BAB I Pendahuluan

1.1 Latar Belakang Dalam mempelajari suatu penyakit untuk melakukan pencegahan terjadinya insiden penyakit dengan prevalensi yang tinggi pada masyarakat, terutama penyakit infeksi yang dapat menyebabkan kematian penyakit seperti halnya Tuberkulosis diketahui atau adanya HIV/AIDS suatu ataupun hubungan degeneratif perlu

penyakit dengan variable-variabel yang merupakan penyebab suatu penyakit. Pemahaman tentang penyebab penyakit ini juga penting tidak untuk pencegahan saja tetapi juga untuk kepentingan diagnosis dan pengobatan Tidak semua variable yang sepertinya merupakan suatu penyebab penyakit adalah penyebab yang sebenarnya dari penyakit itu sendiri.Adanya hubungan antara variable-variabel dengan suatu penyakit akan dapat membantu untuk menentukan bagaimana memutus mata rantai sutu penyakit sehingga dapat dilakukan pencegahan dari penyakit itu sendiri. Seperti yang telah disebutkan di atas bahwa tidak semua variable yang tampaknya berhubungan dengan suatu penyakit merupakan penyebab dari penyakit tersebut. Ada beberapa hubungan antara variable dengan penyakit dalam epidemiologi. Ada hubungan sebab akibat, dan juga hubungan bukan sebab akibat. Dalam tulisan ini membahas mengenai Tuberkulosis dengan metode observasi hal ini dikarenakan prevalensi penyakit tuberculosis di masyarakat terutama masyarakat dengan ekonomi menengah ke bawah cukup tinggi. Hasil survey kesehatan rumah tangga (SKRT) tahun 1995 menunjukkan bahwa tuberkulosis merupakan penyebab kematian nomor 3 setelah penyakit kardiovaskuler dan penyakit

saluran pernapasan pada semua golongan usia dan nomor I dari golongan infeksi Tingginya prevalensi Penyakit Koch ini mendongkrak semangat untuk mengetahui lebih dalam bagaimana kausalitas penyakit tuberculosis dalam epidemiologi, dan perlu juga untuk mempelajari jaringan penyebab terjangkitnya Tuberculosis pada masyarakat. Sehingga bisa diambil langkah-langkah dan upaya pencegahan penyakit. Serta menekan tingginya Prevalensi tuberculosis di masyarakat dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. 1.2 Rumusan Masalah Apakah yang dimaksudkan dengan Hubungan Asosiasi itu? Apakah Tuberkulosis itu? Bagaimana hubungan Asosiasi pada penyakit Tuberkulosis Asosiasi Epidemiologi dalam penyebab penyakit Pertimbangan Penyebab Penyakit Tuberkulosis Jaringan Penyebab Penyakit Tuberkulosis

1.3 Tujuan Tujuan dari Penyusunan tulisan mengenai Hubungan Asosiasi pada Penyakit Tuberkulosis dan Delapan Hal yang Dipakai untuk Mempertimbangkan Penyebab Penyakit adalah untuk memenuhi tugas mata kuliah Epidemiologi semester tiga program studi Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga. Selain itu dengan penyusunan tulisan akan dapat mengetahui kausalitas dan hubungan asosiasi dari penyakit Tuberkulosis yang diharapkan akan memberikan manfaat bagi yang membaca.

BAB II Pembahasan

2.1 Hubungan Asosiasi Dalam Studi Epidemilologi Hubungan Asosiasi dalam studi epidemiologi adalah hubungan keterikatan atau saling pengaruh antara dua atau lebih variabel, dimana hubungan tersebut dapat bersifat hubungan sebab akibat maupun bukan hubungan sebab akibat. Hubungan keterikatan (dependency associaton) adalah hubungan antara variabel yang mengalami perubahan satu sama lain. Hubungan jenis: (1) Artifactual atau spurious yakni hubungan semu (2) Indirect (3) Hubungan kausal Penjelasan dari ketiga hubungan asosiasi di atas adalah sebagai berikut: (1) Hubungan Semu Asosiasi artifactual berarti bahwa asosiasi itu palsu. Yang dimaksud disini adalah hubungan antara dua variabel yang bersifat semu (tidak benar) atau palsu yang timbul karena adanya kesalahan pada metode penelitian ataupun cara penilaian yang dilakukan. Hubungan semu ini juga dapat timbul karena: Asosiasi dalam epidemiologi dapat dibagi dalam tiga

probability suatu penyakit (2)

Factor

kebetulan

yang

mengikuti

hubungan

Kesalahan yang timbul pada penyusunan desain penelitian, perhitungan serta penelitian terhadap faktor resiko Kesalahan yang timbul pada saat proses

pengumpulan data, pemilihan sample/kelompok yang akan diteliti. Hubungan Asosiasi nonkausal Merupakan hubungan asosiasi yang bersifat bukan hubungan sebab akibat, dimana adanya variabel ketiga tampaknya mempunyai hubungan dengan salah satu variabel yang terlibat dalam hubungan kausal, namun sejatinya unsur ketiga ini bukan sebagai faktor penyebab. Dalam hubungan asosiasi bukan kausal, sering dijumpai berbagai bentuk hubungan yang dipengaruhi oleh perjalanan waktu dan akibat yang timbul. Contoh asosiasi non kausal ini adalah: Kebiasaan minum kopi merupakan penyebab tekanan darah tinggi atau hipertensi tetapi kemungkinannya hubungan ini adalah hubungan yang tidak langsung karena orang yang minum kopi biasanya adalah orang yang sedang dalam kadaan stres karena pekerjaan, sementara stres cenderung menyebabkan kenaikan tekanan darah untuk sementara waktu, jika stres telah berlalu, maka tekanan darah biasanya akan kembali normal. Dalam hubungan asosiasi bukan kausal, sering sekali kita menjumpai adanya hubungan umur dengan penyakit tertentu, seperti halnya hipertensi.demikian pula dengan berbagai variabel yang berhubungan dengan jenis kelamin, ras, agama dan lain sebagainya. Maka kesalahan mengambil kesimpulan yang erat hubungannya dengan asosiasi bukan kausal sering terjadi pada analisis sifat karakteristik penjamu, dimana variabel tersebut

sebenarnya hanya erat hubungannya dengan lainnya yang berfungsi sebagai penyebab. (3) Hubungan kausal asosiasi kausal adalah hubungan antara dua atau penyebab kausal (primer dan sekunder) Hubungan merupakan

lebih variabel dimana salah satu atau lebih diantara variabel tersebut variabel terhadap terjadinya penyakit. Dalam menilai hubungan kausal maka harus memperhatikan tiga factor penting dalam hubungan asosiasi kausal yaitu: - Faktor keterpaparan Setiap perubahan pada variabel yang merupakan unsur penyebab akan diikuti oleh perubahan pada variabel lainnya, sebagai akibat dari proses Hubungan antara timbulnya penyakit (hasil akhir) serta proses keterpaparan tidak tergantung atau tidak harus dipengaruhi oleh vaktor lain diluar variabel hubungan tesebut. Dalam menilai hasil suatu pengamtan dalam analisis epidemiologi untuk menentukan hubungan sebab akibat serta faktor penyebab terjadinya suatu penyakit, perlu memperhatikan beberapa hal berikut: 1. Analisis secara cermat apakah hubungan tersebut logis 2. Analisis apakah hubungan semua asosiasi yang dijumpai pada pengamatan cukup kuat, sehingga ada makna biologis. 3. Hubungan asosiasi yang diamati harus didukung oleh uji statistik yang sesuai. 4. Hubungan asosiasi dari pengamatan epidemiologi tersebut tidak dipengaruhi oleh kesalahan bias, atau timbul karena hubungan asosiasi semu. 5. Hubungan asosiasi tesebut tidak dipengaruhi oleh faktor lain di mana faktor tersebut ikut mempengaruhi nilai risk yang mendorong timbulnya hubungan asosiasi tesebut.

2.2 Epidemiologi Tuberculosis

Definisi TBC: Tuberkolosis atau TBC adalah infeksi karena bakteri Mycobacterium tuberculosis, yang dapat merusak paru-paru tapi dapat juga mengenai sistem saraf sentral (meningitis, sistem lymphatic, sistem sirkulasi (miliary TB), sistem genitourinary, tulang dan sendi. Penyakit TBC dapat menyerang siapa saja (tua, muda, laki-laki, perempuan, miskin, atau kaya) dan dimana saja. Setiap tahunnya, Indonesia bertambah dengan seperempat juta kasus baru TBC dan sekitar 140.000 kematian terjadi setiap tahunnya disebabkan oleh TBC. Bahkan, Indonesia adalah negara ketiga terbesar dengan masalah TBC di dunia. Survei prevalensi TBC yang dilakukan di enam propinsi pada tahun 1983-1993 menunjukkan bahwa prevalensi TBC di Indonesia berkisar antara 0,2 0,65%. Sedangkan menurut laporan Penanggulangan TBC Global yang dikeluarkan oleh WHO pada tahun 2004, angka insidensi TBC pada tahun 2002 mencapai 555.000 kasus (256 kasus/100.000 penduduk), dan 46% diantaranya diperkirakan merupakan kasus baru. Penyebab Penyakit Tuberkulosis Penyakit Tuberkulosis adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mikobakterium tuberkulosa. Bakteri ini berbentuk batang dan bersifat tahan asam sehingga dikenal juga sebagai Batang Tahan Asam (BTA). Bakteri ini pertama kali ditemukan oleh Robert Koch pada tanggal 24 Maret 1882, sehingga untuk mengenang jasanya bakteri tersebut diberi nama baksil Koch. Bahkan, penyakit TBC pada paru-paru kadang disebut sebagai Koch Pulmonum (KP). Gejala Tuberkulosis Gejala penyakit TBC dapat dibagi menjadi gejala umum dan gejala khusus yang timbul sesuai dengan organ yang terlibat. Gambaran secara klinis tidak terlalu khas terutama pada kasus baru, sehingga cukup sulit untuk menegakkan diagnosa secara klinik. Gejala sistemik/umum :

Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan

malam hari disertai keringat malam. Kadang-kadang serangan demam seperti influenza dan bersifat hilang timbul.

Penurunan nafsu makan dan berat badan. Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah). Perasaan tidak enak (malaise), lemah.

Gejala khusus :

Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan sebagian

bronkus (saluran yang menuju ke paru-paru) akibat penekanan kelenjar getah bening yang membesar, akan menimbulkan suara "mengi", suara nafas melemah yang disertai sesak.

Kalau ada cairan dirongga pleura (pembungkus paru-paru), dapat disertai dengan Bila mengenai tulang, maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang yang pada

keluhan sakit dada.

suatu saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit di atasnya, pada muara ini akan keluar cairan nanah.

Pada anak-anak dapat mengenai otak (lapisan pembungkus otak) dan disebut sebagai

meningitis (radang selaput otak), gejalanya adalah demam tinggi, adanya penurunan kesadaran dan kejang-kejang. Pada pasien anak yang tidak menimbulkan gejala, TBC dapat terdeteksi kalau diketahui adanya kontak dengan pasien TBC dewasa. Kira-kira 30-50% anak yang kontak dengan penderita TBC paru dewasa memberikan hasil uji tuberkulin positif. Pada anak usia 3 bulan 5 tahun yang tinggal serumah dengan penderita TBC paru dewasa dengan BTA positif, dilaporkan 30% terinfeksi berdasarkan pemeriksaan serologi/darah. Cara Penularan Penyakit TBC Penyakit TBC biasanya menular melalui udara yang tercemar dengan bakteri Mikobakterium tuberkulosa yang dilepaskan pada saat penderita TBC batuk, dan pada anak-anak sumber infeksi umumnya berasal dari penderita TBC dewasa. Bakteri ini bila sering masuk dan terkumpul di dalam paru-paru akan berkembang biak menjadi banyak (terutama pada orang dengan daya tahan tubuh yang rendah), dan dapat menyebar melalui pembuluh darah atau kelenjar getah bening. Oleh sebab itulah infeksi TBC dapat menginfeksi hampir seluruh organ tubuh seperti: paru-paru, otak, ginjal, saluran pencernaan, tulang, kelenjar getah bening, dan lain-lain, meskipun demikian organ tubuh yang paling sering terkena yaitu paru-paru.

Saat Mikobakterium tuberkulosa berhasil menginfeksi paru-paru, maka dengan segera akan tumbuh koloni bakteri yang berbentuk globular (bulat). Biasanya melalui serangkaian reaksi imunologis bakteri TBC ini akan berusaha dihambat melalui pembentukan dinding di sekeliling bakteri itu oleh sel-sel paru. Mekanisme pembentukan dinding itu membuat jaringan di sekitarnya menjadi jaringan parut dan bakteri TBC akan menjadi dormant (istirahat). Bentuk-bentuk dormant inilah yang sebenarnya terlihat sebagai tuberkel pada pemeriksaan foto rontgen. Pada sebagian orang dengan sistem imun yang baik, bentuk ini akan tetap dormant sepanjang hidupnya. Sedangkan pada orang-orang dengan sistem kekebalan tubuh yang kurang, bakteri ini akan mengalami perkembangbiakan sehingga tuberkel bertambah banyak. Tuberkel yang banyak ini membentuk sebuah ruang di dalam paruparu. Ruang inilah yang nantinya menjadi sumber produksi sputum (dahak). Seseorang yang telah memproduksi sputum dapat diperkirakan sedang mengalami pertumbuhan tuberkel berlebih dan positif terinfeksi TBC. Meningkatnya penularan infeksi yang telah dilaporkan saat ini, banyak dihubungkan dengan beberapa keadaan, antara lain memburuknya kondisi sosial ekonomi, belum optimalnya fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat, meningkatnya jumlah penduduk yang tidak mempunyai tempat tinggal dan adanya epidemi dari infeksi HIV. Disamping itu daya tahan tubuh yang lemah/menurun, virulensi dan jumlah kuman merupakan faktor yang memegang peranan penting dalam terjadinya infeksi TBC.,

2.3 Hubungan Asosiasi pada Penyakit Tuberculosis

Dari uraian diatas mengenai epidemiologi penyakit Tuberkulosis dan juga Hubungan asosiasi dalam studi epidemiologi kita akan tahu mengenai hubungan asosiasi pada penyakit Tuberkulosis. Adanya hubungan keterikatan antara dua atau variabel dalam penyakit Tuberkulosis baik dalam hubungan sebab akibat maupun bukan hubungan sebab akibat akan membantu kita memahami seperti apakah hubungan asosiasi dalam studi epidemiologi tersebut.

Dari factor resiko Tuberkulosis dapat diketahui variabel apa saja yang memiliki keterkaitan dengan Tuberkulosis baik berupa hubungan sebab akibat ataupun bukan hubungan sebab akibat. Hubungan Asosiasi Non kausal

Hubungan Asosiasi non kausal pada tuberculosis adalah hubungan antara epidemi HIV/AIDS dengan meningkatnya penderita TB di dunia. Hubungan Asiosiasi Kausal Hubungan asosiasi kausal pada penyakit tuberkulosis adalah hubungan antara dua variabel atau lebih dimana salah satu atau lebih di antara variabel tesebut merupakan penyebab kausal (primer dan sekunder) terhadap terjadinya variabel lainnya. Dalam hal ini adalah terpaparnya debu yang mengandung kuman Micobacterium tuberculosis dari penderita dengan BTA positif. Pada waktu batuk atau bersin, penderita menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk Droplet (percikan Dahak). Droplet yang mengandung kuman dapat bertahan diudara pada suhu kamar selama beberapa jam. Orang dapat terinfeksi kalau droplet tersebut terhirup kedalam saluran pernapasan. Selama kuman TB masuk kedalam tubuh manusia melalui pernapasan, kuman TB tersebut dapat menyebar dari paru kebagian tubuh lainnya, melalui sistem peredaran darah, sistem saluran linfe,saluran napas atau penyebaran langsung kebagianbagian tubuh lainnya. Dengan demikian jelas bahwa debu yang menganduang kuman tuberkulosis merupakan penyebab dari penyakit Koch tersebut.

2.4 Asosiasi Epidemiologi dalam Kausalitas Penyakit

Kausalitas penyakit bisa saja bergantung pada pemahaman tentang asosiasi kejadian, variable, dan pajanan terhadap penyakit, keparahan perjalanan penyakit tersebut. Meskipun demikian ada factor-faktor tertentu hadir di saat bersamaan dengan factor lainnya, dan factor tersebut belum tentu merupakan penyebab penyakit. Salah satu tujuan analisis epidemiologi adalah mencari dan membuktikan hubungan sebab akibat, menentukan why and how berbagai penyakit memiliki suatu hubungan

dengan karakteristik atau pajanan tertentu dan mengungkap apakah hubungan itu benarbenar ada. Asosiasi karena hubungannya dengan kausalitas penyakit dikaitkan dengan bagaimana kumpulan kejadian yang secara ilmiah dapat dipahami menyebabkan penyakit, kelainan, kondisi cedera, ketidakmampuan atau berkaitan dengan kematian bagaimana asosiasi sebab akibat menyebabkan penyakit tesebut dan bagaimana factor kausatif berdampak pada populasi atau kelompok masyarakat. Selain itu asosiasi juga merupakan derajat hubungan statistik yang terbentuk antara dua atau beberapa kejadian penyakit. Saat kejadian-kejadian yang berhubungan dengan penyakit terjadi hampir bersamaan baik dalam hal waktu maupun tempat atau frekuensinya lebih besar dari pada yang biasanya terjadi .

2.5 Pertimbangan yang Dipakai dalam Menentukan Sesuatu Sebagai Penyebab Penyakit.
Diperlukan pertimbangan yang mendalam untuk sampai pada keputusan hubungan kausal. Pertimbangan itu lebih bersifat kualitatif ketimbang kuantitatif. Kriteria kausalitas yang dipakai dalam mempertimbangkan suatu hubungan sebab akibat serta unsur penyebab timbulnya penyakit tertentu, termasuk di dalamnya adalah penyakit Tuberkulosis, terkenal dirumuskan oleh Bradford Hill (1971), sebagai berikut: (1) Kekuatan Asosiasi, (2) Konsistensi,.(3) Spesifisitas, (4) kronologi waktu, (5)Efek dosis respons, (6) Hipotesis yang masuk akal secara biologik, (7) Koherensi bukti-bukti (8)Bukti-bukti eksperimen dan (9) Analogi. Berikut ini diuraikan secara singkat delapan hal yang dapat dipakai untuk mempertimbangkan penyakit termasuk dalam mempertimbangkan penyakit hipetensi: 1. Kekuatan Asosiasi (strength of The Association). Makin kuat hubungan paparan dan penyakit maka makin kuat pula keyakinan bahwa hubungan tersebut bersifat kausal. Sebab, makin kuat hubungan paparan dan penyakit, makin kecil kemungkinan bahwa penaksiran hubungan itu dipengaruhi oleh kesalahan acak maupun kesalahan sistematik yang tidak terduga atau terkontrol. Namun demikian hubungan yang lemah tidak bisa dianggap tidak memiliki hubungan kausal.

2. Konsistensi (Consistency of the Asssociation). Semakin konsisten sebuah penelitian dengan riset-riset lainnya yang dilakukan pada populasi dan lingkungan yang berbeda, makin kuat pula keyakinan hubungan kausal. Sebaliknya, inkonsistensi suatu penemuan tidak dapat dengan sendirinya dianggap senagai non-kausal sebab dalam berbagai hal, agen penyebab baru dapat mewujudkan pengaruhnya terhadap penyakit, jika terdapat aksi penyebab komplementer yang menciptakan kondisi yang mencukupi untuk terjadinya penyakit tersebut.Padahal kondisi yang mencukupi itu tidak selalu dapat dipenuhi pada setiap situasi. 3. Spesifitas. Makin spesifik efek paparan, makin kuat kesimpulan hubungan kausal. 4. Kronologi waktu. Hubungan kausal harus menunjukkan sekuen waktu yang jelas, yaitu paparan factor penelitian (anteseden), mendahului kejadian epenyakit (konsekuen). 5. Efek Dosis Respons. Perubahan intesitas paparan yang selalu diikuti oleh perubahan frekuensi penyakit menguatkan hubungan kausal. Dimana hubungan asosiasi akan tampahk mengalami perubahan pada setiap perubahan dosis unsure penyebab, baik perubahan yang bersifat positif dan negatif maupun perubahan interaksi. Sebaliknya tidak terpenuhinya kriteria dosis respons tidak menyingkirkan kemungkinan hubungan kausal (Rotman, 1986). Sebab dikenal nilai ambang dan tingkat saturasi. Selama nilai ambang dan tingkat saturasi belum dicapai oleh dosis yang diberikan, maka peubahan dosis tidak akan diikuti perubahan kejadian penyakit. Selain itu teramatinya hubungan dosis respons tidak selalu dapat diartikan hubungan sebab akibat. perubahan frekuensi penyakit pada setiap perubahan intensitas paparan dapat juga disebabkan bias yang bersifat Gradual (Murti, 2003). 6. Hipotesis yang masuk akal secara biologik. Keyakinan hubungan kausal antara paparan dan penyakit makin kuat jika ada dukungan pengetahuan biologik. Namun demikian, ketiadaan dukungan pengetahuan biologik tidak dapat dengan sendirinya dikatakan bukan hubungan non kausal. Sebab pengetahuan biologi terkadang tidak secepat perkembangan zaman, sehingga

tidak dapat menjelaskan hasil pengamatan suatu riset. Secara umum dapat dikatakan, makin terbatas pengetahuan biologik tentang hubungan antar paparan dan penyakit, makin kurang aman untuk memutuskan bahwa hubungan itu non-kausal. 7. Koherensi bukti-bukti. Makin koheren dengan pengetahuan tentang riwayat alamiah penyakit, makin kuat keyakinan hubungan kausal antara paparan dan penyakit. Criteria koherensi menegaskan pentingnya criteria konsistensi dan kredibilitas biologik. 8. Bukti-bukti eksperimen. Dukungan temuan riset eksperimental memperkuat kesimpulan hubungan kausal. Blalock (1971) dan Susser (1973) mengemukakan bahwa hubungan kausal dapat diyakinkan melalui bukti-bukti eksperimenta, jika perubahan varuiabel indipenden (factor penelitian) selalu diikuti oleh perubahan variabel dependen (penyakit). Dalam praktek, pembuktian eksperimental sering kali tidak layak, tidak praktis atau bahkan tidak etis, terutama jika menyangkut factor-fakto r penelitian yang bersifat merugikan manusia. 9. Analogi. Kriteria analogi kurang kuat untuk mendukung hubungan kausal. Sebab imajinasi para ilmuan tentu akan banyak mencetuskan gagasan-gagasan analogik, dengan akibat analogik menjadi tidak spesifik untuk dipakai sebagai dasar dukungan hubungan kausal. Pada beberapa situasi, criteria analogi memang bisa dipakai. Kesembilan criteria di atas sangat membantu kita dalam menentukan apakah suatu paparan atau karakteristik merupakan penyebab suatu penyakit. Meskipun demikian penerapannya tidak semudah pada penerapannya. Untuk menentukan hubungan sebab akibat ini diperlukan unsur-unsur kausalitas, yakni: Necessary, bahwa suatu patogen atau kejadian yang merupakan variable dari sebuah penyakit harus mendahului suatu akibat, menghasilkan hubungan sebab akibat. Misalnya adalah adanya keterpaparan debu yang mengandung baksil tuberculosa akan menyebabkan seseorang yang sehat menjadi sakit terinfeksi kuman tuberculosa.

Sufficient -kecukupan- variable tertentu pasti menghasilkan suatu akibat

atau paling tidak memprakasai munculnya akibat. Pada kasus tuberculosis, bakteri Micobacterium Tuberkulosa yang masuk ke tubuh penderita akan membentuk tuberkel yaitu koloni bekteri yang berbentuk globular dalam masa dormant, pada orang-orang dengan sistem kekebalan tubuh yang kurang akan mengalami perkembangbiakan sehingga tuberkel bertambah banyak. Tuberkel yang banyak ini membentuk sebuah ruang di dalam paru-paru. Ruang inilah yang nantinya menjadi sumber produksi sputum (dahak). Seseorang yang telah memproduksi sputum dapat diperkirakan sedang mengalami pertumbuhan tuberkel berlebih dan positif terinfeksi TBC.