CHECK LIST DOKUMEN PENDAFTARAN IZIN USAHA INDUSTRI OBAT TRADISIONAL A.n. IOT PT. NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. : Diterima Tanggal : ADA TIDAK

URAIAN Surat Permohonan Nama Badan Hukum / Koperasi Nama Industri Obat Tradisional Alamat Industri Obat Tradisional Nama Direktur Nama Apoteker Penanggung Jawab Surat Kewarganegaraan Indonesia Pemilik/Direksi Perusahaan (bagi WNI keturunan) Fotokopi KTP pemilik/Direksi Perusahaan Susunan Direksi dan anggota Pernyataan Direksi dan anggota tidak terlibat pelanggaran peraturan Per-UU di bidang farmasi Fotokopi Akte Notaris Pendirian Perusahaan Akte Pendirian Badan Hukum yang telah disahkan oleh Depkeh/Koperasi yang disahkan Dep.Koperasi Fotokopi Surat Tanah / IMB dari pemerintah daerah Surat Sewa / Kontrak Fotokopi Izin Tempat Usaha Berdasarkan UU Gangguan (H.O) Surat Tanda Daftar Perusahaan/Industri (TDP/TDI) Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Persetujuan/Izin Prinsip Industri Obat Tradisional Peta lokasi yang disahkan oleh Kepala Balai POM setempat Denah bangunan yang disahkan oleh Kepala Balai POM setempat Spesifikasi bahan bangunan Jumlah nilai investasi Daftar peralatan dan mesin-mesin yang digunakan Jumlah tenaga kerja dan bagian-bagiannya Bentuk sediaan yang diproduksi Urutan proses produksi masing-masing bentuk sediaan obat tradisional yang akan diproduksi Asli Surat Pernyataan Kualitas Bahan Baku dari pimpinan perusahaan Surat Perjanjian Kerja Apoteker Penanggung Jawab dengan Direktur Asli Surat Pernyataan Kesediaan Bekerja Apoteker sebagai Penanggung Jawab Produksi Asli Surat Penugasan Apoteker sebagai Penanggung Jawab dari Pimpinan Perusahaan Fotokopi Ijazah dan SIK/SP Apoteker Berita Acara Pemeriksaan Balai Besar POM setempat Rekomendasi dari Dinkes Propinsi

KETERANGAN

Jakarta, Pelaksana Nama : NIP :