72

Dieta cetognica: fundamentos y resultados*

J.M. Moreno Villares, L. Oliveros Leal*, L. Cano, R. Antonini, R. Simn de las Heras**, F. Mateos Beato**
Unidad de Nutricin Clnica. *Diplomada en Nutricin Humana y Diettica. **Seccin de Neurologa Infantil. Hospital 12 de Octubre. Madrid

Resumen
Alrededor de un tercio de los pacientes con epilepsia no controlan satisfactoriamente las crisis, a pesar de recibir un tratamiento farmacolgico adecuado. La dieta cetognica (DC) se ha utilizado en el tratamiento de las epilepsias refractarias, sobre todo en nios, desde 1920. Su empleo cay en desuso con la aparicin de los frmacos anticomiciales hasta recientemente. Consiste, de manera esencial, en una dieta rica en grasas y pobre en hidratos de carbono y protenas, que se traduce en la aparicin de cetosis y un mejor control de las crisis. Se desconoce el mecanismo ltimo de accin de la dieta, aunque la mayora de hiptesis indican la modificacin del metabolismo cerebral, que vara de estar basado en la glucosa a depender de los cuerpos cetnicos. Las tres variantes ms conocidas de la dieta se apoyan en este principio: la dieta cetognica clsica, la ms utilizada, proporciona 1 g de hidratos de carbono + protenas por cada 3, 4 o 5 g de grasa; la dieta con triglicridos de cadena media (TCM) incorpora grandes cantidades de estos aceites y es peor tolerada, y la dieta cetognica combinada, con TCM, consiste en el 30% del aporte energtico como TCM, el 41% como grasas de la dieta, el 10% protenas y el 19% hidratos de carbono. Esta ltima es la empleada en nuestro Centro. Las complicaciones asociadas al uso de la dieta son, por lo general, de pequea magnitud y bien toleradas. La instauracin de la dieta ha de hacerse con el paciente ingresado y con la estrecha supervisin del dietista, que ajustar la dieta a las particularidades de cada nio, al mismo tiempo que educar a los padres en el control de la dieta y en la prevencin de complicaciones. Desde 1998, 15 nios (7 nios y 8 nias) con una mediana de edad de 3 aos y medio (rango: 18 meses-9 aos) han recibido la dieta. Todos nuestros pacientes haban sido diagnosticados de sndrome de Lennox-Gas*Los resultados preliminares de un grupo de pacientes fueron publicados en Neurologa 2001; 32: 1.115-1.119.

Nutricin infantil

taut; 7 de ellos con retraso mental profundo. A los 6 meses de iniciada la dieta, la mitad de los nios present una reduccin en el nmero diario de crisis igual o superior al 50%. La mitad de ellos no tena ninguna crisis o alguna muy ocasional. Tras 2 aos, la mitad de los pacientes continuaba con la dieta, con una reduccin en el nmero diario de crisis >90%. La dieta fue bien tolerada en todos los casos, manteniendo cetonuria superior a dos cruces en la mayora de pacientes. Slo se observaron efectos adversos leves. Conclusiones: La dieta cetognica, generalmente en combinacin con frmacos antiepilpticos, es eficaz en el control de la epilepsia refractaria de la infancia, sobre todo en pacientes diagnosticados de sndrome de Lennox-Gastaut. Hasta el 50% de los que comenzaron la dieta mantena un buen control de las crisis al cabo de 2 aos de tratamiento con la dieta. Su excelente tolerancia y los escasos efectos adversos animan al empleo de la dieta en los casos de difcil control. Palabras clave: Epilepsia, dieta cetognica, cuerpos cetnicos, hipercolesterolemia

ACTA PEDIATRICA ESPAOLA, Vol. 60, N.o 3, 2002

Summary
About one third of the patients with epilepsy are not satisfactorily controlled in spite of correct anticonvulsive treatment. Although the ketogenic diet (KD) has been used for refractory epilepsy since the early 1920, over the past ten years it has been extensively used again. The diet esentially consists in a high fat diet with limited amounts of proteins and carbohydrates, leading to the presence of ketone bodies and a better control of refractory epilepsy. Although the intime mechanism of the diet is not known, the basis is related to the changes in central nervous system metabolism. Ketone bodies play a key role as been used as metabolic fuel instead of glucose. There are three different types of ketogenic diet: classic one 3:1 to 5:1, that means that for each gram of protein + carbohydrate

165

73 the diet should provide 3, 4 or 5 g of fat; MCT diet is based in the medium chain triglycerides, while the combined MCT diet uses natural fats (41% of calories), MCT (30%), proteins (10%) and carbohydrates (19%). The last one is currently used in our institution. The beginning of the diet should be done in an inpatient basis, under the close supervision of a dietist. Since 1998, we assessed 22 children, of whom only 15 recieved the diet (7 boys, 8 girls). After initial joint evaluation by the neuropediatrician and the Clinical Nutrition Unit the diet was started in hospital with a period of fasting (24-48 hours) until ketosis ocurred. The effectiveness of the diet was calculated by comparing the average daily number of seizures before starting the diet to the number at different times later (1, 3, 6, 12, 18, 24 months). Results. The median age when starting KD was 3 years and 6 months (range, 18 months to 9 years). All had been diagnosed as Lennox-Gastaut syndrome, six having cryptogenic disease. Severe mental retardation was present in seven. Six months after starting the diet, half of the children had over 50% reduction in the number of seizures, including a half of these with no seizures at all or frequency reduced by over 90%. After two years, half of the patients remained on the diet with a a decrease in the number of seizures over 90%. The diet was well-tolerated in all cases, with levels of ketonuria maintained at 2+ in most of the patients. Detenction of growth was not present in any patient on the diet. Only mild adverse effects were seen. Conclusions. The ketogenic diet, usually in combination with antiepileptic drugs, is still an effective treatment for refractory epilepsy, mainly in patients with LennoxGastaut syndrome. Up to 50% of the patients have a good control of the seizures after two years on the diet. Its excellent tolerance and few short-term side effects encourages its use in refractory epilepsy in children. Key words: Epilepsy, ketogenic diet, ketones, hypercholesteremia
(Acta Pediatr Esp 2002; 60: 165-173)

como alternativa teraputica en el control de pacientes con epilepsia refractaria, especialmente nios3. El desarrollo de la dieta cetognica se bas en la observacin de los efectos que ejerca el ayuno sobre la actividad convulsiva de individuos epilpticos. Durante el ayuno se produce un estado de cetosis que se ha postulado como el fundamento de su accin teraputica. En un intento por reproducir dicho estado de cetosis, se dise una dieta en la que el aporte energtico procede, fundamentalmente, de las grasas que, si se administran en una relacin fija respecto al aporte de protenas e hidratos de carbono, darn lugar a cuerpos cetnicos al metabolizarse. Revisaremos en este trabajo, junto a los antecedentes histricos y los fundamentos de su accin, las caractersticas de la dieta cetognica que se aplica en nuestro Centro y la valoracin de los resultados clnicos hasta la fecha.

Antecedentes histricos
Aunque algunos casos anecdticos parecen relacionar el ayuno y su efecto en las convulsiones ya desde tiempos bblicos, las primeras observaciones cientficas se remontan a principios del siglo XX. Guelpa y Marie4 y, ms adelante, Geyelin5, mostraron el efecto beneficioso del ayuno sobre las convulsiones. Ese mismo ao, Wilder, en la Clnica Mayo, indica que el efecto anticonvulsivante del ayuno se debe a la produccin de cuerpos cetnicos, y propone una dieta rica en grasas y pobre en hidratos de carbono para conseguir un efecto similar6. Los primeros resultados clnicos, utilizando la dieta propuesta por Wilder, se comunicaron poco tiempo despus7. En las dos siguientes dcadas se mantuvo la difusin de la dieta cetognica, pero la dificultad para mantenerla durante periodos prolongados de tiempo y la aparicin de los primeros frmacos anticomiciales fueron relegando su uso. Lennox (uno de los pocos que continuaron utilizando la dieta) comunic, en 1960, un resumen de los estudios publicados, concluyendo que un tercio de los nios que cumpla adecuadamente la dieta se encontraba libre de convulsiones y que otro tercio mejoraba de forma considerable8. Con posterioridad, se desarrollaron variantes de la dieta original, que estaba basada exclusivamente en alimentos naturales, y que se conoce como dieta cetognica clsica. Las variantes ms conocidas son la dieta con triglicridos de cadena media (TCM), descrita por Huttenlocher9 y la dieta combinada de John Radcliffe, que combina grasas naturales y TCM10. En aos recientes se ha reavivado el inters por la dieta debido a la relativa ineficacia de los frmacos anticomiciales en el

Introduccin
Se calcula que existen unas 300.000 personas con epilepsia en Espaa. Su incidencia en la poblacin es similar a la de enfermedades como la diabetes mellitus1, 2. Del 25 al 30% de los pacientes con epilepsia no consiguen un adecuado control de las crisis, a pesar de recibir un tratamiento farmacolgico correcto. De ellos, slo un pequeo porcentaje puede beneficiarse de la ciruga de la epilepsia. Estos factores han hecho renacer el inters por la dieta cetognica (DC)

166

DIETA CETOGENICA: FUNDAMENTOS Y RESULTADOS

74 tratamiento de algunos tipos de convulsiones infantiles. El trabajo de Freeman en 1992, que mostr una importante mejora con la DC en ms del 60% de los nios que la utilizaban, fue el que aviv el tema11. Su institucin, Johns Hopkins Hospital, la Fundacin para la Epilepsia de Estados Unidos y la Fundacin Charlie han contribuido a su difusin a travs de la realizacin de cursos y la elaboracin de material audiovisual. No es difcil encontrar hoy en la red informtica direcciones vlidas con informacin acerca de la DC12, 13. cin lipdica de las membranas o cambios en el estado de hidratacin cerebral o en su pH, aunque no explican cmo estn relacionados estos hechos con la cetosis ni cmo actuaran en el control de las crisis14. Todd, en el siglo XIX, en su consideracin sobre las bases elctricas de la epilepsia, ya indic que sta era una manifestacin de una situacin nutricional anormal en el cerebro15. Una reformulacin de las hiptesis clsicas lleva a los siguientes puntos: 1. La dieta modificara el metabolismo energtico en el cerebro y, por tanto, la excitabilidad neuronal. 2. Producira cambios en las propiedades celulares, que llevaran a disminuir la excitabilidad y al cese de la descarga epilptica. 3. Ocasionara modificaciones en la funcin neurotransmisora y en la funcin sinptica, alterando el equilibrio excitatorio-inhibitorio. 4. La dieta se asociara a cambios en diversos factores circulantes, que actan como neuromoduladores que regulan la excitabilidad del sistema nervioso central. 5. La dieta modificara el medio extracelular cerebral, que se traduce en disminucin de la excitabilidad y de la sincrona16. Algunos factores clnicos influyen en la efectividad de la dieta: La dieta es ms efectiva en nios de entre 2 y 10 aos17. En esta edad se consigue la cetosis ms rpidamente y los valores de cuerpos cetnicos que se obtienen se mantienen con ms facilidad. Existen datos experimentales que indican que el cerebro de los individuos ms jvenes es capaz de extraer y usar ms eficazmente los cuerpos cetnicos como fuente de energa. Tipo de convulsiones: la dieta es particularmente efectiva en el control de la epilepsia mioclnica infantil, las crisis de ausencia y las crisis atnicas. La existencia de enfermedad estructural cerebral no contraindica el uso de la dieta11, 17. El grado de inteligencia no es un factor limitante para el xito de la dieta. Motivacin: se requiere una gran motivacin tanto por la familia y el paciente como por el equipo responsable de la dieta. Cualquier error en el cumplimiento puede llevar a perder su efecto beneficioso.

Fundamentos
La dieta cetognica representa un intento de imitar los efectos del ayuno para el control de las crisis. Durante el ayuno, tienen lugar una serie de cambios metablicos dirigidos a la obtencin de energa, en un principio a partir de los hidratos de carbono y, posteriormente, de las grasas, intentando evitar la degradacin proteica. Durante las fases iniciales del ayuno (4-12 horas despus de la ingestin) ocurre una degradacin de los depsitos de glucgeno (glucogenlisis) como fuente de glucosa para su oxidacin en el sistema nervioso central. Acabados estos depsitos se activa la neoglucognesis a partir de aminocidos, al tiempo que se produce una hidrlisis de los depsitos de triacilglicridos, liberndose cidos grasos que son utilizados como combustible preferentemente por el hgado y el msculo. Despus de 2 o 3 das de ayuno se produce un aumento de los cuerpos cetnicos en el hgado, que pasan a ser utilizados por el cerebro como combustible principal. Aunque la produccin de cuerpos cetnicos es mxima ya al tercer da de ayuno, los valores en sangre continan aumentando progresivamente hasta la segunda semana de ayuno, a causa de la disminucin de su uso por parte del msculo, que utiliza cidos grasos libres. Cul es la razn de emplear triglicridos de cadena media? Los TCM se metabolizan en el hgado por medio de la acil-CoA-sintetasa de cadena media que se encuentra en la matriz mitocondrial, por tanto, no precisan del sistema de la carnitina-acilcarnitina-traslocasa para atravesar la membrana mitocondrial. La oxidacin de estos cidos grasos de cadena media se realiza en el citosol. El resultado final es una rpida oxidacin, por lo que no se almacenan ni en el hgado ni en el tejido adiposo, originando cuerpos cetnicos (cidos acetoactico y betahidroxibutrico principalmente) en grandes cantidades. El mecanismo de accin de la dieta no est claramente dilucidado. Las hiptesis clsicas incluyen modificaciones en el metabolismo energtico cerebral, que pasara de estar basado en la glucosa a depender de los cuerpos cetnicos; cambios en la composi-

ACTA PEDIATRICA ESPAOLA, Vol. 60, N.o 3, 2002

Tipos
La base de la dieta estriba en la particular distribucin del aporte calrico, de tal modo que en todas las variantes las grasas constituyen el componente principal de la dieta. En la dieta clsica un 87-90% de la energa procede de la grasa de los alimentos. Su relacin con el contenido en hidratos de carbono y protenas puede variar, dando lugar a la DC 3:1 o 4:1, que significa que por cada 3 o 4 g de grasa se administra 1 g de hidratos de carbono ms protenas. El rgi-

167

75

Tabla 1

Composicin de las distintas variantes de dieta cetognica Tipo de dieta Clsica 3:1 Clsica 4:1 TCM Combinada Grasa de alimentos (%) 87 90 11 41 TCM (%) 60 30 Protenas (%) 13 10 10 10 Hidratos de carbono (entre ambas) (entre ambas) 19% 19%

men 3:1 se recomienda en nios menores de 5 aos y adolescentes, mientras que el 4:1 en mayores de 5 aos prepberes. En la DC clsica se restringe tambin de forma importante el aporte total de lquidos. La dieta con TCM utiliza los triglicridos de cadena media como la principal fuente de cuerpos cetnicos, mientras que en la dieta combinada la distribucin grasa se reparte entre los TCM y las grasas de la dieta (tabla 1). Pocos son los estudios que comparan la eficacia de los distintos tipos de dieta18; aunque se asume una mayor eficacia con la DC clsica, la dieta combinada es ms flexible y mejor tolerada.

Aplicacin de la dieta cetognica combinada con TCM

Valoracin previa En la visita inicial se realiza una valoracin conjunta por parte del neuropediatra y el equipo de Nutricin Clnica, en especial un dietista. Durante ella, se explica a los padres las caractersticas de la dieta y se revisa la historia clnica junto a una detallada exploracin, incluyendo medidas antropomtricas. No se modifica la pauta de tratamiento farmacolgico que el paciente estuviera recibiendo en ese momento. Inicio El inicio de la dieta debe efectuarse siempre en el hospital. Se recomienda a las familias que el nio permanezca en ayunas desde la cena del da anterior al ingreso. El periodo de ayuno se prolonga 24-48 horas hasta conseguir, al menos, cetonuria moderada (dos cruces). Es necesaria una monitorizacin estrecha incluyendo glucemias capilares (Dextrostix) cada 8 horas y cuerpos cetnicos en orina (Ketostix). Si las glucemias descienden por debajo de 40 mg/dL se administran 15-30 mL de zumo de naranja azucarado. Una vez conseguida la cetosis, se inicia la dieta con un tercio de las necesidades calricas totales estimadas y se progresa hasta la totalidad de la dieta durante 3 das. La estimacin de las necesidades calricas y proteicas se efecta a partir de la edad, el peso y la capacidad de realizar actividad fsica. Los pacientes reciben, adems, un

suplemento multivitamnico con minerales y calcio. Durante el periodo de hospitalizacin, los padres aprenden a controlar la dieta y la medida de los cuerpos cetnicos en la orina. Durante el periodo de prueba de la dieta (6-8 semanas), el modelo de dieta seguido es bastante similar al recibido durante la hospitalizacin, y podr sustituirse por un modelo basado en raciones a partir de ese momento, con el fin de ampliar la oferta culinaria para estos nios. El aceite TCM puede conseguirse en las farmacias mediante receta ordinaria, sin coste alguno, tras el visado de la receta por la inspeccin mdica con el informe preceptivo de la Unidad de Nutricin. Algunos centros facilitan en su pgina web programas para el clculo de la dieta cetognica (p. ej., Ketogenic Diet Meal Planner; http://www.standford.edu/group/ketodiet/ download.htlm). No obstante, los hbitos alimentarios, e incluso los mismos alimentos utilizados, difieren de manera extraordinaria de lo que se realiza en Espaa. Seguimiento. Monitorizacin Antes de iniciar la dieta, se dispondr de los resultados de una analtica que incluya hematologa completa, glucemia, urea, creatinina, electrolitos sricos, calcio, protenas totales y albmina, enzimas hepticas, colesterol total y triglicridos, as como un sistemtico de orina. Se determinarn tambin los valores sricos de frmacos anticomiciales. La primera visita se efecta a las 2 semanas del alta. Entre 6 y 8 semanas se valora con detenimiento tanto la efectividad de la dieta como su tolerancia, teniendo en cuenta las expectativas de los padres, la capacidad de generar cetonuria y los efectos adversos que se comprueban en el calendario que llevan los padres. Los controles posteriores se llevan a cabo a los 3, 6, 9 y 12 meses del inicio de la dieta, individualizando en cada caso la repeticin de las determinaciones analticas. Valoracin de la eficacia La mejora se observa mediante el seguimiento del nmero de crisis diarias. La medida de la efectividad se realiza comparando el nmero de crisis que el paciente presenta antes de iniciar la dieta (frecuencia basal) con el nmero que presenta durante el se-

168

DIETA CETOGENICA: FUNDAMENTOS Y RESULTADOS

76 guimiento. Se valora, asimismo, la modificacin en el estado de alerta. Si el control de las crisis no es bueno y el valor de cetonuria es bajo (<2+), se ajusta la dieta, aumentando su capacidad cetognica. Si, a pesar de todo, no se consigue ninguna mejora clnica, se indica a la familia que suspenda de forma paulatina la dieta. Aunque no existe acuerdo en la duracin aconsejada de la dieta, su carcter de dieta poco equilibrada hace recomendable no mantenerla por periodos de tiempo superiores a 2 o 3 aos. Efectos secundarios La mayora de las complicaciones que se resean en la bibliografa se refieren a las que aparecen con la dieta cetognica clsica. El estreimiento es la complicacin ms comn, que puede acompaarse de dolor abdominal. El tratamiento consiste en aumentar la ingestin de lquidos, el uso de laxantes suaves sin azcar y, en algunos casos, el empleo de soluciones evacuadoras14, 16. En ocasiones, la dieta con TCM puede provocar vmitos, dolor abdominal clico y diarrea, que mejoran al disminuir la cantidad de estos triglicridos de la dieta. Hasta el 5% de los pacientes puede presentar litiasis renal, generalmente de oxalato clcico. Se recomienda realizar controles peridicos de orina para detectar hematuria, as como la medida del cociente calcio/creatinina en orina para descartar hipercalciuria19, 20. Al poco tiempo de iniciar la dieta puede observarse un aumento significativo de los valores de colesterol srico, aunque no se ha demostrado una mayor aterogenicidad con la dieta21. Estos valores tienden a normalizarse con el tiempo y, en todo caso, cuando se finaliza la dieta. La suplementacin diaria con vitaminas, minerales y calcio previene la aparicin de deficiencias, aunque se han comunicado casos ocasionales de deficiencia de tiamina22 o de raquitismo17 en pacientes que no reciban suplementacin. Se han referido alteraciones en la funcin de los neutrfilos o una mayor susceptibilidad al sangrado por disfuncin plaquetaria23. Aunque la dieta se calcula para cubrir todas las necesidades energticas de cada nio, en ocasiones, puede observarse una prdida de peso, sobre todo inicialmente. Las enfermedades agudas pueden causar alteracin en el equilibrio metablico que se manifiesta como disminucin en los ttulos de cuerpos cetnicos. Se recomienda el uso de las formas galnicas de los medicamentos que contengan la menor cantidad posible de azcares. Por otra parte, la dieta puede interactuar con algunos frmacos anticonvulsivantes entre los que destacan el cido valproico y el fenobarbital, por lo que es necesaria una estrecha monitorizacin de los valores plasmticos. En pacientes que reciben cido valproico puede encontrase deficiencia de carnitina.

Eficacia en los estudios clnicos

En el libro ya clsico de Freeman y Kelly24 se indica que el 50% de nios con epilepsia refractaria controla completamente sus convulsiones con la DC, y otro 25% tiene una clara mejora. Es muy difcil obtener un buen apoyo de la bibliografa mdica publicada para sostener estas cifras. Junto a la imprecisin de muchas de las publicaciones iniciales, destaca la heterogeneidad de los grupos y las formas de tratamiento, as como la variedad de frmacos anticomiciales empleados. En el primer trabajo de Guelpa y Marie4 se describan los efectos de un ayuno de 4 das sobre 20 pacientes. Geyelin, en 19215, confirm la mejora encontrada por los autores anteriores en 26 pacientes sometidos a un ayuno de 20 das. De los 26, dos estuvieron libres de convulsiones durante un ao y 18 mostraron una mejora importante. En 1947, el grupo de la Clnica Mayo public su experiencia con 190 pacientes. En el 35% se logr un control completo de las convulsiones, una clara mejora en otro 18%, mientras que el 46% restante no mostr respuesta positiva25. Desde entonces, se han comunicado resultados positivos en distintas series de casos, la mayora eran de estudios observacionales no controlados. En la tabla 2 se resumen los resultados de la mayora de trabajos publicados hasta la fecha. Freeman y cols. publicaron, en 1998, los resultados de un estudio multicntrico prospectivo en el que se evalu la eficacia de la DC clsica en 150 pacientes con edades comprendidas entre 1 y 16 aos. Despus de 3 meses del inicio de la dieta, el 83% continuaba con la dieta y el 34% experiment una disminucin superior al 90% en el nmero de crisis diarias. A los 6 meses, el 71% continuaba siguiendo la dieta y el porcentaje de nios que mejor sustancialmente era del 32%. Al ao, 55 continuaban con la dieta y el 27% experiment una disminucin superior al 90% en la frecuencia de convulsiones. La mayora de los que suspendieron la dieta lo hicieron debido a que era poco efectiva o muy restrictiva17. Tambin en Espaa se han publicado series; en 1989, Ros y cols. comunicaron un mejor control de las crisis y del psiquismo en 8 de 9 nios tratados26. Adems de los resultados de nuestro grupo27, en la ltima reunin anual de la Sociedad Espaola de Neurologa Peditrica se comunicaron los resultados favorables del tratamiento en una serie de 6 pacientes28.

ACTA PEDIATRICA ESPAOLA, Vol. 60, N.o 3, 2002

Nuestra experiencia
Desde 1998 hemos valorado la dieta cetognica en 22 nios, de los que slo 15 la iniciaron (7 nios, 8 nias). De los 7 restan-

169

77

Tabla 2

Resultados de los trabajos publicados sobre la eficacia de la dieta cetognica Autor Peterman7 (1925) Lennox29 (1928) Helmholz30 (1927) Helmholz y Keith31 (1930) Diseo Dieta del estudio R Clsica 4:1 N. Edad; sexo de casos 37 2,5-14 aos; 20 hombres 7 y 13 aos; 1 hombre 2-15 aos; 51 hombres Tipo de convulsiones Idiopticas (17 TCG; 17 A; 13 TCG + A) Ausencias Seguimiento 0,33-4,5 aos Resultados

R, C R R

Clsica 4:1 Clsica 4:1 Clsica 4:1

2 91 171

51% sin convulsiones de 1-2,5 aos; 35% disminucin de frecuencia y gravedad; 5% sin respuesta No comunicado Mejora transitoria De meses hasta 5 aos 30 <1 ao; 101 >1 ao; resto, 8 aos 54% alguna mejora; 46% sin respuesta

Idiopticas (25 TCG; 29 A; 37 TCG + A) No comunicado No comunicado

Helmholz y Keith32 (1933) Keith33 (1947) Grupo 1 Grupo 2 Eley34 (1933) Wilkins35 (1937) Dekabam36 (1966) Huttenlocher37 (1971) Huttenlocher9 (1976) Janaki38 (1976) Livingstone21 (1977) Berman39 (1978) Trauner40 (1985) Sills41 (1986) Woody42 (1988) Schwartz10 (1989)

R R R

Clsica 4:1 Clsica 4:1 Clsica 4:1

190 149 190

No comunicado No comunicado No comunicado No comunicado

Al ao: 33,6% sin convulsiones; 18,7% mejora; 38,6% sin respuesta; >1 ao: 25% sin convulsiones; 18,7% mejora; 38,6% sin respuesta 6 meses-10 aos 58% mejora; 42% sin respuesta 1-5 aos 27% sin convulsiones; 43% mejora 35% sin crisis; 18% mejora; 46% sin respuesta 69% mejora 27% sin convulsiones; 23% mejora; 50% sin respuesta 45,5% sin crisis; 36,4% mejora 50% experimentaron mejora 22,2% sin crisis; 66,3% mejora; 11,1% sin respuesta Todos experimentaron algn grado de mejora TCM: ningn paciente consigui el control; clsica: 54% sin crisis; 26% mejora TCM: 5,6% sin crisis; 33,3-90% mejora; clsica: 25% sin crisis; 50-90% mejora 29,4% sin crisis; 50% mejora; 12% fracasos 16% sin crisis; 28-50% mejora 83,3% mejora 81% mejora Mejora 29% sin crisis; 38% mejora 55% sin crisis; 33% mejora; 12% fracaso 6 meses: mejora >90% en 32%. Al ao: mejora >90% en 27% >50% mejora inmediata

R Clsica 2,5-3,5:1 29 R P P P P R Clsica 4:1 Clsica 3-4:1 Dieta TCM TCM (18); clsica 3:1 (4) Clsica 4:1 30 11 12 22 15

Clsica 4:1 1.000 (975) TCM (25) TCM seguida de clsica (4) R TCM (18) 18 Clsica 4:1 (8) R TCM 17

No comunicado Idiopticas (44 15-25 aos TCGI 63 A; 83 TCG +A) 1,75-13 aos Idiopticas (17 1-30 meses TCG; 4 A; 8 TCG + A) 4-15,5 aos; TCG, A, TCG + Hasta 5 aos 10 hombres A, MM 1-6,5 aos; 4 MM; 7 TCG Hasta 2,25 aos 6 hombres + MM 2,5-16 aos; 6 MM; 4 A, 1 EI, Hasta 13 meses 8 hombres 1 TCG 18 meses11 MM; 4 MM + 3 meses-4 aos 18 aos TCG; 3 focales; primera Hasta 30 aos; 9 TCG; 3 3-4,5 meses 8 hombres focales; 2 mioclnicas; 1 A No comunicado Mioclnicas, EI, No comunicado MM, SLG, A No comunicado 8 MM; 6 MM + TCG; 3 TCG; 1 focal 1-13 aos; TCG, PC, 10 hombres mioclnicas, acinticas y focales 2-15 aos 18 mioclnicas; 17 TCG; 8 PC; 6 A; 1 A + TCG 20 meses-8 aos A, PC, TCG, MM y mioclnicas Hasta 54 aos 24 sncopes; 7 EI; 6 A; 6 TCG; 5 PC; PS 4 5 aos, mujer SLG 1-23,5 aos 2-11 aos 3 meses-2 aos 2-4 aos

P P

TCM TCM

50 6

Hasta 2 aos 5-10 meses Hasta 4 aos 12 meses

Rosenthal43 (1990) Kinsman11 (1992) R Ros26 (1989) R

P Clsica 4:1; TCM; 59 John Radcliffe modificada R, C TCM 1 Clsica 4:1 TCM 58 9

Freeman44 (1998) Freeman (1999)

P P

Clsica 4:1 Clsica 4:1

150 17

1-16 aos; 85 hombres

No comunicado 1-48 meses 5 SLG; 1 A; 1 6 meses-2 aos mioclnica; 1 PS; 1 mioclnicaasttica A; mioclnicas, Hasta 1 ao EI, TCG 1 mes

No comunicado Crisis atnicas, o mioclnicas

170

DIETA CETOGENICA: FUNDAMENTOS Y RESULTADOS

78

Tabla 2

Resultados de los trabajos publicados sobre la eficacia de la dieta cetognica (continuacin) Autor Hassan (1999) Katyal45 (2000) Diseo Dieta del estudio R R Clsica 4:1 Clsica 4:1 N. Edad; sexo de casos 52 42 Hasta 17 aos; 27 hombres 50% hombres; 50% entre 7 y 10 aos (1-14 aos) 19 hombres; <2 aos 87 hombres; 4 meses a 29 aos 7 hombres; de 18 meses a 9 aos Tipo de convulsiones PC, TCG, formas mixtas Espasmos infantiles; TCG Seguimiento Resultados

Hasta 8 meses 67,3% mejora >45 das 38% mejora >90%; 33% mejora en 50-90% 19,4% mejora >90%; 35,5% mejora en 50-90% 26,5% mejora >90%; 11,1% mejora en 50-90% 22,2% mejora >90%; 22,2% mejora en 50-90%

Nordli46 (2001)

R Clsica 3:1 (4:1) 32 Clsica 4:1 Combinada 143 12

Maydell47 (2001) R Moreno Villares27 (2001) R

TCG; parciales 6 meses uni y multifocales, generalizadas TCG 62; 12 meses focales 34 SLG 12 meses

R: retrospectivo; C: caso clnico; P: prospectivo; TCM: triglicridos de cadena media; TCG: tnico-clnica generalizada; A: ausencia; MM: motora menor; EI: espasmos infantiles; SLG: Lennox Gastaut; PC: parciales complejas; PS: parciales simples.

tes, en un caso no se recomend la dieta por tener menos de 1 ao y en los otros 6 por negativa familiar. La aplicacin de la DC sigue el protocolo descrito en este artculo. La mediana de edad al inicio de la dieta fue de 3 aos y medio, con un rango entre los 18 meses y los 9 aos. Todos los pacientes haban sido diagnosticados de sndrome de Lennox-Gastaut segn los criterios de la Clasificacin Internacional de la Epilepsia, siete de ellos criptognicos y ocho sintomticos: secundario a meningitis en el periodo neonatal (n= 3), encefalopata hipxico-isqumica (n= 2) y un caso secundario a esclerosis tuberosa, a infeccin connatal por citomegalovirus y a traumatismo craneoenceflico. Todos los pacientes presentaban algn grado de retraso mental, 7 de ellos profundo. Todos haban recibido una mediana de 4 frmacos anticomiciales, solos o en combinacin, antes de comenzar la dieta (rango: 2-7 frmacos). El grupo presentaba una media de 25 crisis convulsivas al da (DE: 30,9), de variada presentacin: mioclnicas, tonicoclnicas generalizadas y espasmos infantiles, entre otros. Los resultados de la dieta, valorados como porcentaje de reduccin en el nmero de crisis diarias al inicio de la dieta (frecuencia basal) en cada uno de los distintos momentos de la evolucin (1, 3, 6, 12, 18, 24 meses), se muestran en la figura 1. Este sistema es el que utilizan la mayora de las series publicadas. En resumen, a los 6 meses del inicio de la dieta, la mitad de los nios haba conseguido reducir >50% el nmero de crisis, de los cuales la mitad no tena ninguna crisis o alguna muy ocasional (<1 al da). Slo se suspendi la dieta antes de los 6 meses a un paciente, por fracaso en el control de las crisis. La dieta fue bien tolerada en todos los casos, manteniendo valores de cetonuria

superiores a dos cruces en la prctica totalidad de los pacientes. No constatamos detencin del crecimiento o prdida de peso en ninguno de nuestros nios. La complicacin ms frecuente fue un agravamiento del estreimiento habitual en 4 nios, elevacin transitoria del colesterol en plasma en otros 4 (mximo 338 mg/dL), empeoramiento del reflujo gastroesofgico en un nio, anorexia en otro paciente y anemia ferropnica en otro. Como conclusiones, podemos sealar que el 75% de los pacientes obtiene una disminucin en el nmero de crisis al mes de inicio de la dieta; esta mejora se mantiene en cifras similares a los 6 meses, disminuyendo al 54% al ao y mantenindose alrededor del 50% en el segundo ao de la dieta. En todos los casos en que se produjo abandono de la dieta se debi al fracaso en el control de las crisis, aunque en alguno de los pacientes se obtuvo una mejora inicial. Las caractersticas del grupo de pacientes (todos ellos diagnosticados de sndrome de Lennox-Gastaut, y casi la mitad con un retraso mental profundo) no permiten extrapolar estos resultados a toda epilepsia refractaria de la infancia. En nuestro Centro se utiliza la dieta cetognica combinada con TCM (John Radcliffe II) que, a nuestro parecer, facilita la cetognesis y permite el cumplimiento de la dieta. Los efectos secundarios observados fueron de escasa magnitud y bien tolerados. Todos los pacientes continuaron recibiendo el tratamiento farmacolgico previo, aunque pudo disminuirse la dosis en varios de los nios. Adems de la variacin en el nmero de crisis se observ una mejora en el estado de consciencia y en el grado de atencin en bastantes de los nios. Para algunos padres este hecho fue motivo suficiente para mantener la dieta. Los resultados anteriores, as como los publicados por amplias series en los ltimos

ACTA PEDIATRICA ESPAOLA, Vol. 60, N.o 3, 2002

171

79
N de pacientes
16 14 12 10 <50% 8 6 4 2 0 1m 3m 6m 12 m 18 m 24 m 50-90% >90% Sin crisis Suspensin No mejora

Figura 1. Resultados de la dieta cetognica combinada en un grupo de 15 pacientes

aos, permiten afirmar que la dieta cetognica es una alternativa en el tratamiento de nios epilpticos refractarios al tratamiento convencional. Es necesaria la inclusin de un nmero mayor de pacientes y un seguimiento en el tiempo para corroborar los buenos resultados iniciales. La rigurosidad de la dieta exige un conocimiento profundo de sus caractersticas y una gran motivacin por parte de los padres y de los profesionales. El concurso de los especialistas en Diettica y Nutricin se hace necesario para el ajuste fino e individualizado de la dieta. Bibliografa
1. Browne TR, Holmes GL. Epilepsy. N Engl J Med 2001; 344: 1.145-1.151. 2. European White Paper on Epilepsy. http:// www.eucare.be (ltima consulta el 16 de noviembre de 2001). 3. Benadis SR, Tatum IV WD. Advances in treatment of epilepsy. Am Fam Physician 2001; 64: 91-98; 105-106. 4. Guelpa G, Marie A. La lutte contre lepilepsie par la desintoxication et par la reeducation alimentaire. Ther Med Chir 1911; 78: 8-13. 5. Geyelin HR. Fasting as a method for treatment of epilepsy. Medical Record 1921; 99: 1.037-1.039. 6. Wilder RM. The effect of ketonemia on the course of epilepsy. Mayo Clinic Bulletin 1921; 2: 307. 7. Peterman MG. The ketogenic diet in epilepsy. JAMA 1925; 84: 1.979-1.983. 8. Livingston S. The diagnosis and treatment of convulsive disorders in children. Springfield, Il: Charles C Thomas, 1954. 9. Huttenlocher PR. Ketonemia and seizures: metabolic and anticonvulsivant effects of two ketogenic diets in childhood epilepsy. Pediatr Res 1976; 10: 536-540. 10. Schwartz RH, Eaton J, Bower BD y cols. Ketogenic diets in the treatment of epilepsy.

Short-term clinical effects. Dev Med Child Neurol 1989; 31: 145-151. 11. Kinsman SL, Vining EPG, Quaskey SA, Mellits D, Freeman JM. Efficacy of the ketogenic diet for intractable seizure disorders: review of 58 cases. Epilepsia 1992; 33: 1.132-1.136. 12. http://www.standford.edu/group/ketodiet (ltima consulta 13.11.2001). 13. http://mynchen.demon.co.uk (ltima consulta 13.11.2001). 14. Swink TD, Vining EPG, Freeman JM. The ketogenic diet: 1997. En: Advances Pediatrics 1997, ed. St Louis: Mosby Year Book, 1997; 297328. 15. Reynolds EH. Todd, Hughlings Jackson, and the electrical basis of epilepsy. Lancet 2001; 358: 575-577. 16. Schwartzkroin PA. Mechanisms underlying the anti-epileptic efficacy of the ketogenic diet. Epilepsy Res 1999; 37: 171-180. 17. Freeman JM, Vining EPG, Pillas DJ, Casey JC, Kelly MT. The efficacy of the ketogenic diet 1998: a prospective evaluation of intervention in 150 children. Pediatrics 1998; 102: 1.3581.363. 18. Schwartz RM, Boyes S, Aynsley-Green A. Metabolic effects of three ketogenic diets in the treatment of severe epilepsy. Dev Med Child Neurol 1989; 31: 152-160. 19. Kielb S, Koo HP, Bloom DA, Faerber GJ. Nephrolithiasis associated with the ketogenic diet. J Urol 2000; 164: 464-466. 20. Furth SL, Casey JC, Pyzik PL, Neu AM, Docimo SG, Vining EPG y cols. Risk factors for urolithiasis in children on the ketogenic diet. Pediatr Nephrol 2000; 15: 125-128. 21. Livingston S, Pauli LL, Pruce I. Ketogenic diet in the treatment of childhood epilepsy. Dev Med Child Neurol 1977; 19: 833-834. 22. Hoyt CS, Billson FA. Optic neuropathy in ketogenic diet. Br J Opthalmol 1979; 115: 427-430. 23. Berry-Kravis E, Booth G, Taylor A, Valentino LA. Bruising and the ketogenic diet: evidence for diet-induced changes in platelet function. Ann Neurol 2001; 49: 98-103.

172

DIETA CETOGENICA: FUNDAMENTOS Y RESULTADOS

80
24. Freeman JM, Kelly MT, Freeman JB. The epilepsy diet treatment. 2. ed. New York: Demos Vermande, 1996. 25. Keith HM. Results of treatment of recurring convulsive attacks of epilepsy. Am J Dis Child 1947; 74: 140-146. 26. Ros P, Zamarrn I, Aparicio M, Sastre A. Valoracin de la efectividad de la dieta cetognica con triglicridos de cadena media en el tratamiento de la epilepsia refractaria en nios. A propsito de una casustica. An Esp Pediatr 1989; 30: 155-158. 27. Moreno-Villares JM, Oliveros-Leal L, SimnHeras R, Mateos-Beato F. La vuelta a la dieta cetognica.Qu papel desempea en el tratamiento de las convulsiones infantiles refractarias? Rev Neurol 2001; 32: 1.115-1.119. 28. Galvn M, Arellano M, Sans A, Sanmart FX, Gmez L, Vernet A, Campistol J. Dieta cetgena: una alternativa vlida en epilepsias refractarias? Rev Neurol 2001; 33: 256. 29. Lennox WG, Lennox MA. Epilepsy and related disorders, vol. 2. Boston: Little Brown, 1960; 735. 30. Helmholz HF. Treatment of epilepsy in childhood: five years experience with ketogenic diet. JAMA 1927; 88: 2.028. 31. Helmholz HF, Keith HM. Eight years experience in the treatment of epilepsy with ketogenic diet. JAMA 1939; 88: 707-709. 32. Helmholz HF, Keith HM. Ten years experience in the treatment of epilepsy with ketogenic diet. Arch Neurol Psych 1933; 29: 808-812. 33. Keith HM. Results of treatment of recurring convulsive attacks of epilepsy. Am J Dis Child 1947; 74: 140-146. 34. Eley RC. Epilepsy: the value of encephalography in the selection of patients for treatment by the ketogenic diet. J Pediatr 1933; 3: 359366. 35. Wilkins L. Epilepsy in childhood. III. Results with the ketogenic diet. J Pediatr 1937; 10: 341357. 36. Dekaban AS. Plasma lipids in epileptic children treated with the high fat diet. Arch Neurol 1966; 15: 177-184. 37. Huttenlocher PR, Wilbourn AJ, Signore JM. Medium-chain triglycerides as a therapy for
ACTA PEDIATRICA ESPAOLA, Vol. 60, N.o 3, 2002

intractable childhood epilepsy. Neurology 1971; 21: 1.097-1.103. 38. Janaki S, Rashid MK, Gulati MS y cols. A clinical, electroencephalographic correlation of seizures on a ketogenic diet. Indian J Med Res 1976; 64: 1.057-1.063. 39. Berman W. Ketogenic diet and clonazepam in the treatment of childhood myoclonic epilepsy. Dev Med Child Neurol 1976; 18: 819-820. 40. Trauner DA. Medium-chain triglyceride (MCT) diet in intractable seizure disorders. Neurology 1985; 35: 237-238. 41. Sills MA, Forsythe WI, Haidukewych D y cols. The medium chain triglyceride diet and intractable epilepsy. Arch Dis Child 1986; 61: 1.168-1.172. 42. Woody RC, Brodie M, Hampton DK y cols. Corn oil ketogenic diet for children with intractable seizures. J Child Neurol 1988; 3: 21-24. 43. Rosenthal E, Weissman B, Kyllonen K. Use of parenteral medium-chain triglyceride emulsion for maintaining seizure control in a 5year-old girl with intractable diarrhea. JPEN 1990; 14: 543-545. 44. Freeman JM, Vining EPG, Ballaban-Gil K, Camfield CS, Camfield PR, Holmes GL y cols. The ketogenic diet multi-center study group: a multicenter study of the efficacy of the ketogenic diet. Arch Neurol 1998; 55: 1.433-1.437. 45. Katyal NG, Koehler AN, McGhee B, Foley CM, Crumrine PK. The ketogenic diet in refractory epilepsy: the experience of Childrens Hospital of Pittsburgh. Clin Pediatr 2000; 39: 153-159. 46. Nordli DR, Kuroda MM, Carroll J, Koenigsberger DY, Hirsvh LJ, Brunet HJ y cols. Experience with the ketogenic diet in infants. Pediatrics 2001; 108: 129-134. Fecha de recepcin: 29-XII-01 Fecha de aceptacin: 14-I-02 J.M. Moreno Villares Unidad de Nutricin Clnica Departamento de Pediatra Hospital 12 de Octubre Carretera de Andaluca km 5,400 28041 Madrid jmoreno@hdoc.insalud.es

173