SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO REVISIN

Fisiologa del sistema nervioso autnomo

X. Navarro
PHYSIOLOGY OF THE AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM Summary. Introduction. The autonomic nervous system (ANS) is made up of a complex set of neurons and pathways that control the functioning of the different body systems within the organism. Its overall function is that of maintaining a state of homeostasis in the organism and of performing the adaptation responses when faced with changes in the external and internal environment. Methods. The ANS is composed of visceral afferent pathways, integration centres at the brain stem, hypothalamus and cerebral cortex levels, as well as sympathetic and parasympathetic efferent pathways. The efferent pathways innerve the cardiac muscle, the smooth muscle and the exocrine and endocrine glands, while the afferent pathways are arranged in two patterns: oligosynaptic circuits, which mediate reflex adaptation responses of the visceral systems, and complex circuits, with projections to nuclei in the brain stem and the brain, where the information is collected and responses are produced that affect numerous systems. The afferent signals activate or inhibit the efferent components of the ANS by means of reflex pathways, independently of the will. These reflex circuits are also modulated by means of signals from central structures, and constitute a central autonomic neuronal network that integrates somatic, autonomic and affective responses. Conclusion. Dysfunctions of the ANS are possibly due to increases or decreases in autonomic control activity, which can appear because of lesions to the brain, spinal cord or peripheral nerves. [REV NEUROL 2002; 35: 553-62] Key words. Autonomic dysfunction. Autonomic nervous system. Central autonomic network. Parasympathetic system. Sympathetic system. Visceral regulation.

INTRODUCCIN El sistema nervioso autnomo (SNA) o vegetativo es un componente importante del sistema nervioso constituido por un complejo conjunto de neuronas y vas nerviosas que controlan la funcin de los diferentes sistemas viscerales del organismo [1,2]. Su funcin global consiste en mantener la situacin de homeostasis del organismo y efectuar las respuestas de adaptacin ante cambios del medioambiente externo e interno. El SNA, a travs de los tres componentes eferentes que lo integran simptico, parasimptico y entrico, inerva el msculo cardaco, el msculo liso de todos los rganos y las glndulas exocrinas y endocrinas. As, regula la respiracin, la circulacin, la digestin, el metabolismo, la secrecin glandular, la temperatura corporal, la reproduccin y, adems, coordina todas estas funciones vitales para mantener la homeostasis. Este sistema, como su propio nombre indica (autnomo o vegetativo) no se encuentra sujeto al control voluntario o consciente. Las disfunciones del SNA comportan manifestaciones clnicas mltiples y variables, que, a menudo, son infravaloradas en la prctica clnica. Sin embargo, los sntomas o alteraciones autonmicos deben tenerse siempre en cuenta por su implicacin diagnstica, por la repercusin sobre la calidad de vida del paciente y por la influencia pronstica sobre la expectativa de vida. La estructura y funcionamiento bsicos del SNA fueron definidos en los inicios de este siglo primordialmente por Gaskell [3] y Langley [4], quienes reconocieron sus dos divisiones principales: el sistema simptico y el parasimptico. Adems, Langley design como una tercera divisin el conjunto de los plexos submucoso de Meissner y mientrico de Auerbach, inmersos en la pared del tracto gastrointestinal, que ms recientemente ha ganado aceptacin como el sistema nervioso entrico, aunque controlado por las divisiones simptica y parasimptica [5]. SuRecibido: 09.01.02. Aceptado tras revisin externa sin modificaciones: 28.01.02. Departamento de Biologa Celular, Fisiologa e Inmunologa. Facultad de Medicina. Universitat Autnoma de Barcelona. Barcelona, Espaa. Correspondencia: Dr. X. Navarro. Unidad de Fisiologa. Facultad de Medicina. Universitat Autnoma de Barcelona. E-08193 Bellaterra (Barcelona). Fax: +34 935 812 986. E-mail: xavier.navarro@uab.es 2002, REVISTA DE NEUROLOGA

perando el concepto clsico de un sistema puramente eferente, en la actualidad se acepta que el SNA est integrado por vas aferentes viscerales, centros de integracin, especialmente en el hipotlamo y el crtex cerebral, y vas eferentes viscerales simpticas y parasimpticas [6], de forma que el SNA se extiende tanto en el sistema nervioso central como en el perifrico (Fig. 1). ESTRUCTURA FUNCIONAL DEL SNA Las vas efectoras de los sistemas simptico y parasimptico constan, tpicamente, de una cadena de dos neuronas. Una neurona preganglionar, cuyo soma se localiza en el sistema nervioso central (SNC) y enva su axn para sinaptar con una neurona posganglionar, cuyo soma est en un ganglio autonmico y que a su vez inerva los rganos diana (Fig. 2). Los ganglios simpticos se sitan cerca de la mdula espinal, para o prevertebrales, con lo que las fibras posganglionares tienen un trayecto relativamente largo. Por el contrario, los ganglios parasimpticos yacen cerca o dentro de las estructuras viscerales, lo que resulta en fibras posganglionares cortas. Las fibras preganglionares son mielnicas delgadas de tipo B o amielnicas C, mientras que las posganglionares son mayoritariamente amielnicas [7,8]. La mayor parte de las vsceras reciben una inervacin doble del SNA, tanto por parte del simptico como del parasimptico. En general, las dos divisiones funcionan integradamente en el control visceral y ejercen efectos opuestos sobre cada rgano. Algunas estructuras viscerales, como las glndulas sudorparas o la mayora de los vasos sanguneos, reciben inervacin de solamente uno de los dos sistemas. Sistema nervioso simptico Las neuronas preganglionares simpticas tienen sus cuerpos en la columna intermedio-lateral de la mdula espinal, entre los segmentos T1 y L2 [9], de manera que el sistema simptico se ha denominado tambin divisin toracolumbar. Las fibras preganglionares salen por las correspondientes races anteriores y siguen por los ramos comunicantes blancos hasta la cadena de ganglios simpticos paravertebral, a partir de donde pueden seguir cuatro vas [10]:

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Efectuar sinapsis con neuronas de ganglios del nivel correspondiente o de niveles superior o inferior. Las fibras posganglionares de estas clulas dejan el ganglio por el ramo comunicante gris, y se unen a los nervios perifricos somticos para ir a inervar vasos sanguneos, glndulas sudorparas y msculos piloerectores en territorios cutneos o musculares. Las fibras posganglionares presentan una distribucin segmentaria variable, peor delimitada que la de las fibras sensoriales y motoras [11]. Las de las races torcicas superiores forman sinapsis en los ganglios cervicales, cuyas fibras posganglionares se distribuyen para inervar estructuras craneales (las del ganglio cervical superior) o por nervios viscerales, cardacos y pulmonares, al inervar estos rganos torcicos (las del ganglio cervical medio y el ganglio estrellado). Las fibras preganglionares que emergen por las races espinales por debajo del diafragma pasan a travs de la cadena simptica paravertebral y van a inervar los nervios esplcnicos, para acabar formando sinapsis en los ganglios prevertebrales. Desde stos, las fibras posganglionares forman pequeos nervios viscerales que, en forma de plexos, se distribuyen a las vsceras abdominales y plvicas. Por ltimo, algunas fibras preganglionares siguen tambin este camino para formar sinapsis directamente con las clulas neurohormonales de la mdula suprarrenal, que representan las correspondientes clulas posganglionares. Los ganglios simpticos paravertebrales forman una cadena bilateral paralela a la columna vertebral, entre la base del crneo y el coxis. Normalmente, la distribucin anatmica de cada cadena ganglionar consta de unos 24 ganglios [1]. En la regin cervical hay tres ganglios, superior, medio e inferior, aunque este ltimo est a menudo fusionado con el primer ganglio torcico formando el ganglio estrellado. En las dems regiones suelen existir un par de ganglios por cada metmera espinal, 10 u 11 ganglios torcicos, cuatro lumbares, tres o cuatro sacros y un nico ganglio coccgeo. Los ganglios prevertebrales simpticos estn situados alrededor de las ramas de la aorta abdominal, que forman el plexo abdominal o solar. Los principales ganglios prevertebrales son el celaco, mesentrico superior, mesentrico inferior y aorticorrenal. Sistema nervioso parasimptico Las neuronas preganglionares del sistema parasimptico tienen su soma en ncleos del tronco enceflico o en la columna lateral de la mdula espinal sacra [9], por lo que recibe la designacin de divisin craneosacra. En la porcin craneal las neuronas preganglionares se sitan en los ncleos eferentes viscerales, de donde distribuyen sus fibras perifricamente por nervios craneales: Ncleo de Edinger-Westphal: nervio motor ocular comn (III). Ncleo salivatorio superior y lagrimal: nervio facial (VII). Ncleo salivatorio inferior: nervio glosofarngeo (IX). Ncleo dorsal del vago y ncleo ambiguo: nervio vago (X). Estas fibras se distribuyen hasta ganglios terminales, cercanos a los rganos efectores, de donde surgen cortas fibras posganglionares que dan inervacin a las vsceras de la cabeza y el cuello, la cavidad torcica y muchas de la cavidad abdominal. Por su parte, las neuronas preganglionares de la porcin sacra, ubicadas en las columnas intermediolaterales entre los segmentos S2 y S4, envan sus fibras por las races anteriores para formar los

Figura 1. Representacin esquemtica de la disposicin de las vas aferentes y eferentes del sistema nervioso autnomo y las respuestas que originan. NTS: ncleo del tracto solitario.

nervios plvicos, y finalizan en ganglios terminales del plexo plvico, que inervan al colon descendente y los rganos urogenitales. Los ganglios terminales parasimpticos estn formados por pequeas agrupaciones neuronales, situadas sobre o en las paredes de las vsceras, donde forman sinapsis las fibras preganglionares [7]. En la regin ceflica se encuentran cuatro ganglios relativamente grandes, asociados a ramas del nervio trigmino, los ganglios ciliar, esfenopalatino, tico y submandibular. En las regiones cervical, torcica y plvica existen ganglios pequeos que forman diversos plexos viscerales, mientras que en el tubo digestivo se representan los plexos de Auerbach y de Meissner. Inervacin sensorial visceral Aunque no siempre se han considerado as, las aferencias sensoriales de las vsceras son una parte integral del SNA, sin la cual no es posible comprender las funciones integradoras autonmicas. La mayor parte de los rganos internos tambin reciben inervacin sensorial dual, que acompaa a nervios simpticos y parasimpticos. Las sensaciones viscerales que llegan a ser conscientes, particularmente el dolor visceral, son mediadas por fibras que siguen mediante nervios simpticos, mientras que las funciones de regulacin refleja son desencadenadas por fibras aferentes que van por nervios parasimpticos. Las fibras sensoriales mielnicas de diferentes calibres y amielnicas viajan por los nervios viscerales o perifricos, pasan por los ganglios autonmicos sin interrupcin y tienen sus cuerpos neuronales en ganglios espinales de las races dorsales, por las que llegan al asta dorsal medular. Las vas autonmicas aferentes estn organizadas en dos patrones de conexiones [12]: Circuitos reflejos paucisinpticos, en la zona medular y sobre todo en el tronco del encfalo, que permiten respuestas de adaptacin de los rganos viscerales. Por ejemplo, las aferen-

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cias de todos los componentes viscerales. Las proyecciones ascendentes del NTS transmiten un amplio abanico de informacin visceral a ncleos superiores, y establecen circuitos de conexin recproca con regiones de la formacin reticular (particularmente ncleos parabraquial, de Klliker-Fuse y sustancia gris periacueductal), hipotlamo, amgdala, sistema lmbico, crtex cerebral insular y somestsico. Estas estructuras constituyen colectivamente la RNAC, donde se elaboran las respuestas integradas de control visceral. Las vas eferentes descendentes de estos circuitos van a inervar, directamente o mediante sinapsis en el NTS, las neuronas preganglionares parasimpticas y las columnas intermediolaterales simpticas. Las vas autonmicas descendentes viajan sobre todo ipsilateralmente en la porcin anterior de los cordones laterales medulares [13]. Las proyecciones centrales sobre las neuronas autonmicas preganglionares proceden principalmente del hipotlamo y diversos ncleos troncoenceflicos (rafe, locus ceruleus, formacin reticular, ventrolateral bulbar) [10,12]. El papel de estas vas centrales consiste en mantener un estado tnico de excitabilidad de las neuronas preganglionares, modular los reflejos segmentarios y generar patrones organizados de actividad en diferentes grupos funcionales de neuronas preganglionares. Neurotransmisin perifrica
Figura 2. Representacin esquemtica de las vas eferentes autonmicas y de los neurotransmisores clsicos que utilizan. ACh: acetilcolina; NA: noradrenalina.

cias de los barorreceptores o de los quimiorreceptores conectan con neuronas bulbares, de donde salen fibras eferentes que controlan las correspondientes respuestas efectoras. Circuitos complejos, con proyecciones ascendentes, por el cordn anterolateral a ncleos troncoenceflicos y cerebrales, donde se integra la informacin y se elaboran respuestas que afectan a mltiples sistemas, autonmicos, endocrinos y afectivos. Por ejemplo, el conjunto de conexiones que controlan el comportamiento alimentario. Circuitos autonmicos centrales Las divisiones simptica y parasimptica del SNA estn integradas y reguladas por una red neuronal autonmica central (RNAC), que se ha identificado y cartografiado claramente en los aos recientes [12]. Esta red supone conexiones recprocas, tanto directas como indirectas, con ambos sistemas eferentes y con agrupaciones neuronales ms craneales localizadas en el hipotlamo, amgdala y cerebro. La regin anterior del hipotlamo parece estar primariamente implicada en la regulacin del parasimptico, mientras que las regiones posterior y lateral lo estaran con el control de las respuestas simpticas. Una estructura que ocupa una posicin clave en la RNAC es el ncleo del tracto solitario (NTS). El NTS, situado en la parte dorsal del bulbo raqudeo, y secundariamente el ncleo parabraquial, constituyen los principales centros de relevo central de la informacin sensorial visceral. Las principales entradas aferentes del NTS comprenden fibras de los sistemas cardiovascular, respiratorio y gastrointestinal, junto con colaterales gustativas y de la sensibilidad somestsica. El NTS se ha subdividido en diversos subncleos, que desempean papeles funcionales distintos segn las aferencias viscerales que reciben. As, la aferencias cardiovasculares terminan predominantemente en el subncleo dorsal, las aferencias pulmonares en el subncleo ventral y las gustativas en el subncleo parvicelular, mientras que el subncleo comisural, caudal, recibe aferen-

La sinapsis neuroefectora autonmica no es generalmente una estructura sinptica tan bien definida como en la unin neuromuscular del msculo esqueltico [14]. Las fibras posganglionares autonmicas presentan una serie de dilataciones o varicosidades sinpticas cuando se aproximan a sus dianas, que tienen una longitud aproximada de 1 m y un dimetro entre 0,5 y 2 m; en ellas se encuentran mitocondrias y vesculas sinpticas en gran densidad que contienen diversos neurotransmisores. El espacio sinptico presenta una anchura variable; por ejemplo, en la inervacin del msculo liso vara desde 20 nm en el conducto deferente a 1-2 m en las grandes arterias. La liberacin del transmisor se produce en passage, a medida que los impulsos nerviosos se propagan a lo largo del axn autonmico. La disposicin en varicosidades y el amplio espacio sinptico permiten que el neurotransmisor liberado difunda distancias variables en el rgano diana y pueda activar mltiples receptores, que expanden el efecto de la actividad autonmica. Los neurotransmisores clsicos del SNA perifrico son la acetilcolina y la noradrenalina (Fig. 2) [15]. Las neuronas preganglionares, tanto simpticas como parasimpticas, utilizan acetilcolina como transmisor. Las posganglionares difieren, las parasimpticas emplean tambin acetilcolina, mientras que las simpticas liberan noradrenalina, excepto en las glndulas sudorparas y algunos vasos sanguneos musculares donde producen acetilcolina. Los receptores colinrgicos se clasifican convencionalmente en dos tipos: muscarnicos y nicotnicos. Los nicotnicos se encuentran en las neuronas de los ganglios autonmicos, as como en la placa motora del msculo esqueltico. Los receptores de ambas localizaciones difieren en su respuesta a agentes antagonistas; la transmisin ganglionar es bloqueada por hexametonio y tetrametilamonio, mientras que la transmisin neuromuscular se bloquea con D-tubocurarina y suxametonio. Las fibras posganglionares colinrgicas activan receptores muscarnicos de la membrana del msculo liso o de las clulas glandulares, que son bloqueados especficamente por la atropina. Entre los receptores muscarnicos se han diferenciado tres subtipos farmacolgicos y cinco formas moleculares distintas. La estimulacin de algunos tipos causa activacin y la de otros inhibicin, segn la localizacin del receptor [16]. Los receptores adrenrgicos se subdividen en dos grandes tipos:

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alfa y beta. Los receptores alfa, a su vez, pueden ser 1 o 2. Los receptores 1 son posganglionares y suelen mediar respuestas excitadoras; los 2 son preganglionares y regulan la liberacin y recaptacin de noradrenalina. En cuanto a los receptores beta, los 1 se ubican en el miocardio, y los 2, en otros rganos perifricos, a menudo presinpticamente. En ocasiones, ambos tipos de receptores estn presentes en el mismo rgano y determinan funciones diferentes; un ejemplo ocurre en las vas urinarias, donde los receptores beta de la vejiga hacen relajar el msculo detrusor, mientras que los receptores alfa determinan la contraccin muscular del esfnter interno. Este panorama clsico de la transmisin autonmica es, sin embargo, una simplificacin, ya que actualmente se sabe que muchas de estas neuronas usan, adems, otros tipos de molculas como neurotransmisores o como neuromoduladores [17]. Inicialmente stas se englobaron bajo la denominacin de transmisin no adrenrgica-no colinrgica (NANC), que incluye principalmente transmisores purinrgicos y neuropptidos. Los nucletidos purinrgicos, como ATP, ADP y AMP, son importantes transmisores en fibras nerviosas que inervan el msculo liso intestinal, de la vejiga urinaria y el conducto deferente [18], donde ejercen acciones directamente como neurotransmisores o modulando los efectos de noradrenalina o acetilcolina. Diversos neuropptidos se han identificado, distribuidos ampliamente, en ganglios autonmicos, sistema entrico y fibras perifricas. Entre los ms conocidos cabe citar: encefalina/endorfina, polipptido intestinal vasoactivo (VIP), sustancia P, pptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), neuropptido Y (NPY), somatostatina, bombesina, galanina, neurotensina, angiotensina y colecistocinina/gastrina (CCK/G) [15]. Se ha demostrado la coexistencia de neuropptidos con transmisores clsicos en distintas neuronas autonmicas; por ejemplo, las neuronas posganglionares simpticas y parasimpticas que contienen acetilcolina y VIP, o neuronas adrenrgicas que contienen noradrenalina y NPY. El neurotransmisor clsico y el neuropptido pueden coliberarse o liberarse separadamente bajo condiciones de excitacin diferentes. Se postula que los neuropptidos pueden actuar como transmisores por s mismos o bien como neuromoduladores, alterando la accin de transmisores clsicos. As, la estimulacin de fibras colinrgicas de las glndulas salivares o sudorparas causa liberacin de acetilcolina, que tiene un efecto secretor, y de VIP, que produce vasodilatacin. Diversas evidencias experimentales han demostrado que el control autonmico simptico y parasimptico est organizado en diferentes unidades funcionales o grupos de neuronas que inervan rganos diana especficos. As, en los ganglios simpticos se distinguen subtipos de neuronas vasomotoras, sudomotoras, pilomotoras y visceromotoras. Las neuronas ganglionares de cada subtipo presentan un cdigo qumico peculiar segn los neurotransmisores que sintetizan y utilizan (Tabla I). Hipersensibilidad a la denervacin Para entender algunos aspectos de la semiologa vegetativa es menester tener en cuenta las respuestas de los rganos diana cuando son denervados. Al perder el control neurgeno, los rganos efectores viscerales suelen adquirir un mayor nivel de actividad intrnseca. Por ejemplo, despus de la seccin de los nervios simpticos el msculo liso vascular queda sin control y crea vasodilatacin; sin embargo, en el plazo de unas horas aumenta el tono migeno y se produce un cierto grado de vasoconstriccin, en funcin de la presin interna de llenado vascular. Adems, cuando son denervados, la mayora de los rganos efectores presentan hipersensibilidad ante los neurotransmisores que puedan llegarles por va humoral [19]. Este hecho explica que

Tabla I. Cdigo neuroqumico de distintos tipos de fibras nerviosas autonmicas. Fibras nerviosas Vasoconstrictoras Vasodilatadoras Sudomotoras Piloerectoras Sialomotoras Ganglios intestinales Neurotransmisores NA, NPY ACh, VIP ACh, VIP CGRP , NA, dinorfina CGRP NPY , NA, somatostatina

NA: noradrenalina; NPY: neuropptido Y; ACh: acetilcolina; VIP: polipptido intestinal vasoactivo; CGRP: pptido relacionado con el gen de la calcitonina.

la miosis causada por lesin de las fibras simpticas posganglionares de la pupila disminuya en estados de excitacin emocional, ante el aumento de adrenalina plasmtica, efecto que no se aprecia en las lesiones preganglionares. La explicacin de la ley de hipersensibilidad a la denervacin podra ser que, en ausencia de la inervacin directa, desaparecen los sistemas enzimticos responsables del catabolismo de los neurotransmisores y que aumenta el nmero de receptores de la membrana postsinptica. Una excepcin notable a este principio aparece en las glndulas sudorparas, que si son denervadas no secretan sudor ante la estimulacin colinrgica [20,21]. FUNCIONES DE CONTROL VISCERAL DEL SNA La actividad del SNA se adapta a los cambios corporales y sirve de soporte a las reacciones somticas. La respuesta autonmica puede ser secundaria a la somtica, paralela a sta o, incluso, previa, y adapta el organismo de forma anticipada. El SNA est diseado para producir acciones lentas y sostenidas, en comparacin con las del sistema nervioso somtico. Por otra parte, el SNA realiza este control multisistmico de forma continua y constante a lo largo de los ciclos vitales, tanto en reposo como en actividad. Una de las caractersticas ms sorprendentes del SNA es la rapidez e intensidad con que modifica las funciones viscerales. En pocos segundos puede, por ejemplo, incrementar hasta el doble la frecuencia cardaca y la presin arterial, provocar una intensa sudacin, vaciar la vejiga urinaria o activar la motilidad y secrecin digestivas [22]. El SNA eferente tiene una distribucin topogrfica segmentaria, que puede compararse, hasta cierto punto, con la inervacin de los msculos esquelticos. Las rdenes que se originan en el cerebro y las respuestas reflejas desencadenadas por estmulos generales o especficos siguen dos vas efectoras para controlar las respuestas de adaptacin y de relacin, que actan sobre los msculos esquelticos y sobre los rganos viscerales. Ambas vas no trabajan de manera aislada ni completamente independiente; el SNC integra continuamente los dos sistemas efectores, somtico y autonmico. Adems, el SNA est modulado y refleja las variaciones de la actividad subjetiva y emocional. Efectos generales Sistema simptico En general, la actividad simptica est dirigida para colocar al individuo en una situacin de defensa ante circunstancias de peligro, real o potencial. La estimulacin simptica conduce a variaciones de las funciones viscerales destinadas a proteger la integridad

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del organismo como un todo y a garantizar la supervivencia. De hecho, un animal simpatectomizado difcilmente sobrevive si se deja libre en su medioambiente natural. La activacin masiva del sistema simptico produce un conjunto de reacciones que se definen como respuesta de alarma (fight or flight). Los fenmenos viscerales ms evidentes de esta respuesta consisten en: Dilatacin pupilar, para aumentar el campo visual. Piloereccin, para simular un mayor tamao corporal. Sudacin, para perder calor, que se producir por la actividad muscular. Aumento de la actividad cardaca y de la presin arterial, para proporcionar un mayor flujo sanguneo muscular. Broncodilatacin, para aumentar la entrada de aire a los pulmones. Aumento de la glucemia. Inhibicin de las funciones digestivas. Inhibicin de las funciones urinarias y genitales. La estimulacin simptica provoca respuestas bastante generalizadas en el organismo por dos razones. En primer lugar, el elevado grado de irradiacin de las conexiones entre neuronas preganglionares y posganglionares. La proporcin de fibras preganglionares respecto a neuronas posganglionares en los ganglios simpticos es de 1/4 a 1/30, pero como el grado de ramificacin axonal es elevado, se estima que cada axn preganglionar contacta con una media de 120 neuronas [23]. Por este motivo, la actividad de unas pocas neuronas preganglionares se amplifica numricamente en las conexiones ganglionares. En segundo lugar, la actividad simptica produce una estimulacin de la secrecin neurohormonal de la mdula suprarrenal, que libera catecolaminas a la sangre. Por va sangunea estas catecolaminas pueden actuar directamente sobre todos los rganos efectores. Las neuronas preganglionares simpticas no se excitan de forma generalizada, sino que constituyen unidades funcionales separadas (vasomotora muscular, vasomotora cutnea, sudomotora, pilomotora, visceromotora) para ejercer un control especfico y apropiado sobre un determinado rgano diana, de igual manera que ocurre con las neuronas parasimpticas. Sistema parasimptico Por el contrario, la actividad del parasimptico est relacionada con funciones protectoras y de conservacin, que favorecen el correcto funcionamiento particular de los diferentes rganos viscerales. Los componentes funcionales del sistema parasimptico no actan simultneamente en condiciones normales, sino que participan en reflejos especficos o en reacciones integradas para promover una funcin visceral concreta. As, la estimulacin de distintos ncleos de neuronas parasimpticas va a promover respuestas como: Constriccin pupilar, para proteger la retina de un exceso de iluminacin. Disminucin de la frecuencia cardaca, para evitar una actividad excesiva. Broncoconstriccin, para proteger los pulmones. Aumento de la motilidad y secreciones digestivas, a fin de favorecer la digestin. Actividad urinaria y miccin. Actividad genital (ereccin). Los efectos parasimpticos son, en consonancia con su fin fundamental, ms localizados. En los ganglios, cada neurona pregan-

glionar contacta con unas pocas posganglionares, cuya irradiacin es menor que en el sistema simptico. Interacciones entre sistema simptico y parasimptico Ambos sistemas eferentes ejercen un control de la funcin de los rganos viscerales de formas variables. Algunos rganos efectores reciben inervacin de un solo sistema; por ejemplo, el msculo liso de la mayora de los vasos sanguneos est controlado nicamente por la inervacin simptica (a excepcin de los vasos de rganos genitales que reciben inervacin tambin parasimptica y de fibras colinrgicas dilatadoras a vasos de msculos esquelticos y cerebro). En estos casos, el control de la actividad visceral depende de las variaciones de la frecuencia de descarga de los impulsos por la inervacin simptica. Dado que los nervios autonmicos presentan una actividad tnica basal (de frecuencias de impulsos bajas, de 0,5 a 5 impulsos por segundo), la actividad puede aumentar o disminuir. En los vasos, un aumento de frecuencia simptica determina vasoconstriccin y una disminucin vasodilatacin. Muchos rganos efectores estn inervados simultneamente por fibras nerviosas simpticas y parasimpticas. La actividad del rgano depende de la interaccin o equilibrio entre las seales de ambos sistemas, que ejercen efectos antagnicos. Esta interaccin puede desarrollarse por acciones contrarias sobre las mismas clulas efectoras, como ocurre en el corazn, donde el simptico excita las clulas nodales al aumentar la frecuencia cardaca, mientras que el parasimptico inhibe las mismas clulas al reducir la frecuencia. Otra posibilidad es la actuacin sobre clulas distintas, de efectos contrarios; as, en el iris, el simptico excita las fibras musculares meridianas, lo que produce midriasis, mientras que el parasimptico excita las fibras circulares y produce miosis. En estos casos el equilibrio funcional resulta relativamente complejo; en circunstancias normales, los dos sistemas son recprocamente activos, debido a que las seales centrales y reflejas excitan un sistema e inhiben el otro. Cuando ambos sistemas, simptico y parasimptico, inervan clulas dianas prximas se registran interacciones ms complejas; por ejemplo, la activacin simultnea de las fibras simpticas puede exagerar la respuesta cardiovascular a la actividad parasimptica y viceversa. Este fenmeno de antagonismo acentuado es mediado por influencias mutuas en el mbito presinptico y postsinptico [24]. Reflejos autonmicos Muchas de las funciones viscerales del cuerpo estn reguladas por circuitos reflejos autonmicos. Los componentes eferentes del SNA se activan o inhiben por las seales aferentes mediante vas reflejas, independientes de la voluntad. Sin embargo, estos circuitos reflejos son frecuentemente modulados por las seales de estructuras centrales que integran las respuestas somticas y autonmicas. Incluso en actos reflejos fundamentalmente somticos existen respuestas viscerales acompaantes; por ejemplo, ante un estmulo doloroso de cierta intensidad, se produce una respuesta motora en forma de reflejo de retirada, pero concomitantemente aparecen respuestas autonmicas, como taquicardia y aumento de la presin arterial. De la misma manera, los reflejos fundamentalmente viscerales suelen ir acompaados de reacciones somticas; as, ante un dolor intestinal intenso se produce una respuesta refleja autonmica, que tiende a paralizar la actividad intestinal; en paralelo, se puede apreciar una respuesta somtica de contraccin muscular abdominal (que puede ser bastante intensa dando un abdomen en tabla). Los circuitos reflejos autonmicos son complejos, entre ellos las conexiones polisinpticas entre vas aferentes y eferentes a

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varios niveles del SNC. A continuacin se explican algunos ejemplos de reflejos autonmicos de importancia mdica. Reflejo barorreceptor Los barorreceptores son mecanorreceptores situados en la pared de las arterias cartidas y aorta, que responden con extrema sensibilidad y rapidez ante variaciones del estiramiento de la pared arterial. Los barorreceptores son excitados por estiramiento, causado por elevaciones de la presin arterial, y envan una mayor frecuencia de impulsos por las vas aferentes, que siguen los nervios glosofarngeo y vago, respectivamente, hasta el NTS [2,12]. De ste se envan seales que van a los centros de control bulbares para excitar el centro parasimptico (en los ncleos dorsal del vago y en el ambiguo) y para inhibir el centro vasomotor simptico (ncleos rostral y caudal del bulbo ventrolateral, que proyectan a la columna intermediolateral simptica) (Fig. 3). Los efectos netos son vasodilatacin perifrica y disminucin de la frecuencia y la contractilidad cardacas [25]. En consecuencia, la excitacin de los barorreceptores provoca un descenso reflejo de la presin arterial, debido tanto a una disminucin de las resistencias del sistema vascular como a una disminucin del gasto cardaco. Por el contrario, la reduccin de la presin arterial tiene unos efectos opuestos sobre el circuito barorreceptor, que causan un ascenso de la presin arterial hasta valores normales. La actuacin del reflejo barorreceptor es rpida, y regula segundo a segundo la presin arterial sistmica; de hecho, la frecuencia de descarga de los barorreceptores aumenta durante la sstole y baja durante la distole en cada ciclo cardaco. Su actuacin es, en consecuencia, predominante en la regulacin de la presin arterial a corto plazo, y responde mucho ms ante variaciones rpidas que no ante niveles de presin estacionarios. Por el contrario, el sistema barorreceptor tiene escasa importancia en la regulacin a largo plazo, dado que los barorreceptores se adaptan en uno o dos das a cualquier nivel de presin al que estn expuestos de manera continuada [22]. Respuestas pupilares El msculo liso del iris est constituido por unas fibras de disposicin circular y otras de disposicin radial. La contraccin de las primeras, cuya inervacin es parasimptica, provoca miosis y la de las segundas, inervadas por el simptico, midriasis. La inervacin parasimptica del iris se origina en el ncleo de Edinger-Westphal. Las fibras preganglionares salen de dicho ncleo acompaando al III par craneal y siguen el trayecto de ste hasta llegar al ganglio ciliar, situado por detrs del globo ocular. Desde el ganglio ciliar parten las fibras posganglionares que van a inervar el msculo ciliar, responsable de la acomodacin, y el msculo constrictor del iris. La neurotransmisin a este nivel es colinrgica. Respecto a la inervacin simptica, un primer grupo de fibras centrales se originan en el hipotlamo, desde donde descienden hasta alcanzar las astas intermediolaterales de los primeros segmentos torcicos de la mdula espinal. Aqu forman sinapsis con neuronas que envan fibras preganglionares hasta el ganglio simptico cervical superior, donde se originan las fibras posganglionares que van hasta el globo ocular, en el que inervan las fibras radiales dilatadoras del iris y el msculo elevador del prpado (msculo de Mller). Estas ltimas sinapsis son adrenrgicas [26]. Desde el punto de vista funcional, hay que destacar que el sistema parasimptico es constrictor y el simptico dilatador de la pupila. Esta doble inervacin del iris conlleva que una pupila mitica pueda deberse a una disminucin de la actividad simp-

Figura 3. Representacin esquemtica del arco reflejo barorreceptor. Vas excitadoras (flechas continuas) e inhibidoras (flecha discontinua).

tica o bien a un aumento de la actividad parasimptica, y lo contrario en el caso de una pupila midritica. La evaluacin de la funcin de control pupilar puede realizarse de forma sencilla al observar las respuestas de la aplicacin local de frmacos [26,27]. La instilacin de cocana, un agente simpaticomimtico, produce midriasis, cuya ausencia al emplear dicho frmaco indica una lesin en algn segmento de la va simptica, como ocurre en el sndrome de Bernard-Horner. La hidroxianfetamina, en cambio, provoca midriasis nicamente en las lesiones simpticas preganglionares, ya que acta provocando una deplecin de noradrenalina desde las terminaciones sinpticas y precisa que las neuronas posganglionares estn intactas. Basndose en la ley de la denervacin de Cannon [19], una respuesta midritica exagerada respecto a la del ojo contralateral, tras la instilacin de fenilefrina, sugiere la existencia de denervacin simptica posganglionar. En cambio, una respuesta mitica exagerada ante la pilocarpina indica una denervacin parasimptica posganglionar. Respuestas termorreguladoras La deteccin del nivel de temperatura que afecta al organismo se realiza por medio de sensores perifricos y centrales. Los termorreceptores cutneos de calor y de fro captan variaciones del medioambiente con relacin a la piel, y envan aferencias que van a informar a reas sensoriales corticales y tambin por colaterales al hipotlamo. En el rea preptica hipotalmica existen grupos de neuronas sensoras, que captan la temperatura interna a partir de la sangre. Adems, existen termorreceptores en algunos rganos internos, principalmente en la mdula espinal, vsceras abdominales y venas.

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Figura 4. Representacin esquemtica de las respuestas termorreguladoras.

Figura 5. Representacin esquemtica de las vas reflejas involucradas en la miccin. S: vas simpticas; PS: vas parasimpticas; +: efecto excitador; : efecto inhibidor.

Las seales de los termorreceptores cutneos y de los termosensores prepticos van a informar a una rea posterior del hipotlamo en los cuerpos mamilares. Aqu se integran ambos tipos de seales para producir las respuestas adecuadas con la finalidad de mantener la temperatura corporal estable (Fig. 4). As, cuando se detecta una disminucin de la temperatura, el centro de control hipotalmico promueve un patrn complejo de respuestas reflejas [28]: Excitacin de neuronas simpticas vasomotoras, que determinan una vasoconstriccin en la piel. Excitacin de neuronas simpticas pilomotoras, que causan piloereccin (poco importante en los humanos). Inhibicin de neuronas simpticas sudomotoras, que anulan la sudacin. Excitacin de neuronas simpticas que determinan un aumento del metabolismo basal. Respuesta somatomotora, en forma de escalofros, que proporciona calor por la contraccin muscular. Respuesta endocrina, con aumento de liberacin de hormona liberadora de tirotropina (TRH), que determina un aumento de produccin de hormonas tiroideas. Este comportamiento reflejo es complejo, con aferencias somticas y viscerales, y eferencias autonmicas, musculares y endocrinas. El conjunto de respuestas conduce a una disminucin de la prdida de calor y a un aumento de su produccin. En el caso de un aumento de la temperatura corporal, las respuestas son esencialmente las opuestas. Reflejo de la miccin Hasta ciertos lmites, el aumento del volumen vesical induce la relajacin del msculo detrusor, de manera que la presin intravesical no aumenta y se puede mantener la continencia urinaria. Esta accin refleja es mediada por fibras simpticas, que inhiben el msculo detrusor por va de los receptores beta, a la vez que estimulan el msculo liso del trgono y la uretra mediante receptores alfa. El estmulo adecuado que desencadena la miccin aparece cuando el llenado vesical alcanza un volumen crtico de unos 300-400 mL. El llenado de la vejiga estira su pared, lo que estimula una serie de mecanorreceptores situados en ella. Los nervios

plvicos conducen las seales sensoriales hasta la mdula sacra, donde conectan con neuronas parasimpticas y las excitan. Las fibras eferentes parasimpticas vuelven por los nervios plvicos a inervar al msculo detrusor, y provocan su contraccin. La contraccin inicial de la vejiga provoca una mayor excitacin de los mecanorreceptores y, por va refleja, un nuevo aumento de la contraccin, de manera que el reflejo miccional se autorrefuerza. Cuando la contraccin vesical es suficientemente intensa, el aumento de presin de la orina en la vejiga produce la abertura del cuello vesical, cuyo estiramiento no slo exacerba la intensidad del propio reflejo miccional parasimptico, sino que tambin es responsable de un reflejo somtico. Las aferencias van tambin a la mdula sacra inhibiendo a las motoneuronas, que a travs de los nervios pudendos inervan el esfnter externo. Si la consecuente relajacin del esfnter externo es ms potente que las rdenes constrictoras voluntarias procedentes del cerebro, se producir la miccin [29,30]. El reflejo de la miccin es un reflejo visceral medular y automtico, pero puede ser inhibido o facilitado por centros superiores (Fig. 5); stos incluyen centros facilitadores e inhibidores en el tronco del encfalo y centros, fundamentalmente inhibitorios, de la corteza cerebral, en particular del lbulo medial frontal. Respuestas sexuales En el hombre, las divisiones nerviosas simptica, parasimptica y somtica participan en el control de las respuestas sexuales de ereccin, secrecin glandular, emisin y eyaculacin [31,32]. La ereccin peneana puede provocarse desde centros supraespinales, en respuesta a estmulos visuales, auditivos o ideatorios (ereccin psicgena), o por un reflejo espinal (ereccin reflexgena). En ste, los impulsos evocados por estimulacin cutnea de las reas genitales viajan por los nervios pudendos a los segmentos espinales sacros S2-S4. La va eferente se origina en los mismos segmentos, y sigue por los nervios plvicos parasimpticos, para producir vasodilatacin de las arterias y cierre de las endoprtesis arteriovenosas peneanas, con lo que aumenta el flujo sanguneo de los cuerpos cavernosos y se produce la ereccin. Los principales neurotransmisores involucrados son acetilcolina, VIP y xido ntrico [18,32].

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Tabla II. Pruebas funcionales de evaluacin de la funcin autonmica. Prueba Sistema cardiovascular Intervalo R-R Respiracin profunda Maniobra de Valsalva Cambio de posicin activo o pasivo Ejercicio sostenido (handgrip) Prueba del fro Presin negativa infratorcica Sensibilidad de barorreceptores Doppler de lser Noradrenalina plasmtica Sistema sudomotor Test de sudacin trmica Impresin con ioduro-almidn Impresin con silicona Evaporimetra Test de reflejo axnico (QSART) Respuesta simpaticocutnea (SSR) Pupila Respuestas farmacolgicas Tiempo de ciclo pupilar Pupilometra Sistema digestivo Trnsito intestinal Manometra gastrointestinal Funcin genital Tumescencia peneana nocturna Ereccin PS Tiempo Motilidad PS y entrico PS, S y entrico pupilar pupilar y latencia S y PS PS S y PS Sudacin N. GSR N. GSR TES TES Potencial Aferente y S S S S S Aferente y S FC FC FC, PA FC, PA PA PA FC FC, PA Flujo PS PS PS, S PS, S S S PS PS, S S S Parmetro Segmento neural

Tabla III. Manifestaciones clnicas ms frecuentes de las disfunciones autonmicas. Manifestaciones cardiovasculares Taquicardia de reposo Hipotensin ortosttica Hipertensin arterial Arritmias Disfagia, regurgitacin Gastroparesia, vmitos Estreimiento Episodios de diarrea Hipohidrosis, anhidrosis Hiperhidrosis Sudacin gustativa Anisocoria Nictalopa Visin cercana borrosa Disfuncin vesical Retencin urinaria Incontinencia Impotencia

Manifestaciones digestivas

Manifestaciones sudomotoras

Manifestaciones oculares

Manifestaciones genitourinarias

Tabla IV. Clasificacin de las disfunciones autonmicas. Primarias Fallo autonmico puro (hipotensin ortosttica idioptica) Atrofia multisistmica (sndrome de Shy-Drager) Enfermedad de Parkinson Neuropata pandisautonmica Neuropata autonmica paraneoplsica Secundarias Enfermedades generales: diabetes, alcoholismo, insuficiencia renal, amiloidosis, neoplasias, disautonoma del envejecimiento Enfermedades autoinmunes: polineuropata inflamatoria aguda y crnica, sndrome de Lambert-Eaton, artritis reumatoide, lupus eritematoso Enfermedades metablicas: porfiria, enfermedad de Tangier, enfermedad de Fabry, anemia perniciosa Trastornos hereditarios: disautonoma familiar, neuropatas hereditarias motoras y sensoriales, neuropata congnita sensorial y autonmica, ataxia de Friedreich Infecciones: enfermedad de Chagas, sida, botulismo, lepra, sfilis

FC: frecuencia cardaca; PA: presin arterial; GSR: glndulas sudorparas reactivas; TES: tasa de evaporacin de sudor; : dimetro; S: sistema simptico; PS: sistema parasimptico.

La secrecin glandular de vesculas seminales, glndulas de Cowper y prstata est controlada por el sistema parasimptico. La emisin de semen y secreciones glandulares a la uretra depende de la actividad simptica, que causa contraccin del msculo liso del conducto deferente y los ductos excretores; las eferencias simpticas tambin son responsables del cierre del cuello vesical para evitar el flujo seminal retrgrado a la vejiga. La eyaculacin se produce por un reflejo somtico que causa contracciones rtmicas de los msculos bulbocavernosos e isquiocavernosos, inervados por los nervios pudendos. Se ha sugerido que la estimulacin repetida del pene libera los centros sacros de las seales inhibitorias superiores. En situaciones de ansiedad, en que el tono simptico es elevado, se puede producir eyaculacin prematura [31]. En la mujer, la expresin fsica de la excitacin sexual est

Enfermedades del sistema nervioso central: lesiones medulares, accidentes cerebrovasculares, tumores, esclerosis mltiple, esclerosis lateral amiotrfica, sndrome de Adie Intoxicaciones: por acrilamida, metales pesados, disolventes orgnicos Farmacolgicas: por antineoplsicos, antidepresivos, sedantes, hipotensores, bloqueadores adrenrgicos, bloqueadores colinrgicos

relacionada con la actividad parasimptica, que, a travs de los nervios plvicos, produce congestin del cltoris y la vulva y lubricacin vaginal, y con la actividad somtica, va nervios pudendos, que causa contraccin del esfnter vaginal y los msculos del suelo pelviano durante el orgasmo [31]. La vasodilatacin

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genital parece mediada principalmente por VIP [32]. Por otra parte, la estimulacin simptica induce a contracciones en la musculatura lisa de las trompas de Falopio y el tero. En ambos sexos, los impulsos somticos aferentes son parte de los arcos reflejos, adems de que su transmisin a centros superiores a travs de la mdula resultan esenciales para la percepcin consciente de los fenmenos sexuales y su regulacin. DISFUNCIONES DEL SNA Entre los sntomas que sugieren la existencia de disfuncin autonmica se incluyen, entre otros, hipotensin postural, molestias digestivas, alteraciones de la funcin intestinal, vesical o sexual, disminucin o aumento de la sudacin, sequedad de mucosas y enfriamiento o decoloracin de las extremidades. Sin embargo, en la prctica clnica los sntomas de disfuncin autonmica son a menudo infravalorados, porque resultan subjetivos, frecuentes de forma transitoria en sujetos sanos, de aparicin y evolucin lenta, de poca incapacidad para el paciente, al menos en estadios iniciales, y difciles de tratar. El examen clnico de los trastornos autonmicos es, en consecuencia, difcil y limitado. Sin embargo, el desarrollo y aplicacin de un nmero creciente de pruebas o tests (Tabla II),

que permiten explorar distintas funciones autonmicas, posibilita una evaluacin diagnstica ms sensible y fiable [33-36]. La categorizacin de las disfunciones autonmicas no resulta sencilla, debido a los distintos enfoques bajo los que se pueden considerar. Los trastornos clnicos del SNA pueden conceptualizarse, en primer lugar, como focales (p. ej., el sndrome de Horner) o generalizados, que afectan a diversos segmentos autonmicos (como en el fallo autonmico progresivo). Tambin pueden clasificarse en funcin de la estructura anatmica lesionada, sea del SNC, del perifrico, de ambos o de los rganos efectores. Adems, siempre hay que considerar si las manifestaciones son predominantemente debidas a una disfuncin simptica, parasimptica o mixta (pandisautonoma) en la tabla III se detallan las ms frecuentes. Por ltimo, existen algunos trastornos neurolgicos que afectan puramente al SNA, pero en la mayora de los casos se asocian a afectacin del sistema nervioso somtico. Algunos patrones caractersticos, basados en la evolucin temporal y la constelacin semiolgica, son importantes en el diagnstico diferencial de las neuropatas autonmicas (Tabla IV) [37,38]. Las disfunciones del SNA pueden deberse a aumentos o disminuciones de la actividad de control autonmico y pueden aparecer por lesiones cerebrales, medulares o de los nervios perifricos.

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FISIOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO Resumen. Introduccin. El sistema nervioso autnomo (SNA) est constituido por un complejo conjunto de neuronas y vas que controlan la funcin de los diferentes sistemas viscerales del organismo. Su funcin global consiste en mantener la situacin de homeostasis del organismo y efectuar las respuestas de adaptacin ante cambios del medio ambiente externo e interno. Desarrollo. El SNA est integrado por vas aferentes viscerales, centros de integracin a la altura del tronco del encfalo, hipotlamo y crtex cerebral, as como vas eferentes simpticas y parasimpticas. Las vas eferentes inervan el msculo cardaco, el msculo liso y las glndulas exocrinas y endocrinas, mientras que las aferentes estn organizadas en dos patrones: circuitos paucisinpticos, que median respuestas reflejas de adaptacin de sistemas viscerales, y circuitos complejos, con proyecciones a ncleos troncoenceflicos y cerebrales, donde se integra la informacin y se elaboran respuestas que afectan a mltiples sistemas. Las seales aferentes activan o inhiben los componentes eferentes del SNA mediante vas reflejas, independientes de la voluntad. Estos circuitos reflejos tambin se modulan a travs de seales de estructuras centrales, y constituyen una red neuronal autonmica central, que integran las respuestas somticas, autonmicas y afectivas. Conclusin. Las disfunciones del SNA se deben posiblemente a aumentos o disminuciones de la actividad autonmica del control, que pueden aparecer por lesiones cerebrales, medulares o de los nervios perifricos. [REV NEUROL 2002; 35: 553-62] Palabras clave. Disfuncin autonmica. Red autonmica central. Regulacin visceral. Sistema nervioso autnomo. Sistema parasimptico. Sistema simptico.

FISIOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO AUTNOMO Resumo. Introduo. O sistema nervoso autnomo (SNA) constitudo por um complexo conjunto de neurnios e vias que controlam a funo dos diferentes sistemas viscerais do organismo. A sua funo global consiste em manter a homeostase do organismo e efectuar as respostas de adaptao perante alteraes do meio ambiente exterior e interior. Desenvolvimento. O SNA est integrado por vias aferentes viscerais, centros de integrao ao nvel do tronco cerebral, hipotlamo e crtex cerebral, assim como vias eferentes simpticas e parassimpticas. As vias eferentes inervam o msculo cardaco, o msculo liso e as glndulas excrinas e endcrinas, enquanto que as aferentes esto organizadas de acordo com dois padres: circuitos paucisinpticos, que mediam respostas reflexas de adaptao de sistemas viscerais, e circuitos complexos, com projeces a ncleos troncoenceflicos e cerebrais, onde se integra a informao e se elaboram respostas que envolvem mltiplos sistemas. Os sinais aferentes activam ou inibem os componentes eferentes do SNA atravs de vias reflexas, independentes da vontade. Estes circuitos reflexos tambm se modulam atravs dos sinais de estruturas centrais, e constituem uma rede neuronal autonmica central, que integram as respostas somticas, autonmicas e afectivas. Concluso. As disfunes do SNA devemse possivelmente a aumentos ou diminuies da actividade autonmica do controlo, que podem aparecer por leses cerebrais, medulares ou dos nervos perifricos. [REV NEUROL 2002; 35: 553-62] Palavras chave. Disfuno autonmica. Rede autonmica central. Regulao visceral. Sistema nervoso autnomo. Sistema parassimptico. Sistema simptico.

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