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CLNICA QUIRRGICA
M DEL CARMEN MONEDERO MARTN IRENE SALGERO FERNNDEZ CLARA SNCHEZ PARRA M HELENA VIANA LLAMAS
DIAGNSTICO I
DETECCIN DE NDULO PALPABLE DE MAMA
RECONOCIMIENTO RUTINARIO
DIAGNSTICO II
1) ANAMNESIS
1. 2. 3. 4. Motivo de consulta Antecedentes familiares Antecedentes personales Enfermedad actual
2)
EXPLORACIN FSICA
1) 2) 3) Inspeccin: tamao, superficie cutnea, pezn y areola Palpacin Territorio linftico:
1) 2) axilas y regin supraclavicular nmero, tamao, sensibilidad, fijacin a tejidos
DIAGNSTICO III
3) CARACTERSTICAS DE LA TUMORACIN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Nmero: nica/mltiples Localizacin: cuadrante spero-externo Tamao: TNM Forma: liso/relieve, regular/irregular Consistencia: blando/duro Delimitacin: bien/ mal delimitado Movilidad: fijacin en superficie/profundidad Aparicin premenstrual; modificaciones con el ciclo Otros sntomas acompaantes
DIAGNSTICO IV
PACIENTE >30 AOS CON SOSPECHA CLNICA
MAMOGRAFA
Simple
Complejo
Criterios de malignidad
Seguimiento clnico
PAAF Citologa
Seguimiento Citologa
DIAGNSTICO V
PACIENTE <30 AOS CON SOSPECHA CLNICA
ECOGRAFA
Quiste
Ndulo slido
Simple
Complejo
Criterios benignidad
Seguimiento clnico
PAAF Citologa
Seguimiento Citologa
Mamografa
= 100%
Microcalcificaciones
(signo + precoz)
MAMO GRAFA
Hallazgos ecogrficos:
Benignos:
Hiperecogenicidad Forma elptica con lobulaciones grandes Cpsula fina hiperecognica
Terminologa
Benigno. Atpico o indeterminado. Sospechoso o probablemente maligno. Maligno. Insuficiente.
Indicaciones
Dx. Benignidad/malignidad altamente predictivos junto con los hallazgos clnicos y mamogrficos. Dx. Sospechosos Otras tcnicas dx. Teraputica: drenaje de quistes mamarios (Neumoquistografa).
Dispositivos automticos con agujas de tipo TruCut de mayor calibre (14G). Cilindro de tejido (3 a 5, ms si microcalcificaciones)
BAG
MALIGNO
BENIGNO
Biopsia exacta
DUDA DX
Repetir puncin
Biopsia Quirrgica
AXILAR
SUBMAMARIA
Incisin curvilnea Lnea axilar anterior - Retro/periareolar. Cuadrante speroexterno - Alejados (desplazar)
ERBB-2 / HER2
Desarrollo, progresin y metastatizacin. Mayor agresividad: Mitosis, histologa, estadios avanzados. Ganglios +, RE y RPg -, p53, Bcl-2. ILE y SV, pobre respuesta al tto. Si +, podra servir el tto con anticuerpos especficos (valor pendiente de confirmar: estudios en marcha).
Ki67
Cuantificacin IHQ: Factor que mejor predice el desarrollo de enf. metastsica. MEJOR FACTOR PRONSTICO: > Riesgo de recidivas y < SV
PATOLOGA BENIGNA
1) Lesiones inflamatorias
Abscesos
Etiologa: S. aureus Mastitis: Antibiticos + Antiinflamatorios Tratamiento: Suspender lactancia Drenaje Desbridamiento Extraccin de tejido necrosado Colocacin de drenaje
Necrosis grasa
Antecedente de traumatismo o intervencin quirrgica No precisa tratamiento
PATOLOGA BENIGNA
2)Tumores benignos
Tumores epiteliales
Papiloma intraductal Adenoma del pezn Adenoma de la mama
PATOLOGA BENIGNA
Papiloma
Plipos en conductos mamarios que pueden formar quistes
PATOLOGA BENIGNA
Fibroadenoma
Ndulos slidos ms frecuentes en mujeres menores de 35 aos Mvil, no se adhiere a ningn plano Fibroadenoma gigante: adolescencia, crecimiento rpido Tratamiento quirrgico
Hamartoma
PATOLOGA BENIGNA
Enfermedad fibroqustica: Quiste
Hallazgo ms frecuente Ecografa es diagnstica Relacin hormonal Desaparecen en menopausia Persisten en THS Clnica nico o varios quistes en una o en ambas mamas Pueden ser dolorosos Diagnstico y tratamiento ECO PAAF Si no se resuelve o lquido sanguinolento o recidiva frecuente Biopsia quirrgica
PATOLOGA BENIGNA
Ectasia ductal
Proceso involutivo de los grandes conductos galactforos: dilatacin. Premenopusica o menopusica Tratamiento Mdico con hormonas y vitaminas, si hay infeccin: antiinflamatorios y ATB Quirrgico: reseccin
PATOLOGA BENIGNA
Lesiones mamarias no proliferativas: RRx1
Quistes Ectasia ductal Fibroadenoma
CNCER DE MAMA
1)TIPOS HISTOLGICOS
1.-No invasores
CDIS EDAD EXAMEN MAMOGRAFA DIAGNSTICO Postmenopusica Masa palpable Ndulos/microcalcificaciones Mamografa PAAF CLIS Premenopusica Negativo Negativo Incidental
RIESGO
TRATAMIENTO
En lugar diagnstico
Tumorectoma
DUCTAL IN SITU
CNCER DE MAMA
2.-INVASORES:
Carcinoma ductal infiltrante El ms frecuente 70-80%!!! 80% NOS 20% diferenciados (medular, mucinoso,...) Carcinoma lobulillar invasivo
DUCTAL INVASIVO
CNCER DE MAMA
2) VIAS DE DISEMINACIN
1. Enfermedad sistmica desde su inicio 2. Diseminacin linftica: principal va de diseminacin. Niveles de Berg: Nivel I: debajo del borde inferior del pectoral menor. Nivel II: posterior al pectoral menor Nivel III: subclavicular
CNCER DE MAMA
3) FACTORES DE MAL PRONSTICO
1.- Nmero de gg afectados: ms importante* Tendencias actuales de investigacin basadas en marcadores genticos para evaluar pronstico 2.- Tamao tumoral >2cm 3.- Edad <35 aos 4.- Actividad aumentada de angiognesis 5.- Componente intraductal extenso 6.- Receptores estrognicos negativos. 7.- Cncer inflamatorio. 8.- Alteraciones del oncogn C-ERBB2, del gen supresor p53, aumento de ki67....
CNCER DE MAMA
4) ESTADIFICACIN DEL CNCER DE MAMA
T (TUMOR) T1: <2 cm T2: 2-5 cm T N(NODES) No: ausencia N1: gg axilares homolaterales mviles N2: gg axilares homolaterales fijos entre si N3: gg cadena mamaria interna M (MTS) Mo: ausencia de MTS M1: presencia de MTS
T3: >5 cm
Consideraciones a la estadificacin
Se requiere confirmacin histolgica Estadificacin clnica/preoperatoria versus estadificacin postquirrgica. En caso de tumores mltiples: TNM ms alta En caso de tumores simultneos bilaterales :clasificacin independiente Tcnica del ganglio centinela: Es el primer ganglio que recibe la linfa del rea donde asienta el tumor primario Utilidad: estadificacin En caso de ser negativo, nos permite evitar la linfadenectoma axilar
No
N1
N2
N3
T1
T2 T3 T4
I
IIa IIb IIIb
IIa
IIb IIIa IIIb
IIIa
IIIa IIIa IIIb
IIIc
IIIc IIIc IIIc
CNCER DE MAMA
I, IIa, IIb
Tumorectoma + Radioterapia
III
Mastectoma
No
Quimioterapia No resecable
Negativa
Positiva
Quimioterapia
No
Premenopusica
Postmenopusica
Positivos
Tamoxifeno
TRATAMIENTO QUIRRGICO
1) Eleccin de la tcnica
FACTORES RELACIONADOS CON EL TUMOR FACTORES RELACIONADOS CON LA PACIENTE
Tamao de la mama y del tumor Localizacin Multicentricidad Asociacin de adenocarcinoma infiltrante con margen afecto o con componente de ca. intraductal extenso
Rechazo de la RT. adyuvante Existencia de conectivopatias Gestacin Deseos de la paciente Condicionamientos psicosociales
TRATAMIENTO QUIRRGICO
2) Tcnicas quirrgicas Mastectoma radical
William Halsted (1852-1922) Mastectoma con extirpacin de ambos msculos pectorales asociada a linfadenectoma RECUERDO HISTRICO
CONCEPTO HALSTEDIANO
TRATAMIENTO QUIRRGICO.
Mastectoma radical modificada
Exresis de la mama y del tejido linfograso axilar, respetando el msculo pectoral mayor. Incisin transversa de Stewart Distintas tcnicas: MT radical modificada de Patey MT radical modificada de Madden MT radical modificada de Auchincloss
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Tumorectoma
Exresis de un ndulo palpable. Margen de seguridad de al menos 1-2 cm.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Linfadenectoma axilar
Procedimiento quirrgico utilizado para extirpar el tejido linfograso de la axila. Pilar bsico de tto Fundamental para la estadificacin, valoracin pronstica y establecimiento de la estrategia teraputica adyuvante. LA AFECTACIN AXILAR ES CONSIDERADA EL PARMETRO DE PEOR PRONSTICO DEL CNCER DE MAMA Correcta: al menos 10 ganglios linfticos y llegar al nivel III de Berg
III I II
TRATAMIENTO QUIRRGICO
3) Complicaciones
1. INTRAOPERATORIAS - Vasculares - Neumotrax
2. COMPLICACIONES PRECOCES
- Hemorragia - Seroma - Infeccin de la herida - Lesiones nerviosas - Lesiones cutneas - Enfermedad de Mondor 3. COMPLICACIONES TARDAS Linfedema Problemas cutneos Cuerpos extraos Lesiones nerviosas Movilidad dolorosa del hombro
TRATAMIENTO NEOADYUVANTE
Aquel que se administra previamente a la intervencin quirrgica de un tumor RADIOTERAPIA NEOADYUVANTE Facilita la ciruga conservadora en tumores inicialmente operables pero de gran tamao (3-5 cm) Tto de tumores localmente avanzado (incluido el carcinoma inflamatorio) QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE No incrementa la supervivencia global ni la supervivencia libre de enfermedad, aunque s parece mejorar la tasa de cirugas conservadoras que es posible realizar
TRATAMIENTO ADYUVANTE
Aquel que se administra despus del tto quirrgico del tumor. TIPOS: RADIOTERAPIA: Est indicada tras la ciruga conservadora en todos los casos y postmastectoma si existen factores de mal pronstico QUIMIOTERAPIA: Es el principal adyuvante Suele darse poliquimioterapia CMF Indicada en pacientes con ganglios axilares positivos y axila negativa con factores de mal pronstico HORMONOTERAPIA: Uso: postmenopusicas y premenopusicas con receptores estrognicos positivos Tamoxifeno 20mg/da mx. 5 aos