Etica de la huelga sanitaria Gonzalo Herranz Departamento de Humanidades Biomdicas Universidad de Navarra Introduccin La huelga sanitaria es un fenmeno relativamente

reciente, que alcanza proporciones apreciables slo en la segunda mitad de nuestro siglo (31). Slo entonces se reunieron las necesarias condiciones polticas (reconocimiento por las sociedades democrticas del derecho de huelga, desarrollo de los sindicatos profesionales) y las circunstancias sociolaborales (amplia implantacin de la Medicina asalariada: mdicos internos y residentes, mdicos contratados por hospitales pblicos o privados, y, sobre todo, el desarrollo masivo de los Servicios Nacionales de Salud, que los convierte al Estado en un casi-monopolio del empleo sanitario). En tiempos anteriores, la huelga mdica era casi impensable, algo extrao a la tradicin tica de la Medicina. Lo mismo suceda en la profesin de la Enfermera. Aunque bsicamente asalariada, haba nacido, sin embargo, como una vocacin altruista y generosa, heredera de su fundadora, Florence Nightingale, de un fuerte sentido de la jerarqua y de la disciplina obediente, muy alejado de la moral contestataria de la reivindicacin huelgustica o de la equiparacin feminista de los derechos de la mujer. No es de extraar que, a consecuencia de la pervivencia de las viejas tradiciones y de la implantacin de las actitudes nuevas, anden divididas las opiniones de mdicos y enfermeras acerca de la huelga y de cmo actuar ante ella (2,3,4,9,19,20,30,36). La discrepancia afecta, en primer lugar, a la cuestin bsica de si es o no ticamente aceptable el abandono organizado del trabajo en ambulatorios y hospitales. Pero tambin, entre quienes no rechazan la huelga, son hondos los desacuerdos acerca de algunos problemas ticos subordinados como son, por ejemplo, quin puede convocarla, qu motivos y circunstancias pueden autorizarla, cul ha de ser su intensidad y duracin, o qu papel han de jugar las partes en litigio en la resolucin o, preferiblemente, en la prevencin de los conflictos. En este artculo me propongo pasar revista a las opiniones que se dan en torno a la tica de la huelga sanitaria, para concluir que, aunque los mdicos y enfermeras asalariados, como todos los que trabajan por cuenta ajena, gozan, dentro del marco que permite la ley, del derecho de suspender colectivamente su trabajo, es ese un derecho del que, por razones deontolgicas, no deberan echar mano. La huelga de los sanitarios no parece ser el recurso ideal, y ni siquiera eficaz, para resolver los correspondientes conflictos, pues pone en juego y hace peligrar la vida y la salud de los pacientes. La huelga sanitaria, en su forma extrema de suspensin total e indefinida de los servicios, es universalmente considerada como una violencia irracional, incompatible tanto con la conciencia recta de mdicos y enfermeras, como con las normas administrativas sobre servicios mnimos (7). La huelga, en sus variantes suaves y moderadas de suspensin parcial y por tiempo breve del trabajo sanitario, resulta un instrumento poco eficaz para forzar la concesin de las reivindicaciones salariales u organizativas. Si la huelga se endurece en su intensidad o se reitera una vez y otra, pierde apoyo popular, pues se hacen mucho ms patentes, a los ojos del pblico, los daos reales que los beneficios futuros. La huelga sanitaria est destinada en nuestros das a ser una accin dbil, a la que los empleadores, en especial el poderoso Estado moderno, pueden resistir casi sin quebranto y por largo tiempo. Es ms un gesto retrico que un procedimiento de fuerza. Este estudio concluye con una propuesta: que los actores interesados empleadores y empleados, pero tambin y de modo muy importante los representantes de los pacientes, que no debern permanecer de brazos cruzados ante situaciones que les afectan de modo tan inmediato- estn moralmente obligados a disear un sistema de arbitraje preventivo que, al asegurar las justas y razonables condiciones del trabajo sanitario, haga innecesario el recurso a la huelga.

El difuso marco legal de la huelga sanitaria El recurso a la huelga es un derecho humano fundamental y un logro de la justicia social. As lo reconoce el Catecismo de la Iglesia Catlica (8). Entre nosotros lo hace, al supremo nivel legislativo, la Constitucin Espaola, que confiere ese derecho a todos los trabajadores para que puedan defender sus intereses. Aade el artculo de nuestra carta magna que el ejercicio del derecho a la huelga estar regulado por una ley que establecer las garantas precisas para asegurar el mantenimiento de los servicios esenciales de la comunidad (10). Han pasado ya muchos aos y, tras los pocos y fallidos intentos legislativos de aos atrs, no se promulgado todava en Espaa la Ley de Huelga que encarga la Constitucin. Unos Decretos y algunas sentencias de los Tribunales, entre las que no faltan las del Constitucional, suplen precariamente ese vaco legal. En consecuencia, la regulacin del derecho a la huelga en Espaa, del que no quedan excluidos los trabajadores sanitarios, se inserta en un espacio legislativo mal definido. No faltan, sin embargo, unos pocos puntos de referencia: la huelga no puede ser convocada sin que haya sido anunciada en un plazo prefijado; la actividad sanitaria se cuenta entre los servicios esenciales, por lo que no cabe legalmente su suspensin absoluta, sino slo su reduccin; la fijacin del nivel de servicios mnimos que han de prestarse por el colectivo en huelga corresponde a la autoridad gubernativa. Para que sta no se exceda en sus funciones, el Tribunal Constitucional ha sealado que est obligada a actuar segn criterios racionales, fundamentados y objetivos, que garanticen la atencin imprescindible de la poblacin, pero que no restrinjan indebidamente el derecho a la huelga reconocido por la Constitucin. As pues, la intensidad y extensin de la huelga no son determinadas por los profesionales sanitarios, sino que se les son impuestos desde fuera por la Administracin (14). La normativa legal resulta aqu, lo mismo que en otros muchos campos de la prctica sanitaria, un marco demasiado pobre para regular en una situacin tan crtica la conducta de mdicos y enfermeras. La tica de las profesiones sanitarias nos ofrece un panorama mucho ms rico de matices. Actitudes ticas de los profesionales ante la huelga sanitaria En torno al ncleo del unnime acuerdo en rechazar la huelga sanitaria total, mdicos y enfermeras muestran actitudes discrepantes acerca de los motivos que justifican ticamente la huelga sanitaria limitada y de las circunstancias y modos de llevarla a cabo. La huelga tiende a presentarse como un fenmeno colectivo, gregario, en el que la dinmica de grupo tiende a prevalecer sobre la decisin individual. Se ha estudiado poco el importante problema del papel relativo que en el inicio y mantenimiento de la huelga sanitaria juegan las motivaciones personales, el activismo sindical, la imposicin de consignas por parte de piquetes y la disuasin patronal: los pocos estudios disponibles hacen pensar que pesan ms las presiones de grupo y las decisiones viscerales que la reflexin tica profunda (25,35,38). Las actitudes ante la huelga han sido clasificadas en ciertos modelos o categoras (38), que, en ltimo trmino, pueden reducirse a tres posiciones prototpicas: a. la que declara que la huelga limitada nunca es permisible; b. la que propone que la huelga limitada no repugna a la tica profesional si se pretende con ella dignificar las condiciones laborales o salariales del trabajador sanitario; c. la que considera ticamente aceptable slo la huelga limitada que se convoca en favor de los intereses especficos de los pacientes. a. La huelga limitada nunca es conforme a la tica profesional. Para algunos mdicos y enfermeras, nunca est moralmente justificada la huelga, pues la consideran incompatible con la obligacin de servir al enfermo, que es parte esencial de su

vocacin. En una encuesta realizada entre mdicos residentes de los Estados Unidos, slo el 8,6 por ciento era del parecer de que nunca estaba justificada una huelga, cualesquiera que fueran las circunstancias (38). Esta opinin tiene sus races en la mentalidad hipocrtica, muy fuertemente centrada en la deontologa de la atencin responsable al paciente individual y real, poco sensible a los compromisos comunitarios del mdico y ciega ante las consideraciones consecuencialistas de posibles beneficios de hipotticos pacientes futuros (3,20,21). El compromiso fundamental del seguidor de Hipcrates de servir puntual y fielmente al enfermo que tiene delante y de proteger su vida y su salud prevalece como una indeclinable obligacin de conciencia tanto frente a la reivindicacin de mejores condiciones materiales o morales en que sean atendidos los futuros pacientes, como frente a los salarios indebidamente bajos que percibe el mdico, o a la recuperacin de la deseable autonoma profesional perdida o usurpada (16). El rechazo absoluto de la huelga ha alcanzado, en algunos crculos profesionales, el rango de deber estatutariodeontolgico vinculante. As, por ejemplo, un Manual de tica ampliamente difundido en los Estados Unidos se refiere a la huelga mdica con estas palabras: "Es contrario a la tica que los mdicos suspendan sus servicios mdicos si los pacientes pueden sufrir dao o si la huelga es para beneficio de los mdicos. Individualmente o en grupo, los mdicos poseen posicin social, conciencia poltica, e iniciativa suficientes para encontrar otros modos de resolver los problemas que justifican una accin social y poltica tan drstica, y estn, por ello, obligados a agotar todas las posibles alternativas a la huelga" (1). Por su parte, el Cdigo de Conducta Profesional del Real Colegio de Enfermera del Reino Unido seala que "...tanto la disrupcin de los servicios mediante la huelga, como la simple amenaza de huelga, estn en abierta contradiccin con el compromiso profesional de servir a los pacientes. Por ello, deben rechazarse pblicamente las huelgas llevadas a cabo por las enfermeras mismas, lo mismo que las que realicen las otras profesiones o estamentos implicados en la atencin de salud" (33). En tiempos recientes, sin embargo, las enfermeras britnicas discuten vivamente si esta clusula de rechazo total a la huelga debe mantenerse. Predomina la impresin de que sus das estn contados (12). La defensa de esta actitud de rechazo total de la huelga, incluida la huelga limitada, se basa sobre todo en argumentos que apelan a las virtudes y tradiciones de la profesin, argumentos en buena parte deontologistas. a) La huelga es rechazable porque quebranta el deber profesional prioritario de no daar, impuesto tanto por la tradicin clsica del primum non nocere, como por el moderno principio de no-maleficencia. El abandono de los enfermos, implcito en toda huelga, es difcilmente compatible con la clusula del Juramento de Hipcrates que obliga al mdico a emplearse exclusivamente en beneficio del paciente y a no infligirle dao alguno. Nunca las profesiones sanitarias tendrn razones laborales y tcnicas para justificar el abandono unilateral de los pacientes y defraudar as la confianza que stos haban depositado en ellas. b) Decir que la huelga que busca la mejora de la atencin sanitaria no slo no causa daos, sino que ofrece un fuerte balance favorable, pues cambia unos das o semanas de servicios mnimos por una situacin duradera de servicios ms satisfactorios, es una contradiccin cnica. El deber primero del mdico es tratar aqu y ahora a sus pacientes reales, y no hacerles sufrir en aras del bienestar de pacientes hipotticos. Usar los sufrimientos del paciente o incluso sus meras incomodidades como punto de apoyo para mejorar los servicios para pacientes futuros, consiguiendo muchas veces de paso un incremento salarial, equivale a tratar a esos pacientes reales como medios para un fin, lo que es una conducta aborrecible y la anttesis de tratarlos como personas. Ni mdicos ni enfermeras pueden sucumbir a la falacia de hacer el mal para conseguir el bien.

c) Ni siquiera son admisibles las huelgas que los generosos mnimos que suele marcar la ley reducen a un gesto retrico. El mismo hecho de que los cuidados mnimos sean algo menos de lo normal y debido, los hace insuficientes, pues conllevan para los pacientes cuya atencin se aplaza o se disminuye sufrimientos gratuitos, atencin menos que buena, e incluso el riesgo ocasional de una minusvala permanente o de una muerte evitable. Considerar que la atencin de mnimos que se presta durante los das de huelga es suficiente equivale a confesar implcitamente que la prctica mdica ordinaria tiene algo de derroche abusivo (32). d) Adems, el trabajo sanitario ocupa un lugar singular, distinto, entre los empleos remunerados. Todos hemos de resignarnos a que otros trabajadores -ferroviarios o mineros, fontaneros o pilotos areos, panaderos o empleados de gasolineras, incluso policas y bomberos- vayan a la huelga y, para forzar a sus empleadores a acceder a sus peticiones, nos causen inconvenientes ms o menos serios. Basta con que, encogindose de hombros, nos digan "lo sentimos de verdad y les pedimos disculpas". Sin embargo, quienes cuidan del bien precioso de la vida y la salud de los dems, no pueden volverse indiferentes a los riesgos que con su abstencin laboral hacen correr a ese bien superior. Nunca puede el mdico encogerse de hombros y decir a su paciente "lo siento mucho, le pido disculpas por los inconvenientes -el desamparo, la angustia, el dao permanente o el temor de morir sin atencin- que le he causado" (15). Esta postura renuente procede de una mentalidad deontologista fuerte, llena de altruismo y dignidad. Algunos la consideran ms propia de mdicos y enfermeras santos que de mdicos y enfermeras comunes. Pero es una actitud criticable, pues, si bien testimonia la pureza tica de quienes la proclaman, no puede evitar la degradacin social, econmica y tcnica de las profesiones sanitarias. A este efecto, se lee en el documento preparado por un Grupo de Trabajo britnico: "Los que sostienen que es siempre contrario a la tica que un profesional suspenda sus servicios -lo cual, en opinin de muchos es la nica arma eficaz de que se dispone cuando se rompe el dilogo- corren el peligro de aceptar que los empleadores arrinconen a los mdicos en una posicin de servidumbre, posicin que les impide mantener su dignidad. El deseo de no causar daos a sus pacientes mediante la huelga puede traer como resultado el daarlos mucho ms, al quedar impedidos de hacer por ellos lo necesario en el futuro. Es irracional proponer que la profesin permanezca cruzada de brazos mientras ve como se degradan los requisitos de calidad, como disminuyen los presupuestos, o como se incrementa la intervencin de extraos en la relacin mdico/paciente" (24). El rechazo de la huelga limitada es, en el fondo, una actitud quijotesca, atractiva e idealista, pero ineficaz en el contexto en que suelen desarrollarse hoy las relaciones laborales, tanto en el contexto pblico de ministerios o consejeras de salud arrastrados por un dficit incontenible, como en el contexto privado de encarnizada lucha por sobrevivir, mediante la reduccin de los salarios y el racionamiento encubierto. b. Es ticamente aceptable la huelga que busca el mero beneficio del trabajador sanitario No cuenta con muchos defensores esta actitud, al menos en su versin dura, que considera justificada la huelga como medio de alcanzar reajustes salariales o la mejora de derechos laborales. En la encuesta antes citada (38), slo un 4 por ciento de los mdicos residentes opinaban que la huelga est justificada para conseguir subidas salariales si, por ejemplo, los emolumentos fueran moderadamente bajos o si, siendo adecuados, fueran inferiores a los ofrecidos por otros hospitales, aun cuando sea muy probable que a consecuencia de ella murieran varios pacientes. Se basa esta postura en una visin meramente monetaria del arriendo de servicios profesionales, en una mentalidad mercenaria, insensible a la gratificacin moral del servicio y al valor humano de la vocacin sanadora. Parece considerar el trabajo sanitario como una mercadera que, segn las oportunidades del momento, se intercambia por la cantidad de dinero mxima posible. Una huelga planteada sobre esas premisas incurre en el

riesgo de incumplir los requisitos ticos de la huelga justa, en especial, en el de banalizar los motivos que la inducen. Por fortuna, no suelen darse situaciones reales en las que la reivindicacin salarial se presente en estado puro. Los salarios bajos o indignos suelen ser un ingrediente ms de las situaciones de caresta sanitaria, por lo que, en general, los huelguistas incluyen en el mismo paquete reivindicativo, junto con la elevacin de los salarios y la dignificacin de las condiciones laborales, la mejora de la dotacin material de los servicios. No parece razonable pensar en hospitales donde coexista la afluencia tecnolgica con la pobreza de sueldos, o, a la inversa, donde los salarios sean de lujo mientras se degradan gravemente las instalaciones y los servicios. Lo improbable de la huelga salarial pura y lo minoritario de la actitud favorable a ella entre mdicos y enfermeras, junto con la pobreza de su horizonte moral y humano, excusan de analizarla con detalle. Lo ha hecho Daniels en su fuerte crtica del sindicalismo sanitario (13). No faltan, sin embargo, autores que justifican la pura reivindicacin laboral como manifestacin humana y realista de las necesidades y aspiraciones econmicas del mdico (5,30,34,36). c. Es ticamente aceptable slo la huelga limitada que se convoca en defensa de intereses especficos de los pacientes. La mayor parte de los mdicos comparten esta postura. En la encuesta de Zawacki, Kravitz y Linn, el 85 por ciento consideraba justificada la huelga cuando la carencia de equipamiento de los servicios sanitarios era grave, esto es, cuando faltaban los medios necesarios para garantizar la seguridad de los pacientes, con tal de que la huelga tuviera carcter limitado y que no fuera probable que ningn paciente muriera a consecuencia de ella (38). Se han ofrecido dos teoras ticas como fundamento de este tipo de huelga (31). Ambas tropiezan con la dificultad de justificar la paradoja de que la huelga que pretende favorecer a los pacientes tenga primero que pasar por el cuestionable trance de convertirlos en vctimas. a) Segn el parecer consecuencialista/utilitarista, los daos totales que en la atencin de su salud sufren los pacientes durante la huelga importan mucho menos que los deficientes cuidados que recibirn si persisten las deficiencias que la huelga quiere corregir y que los beneficios que pueden empezar a recibir los pacientes en la situacin mejorada que la huelga pretende instaurar. Es evidente que esta teora prejuzga que los huelguistas sern capaces de obtener pronto las mejoras que buscan y de mantenerlas una vez conseguidas. Esta visin consecuencialista ha sido calificada de desvergonzada pues considerar tolerable el dao real presente en virtud del beneficio hipottico futuro equivale a jugar con la gente enferma; es traficar, con fines buenos con los medios perversos del dolor y la insatisfaccin provocados en terceros inocentes. Tal prctica deshumaniza al paciente de ahora, convirtindolo, en su porfa con los empleadores, en medio para conseguir un fin, en un rehn con el que se negocia (9). b) La teora deontologista se basa en la obligacin moral de oponerse activamente los trabajadores sanitarios a perpetuar unas condiciones de atencin a los pacientes tan degradadas que, en conciencia, son incompatibles con el deber profesional de ofrecer servicios que tengan, cuando menos, el nivel de calidad mnimo permisible. Los profesionales no pueden seguir colaborando con una situacin que los hace cmplices de los empleadores en contra de los pacientes. En casos as, la huelga no slo sera moralmente permisible; se hace moralmente obligada, pues constituye un acto de responsabilidad (6). Como seala Zacharias, permanecer pasivos ante el deterioro del sistema, poner la otra mejilla para que los funcionarios ministeriales sigan tiranizando, equivale a infligir un incalculable dao a largo plazo al servicio nacional de salud (37). En la visin deontologista lo que cuenta bsicamente es la integridad tica de los profesionales, entendida menos como una virtud personal de ellos y ellas, que como un patrimonio moral de los pacientes: estos tienen derecho a ser atendidos por

mdicos y enfermeras independientes y que cuenten para su trabajo con los recursos mnimos necesarios. Se encuentra la teora deontologista enfrentada al problema de justificar, en favor de la huelga, el conflicto de deberes que, como hemos visto ms arriba, los sanitarios refractarios a la huelga, por razones igualmente deontologistas, han resuelto en contra de ella. Para un nmero creciente de mdicos y enfermeras, la huelga no tiene otra salida que disolver el conflicto de deberes no en una disyuntiva (o atencin del enfermo o huelga), sino en la opcin conjunta y paradjica de una y otra: suspensin y continuidad simultnea de los cuidados. As viene a proponerlo el cdigo deontolgico de las enfermeras espaolas, cuando dice: "Aun en el caso de conflictos laborales y de suspensin organizada de los servicios profesionales, la Enfermera/o tendr presente que su primera responsabilidad es atender a los intereses de los pacientes. La Enfermera/o que participe en un conflicto laboral, tiene el deber de coordinar y comunicar las medidas adoptadas para garantizar la continuidad de los cuidados que necesitan sus pacientes" (27). El Cdigo de tica y Deontologa Mdica de la Organizacin Mdica Colegial es ms tmido en la propuesta: "En caso de huelga mdica, el mdico no queda eximido de sus obligaciones ticas hacia los pacientes a quienes debe asegurar los cuidados urgentes e inaplazables" (28). De hecho, en muchas huelgas mdicas recientes, un nmero grande de mdicos y enfermeras, al tiempo que inscriben su nombre en la lista de huelguistas, van a trabajar al hospital. Manifiestan as su adhesin a las reivindicaciones que tratan de mejorar la atencin de los pacientes, pero sin abandonar sus deberes inmediatos hacia ellos. Es sta una actitud elogiable, pero que denuncia la tremenda debilidad de la huelga sanitaria en cuanto instrumento para imponer las reivindicaciones de los huelguistas (23). Una huelga planteada con esas premisas sera una huelga justa. Zawacki, Kravitz y Linn han aplicado a la huelga sanitaria los principios ticos de la guerra justa y han delineado los requisitos que han de exigirse para convocar (legtima autoridad, causa justa, finalidad pacfica, carcter de ltimo recurso, xito probable) y para llevar a cabo (uso de medios indispensables, proporcionados, respetuosos de la ley, y protectores del inocente) para que la huelga pueda ser tenida por justa (38). Las circunstancias de la huelga sanitaria: Intensidad, duracin, imagen pblica Tan importante como invocar a una causa justa es graduar la intensidad y la duracin de la huelga convocada y ofrecer al pblico, a travs de los medios de comunicacin, una imagen sincera y humana, de sus motivos y circunstancias. Intensidad. Es acuerdo unnime que, para ser ticamente aceptable, la huelga ha de ser limitada en su intensidad. No hay, sin embargo, un criterio nico acerca de la duracin, indefinida o a plazo fijo, de la huelga. La huelga, aun siendo limitada y de duracin determinada y breve, necesita ser enrgica. Exige colocar al empleador en una situacin -de riesgo econmico en el caso de una institucin privada, de riesgo poltico, en el caso de los servicios nacionales de salud- que obligue a la convocatoria pronta de una mesa de negociacin. El sanitario en huelga justifica la firmeza de su conducta en lo selectivo de su actuacin: para minimizar el dao, atiende a los pacientes urgentes y a aquellos con los que ha establecido una relacin cuya continuidad no puede suspenderse. Y aplaza lo aplazable: las intervenciones electivas, que pueden hacerse o no, o hacerse ahora o ms tarde. Es evidente que el retraso de las intervenciones sanitarias puede producir en los enfermos, junto a menoscabos de salud difciles de calcular, molestias, ansiedad o irritacin. Pero el sanitario en huelga concluye que esos efectos indeseados tienen un costo tico aceptable. De hecho, muchos pacientes retrasan por propia iniciativa el momento, previamente acordado, de su ingreso en el hospital. Y, en el fondo, los pacientes que requieren atencin aplazable no pueden moralmente exigir del mdico o de la enfermera que renuncien a una huelga que busca el beneficio y la seguridad de los mismos enfermos. Pero hay entre lo urgente y lo aplazable una zona intermedia: una serie continua de pacientes de evolucin no definida todava, que, por efecto de muchas circunstancias, pueden decantarse hacia un lado u otro, por lo que es necesario mantener ante ellos una actitud expectante. Para que una huelga sanitaria merezca llamarse huelga ha de causar necesariamente incomodidades y

angustia. Pero es obligacin de mdicos y enfermeras tratar de reducirlas al mnimo. Duracin. La huelga ha de durar un tiempo limitado, lo que obliga a los convocantes a anunciar al pblico, con la antelacin exigida por la ley, el momento de su comienzo y de su terminacin. No parece ticamente aceptable que la huelga sanitaria pueda tener una duracin indefinida. As lo sealaba, en 1980, un escrito difundido, por orden de la Asamblea General de la Organizacin Mdica Colegial de Espaa, en que se deca que "una huelga o paro realizado por Mdicos no podr tener un carcter total y/o indefinido como acontece en los Sectores de la Industria o los Servicios" (29). Hay, al menos, dos argumentos en favor de ello. El primero razona as: convocar una huelga sanitaria de duracin indefinida podra parecer, a primera vista, una seal de la firme determinacin de los huelguistas de conseguir sus objetivos a toda costa, pues pretenden as intimidar al empleador, reblandecer su resistencia y obligarle a negociar de inmediato. Pero, si ste resiste, la huelga indefinida se convierte en una tremenda abdicacin moral de los huelguistas, que, por haber perdido todo su capital de negociacin al primer envite, quedan a merced del empleador. Su fuerte apuesta inicial transfiere al empleador la capacidad de decidir el momento de terminar el conflicto. Pero nunca los mdicos pueden abandonar en manos de terceros su intransferible derecho-deber de atender a sus pacientes. Las autoridades, que juegan un importantsimo papel en la fijacin de los servicios mnimos, pueden hacer hoy frente a la huelga de duracin indefinida o muy larga con muy poco desgaste de prestigio, mientras que lo contrario suele suceder a los mdicos. Adems, de cara a la comunidad, las huelgas de duracin indefinida implican riesgos muy elevados. Dado su carcter duro, cruel y prepotente, son vistas con muy poca simpata por parte de la gente. Curiosamente, el fuerte impacto inicial que sobre la opinin pblica opera la huelga indefinida se amortigua en pocos das y es sustituido por una impresin general de que la conducta de los huelguistas es inflexible y poco inteligente, a lo que contribuyen los medios de comunicacin que tratan la huelga indefinida con displicencia, pues en unos pocos das deja de ser "noticia". Es quizs mucho ms eficaz, ante el pblico general, los medios de opinin y las autoridades sanitarias, una sucesin bien programada de periodos breves de suspensin o reduccin del trabajo. El segundo argumento contra la huelga sanitaria de duracin indefinida es de naturaleza tica y psicolgica. El largo estar mano sobre mano no slo encallece la conciencia del huelguista, que pierde sensibilidad para las necesidades de los pacientes, y favorece la rutina de la desatencin, sino que causa tambin un descenso de la competencia profesional y del hbito de trabajo, en especial en el caso de los mdicos y enfermeras en formacin. Es curioso que en castellano, la misma palabra, paro, sirve para designar la huelga y la situacin de desempleo. Imagen pblica. El objetivo prioritario del huelguista es ganarse el apoyo del pblico. Ha de atraer su atencin hacia las dramticas circunstancias que motivan y justifican la huelga. La cosa exige habilidad para manejar la opinin social, pues no es fcil provocar al pblico inconvenientes, a veces muy serios, y, al mismo tiempo, ganarse su simpata. Quienes convocan la huelga, y tambin quienes participan en ella, tienen la obligacin de dar un enfoque tico a sus relaciones con el pblico y con los pacientes: ms que de denigrar a sus oponentes han de esforzarse por justificar su conducta; procurarn sentir y mostrar una pena sincera por los inconvenientes que provocan, al tiempo que manifiestan con hechos que no abandonarn a los pacientes que necesiten sus cuidados; hablarn de su empeo por alcanzar lo antes posible una solucin justa, aun a costa de concesiones generosas. Es muy importante que en sus declaraciones haya sinceridad y racionalidad. Nunca los lderes sindicales sanitarios deberan presentarse ante los medios de comunicacin como perdonavidas, con gestos altaneros o palabras amenazantes. Ni los mdicos y enfermeras en huelga podrn manifestarse en los hospitales o sus aledaos como indiferentes a los problemas que estn creando. Es un espectculo penoso el que a veces ofrecen televisiones y prensa, que presenta a mdicos y enfermeras sonrientes y gesticulantes, incluso jubilosos, exhibiendo pancartas de un ingenio horteril. Estoy persuadido que ese es un lenguaje ticamente

inaceptable. Son mucho ms elocuentes y ms compatibles con la dignidad profesional de los sanitarios las manifestaciones silenciosas. El deber moral de disear mecanismos preventivos de la huelga En opinin de sus protagonistas, la huelga sanitaria es un ltimo recurso del que se echa mano slo cuando las negociaciones, de ordinario muy tensas y duras, han llegado a un callejn sin salida. Pero ocurre que, paradjicamente, las huelgas tienen por objeto principal forzar la reanudacin de las negociaciones rotas: se supone que el violento lenguaje de la huelga, la presin social y econmica inducida por ella, habr reblandecido las posturas de los empleadores, que se vern obligados a acudir de nuevo a la mesa de negociacin, para volver a empezar. La huelga es en el fondo una broma macabra, un escndalo, un doloroso viaje de ida y vuelta cuyo xito se cifra en reanudar las conversaciones rotas. Prevenir la huelga es, por ello, una grave obligacin moral de todos los implicados. Se habla con fuerza y frecuencia crecientes de la necesidad de crear y mantener en el mbito sanitario unas condiciones laborales que protejan permanentemente la paz laboral, mediante un sistema de arbitraje preventivo, justo, efectivo, independiente y sensible a la coyuntura econmica y social del momento, cuyas decisiones han de ser aceptadas por todos. Entre quienes han reflexionado sobre la tica de la huelga sanitaria es lo habitual proponer como solucin la creacin de esos comits de arbitraje preventivo. Fox lo expresa de modo muy radical, a concluir que la huelga sanitaria no debera producirse nunca, sino prevenirse siempre, pues decidir los conflictos por la fuerza en lugar de hacerlo con la razn se ha de tener siempre, en el campo de la salud y la vida humana, por destructivo e inmoral (18). La prevencin, en opinin de Muyskens, es una tarea permanente, que comienza por la decisin sincera de las partes de evitar las causas que puedan conducir a la aparicin de conflictos: en esa decisin se incluye necesariamente el compromiso de aceptar de antemano las partes en conflicto la decisin vinculante de un rbitro mutuamente aceptable (26). Segn el parecer de la Asociacin de Colegios Mdicos de Estados Unidos incumbe a la sociedad disear un procedimiento limpio para prevenir y resolver los problemas econmicos y organizativos que influyen sobre la calidad de la atencin mdica y el bienestar de la profesin (11). Un documento britnico muy representativo de la opinin dominante entre los mdicos concluye que la responsabilidad pblica de mdicos y autoridades sanitarias queda incumplida si unos y otras no se comprometen a evitar las causas de conflicto y no ponen en marcha una maquinaria de conciliacin rpida y efectiva (24). Un editorial de Lancet que comentaba ese documento remachaba la idea de que la prevencin de los conflictos es el objetivo ideal (17). En Israel, tras una grave y prolongada huelga, se clamaba por un cuerpo independiente que establezca los salarios y las condiciones de trabajo, de modo que los mdicos pudieran dedicarse plenamente a proteger los mejores intereses de sus pacientes. De ese modo, desaparecera la necesidad de las huelgas (22). Y Glick propona que los mdicos, como lderes sociales, deberan disear los procedimientos ticos aceptables para resolver las disputas laborales de un modo equitativo. Tales procedimientos podran consistir en un arbitraje vinculante, o en el dictamen de comits legislativos o judiciales especiales, que podran servir adems de ejemplo para otros empleados pblicos (20). Esos mecanismos de conciliacin preventiva no deberan parecer un desidertum imposible de alcanzar. Deberan ms bien ser el resultado natural de asumir los protagonistas del conflicto sus responsabilidades con inteligencia y sinceridad. La responsabilidad del gobierno y los administradores, de los mdicos y las enfermeras es manifiesta: todos ellos estaran pblicamente comprometidos a aceptar las medidas preventivas de la huelga propuestas por ese comit de arbitraje, pues todos se han concertado en llevar adelante, como estandarte del progreso social, un sistema nacional de salud verdaderamente humano. No puede el Estado abusar de su poder y obligar a los sanitarios a trabajar en condiciones que debilitan la competencia o la humanidad de su servicio a los pacientes. Sera contradictorio que el Estado castigara, a travs de su brazo judicial, a los sanitarios que tratan negligentemente a sus pacientes y que, al mismo tiempo, impusiera en su servicio nacional de salud unas

condiciones de trabajo que equivalen a una negligencia institucionalizada. Por su parte, los mdicos y enfermeras que trabajan en el servicio nacional de salud han de estar convencidos de que su empleo no puede desempearse sin una especfica generosidad social, sin el orgullo de saber que dan mucho ms de lo que reciben. No pueden tener la psicologa de meros empleados, de mercenarios indiferentes a los valores de la empresa en que trabajan. Estimo que tambin los pacientes deberan tener un lugar en esos comits de arbitraje. Ya que son quienes ms sufren en el curso de una huelga, deben estar vitalmente interesados en adquirir protagonismo en su prevencin. Han estado hasta ahora sistemtica reducidos a la condicin de sufridos sujetos pasivos, convidados de piedra en las mesas de negociacin. Hay razones para sospechar que la participacin de los representantes de los pacientes podra ayudar a la prevencin efectiva, o a la rpida solucin, de los conflictos. Los pacientes y sus familias no pueden limitar su influencia en la programacin de la cosa sanitaria a su efmero papel de ciudadanos que votan en las elecciones. Las campaas electorales son operaciones de ofuscacin colectiva, donde no suele tratarse en serio de los problemas verdaderamente importantes. Es necesario crear canales a travs de los cuales los pacientes puedan intervenir efectivamente en la poltica sanitaria. Uno de ellos podra ser la presencia de alguien que represente sus intereses en esos esperanzadores comits de arbitraje que prevengan las huelgas sanitarias. Bibliografa 1. American College of Physicians. Position Paper. American College of Physicians Ethics Manual. Third edition. Ann Intern Med 1992;117:947-960. 2. Baeltz P. The Right to Strike by the Caring Professions. J Med Ethics 1977;3:150. 3. Bleich D. Interns and Residents on Strike. Hastings Cent Rep 1975;5(6):8-9. 4. Brecher E. Striking Responsibilities. J Med Ethics 1985; 11:66-69. 5. Brecher E. Health Workers' Strikes. A Rejoinder Rejected. J Med Ethics 1986;12:4042. 6. British Medical Association. The Handbook of Medical Ethics, 3rd impr. London: British Medical Association, 1986;65-66. 7. British Medical Association. Philosophy & Practice of Medical Ethics. London: British Medical Association, 1988;93-94. 8. Catecismo de la Iglesia Catlica. Madrid: Asociacin de Editores del Catecismo, 1993; punto 2435. 9. Colfer H. On the Physician's right to strike. En: Basson MD, ed. Ethics, Humanism, and Medicine. New York: Alan R. Liss, 1980; 303-307. 10. Constitucin Espaola. Boletn Oficial del Estado, nm. 311-1, de 29-12-1978: artculo 28.2. 11. Cooper JA. The Withholding of Medical Care by Physicians. J Med Educ 1979;54:122-123. 12. Court C. Nurses to vote on no-strike rule. BMJ 1995; 310:1158. 13. Daniels N. On the Picket Line: Are Doctors' Strikes Ethical? Hastings Cent Rep 1978;8(1):24-29. 14. De Lorenzo R. El derecho a la huelga y los servicios mnimos. Noticias Mdicas, 97-1986:6. 15. Dworkin G. Strikes and the National Health Service: Some Legal and Ethical Issues. J Med Ethics 1977;3:76-82. 16. Editorial. Strikes in the National Health Service. J Med Ethics 1977;3:55-56. 17. Editorial. The Patient Comes First. Lancet 1977;1:180-181. 18. Fox TF. Indistrial action, the National Health Service, and the Medical Profession. Lancet 1976;2:892-895. 19. Garty M. Physicians' Strikes. Second Thoughts. J Med Ethics 1986;12:104-105. 20. Glick SM. Physicians' Strikes. A Rejoinder. J Med Ethics 1985;11:196-197. 21. Glick SM. Health Workers' Strikes: A Further Rejoinder. J Med Ethics 1986;12:43-

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