Aggresive Periodontitis

Aggresive periodontitis dibedakan dengan kronik periodontitis oleh :

1. umur pasien pada permulaan terjadinya penyakit 2. Progress penyakit yang cepat 3. Sifat dasar dan komposisi microflora subgingiva yang terlibat 4. Perubahan dalam respon imun

5. Familial aggregation of diseased individuals

a. LOCALIZED AGGRESSIVE PERIODONTITIS Gambaran Klinis: Biasanya mulai terjadi pada masa pubertas. Secara klinis memiliki karakteristik : penyakitnya terlokalisasi di M1 atau I dengan interproximal attachment loss pada setidaknya 2 gigi permanen, salah satunya M1, dan melibatkan tidak lebih dari dua gigi selain M 1 dan I Beberapa kemungkinan mengapa destruksi periodontal pada penyakit ini terbatas: 1. Setelah kolonisasi awal pada erupsi gigi permanen pertama (M 1 dan I), Actinobacillus

actinomycetemcomitans menyerang pertahanan tubuh dengan bermacam-macam mekanisme yang

mengizinkan bakteri untuk berkolonisasi di poket dan menginisiasi destruksi dari jaringan periodontal. Setelah serangan awal, pertahanan imun yg adekuat distimulir. Karena reaksi ini , kolonisasi pada daerah lain mungkin dicegah. Respon antibodi yg kuat kepada agen infeksius merupakan salah satu karakteristik dari localized aggresive perodontitis. 2. 3. 4. Bakteri antagonistik A. actinomycetemcomitans dapat mengolonisasi jaringan perio dan mencegah A.

actinomycetemcomitans untuk berkolonisasi lebih lanjut A. actinomycetemcomitans bisa kehilangan kemampuan memroduksi leukotoxin tanpa alasan yang
jelas Ada kemungkinan bahwa defek dalam pembentukan sementum bertanggung jawab pada lokalisasi lesi Ciri-ciri yang menyolok pada penyakit ini adalah inflamasi klinis yang terbatas walaupun poket periodontalnya dalam. Pada banyak kasus jumlah plak pada gigi yg terkena penyakit minimal dan biasanya termineralisasi menjadi kalkulus Plak mengalami peningkatan kandungan A. actinomycetemcomitans dan pada beberapa pasien,

Porphyromonas gingivalis
Perkembangan localized periodontitis cepat, tingkat kecepatan destruksi tulang pada localized aggressive periodontitis 3-4 kali lebih cepat dari periodontitis kronik Cirri-ciri lain dari penyakit ini migrasi distolabial dari insisif maksilla diiringi dengan pembentukan diastema, peningkatan mobilitas M1, akar gigi yg terkena penyakit sensitif terhadap rangsang termal dan taktil, rasa sakit yg dalam, tumpul dan menyebar selama mastikasi atau pengunyahan. Abses periodontal dapat terbentuk pada tahap ini. Gambaran Radiografis: Vertical loss dari tulang alveolar disekitar M1 atau I, dimulai pada masa pubertas. Temuan radiografis juga termasuk arc-shaped loss tulang alveolar meluas dari permukaan distal P 2 ke permukaan mesial M2. b. GENERALIZED AGGRESSIVE PERIODONTITIS Gambaran Klinis: Biasanya terjadi pada individu usia dibawah 30 tahun, tapi dapat terjadi juga pada pasien yang lebih tua Tidak seperti localized aggressive periodontitis, penderita generalized aggressive periodontitis menunjukkan respon imun yang buruk terhadap kehadiran mikroorganisme pathogen Secara klinis ciri-ciri generalized periodontitis adalah interproximal attachment loss yang menyeluruh pada setidaknya tiga gigi permanent selain M 1 dan I Plak penderita sedikit, mengandung p. gingivalis, A. actinomycetemcomitans, dan Bacteriodes forsythus

Ada dua respon jaringan gingiva pada kasus generalized aggressive periodontitis : 1. Jaringan terinflamasi akut parah, sering kali berproliferasi, terulserasi, dan berwarna merah menyala. Supurasi merupakan ciri-ciri penting. Perdarahan dapat terjadi secara spontan maupun dengan rangsang ringan. Respon jaringan ini dianggap terjadi pada fase destruktif, dimana perlekatan dan tulang sedang aktif menghilang. 2. Jaringan gingiva berwarna pink, bebas inflamasi, dan ada kalanya terjadi stippling. Walaupun terkesan normal, biasanya poket yang dalam dapat ditemukan saat probing. Ini terjadi pada fase pasif, dimana level tulang relatif statis.

Beberapa pasien dengan penyakit ini bisa memiliki manifestasi sistemik seperti kehilangan berat badan, depresi dan general malaise Gambaran Radiografis:

Dari gambaran radigrafik ditemukan bahwa pada penyakit ini dapat terjadi kerusakan parah tulang pada beberapa gigi hingga advanced bone loss pada hampir ataupun keseluruhan gigi FAKTOR RISIKO

1. Microbiologic Factors Mikroorganisme yg berpengaruh

A. actinomycetemcomitans, Capnocytophaga

sp.,

Eikenella

corrodens, prevotella intermedia, dan Campylobacter rectus

Pada studi lain disebutkan P. gingivalis, P. intermedia, Fusobacterium nucleatum, C. rectus,

Treponema denticola
Studi mikroskop electron menemukan adanya invasi bakteri :

A. actinomycetemcomitans,

Capnocytophaga sputigena, Mcoplasma spp., dan spirochetes

2. Immunologic Factors Defek system imun telah dikaitkan dengan patogenesis dari agresif periodontitis HLA-A9 (Human Leukocyte Antigens) dan antigen B15 dihubungkan dengan agresif periodontitis secara konsisten Beberapa penelitian menunjukkan kerusakan fungsional dari polymorphonuclear leukocytes (PMNs), monocytes atau keduanya Reaksi hiperresponsif dari monosit (pembentukan PGE2) sebagai respons terhadap lipoplysaccharide (LPS), dapat menyebabkan peningkatan bone loss dan hilangnya jaringan penyambung 3. Genetic Factors Defek system imun yang mempengaruhi penyakit ini mungkin turunan Penyakit ini juga bisa diturunkan Jumlah dan durasi waktu merokok sangat mempengaruhi penyakit ini pada individu dewasa muda

4. Enviromental Factors

EARLY ONSET PERIODONTITIS (EOP) Definisi dan karakteristik: Merupakan kelompok penyakit yang terdiri dari prepubertal, juvenile dan rapidly progressive periodontitis (RPP) dan menyerang anak-anak, remaja dan dewasa muda. Keadaan imunologis dan mikroba dalam satu jenis yang sama dapat berbeda. Oleh karena itu, pencarian alel penyakit menjadi rumit karena heterogenitas etiologi dan genetik dapat muncul. Tingkat kerusakan periodontal lebih besar dibandingkan adult/chronic periodontitis. Hubungan dengan kondisi genetik dan penurunannya: Menurut Soafer dan Hart, ada beberapa kelainan genetik yang diturunkan yang berdampak pada resiko meningkatnya terkena EOP. Kelainan genetik ini dikelompokkan berdasarkan defek protein atau biokimia

yang mengakibatkan terbentuknya alel mutan yang mempengaruhi fungsi sel imun fagosit atau struktur jaringan apitel atau gigi itu sendiri. Analisis Segregasi dari EOP: Analisis segregasi secara konsisten telah mendukung peran dari major gene dalam etiologi dari EOP. SEndirian, model poligenik yang multifaktor tidak dapat secara tepat memperhitungkan pola dari suatu penyakit -

Schenkein menemukan model yang membedakan etiologi dari localized & generalized EOP. Teorinya
mengatakan bahwa EOP dan imunoglobulin (Ig) G2 memiliki kemampuan reaksi terhadap bakteri lipopolisakarida (LPS)memisahkan diri sebagai dominan atau co-dominan sifat umum. Berdasarkan model ini subjek dengan 1 alel EOP dan 2 kopian dari respon alel IG2 tinggi, hanya akan berkembang menjadi penyakit yang localized. Sebaliknya subjek yang membawa alel EOP dan hanya satu kopian alel IG2, akan berkembangan menjadi penyakit yang generalized, karena respon IG2 terhadap LPS akan kurang sempurna.

Teori Hubungan dari EOP: -

Boughman et al adalah yang pertama kali melaporkan hubungan antara JP dan regio spesifik
kromosomal. Dalam penelitiannya ia menemukan bahwa bentuk autosomal dominan dari JP ditemukan

co-segregate dengan dentinogenesis imperfecta (DGI). Diduga gen JP terlokalisasi pada lengan panjang
dari kromosom 4. Teori Asosiasi dari EOP: -

Human Leukocyte Antigens (HLA) diperkirakan menjadi kandidat penanda dari EOP karena terlibat
dalam regulasi respon imun. Sebagian besar kasus, yang adalah autoimun, telah diasosiasikan dengan berbagai macam HLA dimana menghalangi penelitian dari asosiasi alleic ( linkage disequilibrium)

Antigen yang muncul secara konsisten terasosiasi dengan EOP adalah HLA-A9 dan B15. Resiko penyakit ini lebih tinggi pada mereka yang kekurangan antigen ini. HLA-A2 muncul kurang umum pada pasien Juvenile periodontitis.

Class II DR4 antigen diasosiasikan dengan insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM) dimana pasien
akan lebih rentan terhadap komplikasi diabetes, termasuk periodontitis. HLA-D menjadi media asosiasi antara penyakit periodontal dengan IDDM. Gen Interleukin (IL-1) memilki peran dalam inisiasi proses perkembangan dari lesi periodontal. Diproduksi oleh mosit teraktivasi, tindakannya adalah pleiotropic. Yaitu menstimulasi resorpsi tulang, menghambat sintesis kolagen, dan meningkatkan regulasi aktivitas matrix metalloproteinase, dan sintesis prostaglandin. IL-1 terdiri dari IL-1 , IL-1 dan IL-1 ra yang dikelompokan pada lengan panjang dari kromosom 2.

Meskipun beberapa polymorphism ditemukan juga pada regio tersebut, tidak semuanya memilki korelasi dengan perubahan aktivitas dari IL-1. Namun, salah satunya, karena subtitusi pasangan basa nukleotida dalam regio coding telah diasosiasikan dengan peningkatan produksi IL-1.

Over-produksi Sitokin pada Penyakit periodontal Genotipe IL-1 telah diidentifikasi menjadi penanda genetis spesifik yang membuat seseorang memilki resiko yang lebih tinggi terhadap penyakit periodontal. Pada saat terekspos oleh bakteri, sel darah putih dari IL-1genotype-positive memproduksi lebih banyak IL-1. Produksi yang tinggi dari IL-1 cenderung diturunkan dari keluarga. - Pasien dengan IL-1-genotype-positive respon host-nya akan meningkat pada saat kehadiran bakteri, disertai dengan kenaikan tingkat IL-1 dalam GCF, dan meningkatnya perdarahan pada saat probing selama periode maintenance. Pasien dengan IL-1-genotype-positive 6,8x lebih beresiko terkena severe periodontitis dibandingkan dengan pasien bergenotipe-negatif pertama yang menguji kerentanan terkena periodontitis The PST genetic

susceptibility test

- Tes ini dapat dilkakukan di ruang praktik dan melibatkan samel darah atau sampel saliva dari pasien. Kemudian sampel ini dikirim ke laboratorium yang berlisensi melakukan tes ini. Tes ini hanya dilakukan 1x per pasien karena genetik tidak akan berubah sering berjalannya waktu. - Hasil tes positif mengindikasikan bahwa pasien memiliki resiko yang tinggi terhadap periodontitis. Sehingga dapat dilakukan intervensi lebih awal, edukasi dan perawatan profesional yang lebih sering. PUBERTAS Pubertas terjadi antara usia 11 sam 14 tahun. Peningkatan produksi hormon sex (estrogen dan progesteron) terjadi, yang relatif constan selama fase reproduktif. Prevalensi gingivitis meningkat tanpa peningkatan jumlah plak. Anaerob gram negatif, terutama Prevotella intermedia, terlibta dalam gingivitis pubertas. Bakteri ini menggunakan hormon ovarian sebagai pengganti growth factor vitamin K. Level Bacteroides pigmen hitam, terutama P. intermedia, meningkat seiring meningkatnya hormon gonadotropik saat puber. Spesies Capnocytophaga juga meningkat. Organisme ini terlibat dalam peningkatan kecenderungan perdarahan selama puber. Pada puberty gingivitis terdapat peningkatan motile rods, spirochaetas, dan P. intermedia, Prevotella nigrescens, dan peningkatan inflamasi gingiva. Selama puber, jaringan periodonsium menpunyai respon berlebih terhadap faktor lokal. Reaksi hiperplastik dapat terjadi pada area dimana febris makanan, materi alba, plak, dan kalkulus terdeposit. Jaringan yang terinflamasi menjadi erythmatous, lobulated dan retractable. Perdarahan bisa terjadi dengan mudah dengan debridemen mekanik jaringan gingiva. Selama usia reproduktif, perempuan cenderung mempunyai respon imun yang lebih hebat termasuk konsentrasi imunoglobin yang lebih tinggi, respon primer dan sekunder yang lebih kuat, peningkatan resistensi terhadap induksi imun, dan kemampuan yang lebih untuk menegah tumir dan homografts. Alergi dan asma lebih banyak pada pria, tetapi setelah puber, perempuan menjadi lebih rentan. Manajemen Edukasi orang tua merupakan bagian terapi periodonsium yang sukses. Perawatan pencegahan, termasuk program OH, juga vital. Gingivitis yang lebih ringan merespon baik terhadap scaling dan root planning dengan penguatan frekuensi OH. Gingivitis parah mungkin membutuhkan microbial culturing, mouthwash antimikroba, atau terapi antibiotik. Dokter harus mengenal efek intraoral dari muntah pada jaringan intraoral karena pada grup usia ini rentan eating disorder (bulimia dan anorexia nervosa). Perimylosis (erosi halus pada enamel dan dentin), terutama pada permukaan lingual gigi anterior maxilla. Juga, pembesaran kelenjar parotid terjadi pada 10% dari 50% pasien yang minum minutan keras. Maka dari itu, aliran saliva yang berkurang mungkin terjadi, yang akan meningkatkan sensitivitas membran mukosa mulut, gingival, dan kerentanan karies. BEDAH TULANG REGENERATIF Perlekatan baru dengan regenerasi periodontal merupakan hasil ideal dari sebuah terapi karena terjadi penghilangan poket dan rekonstruksi periodontium marginal (63-1). Teknik yang tersedia sebenarnya tidak selalu sempurna, dan hasil-hasil terapi ini bisa saja terjadi: (63-2) 1. Penyembuhan dengan junctional epithelium yang panjang, yang dapat terjadi walaupun filling tulang telah dilakukan. 2. Ankylosis tulang dan gigi yang menghasilkan resorpsi gigi. 3. Resesi. 4. Munculnya kembali poket. 5. Kombinasi dari hal-hal di atas. EVALUASI PERLEKATAN BARU DAN REGENERASI TULANG

Harus dilakukan dengan pemeriksaan klinis, radiografis, surgical reentry, atau bahkan prosedur histologis untuk mendapatkan evaluasi yang tepat.

Klinis
Terdiri dari perbandingan probing poket dan determinasi tanda-tanda klinis lainnya, antara sebelum dan sesudah perawatan. Probe dapat digunakan untuk menentukan kedalaman poket, level perlekatan, dan level tulang. (63-3) Determinasi klinis dari level perlekatan lebih berguna dibanding kedalaman poket, karena kedalaman poket dapat berubah bisa karena displacement dari margin gingiva. Kedalaman penetrasi probe pada poket periodontal bervariasi tergantung pada derajat keterlibatan inflamasi jaringan di bawah dasar poket (63-4). Sehingga hasilnya tidak terlalu akurat. Probing tulang dengan bantuan anestesi, lebih akurat, sama akuratnya dengan pengukuran ketinggian tulang pada surgical reentry. Pengukuran dengan probe harus pada angulasi dan posisi yang sama sebelum dan sesudah perawatan, agar didapat perbandingan yang tepat.

Radiografis
Evaluasi harus dilakukan dengan teknik standar yang posisi film dan tabungnya reproducible, yang sama dengan foto sebelum perawatan. Teknik substraction radiography dapat mengatasi masalah ini. Studi perbandingan dengan pengukuran linear, computer assisted densitometric analysis (CADIA), dan metode kombinasi linear-CADIA, memberi hasil dengan akurasi tertinggi.

Surgical Reentry
Metode ini dapat memperlihatkan kondisi puncak tulang dengan baik yang dapat dibandingkan dengan sebelum perawatan (63-6). Model impressions dari tulang yang diambil saat bedah awal dan saat reentry dapat digunakan untuk melihat hasil terapi. Metode ini berguna tetapi memiliki 2 kekurangan: memerlukan tindakan operatif yang tidak perlu, dan tidak memperlihatkan tipe perlekatan yang ada (apakah perlekatan baru atau junctional epithelium yang panjang) (63-7).

Histologi
Tipe perlekatan hanya dapat ditentukan dengan analisis histologi dari jaringan yang diambil dari area yang sembuh. Tetapi masalahnya adalah, pada metode ini diperlukan pengambilan gigi beserta jaringan periodontiumnya, sehingga metode ini terbatas pada mereka yang memang perlu diekstraksi untuk keperluan prostho atau lainnya. Lokasi yang pasti dari dasar poket harus ditentukan sebelum prosedur, karena teknik bedah membuka jaringan di bawah dasar poket, dan penyembuhan di bawah titik ini tidak dianggap sebagai perlekatan baru. Penanda (notches) pada permukaan akar harus digunakan untuk mengindikasi titik penting ini. Karena titik koronal dari junctional epithelium hilang saat pembukaan area secara bedah, maka harus ditentukan apakah notch diletakkan di dasar kalkulus (sedikit lebih koronal, 63-8) atau di puncak alveolar (sedikit lebih apikal dari dasar poket sebenarnya, 63-9). Jika ada kalkulus, maka lebih baik menggunakan dasar kalkulus. TEKNIK BEDAH REGENERATIF

Regenerasi jaringan perio dapat dibagi dua bagian: non-graft-associated new attachment dan graft-

associated new attachment.

Semua teknik yang dibutuhkan termasuk penghilangan iritan dengan sempurna dan hati-hati. Trauma oklusi dapat memperburuk penyembuhan jaringan periodontal pasca perawatan, mengurangi kemungkinan perlekatan baru. Antibiotik sistemik biasanya diperlukan setelah terapi perio regeneratif. Beberapa kasus menunjukkan terjadinya regenerasi yang luas dari lesi perio setelah scaling, root planing, dan kuret dikombinasi dengan antibiotik lokal atau sistemik, penisilin atau tetrasiklin, yang dikombinasi dengan terapi lain.

a. Non-Graft Associated New Attachment

Rekonstruksi perio dapat dicapai tanpa penggunaan grafts pada perawatan defek 3 dinding (intrabony), abses perio dan endo. Perlekatan baru lebih mungkin terjadi ketika proses destruktif terjadi dengan begitu cepat (cth, setelah perawatan poket yang dikomplikasi dengan pembentukan abses periodontal akut dan setelah perawatan ANUG). Removal of Junctional and Pocket Epithelium Adanya junctional dan pocket epithelium merupakan penghalang bagi suksesnya sebuah terapi, karena kehadirannya mengganggu aposisi direct dari jaringan ikat dan sementum, sehingga membatasi ketinggian dimana serat-serat periodontal dapat dimasukkan ke sementum. Metode untuk menghilangkannya yaitu: 1. Kuretase. Hasilnya bervariasi dari penghilangan sempurna, sampai persisten 50%. Bukan prosedur yang reliable. Metode ultrasonik dan rotary abrasive stones juga digunakan, tetapi efeknya tak dapat dikontrol karena kurangnya sensasi taktil oleh drg saat menggunakannya. 2. Agen kimia. Yang umum yaitu natrium sulfida, phenol camphor, antiformin, dan natrium hipoklorit. Tetapi, efeknya tidak terbatas pada epithelium, dan aksinya tidak dapat dikontrol. 3. Teknik bedah (recommended). Teknik excisional new attachment procedure terdiri dari insisi bevel internal dengan pisau bedah, diikuti pengangkatan jaringan yang dieksisi (tidak seperti flap). Setelah scaling dan root planing secara hati-hati, tutup luka dengan sutura interproximal. Gingivektomi pada puncak tulang alveolar dan mengirigasi defeknya. Teknik modified Widman flap, mirip dengan teknik excisional, tetapi diikuti dengan elevasi flap untuk exposure area yang lebih baik. Teknik ini mengeliminasi pocket epithelium dengan insisi bevel internal. Pendekatan lain untuk menghambat migrasi epitel ke area poket penyembuhan yaitu dengan teknik coronal displacement of the flap, yang meningkatkan jarak antara epitel dengan area penyembuhan. Teknik ini cocok pada perawatan furkasi lower molar, dan digunakan bersama dengan perawatan asam sitrat pada akar. Pencegahan Migrasi Epitel Eliminasi junctional dan pocket epithelium tidak cukup karena epitel dari tepi yang dieksisi dapat secara cepat berproliferasi dan menempati posisi antara jaringan ikat yang menyembuh dan sementum. Teknik yang baik digunakan adalah guided tissue regeneration (GTR). Teknik ini menempatkan barrier dalam berbagai tipe untuk meng cover tulang dan ligamen perio, lalu memisahkan mereka dari epitel gingiva untuk sementara. Pemisahan ini selain mencegah migrasi epitel, juga mendukung terjadinya repopulasi area oleh sel-sel dari ligamen perio dan tulang.

Penggunaan membran polytetrafluoroethylene (Gore-Tex periodontal material, Gore-Tex, Flagstaff, AZ) telah diuji pada furkasi lower molar menunjukkan penurunan kedalaman poket dan perbaikan level perlekatan setelah 6 bulan. Pada furkasi upper molar, peningkatan level perlekatan dan tulang tidak signifikan.

Membran polytetrafluoroethylene yang expanded (nonresorbable) dapat diperoleh dalam berbagai bentuk dan ukuran sesuai dengan ruang proximal dan permukaan fasial/lingual furkasi (63-10). Tekniknya (63-11): 1. Buat flap mucoperiosteal dengan insisi vertikal, yang diperluas minimal 2 gigi secara anterior dan 1 gigi di distal dari gigi yang dirawat. 2. Irigasi defek tulang dan lakukan root planing secara menyeluruh. 3. Trim membran dengan gunting tajam sampai ukuran yang sesuai dengan area yang dirawat. Batas apikal material melebar 3-4 mm apikal dari margin defek dan secara lateral 2-3 mm di melebihi defek. Batas oklusal ditempatkan 2 mm apikal dari CEJ. 4. Jahit membran dengan erat di sekeliling gigi dengan sling suture. 5. Jahit flap pada tempatnya semula atau sedikit lebih koronal. Flap harus menutupi membran sepenuhnya. 6. Penggunaan periodontal dressings adalah pilihan, dan pasien diberi terapi antibiotik selama 1 minggu. Setelah 4-6 minggu, margin membran akan ter exposed. Membran lalu diangkat dengan tarikan secara hati-hati 5 minggu setelah operasi. Jika tidak dapat diangkat dengan mudah, jaringan dianestesi dan membran diangkat secara bedah dengan miniflap. Hasil yang diperoleh akan lebih baik jika teknik ini dikombinasikan dengan penempatan graft pada defek.

Penggunaan Membran Biodegradable Penggunaan ini menunjukkan peningkatan signifikan pada perlekatan klinis dan penambalan tulang ( bone

fill).
Membran resorbable yang tersedia di pasaran yaitu: OsseoQuest, Gore Co. (polyglycolic acid, polylactic acid dan trimetilen karbonat; terserap dalam 6-14 bulan). BioGuide, OsteoHealth Co. (bi-layer porcine-derived collagen, porcine babi). Atrisorb, Block Drug Co. (gel polylactic acid). BioMend, Calcitech Co. (bovine Achilles tendon collagen, terserap dalam 4-18 minggu; bovine sapi). Selain itu, bisa juga dengan menggunakan autogenous periosteal grafts yang diambil dari palatum pasien dengan window flap. Clot Stabilization, Wound Protection, and Space Creation Material graft, membran barier, dan coronally displaced flaps terbukti memproteksi luka, dan menciptakan ruangan untuk bekuan darah yang tidak terganggu dan matang dengan stabil. Preservasi permukaan akar dan fibrin clot mencegah migrasi apikal dari epitel gingiva dan mendukung perlekatan jaringan ikat saat periode awal penyembuhan lesi. Pentingnya space creation untuk bone repair sangat penting dalam bedah orthopedi dan oromaxillofacial. Dalam terapi perio, hal ini penting untuk teknik regenerasi, root coverage, dan perawatan defek tulang periimplan. Ruangannya diciptakan dengan titanium-reinforced ePTFE membrane untuk mencegah kolaps.

Biomodifikasi Permukaan Akar

Berbagai perubahan pada dinding permukaan gigi dari poket periodontal (seperti degenerasi sisa serat Sharpey, akumulasi bakteri dan produknya, serta disintegrasi sementum dan dentin) akan mengganggu perlekatan baru.

Rintangan-rintangan ini dapat dieliminasi melalui root planing secara menyeluruh. Berbagai substansi telah digunakan untuk mengkondisikan permukaan akar dengan lebih baik untuk perlekatan serat-serat jaringan ikat baru, yaitu asam sitrat, fibronektin, dan tetrasiklin. Asam Sitrat

Guna asam sitrat adalah mendemineralisasi permukaan akar, yang akan menginduksi terjadinya cementogenesis dan perlekatan serat-serat kolagen. Berikut ini adalah aksi-aksi lain dari asam sitrat: 1. Penyembuhan dan pembentukan sementum baru yang lebih cepat, setelah pelepasan jaringan gingiva secara bedah dan demineralisasi permukaan akar oleh asam sitrat. 2. Hanya berefek setelah dilakukan root planing, yaitu menghasilkan zona terdemineralisasi sedalam 4 mm dengan serat-serat kolagen yang terexposed. 3. Setelah di root planing, terdapat smear layer debris microcrystalline. Asam sitrat menghilangkan lapisan ini, mengexpose tubuli dentin, dan membuat tubuli terlihat melebar dengan orifis berbentuk corong. 4. Terbukti secara in vitro dalam mengeliminasi endotoxin dan bakteri dari permukaan gigi yang bermasalah. 5. Hubungan antara fibrin dengan serat kolagen yang terexposed karena asam sitrat mencegah epitel bermigrasi pada akar yang dirawat.

Tekniknya: 1. Buat flap mucoperiosteal. 2. Lakukan root planing, membersihkan akar dari kalkulus dan sementum di bawahnya. 3. Aplikasikan kapas yang telah dibasahi zat asam sitrat jenuh dengan pH 1 (saturated solution), tinggalkan selama 2-5 menit. 4. Angkat kapas lalu irigasi permukaan akar dengan banyak air. 5. Tempatkan kembali flapnya lalu dijahit.

Penggunaan asam sitrat juga dapat bersama dengan penggunaan free gingival grafts pada penutupan akar yang terpajan. Fibronektin

Fibronektin merupakan glikoprotein yang dibutuhkan fibroblas untuk melekat pada permukaan akar. Tambahan zat ini pada permukaan akar dapat membantu terciptanya perlekatan baru. Material yang biasanya dipakai di Eropa yaitu Tissucol. Merupakan mediator biologis yang memperkuat respon jaringan pada fase awal penyembuhan luka, mencegah separasi flap, serta mendukung hemostasis dan regenerasi jaringan ikat. Tetrasiklin

Secara in vitro, perawatan permukaan dentin dengan tetrasiklin meningkatkan ikatan fibronektin, yang akan menstimulasi perlekatan dan pertumbuhan fibroblas, sambil menekan perlekatan dan migrasi sel epitel.

Tetrasiklin juga menghilangkan lapisan amorf permukaan dan meng expose tubuli dentin. Pada manusia, penggunaan tetrasiklin meningkatkan perlekatan jaringan ikat yang lebih banyak. Tetrasiklin sendiri menghasilkan efek yang lebih baik dibanding dikombinasi dengan fibronektin.

Polypeptide Growth Factors

Growth factors adalah molekul polipeptida yang dilepas oleh sel pada area terinflamasi yang meregulasi serangkaian peristiwa pada proses penyembuhan. Dapat dikategorikan sebagai hormon, yang tidak dilepas ke aliran darah, tetapi hanya memiliki aksi lokal. Growth substance meregulasi migrasi dan proliferasi sel jaringan ikat serta sintesis protein dan komponen lain dari matriks extraselular. Faktor-faktor ini, yang disekresi oleh makrofag, sel-sel endotel, fibroblas, dan platelet, termasuk

platelet derived growth factor (PDGF), insulin-like growth factor (IGF), basic fibroblastic growth factor (bFGF), dan transforming growth factor (TGF)- dan .
Growth factors dapat digunakan untuk mengontrol berbagai peristiwa selama penyembuhan lesi perio (cth, mendukung proliferasi fibroblas dari ligamen perio dan pembentukan tulang). Pada suatu penelitian, aplikasi IGF-I pada defek perio, menghasilkan peningkatan signifikan pada penambahan tulang, tetapi growth factor PDGF-BB tidak efektif. Protein Matriks Email Protein matriks email, terutama amelogenin, disekresi oleh Hertwigs epithelial root sheath saat perkembangan gigi dan menginduksi pembentukan sementum aselular. Sehingga, dipercaya mendukung regenerasi periodontal. Sebuah derivat protein matriks email dari gigi babi yang berkembang telah disetujui oleh Food and Drug

Administration (FDA) dan dipasarkan dengan nama Emdogain.

Material ini berupa gel kental yang diperoleh dari campuran 1 ml vehicle solution dengan bubuk dan diaplikasikan dengan syringe ke tempatnya. Tekniknya: 1. Buat flap untuk keperluan regeneratif. deposit-deposit akar baik secara manual atau dengan scaling ultrasonik. 3. Kontrol perdarahan pada defek. 4. Demineralisasikan permukaan akar dengan asam sitrat pH 1, atau dengan ethylenediaminetetracetic 2. Hilangkan semua jaringan granulasi dan tissue tags, pajankan tulang di bawahnya, dan hilangkan

acid 24% (EDTA Biora) pH 6,7 selama 15 detik. Ini dapat menghilangkan smear layer dan
memfasilitasi perlekatan dengan Emdogain. 5. Cuci luka dengan salin, lalu aplikasikan gel sampai seluruh permukaan akar ter exposed tertutupi. Hindari kontaminasi dengan darah atau saliva. 6. Tutup luka dengan dijahit. Pengembalian flap dengan sempurna sangat dibutuhkan. Jika tidak dapat dilakukan, koreksi scalloping pada margin gingiva atau lakukan sedikit osteoplasty. Walaupun penempatan dressing adalah pilihan, tetapi dapat memproteksi luka. Antibiotik sistemik selama 10-21 hari dianjurkan (Doxycycline, 100 mg per hari). Penelitian menunjukkan bahwa penggunaan protein tersebut sukses menghasilkan regenerasi (sementum, tulang, dan ligamen perio baru), atau perlekatan baru, atau junctional epithelium yang panjang. Rata-rata penambahan tulang yang didapat sekitar 2,6 mm.

b. Bahan Graft dan Prosedur

Autografts Allografts Xenografts Ostegenesis Osteoinduction : bahan graft diperoleh dari orang yang sama : bahan graft diperoleh dari orang berbeda tapi spesies yang sama : bahan graft diperoleh dari spesies yang berbeda : formasi atau pembentukan tulang baru dari sel yang terkandung dalam graft : suatu proses kimia dimana molekul yang terkandung dalam graft (Bone Morphogenetic Proteins) mengubah sel-sel yang berdekatan menjadi osteoblast yang kemudian menjadi tulang

Osteoconduction Osteogenin

: Efek fisik dimana matrix graft membentuk scaffold yang menyukai sel luar untuk menembus graft dan membentuk tulang baru : bone inductive protein yang terisolasi dari matriks ekstrasel tulang manusia

Material bone graft dievaluasi dari potensi osteogenic, osteoinductive, osteocondutive bahan tersebut. Kecacatan periodontal untuk tempat transplantasi tidak sama dengan tulang yang berlubang pada dinding tulang. Saliva dan bakteri akan dengan mudah masuk sepanjang permukaan akar, dan sel epitel akan berproliferasi kedalam cacat, menghasilkan bahan graft yang terkontaminasi dan pengelupasan graft. Sehingga prosedur yang biasa digunakan untuk transplantasi tulang atau material lain tidak semuanya dapat diaplikasikan dalam transplantasi tulang untuk cacat periodontal. Berikut adalah prosedur untuk menyeleksi material : Diterima secara biologis Dapat diperkirakan (keberhasilannya) Layak secara klinis Resiko operasi minimal Minimal postoperative sequelae Diterima oleh pasien

Semua teknik grafting membutuhkan scalling presurgical, penyesuaian oklusi yang dibutuhkan, dan pemajanan letak kecacatan dengan full-thickness flap. Teknik flap yang paling tepat untuk tujuan grafting adalah papilla preservation flap, karena menghasilkan penutupan yang sempurna pada daerah interdental setelah penjahitan Penggunaan antibiotic setelah prosedur (secara umum) direkomendasikan.

Autogenous Bone Grafts Tulang dari Intraoral

Osseous Coagulum
Merupakan teknik yang menggunakan gabungan antara serbuk tulang (didapat dari tulang kortikal) dengan darah. Keuntungan dari ukuran partikelnya, menghasilkan permukaan tambahan untuk interaksi elemen selular dan vascular. Sumbernya ; lingual ridge pada mandibula, exostoses, edentulous ridge, tulang distal pada gigi kurangnya 5 mm dari akar. Pengambilan tulang dilakukan menggunakan bur carbide #6 atau #8 dengan kecepatan antara 5000-30000 rpm, diletakkan di dappen dish steril atau amalgam cloth. Kekurangannya kurang dapat diprediksikan, dan tidak dapat menyediakan material untuk cacat yang besar. teminal, penghilangan tulang pada osteoplasty atau ostectomy, permukaan lingual mandibula atau maxilla sekurang-

Bone Blend
Teknik ini menggunakan kapsul plastic autoclave dan pestle. Tulang dihilangkan dari predetermined site, ditriturasi dalam kapsul agar dapat digunakan, plastic like mass, dan dimasukkan kedalam tulang yang cacat. Intraoral Cancellous Bone Marrow Transplants Sumber ; maxillary tuberosity, area tak bergigi, dan healing socket. Saat pengambilan tulang pada bagian distal molar terakhir, harus diperhatikan letak tendon dari otot palatine, dan sinus maksilaris pada radiograf jangan sampai terpotong.

Bone Swaging
Teknik ini membutuhkan adanya area tak bergigi yang bersebelahan dengan letak kecacatan, tulang akan didorong hingga kontak dengan permukaan akar tanpa mematahkan dasar tulang. Tekniknya sulit dan keberhasilannya terbatas.

Tulang dari Ekstraoral

lliac Autografts
Bahan ini sudah lama digunakan pada operasi orthopedic Bahannya ini terbukti berhasil dalam memperbaiki kehilangan tulang karena beberapa alasan, teknik ini tak lagi digunakan

Allografts Keuntungan cara ini adalah bahwa dokter dan pasien tidak harus melakukan operasi lain (pengambilan bahan graft). Secara komersial bone allografts tersedia di tissue banks. Diambil dari tulang kortikal orang mati (dalam 12 jam), defatted, dipotong-potong, di cuci dalam alcohol, dan dibekukan. Beberapa pengujian juga dilakukan untuk mengeliminasi viral infectivity, diantaranya pengujian cadaver, lalu material tersebut diberikan bahan kimia atau asam kuat untuk me-non active-kan virus. Undecalcified Freeze Dried Bone Allograft (FDBA) FDA diyakini merupakan suatu osteoinductive graft

Decalcified Freeze-Dried Bone Allografts DFDBA diyakini memiliki potensi osteogenic yang lbih tinggi daripada FDBA sehingga lebih sering dipilih Demineralisasi pada kondisi dingin, melemahkan hydrochloric acid yang terpajan pada komponen matriks tulang, dihubungkan dengan serat kolagen, dan dinamakan bone morphogenetic protein. Banyak penelitian yang menyatakan penggunaan DFDBA pada cacat periodontal mengurangi kedalaman saat probing, peningkatan perlekatan, dan regenerasi tulang. Dibatasinya penggunaan bahan ini karena potensi penyebaran penyakit dari cadaver terhadap pasien.

Xenografts

Calf Bone (Boplant) diperlakukan menggunakan ekstraksi detegen, sterilisasi, dan pengeringan dengan
pembekuan.

Kiel Bone adalah tulang anak sapi atau lembu jantan yang didenaturasi dengan hydrogen peroxide 20%,
dikeringkan menggunakan acetone, dan disterilisasi dengan ethylene oxide

Anorganic Bone adalah tulang lembu jantan yang materi organiknya telah di ekstraksi dengan
ethylenediamine, lalu disterilisasi menggunakan autoclave

Nonbone Graft Material SCLERA Merupakan jaringan ikat padat fibrosa dengan minimal vaskularisasi dan minimal celularisasi. Dapat menyediakan barier terhadap migrasi apical dari junctional epithelium dan digunakan untuk melindungi blood clot selama periode initial healing. Sclera well-accepted oleh host dan kadang-kadang diinvasi sel host dan berkapiler, sclera digantikan oleh jaringan iket padat yang tidak menginduce osteogenesis ataupun cementogenesis. CARTILAGE PLASTER OF PARIS

Biasa disebut calcium sulfat bersifat biocompatible dan porous, sehingga mengijinkan pertukaran cairan yang mencegah necrosis flap. Plaster of Paris diresorpsi seutuhnya setelah 1-2 minggu PLASTIC MATERIALS HTR Polymer nonresorbable, microporous, biocompatible composite of polymethylmetacrylate dan polyhydroxylethylmethacrylate. Secara histologis, materi ini terkapsulasi dengan jaringan ikat fibers, tanpa adanya bukti perlekatan yang baru CALCIUM PHOSPATE BIOMATERIALS Material ini compability terhadap jaringannya bagus, dan dont elicit any inflammation or foreign body response. Material ini osteoconductive, bukan osteoinductive mereka akan menginduksi formasi tulang ketika ditempatkan di sebelah viable bone tetapi tidak akan seperti itu jika dikelilingi oleh non-bone forming tissue seperti kulit. Secara histologis, material ini terlihat terkapsulasi oleh kolagen BIOACTIVE GLASS Terdiri dari sodium dan calcium salts, fosfat, dan silicaon dioxide. Ketika material ini berkontak dengan cairan jaringan, permukaan dari partikel menjadi terselubungi oleh hidroksikarbonapatit, incorporate menjadi protein dasar organic seperti kondroitin sulfat dan glycosaminoglycan dan menarik osteoblas sehingga membentuk tulang CORAL-DERIVED MATERIALS Dua material coralline yang sudah digunakan dalam clinical periodontics: natural coral dan coral-derived porous hydroxiapatite. Keduanya compatible tapi natural coral diresorpsi perlahan (beberapa bulan), dan porous hydroxiapatite tidak diresorpsi. Penggunaan material ini menunjukan reduksi pocket, adanya attachment, peningkatan bone level.

c. Combined Techniques
Kombinasi dari barrier techniques dengan bone graft dan metode lainnya Technique: 1. Perform tipe flap regenerative. Kalau ada resesi, coronal flap positioning dibutuhkan untuk membrane coverage 2. kerusakan dibuang dari semua jaringan granulasi, dan permukaan akar dihilangkan plaque-plaquenya, accretion dan alterasi akar lainnya (groove, notch, caries) dengan ultrasonic, hand atau/dan rotary instrument 3. odontoplasty dan/atau osteoplasty dilakukan jika dibutuhkan akses yang adekuat ke kerusakan termasuk intraradikular atau furcation fundus concavities and/or reduction of enamel projection 4. Bone graft (biasanya tipe DFDBA) disiapkan di dappen dish, dihidrasi dengan saline steril atau larutan anastesi local, dan jika tidak ada kontraindikasi, dikombinasi dengan tetracycline 5. appropriate membrane (biasanya aPTFE) dipilih dan ditrim untuk mem-fit-kan posisi dan ditempatkan di gauze steril. Jangan sampai terkontak dengan jaringan polos atau saliva 6. area yang dituju dibersihkan dan diisolasi, dan regenerative site root surface digunakan dengan cotton pellet yang direndam di asam sitrat pH 1 selama 3menit. Pellet dipindahkan dan site-nya dibersihkan dengan air atau larutan saline 7. jika permukaan skleretik bone muncul di graft site, intramarrow penetration dilakukan dengan round bur 8. permukaan ligamen di scraped dengan periodontal probe untuk menghilangkan perdarahan 9. DFDBA is packed firmly pada kerusakan menggunakan overfill approach, menutupi root trunk dan kombinasi atau confluent vertical dihisence atau horizontal osseus defect 10. the custom-fitted membrane ditempatkan over the graft dan diamankan 11. area di re-check untuk memastikan adequate graft material tetap berada di daerah yang dimaksud, dan posisi flap ditempatkan menutupi membrane dan mengamankan dengan sutura nonabsorbable

12. periodontal dressing diaplikasikan secara pasif di atas surgical area, dengan surgical covering the sutures Typical peri- dan post operative medication regimens termasuk hari antibiotic coverage, yang dapat diperpanjang dengan doxycycline, 100mg/hari untuk 2-7minggu, terapi steroid dan agen analgesik

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEBERHASILAN HASIL BEDAH: Inadequate plaque control Ketidakpatuhan terhadap terapi periodontal pendukung Smoking Faktor lain, seperti flap design, kerusakan dan morfologis akar, material yang digunakan, posisi flap, dan manajemen postoperative Faktor lainnya yang belum terbukti benar; usia, kondisi sistemik, penggunaan membrane pada pasien yang membutuhkan medikasi profilaksis Hasil yang didapat bervariasi, bergantung dari: Pertimbangan terapis (training and experience) Factor pasien (kondisi sistemik, stress level, smoking habits, plaque control, patient compliance, umur, respon jaringan) Factor kerusakan (tinggi tulang, akses, anatomi gigi, space maintenance of membrane employed, tooth stability) Pertimbangan surgical (flap design/management, preparasi akar, possible biomodification, regenerative material employed, infection control, dll) Postsurgical management Supportive periodontal therapy