KARACER

FZYOPATOLOJ FONKSYON TESTLER

Prof Dr Arif ALTINTA

02.04.2012

Karacier

Sa hipokondriumda yer alan byk bir organ olup sa ve sol iki lobdan meydana gelir. Sa lob daha byktr. Metabolizmada ef olarak grev alr (Metabolik ayarlayc) Sadece %10-20 fonksiyon gren karacier yaamn srdrlmesine yeterlidir Karacierin alnmas 24 saat iinde lmle sonulanr.
2

02.04.2012

Karacier Yaps * Hepatositler => => => => => => => % 60
(parankim hcreleri)

* retikloendoteliyal hcreler Kupffer hcreleri (endotel) * hepatik yldz hcreler Ito hcre, lipositler

=> % 30

* bazolateral membran (yzey) sinusoidler, kan dolam * apikal (canalicular) membran safra kanalc

=> % 10

02.04.2012

Karacierin yaps

Karacierin; % 76 su %16 protein % 5-10 glikojen % 2,2 lipidler

* portal vena * hepatik arter * kapillar fenestrations

nsan karacierinde 170 000 hepatosit/mg doku 30 000 endotel/mgdoku (kupffer+to)

Kan ak

Normal Karacier fonksiyonu durumlar

* Yeterli sayda Hepatosit * karacierden geen yaklak kan ak - hcrelerin kanla yeterli irtibat

* Fonksiyonal karacier rezervi

(normal fonksiyondaki karacier dokusunun yaklak %10-20 si yaam iin yeterlidir

* Rejenerasyon kapasitesi
02.04.2012 4

Karacierin temel fonksiyonlar

1. 2.
3.

Sindirim Ekskresyon
Safra yapm ve salglanmas

4.

Sentez (amino asit ve plazma protein sentezi, re sentezi) Metabolizma ve Biyotransformasyon

a. Karbonhidrat metabolizmas (glikoneogenez, glikogenez, glikojenoliz) b. Ya metabolizmas (ya asidi sentezi, kolesterol sentezi ve atlmas, lipoprotein sentezi, ketogenez, safra asitleri sentezi, Vit D metabolizmas) c. Protein metabolizmas

d. Hormon metabolizmas
(steroid metabolizmas, ykm, peptid ve protein hormon metabol.) e. la ve yabanc madde metabolizmas f. Bilirubin metabolizmas (bilirubin konjugasyonu ve safra ile atlmas)

5. 6.

zebilirlik, tama ve depolama

(glikojen, Vit D ve Vit B12, Fe depolama, safra tama)

Koruma, klerens, detoksifikasyon, inaktivasyon

5

02.04.2012

Karacier Fonksiyonlar
1.

2.
3.

Metabolik reglasyon Hematolojik reglasyon Safra retimi

02.04.2012

Karacier Fonksiyonlar Metabolik Reglasyon

1. 2. 3. 4. 5.

Karacier unlar dzenler:

Dolam kannn kompozisyonu Besin maddeleri metabolizmas Artk rnlerin etkisizletirilmesi Besin maddelerinin depolanmas la inaktivasyonu

02.04.2012

Karacierin Metabolik Aktiviteleri

Karbonhidrat

metabolizmas Lipid metabolizmas Amino asit metabolizmas Artk rnler Vitamin depolanmas Mineral depolanmas la inaktivasyonu
02.04.2012 8

Karacier ve Hematolojik Reglasyon (1/2)

Vcutta

nemli miktarda kan deposu Kalp at ile hareket eden kann %25 ini temsil eder Hematolojik olarak 6 fonksiyon gerekletirir

02.04.2012

Karacier ve Hematolojik Reglasyon (2/2)

1.

2.
3. 4.

5.
6.

Fagositozis ve antijen tantm Plazma proteinlerinin sentezi Dolam hormonlarnn etkisiz klnmas Antikorlarn etkisizletirilmesi Toksinlerin biriktiririlmesi veya etkisizletirilmesi Safrann yaplmas ve salnm
10

02.04.2012

Memelilerde byk safra asitlerinin kimyasal yaps

Alnouti, Y. Toxicol. Sci. 2009 108:225-246; doi:10.1093/toxsci/kfn268

02.04.2012

11

Karacier Hastalklar
Snflandrmalar:

Hastalk;

Akut mu ? Kronik mi? Hepatoseller mi? Kolestatik mi? Veya karacierin damarsal bozukluklarm? Metastatik mi?

Seyirine gre Akut veya kronik Patofizyolojisine gre Hepatoseller veya Kolestazik Etiyolojisine gre Viral Alkolik Toksin Otoimmun Safha/iddetine gre ESLD ??? Siroz

02.04.2012

12

I. Hepatoseller Bozukluklar

02.04.2012

13

Hepatoseller Bozukluk - Akut

Bu

klasik hepatit olgusudur. Karacierde akut bir yang sz konusudur. Bulant, kusma, ate, sarlk ve karn ars Tipik olarak, AST ve ALTde belirgin art ve ALPde hafif art.

02.04.2012

14

Hepatoseller Bozukluk - Kronik

hepatitis Karacierde kronik bir yang reaksiyonu dzelme olmakszn en az 6 ay devam edebilir Asemptomatik bir safhada olan hastalar rutin incelemelerle belirlenir
Kronik

Hastalarda yorgunluk gibi spesifik olmayan belirtiler mevcut olabilir.

02.04.2012

15

Hepatoseller Bozukluklar
a) Karacierin Metabolik hastalklar
* Hemokromatozis

* Porfiria * Wilson hastal * Glikogenozis * Thesaurosis (normal yada yabanc maddelerin

vcutta anormal veya ar depolanmas)

02.04.2012

16

Hemokromatozis
Demir

depolama bozukluu

Daha ok kaltsal bir hastalk

ntestinal demir emiliminde nemli art

Doku ykm ile birlikte paranim hcrelerinde ar demir birikimi

* Sekonder olarak demir ar yklemesi

02.04.2012

17

Hemokromatozun Fizyopatolojisi
Yenidoanda

demir metabolizmasnda hata Diyet demir emiliminde art Demir ar yklemesi Fibroz ve organ yetmezlii

Siroz Kardiomiyopati Diabetes mellitus Hipogonadizm

02.04.2012

18

Porfiria
Porfirinlerin ya da onlarn n maddelerinin birikimiyle karakterize bir hastalk Hem biyosentezinde spesifik enzimlerin kaltsal ya da edinsel bozukluudur
rnek : porphyria cutanea tarda - yksek siroz ve hepatoseller karsinoma riski tar

02.04.2012

19

Wilson Hastal
(hepatolenticular dejenerasyon)
Bakr metabolizmasnn kaltsal bozukluu (1:30 000) Karacier bakrnn normal ekskresyonunun bozulmas Karacier, beyin ve dier organlarda Cu birikimi Dk serum seruloplazmin dzeyi

02.04.2012

20

Glikojenozis
Karacierin glikojen depolama hastaldr Kaltsal bir hastalktr

Glikojen

Asit Maltaz yetersizlii Dallandrc enzim yetersizlii Fosfofrktokinaz yetersizlii Fosforilaz b kinaz yetersizlii

Glikojen depolama hastal-Tip IV

02.04.2012

21

Glikogenozis

Glikoz frktoz ve galaktoz hepatik portal vena yoluyla barsaklardan karaciere ular. Karacier kan glikozunu yaklak 90 mg/dl dzeyinde stabilize eder.

Glikoz depolanmas ve kullanm

02.04.2012

22

Metabolik bozukluklar
1.

Karbonhidrat metabolizmas

Karacier kan glikoz dzeyinin dzenlenmesinde nemlidir (glikojen depolama, glikoneogenezis, hormonlarn hedef organlar zerindeki etkisi ve inaktivasyonu) Kronik hastalk siroz: sonu insulin direnci yada diyabettir terminal faz ya da akut iddetli hastalk hipoglisemi sentez/metabolizma (kolesterol, trigliserid, lipoprotein, keto asitler retiminde) LDL, CM remnantlar, HDL reseptrler Yal karacier Kolestazis ve/veya uzun sreli karacier hastal
23

2. Lipid metabolizmas

02.04.2012

3. Protein metabolizmas

Albumin, phtlama faktrleri, tayc proteinlerin sentezinde d Amino asitlerin oksidatif deaminasyonu ve transaminasyonu Amonyaktak re sentezi (periportal hepatositlerde); enerji gerektirir (ATP); anahtar enzim karbamilfosfat sentetaz re sentezi asit-baz dengesi ile ilikilidir, bbrekte baz (bikarbonat) tasarrufuna neden olur

4. Ure dngs

02.04.2012

24

Hormonal bozukluklar
Karacierde bozulmu hormon klerensi serbest steroid hormonlarn kandan alnmas ve inaktivasyonu der, insulin/glukagonun inaktivasyonu der Steroid hormon klerensinin dmesi androjenlerin strojenlere periferal aromatizasyonu artar: erkekte jinekomasti, testikler atrofi, seksel bozukluklar grlr

02.04.2012

25

Hepatoseller Bozukluklar
b)

Hepatitis Fibrosis Sirosis

- Akut hepatitis
- Fulminant hepatitis

- Kronik aktif hepatitis

-

Sirosis

Fibrosis - Hepatoseller karsinoma

02.04.2012 26

Hepatitis
Etiyoloji * Viruslar klasik olarak (A,B,C,D,E) * Dier viruslar ve bakteriler (leptospira) * Alkolik hepatitis
akut geri kazanm
(Recovery)

inatc kronik

gizli

aktif

Klinik formlar * Akut (rn. fulminant) * Kronik (B, balca C) - persistan (inat) - aktif ilerleyici
02.04.2012

ilerleyici

siroz karsinoma

27

Hepatitis Tipleri
la

nedenli Toksik Alkolik Viral

02.04.2012

28

Karacier Hastalklar

Normal karacier

Alkolik yal karacier

Sirotik karacier

02.04.2012

29

Hepatitis A

02.04.2012

30

Akut hepatitis - Etiyoloji

Hep A, B, D, E, C (daha az), Cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus (EBV). Toksinler Alkol (genellikle AST art ALT artndan daha byk; AST>ALT), asetaminofen, mantarlar, dier baz ilalar. Iskemi karacier hipoperfzyonu ile birlikte grlr.
Viral
02.04.2012 31

Akut Hepatitis
ou

olgular kendiliinden zlr (uzun srede)

rnein; Hep A, B, alkol, iskemi.

Baz

olgular karacier yetmezliini azaltmada spesifik tedavi gerektirir

rnein; asetaminofen ar dozu (N-asetilsistein) Baz olgular kronik hepatitis ile sonulanabilir

rnein Hepatit C, B (yetikinlerde daha az).

02.04.2012

32

Ateli Hepatik Yetmezlik

Ateli hepatik yetmezlik akut hepatitis sonular daha iddetli Karacier yetmezlii sarln 8. haftasnda Ortak nedenler: asetaminofen ar dozu, Hep A, Hep B, Hep D, Hep E, dier ila reaksiyonlar, Wilson Hast. Klinik grnm karacier fonksiyonunun hzla gelimesidir (AST ve ALT fonksiyonu yanstmaz). Daha duyarl indikatr, bilirubin Hipoglisemi, albumin kayb. Ascites, ansefalopati.

02.04.2012 33

Kronik Hepatitis - Etiyoloji

Viral Hep B ve C. Metabolik Non-alkolik steatohepatitis (NASH), Hemochromatosis (demir), Wilson (bakr), alfa-1antitripsin yetersizlii. Otoimmun otoimmun hepatitis. Toksin kronik alkol abuse, methotrexate, alfametildopa, amiodarone. Kronik hepatik kongestion (ortak deil) constrictif perikarditis. Idiopatik.
34

02.04.2012

Siroz

Kronik hepatit herhangi bir nedenle ilerleyici fibroza ve son olarak da siroza dnebilir. Siroz anatomik olarak fibroz ve nodl oluumu ile karakterize yaygn bir olay olarak tanmlanr.
Kompanze edilmi Siroz

Karacier tam sirotik olduu halde, grntleme teknikleri ve/veya biyopsi ile belirlenirse, birey asemptomatiktir ve komplikasyonlar grlemez

Kompanze edilmemi siroz

Karacier fonksiyon bozukluu ve/veya portal hipertansiyonun komplikasyonlar: Sarlk Hepatik ansefalopati Ascites ve periferal dem Varisel kanama

02.04.2012

35

Fibrozis
karacier Karacier hasar

J. Biol. Chem. 275 (4), 2000

02.04.2012 36

Ascites
Karn boluunda sv toplanmas ascite olarak tanmlanr
Olu mekanizmalar: 1. portal hipertansiyon 2. hipoalbuminemi 3. Dolamda deiiklikler (vazodilatasyon, hiperkinetik sirklasyon) 4. Su - sodyum retansiyonu ascites oluumunda bbrein anahtar rol Bu mekanizmalar dem oluumundan da sorumludurlar (portal hipertansiyon hari).

02.04.2012

37

II. Kolestatik Bozukluklar

02.04.2012

38

Kolestazis
Safra retimi ve salglanmas
Karacier * Hepatositlerde tayc mekanizmalar * Hepatositin yapsal btnl * Enerji Safra ak * Karacier ii safra kanallar * Karacier d safra kanallar

Kan

safra

barsak
Temel safra kurucular * su * safra tuzlar * fosfolipidler * kolesterol ve dier steroidler * mineraller * endojen maddeler * ilalar, toksinler vb. iine alan ekzojen maddeler,

nemli olan akkanlk

02.04.2012 39

Kolestazis nedenleri
* Hepatoseller * Kanalikler (tayclar) * Duktuler * Ekstrahepatik

Hepatosit ve tayclar
* Hepatosit hasar (enerji metabolizmas) * Tayclarn doutan defektleri * Tama srasnda eitli maddeler arasnda yar * Tayclarn gen basmnda deiiklik

Kaltsal bozukluklar (insan) * Progressive familiar intrahepatic cholestasis * Dubin-Johnson sendromu

02.04.2012

40

Akut Kolestazis
Gerek

bir Karacier hastal deildir Safra kanallarnn hastaldr

Genellikle safra kanalnda ta oluumu ya da kanser ile sonulanr.

02.04.2012

41

Kronik Kolestazis
Klinik Belirtiler

Hastalar yorgunluk vb spesifik olmayan belirtiler gsterirler. Bazlarnda pruritus (deride ve ans etrafnda kant) vardr ve rutin kan testleri ile belirlenebilir. Hastalarda yada znr vitaminler (A,D,E,K) ile ya sindirim bozukluklar (steatorrhea) grlr.

02.04.2012

42

III. Karacierin Damarsal Hastalklar

Damarsal yol 1. Hepatik arter 2. Portal vena 3. Hepatik vena

Hepatik arter hasarlar enderdir. Genellikle akut ar, sarlk, hipotansiyon, lm grlr. Portal vena trombozisi portal hipertansiyona yol aar. Ascites genellikle hafiftir. Karacier fonksiyonlar genellikle korunur.
Portal hipertansiyon
43

02.04.2012

IV. Karacierin Metastazik Hastalklar

Karacier tipik olarak lenfoma, amiloidozis, sarkoidozis ile infiltre olabilir. Karacier metastatik malignansi iin ortak yerdir. yi huylu bir ok kitlesel lezyonlar karacierde grlebilir. iddetli karacier hastalklar gebelik srasnda da grlebilir.

02.04.2012

44

Karacier hastalklarnn klinik akibeti

1) progressif hepatoseller fonksiyon bozukluu ve hepatositlerde kayp 2) Karacierde kan dolam bozukluklar - portal hipertansiyon
ALT ALP Kolesterol re
02.04.2012

Prognoz kt, lm kanlmaz

45

Dier Belirtiler
* Hemostatik bozukluklar
(phtlama bozukluklar, trombositopeni)

* Anemi * Metabolik bozukluklar * mmun bozukluklar * Deri belirtileri

sarlk, kant, kepeklenme, a duyarllk

* Endokrin bozukluklar . Jinekomasti (gynekomasty)

02.04.2012 46

Karacier Ykm - hepatositlerde hasar

- hepatositlerin lm - karacier paranim kayb - dier karacier hcrelerinin aktivasyonu - karacier yapsnn deiimesi - karacier kan ak bozukluklar

Karacier ykmnn balca nedenleri

* viruslar (A, B, C, D, E)
* alkol * dolam bozukluklar * metabolik hastalklar * hepatotoksik maddeler (ilalar) * tmrler * sistemik hastalklar

HBV

Viral karacier ykmnn mekanizmas * direkt - hcre nekrozu (HAV) * indirekt, immun mekanizmalar araclyla, apoptozis, fas sistem
02.04.2012 47

Karacier ykm reaksiyonu

Ykmlayc faktrler

Karacier reaksiyonu

Karacier hastal
02.04.2012 48

Karacier ykmnn mekanizmas

* Hcre ykm * Hcre lm
Nekroz

Apoptozis
Hcre lmnn yolu karacier hcrelerinin durumu ve uyarnn iddetine bamldr (ATP, antioksidatif mekanizmalar vb.)

Kkrtc mekanizmalar
* Oksidatif stres -ntraseller hepatositte: %2-5 oksijen mitokondride oksidatif mekanizma detoksifikasyon reaksiyonlar (sitokrom P450) TNF, iskemi/reperfzyon ile ilgili olarak artar - nterseller aktive olmu fagositler, lkositler, nitrik oksit * Viruslar * Toksinler
02.04.2012 49

SARILIK Sarlk (icterus)

bilirubin
tama (albumin)

hem hemoglobin

hemoliz

Hepatosite giri

Karacier parankiminde miktar azalmas Gilbert sendromu

hepatositlerde hasar/lm

KONJUGASYON

Yenidoan sarl Crigler-Najjar sendrom

Rotor sendrom Dubin-Johnson sendrom Ailesel kolestazis

siroz hepatitis

Hepatositten ekskresyon Safra tama

kolestazis
50

02.04.2012

Karacier yalanmas, karacier steatozisi, (steatohepatitis)

Etiyopatogenez
Alkolik * enerji * metabolik deiiklikler * sitokrom indksiyonu * TNF retiminde art

Alkolik steatohepatitis * insulin rezistans, obezite, DM 2, hiperlipoproteinemi * Fena beslenme, byk arlk kayb * toksik maddeler, ilalar
02.04.2012 51

Karacier sirozu
* hepatik hasar

* fibrozis * nodular rejenerasyon * normal karacier mhendislii geridnmsz distorsiyonu * kan akm bozukluklar * parankim kayb

Hepatoseller karsinoma
* balca

sirozda grlr * etiyoloji byk apta siroz ile benzerlik iindedir - viruslar (HBV ve HCV!) - alkol toksinler (rn. aflatoksinler, mikotoksinler) - hemokromatozis, porfiria - kombinasyon * Molekler dzeyde almalar
02.04.2012 52

Sitokin etki
Rejenerasyon apoptosis etkisi Fibroprodksiyon Kaynak: yang, endotoksin Kaynak: parankimatz ve parankimatz olmayan hcre Otokrin ve parakrin salglama

Barsaklarla ilgili geirgenlik ve endotoksin etkisi Uzun sreli alkol etkisi Portal hipertansiyon Endotoksin portal kana penetre olur ve sitokinleri, NO, oksijen radikalleri retmek zere makrofajlar uyarr.
02.04.2012 53

Karacier HastalklarBiyokimyasal Testler

02.04.2012

54

Karacier fonksiyon testleri ne zaman istenir ?

Tan

Hasta karacier hastasm dr ?

Prognoz

Hastalk akut mu ? kronik mi?

Anormal bireylerin gruplanmas
Hastalkl bireyler

Tarama

lerleyici hastalkl Tedaviye cevap veren Cerrahi mdahaleleri gerektiren

02.04.2012

55

Karacier fonksiyon testleri ne zaman istenir ?

Karacier hastalklarnn ayrm

Kolestatik, obstruktif sarlk Hepatik - infektif, otoimmun, alkol Viral seroloji Otoantibadiler Grntleme teknikleri ERCP (Endoscopic Retrograde
Cholangiopancreatography)

ncelemede rehber

02.04.2012

56

Karacier Hastalklarnda Biyokimyasal Testler

Serum Aminotransferazlar (AST, ALT)

parenimal ykm iin

Serum Bilirubin

Serum Alkalin fosfataz, g-glutamiltranspeptidaz

Kolestazis iin

biliyar epitel ykm ve biliyar tkanma (alkol) iin sentez fonksiyonu iin Phtlama (dinamik indikatr) iin
57

Serum albumin

Prothrombin zaman (INR)

02.04.2012

AST/ALT artnn nedenleri

Karacier yada karacier d kaynakl CK, cTnI, amilaz vb. llr Karacier kaynakl AST artlar hepatosit ykmn gsterir: Hepatitis viral, otoimmun, alkolik, ila ilikili Karacier d kaynakl olduunda muhtemelen kas ykm ile ilkilidir: Miyozitis, hipotiroidizm, yanl ila kullanm.

Kedi Kpek ALT art >>> AST ===> Karacier bozukluklar AST art >>> ALT ===> skelet kas bozukluu (CK art ile) At ruminant Yksek AST ve normal CK ======> Karacier bozukluklar Yksek AST ve CK ===========> skelet kas bozukluu ya da karacier ve iskelet kas bozukluklar

02.04.2012

58

Karacier kaynakl AST/ALT art

Dier testlerde hafif artlarla birlikte transaminazlarda art hepatitik karacier hastaln gsterir : Infektif Hepatitis A/B/C, CMV, EBV ve dierleri ALT kronik hepatit B/C izlemede ASTden daha iyidir Otoimmun AIH LKM otoantibadiler kullanarak dorulanr Toksinler Alkolik hepatitis lalar paracetamol ve dierleri Metaller bakr (Wilson hastal), demir (hemokromatoz) Zehirler mantarms vb.. Post-transplant reddetme
59

02.04.2012

Bilirubin
Doru bir karacier fonksiyon testidir. Karacierde konjuge edilir ve safraya atlr Konjuge olmu hiperbilirubineminin konjuge olmam olandan ayrt edilmesi kullanl bir dayanaktr:

Hem
Hem oksijenaz

Biliverdin redktaz

Obstruktif karacier hastalklarnda konjuge bilirubinin safraya ekskresyonu yetersizdir. Konjuge hiperbilirubinemia grlr. Karacier yetmezliinde hepatosit kitlesinin konjugasyon iin yetersizdir. Yeni doanlarn hiperbilirubinemisi hepatosit haml ile ilgili olarak konjuge olmam bilirubindir.

Bilirubin diglukuronid

02.04.2012

60

Bilirubin artnn karacier d nedenleri

Bilirubin eritrosit ykmndan kaynaklanr, Bu nedenle ar hemoliz yada eritrosit ykm bilirubini ykseltir (genellikle konjuge olmam) Hemoglobinopatiler orak hcre hastal (sickle cell disease), sferositozis vb. Intravaskler hemoliz ile ilgili dier sebepler: Toksinler Wilson hastalnda serbest bakr eritrosit ykmna ve bilirubin artyla birlikte bir normositik anemiye neden olabilir Infeksiyonlar malaria hiperbilirubinemiye neden olabilir Dierleri AIH ve alkolik hepatitis.
61

02.04.2012

Plazma ALP artlar

Safra kanal yada kanalcklarnda tkanma ile ilgili karacier kaynakl olanlar: Mekaniksel talar, malignansi (pankreatik/biliyar) Yapsal primer biliyar sirozis (PBC), primer skleroz kolangitis (PSC), cryptogenik sirozis, EHBA Portal hipertansiyon, CCF Karacier d kaynakl olanlar: Paget, malignansi vb. hastalklarda osteoblastlardan kemik izoformu fizyolojik gebelik, alk olmadnda intestinal form Germ hcre tmrleri Geici hiperfosfatazemi
62

02.04.2012

Plazma GGT art

Steatozis

Alkol ilikili steatozis, imanlk, D.M., NASH (non-alcoholic steatohepatitis) Alkolik sirozis, PBC, PSC, hemokromatozis, alfa-1-antitripsin yetetrsizlii, Wilson hastal...

Fibrozis/sirozis

Aralk

ilikili lezyonlar

Malignansi (HCC yada sekonder) Granlomatz hastalk (sarcoidosis, TB)

63

02.04.2012

Plazma proteinleri
mmunoglobulinler hari ou plazma proteinleri karacierde retilir En nemlisi albumin olup kritik olarak ozmotik reglatrdr Akut faz proteinler (anti-proteazlar vb) karacierde yaplr Metal ve vitamin tayc proteinler (transferrin, seruloplazmin ve Vit D balayc protein vb) karacierde yaplr ve depolanrlar.

02.04.2012 64

Plazma albumin
Plazma albuminin normal dzeyde tutulmas hepatosit kitlesinin sadece % 10u ile baarlabilir Plazma albumin dzeyi 20 g/L ve altna dtnde ascites ve/veya dem riski artar ve ila balama/tama kapasitesi der Plazma albumin d genellikle kronik karacier hastalklarnda, yetersiz protein almnda yada bbrek/mide-barsak kanalndan kaypla oluabilir

02.04.2012 65

Plazma globulinleri
Plazma

golbulinlerinde artlar alkolik sirozisda (beta/gama kprs) immunoglobulin retimi ile ilgilidir. Benzer artlar otoimmun karacier hastalklarnda (AIH, PBC vb) grlebilir Transferrin demir yetersizliinde artabilir

02.04.2012

66

Siroz Tansal Yaklam

Alkali fosfataz (ALP) ykselmi Karacier fonksiyon testleri ykselmi Bilirubin - ykselmi Albumin - dm Protrombin zaman uzam Amonyak ykselmi

Anemi Lkopeni Trombositopeni Elektrolit dengesizlii

Abdominal ya da karacier ultrasoundu CT grntleme Karacier biyopsi

67

02.04.2012

Sirozun prognozu ve klinik skorlama

Derecelendirme Parametre 1 2 3

Ascites
Bilirubin (mg/dl) Albumin (g/dl) Protrombin zaman
Kontroldan fazla saniye INR

Yok
2 > 3.5

Hafif
2-3 2.8 - 3.5

Orta
3 < 2.8

1-3 < 1.7 Yok

4-6 1.8 - 2.3 Derece 1-2

>6 > 2.3 Derece 3-4

Ensefalopati

02.04.2012

68

Dier sekonder biyokimyasal karacier testleri

AFP: primer hepatoseller malignansiler iin Karacier rejenerasyonunda da art gsterir CA19-9: PSC aktivitesi ve kolanjiokarsinoma iin kolorektal ve pankreatik tmrlerde de artar Ferritin: hemokromatozis iin Akut hepatik yetmezlikte de salnr re ve kolesterol Karacier yetmezliinde belirgin olarak der Diagnostik testler bakr/seruloplazmin, alfa-1-antitrypsin vb.
69

02.04.2012

Teekkrler

02.04.2012

70

Hepatik ensefalopatide Ayrc Tan

Metabolik ensefalopatiler Diyabet (hipoglisemi, ketoasidozis) Hipoksia CO2 narkozu
Toksik ensefalopatiler Alkol (akut alkol intoksikasyonu, delirium tremens, WernickeKorsakoff sendromu) lalar Kafaii olaylar Intraserebral kanama ya da infarction Tmr Infeksiyonlar (abseler, meningitis) Ensefalitis

02.04.2012

71

YA DOKU

INSULIN DRENC HPERNSULNEMI

FFA

DIYET-TG LIPOPROTEINLER (VLDL)

besinsel yetersizlik

FFA

TG

insulin mitokondrial fonksiyon bozukluu oksidasyon karnitin yetersizlii

FA sentezi

lipid peroksidasyon

oksijen radikalleri

glikolizis Krebs dngs LPS sitokinler

02.04.2012

Hasar, yang
72

sitokin retimi

endotoksin barsak geirgenlii Besinsel yetersizlik

ETANOL membran bozukluklar

Organel fonksiyon bozukluklar immunol. uyarm metabolizma

sitokrom P450 indksiyonu

Detoksifikasyon ve inaktivasyon bozukluklar

asetaldehid

NADH/NAD YA sentezi

serbest radikaller enzim bozukluklar toksisite mitokondri Bozukluklar vb.

02.04.2012

beta-oksidasyon
glukoneogenezis
73

Fibrogenezis
Balama Bozulmu hepatositler, endotel hcreler, kupffer hcrelerinden Ekstraseller matriksde deiim Oksijen radikallerinin retimi Srdrme HSC blnmesinde eitli sitokinlerin ve enzimlerin retimi, kontraktilite, kollagen retimi, ekstaseller matrikste deiiklik,HSC ve lkositlerin kemotaksisi, retinoidlerin kayb zm naktivasyon olasl varmdr ? IL-10 apoptozis
02.04.2012 74

Aktive olmu yldz hcresi

sitokin reseptrleri sitokin retimi retinoid kayb Kas -aktin basm kollagenaz retimi

ZM

Apoptozis
ekstraseller matriks ykm kollagen retimi proliferasyon artm kontraktilite fibrogenezis lkosit kemotaksisi
TIMPs TGF ET-1 MMP-2 PDGF MCP-1

Yldz hcresi

PDGF, TGF
otokrin sitokin salglama

Kupffer hcreleri

IL-6

Hepatositler

Ykm

BALAMA
02.04.2012

SRDRME

LERLEME
75

Hepatik Ensefalopati

Hepatik Ensefalopati; dier patolojilerin varlyla tam olarak tanmlanamam karacier hastalklarnda tm nrolojik ve psikolojik bulgular sergiler Beyin ve sinir sistemi hasar sekonder olarak iddetli karacier fonksiyon bozukluu (ounlukla kronik hastalk) ve karacier yetersizlii neticesinde ortaya kar, ok faktrl patogenez tam ve doru olarak bilinmemektedir Bulgular decerebration ile komaya gre deiir,
eitli sinirsel belirtiler gsterir Dima bozukluu Nromuskler bozukluk Bilin deiiklii Geridnebilir sendrom

02.04.2012

76

Hepatik Ensefalopatinin Sebepleri

lalar Benzodiazepinler Narkotikler Alkol Portosistemik ant oluumu Radyografik ya da cerrahi olarak yer alan antlar Spontan olumu antlar Vaskler Occlusion Portal ya da Hepatik Vena Trombozu Artan Amonyak retimi, Emilim ya da Beyine girii Diyetle ar Protein alm Mide barsak kanamalar Enfeksiyon Elektrolit bozukluklar (rnek hipokalemi) Kabzlk Metabolik alkalozis
77

Dehidrasyon Kusma shal Kanama Diretikler Byk hacim paracentesis

Primer Hepatoseller Karsinoma
02.04.2012

Hepatik Ensefalopati Klinik Belirtiler

Serebral dem Beyin ftklamas Progresif, irreverzibl koma Srekli nrolojik kayplar (Hareket, duyu veya zihinsel durum) Riski artranlar:

Sepsis Solunum gl Kardiovaskler kollaps Bbrek yetmezlii

78

02.04.2012