PROTEZ PARIAL MOBIL

SUPRAPROTEZA TOTAL PE DINI NATURALI

Asist. Univ. Dr. Oana-Cella Andrei Prof. Dr. Mihaela Puna UMF Carol Davila Bucureti, Facultatea de Medicin Dentar, Catedra de Protetic Dentar Mobil
OVERDENTURE TREATMENT ON NATURAL TEETH
ABSTRACT
Overdentures present the problem of restricted vertical space. Vertical space limitations are best assessed at the treatment planning stage, although the severity of the problem may not be appreciated. It has to be considered the space between the occlusion plane and the mucosa; its dimensions determine the maximal dimension of the prosthetic restorations. Overdentures that lay over the frontal teeth have a fracture risk and an esthetic problem. The errors in the appreciation of the available space are frequent and difficult to correct. Therefore, the dental team needs diagnostic casts mounted in proper occlusion. The retention, the vertical space and support are key factors in the treatments success. Keeping the anterior teeth raises an esthetic problem the over-contouring of the alveolar bone. On the other hand, reducing the base would affect its resistance. Even reducing the base, the lip will appear a little more over contoured and the patient will expose the superior incisors mere than usually. Sometimes it can be reduced a bit from the incisal margin of the superior teeth. Patients should be very well informed about the limits and expectations of the prosthodontic treatment. When the pacient has emotional stress problems we should begin the treatment when we will have his full comprehension and cooperation. Keywords: Overdenture, vertical space, retention, support, esthetics.

INTRODUCERE
Supraproteza, cunoscut n literatura anglosaxon ca protez overdenture, este o protez mobilizabil total sau parial aplicat peste dini naturali sau peste implanturi. Supraprotezarea poate fi folosit cu succes i n edentaia subtotal atunci cnd pacientul prezint un cmp protetic nefavorabil, dominat de creste alveolare intens resorbite sau disprute, sau prezint mai muli dini restani repartizai topografic necorespunztor altor soluii de tratament. Este de asemenea o metod foarte bun de tratament n cazul pacienilor ce prezint dini cu mobilitate de gradul doi, nepotrivii n general pentru a fi folosii ca dini stlpi, recurgndu-se la amputarea coroanelor acestora i la tratarea endodontic corect a rdcinilor. Supraproteza pe dini naturali poate fi o protez total sau parial, n scop provizoriu sau definitiv, realizat dup tehnica imediat (direct) sau dup tehnica clasic (indirect). Oricare ar fi tipul de supraprotez obiectivele protezrii sunt: profilaxia structurilor dentare, echilibrul, funcionalitatea i estetica. Fa de clasica protez total, supraproteza realizat pe dinii stlpi naturali confer numeroase avantaje datorit obinerii sprijinului mixt, muco-osos pe zonele edentate i dento-parodontal prin intermediul dinilor.

MATERIAL I METOD
S-a urmrit rezolvarea unui lot de 20 pacieni cu vrste cuprinse ntre 45-65 ani prezentnd edentaii subtotale maxilare i mandibulare cu diferite situaii clinice ale arcadei antagoniste. Dinii restani ai maxilarului edentat subtotal au fost utilizai pentru sprijinul, meninerea i n unele cazuri stabilizarea supraprotezei.

REZULTATE
Soluiile de tratament practicate au corespuns cu necesitile funcionale masticatorii, de refacere a integritii arcadelor i de stabilizare a ocluziei, constituind o confirmare a metodelor clasice de protezare a edentaiei subtotale.

DISCUII
Supraprotezele prezint probleme legate de spaiul vertical limitat. Acest aspect trebuie evideniat nc din etapa elaborrii planului de tratament. Spaiul existent ntre planul de ocluzie i mucoas determin dimensiunea restaurrii protetice. Greelile n aprecierea spaiului vertical disponibil sunt frecvente i greu de corectat. Supraprotezele
47

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOL. LII, NR. 1-2, AN 2006

48

REVISTA R OMN DE STOMATOLOGIE VOL. LII, NR. 1-2, AN 2006

realizate peste dini restani frontali prezint risc de fractur i probleme de estetic datorate supraconturrii osului alveolar i modificrii consecutive a aspectului buzei. Pacientul trebuie informat corect n ceea ce privete rezultatul tratamentului protetic cu supraprotez nc din faza elaborrii planului de tratament. n ceea ce privete posibilitile de utilizare a dinilor pstrai sub supraproteze, se pot folosi dini amputai coronar cu tratament endodontic corect realizat acoperii cu cape metalice de protecie sau obturai simplu n poriunea coronar a canalelor cu amalgam sau compozit. Dac este necesar obinerea unei retenii suplimentare n vederea meninerii mai eficiente a supraprotezei, se pot aplica pe dinii restani sisteme speciale (capse, bare, magnei sau telescoape). n cazul telescoapelor se renun la amputarea coroanei. Rdcinile pstrate sunt tratate cu dispozitive radiculare (pivot, inel, capac, cape, cape cu cep) pentru protejarea suprafeei de seciune, sau numai cu obturaii de amalgam, aceast atitudine depinznd de cauza care a determinat pierderea dinilor. Astfel, n cazul unui pacient care a pierdut dinii datorit cariei i complicaiilor acesteia se acoper bonturile coronare cu cape metalice pentru a le proteja. n cazul unui pacient parodontopat capele ar reprezenta un mijloc suplimentar de iritaie pentru parodoniu, de aceea dinii vor prezenta doar obturaii de amalgam. Dac pe dini se aplic dispozitive radiculare cimentate ele se vor numi microproteze sau coroane primare, iar prile din protez care vor veni n contact cu acestea se vor numi coroane secundare. Coroanele secundare pot fi reprezentate de locaurile acrilice pe faa mucozal a eilor protetice rezultate n urma amprentrii capacelor dispozitivelor radiculare sau microprotezelor metalice (telescop) confecionate i fixate n eile protetice. Raportul dintre coroana primar i cea secundar poate fi cu sau fr existena unui spaiu ntre ele. Mrimea spaiului este corelat cu reziliena mucoasei i cu implantarea dintelui stlp. Supraproteza pe dini naturali este indicat ca soluie de tratament pentru urmtoarele situaii clinice: edentaia subtotal; uzura accentuat a structurilor dure dentare; defecte muco-osoase ale bolii palatine; exigene estetice (reducerea vizibilitii ultimilor dini); afeciuni congenitale (oligodenie, hipodenie, amelogenesis imperfecta, dentinogenesis imperfecta, despicturi ale bolii palatine); pacient necooperant cu probleme psihice; anomalii scheletale (se folosesc ultimii dini prezeni pe maxilarul cu deficit de cretere, pentru a preveni accentuarea decalajului dintre maxilare);

motive psihologice (pacieni care renun greu la ultimii dini). Contraindicaiile tratamentului prin supraprotezare sunt relative i se refer la pacieni cu igien deficitar (handicapai, pacieni vrstnici sau cu afeciuni psihice, pacieni cu tendin la carie sau afectare parodontal), sisteme speciale (contraindicaie relativ referitoare la timp i costuri, dar i la relaiile protetice), dini irecuperabili din punct de vedere endodontic. n supraprotezarea total simpl, n cadrul pregtirii dinilor se pot utiliza resturi radiculare, lsnd dinii neacoperii, ce se lefuiesc pentru obinerea unei forme retentive i o suprafa de seciune rotunjit. Dup ce sunt preparai i conturai n mod adecvat dinii sunt foarte bine lustruii i obturai cu amalgam, compozit sau ciment glassionomer n poriunea coronar a canalului. Pentru acest tip de supraprotez se poate de asemenea opta cnd se constat tendina la carie, situaie n care se prefer acoperirea dinilor cu cape. Capa va fi prevzut cu cep sau cu o prelungire intraradicular pentru o bun agregare. Dinilor implicai n supraprotezare le sunt secionate coroanele pn la 2 mm deasupra coletului i sunt lefuii pentru obinerea de suprafee neretentive laterale. Se prepar intraradicular 1/3 sau 1/2 din lungimea canalului corect tratat endodontic. Dup aceea se va lua o amprent cu silicon chitos, urmat de o amprent de splare cu silicon fluid i se va realiza n laborator dispozitivul respectiv. Etapele de tratament respect conduita terapeutic clasic ncepnd de la examinarea pacientului, stabilirea diagnosticului i planului de tratament, tratamentul preprotetic, tratamentul proprotetic pn la conceperea i realizarea supraprotezei. Stabilirea dinilor care se pstreaz se face lund n considerare cteva criterii cum sunt: echilibrul viitoarei proteze, reducerea resorbiei, raporturile cu antagonitii, adaptarea la proteza total, estetica, valoarea dento-parodontal, igienizarea. Tratamentul preprotetic presupune: igienizarea cavitii bucale, ndeprtarea structurilor patologice, corectarea aspectelor disfuncionale. Tratamentul proprotetic depinde de: modalitatea de utilizare a dinilor (reducerea coroanei cu pstrarea vitalitii, dini amputai coronar cu sisteme speciale ancorate intraradicular, dini amputai coronar cu obturaii de amalgam) i de tipul de supraprotez (parial sau total, imediat, provizorie sau definitiv). Pentru supraproteza total simpl se folosesc dini acoperii sau nu cu cape de protecie. Baza poate fi acrilic sau metalic.

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOL. LII, NR. 1-2, AN 2006

49

Supraproteza cu baz acrilic prezint ca dezavantaje: riscul mare de fracturare la nivelul liniei mediene determinat n special de: grosimea mic a bazei protezei, realizarea rscroirilor distale, prezena torusului palatin ce necesit foliere, imposibilitatea lustruirii perfecte, faptul c acoper o suprafa mare din bolta palatin. Ca avantaje pot fi menionate: costul mic al lucrrii protetice, posibilitatea folosirii ca protezare temporar, posibilitatea de a face cptuiri ulterioare. Dac se opteaz pentru realizarea supraprotezei cu baz metalic trebuie cunoscute avantajele i dezavantajele acesteia. Avantajele sunt reprezentate de grosimea mult mai mic dect a celei din acrilat, mrirea rigiditii protezei, mrirea confortului pacientului datorit volumului redus, reducerea numrului de leziuni de decubit pentru c metalul se toarn mai bine. La dezavantaje pot fi menionate greutatea mai mare a acestui tip de protez, imposibilitatea unei cptuiri ulterioare i mrirea grosimii bazei supraprotezei n zona dinilor stlpi,ceea ce poate crea inconveniente estetice. Supraprotezarea provizorie poate fi obinut prin metoda direct sau indirect, ntr-o situaie clinic n care se poate transforma o protez veche parial a pacientului n supraprotez i cnd dinii restani nu mai au valoarea de suport sau meninere necesar. Supraproteza definitiv simpl se poate realiza pe dini cu obturaii de amalgam (Fig. 1, 2, 3, 4) sau acoperii cu cape de protecie (Fig. 5, 6, 7, 8, 9, 10).

Figura 3

Figura 4

Figura 5

Figura 6

Figura 1 Figura 7

Figura 2

Figura 8

50

REVISTA R OMN DE STOMATOLOGIE VOL. LII, NR. 1-2, AN 2006

Figura 9

Figura 10

Un alt tip de supraprotezare este cel cu sisteme speciale care de asemenea utilizeaz dini sau resturi radiculare corect tratate endodontic pe care se aplic sisteme speciale pentru a obine o mai bun meninere a protezei totale. Folosirea supraprotezelor cu sisteme speciale pornete de la obinerea unei retenii suplimentare prin pregtirea special a dinilor naintea realizrii protezei. Sistemele speciale sunt utilizate n anumite situaii clinice: cnd este necesar o retenie mecanic suplimentar pentru a mri meninerea protezei; cnd nu se poate realiza versantul vestibular al eii (din motive fizionomice n zona frontal cnd procesul alveolar este bine reprezentat) i astfel ar fi micorat meninerea protezei; atunci cnd baza unei proteze maxilare nu acoper bolta palatin n totalitate din cauza problemelor pe care le prezint pacientul n adaptarea cu proteza; atunci cnd se dorete unirea dinilor stlpi printr-o bar de legtur. Sistemele speciale folosite n supraprotezare sunt: Sistemul de telescopare este utilizat pe dinii vitali, devitali cu perei rezisteni i bine implantai; telescoparea prin coroane duble are o coroan primar cimentat pe dinte i o a doua coroan, secundar, ce face parte din protez. Sistemul de prindere tip bar cu clre , care presupune realizarea unui negativ al barei n baza protezei n care va fi plasat clreul

ce trece peste bar. Avantajul unirii dinilor stlpi prin bare este dispersarea forelor de ncrcare ntre cei 2 dini stlpi. Bara Dolder este o bar n linie dreapt ce unete doi dini stlpi din zona anterioar. Bara Ackermann este de asemenea o bar ce unete doi dini stlpi din zona anterioar, prin cape cu pivot aplicate pe dini, care ns poate fi uor ndoit i care are dou clipsuri de prindere fixate n baza protezei. Sistemul Kurer a fost creat pentru rezolvarea problemelor rdcinilor divergente. Astfel, bara mpreun cu capele sunt realizate ntr-o singur pies, iar dispozitivele radiculare sunt separate i se nfileteaz pe canal independent de paralelismul dinilor stlpi. Magneii sistemul este compus dintr-un magnet propriu-zis inclus n baza protezei i menintorul, ce este un dispozitiv radicular montat pe dintele stlp. Spre deosebire de alte sisteme speciale, magneii nu solicit dintele stlp, distribuie echitabil forele mecanice i evit suprasolicitarea dinilor stlpi putnd astfel fi montai i pe dini stlpi care nu au un parodoniu att de sntos. (Fig. 11, 12, 13).

Figura 11

Figura 12

Figura 13

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOL. LII, NR. 1-2, AN 2006

51

Sistemul de capse are la baz dou componente: una de tip matrice i una de tip patrice; de cele mai multe ori patricea este fixat de dintele stlp, iar matricea n baza protezei. (Fig. 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20.).

Figura 19

Figura 14

Figura 20

Figura 15

Figura 16

Supraprotezarea ofer o serie de avantaje care o recomand ca metod de tratament de succes. Dintre aceste avantaje menionm: valoarea protetic a cmpului protetic crete prin pstrarea retentivitilor anatomice reprezentate de dini. De asemenea forma crestelor este mai favorabil datorit prezenei rdcinilor dentare la nivelul proceselor alveolare. Prin pstrarea dinilor este mbuntit i sprijinul care devine mixt, iar pe de alt parte crestele sunt mai late i mai nalte, oferind o suprafa mai mare de sprijin pentru dispersarea forelor. Un alt avantaj l constituie desfiinarea braului de prghie extraalveolar coroan-rdcin ceea ce duce la reducerea mobilitii dintelui. Supraprotezarea prezint pe lng avantajele menionate mai sus i o serie de dezavantaje, ce trebuie luate n seam de practician. n primul rnd este o tehnic costisitoare mai ales n cazul folosirii unor sisteme speciale, necesit un grad crescut de igienizare att a dinilor restani utilizai sub protez cat i a protezei propriu-zise, deziderat greu de obinut n special n cazul pacienilor geriatrici.

Figura 17

BIBLIOGRAFIE
1. Basker RM, Harison A, Ralph JP, Watson CJ Overdenture in general dental practice, third edition,1993 2. Preiskel HW Overdentures made easy, Quintessence Publishing Ltd. 3. Coca I, Klotzer WT Proteze totale pe magnei, Magazin stomatologic, 1992, vol.2, nr. 2, Ed. Cerma 4. Ionescu A, Puna Mihaela Sistemele speciale magnetice utilizate pentru meninerea protezelor mobilizabile, Stomatologia, 1996; nr.1-2, 57-64

Figura 18