DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) Pasien datang dengan keluhan perut kembung dan nyeri terus menerus sejak

5 hari smrs, sebelumnya perut kembung dan nyeri hilang timbul sudah dirasakan pasien sejak 6 bulan yang lalu. Pasien juga merasa perutnya membesar secara perlahan sejak 6 bulan yang lalu. Mual dan muntah sehabis makan, sulit BAB sejak 4 hari smrs. BAK lancar, demam(-), riwayat sakit maag(-), sesak nafas(-).

Penanganan awal pasien meliputi :

Pemberian oksigen bantuan 3-4 L/m, pasien tirah baring dengan posisi setengah duduk/duduk

Pemasangan IV line dan pemberian cairan kristaloid NaCl untuk penanganan efek dari muntah

Setelah pemasangan IV kateter, darah pasien diambil dan diperiksa ke laboratorium untuk uji darah lengkap

Pemberian obat simtomatik meliputi anti-nyeri, dan anti-mual

Melakukan pemeriksaan tanda vital, anamnesis lengkap dan pemeriksaan fisik lengkap

PERSIAPAN ANESTESI A. Persiapan pasien di IGD / Ruangan Anamnesa Telah dilakukan autoanamnesa tanggal 26 Maret 2012 jam 10.00.

Introduce : memperkenalkan diri terlebih dahulu menjelaskan pemeriksaan yang

akan dilakukan

Identifikasi : : : : : : : : : : : Nn. F 19 Tahun Perempuan Komp AD 9/3, Kalibata Mahasiswa Belum menikah SMA Betawi Islam 03.50.39

Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Status perkawinan Pendidikan Suku Bangsa Agama No.Rekam Medik

Keluhan Utama

Nyeri perut di bagian bawah sejak 1bulan (-) Riwayat penyakit sekarang 2 Keluhan Tambahan

Pasien wanita 19 tahun datang ke RSAL Dr. Mintohardjo dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 1 bulan smrs. Nyeri dirasakan tidak menjalar, seperti nyeri sebelum menstruasi. Pasien menyangkal adanya mual, muntah, dan demam. Pasien mengatakan menstruasi teratur setiap bulan dengan siklus 28 hari, kurang lebih selama 5 hari. Pasien mengganti pembalut yang terisi penuh sebanyak 3 kali sehari. Pasien juga mengatakan bahwa setiap menstruasi sering nyeri selama 2 sampai 3 hari sejak hari pertama menstruasi dan nyerinya membuat pasien sulit untuk beraktivitas.. Selama 1 bulan terakhir pasien baru menyadari adanya benjolan di perutnya. BAK lancar, warna kuning jernih, 3-4x/hari, tidak nyeri dan tidak ada darah. BAB tidak ada keluhan.. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat darah tinggi, sakit jantung, kencing manis, batuk lama, alergi obat dan makanan, asma dan trauma disangkal oleh pasien. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini. Riwayat Hidup dan Kebiasaan Riwayat sering minum jamu-jamuan, minum alkohol, merokok di sangkal pasien. Pola tidur cukup, jarang berolahraga. Riwayat penyakit keluarga Pada anggota keluarga pasien tidak ada keluhan yang sama seperti yang dialami pasien. Riwayat tumor atau kanker, kencing manis, darah tinggi dan penyakit kronis disangkal. Riwayat Pengobatan Pasien belum pernah pergi berobat sejak keluhanya timbul. Pasien sedang tidak mengkonsumsi obat-obatan lain jangka panjang. Tidak ada riwayat alergi obat.

Pemeriksaan Fisik : Compos Mentis ; GCS: 15 : Tampak sakit ringan : 155 cm : 47 kg : 110/90 mmHg : 80 x/menit : 22 x/menit : 36C

Kesadaran Keadaan Umum Tinggi badan Berat badan Tekanan Darah Nadi Frekuensi napas Suhu

Status generalis

Kepala : Normosefali Mata : Sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis +/+ , pupil bulat isokor Telinga : Normotia, sekret (-), serumen -/-, nyeri tekan mastoid -/Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), deviasi septum (-) Mulut : Bibir kering, mukosa lembab, sianosis (-), pucat (-), gigi geligi lengkap, gigi palsu (-), tonsil T1-T1 tenang,

Tenggorokan : dinding faring hiperemis (-) Leher : JVP 5-2 cmH2O, KGB tidak teraba membesar, mobilitas tidak terganggu Thoraks : Pulmo : Inspeksi : gerak nafas simetris saat statis dan dinamis Palpasi : vocal fremitus paru simetris di kedua hemithorax Perkusi : sonor di kedua lapang paru Auskultasi : suara vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/Cor : Inspeksi : iktus cordis tidak tampak Palpasi : iktus cordis teraba di ICS V 1 jari medial linea midklavikularis sinistra Perkusi : Batas atas jantung : ICS III linea parasternalis sinistra Batas kiri jantung : ICS V 1 jari medial linea midklavikularis sinistra Batas kanan jantung : ICS IV linea sternalis dextra Auskultasi : BJ I-II regular, Gallop (-), Murmur (-) Abdomen : (lihat status lokalis) Inspeksi : datar, spider nevi(-), sikatrik(-), jejas(-). Auskultasi : Bising usus + normal 2-3x/menit Perkusi : timpani, nyeeri ketuk (-), shifting dullness(-) Palpasi : supel, Nyeri tekan(+) di regio hipogastrika, Nyeri lepas(-)

Teraba massa dengan ukuran diameter 7 cm, berjumlah 1, konsistensi padat kenyal, batas jelas, permukaan tidak berbenjol-benjol, massa tidak dapat digerakkan dari dasarnya, nyeri tekan(+), nyeri lepas(-). Hepar dan lien tidak teraba, Murphy sign(-), Tes ballottement(-), Nyeri ketuk sudut CVA(-) Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 dtk, sianosis (-), edema (-), ptekie(-)

1.

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 14 Maret 2012 NILAI SATUAN NILAI RUJUKAN

PEMERIKSAAN

Hematologi Hb Ht Leukosit Trombosit Eritrosit Glukosa sewaktu Masa perdarahan Masa pembekuan Protein total Albumin Globulin SGOT 12.7 38 6.1 278 5.29 102 230 1000 7.0 5.0 2.0 20 g/dl % rb/uL Rb/uL Juta/mm3 Mg % menit menit g/dl g/dl g/dl U/I 12-16 38-46 5.0-10.0 150-400 3.6-5.2 <200 1-6 10-16 6.6-8.8 3.5-5.2 2.6-3.4 <31

SGPT Fungsi ginjal Ureum darah Creatine darah

15

U/I

<31

22 1.3

Mg/dl Mgdl

17-43 0.6-1.5

2. Foto Polos abdomen Tampak massa intra abdomen dengan densitas radio opak dengan ukuran panjang 10 cm, lebar tidak dapat ditentukan yang mendesak usus ke superior

3. CT Scan whole abdomen Massa inhomogen (kistik campur solid) yang menyangat setelah pemberian kontras IV, mulai dari rongga pelvis ke inferior berbatasan dengan buli, ke lateral berbatasan dengan otot-otot dinding dada kanan kiri, ke superior berbatasan dengan usus-usus dimana massa mendesak usususus ke superior, ke posterior berbatasan dengan vertebra, ukuran massa +/- 24, 1 x 11,8 x 30,8 cm. DD/ peritoneal Carcinomatosis

Tidak tampak pembesaran KGB Hidronefrosis dextra Indentasi buli sisi antero superior e.c massa

Resume Pasien datang dengan keluhan perut kembung dan nyeri terus menerus sejak 5 hari smrs,

sebelumnya perut kembung dan nyeri hilang timbul sudah dirasakan pasien sejak 6 bulan yang lalu. Pasien juga merasa perutnya membesar secara perlahan sejak 6 bulan yang lalu. Mual dan muntah sehabis makan, sulit BAB sejak 4 hari smrs, sesak napas sejak 3 hari yang dipengaruhi posisi duduk/tidur. Pemeriksaan fisik teraba massa di intra abdomen dengan ukuran 24x11cm, berbentuk bulat, permukaan rata, konsistensi keras dan kenyal, batas tidak jelas, mobile, nyeri tekan(+). Gambaran foto polos abdomen tampak massa intra abdomen dengan ukuran panjang 10

cm, lebar tidak dapat ditentukan yang mendesak usus ke superior. Gambaran CT scan whole abdomen massa inhomogen (kistik campur solid) yang menyangat setelah pemberian kontras IV, mulai dari rongga pelvis ke inferior berbatasan dengan buli, ke lateral berbatasan dengan otot-otot dinding dada kanan kiri, ke superior berbatasan dengan usus-usus dimana massa mendesak usususus ke superior, ke posterior berbatasan dengan vertebra, ukuran massa +/- 24, 1 x 11,8 x 30,8 cm

Diagnosis Kerja Peritoneal Cacinomatosis

Diagnosis Banding

1. Ca mesentrium 2. Ca Jejunum 3. Ca Ileum

Penatalaksanaan Pada pasien ini penatalaksanaannya harus di lakukan operasi laparotomi dilihat dan dicari

asal tumor tersebut dan di eksisi tumornya.

Preoperatif

Rencana - pada pasien direncanakan tindakan anestesi umum secara inhalasi napas terkendali Instruksi : 1. Dilakukan pemeriksaan EKG (usia >4O tahun) 2. IV line harus tetap dipasang
3.

Anemia diberikan transfusi dari PRC 250cc, Hb harus lebih dari 10 baru bisa dilakukan operasi.

4.

Diet cair 6x100cc sambil menunggu persiapan operasi dan puasa >= 10 jam sebelum operasi.

5. diberikan premedikasi anestesi 6. mempersiapkan SIO (Surat Ijin Operasi) / informed consent

Operatif

Laparotomi eksisi tumor Anestesi ASA II

1. 2.

Pemeriksaan Pasien di Ruang Pre-operasi OK

pemeriksaan kembali tanda vital pasien. Dipastikan tanda vital dalam batas normal periksa hasil gula darah pasien. Dipastikan kadar gula darah dalam batas normal

3. memastikan semua instruksi telah dijalankan 10

4.

pemeriksaan laboratorium ulang telah dilakukan dan dibandingkan dengan nilai sebelumnya yang abnormal

5. SIO dipastikan sudah ada

Persiapan Alat dan Obat (di ruang operasi)

Alat-alat untuk anestesi umum secara inhalasi dipersiapkan, meliputi : 1. Alat-alat intubasi

Laringoskop dan stetoskop Endo/naso trakeal tube Guedel / nasal airway Tape / plester Introducer : stilet Konektor Suction Spuit 10-20 cc 2. Mesin anestesi beserta volatile liquid anestesi (yang dipakai pada pasien adalah

Sevofluran) dan gas anestesi O2 dan N2O. Mesin diperiksa dan dipastikan berfungsi dengan baik dan tabung gas terisi mencukupi.

11

3.

Monitor : untuk memonitor vital sign meliputi tekanan darah, nadi, pernapasan, saturasi

oksigen, dan EKG 4.

Obat-obat anestesi yang dipersiapkan : sevofluran premedikasi : analgetik dan sedatif ( midazolam, fentanil ) muscle relaxant : rocuronium bromide narkotik : fentanil analgetik : tramadol, ketorolac lain-lain : deksametason, ranitidine, ondansetron, asam traneksamat, metronidazol Obat-obat emergensi yang dipersiapkan : adrenalin, aminofilin, anti hipertensi, efedrin,

5.

nalokson, sulfas atropine, kortikosteroid dan anti-alergi Setelah persiapan pasien, alat dan obat dipastikan sesuai dan lengkap untuk dilakukan operasi, pasien dimasukkan ke ruang induksi / kamar yang akan dilakukan operasi. Dilakukan pemasangan alat monitor yaitu alat untuk mengukur tensi dan pulse oksimetri serta aktivitas jantung. Tindakan anestesi dimulai dengan pre-oksigenasi. Dipasang sungkup muka yang sesuai dengan pasien dan diberikan O2 sebanyak 8 L/m selama 4-5 menit. Setelah itu, dilakukan tindakan induksi yaitu menidurkan pasien dengan menggunakan obat-obat anestesi serta diberikan muscle relaxant. Refleks bulu mata pasien dinilai dan dipastikan negatif untuk memulai intubasi. Tehnik intubasi :

12

bahu pasien diganjal untuk ekstensi leher dan mulut pasien dibuka dengan cara cross finger laringoskop dipegang dengan tangan kiri dan dimasukkan dari sudut kanan mulut. Lidah digeser ke kiri dan laringoskop didorong dan diangkat ke arah depan.

dilakukan identifikasi epiglotis, pita suara dan trakea setelah identifikasi trakea, endotrakeal tube (ETT) dimasukkan lalu cuffnya diisi udara 10cc.

ujung ETT dihubungkan dengan mesin anestesi dan di cek suara napas dada kiri dan kanan pasien dengan stetoskop dan dipastikan sama kiri dan kanan

guedel dipasang untuk mencegah lidah jatuh ke belakang dan menutup jalan napas. plester dipasang untuk memfiksasi ETT. Kelopak mata pasien turut diplester untuk mencegah kornea dari menjadi kering.

konektor antara ETT dengan mesin anestesi dipasang dan O2, N2O dan volatile liquid anestesi dibuka

pemeliharaan N2O/O2 adalah sebanyak 2 L/m dan sevofluran 1 vol% Kedalaman anestesi dinilai dari :

i)

refleks bulu mata negatif bola mata terfiksir guedel rahang lemas vital sign dalam batas normal

ii) iii) iv)

13

Selama operasi berlangsung; tensi, nadi, saturasi oksigen dan aktivitas jantung dimonitor dan dipastikan sentiasa berada dalam batas normal. Volatile agent dipertahankan dan dimatikan sebelum operasi selesai. Setelah operasi selesai, N2O dimatikan, diberikan O2 100% dan diusahakan napas spontan. Ekstubasi dilakukan dengan menarik ETT dari trakea setelah cuff dikempiskan dan gas anestesi dihentikan. Pasien diberikan O2 murni 8 L/m. Ekstubasi dilakukan setelah pasien sadar penuh untuk mencegah rangsangan terhadap refleks vagal.

1. 2.

Pemeliharaan Pasien Pasca Bedah ( di Recovery Room)

pasien dipindahkan dari ruang induksi ke ruang pulih sadar (RR) di RR dilakukan monitoring tanda vital (tekanan darah, nadi, EKG, saturasi oksigen) dan pasien diberikan bantuan O2 2 L/m

3. 4.

dilakukan perawatan jika pasien nyeri, mual muntah, hipotensi atau stress psikologis. penilaian pada pasien ini dilakukan berdasarkan ALDRETE SCORE : kesadaran pernapasan tekanan darah aktivitas warna kulit 2 2 2 2 2

14

Pasien dikembalikan ke ruangan setelah dilakukan penilaian pada ALDRETE SCORE dengan nilai maksimal berjumlah 10. Untuk pemeliharaan diberikan analgetik ketesse secara drip di dalam cairan Ringer Laktat.

Intruksi Post Operasi

Awasi tanda vital tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan Pasien puasa 5 hari Infus Kaen 3B 1500cc+ Ringer laktat 500cc Metronidiazole 2x1gr Ketorolak 3x1gr Ranitidin 3x1gr Bed full Cek Lab darah lengkap + albumin post op

Prognosis ad vitam ad fungsionam ad sanationam : dubia : dubia : dubia

15