KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT MATA RS MATA Dr.

YAP, JOGJAKARTA

I. IDENTITAS Nama Umur Agama Pekerjaan Alamat Tanggal pemeriksaan Tanggal masuk RS : An. Aprilia Wijiastuti : 4 tahun : Islam :: Juranglor, Karang Asem RT 04/05, Panjang GK : 12 Juli 2011 : 12 Juli 2011

II. ANAMNESIS Allo anamnesis dengan Ibu pasien pada tanggal 12 Juli 2011 jam 13.30 WIB Keluhan Utama: OD muncul benjolan sejak 3 bulan yang lalu. Riwayat Penyakit Sekarang: Saat pasien berumur 3,5 tahun, orang tua pasien mengeluh mata anaknya merah dan bengkak disertai dengan belek berwarna kekuningan, belek terutama timbul saat sehabis bangun tidur. Selain itu, orang tua pasien juga mengatakan bahwa mata anaknya sering berair dan anak sering menggaruk-garuk mata kanannya. Orang tua pasien membawa anak ke dokter spesialis mata dan diberikan pengobatan, dan dinyatakan sembuh. Saat pasien berumur 4 tahun, orang tua pasien mengeluh mata anaknya bengkak pada bagian kantung matanya. Orang tua pasien mengatakan bengkak sudah timbul selama 3 bulan, sudah dilakukan pengobatan yang diberikan oleh dokter spesialis mata berupa obat tetes mata dan salep, tetapi bengkak tidak juga hilang. Bengkak tanpa disertai rasa sakit

maupun keluhan lainnya seperti mata merah, berair maupun gatal. Pasien akhirnya dirujuk ke RS Mata dr. Yap, untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Riwayat Penyakit Dahulu: Umum Hipertensi DM Asma Gastritis Alergi Rematik : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

a) Mata Belum pernah operasi mata Riwayat pengobatan penyakit mata : RSUD

Riwayat Penyakit Keluarga: a. Umum Hipertensi DM Asma Gastritis : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

b. Mata Riwayat pemakaian kaca mata: Tidak ada Riwayat operasi mata: Tidak ada Riwayat miopia tinggi: Tidak ada Riwayat katarak: Tidak ada Riwayat glaukoma: Tidak ada Riwayat keluarga dengan gejala yang sama: Tidak ada Riwayat operasi mata: Tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS GENERALIS Keadaan Umum : Baik Kesadaran Tanda Vital : Compos Mentis : Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu Berat Badan Kepala Mata THT : 16 kg : Normocephali, rambut hitam distribusi merata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : T1-T1 tenang tidak hiperemis, MAE lapang, tidak ada deviasi septum hidung Thoraks (Jantung) : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-) gallop (-) Thoraks (Paru) Abdomen Ekstremitas KGB : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-) wheezing (-/-) : Supel, datar, bising usus (+) normal : Akral hangat, tidak ada sianosis atau edema : Tidak teraba pembesaran. : 120/80 mmHg : 80 kali/menit : 36 kali/menit : 36C

B. STATUS OFTALMOLOGIKUS

KETERANGAN 1. VISUS Tajam Penglihatan Axis Visus Koreksi Addisi Kacamata Lama Persepsi Warna Proyeksi Cahaya

OKULO DEXTRA (OD)

OKULO SINISTRA (OS)

Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada + +

Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada + +

2. KEDUDUKAN BOLA MATA Eksoftalmos Enoftalmos Deviasi Gerakan Bola Mata Tidak ada Tidak ada Tidak ada Baik ke semua arah Tidak ada Tidak ada Tidak ada Baik ke semua arah

3. SUPERSILIA Warna Simetris Hitam Simetris Hitam Simetris

4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR Edema Nyeri tekan Ektropion Entropion Blefarospasme Trikiasis Sikatriks Fissura palpebra Ptosis Hordeolum Kalazion Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

5. KONJUNGTIVA TARSALIS SUPERIOR DAN INFERIOR Hiperemis Kista Folikel/Papil Sikatriks Anemis Kemosis Tidak ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

6. KONJUNGTIVA BULBI Sekret Injeksi Konjungtiva Injeksi Siliar Injeksi Subkonjungtiva Pterigium Pinguekula Nevus Pigmentosus Kista Dermoid Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

7. SISTEM LAKRIMALIS Punctum Lakrimalis Tes Anel Terbuka Tidak dilakukan Terbuka Tidak dilakukan

8. SKLERA Warna Ikterik Nyeri Tekan Putih Tidak ada Tidak ada Putih Tidak ada Tidak ada

9. KORNEA Kejernihan Permukaan Ukuran Sensibilitas Infiltrat Keratik Presipitat Sikatriks Jernih Licin 12mm Baik Tidak ada Tidak ada Tidak ada Jernih Licin 12mm Baik Tidak ada Tidak ada Tidak ada
5

Ulkus Perforasi Arkus Senilis Edema Tes Placido

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak dilakukan

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak dilakukan

10. BILIK MATA DEPAN Kedalaman Kejernihan Hifema Hipopion Efek Tyndall Normal Jernih Tidak ada Tidak ada Tidak ada Normal Jernih Tidak ada Tidak ada Tidak ada

11. IRIS Warna Kripte Sinekia Koloboma Coklat kehitaman Tidak ada Tidak ada Tidak ada Coklat kehitaman Tidak ada Tidak ada Tidak ada

12. PUPIL Letak Bentuk Ukuran Refleks Cahaya Langsung Refleks Cahaya Tak Langsung Positif Positif Di tengah Bulat 5 mm Positif Di tengah Bulat 5 mm Positif

13. LENSA Kejernihan Letak Shadow Test Jernih Di tengah Negatif Jernih Di tengah Negatif

14. BADAN KACA Kejernihan Jernih Jernih

15. FUNDUS OKULI Batas Warna Ekskavasio Rasio Arteri : Vena C/D Ratio Makula Lutea Retina Eksudat Perdarahan Sikatriks Ablasio Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

16. PALPASI Nyeri Tekan Massa Tumor Tensi Okuli Tonometri Schiotz Tidak ada Tidak ada Normal per palpasi Tidak dilakukan Tidak ada Tidak ada Normal per palpasi Tidak dilakukan

17. KAMPUS VISI Tes Konfrontasi Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium tanggal 12 Juli 2011 Leukosit Eritrosit Trombosit Hb Hematokrit GDS HbSAg : 7000/uL : 5 juta/uL : 305 rb/mm3 : 12,4 gr/dL : 39,8% : 81 mg/dL : Negatif

Waktu pembekuan : 11 menit Waktu perdarahan : 2 menit Ureum Creatinin SGOT SGPT Albumin Natrium Kalium Clorida : 23,1 mg/dL : 0,64 mg/dL : 20 u/L : 11,3 u/L : 4,71 gr/dL : 142,6 mmol/L : 3,82 mmol/L : 109,9 mmol/L

V. RESUME Anak perempuan usia 4 tahun, datang dibawa oleh orang tuanya karena mata kanan anak tersebut bengkak pada pagian kantung mata. Orang tua pasien megatakan bahwa bengkak ini sudah muncul sejak 3 bulan yang lalu, sempat melakukan pengobatan namun tidak juga sembuh. Bengkak tanpa rasa sakit maupun keluhan lainnya seperti mata merah, berair ataupun gatal. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan berwarna putih jernih seperti berisi cairan, sepanjang konjungtiva palpebra inferior okuli dextra.

Keterangan Foto

Benjolan di konjungtiva palpebra inferior okuli dextra superior sinistra

VI. DIAGNOSIS KERJA OD external cyste conjungtiva VII. DIAGNOSIS BANDING 1. Granuloma 2. Papiloma VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN 1. Biopsi jaringan

IX. PENATALAKSANAAN 1. Extirpasi kista konjungtiva okuli dextra.

X. PREOPERASI (13 Juli 2011) Puasa selama 6 jam untuk makanan padat dan selama 2 jam untuk air putih. Tidak ada keluhan panas, batuk-pilek, mual-muntah, sesak nafas maupun riwayat asma. Dilakukan general medical check up oleh dokter spesialis anak, pencukuran bulu mata kanan serta pemberian polydex dan mycos. KU Kesadaran Cor Pulmo Abdomen Extremitas : Baik : Compos mentis, aktif : S 1-2 reguler, bising (-) : SN vesikuler, rhonki dan wheezing (-/-) : Datar, supel, BU (+) normal : Akral dingin (-), sianosis (-), lembab (-)

Tanda-tanda vital : Tekanan darah Frekuensi nafas Frekuensi nadi Suhu : 120/80 mmHg : 20x/menit : 100x/menit : 36celcius

XI. OPERASI (13 Juli 2011, pk 14.30 WIB) Desenfeksi Posisi pasien : OD dengan povidon iodine 10% : Supinasi

Anestesi : General Anestesi Jenis Operasi Teknik Premedikasi : Ekstirpasi cyste : LMA 2 :

Dormicum 1,5 Fentanil 25 mcg Induksi Lain-lain : Necotol 40 mg : Menetes pantokain pada OD Mengenakan canule O2 2 liter per menit.
10

XII. POST OPERASI Infus RL 30 tetes/menit Antibiotik Analgetik Anti muntah Posisi Resep : Novalgin 150 k/p : Cedantron 2 mg : Supinasi : Proris Syr 3x1 (Bawa pulang)

XIII. PROGNOSIS OKULO DEXTRA (OD) Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanationam : : : Ad bonam Ad bonam Ad bonam OKULO SINISTRA (OS) Ad bonam Ad bonam Ad bonam

11