YER KAZA VE MESLEK HASTALII BLDRM FORMU

Dzenlenme tarihi : Blge Mdrl Sicil No Unvan yerinin 1 Adresi i Says Erkek Kaza Tarihi Kazann Meydana Geldii Blm : Kazada Yaralanan Uzuv Yaralanma ekli inin 1. derece yaknnn Ad Soyad Ak adresi Meslek Hastal Tans veya phesi Tarihi Meslek Hastal Tans veya phesi le Sevk edilenin alt Blm / : Meslek Hastal Tans veya phesinin Tr Meslek Hastalnn Saptanma ekli: Periyodik st Kurum Muayene ile Sevki ile Kazazede veya Kazazedelerin / Meslek Hastal Tans veya phesi le Hastaneye Sevk edilenin Ad Soyad Cinsiyeti Sigorta Sicil No Ya e Giri Tarihi Esas i (Meslei) Medeni Hali renim Durumu lkretim Orta r. : Ar Yaral Uzuv Kayb Hafif Yaral 3.gnden fazla Evli Y.Okul Bekar niversite Dul Y.Lisans Doktora E K Eski Hk :

Kadn

ocuk Kaza Gnnde ba Saati

zrl Kazann olduu saat

Stajyer

Meslek Hast Hastanesinde

Dier

Kaza Annda Yapt

Kaza sonucu l yaral says Kaza sonucu yaralanan iilerden stirahat alanlarn says Kazay Gren ahitlerin Ad Soyad ahitlerin Adresi 6 ahitlerin mzas Kazann Sebebi ve Olu ekli (Aklaynz) :

1.gn Var

2.gn Yok

3.gn

veren veya Vekilinin Ad ve Soyad

mzas

Not:

1- verenler iyerinde meydana gelen i kazasn ve tespit edilecek meslek hastaln en ge iki i gn iinde yaz ile ilgili Blge Mdrlne bildirmek zorundadr. (4857 sayl Kanunu md. 77) Bu bildirimi zamannda yapmayan iverenlere ayn kanunun 105 inci Maddesi uyarnca idari para cezas uygulanr. 2- 1, 3, 5 ve 7. inci blmler hem kaza, hem de meslek hastal bildirimi durumunda 2 ve 6. nc blmler sadece kaza bildirimi durumunda 4. nc blm ise sadece meslek hastal bildirimi durumunda doldurulacaktr. (Formun n yz yetmedii takdirde arka yz kullanlabilir