8

2009.

MJUS

21.

Panorma

M EDICAL T RIBUNE

A rci, az rzelmek s trsaink hatsa

Tetszeni fogok
Az asztalon egy kzepes mret kk tabletta s egy apr piros kapszula hever. Mindkett hatkonyan enyhti a szorongst. n melyiket vlasztan? s melyiket gondolja jobbnak, ha a vrnyoms cskkentse a cl? Az els esetben a betegek jobban gygyulnak a kktl, a piros gygyszer pedig leviszi a vrnyomst akkor is, ha semmilyen hatanyagot sem tartalmaz, de a pciens hisz benne. A placebo nmelyek szerint egyenesen az orvostudomny kulcskrdse. specifikus jelleg a placebohats egyik f karakterisztikuma, amelyhez ebben a tekintetben csak a stressz fogalom hasonlthat.

Nocebo: rtani fogok

Egy nem specifikus szernek nemcsak pozitv, de kros hatsa is lehet: ha valaki kapott mr pldul pit tartalm fjdalomcsillaptt, s azt hiszi, hogy jra azt kap, gtldhat a lgzse (Benedetti, Pain). Ha a pciens bizalmatlan egy kezels irnt, annak hatsra tnetei rosszabbodhatnak, egy szer elhagysa pedig megvonst eredmnyezhet: posztmenopauzlis hormonptls utn a korbban hormont szedk ktharmada, a placebt kapk 40 szzalka szmolt be ilyen tnetekrl (Ockene, JAMA). Brdos Gyrgy fontosnak tartja krlhatrolni a placebo fo-

esetn s bizonyos lethelyzetekben pl. terhessg alatt , s az ebben rejl lehetsget az orvos megragadhatja. Az ltalnos npessg egyharmada placeborzkeny; egyes betegsgekben 60 szzalkos is lehet az arny (Brdos Gyrgy, Kteles Ferenc: Nil nocere? A nocebo jelensg; Pszicholgia).

Placebo nemcsak gygyszer lehet, hanem brmilyen terpis cl beavatkozs, gy mtt is, vagy orvosi eszkz, pldul ultrahang-berendezs, elektrda mondja Brdos Gyrgy pszichofiziolgus. A sz a Biblibl, a Zsoltrok knyvbl szrmazik: Placebo Domino in regione vivorum, Az r kedvben fogok jrni/tetszeni fogok az rnak az let fldjn. Arthur s Elaine Shapiro, neves placebolgusok defincija szerint a placebo olyan terpis beavatkozs vagy annak egy rsze, amelyet egy betegsg gygytsra vagy egy tnet enyhtsre alkalmaznak annak teljes vagy rszleges tudatban, hogy a kezelt llapotra nem fejt ki specifikus hatst. Azaz placebohats akkor is ltrejhet, ha a kezelst vgznek nincs ilyen szndka szgezi le Brdos Gyrgy, akinek kutatcsoportja a PlaceBio vgzi ebben a tmban a legteljesebb magyarorszgi kutatsokat az ELTE-n. A Shapiro-szerzpros knyve (The Powerful Placebo: From Ancient Priest to Modern Physician) szerint a modern gygyszat kialakulsig az orvosi eljrsok valjban mind a placebohats miatt mkdtek. Br ezt a megllaptst a New England Journal of Medicine knyvkritikusa, Luois Lasagna tlzsnak tli szerinte tbb, vezredeken keresztl hasznlt nvnyi szer, gy pldul az pium, a rezerpin, a digitlisz, a kurre killja a tudomnyossg prbjt , tbb hazai szakember is egyetrt vele. Bnki M. Csaba gy kezdi a Magyar Neuro-pszichofarmakolgiai Egyeslet placebokonferencijra rt vitaanyagt: Helytllnak tnik az a kiss sar-

kos megfogalmazs, hogy a gygyts trtnete az elmlt msfl vszzadot leszmtva a placebokezelsek trtnete. Annl meglepbb, hogy a placebohats tudomnyosnak nevezhet vizsglata csak alig nhny vtizedes, s a krds jelentsgt a legtbb orvosi szakma ma is messze alulbecsli. A pszichiter szerint a placebohats a jv nagy krdse, a szervezet ngygyt lettani appartusnak megrtse alig belthat tvlatokat nyitna, azonban a

Hogyan hat?
Tbbfle, egymst kiegszt elmlet igyekszik magyarzni a placebohatst. Fontos a kondicionls szerepe: ha a ksrleti llatnak rendszeresen cukros vzben adnak emetikumot vagy immunszuppressznst, ksbb a cukros vz nmagban is kivltja a hnyst, illetve gtolja az immunrendszert. Sok egyb mellett a szrum vas-szintje, az inzulinszekrci s az oxidatv DNS-krosods is kondicionlhat. Egy j, azeltt sem mdszerben, sem hatanyagban nem ismert gygyszer az alkalmazs els idszakban elrheti a kvnt hatst, majd hatkonysga cskken. Ez llatokban nem rhet el, valami jellegzetesen emberi mechanizmust kell teht feltteleznnk a httrben: ez az elvrs mondja Brdos Gyrgy. A placebhoz is hozzszokik a beteg, azonban az adag nvelse (hacsak nem ksri ilyen irny szuggeszti is) nem lltja vissza az eredeti hatst. A cskkens kivdhet, ha a folyamatos kezels sorn csak idnknt adunk placebt; ezltal a valdi farmakolgiai hats is rvnyesl, de csak akkor, ha a beteg szmra ez nem tudatosul, s vletlenszeren kvetkezik be, hogy melyiket kapja. Ha megmondjuk a betegnek, hogy placebt kapott, a hats azonnal megsznik. Az elvrsok erejt az is mutatja, hogy a fjdalomcsillaptk s a szorongsoldk sokkal kevsb hatnak, ha a beteg nem tudja, hogy ilyen szert kapott. Alzheimer-krban nem hat a placebo, valsznleg azrt, mert krosodott az elvrsokrt felels agyterlet, a prefrontlis cortex (Benedetti). Kzremkd tnyez a motivci is: ha a beteg meg akar gygyulni, kilesedik a testrzkelse, a tneteit mshogy rtelmezi s viselkedse is mdosul; jobban hat r a placebo s jobban gygyul (Geers, Journal of Behavioral Medicine). Ezzel ellenttben, ha egy betegben az a meggyzds l, hogy bnei miatt betegedett meg, s tulajdonkppen vezekelnie kellene, minden gygyszer nocebv vlik, s szenvedsteljes mellkhatsok jelentkeznek nla magyarzza Sle Ferenc pszichoanalitikus a mr emltett vitaanyagban. Azaz a pciens vilgkpe, a kultra, amelyben l, szintn befolysolja a placebohats megjelen-

Illusztrci: Corbis

Szerhasznlat
Az USA-ban 2008-ban vgzett felmrs szerint a belgygyszok s a reumatolgusok fele hasznlt a megelz vben placebt (Tilburt, BMJ): 18 szzalkuk soldatot, 12 szzalkuk cukortartalm pirult, 41 szzalkuk OTC fjdalomcsillaptt, 38 szzalkuk vitamint, 13 szzalkuk antibiotikumot, ugyanennyien pedig nyugtatt. A BMJ szerkesztsgi cikke (David Spiegel) arra hvja fel a figyelmet, hogy aggasztan magas (majdnem egyharmad) azoknak az orvosoknak az arnya, akik tvesen diagnosztikai eszkznek vlik a placebt, s gy gondoljk, azok a betegek, akik placebo hatsra javulsrl szmolnak be, valjban szimulnsok. Hozzteszi: a ma hasznlt orvosi eljrsoknak csak a fele alapul evidencikon. Egy dn vizsglatban (Hrbjartsson) a krzeti orvosok fele mondta, hogy az elmlt vben legalbb tzszer hasznlt placebt, a leggyakrabban azrt, hogy elkerlje a konfrontcit a beteggel (tbbnyire antibiotikumot adtak virlis infekciban). Magyarorszgon mg nem kszlt tfog felmrs, Brdos Gyrgyk most kszlnek a csaldorvosok placeborendelsi gyakorlatt feltrni.

mai, termszettudomnyos orvosi gondolkods tagadni igyekszik minden kapcsolatot vezredes mgikus mltjval. A placebo nemcsak analgesit, hanem szertegaz hatsok sokasgt kpes elidzni folytatja Bnki M. Csaba a Psychiatria Hungarica cm folyiratban megjelent vitaanyagban , taln ppen ez a nem-

galom jelentst: Gyakran vlik gy, hogy a hipnzis placebohatson alapul. Kimutattk azonban, hogy a hipnotikus hatsoknl ms idegplyk mkdnek. A placebohatsban inkbb a szuggesztibilits, a hipnzisban a szuszceptibilits jtssza a f szerepet. Viszont a szuggesztibilits s a szuszceptibilits egyarnt n megbetegeds

Milyen a j placebo? A j orvossg vagy csp, vagy keser, vagy drga

A meleg szn tablettk piros, narancs jobbak stimulnsknt, a hideg sznek kk, zld depressznsknt. Ha a rendels szablytalan (pl. reggel 3, dlben 1, este 2), az sokkal hatsosabb, mint a szokvnyos 331. A nagyobb mret kapszulk jobbak a kicsiknl, kt tabletta hatkonyabb, mint egy, az injekci placebbb a tablettnl. A mrks s drga ksztmnyek ersebbek. A j placebt lelkes, tmogat orvos adja: ha a doktor metakommunikcis jelzsei is azt az zenetet kzvettik, hogy a kezels hatsos, az 20 szzalkkal javtja a reaglk arnyt. A placebohatst a klinikai gyakorlatban mint kapcsolat-indiktort is hasznlhatjuk, rja a Psychiatria Hungaricban Sle Ferenc. A j orvosbeteg viszony a leghatkonyabb tetszst kivlt tnyez. Az a placebo igazn markns hats, amelyik ersen ingerli az rzkszerveket, ezrt talltk ki az aktv placebt: az adott betegsget tekintve inaktv, de bizonyos mellkhatst produkl szereket, pl. atropint adnak placebknt. Ha a beteg rzkeli a mellkhatst, felttelezi s produklja a hatst is. Brdos Gyrgy munkacsoportja a teljes gygyszerhatst is kutatja. Mint megllaptottk, a gygyszer perceptulis tulajdonsgai nagymrtkben befolysoljk a beteg egyttmkdst s terpiban maradst; az emberek tbb mellkhatst vrnak a sznes, mint a fehr tablettktl (Kteles, Brdos: Tablettk vrt hatsa s szne/mrete kztti kapcsolatok, Mentlhigin s Pszichoszomatika). A betegtjkoztatk szuggesztivitsa ugyancsak fontos: a PlaceBio vizsglatai szerint ez utbbi terleten az alternatv termkek jobban teljestenek, tjkoztatik tbb hats- s tnetlerst tartalmaznak.

st: a gyomorfeklyes brazilok kevsb gygyulnak placebo hatsra, mint az szak-eurpaiak, az ulcus Nmetorszgban kezelhet a leghatkonyabban aspecifikus szerrel, a nmet hipertnisok azonban mindenki msnl kevsb placebo-responderek (Park, General Psychiatry). A teljes gygyszerhats ltrehozsrt teht a farmakolgiai sszetevn kvl mindig szmos ms tnyez is felels, nincs gygyszer placebo-, illetve nocebohats nlkl. A gygyszer sajtossgai (z, alak, szn, nv), a gygyszerszed tulajdonsgai (kor, mveltsgi szint, szemlyisg, szocio-kulturlis httr, betegsgtrtnet, tapasztalatok), a gygyszert felr tulajdonsgai (kor, szemlyisg, attitd, sttusz, tekintly), a gygyszerfelrs helyszne, krlmnyei (rendel, osztly, laboratrium, szocilis esemny) egyarnt szmtanak. Ezrt trekednek gygyt krnyezet (healing environment) kialaktsra az egszsgmegrz krhzak mozgalom tagjai: a 80-as vek ta a krhzpletek tervezsekor s a szervezeti kultra kialaktsakor figyelembe veszik a krhzi stressz cskkentsnek lehetsgeit (a mtket s a bft nem egyms kzelbe helyezik, nem viselnek fehr kpenyt az ambulancikon stb.).

Valsg nem ltezik

A placebo s minden gygyszer hatsban fontos tnyez az is, hogy a beteg meg akar felelni a szlfigurt alakt orvos elvrsainak. A Pygmalion-effektus mkdsnek modern tanulmnyozsa sorn is azt talltk (Rosenthal), hogy jobban teljest a dik pusztn attl, ha a tanra ezt felttelezi. A felettesek elvrsait az emberek knnyen magukv teszik ez az nbeteljest jslat egyik formja, ahogy az optimista belltottsg is felfoghat annak: a pesszimistk immunrendszere alulmkdik.

M EDICAL T RIBUNE

Panorma
jban gyulladsos citokineket gtl hatsuknl fogva mkdnek (Dantzer, Nature Neuroscience). A depreszszin kvl tbb ms betegsgben is fokozott az ilyen citokinek termeldse, ami kzrejtszhat a gygyszerekre adott alacsonyabb terpis vlasz ltrejttben. Lehetsges, hogy gyulladsgtlssal kombinlva sok gygyszer hatsfoka megn. Az mr ma is biztos, hogy a relaxcival, autogn trninggel megnyugtatott immun- s idegrendszer gyorsabb gygyulst biztost, s a pozitv emocionlis lmnyek felturbzzk a vdekez rendszert. si kollgink, a smnok is gy gygythattak: a ritulk hatsra ltrejv misztikus lmny risi pozitv rzelmi tltst adott (Roberts). hatst kiszrend bevezettk a ketts vak prbt, a placebo beteg ltali leleplezdst elkerlend az aktv placebt. Vizsglni kellene azt is, mennyire tudjk fenntartani a prba vaksgt; ez ltalban kevss sikerl: vgl a kezelszemlyzet 71 szzalkos biztonsggal meg tudja mondani, ki kapott placebt (Shapiro). Egy tavalyi NewScientist-cikk megllaptsai szerint a placebohats alssa az evidenciaalap orvoslst. Benedetti eredmnyei

2009.

MJUS

21.

Kovcs Jzsef gy vli (Lege Artis Medicinae), a hazai ltalnos szablyozs nem segt a szakembereknek a placebokontrolllt kutatsok feltteleinek megfogalmazsban, ezrt az mdostsra s kiegsztsre szorul. A bioetikus hozzteszi: az EMEA (Orvosi Termkeket rtkel Eurpai Hivatal/European Agency for the Evaluation of Medicinal Products) brlja a helsinki deklarcit, amely hatsos kezels ltezse esetn tiltja a placebo-

PlaceBio
A gygyts hatkonysga az j gygyszerek s technikai berendezsek rvn rengeteget javult az 1960-as vek ta, ez a hatkonysgnvekeds azonban elvonta a figyelmet a komplex gygytsrl hvja fel a figyelmet a munkacsoport vezetje. A pszichofiziolgus ltal nagyra becslt Bernard Engel Pszichoszomatikus orvosls, viselkeds-orvosls, egyszeren csak: orvosls cm cikkben azt rja, hogy minden orvosi szakmnak be kell ptenie napi gyakorlatba a test-llek integrlt mkdsrl szerzett ismereteket. Hossz tvon a cl: a gygyulsi folyamat mentlis, kognitv befolysolsa placebo nlkl. Azaz a PlaceBio csoport munkja paradox mdon arra irnyul, hogy a kutats trgya megsznjn, s bepthessk a megszerzett tudst a gyakorlatba. A jv alapvet irnya az egszsgfejleszts, a prevenci s a konfliktuskezels megtanulsa. Ebben nyjthat segtsget a magyar szrmazs Cskszentmihlyi Mihly pozitv pszicholgija, amely nem azzal foglalkozik, hogyan kell meggygyulni, hanem azzal, hogyan kell jl mkdni, egszsgesnek maradni hangslyozza Brdos Gyrgy.

Placebokontroll: idszer a reform

A klinikai gygyszervizsglatok mlt szzad kzepn trtnt bevezetse irnytotta a modern gygyszat figyelmt a placebohatsra, mivel ez nagyon megnehezti az j eljrsok rtkelst. Mint Buda Bla rja: A nagyszabs klinikai prbkkal igazolt hatsok, amelyekkel egy-egy gygyszer megjelenik, ritkn idtllak. Pr ven bell a legtbb ksztmnyrl kiderl, hogy sokkal kevesebbet r, mint amennyit az els nagy klinikai kiprblsok lltottak rla. Minden gygyszernek megvan a maga szubjektv, illetve pszichoszocilis felezsi ideje, amikor albbhagy az eredeti kzlemnyek, a legjabb tudomnyos irodalom s a srgld gygyszergyri gynkk szuggesztv hatsa az orvosban. (Psychiatria Hungarica) Az els vakprbt Macht vgezte 1916-ban, amikor morfin fjdalomcsillapt hatst hasonltotta ssze soldatval. Ekkor mg csak a beteg nem tudta, melyik szert kapja, majd az orvos elvrsainak

Bnyai va pszicholgus is hangslyozza az orvos s a kezelszemlyzet pozitv vagy negatv hozzllsnak szerept: A kritikus lethelyzetbe, gy szuggesztira fogkony llapotba kerlt betegeknek pozitv szuggesztikat kell adni. Vszhelyzetben az ember tudatllapota mdosul, brmi, amit mondanak neki, mlyen beivdik az agyba, majd a szervezete aszerint mkdik. Ha baleset r bennnket, nszuggesztival arra rdemes trekednnk, hogy megnyugtassuk magunkat, s a srls gyors gygyulsrl sztt gondolatok jrjanak a fejnkben. Ekkor a gygyuls valban gyorsabb lesz. Nincs a megfigyeltl fggetlen kls valsg, ezt nem csupn a kvantumfizika igazolja, de fMRIvel is kimutathat: a tbbiek ltal rnk gyakorolt nyoms mdostja a tudatllapotunkat. Gregory Berns neurolgus ksrletben az alanyoknak hrom vonalrl kellett eldntenik, melyik a hosszabb, mikzben beptett emberek idnknt helytelenl vlaszoltak elttk. Az eredmny: ngybl hrom ember legalbb egyszer az eltte elhangz helytelen vlasszal rtett egyet, illetve ngy emberbl egy a vlaszai felben kvette a trsai ltal sugalmazott helytelen vlaszt. Mindekzben agyuk ltsrt felels tarktji terlete volt aktv, a tudatossgrt, a tervezsrt s a magasabb rend gondolkodsrt felels homloktji terletek pedig passzvak maradtak. Azaz a helytelenl vlaszol ksrleti alanyok nem hazudtak, tnyleg msknt lttk a valsgot. A lts annyit jelent magyarzza az eredmnyeket a ksrletvezet , hogy elhisszk, amit a csoportunk hisz. Antonio Damasio neurolgus ezt gy kommentlja: Descartes tvedett, viselkedsnket a racionlis gondolkods csak rszben befolysolja, abban ugyanolyan fontos szerepet jtszanak az rzelmek s a szocilis kontextus is.

Test-llek interface
Ma mr rtjk a mechanizmust annak, ahogy egy elkpzels, egy rzs vagy egy kapcsolat megvltoztatja a fiziolgiai mkdst. A test s a llek megklnbztetse nem jogos, funkcionlisan nincs alapja, ez egy dolog kt aspektusa. Ms krds, hogy mit s hogyan vizsglok, a kutatmunkban segt a megklnbztets, mst nzek a fiziolgia, s mst a pszicholgia szintjn, de ez nem az let. A vizsglat utn integrlni kell az eredmnyeket mondja Brdos Gyrgy. A pszicho-neuroimmunolgia s a pszicho-neuroendokrinolgia tudomnygak ilyen integrtorok, a mentlis folyamatok s az egszsg kztti kapcsolatot vizsgljk. Az els ksrletet, amely aztn a pszichoendo-neuroimmunolgia (PENI) ltrejtthez vezetett, 1975-ben vgezte Robert Ader s Nicholas Cohen. Az eredmny feltrta az immunrendszer mr emltett kondicionlhatsgt: az immunszuppresszns elhagysa utn az des z nmagban is kivltotta a ksrleti patknyokban az immunrendszer gtlst. Candace Pert 1985-ben felfedezte, hogy a neuropeptidek s a neurotranszmitterek az agy s sejtjein az immunrendszer egyarnt hatnak (megtallta ezek receptorait az immunsejteken). Ezltal bebizonyosodott, hogy az agy s az immunrendszer egysges, integrlt vdekez rendszert alkot, s kiderlt, milyen mechanizmusok rvn befolysoljk az rzelmek a gygyulst. A gyulladsos citokinek pldul direkt agyi hatssal brnak, a makrofgokon kvl a hipotalamuszban is termeldnek, kialaktjk a betegsg-magatartst (lz, hiperalgzia, anorexia, aluszkonysg, letargia, depresszi). Az is elkpzelhet, hogy a depresszi szisztms gyullads (infekci, autoimmun betegsg, rk, stressz) kvetkezmnye, az antidepressznsok pedig val-

szerint ugyanis sok gygyszer csak a placebohatst ersti fel; st, ha a beteg nem tud arrl, hogy pldul diazepamot kapott, az nem is hatkony a mtt utni szorongscsillaptsban. Ezrt meg kell reformlni a placebokontrolllt vizsglatok mdszertant mondja. A metodikai nehzsgeket Bitter Istvn s Vitrai Jzsef mr msfl vtizede megemltette Placebo: az orvostudomny kulcskrdse cm rsban: Minl szigorbb kvetelmnyeket alkalmaznak a vizsglatokra, annl kisebb hatst tudnak egy adott terpia specifikus hatsnak tulajdontani.

kontrollt. A hivatal llspontja szerint ugyanis a placebo alkalmazsa tudomnyos okokbl elkerlhetetlen. A reform ignye a gyerekgygyszatban hasznlt ksztmnyek klinikai vizsglatban a legsrgetbb. Sok szert csak felntteken teszteltek, s az egyszer, testslyra kalkullt dzisszmts nem veszi figyelembe, hogy a gyerekeknek ms a metabolizmusa s fogkonyabbak a placebohatsra rja Michael Brooks a PlosMedicine-ben.
KAZAI ANITA

Jtsszon velnk s nyerjen egy hordozhat grillst szettet

s Tchibo Exclusive ajndkcsomagot retro bgrvel!

Ltogasson el a www.medicalonline.hu-ra!
Tchibo02.indd 1 5/13/09 3:33:12 PM