Presentasi Kasus

NEURO

SEORANG PRIA USIA 83 TAHUN DENGAN HEMIPARESE SINISTRA, HEMIHIPOESTESI SINISTRA, PARESE N.VII DAN XII UMN (SINISTRA)

Pembimbing : Dr. Risono Sp S

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Status Alamat No. RM Masuk RS Pemeriksaan

: Tn. S : 83 tahun : Laki-laki : Islam :: Kawin : Wanglu 09 Trutuk Klaten : 01.08.5264 : 11 September 2011 : 11 September 2011

KELUHAN UTAMA
Lemah separuh badan sebelah kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

10 jam SMRS, pasien mendadak mengeluh tidak bisa menggerakkan tubuhnya sebelah kiri saat bangun tidur. Pasien mengeluhkan nyeri kepala berdenyut, bicara pelo. Tidak ada keluhan mual, muntah, dan kejang.kesadaran tidak menurun. Riwayat jatuh (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit dengan keluhan serupa : disangkal Riwayat hipertensi : (+) Riwayat diabetes melitus : disangkal Riwayat TIA : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat asma : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit dengan keluhan serupa : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat diabetes melitus : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat asma : disangkal

Riwayat Kebiasaan

Riwayat merokok muda Riwayat minum alkohol Riwayat olahraga

: (+), sejak : disangkal : disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS

Keadaan Umum Compos mentis, KU lemah Tanda Vital Tensi : 170/100 mmHg Nadi : 80 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup Frekuensi nafas : 20 x/menit, pernafasan torakoabdominal Suhu : 37,6C per aksiler

Kulit : warna coklat, ekimosis (-), ikterik (-) Kepala : mesocephal Wajah : simetris, edema (-) Mata : cp (-/-) Hidung : epistaksis (-/-), sekret (-/-), deviasi septum (-) Telinga : sekret (-/-), nyeri (-/-) Mulut : merot ke kiri (+) Leher : simetris, JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar Thorax : normochest, retraksi (-) Jantung I : IC tidak tampak P : IC tidak kuat angkat P : batas jantung kesan tidak melebar A : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo I : pengembangan dada kanan = kiri P : fremitus raba kanan = kiri P : sonor / sonor A : suara dasar vesikuler (+/+), RBK (-/-), wheezing (-/-), Abdomen I : distended (-) A : bising usus (+) normal P : tympani, pekak sisi (-), pekak beralih (-), undulasi (-) P : supel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba Ekstremitas Atas : edema (-/-), akral dingin (-/-), Bawah : edema (-/-), akral dingin (-/-),

STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran : GCS E4V5M6 Fungsi Luhur : dbn Fungsi vegetatif : iv line, DC Fungsi sensorik : kanan N/N , Kiri / Fungsi motorik dan reflek : - kekuatan : atas 5/4, bawah 5/2 - tonus : atas N/N, bawah N/N - reflek fisiologis : atas +2/+3, bawah +2/+2 - reflek patologis: atas -/-, bawah -/+ babinsky

Nn. Craniales N. III : RC (+/+). Pupil isokor (3mm/3mm) N VII : Hemiparese sinistra UMN N XII : Hemiparese sinistra UMN

SCORE SIRIRAJ :
(2.5x0)+(2.1)+(2.0)+(0,1.100)-(3.0)-12=0 Perlu konfirmasi CT Scan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah (11 September 2011) Hemoglobin : 10,1 gr/dl Eritrosit : 3,33 juta/ul Hematokrit : 30,1 % Leukosit : 5,3 ribu/ul Trombosit : 343 ribu Gol Darah :A GDS : 86 mg/dl Ureum : 38 mg/dl Kreatini : 0,9 mmol/L Natrium : 138 mmol/L kalium : 3,5 mmol/L Klorida : 104 mmol/L

Pemeriksaan Radiologis Foto CT Sacan kepala tanpa kontras potongan aksial. -Tak tampak lesi hipo/hiperdens di intracranial -Sistem ventrikel cysterna tampak melebar -Tak tampak midline deviasi -Sulci dalam dan gyri merapat -Cerebellopontine angle normal -Orbita, sinus frontalis, ethmoidalis, sphenoid, dan mastoid bilateral tak tampak kelainan -Calvaria intake. Kesan : kesan brain atrofi, tak tampak ICH ataupun infark Foto Thorax PA Kesan : Kardiomegali dengan HHD Osteoporotik

ASSESMENT

Klinis : hemiparese sinistra, hemihipoestesi sinistra, parese N.VII dan XII UMN (sinistra) Topis : korteks cerebri Etiologi : Stroke infark trombotik

PENATALAKSANAAN
IP Dx : laboratorium rutin IP Tx : o Head up 30 derajat o O2 3lt/menit Inf. RL 20 tpm Inj Neurobion 5000/24 jam drip Inj Ketorolak 1amp/12 jam Inj Citicolin 1 amp/12 jam Inj Ranitidin 1 amp/12 jam Clopidrogel 1x75 mg IP Mx : KU/ VS/ GCS IP Ex : menjelaskan kepada keluarga tentang penyakitnya