BAB 2 TINJAUAN KASUS

Nama Mahasiswa NIM Tanggal Pengkajian No. Register Ruang

: Tabita Herentina : A2. 08. 60 : 23 Januari 2012 : 1200680 : Ruang Anak RS. Baptis Kediri.

2.1 Pengkajian 1.1.1 Biodata Nama Pasien Alamat Pasien Jenis Kelamin Umur Agama Pendidikan Suku Bangsa Penanggung Jawab : : : : : : : : An. E Pesantren - Kediri Perempuan 5 tahun Islam Belum tamat SD Jawa Tn. S

1.1.2

Keluhan Utama Ibu pasien mengatakan anaknya batuk dan riak sulit keluar, pilek, nafas engkrok engkrok, dan sesak.

1.1.3

Riwayat Kesehatan Sekarang Ibu pasien mengatakan mulai tanggal 16 Januari 2012 ( 1minggu) badan panas, nafas sesak, batuk dan riak sulit di keluarkan, nafas engkrok-engkrok, pilek. Bertambah parah pada malam hari atau pada udara dingin.

1.1.4

Riwayat Kesehatan Yang Lalu 1) Prenatal : Gravida I, ANC di bidan sebanyak 6 kali. Sewaktu hamil per trimester, ibu tidak pernah mengalami infeksi atau sakit panas. Tidak ada riwayat trauma, perdarahan per vaginam, penggunaan obat-obatan maupun jamu selama hamil. An. E dikandung oleh ibu selama 9 bulan.

11

2) Natal : Pasien lahir secara spontan vertex dengan ditolong bidan. BB lahir 3000 gram, panjang badan = 48 cm, bayi langsung menangis saat lahir. 3) Post natal (neonatus) : Segera menangis setelah lahir. Selama neonatal, An. E mau menetek, tidak pernah mengalami panas, diare, muntah ataupun kejang-kejang. ASI ibu lancar 4) Infant (1 bulan 1 tahun) : An. E tidak pernah opname. 1.1.5 Pertumbuhan dan Perkembangan 1) Perkembangan Motorik halus : - An. E dapat belajar menggambar, menulis, dan mengenal angka-angka serta bentuk/warna benda. Motorik kasar :

- An. E dapat berdiri dengan satu kaki secara bergantian. Kemampuan berbahasa : - An. E dapat berbicara dengan baik Kemampuan kognitif : - Pada masa ini anak berada pada tahap praoperasional, perkembangan anak masih bersifat egosentrik, dan anak mulai memiliki perspektif yang berbeda dengan orang lain yang ada disekitarnya - An. E dapat mengenali lingkungannnya dengan baik. Perkembangan sosial : - An. E mau bersosialisasi dan berkomunikasi dengan orang lain dengan baik. 2) Pertumbuhan Tinggi badan Berat badan Lingkar kepala Lingkar dada Lingkar lengan atas : 84 cm : 13 kg : 46 cm : 46 cm : 16 cm

12

1.1.6

Imunisasi 1 bulan 3 bulan 6 bulan 7 bulan 9 bulan : Hepatitis 1, Polio 1, BCG : DPT 2, Polio 2 : DPT 3, Polio 3 : DPT 3, Polio 4 : Campak

1.1.7

Riwayat Kesehatan Keluarga 1) Penyakit yang pernah atau masih diderita keluarga : Keluarga An. E tidak pernah menderita penyakit sesak.

2) Struktur keluarga :

Keterangan : : Laki laki : Perempuan : Pasien : Hubungan suami istri : Tinggal serumah

3) Fungsi keluarga : Keluarga berfungsi sebagai pelindung dan pendidik bagi An. E. Peran ibu sebagai pengasuh anak tidak terganggu, ibu An. E bekerja sebagai ibu rumah tangga. 1.1.8 Mental Psikologi 1) Pola interaksi Anak dapat berinteraksi dengan orang tua, keluarga dan perawat. Anak bisa kooperatif dengan perawat.

13

2) Pola emosi Anak tidak takut saat didekati oleh perawat/dokter atau orang yang belum dikenal. 3) Pola pertahanan keluarga Orang tua menganggap kesehatan keluarga itu sangat penting, sehingga bila ada anggota keluarga yang mengalami sakit maka akan segera diperiksakan ke dokter.

1.1.9

Sosial 1) Pola interaksi Keluarga An. E mau bersosialisasi dengan orang lain. 2) Lingkungan rumah Rumah berada di lingkungan desa Pesantren dengan keadaan lingkungan yang bersih, memiliki halaman yang cukup sebagai tempat bermain.

1.1.10 Pengetahuan Keluarga Pendidikan terakhir orang tua adalah Sekolah Menengah Umum. Keluarga memiliki pengetahuan yang cukup tentang kesehatan, dan selalu aktif dalam perawatan dan pengobatan yang diberikan kepada anaknya.

1.1.11 Kebutuhan Dasar Neonatus/Anak 1) Asuh (kebutuhan biomedis) Asupan gizi cukup : Pemberian nutrisi sudah dimulai sejak dalam kandungan, yaitu dengan pemberian nutrisi yang cukup memadai pada ibu hamil. Setelah lahir, anak diberi ASI secara eksklusif saja sampai umur 5 bulan. Setelah umur 5 bulan, anak diberi susu formula dan makanan tambahan atau makanan pendamping ASI. Kebutuhan tempat tinggal : bersih, luas. Pakaian : layak dan aman. Perawatan kesehatan dini berupa imunisasi dan deteksi serta intervensi timbulnya gejala penyakit. 2) Asih (kebutuhan emosional) Orang tua memberikan rasa aman dengan kontak fisik dan psikis sedini mungkin. Kebutuhan anak akan kasih sayang, diperhatikan dan dihargai, pengalaman baru, pujian, tanggung jawab untuk kemandirian. Tidak mengutamakan hukuman dengan kemarahan, tetapi lebih banyak memberikan contoh-contoh penuh kasih sayang.

14

3) Asah (kebutuhan akan stimulasi mental dini) Orang tua memberikan pembelajaran, pendidikan dan pelatihan sedini mungkin dan sesuai mungkin.

1.1.12 Pola Aktivitas Sehari-hari No. 1 1 Makan Minum Pola Aktivitas 2 Pola nutrisi : dan Anak E makan 3x sehari Anak E makan 3x sehari dengan nasi, sayur dan lauk. dengan makanan lunak. Minum air putih 7 gelas Minum air putih 5 gelas dan susu 1 gelas setiap hari. 2. Pola eliminasi : a. BAB b. BAK 3. Pola tidur 1 x/hari. Sering 6 x/hari hari, tidur malam 9 jam dan tidur siang 1 jam. 4 Pola aktivitas Aktivitas bermain 5 An. E yaitu An. E menhabiskan bersekolah di pagi hari, waktunya di tempat tidur bersama teman- dengan bermain dan tidur. Mandi 2x/hari. Keramas 1kali teman sebaya. Kebersihan diri Mandi 2x/hari. (personal hygiene) 1.1.13 Pemeriksaan Fisik Keadaan umum dan kesadaran : Kesadaran composmentis, batuk, dahak sulit keluar, nafas sesak, engkrokengkrok, pilek. Tanda-tanda vital : Suhu : 36,6oC Nadi : 122 x/menit Keramas 3 x/minggu. Selama MRS belum BAB. Sering 6x/ hari dan teh/sirup 1 gelas setiap hari Di Rumah 3 Di Rumah Sakit 4

An. E tidur 10 jam setiap An. E lebih banyak tidur

Napas : 30 x/menit Pengukuran Pertumbuhan : 1. Tinggi badan 2. Berat badan : 84 cm : 13 kg

15

3. Lingkar kepala 4. Lingkar dada

: 46 cm : 46 cm

5. Lingkar lengan atas : 18 cm 6. Kepala : Bentuk simetris, rambut lurus, lebat, warna hitam, tidak rontok, distribusi merata. 7. Mata : Bola mata simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih, pupil isokor. 8. Telinga : Bentuk simetris, lunak, bersih, tidak terdapat nyeri tekan. 9. Hidung : Tidak terdapat pernapasan cuping hidung, polip, dan terdapat sekret. 10. Mulut : Bibir tidak terdapat sariawan, warna mukosa bibir merah muda dan kering. Lidah agak kotor, tidak terdapat sariawan. Terdapat karies gigi. Faring, tonsil hipertermi, tidak edema, tidak terdapat abses/eksudat. 11. Leher : Tidak terdapat pembesaran vena jugularis, dan tidak terdapat massa pada kelenjar getah bening. 12. Dada : Inspeksi : dada mengembang bersama antara dada kanan dan kiri. Frekuensi napas 30 x/menit. Palpasi Perkusi : simetris : suara sonor

Auskultasi : suara napas wheezing. 13. Jantung : Iramanya teratur, tidak terdapat bunyi jantung tambahan. 14. Abdomen : Inspeksi : Perut supel dan soft, umbilikus bersih.

Auskultasi : Bising usus terdengar 10 x/menit. Perkusi Palpasi : Terdengar timpani pada seluruh bagian abdomen. : Tidak terdapat massa dan nyeri tekan. Tidak terdapat pembesaran lien dan hepar. 15. Lengan : Bersih, tidak terdapat luka, massa, edema atau paralise. Suhu axila 37,5oC.

16

16. Punggung : Tidak terdapat massa, bentuk lurus (tidak ada skoliosis, lordosis, dan kifosis). 17. Genetalia : Tidak dikaji 18. Pinggul, bokong dan anus : Tidak dikaji 19. Tungkai dan kaki : Simetris, reflek hammer +/+.

1.1.14 Tes Diagnostik Darah Lengkap tanggal 22 Januari 2012 Pemerikasaan 1. HGB Hasil 12,3 Nilai Normal L 12,0 18,0 g / dl P 11,4 15,1 g / dl 2. RBC 4, 57 L 4,2 6,3 (10^6 / uL) P 4,0 5,0 (10^6 / uL) 3. HCT 36,6 L 37,0 51, 0 (%) P 38,0 42,0 (%) 4. WBC 5. PLT 11,51 426 4,7 11,3 K / L 140 440 K / L Naik Normal Turun Normal Interpretasi Normal

N : 30 TD : 100/ 70 mmHg

1.1.15 Terapi Medis 1) Pasien Rawat Inap 2) Nebulizer farbivent 1 ampul saline 3 cc.

3) Yekadril 6 cc QID. 4) Vectrin 3 cc BID 5) Paracet 6 cc Q 5 jam. 6) Ampicilin 500mg Q 8 jam 7) IV D S Q 10 jam

17

8) Puyer, terdiri dari : Ambroxol 2/5 tab GG 2/5 tab Nasafed tab Thymelon 2 mg Salbutamol 1/3 TID

Kediri, 31 Januari 2012 Mahasiswa

Tabita Herentina

18

1.2 Analisa Data No. 1. DS: Ibu Data Interpretasi (Patofisiologi) Virus pasien Droplet Saluran napas bawah (bronchioli) Radang bronchioli Diagnosis keperawatan Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

mengatakan anaknya batuk dan riak sulit keluar, pilek, nafas engkrok engkrok, dan sesak. DO: - An. E batuk, dahak tidak bisa keluar - Nafas sesak, engkrok-engkrok - N : 30 x/mnt - Terdapat wheezing 2. DS: Ibu

Infiltrasi sel

Edema membran mukosa

Produksi mukus meningkat

Rusaknya alveolar kapiler Ketidakefek

tifan bersihan jalan nafas

pasien

Obstruksi jalan napas

Gangguan pertukaran gas

mengatakan anaknya batuk dan riak sulit keluar, pilek, nafas engkrok engkrok, dan sesak. DO: - An. E batuk, dahak tidak bisa keluar - Nafas sesak, engkrok-engkrok - N : 30 x/mnt Terdapat wheezing 1.3 Diagnosa Keperawatan 1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan produksi mucus meningkat. 2) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sesak nafas Suplay O2 menurun dan kebutuhan O2 meningkat Obstruksi jalan napas Sesak Nafas
Gangguan Pertukaran gas

19

1.4 Perencanaan Keperawatan No. 1. Diagnosis Ketidakefektifan bersih Tujuan : jalan nafas an jalan nafas berhubung Bersihan an dengan Tujuan Perencanaan Intervensi Rasional 1. Auskultasi bunyi paru atau suara 1. Bunyi nafas tambahan yang terdengar pada waktu nafas inspirasi atau ekspirasi merupakan respon terhadap pengumpulan cairan, sekret kental dan spasme jalan nafas. 2. Kaji frekuensi/kedalaman 2. Takipnea, pernafasan dangkal sering terjadi karena atelektasis atau akumulasi sekret. 3. Air hangat membantu mempermudah pengenceran sekret sehingga mudah keluar. 4. Bronchodilator merelaksasikan otot halus dan

prodiksi pasien efektif dalam 1 x di 24 jam

mucus

meningkat

tandai dengan, Ibu pasien Kriteria hasil : mengatakan batuk keluar, dan anaknya Anak dapat bernafas riak sulit sesak,

peningkatan dan gerakan dada.

dengan mudah tanpa 3. Anjurkan untuk memberi minum dispnea susu/air hangat menunjukkan 4. Kolaborasi dengan dokter dalam ventilasi membaik pemberian obat bronchodilator, nebulizer, analgesic, antitusif.

nafas

engkrok-engkrok An. A Anak batuk, dahak tidak bisa keluar, nafas sesak,

kapasitas yang

menurunkan kongesti local, menurunkan spasme jalan nafas, mengi dan produksi mucus. Nebulizer

engkrok-engkrok, N : 30 x/mnt, terdapat wheezing

(mengeluarkan secret. Anak tidak

menimbulkan kelembaban menurunkan kekentalan sekret sehingga mempermudah pengeluaran sekret.

mengalami aspirasi

20

No. 2.

Diagnosis Tujuan Gangguan pertukaran gas Dapat menurunkan tanda 1. berhubungan dengan dan gejala gangguan 2. sesak nafas ditandai pertukaran gas dengan Ibu pasien Kriteria Hasil: mengatakan anaknya 2. Menunjukkan batuk dan riak sulit frekuensi pernafasan 3. keluar, nafas sesak, yang efektif engkrok-engkrok An. A batuk, dahak tidak bisa 3. Menyatakan keluar, nafas sesak, berkurang engkrok-engkrok, N : 30 x/mnt, terdapat wheezing gejala

Perencanaan Intervensi Berikan posisi tidur semi fowler Rasional 1. Posisi semi fowler memaksimalkan ekspansi paru

Auskultasi bunyi paru atau suara 2. Bunyi nafas tambahan yang terdengar pada waktu nafas inspirasi atau ekspirasi merupakan respon terhadap pengumpulan cairan, sekret kental dan spasme jalan nafas. Evaluasi perubahan pada tingkat 3. Akumulasi secret atau pengaruh jalan nafas dapat kesadaran, catat sianosis dan atau perubahan warna kulit termasuk membran mukosa dan kuku mengganggu oksigenasi organ vital jaringan

4. Kolaborasi dengan dokter dalam 4. Nebulizer pemberian nebulizer

menimbulkan

kelembaban

menurunkan

kekentalan sekret sehingga mempermudah pengeluaran sekret.

5. Kolaborasi dengan dokter dalam 5. Alat dalam memperbaiki hipoksemia yang dapat terjadi pemberian oksigen sekunder terhadap penurunan ventilasi atau menurunnya permukaan alveolar paru

21

2.5 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No. 1. Hari/Tgl Senin 23-01-2012 Jam 08.00 1. Mengukur TTV S : 36,60 C Jam 10.00 2. 3. 4. Jam 11.00 Jam 12.00 5. 6. N : 30 P : 80 TD : 100/ 70 mmHg S : ibu pasien mengatakan pilek berkurang, dan sesak juga No.DX 1 Implementasi Evaluasi Paraf

berkurang, batuk masih ada. O : - KU pasien baik - Napas 28 x/menit - Sesak berkurang - Suara wheezing masih ada A : Tujuan tercapai sebagian

Memberikan obat vectrin, yekadril, dan puyer sesuai advice dokter. Mengauskultasi bunyi paru atau suara nafas Mengkaji frekuensi / kedalaman peningkatan dan gerakan dada Memberikan obat paracetamol sesuai advice dokter. Mengukur TTV S : 37,30 C N : 28 P : 88 TD : 100/ 60 mmHg

P : Intervensi dilanjutkan

7.

Memberikan Nebulizer sesuai advis dokter : Farbivent 1 ampul dan saline 3cc.

8. 9.

Memberi obat puyer sesuai advice dokter Menganjurkan untuk memberi minum susu / air hangat.

22

No. 2.

Hari/Tgl Senin 23-01-2012 Jam 08.00

No.DX 2

Implementasi

Evaluasi

Paraf

1.

Mengukur TTV S : 36,60 C P : 80 TD : 100/ 70 mmHg

S : ibu

pasien

mengatakan dan sesak

pilek juga

berkurang,

Jam 10.00 2. 3. Jam 11.00 4. 5. Jam 12.00 6.

N : 30

berkurang, batuk masih ada. O : - KU pasien baik - Napas 28 x/menit - Sesak berkurang - Suara wheezing masih ada

Meberikan obat vectrin, yekadril, dan puyer sesuai advice dokter Mengauskultasi bunyi paru atau suara nafas Memberikan posisi tidur semi fowler Mengauskultasi bunyi paru atau suara nafas

Mengevaluasi perubahan pada tingkat kesadaran, catat sianosis dan A : Tujuan tercapai sebagian atau perubahan warna kulit termasuk membran mukosa dan kuku P : Intervensi dilanjutkan

7.

Mengukur TTV S : 37,30 C N : 28 P : 88 TD : 100/ 60 mmHg

8.

Memberikan Nebulizer sesuai advis dokter : Farbivent 1 ampul dan saline 3cc.

9.

Memberi obat puyer sesuai advice dokter.

23

No. 1.

Hari/Tgl Selasa 24-01-2012 Jam 08.00

No.DX 1

Implementasi

Evaluasi

Paraf

1. Mengukur TTV S : 36,30 C P : 80 TD : 90/ 60 mmHg

: Ibu pasien mengatakan pasien sudah tidak sesak, pilek sudah berkurang, tapi batuk masih ada.

Jam 10.00

N : 28

2. Memberikan obat vectrin, yekadril, dan puyer sesuai advice dokter. 3. Mengauskultasi bunyi paru atau suara nafas Jam 11.00 Jam 12.00 4. Mengkaji frekuensi / kedalaman peningkatan dan gerakan dada. 5. Menganjurkan untuk memberi minum susu / air hangat 6. Memberi obat paracetamol sesuai advice dokter. 7. Mengukur TTV S : 37,40 C N : 24 P : 86 TD : 90/ 60 mmHg

O : - KU pasien baik - Napas 24 x/menit - Sesak berkurang - Suara wheezing hilang A : Tujuan tercapai sebagian P : Intervensi dilanjutkan

8. Memberikan Nebulizer sesuai advis dokter : Farbivent 1 ampul dan saline 3cc. 9. Memberi obat puyer sesuai advice dokter

24

No.

Hari/Tgl Selasa 24-01-2012 Jam 08.00

No.DX 2

Implementasi

Evaluasi

Paraf

1.

Mengukur TTV S : 36,30 C P : 80 TD : 90/ 60 mmHg

: Ibu pasien mengatakan pasien sudah tidak sesak, pilek sudah berkurang, tapi batuk masih ada.

Jam 10.00 2. Jam 11.00 3. 4. Jam 12.00 5.

N : 28

Memberikan obat vectrin, yekadril, dan puyer sesuai advice dokter Memberikan posisi tidur semi fowler Mengauskultasi bunyi paru atau suara nafas Mengevaluasi perubahan pada tingkat kesadaran, catat sianosis dan atau perubahan warna kulit termasuk membran mukosa dan kuku

O : - KU pasien baik - Napas 24 x/menit - Sesak berkurang - Suara wheezing hilang A : Tujuan tercapai sebagian P : Intervensi dilanjutkan

6.

Mengukur TTV S : 37,4 C N : 24

0

P : 86 TD : 90/ 60 mmHg

7.

Memberikan Nebulizer sesuai advis dokter : Farbivent 1 ampul dan saline 3cc.

8.

Memberi obat puyer sesuai advice dokter.

25

DAFTAR PUSTAKA

Betz L. Cecily,dkk.2002. Buku Saku Keperawatan Pediatri;Edisi 3 Jakarta : EGC ______,2000.Kapita Selecta Kedokteran Edisi 3;Jilid 2.FKUI : Media Aesculapius Nettina M.Sandra.1996.Pedoman Praktik Keperawatan.Jakarta : EGC Barbara C.Long.1996.Perawatan Medikal Bedah.Bandung :____ Carpenito, Lynda Juall. (1996). Diagnosa Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : Buku Kedokteran EGC. Doengoes, Marilyn E. (1996). Rencana Asuhan Keperawatan . Edisi 6. Jakarta : Buku Kedokteran EGC.

26