Permohonan Ke Tingkatan 1 Sekolah Berasrama Penuh Tahun 2012 Bahagian Pengurusan Sekolah Berasrama Penuh dan Sekolah Kecemerlangan

Kementerian Pelajaran Malaysia MAKLUMAT DIRI Nama : NUR AQLIYA BARI' BINTI MAZLAN No. Sijil Lahir : AL20947 Angka Giliran : JC0331020 Nama Sekolah : JBA2021 - SK BANDAR RENGAM Kewarganegaraan : WARGANEGARA Keturunan : MELAYU Agama : ISLAM Kemahiran Jawi : CEMERLANG Kemahiran Al-Quran : CEMERLANG Sijil Agama : UJIAN PENILAIAN KELAS KAFA Sijil Lain : Jantina : PEREMPUAN SBP Pilihan : SM SAINS JOHOR Jenis SBP : SAINS Saya BERSETUJU Untuk Ditempatkan Di SBP Selain Pilihan Saya MAKLUMAT KEPIMPINAN Kepimpinan : PENGAWAS / PENGAWAS PERPUSTAKAAN / KETUA DARJAH/ LAIN-LAIN YANG SETARAF MAKLUMAT KOKURIKULUM Jenis Sukan dan Permainan : SAHIBBA Tahap Penglibatan Tertinggi : MEWAKILI SEKOLAH Sukan dan Permainan Jenis Kelab dan Persatuan : DOKTOR MUDA Jawatan Tertinggi Kelab dan : SETIAUSAHA / LAIN-LAIN YANG SETARAF Persatuan Jenis Pasukan Unit Beruniform : PUTERI ISLAM Jawatan Tertinggi Pasukan : TIMBALAN PENGERUSI/SETIAUSAHA/KOPERAL/KETUA 6 SEKAWAN/KETUA SEKSYEN/PUTERI BONGSU Unit Beruniform Jenis Pencapaian Khas / : NAIB JOHAN AMALI SAINS Istimewa Pencapaian Khas / Istimewa : MEWAKILI DAERAH / BAHAGIAN / ZON Tertinggi MAKLUMAT IBU BAPA Nama Bapa : MAZLAN BIN SARIYEO No.Mykad Bapa : 681017015695 Kewarganegaraan Bapa : WARGANEGARA Pekerjaan Bapa : GURU/WARGA PENDIDIKAN Nama Ibu : SITI AMINAH BINTI RAMLAN No.Mykad Ibu : 680512015372 Kewarganegaraan Ibu : WARGANEGARA Pekerjaan Ibu : GURU/WARGA PENDIDIKAN Pendapatan Bulanan Bapa : RM 5031.00 Pendapatan Bulanan Ibu : RM 3000.00 Bilangan Tanggungan : 3 ORANG ALAMAT SURAT MENYURAT Alamat : NO 1, JALAN SATRIA : TAMAN TITIWANGSA : KLUANG Bandar : KLUANG Poskod : 86300 Negeri : JOHOR No. Telefon (Utama) : 013- 7514019 No. Telefon Bimbit : 013- 7770210 AKUAN PEMOHON Saya bersetuju bahawa semua maklumat dan keterangan yang dinyatakan di atas adalah benar dan tepat. Sekiranya terdapat maklumat dan keterangan yang tidak benar, permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya. Tarikh : ___________________________ NUR AQLIYA BARI' BINTI MAZLAN PENGESAHAN GURU BESAR Saya *mengesahkan/tidak mengesahkan bahawa semua maklumat dan keterangan yang dikemukakan di atas adalah benar dan tepat. Sekiranya terdapat maklumat dan keterangan yang tidak benar permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya. Tarikh : ______________________________ Nama: Cop Rasmi : * Potong yang tidak berkenaan