LAPORAN KASUS RAWAT JALAN POLIKLINIK

I.

IDENTIFIKASI PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Agama Warganegara Alamat Pendidikan akhir Pekerjaan Status perkawinan Diperiksa oleh : Rizki Triwardani : 17 tahun : Laki-laki : Islam : Indonesia : Perumahan Bunga Mayang No. 36 Kota Bumi : SMA kelas 2 : Pelajar : Belum menikah : Palupi M.N. Utami, S. Ked Kadek Ayu Setiani, S.Ked M.Arief Budiman, S.Ked Tanggal pemeriksaan Tanggal penyajian : 6 Januari 2011 : 11 Januari 2011

Case Report Rawat Jalan

II.

PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS INTERNUS Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan Sistem Respiratorik Inspeksi Palpasi Perkusi : Baik : Compos Mentis : 120/80 mmHg : 80 x/menit : 36,10 C : 20 x/menit : : Pergerakan paru kanan dan kiri simetris. : Fremitus taktil vocal paru kanan dan kiri simetris. : Sonor pada kedua lapangan paru. :

Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-) Sistem Kardiovaskuler Inspeksi Palpasi Perkusi : Iktus kordis terlihat : Iktus kordis teraba pada sela iga IV : Batas atas = sela iga III linea midklavikula sinistra Batas kanan = sela iga III linea midklavikula dextra Batas kiri = sela iga V linea aksilaris anterior Auskultasi : BJ I-II murni, murmur (-), gallop (-) Sistem Gastrointestinal Inspeksi Palpasi Perkusi : : Datar dan simetris : Hepar&lien tidak teraba, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-) : Timpani : Dalam batas normal : 60 kg

Auskultasi : Bising usus (+), normal Sistem Urogenital Berat Badan

Case Report Rawat Jalan

B. STATUS NEUROLOGIKUS Rangsang meningeal Urat saraf kepala Sistem motorik Saraf vegetatif Fungsi luhur C. LABORATORIUM Pasien menolak dilakukan cek laboraturium karena takut dengan jarum suntik. III. PEMERIKSAAN PSIKIATRI : Refleks patologis tidak ada : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal

A. ALLOANAMNESIS Diperoleh dari : Nama Alamat : Halimah 45 Tahun (Ibu Kandung Pasien) : Perumahan Bunga Mayang No 36 KotaBumi (Tinggal satu rumah dengan pasien) A1. SEBAB DIBAWA KE RSJP LAMPUNG Pasien dibawa dengan keluhan : Sulit Tidur Sering Melamun Sulit berkomunikasi dengan orang lain Tidak Percaya Diri Emosi Labil A2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DAN STRESOR Awalnya 1 minggu sebelum datang ke RSJP Lampung pada tanggal 1 Januari 2011, saat pukul 3 dini hari pasien sulit tidur dan ngromet sebelumnya seharian pasien menghabiskan waktu bermain play stasion. Kemudian bapak pasien menyuruh pasien untuk tidur. Saat pukul 4.30 adzan subuh pasien dan keluarganya bangun untuk shalat subuh, pasien pergi shalat subuh ke masjid. Sepulang dari masjid tiba-tiba pasien menangis dan mendekati ibunya lalu bercerita bahwa pasien kecewa

Case Report Rawat Jalan

mengapa ibunya suka membanding-bandingkan dirinya dengan kakakkakaknya dan sering menceritakan kekurangannya pada orang lain, dan pasien juga mengeluhkan teman-temannya sering mengejeknya, mentertawainya. Sejak itu pasien mulai sulit tidur, banyak melamun, sulit berkomunikasi dengan orang lain, dan tidak percaya diri, merasa ketakutan, dan curiga. Pada Tanggal 2 Januari 2011 pasien diajak ibunya untuk berbelanja dan jalan-jalan.. Pasien pun mau mengikuti saran ibunya untuk refreshing. Pada tanggal 3 januari 2011 saat berada dirumah neneknya pasien mulai menunjukkan sikap aneh, pasien merasa saat dikamar mandi ada yang mematikan dan menghidupkan lampu kamar mandi, pasien juga merasa ada yang menggoda pasien saat dikamar mandi. Pasien pun ketakutan dan meminta di temani ibunya setiap kali akan ke kamar mandi. Tanggal 4 Januari 2011, saat pasien berada di sekolah, pada pukul 9 pagi pasien menghubungi ibunya dan mengatakan teman-temannya mengejeknya dan menganggap dirinya aneh. Lalu ibunya menasehati bahwa semua itu tidak benar. Saat pukul 11 siang pasien kembali menghubungi orang tuanya untuk minta jemput karena sudah tidak tahan. Saat orang tua pasien datang pasien sudah berada di luar sekolah dan duduk terdiam. Lantas orang tua pasien menjelaskan keadaan pasien dengan para gurunya. Pada hari yang sama pasien dibawa keluarganya ke Kiai, setelah dibawa ketempat tersebut ada perubahan dalam diri pasien, pasien jadi sering mengaji dan lebih rajin beribadah. Dan sejak hari itu hingga dibawa ke RSJP pasien sering menangis jika mendengar lagu sedih, pasien sering meminta maaf kepada ibunya, pasien sering merasa bersalah, dan sering meminta ibunya untuk membacakan ayat ayat al-quran agar pasien dapat tidur. Stressor : Pasien merasa kecewa pada ibunya karena sering dibandingkan dengan kakak-kakaknya selain itu pasien merasa tidak percaya diri, dan kecewa sering diejek oleh temannya.

Case Report Rawat Jalan

A3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya dan belum pernah dirawat di Rumah Sakit Jiwa Propinsi Lampung. A4. RIWAYAT PENYAKIT FISIK DAN PEMAKAIAN OBAT Keluarga menyatakan pasien tidak pernah menderita sakit panas tinggi hingga mengalami kejang dan menderita penyakit berat lainnya, pasien pun tidak pernah mengalami kecelakaan lalu lintas ataupun trauma. Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok. Pasien tidak mengkonsumsi alcohol. Pasien tidak pernah menggunakan obat terlarang. A5. TARAF FUNGSI PENYESUAIAN DALAM SATU TAHUN TERAKHIR Pasien mempunyai sifat pendiam dan tertutup serta pemalu. Di rumah pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Kedua kakaknya adalah seorang mahasiswa dan tinggal di tempat kost. Dalam satu minggu terakhir semenjak pasien menderita sakit pasien menjadi lebih pemalu dan tidak percaya diri, pasien sering melamun, sulit tidur, sulit berkomunikasi dengan orang lain, merasa bersalah dan emosinya labil. Hubungan sosial pasien dengan ibu, ayah, kedua kakaknya, dan teman-temannya menjadi menurun. Selama pasien sakit aktivitas pasien berkurang, pasien tidak mau bersekolah, tidak mau keluar rumah dan hanya menghabiskan waktu di dalam rumah. A6. RIWAYAT PRAMORBID a. Riwayat kehamilan dan persalinan Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Pasien lahir normal serta cukup bulan, dan lahir spontan dengan bantuan seorang bidan. b. Riwayat bayi dan balita Pertumbuhan dan perkembangan normal, seperti bayi pada umumnya. Makan, minum cukup, bergerak, mulai berbicara, merangkak dan berjalan dapat dilakukan sesuai waktunya.

Case Report Rawat Jalan

c. Riwayat anak dan remaja Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia atau sewajarnya. Merupakan anak yang pendiam dan tertutup serta pasien memiliki sifat yang tidak percaya diri. d. Riwayat pendidikan Pendidikan terakhir pasien adalah SMA kelas 2. Pasien tidak mau sekolah lagi karena pasien merasa selalu diejek dengan temannya dan pasien sangat merasa minder. A7. RIWAYAT PEKERJAAN Pasien adalah seorang pelajar yang sedang menyelesaikan pendidikan SMA. Saat ini pasien belum bekerja. A8. RIWAYAT PERKAWINAN Pasien belum menikah. A9. RIWAYAT KELUARGA Pasien merupakan anak ketiga dan memiliki 2 orang saudara laki-laki. Riwayat gangguan jiwa di dalam keluarga disangkal oleh keluarga. Skema Pohon Keluarga

Keterangan Pasien Herediter : : Tidak ada (-)

Case Report Rawat Jalan

A10. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Pasien tinggal bersama bapak, ibu, dan kedua kakaknya. Bapak pasien bekerja wiraswasta, ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Kakakkakak pasien adalah seorang mahasiswa di salah satu perguruan tinggi negeri di Lampung. Denah rumah pasien:

Teras Depan Rumah

Kamar Ortu Ruang Tamu

Kamar Pasien

Ruang Keluarga

Kamar Pasien

Dapur dan ruang makan

Keterangan kondisi rumah : Dinding Lantai Atap Plafon Tempat Mandi Toilet Kesan : Tembok : Keramik : Genteng : Ada : Berupa kamar mandi tertutup : Di jamban permanen : Sosial ekonomi menengah keatas

Case Report Rawat Jalan

B. AUTOANAMNESIS Dilakukan pada hari Selasa, tanggal 6 Januari 2011, pukul 10.00 WIB. Autoanamnesa kepada pasien dilakukan oleh Kadek Ayu Setiani, S.Ked; Palupi M.N. Utami, S. Ked dan M.Arief Budiman, S.Ked. T J T J T J T J T J T J T J T J T J T J T J T J T J : Mas, namanya siapa? : Rizki Triwardana (benar) : umurnya berapa mas ? : 17 tahun ( benar ) : Tanggal lahirnya kapan mas? : 13 Mei 1993 (Kesan: daya ingat jangka panjang baik) : mas, tadi sudah makan belum? : udah : makan sama apa? : makan sama ayam goreng sama nasi (benar).(Kesan: daya ingat

jangka pendek baik).

: mas, saya akan menyebutkan angka. Diingat ya.. 725124? coba diulang mas.. : 725124 : mas sekolahnya sekarang kelas berapa? : SMA Kelas 2 : coba diingat, angka yang saya sebutkan tadi : 725124 (Kesan: daya ingat segera baik). : mas sekarang hitung-hitungan ya? kalau 100-7 berapa ? : (Pasien menatap dan berkata mau ngetes apa? Saya ini ga gila) dan menjawab 93 : kalau 93-7 berapa? : 86 : 86-7 berapa ? : 79 (Kesan : konsentrasi baik) : mas, sekarang ini pagi, siang, sore? : siang.. : kira-kira jam berapa? : ya sekitar jam sepuluhan. (Kesan : orientasi waktu baik)

Case Report Rawat Jalan

T J T J T J T J T J T J T J T J T J T J

: mas sekarang kita lagi ngapain ini? : lagi ngobrol (Kesan:orientasi situasi baik) : mas tau ngga yang pake jas putih seperti saya ini siapa? : dokter (Kesan : orientasi orang baik) : mas rizki tau ngga sekarang lagi ada dimana? : di Rumah sakit jiwa ( sambil berkata ibu saya ini berlebihan saya ini tidak gila) (Kesan: Orientasi tempat baik) : memangnya mas Rizki merasa sakit ? : enggak (Kesan: daya pengertian diri kurang baik) : Ma, suka melihat bayangan-bayangan ngga? : Enggak : suka mendengar suara-suara ngga? : Enggak : Kalo nelen ludah air ludahnya ada rasanya ngga? : Iya rasanya pahit ( Kesan : halusinasi gustatorik +) : Kalau mencium bau-bau wangi atau bau busuk suka ngga? : Enggak : mas pernah merasa ada yang meraba tapi nggak ada orangnya, seperti ada semut jalan? : pernah, kaya ada semut jalan (Kesan: halusinasi taktil +) : Mas heri suka merasa ada orang yang ingin berbuat jahat seperti ingin membunuh mas ngga? : iya.. teman-teman saya sering ngejekin saya katanya muka saya putih kaya pake make up, dan saya suka maenin perempuan

(Kesan: waham curiga +)

T J T J T J T J : mas, pernah mendapat wahyu ngga? : nggak, tapi saya ini solatnya rajin mba. : berapa kali sholatnya? : saya salat 5 waktu : misalnya saya sakit, mas bisa nyembuhin saya ngga? : enggaklah, berobatlah mba.(Kesan: waham kebesaran (-) : pernah merasa berdosa ngga? : iya, sama ibu (Kesan: waham berdosa (+)

Case Report Rawat Jalan

T J T J T J T J T J T J T J T J T J

: pernah merasa seperti ada yang mengendalikan ngga? : enggak : mas pernah merasa saya bisa membaca pikiran mas ngga? : enggaklah : pernah merasa ada sesuatu yang bisa keluar atau masuk ke dalam pikiran mas ngga? : enggak : Kalo misalnya mas lagi jalan terus nemu dompet isinya KTP sama uang mau mas apain ? : Dipulangin : Kalo keluarga mas ada yang meninggal sedih ga mas ? : Ya Sedihlah.. (Kesan : daya empati baik) : mas yang saya pegang ini apa? : pena.. : gunanya untuk apa? : Untuk menulis (Kesan: daya nilai baik) : coba hitung mundur dari 10 sampai 1 ? : 10,9,8,7,6,5,4,3,2,1 : Ya udah cukup, makasih ya mas sudah mau ngobrol dengan kami, ada yang mau ditanyain enggak mas ? : Enggak (lalu terdiam)

C. STATUS PSIKIATRIKUS 1. Kesan pertama : seorang laki-laki, perawakan sedang, cukup rapi, dan cukup terawat. 2. Keadaan Umum Kesadaran Sikap Roman Muka Tingkah laku Pembicaraan : Jernih : Kurang kooperatif : Tidak tenang : Hipoaktif : Kuantitas kurang, kualitas cukup

Case Report Rawat Jalan

3. Keadaan spesifik a. Gangguan Persepsi Halusinasi Halusinasi gustatorik Halusinasi taktil Ilusi b. Gangguan Proses Pikir Bentuk Pikiran Kecepatan Proses Pikiran Mutu Proses pikir Jelas dan tajam Sirkumstansial Retardasi Terhambat Meloncat-loncat Perseverasi Verbigerasi Asosiasi longgar Jawaban irrelevan Inkoheren Blocking Isi pikiran Pola sentral Fobia Obsesi Waham Waham Berdosa Waham Curiga Konfabulasi Rasa permusuhan Rasa bersalah Rasa rendah diri Rasa takut Hipokondri Kemiskinan isi pikiran c. Afek dan Reaksi emosional Afek Hidup emosi Mood Pengendalian Stabilitas Eecht-un eecht Arus emosi Empati Skala diferensiasi : Ada (+) (+) : Tidak ada

: Realistik : Tidak ada hambatan : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Cukup jelas dan cukup tajam Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Ada (+) (+) Tidak ada Ada Ada Ada Ada Tidak ada Ada Hypothymi Labil Labil Kurang Tidak stabil Eecht Meningkat Tidak dapat diraba-rasakan Luas

Case Report Rawat Jalan

d. Gangguan Orientasi Waktu Tempat Orang Situasi e. Kontak psikis f. Perhatian

: : : :

Tidak ada (baik) Tidak ada (baik) Tidak ada (baik) Tidak ada (baik)

: Ada, cukup wajar : Cukup

g. Gangguan kecerdasan dan intelektual Daya ingat Jangka pendek : Tidak ada (baik) Jangka panjang : Tidak ada (baik) Segera : Tidak ada (baik) Daya konsentrasi : Baik Daya nilai : Baik Daya pengertian diri : Baik h. Kemunduran intelek i. j. Inisiatif : Tidak ada : Cukup

Gangguan instink dan dorongan instinktual Hipobulia : Tidak ada Raptus impulsilvus : Tidak ada Deviasi seksual : Tidak ada Stupor : Tidak ada Vagabondage : Tidak ada : Ada

k. Anxietas l.

Hubungan dengan realitas terganggu dalam hal Gangguan persepsi ( halusinasi gustatorik dan taktil) Isi Pikiran (waham curiga, waham bersalah). Gangguan afek dan reaksi emosional.

IV. FORMULASI DIAGNOSTIK Pasien laki-laki, bernama Rizki Triwardana berusia 17 tahun. Sudah sejak 1 minggu sulit tidur, sering melamun, sulit berkomunikasi dengan orang lain, tidak percaya diri dan emosinya labil. Pasien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit Jiwa sebelumnya Pada pemeriksaan fisik status internus dan status neurologikus dalam batas normal.

Case Report Rawat Jalan

Pemeriksaan psikiatri yang didapatkan : 1. Kesan pertama : Seorang laki-laki, perawakan sedang, cukup rapi, dan cukup terawat. : jernih, compos mentis : kurang kooperatif : tidak tenang : hipoaktif : kuantitas kurang, kualitas kurang

2. Keadaan Umum Kesadaran Sikap Roman Muka Tingkah laku Pembicaraan

3. Keadaan Spesifik a. Gangguan Persepsi Halusinasi Halusinasi gustatorik Halusinasi taktil b. Gangguan Proses Pikir Bentuk Pikiran Isi pikiran Waham curiga Waham bersalah Mutu Proses pikir c. Afek dan Reaksi Emosional Afek Emosi, mood V. PSIKODINAMIKA

(+) (+)

: Ada

: Realistik : Ada (+) (+) : Jelas dan tajam

: Hipothymi : Labil

Pasien adalah seorang laki-laki berusia 17 tahun, merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Pasien sedang menempuh jenjang pendidikan SMA Kelas 2 dan pasien belum menikah dan belum bekerja. Berdasarkan psikodinamika manusia sebagai makhluk hidup memiliki energi psikis yang amat dinamik, kekal tidak bisa dihilangkan, dan bila dihambat akan mencari saluran lain. Energi psikis inilah yang mendorong individu bertingkah laku. Menurut psikoanalisis, energi psikis itu bersumber pada fungsi psikis yang berbeda, yaitu id, ego, dan super ego.

Case Report Rawat Jalan

Id merupakan bagian paling primitif dalam kepribadian dan merupakan dorongan-dorongan untuk memenuhi kebutuhan psikologi dasarnya. Id terletak di alam bawah sadar. Dorongan-dorongan dalam id selalu ingin segera dipuaskan, dalam hal ini id pasien ingin dapat percaya diri dan tidak dihina oleh teman-temannya. Ego adalah bagian eksekutif dari kepribadian. Fungsi ego adalah untuk menyaring dorongan-dorongan yang ingin dipuaskan oleh id berdasarkan kenyataan. Fungsi ego terdapat dalam alam bawah sadar. Ego pasien dalam hal ini yaitu sulit tidur, emosi labil, mudah curiga pada keluarga atau orang asing, sulit berkomunikasi dengan orang lain. Superego, bagian ini mencakup nilai-nilai moral yang memberikan batasan baik dan buruk. Nilai-nilai yang ada dalam superego memiliki nilai-nilai ideal, oleh karena itu, super ego berorientasi pada kesempurnaan. Dalam hal ini superego pasien adalah pasien ingin percaya diri dan ingin hidup menjadi orang yang disenangi dan tidak dimusuhi sehingga dapat bersekolah mengikuti pelajaran dengan baik. VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I Sindroma Klinik Diagnosis Banding Aksis II Gangguan Kepribadian Aksis III Gangguan dan Kondisi Fisik Aksis IV Stresor Psikososial dan keluarga Sering dibandingkan dengan kakak kandungnya Sering merasa diejek oleh teman-temannya : Tidak ada : F 60.6 gangguan kepribadian cemas Gangguan Perkembangan Spesifik : Tidak ada : F.32.3 Episode Depresi Berat dengan Gangguan Psikotik : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Case Report Rawat Jalan

Aksis V Taraf tertinggi penyesuaian dalam satu tahun terakhir : GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap , disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik VII . TERAPI Psikofarmaka : Haloperidol 5 mg 3x1 Chlorpromazine 100 mg 1/2 -0- 1/2 (pada pagi dan malam hari) Anti Depresan : Amitriptyline 25 mg 3x1 Anti Anxietas : Diazepam 5 mg 3x1 VIII. USUL-USUL EEG Laboratorium Psikoterapi IX. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad bonam

Case Report Rawat Jalan