Jl.

Bintaro Melati II Blok FF-16, Bumi Bintaro Permai

FORMULIR PENDAFTARAN
DATA PRIBADI No. ID : Nama Lengkap Tempat / Tgl. Lahir Alamat Rumah (Sekarang) Kota Telpon Rumah Hand Phone E.Mail Alamat Kantor Kota Telpon : Tanjungpinang : 0771 : 0852 - 22011 - 72699550 (Diisi oleh Pengurus) : DVI AFRIANSYAH : Kuala Enok (INHIL) , Nama Panggilan 28 / April RT : 003 Kode Pos : 29122 / : 1980 RW : 004 DVI

: Jln.Ir.Sutami Gg.Melur No.1 Kel.Tanjungpinang Timur Kec.Bukit Bestari

: razjamelayu@yahoo.co.id : Jln.Tata Bumi Km.26 Ceruk Ijuk Kec.Toapaya : Kabupaten Bintan : 0771 7001500 : HITAM Tahun Jenis : KATANA : 1992 Kode Pos Ext. : : 29100 4x4 X 4x2

DATA KENDARAAN SUZUKI JIP No. Polisi : BP 1875 TE Warna Nama STNK : 005089/KR/2009

Penggerak :

(LJ80,Katana,Sierra, Escudo, etc)

KENDARAAN LAIN YANG DIMILIKI Merk Kendaraan (Toyota, Ford,etc) 1 2 3 YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT Nama Lengkap Hubungan Alamat Rumah Kota Telpon Rumah Telpon Kantor Hand Phone : YULIANI : ISTRI : Jln.Ir.Sutami Gg.Melur No.1 Kel.Tanjungpinang Timur Kec.Bukit Bestari : Tanjungpinang : 0771 : : 0852 - 22011 - 72699550 Kode Pos : 29122 Type/Jenis (FJ40,Ranger,etc) No. Polisi Tahun STNK -

Bersama ini Saya nyatakan bahwa data di atas adalah benar.

Syarat Pendaftaran: Tanjungpinang , 27 Desember 1 Isi Formulir Pendaftaran 2 Menyerahkan Fotocopy KTP, SIM dan STNK Kendaraan 3 Membayar Iuran Pendaftaran Rp. 150.000/ tahun Penyerahan Formulir dan kelengkapannya melalui : - d/a Jl. Bintaro Melati II Blok FF-16, Bumi Bintaro Permai, atau; pengurus@SJI.or.id DVI AFRIANSYAH,S.Pd.I dengan subject pengembalian formulir pendaftaran - Iuran di Transfer ke : BCA 625-0270-494 a/n Kelvin Nugroho Nama Jelas Konfirmasi ke : pengurus@SJI.or.id dengan subject email konfirmasi pembayaran
Anggota akan mendapatkan: - Stiker "SJI" yang ditempel pada kaca depan bagian tengah atas - Stiker " Suzuki Jip Indonesia" untuk kaca belakang bagian tengah atas

20

11

- Baju Kemeja SJI

- Kartu Tanda Anggota