BORANG PERMOHONAN KE TINGKATAN 4 SEKOLAH RANCANGAN KHAS TAHUN 2012 JABATAN PELAJARAN PERAK PANDUAN AM

1. 2. 3. 4. 5. Semua borang hendaklah diisi dengan lengkap. Sila isi semua maklumat yang diperlukan dengan betul dan tepat. Borang yang telah lengkap diisi hendaklah dikembalikan kepada pihak sekolah (sekolah semasa) untuk tindakan selanjutnya. Salinan sijil yang berkaitan yang telah disahkan perlu disertakan bersama borang permohonan. Setiap borang permohonan mesti ditandatangani oleh Pengetua.

Pilihan Sekolah* : SMK RAJA PERMAISURI BAINUN SMK RAJA PEREMPUAN MAKLUMAT DIRI

SMK TAMAN TASIK

Isikan maklumat peribadi calon bagi item 1 - 10 mengikut slip pendaftaran PMR 2011. Sila sertakan salinan slip keputusan PMR yang telah disahkan.

1. 2. 3.

Kod Sekolah : Angka Giliran: Nama :

(Kod Sekolah Sekarang)

4. 5. 6. 7. 8. 9.

Agama* :

Islam

Buddha Perempuan

Hindu

Kristian

Lain-lain

Jantina* : Lelaki
H H B B T T

Tarikh Lahir : Anak Yatim Piatu* : Kewarganegaraan* : Keturunan* : Melayu

Cina Ya Warganegara Sementara India Orang Asli Tidak Penduduk Tetap Bumiputera Sabah Bumiputera Sarawak Lain-lain

10. Alamat Surat Menyurat (Isikan Maklumat Berikut) Alamat

Poskod No. Telefon -

Bandar

Isikan maklumat berkaitan ibubapa/ penjaga bagi item 11 - 15. 11. Pekerjaan Bapa/Penjaga*
Guru/ Warga Pendidikan Kakitangan Awam Kakitangan Swasta Pesara Berniaga/ Ahli Perniagaan Petani/ Nelayan/ Penoreh Getah/ Bekerja Sendiri Tidak Bekerja Tidak berkenaan (jika meninggal) Berniaga/ Ahli Perniagaan Petani/ Nelayan/ Penoreh Getah/ Bekerja Sendiri Tidak Bekerja Tidak berkenaan (jika meninggal)

12. Pekerjaan Ibu*

Guru/ Warga Pendidikan Kakitangan Awam Kakitangan Swasta Pesara

13. Pendapatan Bulanan Bapa/ Penjaga 14. Pendapatan Bulanan Ibu 15. Bilangan Tanggungan*
Seorang Lima Orang Sembilan orang Dua Orang Enam Orang

RM RM
Tiga Orang Tujuh Orang Empat Orang Lapan Orang

Sepuluh orang atau lebih

* Sila Tandakan / pada item berkenaan

m.s. 1

Isikan maklumat berkaitan kegiatan kokurikulum, item - 16. 16. Kegiatan Ko-kurikulum calon*. Tandakan SATU SAHAJA a. Kepimpinan (Jawatan Yang Dipegang)
pencapaian tertinggi calon bagi setiap bidang.

Ketua Pengawas/ Penolong Ketua Pengawas/ Ketua Pengawas Perpustakaan Pengawas/ Pengawas Perpustakaan/ Ketua Darjah/ Lain-lain yang setaraf Penolong Ketua Darjah/ Lain-lain yang setaraf Jawatan Khas/ Imam dan Lain-lain yang setaraf Ahli Jawatankuasa/ Lain-lain yang setaraf

b. Kokurikulum Akademik (Pilih Peringkat)

Mewakili Negara Mewakili Daerah/ Bahagian Mewakili Rumah/ Kelas Mewakili Negeri Mewakili Sekolah

c. Sukan Dan Permainan (Pilih Peringkat)

Mewakili Negara Mewakili Daerah/ Bahagian Mewakili Rumah/ Kelas Mewakili Negeri Mewakili Sekolah

d. Kelab Dan Persatuan (Jawatan Yang Dipegang)

Pengerusi/ Lain-lain Yang Setaraf Setiausaha/ Lain-lain Yang Setaraf Bendahari/ Naib Pengerusi Pengerusi/ Lain-lain Yang Setaraf Setiausaha/ Lain-lain Yang Setaraf Bendahari/ Naib Pengerusi Mewakili Negara Mewakili Daerah/ Bahagian Mewakili Rumah/ Kelas Ahli Jawatankuasa Ahli Biasa

e. Pasukan Unit Beruniform (Jawatan Yang Dipegang)

Ahli Jawatankuasa Ahli Biasa

f. Pencapaian Khas/ Istimewa Murid (Pilih Peringkat)

Mewakili Negeri Mewakili Sekolah

Tandatangan murid (Nama : _____________________________ ) Pengesahan Pengetua

Tandatangan Ibu bapa/ penjaga (Nama : _____________________________ )

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat dan keterangan yang dikemukakan di atas adalah benar dan tepat. Sekiranya terdapat maklumat dan keterangan yang tidak benar, pencalonan ini akan terbatal dengan sendirinya. Tandatangan Pengetua (Nama : _____________________________ ) Cop Rasmi Tarikh :.

Sila sertakan salinan (yang telah disahkan) dokumen yang berikut bersama dengan borang ini : i) Kad Pengenalan ii) Slip keputusan PMR iii) Sijil-sijil kokurikulum iv) Bukti pendapatan ibu/bapa/ penjaga

* Sila Tandakan / pada item berkenaan

m.s. 2