JABATAN PELAJARAN WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR PERSIARAN DUTA, OFF JALAN DUTA 50604 KUALA LUMPUR

TEL : 03-62036314/5/6/7 FAKS : 03-62036167

GAMBAR
Kegunaan Pejabat ______________ No. Borang

* Peringatan : Isi borang dengan HURUF BESAR

A. MAKLUMAT PERIBADI

1. NAMA : 2. KAD PENGENALAN : Baru Lama 3. JANTINA : 4. UMUR Tahun Lelaki (L) Bulan Perempuan (L) 5. KAUM KENDERAAN : M / C /I ADA
Jika Lain-lain (Nyatakan)

TIADA

6. ALAMAT TETAP DI KUALA LUMPUR : Rumah : Bimbit : -

7. NO. TELEFON :

B. KELAYAKKAN PENDIDIKAN (Senaraikan Dokumen Sokongan Yang Telah Disahkan) 8. SIJIL PELAJARAN MALAYSIA (SPM)
MATA PELAJARAN BAHASA MALAYSIA BAHASA INGGERIS MATEMATIK BAHASA CINA BAHASA TAMIL PERINGKAT

9. SIJIL TINGGI PERSEKOLAHAN MALAYSIA (STPM)

MATA PELAJARAN PENGAJIAN AM PERINGKAT

10. KELULUSAN AGAMA : (gred peringkat SPM : yang mana berkaitan, jika ada) Bahasa Arab Tinggi Pendidikan Al Quran & As-Sunnah Pendidikan Syariah Islamiah Tasawwur Islam

UJIAN LISAN : LULUS / GAGAL :

11. IJAZAH (yang diiktiraf oleh kerajaan Malaysia sahaja) 1. IJAZAH YANG DIPEROLEH (nyatakan dengan kepujian atau tidak) 2. NILAI PURATA MATA GRED (CGPA) 3. KELAS IJAZAH : ................................ C. PENGALAMAN

12. NAMA SEKOLAH TERAKHIR MENGAJAR / MENGGANTIKAN GURU : 13. TAHUN MULA MENGAJAR DI SEKOLAH TERAKHIR : 14. MATA PELAJARAN YANG BOLEH DIAJAR : Pertama Kedua Ketiga Tahun

D. AKUAN PEMOHON Bahawa saya dengan sesungguhnya mengakui bahawa segala maklumat yang diberi adalah benar. Saya bersetuju menerima untuk ditempatkan di mana-mana sekolah yang memerlukan khidmat saya sebagai guru sandaran tidak terlatih/ guru ganti. E. AKUAN KESIHATAN

Bahawa saya dengan sesungguhnya mengakui bahawa saya adalah sihat untuk bertugas. Tandatangan Pemohon : ............................................ Tarikh : .........................
PASTIKAN ANDA SERTAKAN a) 1 salinan Surat Beranak b) 1 salinan K/Pengenalan c) 1 salinan Sijil SPM d) 1 salinan sijil akademik tertinggi sama ada STPM/ Diploma/ Ijazah e) Pengiktirafan Ijazah/ Diploma dari Jabatan Perkhidmatan Awam (JPA) untuk ijazah/ diploma yang dikeluarkan oleh IPTS atau universiti luar negara

Nama Pemohon : .................................................................................................. * BORANG YANG DIHANTAR MESTILAH LENGKAP DENGAN SALINAN SEPERTI YANG DIMINTA SAHAJA

F.

KEGUNAAN PEJABAT/ SEKOLAH Layak DB29 DB27 DB17 PENGESAHAN PENGETUA/ GURU BESAR Catan/ Ulasan : Tidak Layak * untuk GSTT lanjutan sahaja

Permohonan : Gred : DC41

Catatan :

........................................................... T.tangan Penemuduga dan cop rasmi Tarikh : ........................................

Saya mengesahkan bahawa semua keterangan yang diberi adalah benar. Tarikh : ........................... ........................................
Tandatangan Pengetua/ Guru Besar dan Cop Rasmi