FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA) TAHUN 2011 Hal : Permohonan Beasiswa PPA Kepada Yth

: Rektor Universitas Mulawarman Di Samarinda

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat / Tanggal Lahir Alamat Rumah/Kost/HP Jurusan / Program Studi Semester NIM IPK Sementara Nama Orang Tua (Ayah & Ibu) Alamat dan No. Telp : : : : : : : : :

Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) Universitas Mulawarman Tahun 2011 dan sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan persyaratan sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebagai mahasiswa regular aktif yang dibuktikan dengan Kartu Rencana Studi (KRS) atau yang sejenis; Fotokopi rekening listrik bulan terakhir dan atau bukti pembayaran PBB dari orang tua/wali Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber lain yang diketahui oleh Pimpinan Perguruan Tinggi Bidang Kemahasiswaan ; Surat Pernyataan Melampirkan Persyaratan PPA sesuai Pedoman yang berlaku diketahui oleh Pembantu Dekan III Fakultas Teknik Fotokopi Kartu Keluarga Rekomendasi dari Pimpinan Fakultas Teknik Transkrip nilai dengan IPK minimal 3.00 Surat Keterangan penghasilan orang tua/wali pemohon dan disahkan oleh yang berwenang Foto copy buku tabungan 2 rangkap/lembar pada Bank BTN dan atas nama pemohon dan masih aktif serta di copy dengan terang/jelas ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat

6.
7. 8. 9.

Demikian permohonan mempertimbangkannya.

Pemohon,

-----------------------------------NIM.

Catatan : Map Warna Merah

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat / Tanggal Lahir Alamat Rumah / Kost No. Telp / HP Jurusan / Program Studi Semester NIM : : : : : : : Dengan ini menyatakan bahwa saya :

Tidak sebagai penerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun 2011
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana yang saya terima apabila tidak memenuhi / memalsukan data persyaratan tersebut. Samarinda, Mengetahui a.n. REKTOR Pembantu Rektor III, Yang Membuat Pernyataan 2011

Materai 6000

Prof. DR. Ir. H. Helminuddin, MM NIP. 19580820 198403 1 004

Nama Mahasiswa NIM

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA BANTUAN BELAJAR MAHASISWA (BBM) TAHUN 2011 Hal : Permohonan Beasiswa BBM Kepada Yth : Rektor Universitas Mulawarman Di Samarinda

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat / Tanggal Lahir Alamat Rumah/Kost/HP Jurusan / Program Studi Semester NIM IPK Sementara Nama Orang Tua (Ayah & Ibu) Alamat dan No. Telp : : : : : : : : :

Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa Bantuan Belajar Mahasiswa (BBM) Universitas Mulawarman Tahun 2011 dan sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan persyaratan sebagai berikut : 1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebagai mahasiswa regular aktif yang dibuktikan dengan Kartu Rencana Studi (KRS) atau yang sejenis; 2. Fotokopi rekening listrik bulan terakhir dan atau bukti pembayaran PBB dari orang tua/wali 3. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber lain yang diketahui oleh Pimpinan Perguruan Tinggi Bidang Kemahasiswaan ; 4. Surat Pernyataan Melampirkan Persyaratan BBM sesuai Pedoman yang berlaku diketahui oleh Pembantu Dekan III Fakultas Teknik 5. Fotokopi Kartu Keluarga 6. Rekomendasi dari Pimpinan Fakultas Teknik 7. Transkrip Nilai dengan IPK minimal 2, 50 8. Surat keterangan tidak mampu yang dikeluarkan oleh Lurah/Kepala Desa 9. Foto copy buku tabungan 2 rangkap/lembar pada Bank BTN dan atas nama pemohon dan masih aktif serta di copy dengan terang/jelas Demikian permohonan mempertimbangkannya. ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat

Pemohon,

-----------------------------------NIM.

Catatan : Map Warna Kuning

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat / Tanggal Lahir Alamat Rumah / Kost No. Telp / HP Jurusan / Program Studi Semester NIM : : : : : : : Dengan ini menyatakan bahwa saya :

Melampirkan Persyaratan PPA/BBM sesuai dengan Pedoman yang Berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana PPA/BBM yang saya terima apabila tidak memenuhi / memalsukan data persyaratan tersebut

Samarinda, Mengetahui Pembantu Dekan III, Yang Membuat Pernyataan

2011

Materai 6000

Fachriza Noor Abdi, ST, MT NIP. 19710104 200003 1 003

Nama Mahasiswa NIM