No 1.

Diagnosa Gangguan

Tujuan Tupan: ke

Intervensi

Rasional semifowler dalam otot-otot dengan

perfusi 1. istirahatkan klien 1. posisi otak dalam posis semifowler. keadaan

pnurunan perfusi jaringan

membantu ekspansi pernapasan

serebral b.d infark dapat terpai secara serebral. optimal.

pengaruh gravitasi. Tupen: -klien tidak gelisah 2. tentukan factor- 2. Mempengaruhi faktor yang penetapan intervensi. Kerusakan/kemundu ran tanda/gejala atau

berhubgngan -tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang dengan keadaan tau khusus penyebab selama

neurologist kegagalan memperbaikinya setelah fase

koma/penurunan -GCS 456 perfusi dan -pupil isikor, reflek cahaya (+) serebral potensial

awal

memerlukan tindakan pembedahan dan/atau harus ke perawatan (ICU) melakukan pemantauan trehadap peningkatan TIK. pasien dipindahkan ruangan kritis untuk

terjadinya peningkatan TIK.

-tanda-tanda normal

vital

3. Pntau atau catat 3. Mengetahui status neurologist sesering mungkin bandingkan dengan keadaan normalnya/stand ar. dan kecenderungan tingkat dan kesadaran potensial

peningkatan TIK dan mengetahui Luas lokasi. dan

kemajuan/resolusi

kerusakan Dapat TIA merupakan terjadi CVZ baru 4. Pantau tanda tanda- 4. Variasi vital,

SSP.

menunjukan yang tanda trombosis

mungkin

terjadi oleh karena tekanan/trauma serebral pada daerah vasomotor otak.

seperti catat:

-adanya hipertensi/hipotensi,

-Hipertensi

atau

hipotensi postural dapat

bandingkan tekanan menjadi factor pencetus. darah yang terbaca Hipotensi dapat terjadi pada kedua lengan. karena sirkulasi syok (kolaps vaskuler).

Peningkatan TIK dapa terjadi karena edema, adanya forkasi bekuan darah. Tersumbatnya

arteri sublakvia dapat dinyatakan adanya tekanan lengan. dengan perbedaan pada kedua

-frekuensi dan irama -Perubahan jantung; auskultasi adanya dapat

terutama bradikardia

adanya murmur.

terjadi

sebagai

akibat adanya kerusakan otak. murmur Disritmia dan

mungkin

mencerminkan

adanya

penyakit jantung yang mungkin terjadi menjadi pencetus CSV (seperti stroke setelah IM atau penyakit katup).

-Catat irama seperti periode setelah

pola

dan -Ketidakteraturan dapat gambaran kerusakan

pernapasan, pernapasan adanya memberikan apnea lokasi

pernapasan serebral/peningkatan TIK dan kebutuhan selanjutnya

hiperventilasi,

pernapasan Cheyne- intervesi Stokes.

termasuk kemungkinan perlunya dukungan

terhadap pernapasan.

-Evaluasi pupil, catat -Raeksi pupil datur oleh ukuran, kesamaan bentuk, saraf cranial okulomotor (III) dan berguna dalam menentukan batang otak apakah tersebut

masih baik. Ukuran dan kesamaan ditentukan keseimbangan pupil oleh antara

persarafan simpatis dan parasimpatis mempersarafinya. Respons refleks terhadap cahaya yang

mengkombinasikan

fungsi dari saraf cranial optikus (II) dan saraf cranial okulomotor (III).

5. Cegah terjadinya 5. Manuver mengejan defekasi, saat dan

Valsava

dapat meningkatkan TIK dan

pernapasan yang memaksa (batuk terus-menerus).

memperbesar resiko terjadinya perdarahan.

6. kaji nukal,

rigiditas 6. merupakan indikasi kedutan, adnyan Kejang mencerminkan adanya penungktatan TIK/trauma serebral yang memerlukan dan meningeal. dapat

kegelisahan yang meningkat, peka rangsang dan

serangan kejang.

perhatian intervensi Kolaborasi: selanjutnya.

1. berikan oksigen 1. menurunkan sesuai indikasi. hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan

meningkat/terbentuk nya edema. 2. berikan obat 2. dapat untuk meningkatkan/memp erbaiki aliran darah serebral dan digunakan

sesuai indikasi: -antikoagulan, seperti warfarin natrium

(Coumadin); heparin; antitrombosit (ASA); dipiridamol (Persantine).

selanjutnya mencegah pembekuan

dapat

saat

embolus/thrombus merupakan masalahnya. Merupakan kontra factor

indikasi pada pasien dengan hipertensi dari risiko

sebgai akibat peningkatan pendarahan. -antihipertensi

-Hipertensi lama/kronis merupakan yang penangan sebab yang

hati-hati,

penanganan berlebihan meningkatkan terjadinya kerusakan Hiperyensi

risiko perluasan jaringan. sementara

seringkali terjadi selama fase stroke akut dan penanggulangannya sering kali tanpa

inetervensi terapeutik. -vasidilatasi perifer, -Digunakan seperti siklandelat memperbaiki kolateral untuk sirkulasi atau

(Cyclospasmol);

papaverin (Pavabid/ merupakan vasospasme. Vasospan); isoksupresin (Vasodilan).

-steroid, deksametason (Decadron).

-Penggunaannya controversial mengendalikan serebral. dalam edema

-fenitoin (Dilantin), Dapat digunakan untuk fenobarbital. mengontrol kejang

dan/atau untuk aktivitas sedative. fenobarbital memperkuat kerja dan antiepilepsi. -pelunak feses -Mencegah mengejan defekasi berhungan peningkatan TIK. 3. persiapkan untuk 3. mungkin bermanfaat pembedahan, endarterektomi, bypass mikrovaskuler. 4. pantau pemeriksaan laboratorium sesuai seperti protrombin, kadar Dilantin. 2. Gangguan Tupan: klien 1. Ubah posisi 1. mencegah terjadinya luka tidur pada sehingga tekan terlalu satu akibat lama sisi indikasi masa 4. memberikan informasi keefektifan pengobatan/kadar terapeutik. tentang untuk situasi. dan proses selama yang dengan Catatan:

mobilitas fisik b.d mampu melakuakn hemiparase/hemip aktivitas legia sesuai fisik dengan

minimal setiap 2 jam (telentang, dan

miring) sebagainya.

kemampuannya

jaringan

yang tertekan akan Tupen: -tidak terjadi kekurangan yang dibawa darah oksigen. -bertambahnya kekuatan otot nutrisi oleh

kontratur sendi

melalui Jangan

gunakan bantal di bawah lutut saat

klien posisi telentang karena terjadinya hiperekstensi pada resiko

lutut. Tetapi letakkan gulungan handung

dalam jangka waktu singkat. 2. lakukan secara dan telapak klien saat di latihan 2. mncegah deformitas teratur letakkan kaki lanati di dan komplikasi

seperti footdrop

duduk

kursi atau apan penyangga saat

tidur di tempat tidur . 3. letakkan pada 3. Membantu memperthankan ekstensi fungsional; kemungkinan meningkatkan ansietas mengenai terutama panggul tetapi akan

posisi telungkup satu kali atau dua kali sehari jika pasien dapat

mentoleransinya.

kemampuan

pasien

untuk bernafas. 4. mulailah melakukan latihan rentang 4. Minimalkan otot, atrofi

meningkatkan

sirkulasi, membantu mencegah kontraktur. Menurunkan resiko terjadinya hiperkalsiura osteoporosis dan jika utamnya

gerak aktif dan pasif pada semua ekstermitas pada saat Anjurkan melakukan latihan latihan quadrisep/gluteal , meremas bola karet, melebarkan jarijari kaki/telapak. 5. gunakan penyangga lengan pasien dalam tegak, indikasi. ketika berada posisi sesuia dan seperti masuk.

masalh

adalah pendarahan.

5. selama

paralysis

flaksid, penggunaan penyanga menurunkan terjadinya subluksasio dengan lengan sindrom dapat resiko

bahu-lengan. 6. tinggikn tangan 6. meningkatkan aliran balik vena dan

dan kepala.

membantu mencegah terbentuknya edema. 7. posisikan dan lutut panggul 7. mempertahan posisi fungsional.

dalam ekstensi.

posisi

8. pertahankan kaki 8. mencegah dalam netral posisi dengan eksternal pinggul.

rotasi pada

gulungan/bantala n trokanter. 9. observasi daerah 9. jaringan yang terkena mengalami lebih mengalami dan penyembuhannya lambat. kulit 10. titik-titik pada pada tekanan yang paling untuk yang edema mudah trauma

termasuk warna, edema, atau

tanda lain dari gangguan sirkulasi. 10. inspeksi terutama

daerah

daerah-daerah yang secara menonjol teratur.

menonjil berisiko

terjadinya penurunan perfusi/iskemia. Stimulasi dan sirkulasi memberi

Lakukan masase secara pada kemerahan berkan Bantu bantalan sesuai kebutuhan. 11. bangunkan kursi hati-hati daerah dan alat seperti lunak

bantalan membantu mencegah kerusakan kulit berkembangya dekubitus. dan

dari 11. membantu menstabilkan tekanan darah (tonus vasomotor terjaga),

sesegera

mungkin setelah tanda-tanda vital stabil kecuali

meningkatkan

pada hemoragik serebral.

keseimbangan ekstremitas dalam

posisi normal dan pengosongan kantung kemih/ginjal, menurunkan terjadinya resiko batu

kandung kemih dan infeksi karena urine Kolaborasi: 1. berikan tidir matras yang statis. tempat 1. meningkatkan dengan bulat distribusi berat badan merata yang

(sperti egg crate mattress), tempat tidur flotasi, tempat khusus tempat kinetic) indikasi, air, alat atau tidur (seperti tidue sesuai

menurunkan tekanan pada tertentu membantu tulang-tulang dan untuk

mencegah kerusakan kulit/terbentuknya dekubitus. tidur membantu Tempat khusus dengan

letak pasien obesitas, meningkatkan sirkulasi menurunkan terjadinya vena statis untuk menurunkan dan

resiko cedera pada jaringan komplikasi pneumonia and seperti

ortostatik. 2. konsultasikan dengan ahli 2. program khusus yang dapat

fisioterapi secara aktif, resitif, latihan dan

dikembangkna untuk menemukan kebutuhan berate/menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan, koordinasi, kekuatan. dan yang

ambulasi pasien.

3. bantulah dengan stimulasi elektrik, seperto TENS sesuai

3. dapat

membantu

memulihkan kekuatan otot meningkatkan control volunteer. otot dan

dengan indikasi.

4. berikan

obat 4. mungkin diperlukan relakson otot, untuk antispasmodic menghilangkan sesuai indikasi, spastisitas ekstremitas terganggu pada yang seperti baklofen, dantrolen

3.

Resiko eliminasi 1.mempertahankan b.d kandung dan disfungsi keseimbangan kemih masukkan/haluaran saluran dengan urine jernih, bebas bau

1. catat

frekuensi 1. memberikan informasi mengenai derajat eliminasi gangguan atau

berkemih, adanya berkemih yang tidak dapat ditahan, persaan terbakar,

pencernaan

mungkin merupakan adnya kandung infeksi kemih.

Mengungkapkan/m

inkontinensia,

endemonstrasikan perilaku dan teknik untuk mencegah

nokturia, ukuran/kekuatan dari berkemih. Lakukan palpasi stelah berkemih. aliran

Kandung yang penuh masih

kemih tetap setelah

retensi/infeksi urinarius

berkemimerupakan indikasi pengososngan yang tidak adekuat memerlukan intervensi dan

2. lakukan program latihan kandung kemih.

2. membantu

untuk

mempertahankan fungsi kandung

kemih yang adekuat; mengurangi terjadinya infeksi

kandung kemih. 3. anjurkan minum cukup, minum sore untuk 3. hidrasi yang cukup meningkatkan yang batasi selama menjelang pengeluaran dan dalam infeksi urine membantu mencegah

malam dan saat tidur \.

Rekomendasikan penggunaan buah tertentu/vitamin C. 4. Tingkatkan latihan secara 4. menurunkan resiko berkembangnya infeksi pada saluran jus

terus menerus

kemih

atau

pada

kandung kemih. 5. Lakukan tangan cuci 5. menurunkan dengan kulit dan iritasi resiko

baik/perawatan perineal dengan baik. 6. anjurkan pasien untu mengobservasi sediment/darah dalam urine pekat.kotor, adanya demam. Kolaborasi: 1. pasang sesuia kateter dengan urine, yang

naiknya infeksi.

6. merupakan indikasi adanya infeksi yang memerlukan evaluasi/pengobatan selanjutnya.

1. mungkin diperlukan jika pasien tidak

kebutuhan.

dapat mengosongkan kandung kemih atau

2. ajarkan mengenai kateter mandiri.

adanya retensi urine. 2. membantu untuk mempertahankan otonomi meningkatkan dan pasien

3. ambil

urine

perawatan pribadi. 3. jumlah koloni diatas 100.000 merupakan indikasi infeksi memerlukan adanya yang

untuk kultur dan pemeriksaan sensitivitas sesuai dengan

kebutuhan.

penanganan

4. berikan pengobatan sesuai dengan

4. obat yang

bakteriostatik menghambat

pertumbuhan kuman. Pengobatan dengan infeksi segera

kebutuhan, antimicrobial, nitrofurantoin makrokristal (Macrodantin)

adalah penting untuk mencegah komplikasi serius sepsis/syok. yang atau

4.

Resiko Kerusakan

TInggi

y Mengindikasika n pemahaman tentang masalah komunikasi. y Membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan. y Menggunakan sumber-sumber dengan tepat.

1. Kaji tipe/derajat 1. Intervensi disfungsi, seperti pasien tampak memahami kata atau mengalami kesulitan berbicara membuat pengertian sendiri. atau tidak dipilih pada

yang tergantung tipe

komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral; kerusakan neromuskuler, kehilangan tonus/ kontrol fasial/oral; kelemahan/kelela han umum otot

kerusakannya. Afasia adalah gangguan

dalam menggunakan dan menginterpretasikan symbol-simbol bahasa dan mungkin melibatkan komponen sensorik motorik, dan/atau seperti

ketidakmampuan untuk memahami atau kata dengan dan

tulisan/ucapan menulis sehubungan kelemahan

paralisis dari otot-otot daerah oral.

2. Bedakan afasia distrasi

antara 2. Pasien dengan kehilangan kemampuan memantau

mungkin

untuk ucapan

yang keluar dan tidak menyadari komunikasi diucapkannya bahwa yang tidak

nyata. Umpan balik membantu merealisasikan kenapa asuhan pemberi tidak pasien

mengerti/berespons sesuai memberikan kesempatan untuk dan

mengklarifikasikan isi/makna terkandung ucapannya. yang dalam

3. Perhatikan kesalahan dan

3. Melakukan penilaian terhadap kerusakan adanya sensorik

komunikasi dan berikan balik. umpan

(afasia sensorik).

4. Mintalah pasien 4. Melakukan penilaian untuk mengikuti perintah sederhana (seperti mata, buka tunjuk terhadap kerusakan (afasia seperti mungkin adanya motorik motorik), pasien

ke pintu) ulangi dengan kata/kalimat yang sederhana.

mengenalinya tidak

tetapi dapat

menyebutkannya.

5. Tunjukkan objek 5. Mengidentifikasi dan minta pasien untuk menyebutkan nama tersebut. benda adanya sesuai disartria komponen

motorik dari bicara (seperti lidah,gerakan bibir,kontrol yang mempengaruhi artikulasi dan napas) dapat

mungkin juga tidak disertai motorik. afasia

6. Mintalah pasien 6. Menilai kemampuan untuk mengucapkan suara sederhana seperti atau Pus. Sh menulis (agrafia) dan kekuarangan dalam

membaca yang benar (aleksia) yang juga merupakan bagian

dari afasia sensorik dan afasia motorik. 7. Minta untuk pasien 7. Menghilangkan menulis ansietas sehubungan pasien dengan

nama dan/ atau kalimaat pendek. tidak menulis, mintalah pasien yang Jika dapat

ketidakmapuannya untuk berkomunikasi dan perasaan takut kebtuhan tidak akan

bahwa pasien

untuk membaca kalimat pendek. yang

terpenuhi

dengan

segera.Penggunaan bel yang diaktifkan dengan minimal bermanfaat pasien tidak tekanan akan ketika dapat

menggunakan system bel regular. 8. Tempatkan tanda pemberitahuan pada perawat ruangan tentang ruang dan pasien adanya 8. Memberikan komunikasi kebutuhan berdasarkan keadaan/deficit yang mendasarinya. tentang

gangguan bicara. Berikan khusus perlu. 9. Berikan metode 9. Bermanfaat komunikasi alternative, seperti di menulis papan dalam bel bila

menurunkan substansi bila tergantung pada orang lain dan tidak dapat berkomunikasi secara berarti.

tulis,gambar. Berikan petunjuk visual (gerakan

tangan,gambargambar,daftar kebutuhan,demo nstrasi) 10. Antisipasi dan 10. Menurunkan

penuhi kebutuhi pasien.

kebingungan/ansieta s selama proses dan pada

komunikasi berespon

informasi yang lebih banyak waktu tertentu.Sebagai proses latihan pada satu

kembali untuk lebih mengembangkan komunikasi lanjut komples menstimulasi memori dan dapat meningkatkan asosiasi ide/kata. 11. Katakan secara 11. Pasien tidak perlu merusak pendengaran,dan meninggikan suara dan lebih lebih akan

langsung dengan pasien, bicara

perlahan,dan dengan Gunakan pertanyaan terbuka jawaban ya/tidak, selanjutnya kembangkan dengan tenang.

dapat menimbulkan marah pasien/menyebabkan kepedihan. Memfokuskan dapat frustasi respon

mengakibatkan dan mungkin pasien

menyebabkan

pada pertanyaan terpaksa untuk bicara yang lebih otomatis, seperti kata,

kompleks sesuai memutarbalikkan

dengan pasien.

respons bicara kasar/kotor.

12. Bicaralah dengan 12. Mengurangi nada normal dan hindari percakapan yang cepat. pasien waktu berespons. Bicaralah tanpa tekanan terhadap respons. 13. Anjurkan pengunjung atau orang untuk mempertahankan usahanya untuk terdekat 13. Meningkatkan percakapan bermakna memberikan kesempatan Berikan jarak untuk social

isolasi dan

pasien

meningkatkan penciptaan komunikasi efektif yang

yang dan

untuk

keterampilan praktis

berkomunikasi dengan pasien,seperti membaca surat, diskusi hal-hal terjadi keluaraga. 14. Diskusikan mengenai hal-hal yang pasien dikenal seperti 14. Kemampuan pasien untuk harga merasakan diri, sebab tentang yang pada

kemampuan intelektual pasien

pekerjaan,keluar ga , dan hobi

seringkali tetap baik.

(kesenangan). Kolaborasi 1. Konsultasika n dengan/ Kolaborasi 1. Pengkajian individual kemampuan bicara dan sensori,motorik dan berfungsi kognitif untuk secara

rujuk kepada ahli wicara. terapi

mengidentifikasi kekurangan/kebutu han terapi 5, Resiko Tinggi 1. Klien mengatakan Kaji kebiasaan

Ketidakseimbang an Nutrisi kurang dari tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan kebutuhan

makan klien. jumlah yang

keinginan untuk 1. Catat makan. yang makanan dimakan.

yang 2. Makanan

disediakan sesuai 2. Kolaborasi kebutuhan nutrisi habis. badan batas dengan tim gizi dam dokter untuk penentuan kalori. Diet melindungi

menelan sekunder 3. Berat terhadap paralissi, hipertensi dislipidemia dan dalam maksimal.

dengan penyebab stroke seperti

hipertensi,DM,da n lainnya. 3. Mengikuti hidup seperti berolahraga, mengatur diet atau pola seperti makan rendah gaya sehat aktif penyakit

garam, kolesterol lemak

rendah dan jenuh,

meningkatkan konsumsi buah

dan sayuran, tidak mengkonsumsi alkohol rokok. 6, Resiko Perubahan Persepsi Sensori berhubungan dengan perubahan resepsi sensori,transmisi,i ntegritasi (trauma neurologis atau Tinggi y Memulai n atau 1. Lihat proses kembali 1. Kesadaran patologis tipe/daerah terkena dalam mengkaji/mengantisip asi daerah spesifik akan yang membantu dan

mempertahanka tingkat dan

yang terjadi.

kesadaran fungsi perceptual. y Mengakui perubahan dalam

perawatan. 2. Evaluasi gangguan penglihatan. Catat adanya penurunan lapang pandang, adanya 2. Muculnya penglihatan berdampak gangguan dapat negative

deficit), dan stress psikologis (penyempitan lapang perceptual yang disebabkan oleh ansietas)

kemampuan dan adanya keterlibatan residual. y Mendemostrasi kan untuk mengkompensa si terhadap/deficit hasil perilaku

terhadap kemampuan pasien untuk

perubahan ketajaman persepsi (bidang horizontal/vertical) , adanya diplopia (pandangan ganda).

menerima lingkungan dan mempelajari

kembali keterampilan motorik meningkatkan dan risiko

terjadinya cedera.

3. Dekati pasien dari 3. Pemberian pengenalan arah yang Biarkan penglihatan normal. lampu terhadap orang/benda membantu adanya dapat masalah

menyala; letakkan benda dalam

persepsi;

mencegah

pasien dari terkejut. Penutupan mungkin menurunkan kebingungan adanya ganda. karena mata dapat

jangkauan lapang penglihatan normal. yang Tutup

mata yang sakit jika perlu.

pandangan

4. Ciptakan lingkungan sederhana, pindahkan perabot yang membahayakan. yang

4. Menurunkan/membata si jumlah stimulasi yang dapat

penglihatan mungkin menimbulkan

kebingungan terhadap interpretasi lingkungan;menurunk an resiko terjadinya kecelakaan.

5. Kaji

kesadaran 5. Penurunan kesadaran sensorik, seperti terhadap sensorik dan membedakan kerusakan perasaan panas/dingin, tajam/tumpul, posisi tubuh/otot, persendian. bagian rasa kinetic buruk berpengaruh terhadap

keseimbangan/posisi tubuh dan kesesuaian dari gerakan yang

menganggu ambulasi, meningkatkan resiko

terjadinya trauma. 6. Berikan stimukasi 6. Membantu melatih terhadap rasa kembali jaras sentuhan, seperti sensorik untuk berikan pasien mengintegrasikan

suatu benda untuk menyentuh, meraba. Biarkan

persepsi interprestasi

dan

stimulasi. Membantu pasien untuk

pasien menyentuh dinding/batasbatas yang lainnya.

mengorientasikan bagian dirinya dan

kekuatan penggunaan dari daerah yang

berpengaruh.