SURAT KEBENARAN IBU / BAPA / PENJAGA

Pengetua

Sek. Men. Keb. Ketereh 16450 Ketereh Kota Bharu Kelantan.

Adalah saya No. K/P : :

: Ibu / bapa / penjaga murid bernama

yang belajar di sekolah ini di kelas

dengan ini

memberi kebenaran kepada anak jagaan saya untuk turut serta dalam aktiviti : LATIHAN PERTUBUHAN SENI SILAT PUSAKA GAYONG MALAYSIA KG MAHLIGAI MELOR DAN PADANG SMK KETEREH bertempat di : 26/2/2012 HINGGA 28/2/2012 pada tarikh dan hari berikut : Saya faham bahawa pihak sekolah akan mengambil langkah-langkah keselamatan yang sewajarnya. Dengan ini saya memberi pengakuan bahawa saya tidak akan membuat apa-apa tuntutan atau mengambil apa-apa tindakan undang-undang / mahkamah terhadap pihak sekolah ataupun sesiapa yang ada kaitan dengan program / aktiviti ini atas apa-apa kemalangan, kecacatan, kematian dan sebarang kecederaan terhadap anak jagaan saya semasa dan sepanjang program ini berjalan. Saya mengaku telah membayar premium insuran sebanyak RM1.50 (Ringgit Malaysia Satu dan Sen Lima Puluh Sahaja) dalam Skim Insuran Takaful Pelajar Malaysia bagi melindungi anak jagaan saya melalui pihak sekolah. Saya dengan ini memberi kebenaran kepada pihak sekolah atau wakilnya memberi apa-apa rawatan atau pertolongan cemas kepada anak jagaan saya jika didapati perlu. Tandatangan ibu / bapa / penjaga Disahkan oleh

Nama:

(Pengetua)

Tandatangan dan cop rasmi Tarikh: Nota: Sila sertakan ubat peribadi jika perlu