Registro

Variables Nombre Edad (solo nmero) Sexo Nmero de afiliacin Cama (solo nm) Servicio Tratante y Matrcula Lugar de Origen Lugar de residencia Edo. Civil Ocupacin Religion Fecha de Ingreso Fecha de elaboracin Diagnstico de Ingreso Modo de Interrogatorio persona responsable Escolaridad: Antecedentes heredofamiliares Valores Moreno Zavala Teresita 53 Femenino 01 7148 3535 2F55OR 705 Nefrologa Dr. Salinas 963 23 52 Ario de Rosales Ario de Rosales Casada Ama de casa Catlico 16/07/2008 16/07/2008 HAS + IRC en DP con catter disfuncional Directo Hija Licenciatura Padre con HAS e IRC, Madre con DM2, Hermano con GMN proliferativa membranosa. Habita casa tipo rural que cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, con 2 habitacin, convive con cotorro, Higiene: bao diario, igual cambio de ropa, lavado de dientes 1 vez al da. Alimentacin: realiza 3 comidas al da, fruta y verdura 7/7, pollo 2/7, carne roja 1/7. Vida Sedentaria, Tabaquismo positivo durante 2 aos con 2 cigarros al da, actualmente negativo y alcoholismo negativo . Refiere contar No contar con todas la inmunizaciones, pero no recuerda especficamente.

Antecedentes Personales NO patolgicos

Antecedentes patolgicos

Reacciones alrgicas al comer pescado, alrgica a medio de contraste y metoclopramida. Paciente portadora de IRC y HAS desde hace 15 aos, se realiza biopsia renal donde se diagnstica glomerulonefritis membranoproliferativa. Se realiz histerectoma por miomatosis uterina en enero 2008. Se realiz ciruga de excisin de lipoma en enero. Transfusiones positivas sin reacciones adversas.

Antecedentes ginecoobsttricos

Menarca a los 13 aos, ritmo 28/3 con dismerroeas, Gestas 6, Partos 6, FUR a los 53 aos (tras histerectoma)

Padecimiento actual

Paciente portadora de IRC y HAS desde hace 15 aos secundaria a glomerulopata membranoproliferativa manejada con esteroide hasta la fecha. Se inicia manejo con dilisis peritoneal el 4 de abril del presente ao, 2 meses despus el catter disfunciona, se retira y se intenta colocar un nuevo catter sin xito, Hace 8 das se realizo la ltima dilisis. Actualmente se encuentra asintomtica. Interrogados y Negados Disminucin de la agudeza visual TA 130/85, FC 60 lpm, FR 18, Temp. 36.5C Paciente femenina de edad aparente igual a la cronolgica, bien conformada, bien orientada, cooperadora, con palidez de tegumentos y ligera deshidratacin de piel y mucosas. Normocefalo. Adecuada implantacin de cabello y de pabellones auriculares, pupilas isocricas, normorreflecticas. Nariz piramidal con orificios nasales permeables. Cilndrico, Con Traquea central y mvil. Sin adenomegalias. Pulsos carotdeos presentes. Trax ancho con movimientos de amplexin y amplexacin adecuados. Campos pulmonares bien ventilados y sin ruidos agregados. Ruidos cardiacos adecuados en frecuencia, intensidad y ritmo,sin sonidos agregados. Presencia de gran panculo adiposo. Globoso a expensas de panculo adiposos, blando, depresible y con dolor a la palpacin en la zona de herida quirrgica de retiro de Tenckhoff. No se detectan visceromegalias. Superiores: ntegras y simtricas Extremidades inferiores: ntegras y simtricas, sin edema, con presencia de lesiones hemorrgicas en ambas piernas. Diferido (no relevante para al padecimiento actual) No laboratorios que comentar HAS + IRC sin Tx sustitutivo actual + protoclo para hemodilisis

Sintomas generales Aparatos y sistemas Signos Vitales Exploracin fsica general

Cabeza

Cuello Trax

Abdomen

Extremidades

Genitales Laboratoriales y de Imagen (comentados) Impresin diagnstica

Datos Especficos del servicio Creatinina Srica Peso Edad Dep. Creatinina Cockcroft-Gault (masc) Dep. Creatinina Cockcroft-Gault (fem)

6.6 70 53 12.82 10.89

Tu apellido MIP Cruz C.

Estadios KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality initiative) 0 90 con FR ml/min 1 90 con dao 2 60-89 ml/min ml/min 3 4 30-59 15-29

<15

Nombre: Afiliacin:

Edad:

Sexo: Fecha de Ingreso: Diagnstico de Ingreso: Cama: Servicio:

Mdico Tratante:

Instituto Mexicano del Seguro Social

Seguridad y solidaridad social
Hospital General Regional No.1
Morelia, Michoacn

Moreno Zavala Teresita 01 7148 3535 2F55OR 53 aos

Femenino 16/07/2008

HAS + IRC en DP con catter disfuncional 705 Nefrologa Dr. Salinas 963 23 52

Historia Clinica
IMSS HGR No 1 Morelia Michoacn
formato SEC v2.x por lhcc

Ficha de identificacin
Nombre: Afiliacin: Edad: Sexo: Estado civil: Ocupacin: Origen: Reside: Religin Responsable: Elaboracin: Escolaridad: Moreno Zavala Teresita 01 7148 3535 2F55OR 53 aos Femenino Casada Ama de casa Ario de Rosales Ario de Rosales Catlico Hija 7/16/2008 Licenciatura Padre con HAS e IRC, Madre con DM2, Hermano con GMN proliferativa membranosa.

Interrogatorio: Directo

Antecedentes Heredo Familiares Antecedentes Personales NO patolgicos

Habita casa tipo rural que cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, con 2 habitacin, convive con cotorro, Higiene: bao diario, igual cambio de ropa, lavado de dientes 1 vez al da. Alimentacin: realiza 3 comidas al da, fruta y verdura 7/7, pollo 2/7, carne roja 1/7. Vida Sedentaria, Tabaquismo positivo durante 2 aos con 2 cigarros al da, actualmente negativo y alcoholismo negativo . Refiere contar No contar con todas la inmunizaciones, pero no recuerda especficamente.

Antecedentes Personales Patolgicos

Reacciones alrgicas al comer pescado, alrgica a medio de contraste y metoclopramida. Paciente portadora de IRC y HAS desde hace 15 aos, se realiza biopsia renal donde se diagnstica glomerulonefritis membranoproliferativa. Se realiz histerectoma por miomatosis uterina en enero 2008. Se realiz ciruga de excisin de lipoma en enero. Transfusiones positivas sin reacciones adversas.

Antecedentes Ginecoobsttricos
Menarca a los 13 aos, ritmo 28/3 con dismerroeas, Gestas 6, Partos 6, FUR a los 53 aos (tras histerectoma)

Padecimiento Actual
Paciente portadora de IRC y HAS desde hace 15 aos secundaria a glomerulopata membranoproliferativa manejada con esteroide hasta la fecha. Se inicia manejo con dilisis peritoneal el 4 de abril del presente ao, 2 meses despus el catter disfunciona, se retira y se intenta colocar un nuevo catter sin xito, Hace 8 das se realizo la ltima dilisis. Actualmente se encuentra asintomtica.

Sntomas Generales
Interrogados y Negados

Interrogatorio por Aparatos y sistemas

Disminucin de la agudeza visual

Exploracin Fsica
Signos Vitales TA 130/85, FC 60 lpm, FR 18, Temp. 36.5C

Exploracin general
Paciente femenina de edad aparente igual a la cronolgica, bien conformada, bien orientada, cooperadora, con palidez de tegumentos y ligera deshidratacin de piel y mucosas.

Cabeza
Normocefalo. Adecuada implantacin de cabello y de pabellones auriculares, pupilas isocricas, normorreflecticas. Nariz piramidal con orificios nasales permeables.

Cuello
Cilndrico, Con Traquea central y mvil. Sin adenomegalias. Pulsos carotdeos presentes.

Trax
Trax ancho con movimientos de amplexin y amplexacin adecuados. Campos pulmonares bien ventilados y sin ruidos agregados. Ruidos cardiacos adecuados en frecuencia, intensidad y ritmo,sin sonidos agregados. Presencia de gran panculo adiposo.

Abdomen
Globoso a expensas de panculo adiposos, blando, depresible y con dolor a la palpacin en la zona de herida quirrgica de retiro de Tenckhoff. No se detectan visceromegalias.

Extremidades
Superiores: ntegras y simtricas lesiones hemorrgicas en ambas piernas. Extremidades inferiores: ntegras y simtricas, sin edema, con presencia de

Genitales
Diferido (no relevante para al padecimiento actual)

Laboratoriales y estudios de imagen

No laboratorios que comentar

Impresin Diagnstica:
HAS + IRC sin Tx sustitutivo actual + protoclo para hemodilisis
MIP Cruz C.

Nota de Ingreso
Nefrologa Nombre: Afiliacin: Edad Sexo: 3/27/2012 Moreno Zavala Teresita 01 7148 3535 2F55OR 53 Femenino

Paciente portadora de IRC y HAS desde hace 15 aos secundaria a glomerulopata membranoproliferativa manejada con esteroide hasta la fecha. Se inicia manejo con dilisis peritoneal el 4 de abril del presente ao, 2 meses despus el catter disfunciona, se retira y se intenta colocar un nuevo catter sin xito, Hace 8 das se realizo la ltima dilisis. Actualmente se encuentra asintomtica. Trax ancho con movimientos de amplexin y amplexacin adecuados. Campos pulmonares bien ventilados y sin ruidos agregados. Ruidos cardiacos adecuados en frecuencia, intensidad y ritmo,sin sonidos agregados. Presencia de gran panculo adiposo. Abdomen globoso a expensas de panculo adiposos, blando, depresible y con dolor a la palpacin en la zona de herida quirrgica de retiro de Tenckhoff. No se detectan visceromegalias. Extremidades inferiores ntegras con presencia de lesiones hemorrgicas.

Impresin Diagnstica: HAS + IRC sin Tx sustitutivo actual + protoclo para hemodilisis
Plan: Solicitar Serologa viral de Hep B, C y HIV Solicitar colocacin de catter Permcath Pasar a hemodilisis cuando asi se requiera

Dr. Salinas MIP Cruz C.

963 23 52

Instituto Mexicano del Seguro Social

Seguridad y Solidaridad social
Hospital Regional General No. 1

Nota de Alta
Nefrologa

Nombre

Moreno Zavala Teresita

Cama:

705

Afiliacin

01 7148 3535 2F55OR

Edad:

53

Fecha y Diagnstico de Ingreso 16/07/2008 HAS + IRC en DP con catter disfuncional

Resumen Clnico: DESCRIPCION GENERAL DEL PACIENTE ANTECEDENTES PATOLOGICOS CONDICIONES AL INGRESO Y LABS (SI EXISTEN) CONDICIONES Al EGRESO

Fecha y Diagnstico de Egreso 27/03/2012

Dr. Salinas

963 23 52

Cama

705

27/03/2012 07:00 hrs

1. Dieta normal para nefropata y diabtica 2. Solucin parenterales Sol. fisiolgica 250 cc para 24 hrs 2. Medicamentos Omeprazol 40 mg IV c/24 hrs Telmisartan 1 tab VO c/12 hrs Enalapril 1 tab c/24 hrs Prednisona 10 mgs c/24 hrs Complejo B 1 tab VO c/24 hrs Calcio efervescente 1 tab c/8 hrs Fumarato Ferroso 1 tab c/24 hrs Acido flico 1 tab c/24 hrs Calcitriol 1 tab VO c/24 hrs Furosemide 40 mg IV c/24 hrs Gluconato de Calcio 1 amp IV c/12 hrs 4. Medidas Generales Curacin de herida de catter abdominal SVPY y CGE Solicitar serologa viral de Hep B, C, y HIV Reportar eventualidades. Gracias!

Moreno Zavala Teresita 01 7148 3535 2F55OR

Dr. Salinas

963 23 52 MIP Cruz C.

Evolucin clnica

Nefrologa
Fecha 27/03/2012

cama 705
SV TA 140/70, FR 20, FC 70 lpm, T 36.5

Moreno Zavala Teresita

01 7148 3535 2F55OR

Nota de Evolucin Paciente masculino de 54 aos de edad con diagnstico de leucemia linfoctica crnica desde 2003 manejada con clorambucilo, ingresa por urgencias para valoracin y realizacin de aspiracin de mdula sea, pendiente ecocardiograma. El da de hoy el paciente se encuentra con mejora clnica sin dolor y otras manifestaciones. El da de hoy se iniciar con quimioterapia, an pendiente al momento de la revisin. Se encuentran ganglios inguinales derechos, y a nivel cervical se encuentran ganglios el lado derecho y en lado izquierdo. No se palpa hepatomegalia, ni esplenomegalia. Dr. Salinas 963 23 52 MIP Cruz C.

3/27/2012 Nefrologa Cama

Moreno Zavala Teresita 01 7148 3535 2F55OR 705

Se solicita: Biometria hemtica Qumica sangunea 4 Electrolitos sricos Tp, Tpt

Dr. Salinas

963 23 52

3/27/2012 Nefrologa Cama

Moreno Zavala Teresita 01 7148 3535 2F55OR 705

Se solicita: TeleRx de trax en PA

Dr. Salinas

963 23 52

INSITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACIONES MDICA Nombre Afiliacin: Edad: Hb: Servicio Cama nmero INR: Moreno Zavala Teresita 01 7148 3535 2F55OR 53 g/dl

AUTORIZACIN, SOLICITUD Y REGISTRO DE INTERVENCIN QUIRRGICA

Nefrologa
Fecha de solicitud Fecha solicitada

705
Hora deseada

3/27/2012 AUTORIZACIN DEL PACIENTE

AUTORIZO A LOS MEDICOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL PARA QUE EFECTUEN LAS INTERVENCIONES QUIRRGICAS QUE SEAN NECESARIA PARA EL ALIVIO O CURACIN DE MI PADECIMIENTO, EN LA INTELIGENCIA DE QUE NO DESCONOZCO LOS RIESGOS A QUE QUEDO SUJETO POR EL PROCEDIMIENTO QUIRRGICO Y ANESTSICO

FIRMA DEL PACIENTE

FIRMA DE LA PERSONA LEGALMENTE RESPONSABLE

SOLICITUD DE OPERACIN

Diagnstico preoperatorio

HAS + IRC sin Tx sustitutivo actual + protoclo para hemodilisis

Operacin proyectada:

Ayudantes 1o: Sangre tipo: Anestesia sugerida: Grupo: local ( )

2o: en quirfano regional ( ) ml

3o: en reserva general ( ) Firma del jefe servicio ml

PROGRAMACION DEL QUIRFANO

Da Hora Sala Firma del jefe encargado del quirfano

REGISTRO DE OPERACIN
Diagnstico postoperatorio: Operacin efectuada: Examen histopatolgico transoperatorio solicitado e informe:

Anestesia administrada: Cuenta de gasas y canalizaciones realizadas por:

Anestesilogo:

Firma del cirujano

Reporte Electrocardiogrfico
1 Ritmo: 2 Frecuencia: 3 Intervalos: PR QRS QT P 4 Eje elctrico: QRS T P
referencia 0.12-0.20 seg 0.08-0.10 seg 0.30-0.40 seg 0.08 seg 0 a +90 0 a +90 30 a +60

5 Morfologa I II III aVR aVL aVF v1 v2 v3 v4 v5 v6

Observaciones / conclusiones: ____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ MIP Cruz C. Moreno Zavala Teresita

3/27/2012 18:26