I QUESTIONS REPONSES SUR LA CORTICOTHERAPIE EN CURE COURTE

Qu'est-ce que la cure courte ?

Un traitement efficace de l'inflammation aigu Par cure courte, on entend une prescription par voie orale limite quelques jours, mettant profit l'activit anti-inflammatoire exceptionnelle des corticodes pour traiter la pathologie inflammatoire aigu.

Quel est l'intrt de la cu re courte ?

La puissance anti-inflammatoire des corticodes sans leurs effets secondaires. En cure courte, les effets secondaires des corticodes n'ont pas le temps d'apparatre et le trai tement est suffisamment puissant pour faire rgresser les phnomnes inflammatoires.

Quelle est la dure d'une cure courte ?

La cure courte se dfinit par une corticothrapie de dure comprise entre 5 et 10 jours. Pour 84% des mdecins qui l'utilisent, elle est de dure infrieure 10 jours*.

En m decine gnrale, la cure courte est-elle souvent prescrite ?

Oui, par 90% des mdecins prescripteurs de corticodes. Ce chiffre, issu d'une vaste enqute mene auprs de 401 praticiens dont 202 gnra listes, en dit long sur l'intrt port la corticothrapie en cure courte. D'autres rsul tats tmoignent de l'adhsion ce schma thrapeutique : ds lors que les indications en sont bien matrises, 90% des mdecins considrent que la cure courte ne pose aucun problme et 70% d'entre eux n'ont aucune hsitation la prescrire.

Dans quelles spcialits, la cure courte est-elle la plus souvent prescrite ?

Dans 4 spcialits majeures : l'ORL, la pneumologie, la rhumatologie et la pdiatrie. Les spcialistes eux-m m es sont l pour tmoigner de la frquente utilisation de la corticothrapie en cure courte dans leur domaine : la totalit des ORL, la quasi-totalit des pdiatres, les trois quarts des pneumologues et la moiti des rhumatologues pres cripteurs de corticodes ont adopt la cure courte*.

Le term e "assaut cortisonique" est-il syiinYm e de cure courte ?

Non, l'assaut cortisonique utilise la voie veineuse, la cure courte la voie orale. On entend par assaut cortisonique, l'administration intraveineuse, sur une dure de 1 a 3 heures, d'une dose massive de corticodes. Cette technique est propose dans de
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*

r s u l t a t s is s u s d ' u n e e n q u t e

mene auprs de 401 mdecins

La corticothrapie en cure courte

nombreuses situations pathologiques, essentiellement en contexte d'urgence et n'est actuellement pratique qu'en milieu hospitalier en raison de la surveillance qu'elle ncessite. Elle se diffrencie donc de la cure courte pendant laquelle un corticode est administr par voie orale sur une dure de 5 10 jours et qui n'im pose aucune sur veillance particulire. Les indications des 2 schm as thrapeutiques sont, de plus, totalement diffrentes.

L'activit anti-inflam m atoire des corticodes est-elle suprieure celle des AINS ?
Oui, par une action tout en amont de la raction inflammatoire. Les corticodes interrompent la raction inflammatoire ds son origine en inhibant la formation de l'acide arachidonique et bloquent ainsi la production de l'ensem ble des mdiateurs de l'inflammation que sont les prostaglandines et les leucotrines. Les AINS sont eux sans action sur la production des leucotrines.

Y a-t-il des exam ens com plm entaires pratiquer avant d'initier une cure courte ?
Aucun en rapport avec le traitement lui-mme. En dehors des examens ventuellement ncessaires au diagnostic de la pathologie en cause ou de ceux relevant de la surveillance habituelle d'un terrain particulier (diabte par exem ple), l'initiation d'une corticothrapie en cure courte ne ncessite aucune investigation pralable.

Quel type de corticode choisir ?

Un produit demi-vie biologique courte. Le choix d'un corticode de demi-vie courte (c'est--dire com prise entre 12 et 36 h) perm et de maintenir une activit anti-inflammatoire efficace sur tout le nychtmre tout en respectant au mieux le fonctionnement de l'axe hypophyso-surrnalien.

En cure courte peut-on utiliser de l'hydrocortisone ?

Non, en raison de son activit anti-inflammatoire insuffisante. L'hydrocortisone, bien qu'tant l'hormone naturelle du cortex surrnalien, n'est pas utilisable en cure courte. Elle possde une action anti-inflammatoire modre (4 fois moins importante que celle de la prednisolone) et prsente en outre une forte action de rtention hydrosode. L'hydrocortisone est de ce fait rserve au traitement substi tutif de l'insuffisance surrnale.
Prednisone et prednisolone ont-elles la mme action anti-inflammatoire ?

Oui, leur efficacit quivalente est couramment admise en pratique.

In vitro, l'qu ivalence d activit anti-inflam m atoire entre prednisone et p red n iso lo n e 119

est parfaitement tablie. In vivo, la majorit des tudes a galement dmontr l'qui valence des 2 produits. Q uelques travaux seulem ent ont conclu une absorption suprieure de la prednisone qui permettrait d'obtenir des concentrations sriques maximales suprieures. L'impact thrapeutique de ces ventuelles diffrences pharmacocintiques n'est acaiellement pas connu et l'quivalence d'efficacit entre prednisolo ne et prednisone reste de ce fait admise dans la majorit des situations cliniques.

Une posologie forte pour une activit anti-inflammatoire rapide et puissante. En cure courte, les doses prescrites sont leves afin de matriser rapidement l'inflam mation aigu. Une prescription timore peut en effet conduire des rsultats thra peutiques insuffisants. Elle est fonction du poids et non pas tant de la Symptomatolo gie traiter. La prednisolone est ainsi prescrite chez l'adulte et chez l'enfant raison d'1 mg/kg/j en moyenne.

_____ ,_______ _______________________ I _

La voie orale. La voie orale est de rgle en cure courte. C'est la voie d'administration la mieux adap te au traitement des patients ambulatoires, ce qui est en pratique la situation habi tuelle.

Quelle est la voie d'adm inistration d'une corticothrapie en cu re courte ?

A quel m om ent de la journe adm inistrer les corticodes en cure courte ?

Le matin, en 1 prise unique. La prise unique matinale a pour objectif de reproduire au mieux le rythme circadien de scrtion physiologique du cortisol et de respecter ainsi le fonctionnement de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrnalien.

Doit-on fractionner les doses quotidiennes au cours d'une cure courte ?

Non, la cure courte se prescrit en 1 seule prise. La prise unique (le matin) permet d'allier 2 objectifs : obtenir une action anti-inflam matoire efficace tout en vitant l'apparition des effets secondaires grce au respect du rythme nychtmral de scrtion du cortisol.

Quelles sont les contre-indications de la corticothrapie en cure courte ?

Trs restreintes et correspondant des situations tout fait particulires. Les contre-indications absolues de la cure courte sont extrmement rares et limites quelques situations d'exception :
- syndrom e infectieux non contrl par un traitement spcifique

La corticothrapie en cure courte

certaines viroses en volution, notamment herps et zona manifestations oculaires, tats psychotiques, cirrhose alcoolique avec ascite, hpatite virale.

Peut-on p rescrire une corticothrapie en cure courte chez un hyper tendu connu ?
Oui, sans risque chez un hypertendu correctement trait. L'HTA n'est pas une contre-indication la cure courte. A l'heure actuelle, le choix des antihypertenseurs est tel que la corticothrapie ne pose plus gure de problmes sur ce terrain. Si la fonction cardiaque est altre, on peut proposer une restriction sode modre.

La cure courte est-elle autorise chez le diabtique insulinodpendant ?

Oui, sous couvert d'un contrle attentif de l'quilibre glycmique. La corticothrapie en cure courte n'est pas contre-indique chez le diabtique insuli nodpendant. Les besoins en insuline sont dterm ins par les m oyens habituels : auto-contrles glycmiques renforcs (au minimum 3 fois par jour avec, si ncessaire, des valuations complmentaires), examens d'urines triquotidiens avec recherche de corps ctoniques. Cette surveillance permettra, si ncessaire, d'augmenter les doses d'insuline afin de maintenir un quilibre mtabolique satisfaisant, en proposant par exemple la supplmentation par une insuline d'action rapide. Une glycmie suprieu re 2 g/l peut ainsi rendre ncessaire 5 10 U d'insuline rapide 3 4 fois par jour. La disponibilit actuelle des traitements par pompes insuline facilite encore la corticoth rapie en assurant un bon quilibre mtabolique pendant toute la dure de prescription.

Peut-on p rescrire une cu re courte chez le diabtique n on insulinodpendant ?

Non, sauf indication formelle. Sur ce terrain, la scurit est de proposer une insulinothrapie en 2 ou 3 injections quotidiennes pendant toute la dure de la corticothrapie et ce, quel que soit le traite ment antidiabtique antrieur. Quelques diabtes trs modrs peuvent simplement amener une surveillance troi te avec restriction glucidique bien suivie et maintien ou renforcement des hypoglycmiants oraux.
P e u t-o n p r e s c r i r e u n e c u r e c o u r te e n c a s d e p a th o lo g ie in fe c tie u s e ? Oui, en y associant systm atiquem ent une antibiothrapie adapte. L'infection aigu, en dehors d'une tiologie virale spcifique (herps-virus en particu lier) n'est pas une to n e inc ication la cure courte. B ien souvent, elle est l'origine de p h n o m n e s m am m a o ires d ont les co rtico d es p erm etten t la rg ression . U ne 121

obligation toutefois : prescrire une antibiothrapie adapte au contexte pidmiologique de la pathologie en cause pour une dure suffisamment prolonge.

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Un antcdent de maladie ulcreuse gastro-duodnale interdit-il la cure courte ?

Non, elle est mme prfrable une prescription d'AINS. La maladie ulcreuse ancienne non volutive n'est pas une contre-indication la corticothrapie en cure courte. Dans cette situation, lorsqu'il y a discussion autour du choix d'un anti-inflammatoire, de nombreux gastro-entrologues prconisent la pres cription d'une corticothrapie.

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Faut-il pratiquer une fibroscopie so-gastro-duodnale avant l'instauration d'une corticothrapie en cure courte ?
Non chez un patient asymptomatique. Une corticothrapie en cure courte peut tre instaure sans endoscopie pralable, d'autant qu'il n'existe l'interrogatoire aucune notion d'pigastralgies. En revanche, si un syndrome ulcreux est prsent, la fibroscopie est ncessaire comme elle le serait en l'absence des corticodes.

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La grossesse est-elle une contre-indication la cure courte ?

Non, ni pour l'enfant ni pour la mre. La corticothrapie en cure courte, mme posologies leves, ne pose aucun probl me malformatif ou foetotoxique quel que soit le terme de la grossesse. Un corticode ne traversant pas la barrire placentaire, tel que la prednisolone, sera en rgle prfr. Quant la mre elle-mme, elle ne court pas plus de risques qu'une patiente habituelle.

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La cure courte est-elle possible pendant l'allaitement ?

Oui, en respectant un intervalle libre aprs la prise du produit. L'allaitement est possible pour des doses infrieures 40 mg. En cure courte, les doses sont souvent suprieures et on recommande alors d'allaiter au moins 4 heures aprs la prise du corticode.

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Peut-on prescrire une corticothrapie en cure courte chez le sujet g ?

Oui, sans difficult particulire. La corticothrapie en cure courte est parfaitement utilisable chez le sujet g. Une attention particulire sera sim plem ent porte aux patients prsentant un tat car diaque ou rnal altr (rduction des posologies).

La corticothrapie en cure courte

La corticothrapie en cure courte est-elle utilisable chez l'enfant ?

Oui, selon les mmes modalits que chez l'adulte. Il n'y a pas de diffrence entre la corticothrapie en cure courte chez l'enfant et chez l'adulte. C'est la Symptomatologie qui conduit la corticothrapie.

La cure courte est-elle possible chez un ancien tuberculeux ?

Oui, la condition d'une indication formelle. Lorsqu'existe la certitude d'un traitement antituberculeux bien conduit et suffisam ment prolong (quadruple chimiothrapie pendant 6 mois ou triple chimiothrapie pendant 1 an) et en l'absence de toute notion de tuberculose volutive, la corticoth rapie en cure courte peut tre prescrite sans risque de rcidive.

La cure courte est-elle compatible avec le port d'un strilet ?

Oui, en principe sans diminution de l'efficacit du strilet. La corticothrapie en cure courte est tout fait possible chez une femme porteuse d'un strilet. Si de manire thorique, les corticodes sont susceptibles, par leur action anti-inflammatoire, de diminuer l'efficacit d'un D.I.U., il sem ble que leur influence soit en pratique ngligeable en particulier sur des dures de traitement courtes.

Faut-il instaurer une surveillance particulire ?

Aucune chez un sujet sans antcdent. Aucun examen biologique ou radiologique n'est ncessaire pendant une corticothra pie en cure courte en dehors de ceux ventuellement justifis par la pathologie causa le et partir du moment o le sujet ne prsente aucun antcdent particulier.

Des traitements adjuvants sont-ils ncessaires ?

Non, en dehors d'une antibiothrapie lorsque l'inflammation est d'origine infectieuse. Aucun des traitements adjuvants prescrits en traitement prolong n'est ncessaire en cure courte car les modifications qu'ils visent contrler n'ont pas le temps d'appa ratre. Ni le rgim e dsod, ni la supplm entation potassique, ni la limitation des sucres d'absorption rapide, ni l'apport vitaminocalcique ne sont justifis.

Le rgim e dsod est-il ncessaire en cure courte ?

Non, moins d'un doute sur la fonction cardiaque du patient. S'il n'est pas impos par le traitement d'une affection cardiovasculaire concomitante, le rgime dsod est inutile pour des traitements de courte dure infrieurs 10 jours. On ne l'instaurera que s il existe un doute sur la fonction cardiaque du patient.
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La prsence de sodium dans les comprims de Solupred a-t-elle une incidence pratique ?
Non, car les quantits y sont tout fait minimes. Les comprims de Solupred 5 mg et 20 mg renferment respectivement 24,25 mg et 50,80 mg de sodium. Cette quantit est si faible qu'elle ne modifie en rien la tolrance du produit et n'impose aucune mesure particulire quelle que soit la dure du traite ment. A titre de comparaison, il faut souligner qu'un rgime dsod strict comporte un apport quotidien en sel d'environ 300 mg.

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Quel rgime en cure courte chez un patient sans antcdent ?

Aucun, ni limitation des sucres, ni rgime hyperprotidique. Les consquences d'une corticothrapie de courte dure sur les mtabolismes glucidique et protidique sem blent sans importance pratique chez le sujet normal. Il n'y a donc actuellement aucune justification la prescription d'un rgime particulier sous cure courte.

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Faut-il raliser un apport vitaminocalcique ?

Non, en raison de l'absence de modification du mtabolisme osseux. Il est aujourd'hui dmontr que la corticothrapie en cure courte n'induit aucune per turbation du mtabolisme phosphocalcique. De ce fait, supplmentation calcique et administration de vitamine D n'ont pas d'intrt avec ce schma thrapeutique.

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Comment prescrire une cure courte lorsqu'existe un ulcre volutif ?

En association avec un anti-ulcreux. Chez les sujets avec ulcre gastro-duodnal traits par corticodes, le taux de cicatrisa tion est quivalent celui des sujets non traits par corticothrapie. Il n'y a donc aucu ne justification solide pour interdire la cure courte un ulcreux en pousse, 2 conditions nanmoins : existence d'une indication formelle de la cure courte et pres cription concomitante d'un anti-ulcreux posologie d'attaque.

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Faut-il systmatiquement associer un anti-ulcreux en cas d'antcdent d'ulcre gastro-duodnal ?

Non, au vu des recommandations faites en traitement prolong. Dans l'tat actuel des connaissances, l'association d'un anti-ulcreux la corticothra pie n'est pas justifie en prsence d'antcdents ulcreux alors qu'elle est bien sr sys tmatique en cas de maladie volutive. Il est raisonnable d'appliquer la cure courte cette attitude communment admise en traitement prolong.

La corticothrapie en cure courte

Faut-il prescrire un pansement digestif ?

Non de faon systmatique. Comme celle d'un traitement anti-ulcreux, la prescription systmatique d'un panse ment d igestif n'est pas justifie. Afin de faciliter l'observan ce il peut tre parfois logique que le patient ait sa disposition ce type de traitement qui en cas de manifes tations digestives, sera pris 1 heure aprs le repas et distance du corticode dont il pourrait diminuer l'absorption.

Une corticothrapie en cure courte est-elle possible sans antibiothrapie associe ?

Oui dans le traitement de la pathologie exclusivement inflammatoire. Si l'antibiothrapie est imprative ds qu'existe une participation infectieuse au pro cessus inflammatoire, il est tout fait possible de prescrire la cure courte de faon iso le : - dans certaines affections purement inflammatoires (radiculalgies hyperalgiques par exemple), - et partir du moment o aucun foyer infectieux concomitant n'est dcel.

La corticothrapie en cure courte permet-elle de rduire la dure d'une antibiothrapie ?

Non car chacun des traitements a des objectifs distincts. Les corticodes sont utiliss vise exclusivement anti-inflammatoire et permettent de soulager plus rapidem ent la sym ptom atologie du patient. L'antibiothrapie a une action pathognique anti-infectieuse que ne saurait d'aucune faon assurer la cortico thrapie. Elle doit donc tre aussi prolonge que si elle tait administre seule.

Les vaccinations sont-elles possibles sous corticothrapie ?

Oui, l'exception des vaccinations viais vivants attnus. Seuls les vaccins virus vivants attnus sont con tre-in d iqu s sous corticod es. Lorsqu'une vaccination quelle qu'elle soit est envisage, il est en gnral plus simple de la diffrer aprs l'arrt de la cure courte.

La cure courte expose-t-elle la survenue d'un ulcre gastro-duodnal chez un sujet sans antcdent ?
Non, d'aprs les connaissances actuelles sur la corticothrapie prolonge. Des 3 mta-analyses les plus rcentes, il ressort que la frquence des ulcrations gastro-duodnales sous corticod es n'est pas statistiquem ent diffrente de celle des ulcres sous placebo. On estime que si en 30 ans d'exercice un gnraliste rencontre 2500 malades dont A As prendront des corticodes, seul 1 d'entre eux souffrira d'un ulcre. Ainsi, il est aujourd'hui admis que le risque ulcrogne des corticodes n'a pas d'incidence pratique en traitement prolong et donc, a fortiori, en cure courte.

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La tolrance gastro-duodnale des corticodes en cure courte est-elle meilleure que celle des AINS ?
Oui, c'est un fait bien tabli par la pratique. Il est aujourd'hui admis que les corticodes ont une tolrance gastro-duodnale nette ment suprieure celle des AINS. Pour traiter l'inflammation aigu, il est donc lgitime de prfrer la corticothrapie. Cette attitude est particulirement justifie en cas de maladie ulcreuse volutive ou non et chez le sujet g.

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L'volution favorable d'une infection sous antibiothrapie peut-elle tre freine par une corticothrapie en cure courte ?
Non, au vu de l'exprience issue de la pratique. Il est aujourd'hui impossible de conclure formellement l'absence de modifications immunitaires induites par une corticothrapie de courte dure. Nanmoins, et mme en l'absence d'tudes contrles, il sem ble acquis par la pratique que les corticodes administrs moins de 10 jours ne modifient pas l'volution d'une infection banale cor rectem en t traite par antibioth rap ie. Une p rcau tion cep en d an t : resp ecter les contre-indications lmentaires reprsentes par les infections virales spcifiques, fon giques ou parasitaires ainsi que les infections d'emble graves ou extensives.

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La cure courte a-t-elle chez l'enfant un retentissement sur la croissance ?

Non, le retard de croissance n'est surveiller qu'en traitement prolong. Une cure courte de moins de 10 jours n'a en principe aucun retentissem ent sur la croissance. Ce n'est en fait que la rptition trop rapproche des cures qui risque d'al trer le dveloppement statural sans qu'on puisse aujourd'hui se prononcer formelle ment sur la frquence ne pas dpasser.

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La cure courte peut-elle faire apparatre une ostoporose ?

Non, la dminralisation n'est pas craindre. Il est dmontr dans la littrature qu' court terme, il n'y a pas de modification du mta bolism e phosphocalcique. Il st donc extrm em ent im probable qu'une cure courte infrieure 10 jours puisse entraner une dminralisation.

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La cure courte peut-elle entraner une ostoncrose ?

Oui, mais cette situation est rarissime. Bien que l'ost6'oncrose aseptique soit en principe l'apanage de la corticothrapie prolonge que*lclues observations isoles en ont t rapportes au cours d'un traite ment de courte dure. En pratique, son caractre exceptionnel ne doit aucunement faire rcuser l'indication de la cure courte, ds lors que celle-ci est bien matrise.

La corticothrapie en cure courte

La cure courte peut-elle entraner des anomalies cutanes ?

Non, en principe aucune. En cure courte, aucune altration cutane telle qu'on en observe en traitement prolon g (atrophie, vergetures, acn, hirsutisme) n'est craindre.

La cure courte peut-elle entraner une amyotrophie ?

Non, la myopathie cortisonique est l'apanage des traitements prolongs. En cure courte de moins de 10 jours, les modifications du mtabolisme protidique sont sans traduction clinique. Ce schma thrapeutique n'expose donc pas l'atteinte musculaire observe parfois aprs plusieurs semaines de traitement.

La cure courte peut-elle entraner la survenue d'une pharmacodpendance ?

Non, par dfinition de la dpendance. Au cours des traitements prolongs, ont t dcrits des phnom nes de dpendance psychique lis au sentiment de bien-tre et de facilitation intellectuelle accompagnant l'imprgnation de l'organisme par les corticodes. Ces effets ne sont pas dcrits lors d'une administration trs rduite dans le temps.

Cure courte et estroprogestatifs peuvent-ils tre associs ?

Oui, sans prcaution particulire. Malgr la rduction de la clairance des corticodes sous estroprogestatifs, aucun ajus tement posologique de la corticothrapie n'est ncessaire en cure courte car, sur une dure brve, les consquences de l'interaction mdicamenteuse sont ngligeables.

Comment manier la cure courte chez un patient sous AVK ?

En poursuivant la surveillance biologique habituelle de l'hmostase. Les corticodes en cure courte sont prescrits avec les AVK sans difficult particulire. L'quilibrage du traitement anticoagulant se fait com m e habituellem ent sur la sur veillance biologique de l'hmostase (TP en particulier). Comment manier la cure courte chez un patient sous anticomitiaux ? Sans ajustement posologique ni surveillance particulire. Malgr les interactions connues entre anticomitiaux et corticodes, l'association est possible en cure courte sans ajustement particulier de la posologie des corticodes. Aucune interfrence majeure entre les 2 mdicaments n'est redouter pendant une corticothrapie de moins de 10 jours.
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Quelles sont les indications courantes de la corticothrapie en cure courte ?

Les plus frquentes concernent la pathologie inflammatoire aigu ORL, bronchique et rhumatologique.

La cure courte en pathologie ORL est prescrite d'une manire large dans les inflamma tions aigus : sinusite aigu, laryngite aigu, otite aigu, angine aigu. En pneumologie, la cure courte a sa place : - dans le traitement de l'asthme - parfois dans celui des bronchites. En rhum atologie, la cure courte peut tre utilise dans la plupart des radiculalgies hyperalgiques.

Quels sont les effets recherchs en pathologie ORL ?

Antalgique et anti-inflammatoire. En ORL, l'inflammation aigu gnre la douleur. La corticothrapie en cure courte par son action anti-inflammatoire puissante et rapide permet de soulager efficacem ent le malade.

Quel est l'intrt de la cure courte dans la sinusite aigu ?

Faciliter l'vacuation des sinus et soulager le patient. Dans la sinusite aigu, l'ostium du sinus est obstru par de l'dme et la douleur est conscutive cette obstruction. A partir du moment o l'obstacle est lev, les symp tmes vont disparatre. C'est le rle de la corticothrapie en cure courte que d'viter le confinement sinusien.

Les corticodes sont-ils plus efficaces que les AINS dans la sinusite aigu ?
Oui, leur supriorit est dm ontre pour la prednisolone vis--vis de l'acide niflumique. Une tude multicentrique contrle rcente a' montr la supriorit de la prednisolone sur l'acide niflumique, AINS de rfrence. 103 patients ont reu la prednisolone la dose de 40 ou 60 mg/j pendant 7 jours pendant que 110 autres recevaient l'acide niflu m ique la p o so lo g ie de 7 50 mg/j en 3 p rises. L'analyse d es rsu ltats a mis en vidence : - une efficacit antalgique environ 2 fois plus rapide avec la prednisolone (dis parition des douleurs en 28h au lieu de 62h), - un succs thrapeutique complet (disparition totale des anomalies cliniques et rhinoscopiques) 2 fois plus frquent sous corticodes (77% contre 40% dans le grou pe acide niflumique).

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La corticothrapie en cure courte

Qu'attend-on des corticodes dans le traitement des laryngites aigus ?

La leve de l'obstruction larynge l'origine de la symptomatologie fonctionnelle. Toux, dysphonie, voire dyspne aigu sont autant de manifestations tmoignant de l'inflammation muqueuse du larynx, avec un tableau parfois dramatique chez l'enfant. Dans ces situations, la cure courte permet en priorit de diminuer l'dme et d'am liorer rapidement l'tat clinique des patients.

Quelles sont les formes de laryngite constituant la meilleure indication des corticodes ?
Les laryngites sous-glottiques. Les laryngites aigus sous-glottiques sont les plus frquentes et rsultent de l'exten sion aux voies ariennes d'un processus inflammatoire rhinopharyng. Chez l'enfant il peut exister un danger vital immdiat. Dans 95% des cas, l'administration de corti codes vite d'arriver aux stades des manuvres d'urgence. Le plus souvent la cortico thrapie est administre par voie veineuse, puis secondairem ent par voie orale en cure courte de moins de 10 jours.

Quel est le bnfice escompt de la cure courte dans l'otite aigu ?

Un effet antalgique rapide. Dans l'otite aigu, la douleur est secondaire la mise en tension du tympan sous l'ef fet du processus inflammatoire dvelopp dans l'oreille moyenne. L'antibiothrapie est systmatique mais elle ne suffit pas. Il faut soulager le patient. C'est le rle de la corticothrapie en cure courte.

Pourquoi utiliser les corticodes dans l'asthme ?

Parce que l'asthme est avant tout une maladie inflammatoire des bronches. L'inflammation bronchique est actuellement reconnue comme une composante essen tielle des asthmes svres. Elle constitue le principal lment pathognique de certains tableaux cliniques tels que l'attaque d'asthme ou l'tat de mal asthmatique, toutes situa tions dont ne saurait rendre compte elle seule la composante spasmodique de l'obs truction bronchique.

Quelle est la place de la cu re courte p ar voie orale dans l'asthm e ?

Elle a toute sa place dans l'asthme dcom pens, en prambule la corticothrapie inhale. La cure courte est une prescription classique l'occasion d'un pisode de dcom pen sation respiratoire chez l'asthmatique. Dans certains cas, elle intervient aprs un traite ment par voie inttaveineuse, ce dernier tant alors justifi par la gravit de l'tat cli nique initial (tat de mal asthmatique par exemple). Ailleurs, elle est d'emble prescri-

te, en association avec le traitement de fond non corticode habituel. Dans tous les cas, la ncessit d'un relais par corticothrapie inhale est aujourd'hui reconnue, l'effi cacit d'un traitement anti-inflammatoire chez l'asthmatique demandant en rgle plu sieurs semaines d'observation.

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La cure courte en pneumologie a-t-elle une place comme test thrapeutique ?

Oui, chez un patient prsentant un trouble ventilatoire obstructif mal tiquet. Chez un patient prsentant un syndrome obstructif pour lequel un interrogatoire soi gneux hsite entre asthme et bronchite chronique, une cure courte par voie orale peut permettre d'orienter le diagnostic. En faveur de l'asthme, on note l'issue de 10 jours de traitement, une nette amlioration du trouble ventilatoire mesur la spiromtrie.

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Quelles sont les radiculalgies relevant d'une corticothrapie en cure courte ?

Nvralgies cervicobrachiales, sciatiques et cruralgies, le plus souvent dans leurs formes hyperalgiques. Dans les radiculalgies hyperalgiques rsistantes au repos, la corticothrapie orale en cure courte est utilise d'emble ou en cas d'chec des AINS.

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En rhumatologie, dans quelles situations choisir les corticodes en l rc intention ?

Tout particulirement en cas de pathologie gastro-duodnale et chez le sujet g. Les corticodes ont une tolrance gastro-duodnale meilleure que celle des AINS. Ils leur sont donc largement prfrs ds qu'existe une affection ulcreuse gastro-duod nale, volutive ou non. D e mme chez le sujet g, la corticothrapie en prem ire intention est en gnral mieux tolre que certains traitements par AINS.

La cure courte a-t-elle des indications dans la mononuclose infectieuse ?

Oui, mais de faon exceptionnelle. La m ononuclose infectieuse gurit seule et sans squelle. Une cure courte de 10 jours diminue l'intensit des symptmes et rduit la priode d'asthnie. Elle se trouve cep end an t ex cep tio n n elle m en t indique dans les form es hyp erfbriles ou lorsqu'existe une obstruction haute importante du fait d'une hypertrophie amygdalienne majeure.

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Peut-on prescrire une cure courte devant un phlegmon priamygdalien ?

Oui, en association l'antibiothrapie et au geste de drainage. Le phlegmon priamygdalien impose antibiothrapie et vacuation de la collection suppure. La corticothrapie peut tre utile en permettant une rsolution de l'dme et la diminution acclre des phnomnes douloureux.

La corticothrapie en cure courte

Doit-on interrompre la corticothrapie lorsque le syndrome infec tieux persiste au-del du dlai habituel malgr l'antibiothrapie ?
Non, si l'tat clinique n'est pas alarmant. Dans ce cas, le clinicien est juge mais quelques principes peuvent tre noncs : - amlioration clinique incomplte : poursuivre corticothrapie et antibiothra pie pour la dure prvue, - aucune am lioration : discuter la justesse du traitem ent antibiotique sans d'emble interrompre la corticothrapie, - aggravation manifeste de l'tat infectieux : interrompre la corticothrapie.

Comment interrompre le traitement ?

De faon brutale, du jour au lendemain. Les modalits d'arrt du traitement sont simples. En effet la reprise du fonctionnement normal de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrnalien est trs rapide et de ce fait l'arrt du traitement peut se faire de faon brutale, sans posologies dgressives.

Existe-t-il un risque de rebond l'arrt du traitement ?

Non dans le cadre de la pathologie inflammatoire aigu. Dans les situations courantes justifiant la prescription d'une corticothrapie en cure courte, l'inflammation une fois traite par un traitement adapt n'a aucune raison de se prenniser ni de rapparatre de faon aggrave par rapport l'tat initial.

Doit-on craindre la survenue d'une insuffisance surrnale aigu ?

Non, ce qui permet l'arrt brutal du traitement. Les consquences de la cure courte sur l'axe hypophyso-surrnalien sont en pratique ngligeables. On a par ailleurs dmontr, aprs administration d'une dose unique, que le retour une activit ACTH normale est d'autant plus rapide que la demi-vie du corticode est courte.

Faut-il faire un test au Synacthne* au dcours d'une cure courte ?

Non, ce test est rserv au sevrage d'un traitement prolong. Pour une dure infrieure 10 jours, la reprise du fonctionnem ent normal de l'axe hypophyso-surrnalien est trs rapide et il n'est donc pas ncessaire d'valuer sa rac tivit l'arrt du traitement.

Quel intervalle de tem ps resp ecter entre 2 cures courtes ?

Tout dpend de 1effet redout par la rptition des cures. Il n'existe pas de lgle unique concernant l'intervalle de tem ps respecter entre 2 131

cures courtes. Celui-ci dpend en effet du risque induit par la rptition des cures que l'on cherche viter. Il est ainsi bien tabli que l'insuffisance hypothalamo-hypophyso-surrnalienne n'est pas craindre mme avec des cures courtes rapproches. On sait en effet qu'un intervalle libre de quelques jours seulem ent suffit la reprise du fonctionnem ent normal de l'axe. En revanche, chez l'enfant, la rptition des cures courtes peut certainement interfrer avec la croissance, ce qui justifie en pratique de peser avec soin les indications des traitements successifs.

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La forme galnique du corticode utilis a-t-elle une incidence sur le rsultat de la cure courte ?
Pas sur l'efficacit mais ventuellem ent sur l'acceptabilit et l'observance du traite ment. Il n'existe pas de d iffrence entre l'efficacit anti-inflam m atoire des prparations hydrosolubles et celle des prparations non hydrosolubles, ni entre les comprims ou les solutions buvables. En revanche, les prparations solubles, faciles prendre, sont a priori mieux accep tes (en particulier chez les patients ayant une gne la dglutition et chez les sujets gs) et facilitent ainsi l'observance de la cure courte. Solupred (prednisolone) est actuellement le seul corticode disposer d'une gamme soluble (comprims efferves cents 20 mg et 5 mg, solution buvable).

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Existe-t-il des ractions allergiques aux corticodes ?

Oui, mais elles sont exceptionnelles et beaucoup moins craindre qu'avec les AINS. Les ractions allergiques secondaires l'administration systmique des corticodes sont extrmement rares. Les quelques observations publies rapportent la survenue exclusive de ractions cutanes bnignes et non spcifiques d'un corticode donn. En pratique, le risque allergique des AINS semble quant lui nettement suprieur.

La corticothrapieprolonge

II - Q U ESTIO N S-REPO N SES SUR LA C O R T IC O T H ER A PIE PRO LO N G EE

Quels sont les examens complmentaires demander avant d'entreprendre une corticothrapie au long cours ?
Radiographie pulmonaire et IDR la tuberculine Glycmie jeun et post-prandiale, glycosurie des 24 heures Bilan lipidique Bilan rnal (ure, cratininmie) Chez le sujet de plus de 60 ans, bilan osseux (radiographie du rachis lombaire, du bassin) et ce, afin : -de dceler un terrain imposant des prcautions particulires (ancien tuberculeux, diabtique...) -de pouvoir suivre l'volution ultrieure des paramtres susceptibles d'tre perturbs par la corticothrapie.

Quels sont les paramtres cliniques valuer chez un sujet sans antc dent particulier avant la mise en route d'une corticothrapie prolonge ?
Le poids La tension artrielle. Il est en effet ncessaire de disposer de chiffres de rfrence pour dpister une ven tuelle rtention hydrosode survenant sous traitement.

Doit-on p rendre des prcautions particulires avant l'instauration de la corticothrapie chez un hypertendu trait ?
Aujourd'hui, le choix des antihypertenseurs est tel que la corticothrapie ne pose plus gure de problmes chez l'hypertendu connu. Seules prcautions : -vrifier que l'hypertendu est bien quilibr -prescrire, si cela n'a dj t fait, un rgime sans sel strict, et ce, quelle que soit la dose de corticodes utilise.

Quelles sont les prcautions prendre en cas de diabte insulinodpendant ?

La corticothrapie va augmenter les besoins en insuline ; il faut donc : dterminer ces besoins par auto-contrles glycmiques avec bandelettes ractives et examens d'urines la recherche de corps ctoniques, au minimum 3 fois par jour, augmenter en fonction des rsultats les doses d'insuline pour maintenir un quilibre mtabolique satisfaisant, les fragmenter en 2 3 injections par jour si le patient recevait antrieurem ent 1 seule injection par jour, le tout, de prfrence sous hospitalisation afin de parfaire l'ducation du patient.