LITIAZA BILIARA Prof. dr.

Dorel Firescu ANATOMIA I FIZIOLOGIA CILOR BILIARE cile biliare alctuiesc aparatul excretor al ficatului. cile biliare=conducte care asigur transportul bilei de la celulele hepatice >pn la duoden. deosebim 2 tipuri de ci biliare: intrahepatice: - canaliculele biliare intralobulare fr perete propriu; - colangiole; - canale biliare interlobulare situate n spaiul port. extrahepatice: canalul hepatic comun-rezultat din unirea: canalului hepatic drept a canalului hepatic stng. canalul coledoc aparatul divertricular al cilor biliare extrahepatice: vezicula biliar canalul cistic Canalul hepatocoledoc: este un conduct lung de 9 cm, un diametru de 4 5mm format din dou segmente: canalul hepatic comun canalul coledoc. Canalul hepatic comun: ia natere din cele 2 trunchiuri biliare de origine: unul drept altul stng. iese din ficat la nivelul hilului hepatic, se ntinde pn la confluena cu canalul cistic are o lungime de 3 cm. Canalul coledoc continu canalul hepatic. se ntinde de la confluena canalului hepatic cu cisticul > pn la deschiderea n duoden. are o lungimea de aproximativ 6 cm. coboar n jos i nuntru, trece napoia duodenului i a pancreasului se deschide pe faa lateromedian a duodenului II mpreun cu canalul pancreatic principal Wirsung n ampula lui Vater: ampula lui Vater se deschide n duoden printr-un orificiu mic la nivelul papilei mari. ampula lui Vater este nconjurat de un fascicol muscular = sfincterul Oddi.

Vezicula biliar i canalul cistic. vezicula biliar = organ cavitar, n form de par, cu o lungimea medie de 8 10 cm, constituie principalul component al aparatului diverticular depoziteaz i concentreaz bila. este aezat pe faa inferioar a ficatului n segmentul anterior al anului sagital drept n fosa veziculei biliare. vezicula biliar are 3 poriuni: fundul veziculei biliare corpul colul = gtul veziculei biliare peretele veziculei biliare este alctuit din 3 tunici: mucoasa; tunica conjunctivomuscular; tunica seroas. Canalul cistic. este un conduct care continu vezicula biliar, se deschide n canalul hepatocoledoc, are o lungimea de 1 4 cm i un calibru de 3 4 mm. mucoasa canalului cistic are proeminene lamelare= valvulele lui Heister, care sunt plici ale mucoasei, uneori aceste plici au aspect spiralat. ARTERELE sunt ramuri ale arterei hepatice. cea mai important este artera cistic VENELE urmeaz un traseu opus arterelor se vars n vena port. LIMFATICELE merg la ganglionii situai n: pediculul hepatic, napoia duodenului i pancreasului. NERVII provin din plexul celiac BILA este produsul de secreie exocrin a ficatului, este secretat n mod continuu de celulele hepatice = bil hepatic. n perioadele interdigestive bila hepatic se acumuleaz n vezicula biliar unde se concentreaz de aproximativ 10 ori; = bila vezicular. bila este un lichid a crui culoare variaz n funcie de proveniena ei: bila vezicular = mai concentrat => culoare brun nchis, bila hepatic =>este galben aurie. bila hepatic are o reacie alcalin= pH 7,5 8. bila vezicular uor acid=pH 6 7. n 24 h, ficatul secret 700 1000 ml bil. COMPONENTELE BILEI

Bila hepatic este alctuit din 97% ap i 3% substane organice i anorganice. Substanele anorganice: 0,7% sunt formate din sruri ale Na, K, Mg, Ca (bicarbonai, fosfai, cloruri). Substanele organice 2,3%: acizi i sruri biliare, pigmeni biliari, colesterolul, diferite grsimi. Acizii biliari i srurile biliare: joac cel mai important rol fiziologic n digestia i absorbia intestinal, .acizii biliari: n bil exist 4 acizi biliari: acizii colici; acizii dezoxicolici; acizii chenodexoxicolici; acizii litocolici. Srurile biliare: au multiple roluri: scad tensiunea superficial a particulelor mari de grsime, determin fracionarea i emulsionarea grsimilor n particule foarte fine =>intervin n procesul de absorbie intestinal a grsimilor, n stimularea peristaltimsului intestinal; activeaz lipaza pancreatic Pigmenii biliari reprezint produii de degradare ai hemoglobinei, dau coloraia bilei n bil exist 2 pigmeni biliari: bilirubina care se regsete n cantiti mari. biliverdina prezent n cantiti foarte mici. - este un produs de oxidare a bilirubinei. bilirubina n plasma sanguin circul combinat cu o globulin sau cu o albumin. la nivelul celulelor hepatice bilirubina este desprins de aceste proteine, este cuplat (conjugat) cu acidul glucuronic, Colesterolul este substana din care iau natere acizii biliari, - n parte este eliminat prin fecale, n parte este resorbit n sngele din teritoriul venei porte ajungnd astfel din nou n ficat=> CICLUL ENETROHEPATIC al: srurilor biliare, pigmenilor biliari, colesterolului. LITIAZA BILIAR

 litiaza biliar este rezultatul unor tulburri metabolice, i poate avea sediul n oricare segment ale arborelui biliar: intrahepatic, extrahepatic cu poriunea sa diverticular vezicula biliar. n etiologia litiazei veziculare intervin 2 grupuri de factori: factori locali: staza, infecie, tulburrile n consistena bile; factori generali: vrsta, sexul, alimentaia, tulburrile metabolice: hipercolesterolemia, funcionalitatea hepatic. structura calculilor: alctuit din: - nucleu - corp - coaj Nucleul cnd este alctuit din colesterin = culoare galben deschis; cnd este alctuit din bilirubinat de Ca =culoare nchis neagr. Corpul poate fi alctuit din: colesterin, pigmeni biliari, sruri de calciu. Coaja format din: colesterin = dispus radiar sau lamelar, bilirubinat de Ca = structuri inelare. Anatomie patologic n litiaza vezicular cronic leziunile anatomo-patolgice mai des ntlnite sunt: Vezicula scleroatrofic este: mic; de culoare alb sidefie; dur la palpare; cu perei mult ngroai; mulat pe coninutul ei litiazic; cu lumenul aproape disprut;

Vezicula sclerohipertrofic este:

 mare; cu perei ngroai; cu unul sau mai muli calculi n cavitate; coninutul biliar de staz= de culoare nchis; intens proces de pericolecistit; Hidropsul veziculei biliare se produce prin angajarea unui calcul n zona infundibular sau infundibulocistic => urmat de distensia veziculei, resorbia pigmenilor din lichidul biliar => transformarea sa treptat ntr-un lichid limpede ca apa de stnc sau dac e bogat n mucos un lichid uor tulbure, filant. n colecistita acut litiazic anatomopatologic macroscopic distingem formele: colecistit acut cataral = congestiv colecistit acut flegmnoas purulent = empiemul vezicular. colecistit acut gangrenoas. n caz de perforaie unic sau multipl a veziculei coninutul ei se rspndete n cavitatea peritoneal=> peritonita localizat sau difuz. peritonita localizat = plastronul pericolecistic care poate: abceda, fistuliza la perete, deschide ntr-un organ cavitar duoden sau colon. Vindecarea plastoronului pericolecistic este urmat de stabilirea unui proces aderenial ntre organele vecine, pericolecistit, pericoledocit, periduodenit, perigastrit, peripanceatit. Simptomatologia clinic: Distingem 3 perioade: perioada iniial sau latent perioada sindromului acut perioada complicaiilor perioada iniial sau latent arsuri epigastrice; greuri; repulsie fa de grsimi, ou; brnzeturi fermentate; durere sau jen epigastric, n hipocondru drept; constipaie, uneori diaree postprandial; oboseal; somnolen; perioada sindromului acut predomin durerea ce apare dup o mas copioas bogat n grsimi; poate fi precedat de grea i tensiune n hipocondrul drept; durerea este violent; la nceput n hipocondrul drept cu iradieri n epigastru i umrul drept; vrsturile sunt constante; bolnavul este agitat; n formele grave durerea, vrsturile, excitaia nervoas => colaps Semne obiective:

 durere n punctul cistic (Murphy); durere n zona pancreatico-coledocian; contractur muscular n hipocondrul drept; palparea veziculei biliare; semne de iritaie peritoneal; n colic pot exista: febr; subicter; urobilinogen n urin; leucocitoz; bilirubinemie crescut; hipercolesterolemie; elemente date de infecie; tulburri metabolice; perioada complicaiilor complicaiile sunt de 3 feluri: mecanice: un calcul se poate inclava n zona infundibular cistic sau n canalul cistic; colica hepatic este urmat de creterea n volum a veziculei biliare; instalare lent sau brutal a hidropsului vezicular; calculul poate migra n cile biliare principale producnd: obstrucie; poate trece n duoden; infecioase infecia coninutului vezicular => instalarea uneia din cele 3 forme de colecistit acut: simpl, congestiv sau cataral; flegmonoas (piocolecistit); gangrenoas; piocolecistul i gangrena vezicular pot da: leziuni perforative ale peretelui vezicular=>coleperitoneu; angiocolit; abscesul hepatic (unic sau multiplu); peritonit plastic subhepatic; pediculit; pleurezii; endocardite; degenerative litiaz vezicular se complic n 8 10% din cazuri cu degenerescen malign a peretelui vezicular; este vorba de adenocarcinom; prinde rapid parenchimul hepatic n dreptul patului veziculei biliare; Diagnostic diferenial n perioada tulburrilor dispeptice se face cu: apendicita cronic; ulcer duodenal; gastro-duodenite; colite; dispepsii;

 n faza sindromului paroxistic dureros (colica hepatic): colici intestinale; reno-ureterale; TRATAMENTUL CHIRURGICAL litiaza vezicular nu trebuie operat n faza tulburrilor dispeptice. la bolnavii peste 50 de ani colecistectomia este indicat pentru profilaxia unei degenerri maligne. colica hepatic cedeaz de obicei la tratamentul medical; cnd colicile se repet, devin prelungite i vezicula se palpeaz, colecistectomia se impune formele complicate de colecistit, trebuie operate Tratamentul litiazei biliare Tratamentul medical recomandat formelor cu simptomatologie moderat descoperite la pacienti: foarte vrstnici; purttori de boli foarte grave care cresc considerabil riscul operator: cardiace; pulmonare; hepatice; n ansamblu se refer la antispastice: combaterea constipaiei i meteorismului; drenaj biliar; regim igienico-dietetic; litoliza medicamentoas cu: acid chenodeoxilic; acid ursodeoxicolic; au indicaii i succese foarte restrnse; se adreseaz calculilor colesterinci cu vezicula funcional; chiar dac se reuete disoluia calculilor (proces lent ntre 6 luni i 3 ani) se menin condiiile litogenezei i recidivele sunt pn la 50 %; Litotripsia extracorporal: metod neivaziv de liz mecanic a calculilor biliari prin unde de oc (similar cu cea folosit n litiaza urinar). Tratamentul chirurgical indicaii: n marea majoritatea a cazurilor pentru prevenirea complicaiilor. indicaia operatorie este mai ferm i momentul operator precipitat n: colecistita litiazic cu microcalculi (pericol de migrare); colecistite litiazice cu colici subintrante; colecistite litiazice complicate: colecistit acut; icter; angiocolit; pancreatit acut; fistule: -biliobiliare -biliodigestive; litiaze la bolnavi peste 50 ani (profilaxia degenerrii);

Scopul interveniei suprimarea veziculei biliare; perfecta permeabilitate a cilor biliare principale, deoarece 25 30% din litiazele veziculare se nsoesc de litiaza a cilor biliare principale; s rezolve leziunile asociate: oddite; pancreatite cronice cefalice; sancionarea lor se face prin atac direct: sfincterotomie n oddit, o anastomoz biliodigestiv (coledoco-duodeno sau coledoco jejuno-anastomoz) scurtcircuitnd obstacolul; Colecistectomia se realizeaz: clasic prin ci de abordare variate; celioscopic; Coledocotomia = intervenia de deschidere a cii biliare principale; COLECISTITA ACUT Reprezint inflamaia acut a veziculei biliare apare cel mai frecvent ca o complicaie a colecistitei calculoase cronice, se mai descriu i alte forme de colecistit acut, cum ar fi: - colecistitele acute nelitiazice din colesteroloz, - colecistitele acute din strile toxice sau alergice. Fiziopatologie i etiopatogenie intervin de regul doi factori i anume: - factorul obstructiv care creeaz imposibilitatea evacurii colecistului i poate avea cauz intrinsec, de regul calcul sau modificri anatomice, congenitale sau dobndite ale cisticului - factori infecioi. infecioi infecia n colecistita acut poate s intervin att pe cale hematogen dar i pe cale canalar. Anatomie patologic Se descriu urmtoarele forme de colecistit acut: - cataral, - flegmonoas = purulent,. - gangrenoas Clinic Debutul frecvent este brusc, apare de regul la un bolnav cu trecut dispeptic biliar, cunoscut sau nu ca purttor al unei litiaze biliare, simptomul dominant este durerea n hipocondrul drept, iradiat subscapular drept, n lomba dreapt i n epigastru; declanat de un prnz colecistochinetic;

 asociind:

- greuri, - vrsturi, - febr 39-40C, - tahicardie, - icter sclerotegumentar, - alterarea srii generale

Examen local aprare muscular localizat n hipocondrul drept. uneori, dup nvingerea blnd a contraciei musculare, poate fi palpat vezicula biliar care apare mult destins, depind conturul marginii inferioare a ficatului. manevra Murphy pozitiv Paraclinic Biologic: leucocitoz, uneori bilirubinemia direct crescut, cu sau fr probe hepatice uor alterate, ca urmare a unei hepatite satelite, cu sau fr amilazemie, amilazurie crescute, atunci cnd exist participare pancreatic. Ecografia este examenul de elecie n stabilirea diagnosticului Colecistografia i colecistocolangiografia nu dau informaii utile, din contr, uneori nu pot fi efectuate cnd bilirubina este mai mare de 3 mg% (pentru colangiografia intravenoas) sau poate apare colecistul exclus radiologic, cnd are calcul inclavat infundibular, restul mijloacelor de investigaii pot fi utile dar nu indispensabile. Evoluie Sub tratament medical poate s evolueze favorabil, n sensul dispariiei fenomenelor infecioase, dar colecistul respectiv rmne cronic, fapt ce va impune ulterior un tratament chirurgical de excizie; poate s evolueze ctre un plastron n hipocondrul drept, sau ctre un abces n patul hepatic al VB, mai rar ctre coleperitonit generalizat n urma perforrii VB, ctre fistulizare biliodigestiv, biliobiliar, etc. din punct de vedere al formelor clinice pot fi: - forme subacute, - forme acute, - supraacute. Tratamentul Tratamentul medical const n combaterea: infeciei, a procesului inflamator, n reechilibrarea hidroelectrolitic, tratamentul tarelor asociate.

Aceste deziderate se obin prin: administrare de antibiotice de tipul penicilinelor, ampicilin, cefalosporin, la care asociem kanamicin sau gentamicin, sond nazogastric, pung cu ghia, antispastice, antialgice, reechilibrare hidroelectrolitic prin perfuzare cu ser glucozat 5-10%, ser fiziologic. Tratamentul chirurgical poate fi fcut: n regim de urgen, n regim de urgen amnat dup ameliorarea fenomenelor locale la rece, la cca 2-3 luni dup stingerea fenomenelor acute. Tratamentul chirurgical de elecie este colecistectomia, anterograd sau retrograd, de preferat pe cale clasic, nemaifiind ns o contraindicaie nici pentru calea celioscopic. Litiaza cilor biliare principale etiopatogenetic litiaza cilor biliare principale se mparte n: litiaza coledocian de migrare: calculii provin din vezicula biliar migrati fie prin: transcistic; fie printr-o fistul biliobiliar; Litiaza coledocian autohton: calculii se formeaz n cile principale biliare datorit unui obstacol n segmentul terminal: oddit; pancreatit cronic; stenoz benign, etc; la formarea calculilor particip staza i infecia; Litiaza coledocian restant calculi rmai n cile biliare principale dup o intervenie pe coledoc; Litiaza coledocian recidivant calculii se formeaz n cile biliare principale dup o coledocolitotomie i cauza litiazei nu s-a rezolvat; Fizipatologie consecinele calculilor din cile biliare principale sunt: mecanice calculii contribuie la realizarea unui obstacol alturi de spasm; asocierea angiocolitei, a odditei sau/i a pancreatitei cronice cefalice. obstacolul coledocian de regul incomplet duce la staz cu creterea presiuni n cile biliare: - cnd aceasta depete 30 cm coloan de ap se produce blocarea funciei de excreie a hepatocitului=>retenia de pigmeni i sruri biliare =>ICTERUL i PRURITUL. infecioase staza biliar favorizeaz infeciile bilei i cilor biliare genernd angiocolita cu corespondent clinic: ICTERUL FRISOANELE i FEBRA.

Anatomie patologic calculii i consecinele acestora produc o serie de modificri: staza i creterea presiunii n amonte de obstacol => dilatarea CBP; infecia - rezultnd scleroza peretelui coledocian; staza biliar i traumatismul mecanic prin trecerea calculilor => oddita stenozant; staza i angiocolita au repercusiuni asupra ficatului => hepatomegalie iniial reversibil apoi cu evoluie spre ciroza biliar; leziunile veziculei biliare generate de litiaza vezicular care de regul st la baza originii litiazei cilor biliare principale; Clinic semnele clinice =SINDROMUL COLEDOCIAN= succesiunea n timp a celor 3 simptome: durere, frison, febr, icter; durerea apare: prima; brusc; la nivelul hipocondrului DREPT; cu iradiere n: spate; umrul DREPT; uneori n epigastru =semnific de obicei migrarea calculilor (colici de migrare); frisonul - febra febra este expresia angiocolitei, apare la sfritul crizei dureroase sau la cteva ore dup aceasta. este precedat de frison prelungit, intens uneori violent, accesul febril este de scurt durat. icterul apare de obicei brusc; dup criza dureroas la 24 48 ore; este variabil ca intensitate; are caracter ondulant cu remisiuni; constituie cel mai reprezentativ simptom al litiazei coledociene; n forma sa tipic este un icter: - dureros; - febril; - cu remisiuni; - de obicei moderat ca intensitate; Examenul clinic obiectiv icterul nsoit de: urini hipecrome (colurice); scaune decolorate (acolice); starea general: iniial bun; se altereaz n formele complicate cu angiocolit persistent; hepatomegalie moderat, sensibil (ficat n acordeon) modificarea n raport cu diminuarea sau cedarea obstruciei;

Complicaii la nivelul cilor biliare: angiolitele care genereaz complicaii grave: septicemie; septicopioemie; oc toxico-septic; insuficien hepato-renal (angiocolit parenchimului hepatic; oddita; coledocit; inclavarea unui calcul n ampula Vater; stenoze benigne; colecistit acut de cauz coledocian, perforaia; la nivelul ficatului: abscese hepatice; colangit intrahepatic; ciroza biliar; la nivelul pedicului hepatic pediculit; hipertensiune portal; la nivelul pancreasului: pancreatit acut; pancreatit cronic satelit; Diagnostic diferenial se face cu: hepatit epidemic: anamneza; probe de disproteinemie; probe de citoliz alterate; chistul hepatic fisurat sau rupt n cile biliare; cancerul de cap de pancreas i de ci biliare: icterul se instaleaz insidios; este progresiv; fr remisiuni; fr dureri; fr fenomene de angiocolit; vezicul biliar palpabil; ampulonul Vaterian: icterul este variabil; asociaz anemie; hemobilie; semne de impregnare neoplazic;

uremigen,

supuraii

la

nivelul

Tratament tratamentul litiazei coledociene este chirurgical; intervenia chirurgical se execut dup o pregtire prealabil: - echilibrare hidroelectrolitic; - antibiotice; - vitamina K; - hepatotrope; - corectarea anemiei; Scopul interveniei chirurgicale este: desfiinarea sursei i rezervorului de calculi prin COLECISTECTOMIE; extragerea calculilor din cile biliare principale = dezobstrucia acesteia; asigurarea permeabilitii complete a cii biliare principale i a fluxului normal de lichid; drenajul extern sau intern al cii biliare principale; Tipul de intervenie: colecistectomia pentru desfiinarea sursei de calculi; coledocolitotomie dezorbstrucia cilor biliare principale; drenajul biliar extern care se realizeaz de obicei cu tub Kher; drenajul biliar intern- prin anastomoze bilio digestive (coledoco-duodeno anastomoz, coledoco jejuno anastomoz.); ICTERUL MECANIC Definiie: sindromul icteric = expresia clinic a creterii bilirubinemiei peste 1 2 mg%, manifestat prin coloraia galben a tegumentelor i mucoaselor; icterul mecanic = icterul generat de un obstacol pe traseul cilor biliare de regul a celor extrahepatice, cu staz biliar (colestaz retrograd); Clasificarea clasic a icterelor: 1. prehepatice cu bilirubina neconjugat n exces; consecutiv unei hiperhemolize= echivaleaz cu icterele hemelotice; 2. hepatice sau hepatocelulare alterarea celulei hepatice cu perturbarea proceselor enzimatice i a mecanismelor de secreie excreie; 3. posthepatice capacitatea de conjugare este normal; exist un obstacol n calea scurgerii bilei n tubul digestiv = icter-obstructiv (icter retenional, icter mecanic, icter colestatic); Etiologia icterelor mecanice dup topografia obstacolului icterele mecanice pot fi:

 intrahepatice; extrahepatice; dup natura obstacolelor icterele mecanice pot fi: benigne; maligne; cauza obstacolului poate fi: congenital; dobndit; Icterul mecanic prin leziuni obstructive ale cilor biliare intrahepatice au drept cauze: boli congenitale: ectazii segmentare ale cilor biliare intrahepatice; boli tumorale ale cilor biliare intrahepatice papilomatoza, epitelioamele cilor biliare intrahepatice; litiaza primitiv i izolat a cilor biliare intrahepatice; compresie i invazia cilor biliare intrahepatice prin: chisturi; abcese; tumori hepatice; colangita scleroas i colangita supurat; hepatita cronic colestatic cu etiopatogenie multifactorial; Icterul mecanic prin leziuni obstructive ale cilor biliare extrahepatice: Obstrucii: calculii: - migraii din vezicula biliar; - autohtone; parazii: - chist hidatic hepatic rupt n cile biliare principale; - migrai n cile biliare principale din lumenul intestinal; - snge; - corpi strini (postoperator): fragmente de tub Kehr; fire de sutur; - tumori benigne ale cilor biliare extrahepatice; - tumori maligne ale cilor biliare extrahepatice; - ampulom Vaterian; Compresiuni: - colecistit acut litiazic; - chist hidatic hepatic; - bont cistic litiazic; - cancer de cap de pancreas; - pancreatit acut, - pancreatit cronic; - chist i pseudochist de pancreas;

- adenopatie n pediculul hepatic; - ulcer post bulbar penetrant n CBP; - anevrism de arter hepatic; Tumori ale organelor adiacente cu extensie biliar: renale, retroperitoneale; gastroduodenale, colonice,; Stenoze: oddita stenozant: -primitiv; -secundar; - stenoza primitiv a cile biliare principale; - stenoze postoperatorii ale CBP: - operaii ale cilor biliare; - operaii pe stomac; Malformaii: - atrezii congenitale ale cile biliare principale; - dilataie chistic congenital a cilor biliare principale; Fiziopatologie frecvent icterele mecanice sunt datorate unor asocieri de cauze: intra; extrahepatice; obstacolul are o dubl component, dar cu predominana uneia: organic; funcional; obstacolele pot fi: pariale frecvent n litiaz; totale frecvent n cancer; consecine fiziopatologice n amonte de obstacol sunt: staza secundar obstacolelor creterea presiuni n cile biliare (iniial amortizat de dilatarea cilor biliare extrahepatice din amonte); cnd aceasta depete 30 cm ap => blocarea funciei de excreie a celulei hepatice; retenia pigmenilor i srurilor biliare; clinic: icter i prurit; infecia mai ales cnd obstacolul este incomplet (litiaz) => exacerbarea florei microbiene: germeni de origine hematogen sau digestiv pot genera angiocolit; clinic: icter,frison i febr; afectarea celulei hepatice hipertensiunea biliar comprim ramurile portale din spaiile Kiernan => la hipertensiune portal iniial funcional apoi organic: cnd hipertensiunea biliar crete foarte mult comprim i ramurile arteriale din spaiile Kiernan => anoxia hepatocitului;

 consecine fiziopatologice n aval de obstacol sunt: absena bilei n tubul digestiv: permite dezvoltarea anarhic a florei microbiene intestinale necontrolat de acizii biliari; germenii elibereaz endotoxine=> efecte negative asupra hepatocitelor i structurilor renale; disbacteria i privarea mediului intestinal de acizi i srurile biliare, digestia i absorbia sunt perturbate antrennd: tulburri n digestia grsimilor i proteinelor = slbire; malabsorbia vitaminelor liposolubile -D, E, A; absorbia insuficient de Vitamina K i factor VII = tulburri de coagulare; Analiza clinic anamneza pentru icter hemolitic pledeaz: subicter pasager; anemii pasagere; infecii repetate; pentru icter hepatocelular pledeaz: contact cu icterici; injecii; perfuzii; transfuzii; intervenii chirurgicale; intoxicaii alimentare; pentru icterul mecanic: crize dureroase n hipocondrul drept; episoade icterice pasagere; operaii (stomac); tumori maligne operate; debutul icterului n icter hemolitic: dup un efort fizic; n icterul hepatocelular precedat de un sindrom: dispeptic; pseudogripal; reumatoid; n icterul mecanic precedat de: crize dureroase; febr; frison; prurit; starea prezent ne ofer elementele de diagnostic: nuana icterului: icter-flavin = icterul hemolitic; icter-rubin = icterul hepatocelular; icter-verdin = icterul mecanic; ficatul normal n icterul hemolitic; moderat mrit, sensibil, rar atrofic- icter hepatocelular; mult mrit, regulat, nedureros, uor ndurat = hepato-megalie de colestaz- n icter mecanic;

 splina mult mrit icter hemolitic; uor mrit icter hepatocelular; normal icter mecanic; vezicula biliar palpabil= semnul Courvoisier icter mecanic malign; fecale hipercolice icter hemolitic; acolice i hipocolice icter hepatocelular; acolie prelungit n icterul mecanic; urina urobilinogen: prezent n icterul hemolitic; absent n icterul mecanic (urini negricioase); Analiza de laborator dozarea bilirubinei predominana fraciei indirecte, neconjugate - n icterul hemolitic; ambele fracii crescute icter hepatocelular; creterea fraciei directe icter mecanic; sindrom hematologic: - anemie, reticulocitoz n icterul hemolitic; - leucopenie, limfocitoz i VSH; crescut- n icterul mecanic; probe de disproteinemie normale icter hemolitic; pozitive icter hepatocelular; iniial normal apoi pozitive icter mecanic; sindromul insuficienei hepatocelulare: absent icter hemolitic; hipoalbuminemie icter hepatocelular; albumine normale icter mecanic; sindromul citolitic: nesemnificativ crescute icter hemolitic; transaminazele GPT, GOT cresc mult icter hepatocelular; TGP, TGO normale sau moderat crescute (tardiv) icter mecanic; tubajul duodenal: hipercolie icter hemolitic; acolie trectoare icter hepatocelular; absena bilei n icter mecanic; icterele prin leziuni obstructive ale cilor biliare intrahepatice pot fi grupate n: boli congenitale: ectazii + atrezii ale cilor biliare segmentare = boala Caroli; boli tumorale: papilomatoza i epitelioamele cilor biliare intrahepatice; litiaza primitiv i izolat a cilor biliare intrahepatice;

 compresia i invazia cilor biliare prin: chisturi; abscese; tumori ale ficatului; colangita scleroas i colangita supurat; hepatita cronic colestatic cu etipatogenie multifactorial; ictere prin leziuni obstructive al cilor biliare extra hepatice icterul litiazic: litiaz coledocian de migrare; litiaz coledocian rezidual; litiaz coledocian autohton; litiaz vezicular cu compresiune extrinsec; icterele neoplazice pot fi determinante de cancer: al canalului hepatic; de coledoc; ampulom Vaterian; de cap de pancreas; al veziculei biliare litiazice cu invazia pediculului hepatic; litiaza biliar se poate asocia frecvent 18 27% cu cancerul cilor biliare sau al pancreasului;