LEMBAR KONFIRMASI HASIL PENDAFTARAN TRY OUT UKDI

Nama Lengkap Kota Lahir Tanggal Lahir Email No. HP Nama Universitas Asal Lokasi Uji Coba Tanggal dan Waktu Daftar

: Avysia Tri Marga Wulan : Sragen : 07 Maret 1986 : dr.viesya@yahoo.co.id : 085642429600 : Universitas Muhammadiyah Surakarta : UGM (Universitas Gadjah Mada) : 2012-03-13 21:30:46

Silakan lakukan pembayaran dengan No. Virtual Account Nama Untuk Transaksi Jumlah : 988-00889-03400016 : Avysia Tri Marga Wulan : Rp. 250.000,00 (Dua ratus lima puluh ribu rupiah)

Aturan mengenai waktu pembayaran dapat anda lihat di website : http://nace.ukdi.org/

YANG HARUS DIPERHATIKAN

Tata Cara Pendaftaran Try Out UKDI 1. Mengirimkan berkas pendaftaran Try Out UKDI dengan urutan 1) Pasfoto terbaru (enam bulan terakhir) berwarna dengan latar belakang merah ukuran 3x4 = 1 (satu) lembar 2) Fotokopi bukti identitas (KTP/SIM/Paspor) 3) Lembar Konfirmasi (cetak setelah registrasi online) 4) Fotocopy legalisir ijazah SKed atau ijazah sementara 5) Formulir pendaftaran tryout (cetak setelah registrasi online) 2. Semua dokumen dimasukkan kedalam amplop berwarna coklat polos, ukuran A4 dan di bagian muka dituliskan nama dan asal FK peserta dan dikirimkan ke Sekretariat KBUKDI. 3. Peserta yang telah mendaftar tidak dapat membatalkan keikutsertaannya. Biaya dan dokumen pendaftaran tidak akan dikembalikan oleh KBUKDI. 4. Pendaftaran dianggap sah bila telah melengkapi semua dokumen yang disyaratkan dan telah membayar biaya Uji Kompetensi. 5. BERLAKU HANYA BAGI YANG BELUM MEMBAYAR, anda dapat membayar dengan Virtual Account melalui : a) Pembayaran melalui ATM Bank BNI - atau b) Pembayaran melalui ATM bersama - atau c) Pembayaran melalui internet banking BNI - atau d) Pembayaran melalui teller di bank BNI - atau e) Pembayaran melalui teller selain di bank BNI Untuk cara pembayaran dapat diunduh di website : http://nace.ukdi.org/ ABAIKAN POIN 5 JIKA ANDA SUDAH MEMBAYAR dengan transfer tunai (cara lama). 6. Setelah pembayaran, peserta diharapkan menyimpan bukti pembayaran yang dapat ditunjukkan jika terjadi hal-hal yang perlu dikonfirmasikan tentang pembayaran tersebut. Jika terdapat hal-hal yang belum jelas dan memerlukan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi : Komite Bersama Uji Kompetensi Dokter Indonesia Email Telepon Faksimil : komitebersama@yahoo.com : 021 - 3922923, 021 - 3908435 : 021 - 3908435 Jakarta, 1 Maret 2012

KBUKDI

FORMULIR PENDAFTARAN TRYOUT UJI KOMPETENSI DOKTER INDONESIA

Data Pribadi
Nama Lengkap Jenis / No. Kartu Identitas Negara Lahir Provinsi Lahir Kota Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin : Avysia Tri Marga Wulan : KTP / 3314044703860002 : Indonesia : Jawa Tengah : Sragen : 07 Maret 1986 : Perempuan

Alamat Rumah
Jalan Provinsi Kabupaten / Kota Kecamatan Kelurahan RT RW Kode Pos : Mojodoyong : Jawa Tengah : Kab. SRAGEN : Kedawung : Mojodoyong : 21 : VII : 57292

Alamat Korespondensi
Jalan Provinsi Kabupaten / Kota Kecamatan Kelurahan RT RW Kode Pos : Mojodoyong : Jawa Tengah : Kab. SRAGEN : Kedawung : Mojodoyong : 21 : VII : 57292

Nomor Telepon / Fax / E-Mail

No. HP Telepon Rumah Telepon Kantor Faksimil E-mail : 085642429600 : : : : dr.viesya@yahoo.co.id

Ijazah
: Nomor Ijazah Tanggal Ijazah Nama Universitas : 03090041539J50000046 : 13 Juni 2008 : Universitas Muhammadiyah Surakarta

Try Out Uji Kompetensi Dokter Indonesia

Pilihan Lokasi Try Out Uji Kompetensi Pilihan Tanggal Try Out Uji Kompetensi Akan mengikuti Try Out OSCE : UGM (Universitas Gadjah Mada) : 14 April 2012 : Tidak

Biaya Uji Coba UKDI

Biaya Tryout UKDI ditransfer melalui Bank pada tanggal dari no. rekening

Status Peserta Uji Coba

Lulus dokter dan menyertakan 1 lembar fotocopi ijazah yang dilegalisir

MENYATAKAN BAHWA DATA YANG TERCANTUM DI ATAS ADALAH BENAR

13 Maret 2012 Yang membuat pernyataan

( Avysia Tri Marga Wulan )

Data di atas akan divalidasi oleh KBUKDI

2012031321333722239