CIRKULACIJA

KARDIOVASKULARNI SISTEM

Prof. dr Miroslava Pjevi

KARDIOVASKULARNI SISTEM
SRCE KRVNI SUDOVI (arterije, vene, kapilari) KRVNI VOLUMEN (plazma, elijski elementi
krvi)

Funkcija: obezbeuje dovod O2 i hranljivih materija elijama i odvod CO2 i produkata metabolizma iz elija

SRCE KAO PUMPA

DESNA KOMORA
dobija sistemsku vensku krv iz v. cava sup i inf. (DEOKSIGENIRANA krv) i pumpa je u plunu cirkulaciju (a. pulmonalis)

LEVA KOMORA
dobija plunu vensku krv iz v.v. pulmonales (OKSIGENIRANA krv) i pumpa je u sistemsku cirkulaciju (aorta)

OSNOVNE FUNKCIONE DETERMINANTE SRCA KAO PUMPE

Udarni (sistolni) volumen srca (SV) (MV/SF) x 1000
(60 -130 ml/udar)

Srani indeks (SI)

CI = MV / telesna povrina (2 - 5 l/min/m2)

Minutni volumen srca (MV) MV = SV x SF

(4 - 6 l/min)

Ejekciona frakcija (EF)

(0,67 0,08) (%)

NORM: 60%
a.pulmonalis aorta v.cava sup vv. pulmonales

LK DK

AUTONOMNA KONTROLA
SIMPATIKI RECEPTORI (srce i vaskularni sistem)

Vazokonstrikcija

Vazokonstrikcija

Hronotropno
Inotropno

Inotropno Dilatacija
bronhija

LEKOVI: Vazoaktivni i inotropni

NORMALAN VOLUMEN KRVI NORMOLEMIJA

Mukarci ene

VK = 70 ml/kg VK = 60 ml/kg

DEFICIT VOLUMENA KRVI HIPOVOLEMIJA

Deficit volumena = % gubitka x normalan VK

GUBITAK VOLUMENA KRVI

Klasa I
Gubitak manji od 15% (ortostatska tahikardija)

Klasa III
Gubitak 30-40% (hipotenzija, tahikardija, oligurija)

Klasa II
Gubitak 15-30% (ortostatska hipotenzija)

Klasa IV
Gubitak vei od 40% (duboka hipotenzija i kardiovaskularni kolaps, insuficijencije organa)

Poveanje inspiratorne koncentracije O2

Inotropni i vazoaktivni lekovi

DO2

Nadoknada cirkulatornog volumena

Optimizacija kiseonikog kapaciteta

PROCENA ADEKVATNOSTI CIRKULACIJE

Sestrinska dijagnoza
Pregled od glave do pete ! Provera vitalnih funkcija ! Vizuelno-manuelno-aparativno:
NEUROLOKI SISTEM - SVESNOST RESPIRATORNI SISTEM KARDIOCIRKULATORNI SISTEM KOA (boja, temperatura, turgor) URINARNI SISTEM: satna diureza (50 ml/h >) GASTROINTESTINALNI SISTEM (procena crevne peristaltike) NEUROSENZORNI SISTEM (procena bola)

PROBLEM ?
SRANA PUMPA ? CIRKULATORNI VOLUMEN ? KRVNI SUDOVI ? (vazokonstrikcija/vazodilatacija)
Autonomna regulacija ( kompenzatorni mehanizmi)!

ODRAVANJE CIRKULACIJE

(Sestrinske intervencije)
Potpora kompenzatornih mehanizama: poloaj , utopljavanje bolesnika Airway odravanje/obezbeivanje (oksigenoterapija, mehanika ventilacija) Venska kanulacija Intravenska infuziona terapija (praenje !) Merenje AP, EKG, GAK, pulsna oksimetrija Urinarni kateter (satna diureza) Nazogastrina sukcija + praenje peristaltike

VENSKA KANULACIJA Indikacije

Intravenska infuzija / transfuzija / lekovi Uzimanje uzoraka krvi za odreivanje krvne grupe i laboratorijskih analiza Insercija invazivnih monitoring sistema

INTRAVASKULARNI AKCES
PERIFERNA VENSKA KANULACIJA CENTRALNA VENSKA KANULACIJA INTRAOSEALNA KANULACIJA

Pokuaji venske kanulacije ne treba da odloi

transport kritino obolelog/povreenog u bolnicu!

PERIFERNA VENSKA KANULACIJA

TIP INTRAVENSKE KANULE (kateter preko igle) DIJAMETAR INTRAVENSKE KANULE

odrasli: 14 - 20G deca: 20 - 24G

MESTO INSERCIJE: Vene ake (prednost !!!!!!!) Vene podlaktice, kubitalne jame, nadlaktice
(V. radialis, V.ulnaris, V. cubitalis, V.basilica, V. cephalica,

V. jugularis ext.

PERIFERNA VENSKA KANULACIJA

KUBITALNA VENSKA KANULACIJA

prednost kod: Traumatizovanih Kardijalnog aresta

KOMPLIKACIJE PERIFERNE VENSKE KANULACIJE

Hematom Lokalna infiltracija Vazduna embolija Tromboza Tromboembolija plua Kateter (fragmenti) embolija Flebitis i sepsa

CENTRALNA VENSKA
KANULACIJA Indikacije
Ako periferna venska kanulacija nije mogua Ordiniranje vazoaktivnih / inotropnih lekova Merenje centralnog venskog pritiska (CVP) Ordiniranje hipertonih rastvora za nutriciju (TPN) Hemodijaliza / Plazmafereza Potreba brze nadoknade volumena (trauma) nije indikacija za centralnu vensku kanulaciju!!!

TIPOVI CENTRALNIH VENSKIH KATETERA

KATETER PREKO IGLE KATETER PREKO VODIA OD ICE (SELDINGER tehnika) KATETER KROZ IGLU
CV kateteri duine 20 cm (60 cm)

CENTRALNI VENSKI PUT

Oprema
Poloaj pacijenta (Trendelenburg) Sterilni paket i antiseptini rastvori Lokalni anestetik (1 % lidokain 5 ml) CV kateter Brizgalice i igle Sterilne gaze i konci za ivenje IV kontrastno sredstvo (Rtg grudnog koa) Dodatna oprema: CVP manometar, trokraka slavina, infuzija

CENTRALNA VENSKA KANULACIJA

Komplikacije
RANE Arterijska punkcija Krvarenje Pneumotoraks Srane aritmije Lezije okolnih nerava Lezija ductus thoracicus Vazduna embolija Kateter embolija

KASNE Venska tromboza Kardijalna perforacija i tamponada Hidrotoraks Infekcija

VENA JUGULARIS INTERNA

VENA SUBCLAVIA Punkcija

Svesni pacijenti

Pacijenti sa povredom vratne kime

INTRAOSEALNI PUT
Deca i odrasli Kada periferna venska kanulacija traje due od 90 sec / tj.nije mogua Privremeni intravaskularni pristup do cirkulatorne stabilizacije

INTRAOSEALNI PUT
Kristaloidni rastvori Koloidni rastvori Krv i produkti krvi Rastvori za parenteralnu ishranu Lekovi
- Brzina davanja sporija od IV
(10 - 40 ml/min)

- Brza resorpcija

PRINCIPI NADOKNADE VOLUMENA

Izbor venskog pristupa i dijametra IV kanule Izbor vrste infuzionog rastvora

Izbor volumena infuzionog rastvora

VRSTA INFUZIONOG RASTVORA

Stalne kontroverze !!!!!!!
Ne postoji konsenzus koji se odnosi na izbor najpogodnije vrste infuzionog rastvora za inicijalni tretman (izotonini, hipertonini kristaloidni, koloidni rastvori) Nijednom prospektivnom randomizovanom klinikom studijom, ocenom preivljavanja, nije dokazana prednost odreene vrste volumenske nadoknade !

VOLUMEN IINFUZIONOG RASTVORA?

1. Strategija agresivne volumenske resuscitacije

(veliki volumen, to ranije, to bre !) CILJ: brza nadoknada intravaskularnog volumena, vraanje vitalnih znakova ivota, odravanje tkivne perfuzije OPASNOST: poveana hemoragija i mortalitet

2. Strategija ograniene (hipotenzivne) volumenske

resuscitacije
(traumatizovani sa potencijalno nekontrolisanom hemoragijom) OPASNOST: tkivna hipoksija !

INFUZIONA SREDSTVA ZA NADOKNADU CIRKULATORNOG VOLUMENA

Kristaloidni rastvori Sintetski koloidni rastvori: - elatin - Skrob - tirak Cela krv, preparati krvi, zamenici krvi Plazma i produkti plazme

PRAVILA NADOKNADE VOLUMENA

CELA KRV = 1.0 x Deficit volumena

KOLOIDI
KRISTALOIDI

= 1.0 x Deficit volumena

= 3.0 x Deficit volumena

FIZIOLOKA DISTRIBUCIJA VODE U OVEKA (TM=70 kg)

UKUPNA TELESNA TENOST

(60% telesne mase)

42 L
INTRACELULARNA TENOST 28 L EKSTRAVASKULARNA TENOST 10,5 L EKSTRACELULARNA TENOST 14 L INTRAVASKULARNA TENOST 3,5 L

KRISTALOIDNI ELEKTROLITNI RASTVORI

Rastvori koji sadre vodu i elektrolite (slani rastvori) Natrijum je glavna komponenta ovih rastvora ! Balansirani slani rastvori Hipertoni slani rastvori Hipotoni slani rastvori

BALANSIRANI SLANI RASTVORI (Ringer laktat)

Izojonian
Izotonian Izohidrian (laktat se u jetri konvertuje u bikarbonat
i deluje puferski)

- Odrava vodu i elektrolite

- Poveava intravaskularnu tenost (Pravilo 1:3)

Inicijalni izbor !!!

DISTRIBUCIJA 1000 ml RINGER LAKTATA

INTRACELULARNA TENOST 0 ml EKSTRAVASKULARNA TENOST 750 ml

EKSTRACELULARNA TENOST 1000 ml INTRAVASKULARNA TENOST 250 ml

IZOTONINI SLANI RASTVOR (0,9% NaCl) Izotonian (hipertonian u odnosu Na)

- Odrava vodu i elektrolite
- Poveava intravaskularnu tenost Veliki volumen: hiperhloremija, metabolijska acidoza

Posebne indikacije: kraniocerebralne povrede, hipohloremijska metabolijska alkaloza hiponatremija i hiperkalijemija

SASTAV KRISTALOIDNIH SLANIH RASTVORA

Plazma Na Cl K Ca/Mg Pufer pH Osmol.
(mosm/kg)

141 103 4-5 5/2 Bikarb. (26) 7,4 289

0,9% NaCl 154 154 5,7 308

Ringer laktat 130 109 4 3/0 Laktat (28) 6,7 273

INICIJALNA NADOKNADA CIRKULATORNOG VOLUMENA

Ringer laktat 0,9% NaCl Oba su prihvatljiva za inicijalnu volumensku resuscitaciju 1. izbor: Trauma 1. izbor: Neurotrauma

5% DEKSTROZA
Slobodna voda (dekstroza (50g/L) se metabolie) Izotonian rastvor (zato ne izaziva hemolizu)
Odrava vodu Obezbeuje kalorijski unos Neefikasan za nadoknadu cirkulatornog volumena !!

OPREZ: PRODUKCIJA I AKUMULACIJA MLENE KISELINE U ISHEMINIM ORGANIMA

DISTRIBUCIJA 1000 ml 5% DEKSTROZE

INTRACELULARNA TENOST 666 ml EKSTRAVASKULARNA TENOST 250 ml

EKSTRACELULARNA TENOST 333 ml INTRAVASKULARNA TENOST 83 ml

HIPERTONI SLANI RASTVORI

- RESUSCITACIJA MALIM VOLUMENOM Rastvor: Osmolalnost: Volumen: Poetak delovanja: Trajanje delovanja: 7,5% NaCl 2400 mOsm/kg 4-5 ml/kg 1-2 min. 1-2 h

7,5% NaCl / 6%Dextran70 (Hipertoni/Hiperonkotski rastvor)

prolongirano trajanje dejstva

HIPERTONI SLANI RASTVORI

TERAPIJSKI EFEKTI Porast osmotskog/onkotskog pritiska
(ekspanzija intravaskularnog volumena)

Porast AP Porast MV srca (inotropni i hronotropni efekat) Porast satne diureze Porast cerebralnog protoka krvi Porast DO2 Smanjenje SVR (vazodilatatorni efekat) Smanjenje ICP

HIPERTONI SLANI RASTVORI

POTENCIJALNE OPASNOSTI Hipernatremija Hiperhloremija Hiperhloremijska metabolika acidoza Hiperosmolarnost Hipokalijemija Promene koagulacije i trombocitne agregacije

HIPERTONI SLANI RASTVORI

PRIMENA U PRAKSI

Inicijalna nadoknada volumena kod politraumatizovanih sa dominantnom povredom glave (kraniocerebralna povreda)

Paljiv monitoring pacijenta

SINTETSKI KOLOIDI
Makromolekulske supstance u rastvoru elektrolita

TERAPIJSKI EFEKTI
manji volumen, bre i due trajanje dejstva

Pravilo 1:1

Porast KOP (ekspanzija intravaskularnog volumena) Porast AT Porast MV srca Porast DO2 i VO2

SINTETSKI KOLOIDI
POTENCIJALNI PROBLEMI

Anafilaktike reakcije Dilucioni problemi:

Faktori koagulacije Agregacija trombocita Kiseoniki kapacitet krvi

Renalna oteenja

6% DEXTRAN 70
Polisaharid (skrob) u rastvoru elektrolita
Manje makromolekule (MT): COP (mmHg): Terap. volumen: Trajanje dejstva: 70 000 slian plazmi 20 ml/kg/24 h 2-3 h

ELATINI
elatin (ivotinjskog porekla) u rastvoru elektrolita

Haemaccel Plasmagel
Manje makromolekule (MT): KOP (mmHg): Terap. volumen: Trajanje dejstva: 35 000 slian plazmi 10-15 ml/kg 2-3 h

TIRAK
tirak u rastvoru elektrolita
Rastvori dostupni u razliitim koncentracijama i molekulskim teinama

HETASTARCH (HydroxyEthyl Starch, HES, HESPAN, VOLUVEN, Hetasorb 6%)

6% hetastarch u 0,9% NaCl

PENTASTARCH HEXTEND 6% hetastarch u balans.rastvoru elektrolita/glukoze/laktata

Neznatni koagulacioni efekti!

HETASTARCH (VOLUVEN)
Vee makromolekule (MT): KOP (mmHg): Terapijski volumen: Trajanje dejstva: 200 000 30 20-25 ml/kg oko 24 h

POTENCIJALNE OPASNOSTI Anafilaktike reakcije Porast serumskih amilaza Blaga koagulopatija Pruritus (deponovanje u koi ) Hiperhloremijska metab. acidoza

TRANSFUZIJA KRVI Nacionalni vodi klinike prakse

CELA KRV STANDARDNA DEPLAZMATISANA KRV (koncentrovani eritrociti) DOPUNJENA DEPLAZMATISANA KRV (resuspendovani eritrociti)

TRANSFUZIJA KRVI Nacionalni vodi klinike prakse

Pravilo 1:1 Pravilo 10/30
Liberalna transfuzijska strategija: Hgb 100 gr/L<

Restriktivna transfuzijska strategija: Hgb 70 gr/L <

MASIVNA TRANSFUZIJA
nadoknada ukupnog volumena krvi (70 ml/kg) tokom 24 h

Kontrola hemostaze

Kontrola: Hgb, HE, GAK, elektrolita (K i Ca)

Ekg ( hipokalcemija, hiperkalijemija)

TRANSFUZIJA ZAMRZNUTE SVEE PLAZME

Indikacije
Supstitucija faktora koagulacije Akutna diseminovana intravaskularna koagulacija (DIK) Ponitavanje efekata oralne antikoagulantne terapije Deficit vitamina K

TRANSFUZIJA ZAMRZNUTE SVEE PLAZME Neopravdane indikacije

Hipovolemija Masivna transfuzija

Nutritivna potpora i proteinski deficit

Tretman imunodeficijencije

VOLUMENSKA RESUSCITACIJA
MONITORING

- Paljiva opservacija pacijenta - Hemodinamski monitoring Puls Krvni pritisak Jednoasovna diureza SpO2 - Biohemijski monitoring Laktati (>4 mmol/l) Acido-bazni status (BD >6 mmol/l)
Znaajni prediktori morbiditeta i mortaliteta !

VAZOAKTIVNI i INOTROPNI LEKOVI

Potentni lekovi Zahtevi:

INFUZIJA LEKA PREKO CENTRALNE VENE

INVAZIVNO MERENJE KRVNOG PRITISKA PLUNI ARTERIJSKI KATETER STALNI MEDICINSKI NADZOR

AFINITET

SIMPATIKOMIMETIKA ZA RECECEPTORE
alfa beta-1 beta-2 dopamin

Adrenalin Noradrenalin Izoprenalin Fenilefrin Dopamin (ld) Dopamin (hd) Dobutamin Dopexamin

++ +++ +++ + 0 ++ +++ 0 0 ++ ++ ++ + ++ 0 +

++ + ++ 0 ++ ++ ++ +++

0 0 0 0 +++ ++ 0 ++