A. Kasus Pada tanggal 19 November 2011 jam 19.

00 WIB, Ny Krisdayanti berusia 19 Th, beragama Islam, suku jawa datang di Rawat Jalan Urologi RS Sumber Bahagia dengan keluhan sesak nafas. Klien mengatakan dulu pernah sakit seperti ini dan di rawat inap selama 2 minggu. Anamneses Evi Tamala S.Kep Ns : Frekwensi makan 4-5 X/ hari, terdiri dari nasi, laukpauk, sayur terkadang buah, minum 2500 cc/hari. Istirahat tidur kurang lebih 5-6 jam /hari. Pemeriksaan fisik : kesadaran composmentis, GCS E 4 V 5 M 6, pernafasan cuping hidung. Edema pada ekstermitas bawah, konjungtiva pucat. Hb : 7gr/dl,BUN 55mg/dl, kreatinin 160mg/dl, Hiperkalemia, Hiponatremia. Px mengalami asidosis metabolic. Produksi urin 90cc/24 jam. T;14/90 mmHg, N: 110x/mnt, S: 37,8oC, Rr : 24x/mnt. Advis dr. Manohara Sp PD: inus NaCl 0,9% 500 cc per 24 jam, inj Ceotaxim 3 x 1 g, novalgin 3 x 1 amp lasik 1 x 1 amp.

B. Asidosis Metabolik Asidosis Metabolik adalah keasaman darah yang berlebihan, yang ditandai dengan rendahnya kadar bikarbonat dalam darah. Bila peningkatan keasaman melampaui sistem penyangga pH, darah akan benar-benar menjadi asam. Seiring dengan menurunnya pH darah, pernafasan menjadi lebih dalam dan lebih cepat sebagai usaha tubuh untuk menurunkan kelebihan asam dalam darah dengan cara menurunkan jumlah karbon dioksida. Pada akhirnya, ginjal juga berusaha mengkompensasi keadaan tersebut dengan cara mengeluarkan lebih banyak asam dalam air kemih. Tetapi kedua mekanisme tersebut bisa terlampaui jika tubuh terus menerus menghasilkan terlalu banyak asam, sehingga terjadi asidosis berat dan berakhir dengan keadaan koma.

a) Penyebab : Penyebab asidosis metabolik dapat dikelompokkan kedalam 3 kelompok utama: 1. Jumlah asam dalam tubuh dapat meningkat jika mengkonsumsi suatu asam atau suatu bahan yang diubah menjadi asam. Sebagian besar bahan yang menyebabkan asidosis bila dimakan dianggap beracun. Contohnya adalah metanol (alkohol kayu) dan zat anti beku (etilen glikol). Overdosis aspirin pun dapat menyebabkan asidosis metabolik. 2. Tubuh dapat menghasilkan asam yang lebih banyak melalui metabolisme. Tubuh dapat menghasilkan asam yang berlebihan sebagai suatu akibat dari beberapa penyakit; salah satu diantaranya adalah diabetes melitus tipe I. Jika diabetes tidak terkendali dengan baik, tubuh akan memecah lemak dan menghasilkan asam yang disebut keton. Asam yang berlebihan juga ditemukan pada syok stadium lanjut, dimana asam laktat dibentuk dari metabolisme gula. 3. Asidosis metabolik bisa terjadi jika ginjal tidak mampu untuk membuang asam dalam jumlah yang semestinya. Bahkan jumlah asam yang normalpun bisa menyebabkan asidosis jika ginjal tidak berfungsi secara normal. Kelainan fungsi ginjal ini dikenal sebagai asidosis tubulus renalis, yang bisa terjadi pada penderita gagal ginjal atau penderita kelainan yang mempengaruhi kemampuan ginjal untuk membuang asam.

Penyebab utama dari asidois metabolik: Gagal ginjal Asidosis tubulus renalis (kelainan bentuk ginjal) Ketoasidosis diabetikum Asidosis laktat (bertambahnya asam laktat) Bahan beracun seperti etilen glikol, overdosis salisilat, metanol, paraldehid, asetazolamid atau amonium klorida Kehilangan basa (misalnya bikarbonat) melalui saluran pencernaan karena diare, ileostomi atau kolostomi. b) Gejala Asidosis metabolik ringan bisa tidak menimbulkan gejala, namun biasanya penderita merasakan mual, muntah dan kelelahan. Pernafasan menjadi lebih dalam atau sedikit lebih cepat, namun kebanyakan penderita tidak memperhatikan hal ini. Sejalan dengan memburuknya asidosis, penderita mulai merasakan kelelahan yang luar biasa, rasa mengantuk, semakin mual dan mengalami kebingungan. Bila asidosis semakin memburuk, tekanan darah dapat turun, menyebabkan syok, koma dan kematian.

c) Diagnosa Diagnosis asidosis biasanya ditegakkan berdasarkan hasil pengukuran pH darah yang diambil dari darah arteri (arteri radialis di pergelangan tangan). Darah arteri digunakan sebagai contoh karena darah vena tidak akurat untuk mengukur pH darah. Untuk mengetahui penyebabnya, dilakukan pengukuran kadar karbondioksida dan bikarbonat dalam darah. Diperlukan pemeriksaan tambahan untuk membantu menentukan penyebabnya. Misalnya kadar gula darah yang tinggi dan adanya keton dalam urin biasanya menunjukkan suatu diabetes yang tak terkendali. Adanya bahan toksik dalam darah menunjukkan bahwa asidosis metabolik yang terjadi disebabkan oleh keracunan atau overdosis. Kadangkadang dilakukan pemeriksaan air kemih secara mikroskopis dan pengukuran pH urin.

C. Hiperkalmia a) Definisi Hiperkalemia (kadar kalium darah yang tinggi) adalah suatu keadaan dimana konsentrasi kalium darah lebih dari 5 mEq/L darah. Biasanya konsentrasi kalium yang tinggi lebih berbahaya daripada konsentrasi kalium yang rendah. Konsentrasi kalium darah yang lebih dari 5.5 mEq/L akan mempengaruhi sistem konduksi listrik jantung. Bila konsentrasi yang tinggi ini terus berlanjut, irama jantung menjadi tidak normal dan jantung akan berhenti berdenyut.

b) Penyebab Hiperkalemia biasanya terjadi jika ginjal tidak mengeluarkan kalium dengan baik. Penyebab paling sering dari hiperkalemia adalah penggunaan obat yang menghalangi pembuangan kalium oleh ginjal, seperti triamterene, spironolactone dan ACE inhibitor. Hiperkalemia juga dapat disebabkan oleh penyakit Addison, dimana kelenjar adrenal tidak dapat menghasilkan hormon yang merangsang pembuangan kalium oleh ginjal dalam jumlah cukup. Gagal ginjal komplit maupun sebagian, bisa menyebabkan hiperkalemia berat. Karena itu orang-orang dengan fungsi ginjal yang buruk biasanya harus menghindari makanan yang kaya akan kalium. Hiperkalemia dapat juga dapat terjadi akibat sejumlah besar kalium secara tiba-tiba dilepaskan dari cadangannnya di dalam sel. Hal ini bisa terjadi bila: o o o Sejumlah besar jaringan otot hancur (seperti yang terjadi pada cedera tergilas) Terjadi luka bakar hebat Overdosis kokain.

c) Gejala Hiperkalemia ringan menyebabkan sedikit gejala diantaranya: Gejalanya berupa irama jantung yang tidak teratur, yang berupa palpitasi (jantung berdebar keras).

d) Diagnosa Biasanya hiperkalemia pertama kali terdiagnosis pada pemeriksaan darah rutin atau karena ditemukannya perubahan pada pemeriksaan EKG.

D. Hiponatremia a) Definisi Hiponatremia (kadar natrium darah yang rendah) adalah konsentrasi natrium yang lebih kecil dari 136 mEq/L darah.

b) Penyebab Konsentrasi natrium darah menurun jika natrium telah dilarutkan oleh terlalu banyak air dalam tubuh. Pengenceran natrium bisa terjadi pada orang yang minum air dalam jumlah yang sangat banyak (seperti yang kadang terjadi pada kelainan psikis tertentu) dan pada penderita yang dirawat di rumah sakit, yang menerima sejumlah besar cairan intravena. Jumlah cairan yang masuk melebihi kemampuan ginjal untuk membuang kelebihannya. Asupan cairan dalam jumlah yang lebih sedikit (kadang sebanyak 1L/hari), bisa menyebabkan hiponatremia pada orang-orang yang ginjalnya tidak berfungsi dengan baik, misalnya pada gagal ginjal. Hiponatremia juga sering terjadi pada penderita gagal jantung dan sirosis hati, dimana volume darah meningkat. Pada keadaan tersebut, kenaikan volume darah menyebabkan pengenceran natrium, meskipun jumlah natrium total dalam tubuh biasanya meningkat juga.

Hiponatremia terjadi pada orang-orang yang kelenjar adrenalnya tidak berfungsi (penyakit Addison), dimana natrium dikeluarkan dalam jumlah yang sangat banyak.

Pembuangan natrium ke dalam air kemih disebabkan oleh kekurangan hormon aldosteron. Penderita Syndrome of Inappropriate Secretion of Antidiuretik Hormone (SIADH) memiliki konsentrasi natrium yang rendah karena kelenjar hipofisa di dasar otak mengeluarkan terlalu banyak hormon antidiuretik. Hormon antidiuretik menyebabkan tubuh menahan air dan melarutkan sejumlah natrium dalam darah. o Penyebab SIADH: 1. 2. 3. 4. Meningitis dan ensefalitis Tumor otak Psikosa Penyakit paru-paru (termasuk pneumonia dan kegagalan pernafasan akut) 5. 6. Kanker (terutama kanker paru dan pankreas) Obat-obatan: - Chlorpropamide (obat yang menurunkan kadar gula darah) - Carbamazepine (obat anti kejang) - Vincristine (obat anti kanker) - Clofibrate (obat yang menurunkan kadar kolesterol) - Obat-obat anti psikosa - Aspirin, ibuprofen dan analgetik lainnya yang dijual bebas - Vasopressin dan oxytocin (hormon antidiuretik buatan).

c) Gejala Beratnya gejala sebagian ditentukan oleh kecepatan menurunnya kadar natrium darah. Jika kadar natrium menurun secara perlahan, gejala cenderung tidak parah dan tidak muncul sampai kadar natrium benar-benar rendah. Jika kadar natrium menurun dengan cepat, gejala yang timbul lebih parah dan meskipun penurunannya sedikit. Beberapa gejala penurunan natrium adalah :

Otak sangat sensitif terhadap perubahan konsentrasi natrium darah. Karena itu gejala awal dari hiponatremia adalah letargi (keadaan kesadaran yang menurun seperti tidur lelap, dapat dibangunkan sebentar, tetapi segera tertidur kembali).

Sejalan dengan makin memburuknya hiponatremia, otot-otot menjadi kaku dan bisa terjadi kejang. Pada kasus yang sangat berat, akan diikuti dengan stupor (penurunan kesadaran sebagian) dan koma.

d) Diagnosa Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan darah dan gejala-gejalanya.

E. Pertanyaan 1. Jelaskan mekanisme transportasi cairan tubuh pada pasien Krisdayanti ! 2. Jelaskan jenis-jenis gangguan yang terjadi akibat kekurangan atau kelebihan cairan tubuh pada pasien Krisdayanti ! 3. Jelaskan keseimbangan cairan dan elektrolit pada pasien Krisdayanti ! 4. Jelaskan hormon-hormon yang terkait dengan keseimbangan cairan dan elektrolit pada pasien Krisdayanti ! 5. Jelaskan keseimbanan asam basa pada pasien Krisdayanti ! 6. Jelaskan tanda dan gejala kecukupan cairan dan elektrolit pada pasien Krisdayanti ! F. Jawaban 1. Proses Transportasi Cairan Tubuh Perpindahan air dan zat terlarut di antara bagian-bagian tubuh melibatkan mekanisme transpor pasif dan aktif. Mekanisme transpor pasif tidak membutuhkan energy, sedangkan mekanisme transpor aktif membutuhkan energi. Difusi dan osmosis adalah mekanisme transpor pasif. Sedangkan mekanisme transpor aktif berhubungan dengan pompa Na-K yang memerlukan ATP. Proses pergerakan cairan tubuh antar kompertemen dapat berlangsung secara: a. Osmosis Osmosis adalah bergeraknya molekul (zat terlarut) melalui membrane semipermeabel (permeabel selektif) dari larutan berkadar lebih rendah menuju larutan berkadar lebih tinggi hingga kadarnya sama. Seluruh membran sel dan kapiler permeable terhadap air, sehingga tekanan osmotik cairan tubuh seluruh kompartemen sama. Membran semipermeabel ialah membran yang dapat dilalui air (pelarut), namun tidak dapat dilalui zat terlarut misalnya protein. Tekanan osmotik plasma darah ialah 285+ 5 mOsm/L. Larutan dengan tekanan osmotik kira-kira sama disebut isotonik (NaCl 0,9%, Dekstrosa 5%, Ringer laktat). Larutan

dengan tekanan osmotik lebih rendah disebut hipotonik (akuades), sedangkan lebih tinggi disebut hipertonik.

b. Difusi Difusi ialah proses bergeraknya molekul lewat pori-pori. Larutan akan bergerak dari konsentrasi tinggi ke arah larutan berkonsentrasi rendah. Tekanan hidrostatik pembuluh darah juga mendorong air masuk berdifusi melewati pori-pori tersebut. Jadi difusi tergantung kepada perbedaan konsentrasi dan tekanan hidrostatik.

c. Pompa Natrium Kalium Pompa natrium kalium merupakan suatu proses transpor yang memompa ion natrium keluar melalui membran sel dan pada saat bersamaan memompa ion kalium dari luar ke dalam. Tujuan dari pompa natrium kalium adalah untuk mencegah keadaan hiperosmolar di dalam sel.

Pada pasien Krisdayanti transportasi cairan dengan cara osmosis tidak bisa berjalan karena tidak ada perbedaan konsentrasi Kalium. Difusi masih dapat berjalan karena masih dipengaruhi oleh tekanan hidrostatik. Sedangkan pompa natrium kalium dapat berjalan tetapi akibatnya sel tidak akan memiliki kadar ion natrium.

2. Gangguan yang terjadi pada pasien akibat kelebihan cairan tubuh adalah Hiponatremia, pasien Krisdayanti mengkonsumsi sangat banyak air yakni 2500 cc di tambah cairan yang di terima oleh pasien Krisdayanti saat di rumah sakit secara intra vena. Kadar air yang banyak dalam tubuh dapat mengencerkan natrium dan natrium yang encer dapat terbuang melalui urine sehingga terjadilah Hiponatremia.

3. Gangguan keseimbangan cairan dapat berupa kelebihan atau kekurangan cairan. Gangguan keseimbangan cairan tingkat seluler bisa terjadi kalau ada gangguan pada m e m b r a n s e l , b i a s a n ya a k i b a t k e k u r a n g a n a t a u k e l e b i h a n dan/atau K+. Pada pasien Krisdayanti kadar kalium dalam selnya yang tinggi. Sebagai akibatnya sirkulasi air di dalam s e l a k a n t e r g a n g g u . K a r e n a i o n K + d a l a m s e l tinggi, maka air diluar sel beserta bahan yang terlarut didalamnya akan banyak masuk dalam sel dengan berakibat sel a k a n m e n g g e l e m b u n g yang mengakibatkan adanya pembengkakan /edema pada ion Na+

ekstermitas bawah pasien Krisdayanti.

4. Hormon yang terkait dalam pengaturan keseimbangan cairan dan elektrolit pada pasien Krisdayanti diantaranya adalah ADH, ANP dan Aldosteron.

5. Pada pasien Krisdayanti terjadi ketidakseimbangan asam dan basa. Darah pasien mengandung asam yang terlalu tinggi yakni pH lebih dari7,35. Hal ini di sebut asidosis metabolic.

6. Tanda-tanda kecukupan cairan dan elektrolit pada pasien Krisdayanti jika sudah tidak mengalami gangguan adalah : keseimbangan asam basa keseimbangan ion / elektrolit dalam tubuh yakni keseimbangan jumlah natrium dan kalium dalam darah.