heptica, eteatohepatitis y cirrosis. La hepatopata no alcohlica se refiere al dao heptico que cursa tambin con los 3 estadios antes descritos, pero en la que no est involucrada la ingesta de alcohol, aunque su etiologa an es discutida hay suficientes fundamentos que la relacionan con la Diabetes Mellitus, la dislipidemia y la obesidad. FACTORES DE RIESGO Y EPIDEMIOLOGA Los principales factores de riesgo en ambas enfermedades son la ingesta de alcohol, infecciones virales previas (virus de la hepatitis B), diabetes mellitus, obesidad, dislipidemia, desnutricin, sndrome de resistencia a la insulina. En el Servicio de Medicina Interna del Hospital General de Mxico, las enfermedades del hgado son la 3. causa de consulta externa, 2. causa de mortalidad y 3. causa de internamiento. En Mxico se calcula existen 8 millones de cirrticos por alcoholismo, la incidencia de hepatopata no alcohlica se desconoce hasta el momento en Mxico. Segn diferentes reportes vara del 28 al 37% en los Servicios de Medicina Interna. CLASIFICACIN La hepatopata crnica desde el punto de vista de su etiologa puede clasificarse en alcohlica y no alcohlica. Desde el punto de vista del grado de alteracin heptica puede clasificarse en: Esteatosis heptica, Esteatohepatitis y Cirrosis. CUADRO CLNICO La hepatopata alcohlica cursa con varios sndromes clnicos como son: sangrado de tubo digestivo alto y/o bajo, sndrome de hipertensin porta, sndrome de retencin hdrica (que incluye ascitis), sndrome hemorragparo, sndrome hepatorrenal, sndrome ictrico y encefalopata heptica. Estos pacientes por lo general llegan a nuestro servicio con manifestaciones floridas y en etapas avanzadas de la enfermedad. La hepatopata no alcohlica tiene un curso clnico silencioso y las manifestaciones suelen ser leves e inespecficas como fatiga, malestar general, distencin abdominal, sensacin de pesantez en hipocondrio derecho. Sin embargo en la etapa de cirrosis puede comportarse de la misma manera que la alcohlica. LABORATORIO En la hepatopata alcohlica existen alteraciones en las pruebas de funcin heptica dentro de las cuales destaca aumento de ambas bilirrubinas (patrn mixto), disminucin de la albmina, disminucin del colesterol, aumento de transaminasas y fosfatasa alcalina y alteracin de las pruebas de coagulacin. Suele existir anemia megaloblstica. En la hepatopata no alcohlica los hallazgos suelen ser similares aunque con menor grado de severidad, se ha mencionado que un radio de aspartato aminotransferasa/alanino aminotransferasa de 1 mayor suele ser un indicador de enfermedad avanzada o cirrosis. La hiperglucemia e hipertrigliceridemia son datos caractersticos en esta enfermedad. GABINETE El ultrasonido tiene una sensibilidad hasta del 89% y una especificidad hasta del 93% para detectar esteatosis y 77 y 89% respectivamente para detectar fibrosis, por lo que se considera el estudio de eleccin. Otros como la tomografa axial computada y la resonancia magntica son de utilidad sobre todo en el diagnstico diferencial. La biopsia heptica es el nico estudio que confirma el diagnstico y suele ser til para valorar la respuesta al tratamiento. CRITERIOS DIAGNSTICOS En la hepatopata alcohlica el antecedente de alcoholismo, estigmas de insuficiencia heptica en los que destacan las telangiectasias en araa como dato patognomnico, hgado pequeo y nodular, datos de hipertensin porta, alteracin de las pruebas de coagulacin, elevacin de aminotransferasas y por ultrasonido hgado nodular. En la hepatopata no alcohlica el antecedente de diabetes, obesidad, dislipidemia y resistencia a la insulina con alteraciones de las pruebas de funcin heptica y ultrasonido con datos caractersticos. 26

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COMPLICACIONES Coma heptico, ruptura de vrices esofgicas, hipertensin porta, sndrome hepatorrenal, fibrinolisis primaria, peritonitis espontnea, adenocarcinoma de hgado. TRATAMIENTO No existe tratamiento especfico de ambas hepatopatas, las medidas generales incluyen: Para la alcohlica evitar ingesta de alcohol, dieta con protenas de origen vegetal y tratamiento especfico de las complicaciones. El nico tratamiento efectivo es el trasplante heptico. Para no alcohlica control de la glucemia, control de peso, uso de hipoglucemiantes e hipolipemiantes han sido utilizados. Como en la anterior el trasplante heptico es el nico tratamiento efectivo. BIBLIOGRAFA 1. Galambos JT. Cirrhosis En: Major problems in internal medicine XVII, W.B. Saunders company, Philadelphia PA, 1979. 2. Franklin HE. Cytokines in Alcoholic an Nonalcoholic Steatohepatitis. N Eng J Med, 2000;343:1467-76. 3. Habib A. Et Al. Long Term management of cirrhosis. Postgrad Med. 2001;109:101-13. 4. Hegab AM and Luketic VA. Bleeding sophageal varices. Postgrad Med. 2001;109:75-89. 5. Lieber CS. Alcoholic liver disease: new insights in pathogenesis lead to new treatment. J Hepatol 2000;32:Suppl 113-28. 6. Mihas A. Cirrhosis of the liver. Postgrad Med. 2001;109:49-50. 7. Falchuk KR and Conlin D. The intestinal and liver complications of diabetes mellitus. En: Stollerman GH, LaMont JT, Leonard JJ and Siperstein MDAdvancers in internal medicine. Mosby yearbook vol 38, 1993:269-286. 8. Gores GJ and Lindor KD, Nonalcoholic steatosis syndromes. Semin liver dis. 2001;21:1-130. 9. Angulo P. Nonalcoholic fatty liver disease. N Eng J Med 2002;346:1221-31. 10. Marchesini and cols. Nonalcoholic fatty liver disease. A feature of the metabolic syndrome. Diabetes, 2001;50:1844-1850. 11. Amarapurkar D, Das HS Chronic liver disease in diabetes mellitus. Trop Gastroenterol 2002;23:3-5. 12. Lee RG Nonalcoholic steatohepatitis: a study of 49 patients. Hum Pathol 1989;20: 13. Yu AS, Keeffe EB. Nonalcoholic fatty liver disease. Rev Gastroenterol Disord 2002;2:11-19.

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GUA DIAGNSTICA DE LA HEPATOPATA ALCOHLICA Y NO ALCOHLICA

INGESTA DE ALCOHOL > 60 gr/5 aos hombres > 30 gr/5 aos mujeres

Astenia, adinamia, llenura posprandial dolor hipocondrio derecho Hepatomegalia

Diabetes Obesidad Desnutricin Resistencia a la insulina Ciruga Bypass

- Qumica sangunea - Pruebas funcin heptica - Perfil de lpidos

- Hepatomegalia no dolorosa - Alteracin pruebas de funcin heptica - Dislipidemia - Hiperglucemia

- Hepatomegalia dolorosa - Ictericia, coluria, fiebre - Aumento bilirrubinas - Aumento trasaminasas - Hiperglucemia - Leucocitosis

- Ictericia - Telangiectasias - Hgado pequeo - Red venosa colateral - Ascitis, edema

Ultrasonido heptico Biopsia heptica

ESTEATOSIS

HEPATITIS o ESTEATOHEPATITIS

CIRROSIS

MANEJO: - Suspender factores - Dieta - Control de glucemia - Manejo de lpidos

MANEJO: - Suspender factores - Dieta y reposo - Control metablico - Esteroides - Inmunosupresores

MANEJO: - Suspender factores - Dieta y reposo - Control metablico e hidroelectroltico - Manejo de las diferentes complicaciones

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