CAPTULO IV .

- EL DIAGNSTICO
El xito de la rehabilitacin y del proceso educativo de un nio con deficiencia auditiva depende en gran medida del diagnstico precoz. El diagnstico y la evaluacin auditiva, nos deben de servir para determinar, no solo el grado de prdida auditiva que padece el nio, sino tambien, las repercusiones que dicho deficit va a tener en el desarrollo del habla y del lenguaje. La exploracin clnica audiolgica no se realiza a todos los recien nacidos, si bien existen en la actualidad algunos proyectos de screening auditivo en neonatos, pero lo habitual es realizar la exploracin, solo cuando existe un contexto de riesgo: 1.- Nios con antecedentes familiares de deficiencia auditiva. 2.- Nios cuya madre ha padecido durante su gestacin alguna patologa grave. 3.- Nios que han sufrido algn tipo de patologa o dao durante el parto. 4.- Nios prematuros o con muy bajo peso. En estos casos el diagnstico de deficiencia auditiva se establece precozmente durante los primeros das de vida mediante un screening con acumetra de reflejos incondicionados, que posteriormente se complementar con otras pruebas, si el nio no responde al mismo. En general, si no existen factores de riesgo, los padres comienzan a sospechar de la existencia de una prdida auditiva, entre los 8 y los 12 meses, si sta es profunda (el beb no reacciona a ruidos fuertes, no se sobresalta, no vuelve la cabeza cuando se le llama, etc.) y a edades mucho ms avanzadas, 3 a 6 aos si la prdida es leve o media. No obstante se est generalizando de manera significativa la implantacin de un Programa de deteccin precoz de la sordera, que fomentado por la CODEPEH, se esta asumiendo en la mayoria de las Comunidades Autnomas. Dicho programa pretende realizar un cribado neonatal que facilite el diagnstico clnico en los primeros das de vida del nio, con lo que garantizamos en un porcentaje altsimo el diagnstico de la hipoacusia de manera general, con independencia de los factores de riesgo. Son muchas las pruebas diagnsticas que se aplican para la deteccin de la deficiencia auditiva y sera extenso su desarrollo ( Otoemisiones acsticas, Electrococleogrefia, PEATC, Audiometrias diversas, Productos de distorsin, Timpanometria, Reflejo estapediano, etc.), vamos pues a resear, las ms importantes y las que con mayor frecuencia se realizan.

4.1 ACUMETRIA La Acumetra es una prueba exploratoria mediante la cual se obtiene una cuantificacin orientativa sobre el grado de audicin. Existen dos tipos de acumetra segn el estmulo aplicado: acumetra con voz y acumetra con diapasones. La audiometra instrumental clsica con diapasones (acumetra), es una exploracin de gran utilidad para averiguar de forma sencilla y rpida, si la lesin que produce la prdida auditiva, se asienta en el odo externo o medio (hipoacusia de conduccin) o bien en el odo interno (hipoacusia de percepcin). Su importancia pues, no se centra en hallar el umbral de audicin del sujeto, sino en realizar un topodiagnstico, que nos permita localizar la lesin. El diapasn es una horquilla metlica de acero o de aleaciones de magnesio que tiene dos ramas iguales unidas a un mango, que al ponerse en vibracin produce sonidos

puros de distinta frecuencia. La frecuencia del diapasn vendra determinada por la constitucin, el peso y el grosor de la pieza. El clsico set de Hartman (fig. 4.1 ), que consta de cinco diapasones de frecuencias comprendidas entre las octavas de 128 Hz. a 2.048 Hz. es el ms utilizado para estas exploraciones.

Figura 4.1 - Set de Harman

Existen diversas pruebas acumtricas con diapasones pero las ms usadas son: Weber, Schwabach y Rinne. Prueba Weber La prueba consiste en hacer vibrar el diapasn y colocarlo sobre el vrtex, preguntandole al sujeto en que odo percibe con ms intensidad el sonido. Los resultados pueden ser: - Que el sonido se oiga igual por ambos odos, lo que significa que el sujeto tiene una audicin normal o idntica patologa en ambos odos. - Que el sonido se oiga mejor (lateraliza) en el odo de peor audicin, lo que determina la existencia de una hipoacusia de conduccin o transmisin en este odo. - Que el sonido se oiga mejor por el odo de mejor audicin, lo que determina una hipoacusia de percepcin en el odo contrario.

Figura 4.2 Prueba Weber Bernal Zafra, S. - UCA 2.000

Prueba de Scwabach La prueba se fundamenta en el tiempo de percepcin de un sonido por va sea, entre el sujeto examinado y el examinador (con audicin normal). Se coloca el diapasn en vibracin sobre la mastoides del sujeto examinado, pidiendole que nos indique cuando deja de percibir el sonido, en ese momento se coloca el diapasn sobre la mastoides del examinador, comprobando si el examinador contina percibiendo sonido o por el contrario no lo percibe. Se trata pues de comprobar si la audicin del sujeto examinado es normal o patolgica y la prueba es complementaria al Weber y al Rinne.

Prueba de Rinne El objetivo de esta prueba es comparar la va area con la va sea, estableciendo la diferencia de tiempo de audicin entre ambas vas. Se coloca el mango diapasn en la mastoide del sujeto examinado, pidiendole que nos diga cundo deja de percibirlo; a continuacin acercamos las varillas del diapasn al pabelln auditivo pidiendole que nos diga si percibe an por va area. Si el sujeto sigue oyendo el diapasn por va area, aunque halla dejado de percibirlo por va sea, la prueba de Rinne es positiva (+) y existe una audicin normal o una hipoacusia de percepcin. Si el sujeto no percibe la vibracin del diapasn por va area ms tiempo que por va sea, la prueba de Rinne es negativa (-) y existe una hipoacusia de transmisin

Figura 4.3 Prueba de Rinne Bernal Zafra, S. - UCA 2.000

En ocasiones ante la existencia de una cofosis o una hipoacusia profunda de un odo, el sujeto percibe el sonido por va sea, pero no en el odo explorado, sino en el contralateral, dado que la vibracin se transmite a travs del craneo al oido contrario. El sujeto contesta que oye, pero esta audicin se est realizando a travs del odo sano y no a travs del patolgico. Se podra deducir, que existe una hipoacusia de transmisin, cuando en realidad es una hipoacusia profunda de percepcin. Estos casos se denominan como Falso Rinne (-).

4.2 AUDIOMETRIAS El estudio audiomtrico es una tcnica que nos permite conocer el grado de prdida auditiva (umbral de la audicin), el tipo de prdida (conduccin o percepcin) y los restos auditivos existentes (zonas frecuenciales aprovechables). La audiometra se basa en el estudio de dos parmetros (frecuencia e intensidad) que nos van a permitir establecer el campo auditivo o espacio acstico. La frecuencia de un sonido es el nmero de oscilaciones por segundo que se producen como consecuencia de una onda sonora, viene determinada por una unidad cuantificable que es el Hertz (Hz) y la sensacin subjetiva de or esta frecuencia se llama tono. Podemos percibir tonos grves y agudos, que se corresponden con frecuencias bajas y altas. La intensidad o fuerza de un sonido viene determinada por la amplitud de su onda (fig.4.4), es decir la distancia existente entre dos zonas de mxima y mnima presin y su unidad cuantificable es el decibelio (dB). Si el sonido se emite con muchos decibelios, lo oiremos con mayor fuerza, y a la inversa, si se emite con pocos decibelios lo oiremos con poca fuerza. Figura 4.4 Onda sonora Despopoulos, A. 1.994 El espacio acstico entendido de una manera amplia, sera aquel que est comprendido por todas las frecuencias e intensidades existentes. Dicho especio acstico vara para cada ser vivo, existiendo muchos animales cuyo espacio acstico es ms amplio que el del hombre. El odo humano est capacitado para percibir sensaciones sonoras de frecuencias e intesidades comprendidas entre los 16 y 20.000 Hz y 0 y 140 dB, estando en 120 dB el umbral del dolor. La diferencia de intensidad existente entre el umbral de la audicin y el umbral del dolor, se denomina dinmica auditiva. En la grfica de Wegel (fig. 4.5) se puede apreciar el campo auditivo de un sujeto normal, correspondiendo la zona sombreada del centro con las intensidades y frecuencias del habla.

Figura 4.5 - Grfica de Wegel

Para realizar las audiometras utilizamos el audimetro (fig. 4.6), que es un aparato elctrico, capaz de producir o reproducir estmulos sonoros (tonos puros o palabras) de intensidades comprendidas entre los -10dB y los 120 dB y frecuencias comprendidas entre los 128 y los 16.000 Hz, recogiendo graficamente los resultados en un audiograma (fig. 4.7). La exploracin se puede realizar por va area, va osea y a campo libre, siempre en cmara insonorizada, al objeto evitar sonidos ambientales ajenos a la exploracin.

Figura 4.6 Audimetro

Figura 4.7 Audiograma

El principal objetivo de la audiometra es obtener los niveles mnimos de intensidad a los que el sujeto explorado es capaz de percibir estmulos sonoros. Cuando esta audiometra se realiza mediante la emisin de tonos puros se denomina audiometra tonal y cuando se utilizan palabras amplificadas audiometra vocal o logoaudiometra, en ambas pruebas se necesita la colaboracin del sujeto. Audiometra tonal La audiometra tonal por va area explora mediante unos auriculares que se coloca el sujeto, el nivel mnimo de audicin que percibe dicho sujeto, realizando un recorrido exaustivo por todas las frecuencias e intensidades disponibles. La exploracin por va sea se realiza utilizando el mismo procedimiento, con la salvedad de que se utiliza un vibrador en lugar de los auriculares, colocando este sobre el mastoides del odo del sujeto el sonido se transmite directamente al odo interno, eliminando la funcin del odo externo y medio. La simbologa (Fig. 4.8) utilizada para reflejar los resultados de la exploracin en el audiograma sera la siguiente:

Figura 4.8 - Simbologa del audiograma

Los resultados obtenidos en la exploracin del odo derecho se reflejaran siempre en color rojo y de acuerdo con la simbologa indicada, mientras que los obtenidos en el odo izquierdo se reflejarn en azul. Para los resultados en campo libre se utilizar el color verde.

Figura 4.9

Audiometra vocal La audiometra vocal tiene como finalidad, determinar el nivel de captacin y de discriminacin del odo para el lenguaje, sencillamente consiste en conocer la capacidad del sujeto para entender la palabra humana a diferentes niveles de intensidad. La prueba se realiza con el audimetro, reproduciendo una lista de palabras balanceadas, que el sujeto deber reconocer y repetir. La prueba determinar el umbral de inteligibilidad (el sujeto oye y comprende) y sus resultados de reflejarn en una grfica (fig. 4.10), en cuya abscisa se indican los decibelios de intensidad y en la ordenada el procentaje (%) de palabras reconocidas.

Figura 4.10 Audiometra vocal

La audiometra vocal establece la capacidad de comprensin del odo ante los fonemas, mientras que la audiometria tonal solamente determina la capacidad de captacin de tonos.

Las palabras empleadas en la audiometra vocal deben de tener significado para el paciente, debern ser del vocabulario usual del sujeto. Existen muchas listas de palabras de diferentes autores, pero cada profesional debera elaborarse su propia lista en funcin del sujeto valorado y del vocabulario utilizado en la zona geogrfica. Audiometras infantiles Existen otras audiometras en las cuales la colaboracin del paciente no supone una explicacin y conocimiento de los procedimientos exploratorios, sino que se condiciona al nio para responder ante juegos o imgenes. Estas pruebas se realizan en nios de corta edad, donde su desarrollo comprensivo no permite realizar adecuadamente audiometrias tonales. Sin desarrollar su aplicacin, podemos nombrar las siguientes: Audiometria de Reflejo de Orientacin Condicionado (R.O.C.) Audiometria Peep-Show Audiometria ldica 4.3 IMPEDANCIOMETRIA Es la medicin y posterior representacin grfica de la dificultad para la transmisin de la energa sonora (impedancia acstica) que presenta el odo medio. La impedancia es pues la resistencia al paso de una energa. En la energa sonora esta dificultad vendr determinada por la masa, la elasticidad y la resisitencia que presentan las diferentes estructuras que componen el odo medio (tmpano, cadena osicular, ligamentos, etc.). El aparato utilizado se denomina impedancimetro y la grfica donde se reflejan los resultados timpanograma, dicho aparato analiza la compliancia (facilidad para dejar pasar la energa) que es la magnitud inversa a la impedancia. Se trata de comprobar si la resistencia o dificultad que presenta el odo medio es la normal o si la misma se encuentra incrementada o disminuida, lo que indicara una alteracin de alguno de los elementos que componen el odo medio. Si se presenta esta disfuncin, implicaria la existencia de una hipoacusia de transmisin, es por tanto una prueba que nos ayuda en el diagnstico etiolgico y topogrfico de este tipo de hipoacusias.

Figura .- 4.11 Timpanogramas Lorenzo Carrasco, F. CEPE 1.999

La impedanciometra nos permite igualmente determinar el umbral de audicin de un sujeto, mediante el estudio del reflejo cocleoestapedial. Para ello es necesario determinar la aparicin del reflejo estapediano. Cuando la audicin de un sonido se realiza a una intensidad entre 70 y 80 dB por encima del umbral de audicin del paciente, se desencadena una contraccin refleja del musculo estapediano que provoca una rigidez en la cadena osicular, modificando esta la impedancia del sistema. Por tanto la aparicin de dicho reflejo evidencia la existencia de audicin, pudiendose determinar el umbral de la misma.

4.4 POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DEL TRONCO CEREBRAL ( PEATC)

Tambien conocida como B.E.R.A. (Brainstem Evoked Responses Audiometry), es la prueba objetiva ms utilizada en la actualidad, se puede aplicar a nios de edades muy tempranas y es necesario que el sujeto se encuentre dormido o sedado, reposo, silencio y oscuridad. La percepcin de un estmulo auditivo, va a desencadenar en la coclea del sujeto y ms concretatamente en las clulas sensoriales del rgano de Corti unos potenciales bioelctricos que producirn una corriente neuronal hacia las estructuras cerebrales, desde el nervio coclear hasta la corteza auditiva (fig. 4.12). El BERA determina la actividad bioelctrica que desencadena un estmulo auditivo en las vas nerviosas del tronco cerebral. Aparecen una serie de ondas (cinco), como respuesta neurolgica a la seal auditiva, que coinciden con el paso por los diferentes ncleos nerviosos, donde se encuentran los nexos (sinapsis). Los parmetros ms importantes a valorar son las latencias de las ondas I, III y V, especialmente la V, dado que su desaparicin nos permite reconocer el umbral de audicin del sujeto explorado. Grfica 4.12 Vas nerviosas Becker, W 1.986 Para realizar la prueba el paciente debe de mantener las condiciones indicadas anteriormente, aplicandole los electrodos en el vrtex, en el lbulo de la oreja y en la frente el que hace masa. A continuacin se estimula auditivamente al sujeto con cliks a un ritmo de 30 impulsos por segundo y se valoran los resultados de las ondas y sus latencias, cuyos valores pueden variar segn el aparato utilizado, pero cuyo promedio puede ser el indicado en la fig. 4.13.

Su estudio es de gran valor diagnstico, tanto para confirmar la existencia de una sordera y su intensidad, como para determinar posibles lesiones de las vas auditivas y su localizacin. En la siguiente grfica (Fig. 4.14) vemos los resultados de una exploracin mediante PEATC (realizadas por el Departamento O.R.L. del Hospital Figura 4.13 Latencias del BERA Clinico de Valencia), de un nio de dos meses afectado por una exposicin intrauterina a citomegalovirus, segn la cual existe una sordera en el odo derecho (no aparece ninguna onda) y una audicin normal en el izquierdo (parecen las ondas y sus latencias Figura 4.13 Latencias promedio del BERA promedio son normales).

Figura 4.14 Resultados PEATC Mir Plana, B. FIAPAS 1.992

En los ltimos aos se han aadido y perfeccionado los potenciales auditivos automatizados (A-ABR: automated auditory brainstem response, traducible como respuesta auditiva troncoenceflica automatizada RATA-). Esta tecnologa consiste en el anlisis automtico informatizado de la respuesta auditiva troncoenceflica de un recien nacido dado, con un patrn de respuesta almacenado (plantillas) obtenido de las respuestas auditivas troncoenceflica de lactantes con audicin normal. Estudios recientes parecen demostrar que esta prueba presenta una mayor fiabilidad que los PEATC.

4.5. POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DE ESTADO ESTABLE MULTIFRECUENCIAL. Estos potenciales facilitan la presentacin simultnea de mltiples tonos continuos, que llamaremos tonos portadores y que modularemos sinusoidalmente en amplitud a diferentes frecuencias ( 82 a 105 Hz.) para cada tono portador. La evaluacin con PEAee de los umbrales electrofisiolgicos en las frecuencias de 500, 1.000, 2.000 y 4.000 Hz , nos permite obtener un audiograma electrofisiolgico, que mantiene una adecuada correlacin con la audiometra del nio en las mencionadas frecuencias. As mismo esta estrategia nos permite valorar la audicin del paciente en una determinada frecuencia del tono portador.

Dra. Huarte Clinica Universitaria de Pamplona

4.6 OTOEMISIONES ACUSTICAS La estimulacin que se produce en el rgano de Corti ante una onda sonora procedente del exterior es transmitida por las clulas ciliadas como potenciales bioelctricos a travs de los axones del nervio auditivo. Estas clulas ciliadas se agrupan en tres hileras externas y una interna, enervndose con las terminaciones del nervio auditivo para enviar la informacin a la corteza cerebral.

Se ha demostrado que las clulas ciliadas externas tienen propiedades contrctiles y modulan la informacin que generan las clulas ciliadas internas. Como consecuencia de la estimulacin de las clulas ciliadas externas se produce en el rgano de Corti una vibracin de carcter interno, que genera a su vez un desplazamiento de los lquidos cocleares, cuya energa se libera, produciendo un eco coclear, esta respuesta endgena recibe el nombre de Otoemisin.

Figura 4.15 Sistema de registro de Otoemisiones

Las Otoemisiones acsticas son sonidos generados en el interior de una cclea sana, como respuesta a una estmulo sonoro y pueden ser recogidos mediante un micrfono alojado en el odo externo del sujeto explorado. En el grfico (fig. 4.15) podemos ver un sistema bsico para el registro de Otoemisiones acsticas (tomado de Kemp D.T. et al, Ear and Hear, Vol. 11, n2, 1990). Recientemente, se ha comenzado a utilizar las Otoemisiones acsticas como mtodo de diagnstico neonatal de las deficiencias auditivas por su objetividad, su inocuidad y su relativa sencillez. Ante una prueba diagnstica de estas caracteristicas, cabe la posibilidad de realizar un screening auditivo a toda la poblacin neonatal, con lo que la deteccin de una posible deficiencia auditiva en todo neonato, se realizara en los primeros das de vida. Los resultados grficos (fig. 4.16) expuestos se corresponden con unas otoemisiones acsticas realizadas al mismo nio de dos meses y afectado por citomegalovirus que se detallaba en la exploracin por PEATC (fig. 4.14), comprobando la similitud en los resultados de ambas pruebas Figura 4.16 Resultados de Otoemisiones diagnsticas (segn el Dr. B. Mir Plana y otros).

Para saber ms:

Becker, W. Otorrinolaringologa-Manual ilustrado 1. Ediciones Doyma 1.986 Pag. 27 a 34. Gonzalo de Sebastin - Audiologa prctica. Edt. Mdico Panamericana 1.987 Pag. 258 a 262. Angulo, A. Audioprtesis:Teora y prctica. Edt. Masson 1.997 Pag. 144 a 160. Lorenzo, F. Exploracin Audiomtrica y Adaptacin de prtesis. Edt. CEPE Pag. 45 a 133. Mir Plana, B. y otros Otoemisiones acsticas provocadas Revista FIAPAS Septiembre 1.992 Snchez, C Otoemisiones, qu son? para que sirven? Revista FIAPAS