(MADA AM 3/PINDAAN 2010)

BORANG PERMOHONAN UNTUK JAWATAN DI DALAM PERKHIDMATAN

LEMBAGA KEMAJUAN PERTANIAN MUDA

GAMBAR

NAMA JAWATAN YANG DIPOHON

1. MAKLUMAT PERIBADI
Nama Penuh (huruf besar) : ..
Nama lain (jika ada) : .
No. K/P : Warna : .................................. Tarikh Lahir : ......
Alamat Tetap : .
.
Poskod : . Negeri : ...
Alamat Surat Menyurat : ....
.
Poskod : . Negeri : .. No Tel (Rumah) : ...
No. Tel (Pejabat) : ... No Tel. Bimbit : ..
E-Mel

:
* Nota : Alamat e-mel (Jika Ada) akan digunakan untuk menghubungi anda mengenai permohonan ini

Agama : .. Taraf Perkahwinan : .

Warganegara : Jantina : . Tempat Lahir : .......
Umur pada hari iklan ditutup : ...... Lesen Memandu : ...............
No. KWSP : .. No. Cukai Pendapatan : . No. Pencen : ...
Nama bapa/penjaga/suami/isteri : ...
Alamat bapa/penjaga/suami/isteri : ..
.
Bahasa (A. Pertuturan / B. Penulisan)

Fasih

Sederhana

Lemah

A / B

A / B

A / B

1. Bahasa Melayu

2. Bahasa Inggeris

3. Lain-lain : ________________________________

(Muka 1)

2. KELULUSAN
a) Sekolah Rendah / Sekolah Menengah (Salinan Sijil tidak diperlukan)
PERINGKAT

UPSR

SRP/PMR

SPM/SPMV

STPM

MATA PELAJARAN

KEPUTUSAN

KEPUTUSAN

KEPUTUSAN

KEPUTUSAN

Bahasa Melayu
Matematik
Matematik Tambahan
Sains
Fizik
Kimia
Biologi
Geografi
Sejarah
Bahasa Inggeris
Perdagangan
Pendidikan Islam
.
.
.
.
.
.
.
.

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
......
...............................
...............................
...............................
............................
..
..
..

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.............
...............................
...............................
...............................
....................
..
..
..

...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.................
............................
............................
............................
..............
...
...

NAMA SEKOLAH
TAHUN TAMAT
KEPUTUSAN
(PANGKAT / DARJAH)

b. Universiti/Institusi Pengajian Tinggi (IPT)/Politeknik

Nama Universiti/
IPT/Politeknik

Tahun
Dari

Hingga

Sijil/Diploma
atau Ijazah

*CGPA

Kelas
Kepujian

Bidang
Pengkhususan

*Nota : CGPA (Cumulative Grade Point Average) ialah purata himpunan mata nilai yang di peroleh bagi keseluruhan semester yang diikuti bagi
menentukan status kedudukan akademik pelajar.

Adakah anda masih mempunyai ikatan kontrak atau terikat untuk berkhidmat dengan Kerajaan, Badan-Badan
Berkanun atau mana-mana Agensi ? Ya / Tidak : .........................
Sekiranya Ya, Nama Badan Berkanun/Agensi tersebut :
(Muka 2)

3. PENGALAMAN ( mengikut susunan kronologi terkini di atas)

a) Pekerjaaan
Sebutkan Butir-Butir Pengalaman

Nama dan Alamat

Majikan

Jawatan

Gaji
Pokok
sebulan

Tarikh
Dari

Hingga

Taraf Jawatan
(Sambilan/Sementara/
Kontrak/Tetap)

b) Latihan/Kursus/Bengkel Yang Pernah Dihadiri (Jika ruang tidak mencukupi, sila sertakan lampiran)
Sebutkan Butir-Butir Latihan/Kursus/Bengkel Yang Telah Dihadiri

Nama Kursus

Dari

Hingga

Anjuran

Tempat

Keputusan

c) Kegiatan Luar / Ko-kurikulum / Sukan (Nyatakan Jawatan / Pencapaian Tertinggi)

* Nota : Sijil - sijil asal perlu dibawa semasa temuduga

(Muka 3)

4. PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa maklumat yang diberi adalah betul dan benar. Saya memahami bahawa sekiranya ada di
antara maklumat itu didapati palsu, maka permohonan saya akan terbatal dengan sendirinya dan sekiranya saya
telah diberi tawaran, maka perkhidmatan saya akan ditamatkan serta-merta.

Tarikh : .

Tandatangan : ...

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA

KEPUTUSAN TEMUDUGA

Catatan :

* Berjaya/Simpanan/Gagal

Jawatan Ditawarkan :
Gaji Permulaan :
Tarikh Lantikan :
Tarikh Surat Tawaran :
(*Nota : Sila potong yang tidak berkenaan)

(Muka 4)