LUCRARE DE DIPLOM

CONTRACEPIA

1. Noiuni despre contraceptie i contragestie .................................. 1 1.1Scurt istoric al contracepiei............................................................ 2 1.2Clasificarea metodelor contraceptive.......................................5 1.3Contracepia hormonal oral ......................................................... 7
-7-

2.3.3.1 Contraceptive orale combinate (COC)..................... 36 2.3.3.2 Pilula cu progestagen (POP, minipilula) .................. 40 2.3.4 Contracepia hormonal cu aciune ntrziat. ...........................41 2.3.4.1 Contracepia injectabil .................................................. .41 2.3.4.2 Contracepia prin implante subdermale (Norplantul) ...... .44 2.3.4.3 Contracepia prin utilizarea inelelor vaginale ................. .47 2.3.5 Contracepia intrauterin - dispozitive intrauterine (DIU).........47 2.3.6 Contracepia de barier .............................................................51 2.3.6.1.Prezervativul ........................................................................ .53 2.3.6.2 Cupolele cervicale ........................................................... ......55 2.3.6.3 Spermicidele ................................................................... ......55 2.3.6.4 Bureii cu spermicide....................................................... ......56 2.3.6.5 Diafragmele ................................................................... ......56 2.3.7 Abstinena periodic .................................................................. ......58 2.3.7.1 Metoda coitului ntrerupt................................................ ......58 2.3.7.2 Abstinena total ............................................................. ......59 2.3.7.3 Alptatul la sn ................................................................ ......59 2.3.7.4 Metoda calendarului (metoda ritmic, metoda OGINO-KNAUSS) ...........................................................60 2.3.7.5 Metoda temperaturii bazale ........ ....:........ ..............................61 2.3.7.6 Metoda mucusului cervical (Billings)..................................62 2.3.7.7 Metoda simpto-termal .........................................................62 2.3.8 Contracepia chirurgical.................................................................63 2.3.8.1 Sterilizarea chirurgical masculin (vasectomia) ..................63 2.3.8.2 Sterilizarea chirurgical feminin...........................................64 2.3.9 Contragestia (avortul) ................................................................. ......65 2.3.9.1 Definiia i clasificarea avortului..................................... .....65
-8-

2.3.9.2 Avortul spontan ............................................................... .....66 2.3.9.3 Avortul la cerere.............................................................. .....68 2.3.9.4 Avortul terapeutic ............................................................ .....68 2.3.9.5 Avortul provocat.............................................................. .....68 Cap. 6 Propuneri....97 Bibliografie.99

-9-

Motto: In timp ce noi continum s avem teama iraional ca prin educaie sexual i servicii de contracepie ncurajm promiscuitatea tinerilor, lipsa acestora va contribui la faptul c exist milioane de sarcini nedorite n ntreaga lume" (H.Shapiro

2.3 Noiuni despre contracepie i contragestie

2.3.1 Scurt istoric al contracepiei Prin contracepie se nelege o metod de planificare familial integrat n medicina cu caracter profilactic constnd n prevenirea apariiei sarcinii prin utilizarea de mijloace contraceptive. Impiedicarea apariiei unei sarcini nedorite a existat nc din antichitate. Documente chinezeti ce dateaz din 2700 .e.n. conineau reete contraceptive i prescripii cu efect abortiv. n Egipt, n urm cu 4000 .e.n., apruser reete contraceptive de tipul: adugai puin miere unei msuri de drojdie, amestecai bine i o introducei". Papirusuri egiptene datate din 1850 .e.n., consemnau diferite creme vaginale: acacia planta ce coninea guma arabic, a fost recunoscut pentru efectul su spermicid. In Grecia antic, metoda de a controla naterile a reprezentat un subiect intens discutat mai ales n lucrrile lui Hipocrat. El vorbete n jurmntul su de atokia" (contraceptive) i phtoria" (abortive).

- 10 -

In Roma antic s-au folosit prima dat prezervativele. Romanii l realizau din vezic de capr sau intestin gros. A fost uitat secole i pus n practic intens de ctre doctorul Condome, doctorul regelui Charles, de unde i s-a atribuit i numele lui, prezervativului masculin. Hinduii i expuneau testiculele la soare pentru a-i diminua fecunditatea. Medicul grec Soranus din Ephes, sec II e.n., descoperise c femeia poate rmne nsrcinat n anumite perioade ale ciclului menstrual. De aici deriv dou din metodele naturale de contracepie: a lui Ogino-Knauss curba termic Alturi de prezervativul masculin, istoria contracepiei menioneaz i modaliti de contracepie feminine: de la duurile vaginale ale Cleopatrei, prezervativul feminin descoperit de evrei pn la bureii lui Mary Stopes care conineau o capsul pentru introducerea unei tablete chimice. Gregory Pincus, n 1956, a descoperit i dezvoltat pilula hormonal. Steriletul deriv dintr-un procedeu pus n aplicare de nomazii arabi la cmilele lor. Cercetarile medicale ale sfarsitului de mileniu au avut in vedere rerfectionarea mijloacelor hormonale, fabricarea vaccinurilor ca si a preparatelor contragestive de tip RU486.

2.3.2 Clasificarea metodelor contraceptive Metodele contraceptive se pot clasifica dupa mai multe criterii: in functie de utilizator: feminine masculine in functie de durata:
- 11 -

 temporare permanente in functie de metoda contraceptiva: hormonale mecanice clinice chirurgicale naturale mixte Diferitele metode contraceptive aplicate in practica au o eficacitate diferita. Aprecierea si eficacitatea unei metode contraceptive se realizeaza folosind indicele PEARL (R), avand urmatoarea formula:

Pentru un cuplu sanatos care nu foloseste nici o metoda contraceptiva, R variaza intre 60-100. Metodele contraceptive ideale are trebui sa aiba R=0. Cu cat valoarea lui R este mai mica cu atat acea metoda este mai eficienta. Rezultatul se exprima prin rata de esecuri la 100 femei / an. Calitatile ideale ale unui contraceptiv sunt: siguranta completa eficacitate 100% absenta efectelor secundare reversibilitatea rapida si usoara pretul scazut (chiar gratuitate) disparitia necesitatii controlului medical
- 12 -

 independenta fata de momentul contactului sexual buna acceptabilitate Pentru ca nici una din metodele contraceptive cunoscute si utilizate nu intruneste toate calitatile prezentate mai sus, avand atat avantaje cat si dezavantaje, aplicarea unei metode contraceptive se face cu ajutorul counseling-ului prezentat in cabinetele de planificare familiala. Clasificarea recomandata de catre Federatia Internationala a Ginecologilor si Obstetricienilor (FIGO) si Centrul pentru Populatie si Sanatate a Familiei al Universitatii Columbia (SUA): 1.Contraceptia oral hormonal pilula combinata minipilula (pilula cu progestogeni) 2. Contraceptia hormonal cu aciune ntrziat contraceptive injectabile implanturi inele vaginale 3. Contraceptia intrauterin DIU mecanice (tip Lipps loop) DIU cu medicatie (tip Cooper T si Cooper 7, DIU cu prostagen) DIU chinezesti 4. Contraceptia de barier prezervativ capul cervical spermicidele bureti cu spermicid 5. Abstinena periodic metoda calendarului
- 13 -

 metoda mucusului cervical (Billings) metoda simptotermala metoda coitului intrerupt 6. Contraceptia chirurgical tehnici pentru femeie: chirurgicala electrica mecanica chimica histerectomia tehnici pentru barbat: vasectomia chirurgicala vasectomia chimica 7. Avortul: vacuum aspiratia dilatare si chiuretaj prostaglandine antiprogestive Clasificarea a doua utilizeaza terminologia de contraceptie-contragestie, descrie metode moderne aflate in cercetare in unele tari din Europa (dupa E. Zbranca): 1. Metode contraceptive a). Naturale Metoda calendarului Metoda temperaturii bazale Metoda calendarului + temperatura bazala Metoda testelor colorimetrice
- 14 -

 Metoda Billings Metoda simptotermala Alaptatul la san Coit intrerupt Coit rezervat Abstinenta totala b). Artificiale A. Contraceptia masculina Prezervativul masculin Vasectomia Obstructia nechirurgicala a deferentelor Contraceptia hormonala masculina Contraceptia prin mijloace fixe Contraceptia imunologica B. Contracepia feminin Contracepia mecanic o diafragmul o capul cervical o vimula o pesarul o obstructia tubara nechirurgicala o o ligatura de trompe o dispozitivele intrauterine inele vaginale o buretele de colagen Spermicidele Contraceptia hormonala:
- 15 -

 estroprogestative progestative analogi de LH-RH Contracepia imunologic (vaccinare contraceptiv) Contracepia prin prostaglandine

2. Metode contragestive Avortul chirurgical Avortul prostaglandinic RU486 2.3.3 Contracepia hormonal oral Definiie: Reprezint utilizarea n scop contraceptiv a hormonilor estrogeni i steroidieni sexuali i a fost introdus de Gregory Pincus. Primele contraceptive orale conineau doze mari de progestogeni, care au fost gradat i semnificativ diminuate, ducnd la reducerea efectelor secundare. Forme: Contracepia oral prin: 1. pilula combinat estroprogestativ (COC) 2. pilula cu progestagen (minipilula POP)

2.3.3.1 Contraceptive orale combinate (COC) Definiie: COC sunt preparate de estrogeni i progesteron sintetic cu o eficacitate crescut n evitarea sarcinii. n prezent, substana estrogenic e reprezentat de

- 16 -

etinilestradiol, iar progestagenul de progestativele de sintez, care sunt derivai de 19-nortestosteron i derivai de progesteron. Clasificare: Monofazice: cu o concentraie fix de hormoni estrogeni i progestageni pe tot parcursul ciclului. Multifazice: - dou (bifazice) - trei (trifazice) cu concentraii diferite de estrogeni i/sau progestageni pe parcursul unui ciclu. In prezent, n Romnia pilule contraceptive combinate sunt disponibile sub forma de folie cu 21 sau 28 de pilule. Mecanism de aciune: a.) Inhibarea ovulaiei prin aciunea asupra axului hipotalamo-

hipofizar, blocnd astfel eliberarea hormonilor gonadotropi hipofizari. b.) Endometrul sufer o transformare specific devenind inpropriu nidaiei,hipotrofie glandular progresiv, pseudodecidualizare stromal cu infiltrat mastocitar fr deferenierea arterelor spiralate. c.) Epiteliul vaginal negativ i mucoasa cervical sufer modificri ce (diminueaz claudogenic influeneaz mobilitatea spermatozoizilor

cantitatea de mucus crescnd vscozitatea acestuia), d.) Efect (efect post-ovulaie): previne procesul de reproducere. Administrare: - Folie de 21 - zilnic 21 de zile, 7 zile pauz

- Folie de 28 - zilnic 21 de zile, apoi zilnic 7 zile pilule placebo Reprezentanti:Logest,Marvelon,Cilest.

- 17 -

Indicaii: Este recomandat femeilor care: 1. necesit o metod contraceptiv cu eficacitatea crescut, ns reversibil; 2. nu doresc ca metoda s interfere cu actul sexual i nu doresc s depind de partener; 3. au n antecedente cazuri de sarcin ectopic; 4. care au dismenoree; 5. care au chisturi ov ariene benigne; 6. au n antecedente sau au risc nalt de afeciuni inflamatorii pelvine. Contraindicaii: a). Absolute A. Circulatorii:
- 18 -

 tromboze arteriale i venoase boli cardiace ischemice factori de risc severi pentru boli arteriale i anomalii de coagulare sau fibrinoliz atacuri ischemice tranzitorii boli valvulare hipertensiune pulmonar B. Afeciuni hepatice: boli active, icter recurent, sindromul Dubin-Johnson i

Rothor adenom hepatic litiaz biliar porfirii C. Istoric al unor boli influenate de hormoni steroizi: herpes gestaional sindrom hemolitic uremie D. Sarcina E. Sngerri genitale nediagnosticate F. Neoplasme estrogen-dependente b). Relative 1). Prezena unor factori de risc pentru bolile cardiovasculare (DZ, HTA, fumat > 40 igri / zi, vrsta naintat, exces ponderal) 2). Migrena 3). Siclemia homozigot 4). Oligo- sau amenoreea 5). Hiperprolactinemia 6). Depresia sever
- 19 -

Efecte secundare: a). Boli cardiovasculare tromboze venoase (inclusiv AVC) embolia pulmonar HTA Infarct miocardic b). Afeciuni hepatice Adenomul hepatic Carcinom hepatocelular Litiaz biliar c). Patologie tumoral Neoplasm cervical Displazii cervicale Neoplasm de sn, melanoame d). Efecte metabolice Reducere a toleranei la glucoza Cretere n greutate Efecte adverse minore i complicaii: 1. Depresia - se administreaz vitamina B6; 2. Modificri de libidou; 3. Tulburri de cauz vascular retiniana sau cerebral; 4. Infecii urinare mai frecvente; 5. Dereglri menstruale; 6. Leucoreea; 7. Cloasma; 8. Modificri ale imunitii.

Eficacitatea:
- 20 -

- nalt cu condiia folosirii corecte - Eecul: 0,2 - 1 la 100 femei / an (greeli de administrare = pilula uitat) 2.3.3.2 Pilula cu prosgestagen (POP, minipilula) Definiie: POP sunt contraceptive hormonale orale ce conin doar progestagen, intr-o doz mai mic dect pilulele combinate. POP conin numai 0,3 - 0,5 mg de progestagen, din grupul noretisteron sau levonorgestrel. Mecanism de aciune: Se bazeaz pe transformrile mucusului cervical. El se ngroa, este redus cantitativ i devine impenetrabil pentru spermatozoizi. Administrare: Prima pilul trebuie luat n prima zi a menstruaiei, dup care se continu zilnic la aceeai or cu cte o pilul, fr pauz. Indicaii: Persoane ce prezint contraindicaii sau efecte adverse la administrarea COC; Vrsta peste 45 de ani, n absena fumatului i peste 35 de ani n prezena factorilor de risc, n special fumatul; Diabetul, obezitatea; Hipertensiunea n tratament; Migrene; Femeile n perioada alptrii. Contraindicaii: A. Absolute: Nu se recomand POP femeilor care au: o Afeciuni maligne ale snului; o Afeciuni maligne cervicale, uterine sau ovariene;
- 21 -

o Boli arteriale cerebrovasculare i coronariene

B. Temporare: Sarcin sau suspiciunea de sarcin (pn cnd se infirm); Boli hepatice acute; Sngerri anormale nediagnosticate; Suspiciuni de leziuni maligne ale snului. Efecte secundare: 1). Tulburri menstruale: - sngerri neregulate cu cicluri de 25 - 35 de zile; - amenoreea, determinat de anovulaie 2). Mastodinia 3). Creterea relativ a incidenei sarcinilor ectopice.

Eficacitate: - Mai sczut ca cea a COC; - Rata de eecuri 0,3 - 5 /l 00 femei/an; Intervalul permis pentru pilula uitat" este de 3 ore, eficacitatea fiind sczut dup aceste interval.

- 22 -

2.3.4 Contracepia hormonal cu aciune ntrziat 2.3.4.1 Contracepia injectabil Primul preparat injectabil cu progesteron a fost realizat n 1950 i a fost utilizat n tratamentul andometriozei i a cancerului endometrial. In prezent cele mai utilizate preparate sunt: a. Medroxiprogesteron acetat depozit (DMPA, depo-provera) -

fiecare doz are 150 mg, se administreaz intramuscular la fiecare 3 luni;

Forma Susp. inj. 150 mg/ml; ct. 1 fl. 1 ml

de

prezentare:

Doze

si

recomandari:

Oral: Neoplazii: 100-1000 mg/zi. Inj.: 150 mg im, repetat la 3 luni.

Contraindicatii Tromboflebite, tromboembolii, afectarea severa a functiei hepatice, iminenta de avort, hipercalcemie indusa de metastazele osoase, metroragii de etiologie necunoscuta, sarcina confirmata sau suspiciune de sarcina, hipersensibilitate la medroxiprogesteron acetat.

- 23 -

Atentionari: Perioada de fertilitate revine intre 4 si 24 luni de la ultima inj.; trat. trebuie intrerupt daca apar anomalii ale functiilor hepatice sau icter; tulburari tromboembolice, pierderi bruste partiale sau complete ale vederii, diplopie, edem papilar, leziuni vasculare ale retinei, migrena; precautii la femeile tinere, IC, IR, epilepsie, migrena, diabet; evitarea expunerii la soare; sarcina si alaptare

b. Nortisteron enantat (NET-EN, Noristerat, Novigest) - fiecare doz are 200 mg, se administreaz intramuscular la 2 3 luni.

Mod de aciune: Supresia ovulaiei; ngroarea vscozitii mucusului cervical, nepermind penetrarea

spermatozoizilor prin cervix; Crearea unui endometru subire, atrofie Modificri asupra trompelor. Eficacitate: - Este foarte nalt. - Rata eecurilor: 0,5 - 1,5 la 100 femei/an. Administrare:

- 24 -

Perioada optim de ncepere a contracepiei injectabile este cea a primelor 7 zile ale ciclului menstrual, dar administrrile ulterioare pot fi mai puin riguroase ca moment, avndu-se n vedere marea eficacitatea a preparatelor. Pentru femeile n post-partum, dac alpteaz , injecia iniial se va face n a 6-a sptmn post-partum, nu mai devreme. Dac nu alpteaz, se va face injecia pe intervalul de 2 luni post-partum, nu mai devreme de 6 sptmni datorit hemoragiilor importante ce pot apare. Indicaii: Femeile care alpteaz; Femeile care sunt n ultimii ani ai vieii reproductive; Femeile care preconizez recurgerea la sterilizare chirurgical n urmtoarele 3-12 luni; Cele ce au n antecedente anemia falcipar; Femei care folosesc n mod curent medicamente inductoare

enzimatice hepatice; Femei care au nevoie de contraceptive pentru cteva luni; Femei care prefer medicaia injectabil, care doresc s pstreze secretul folosirii unei metode contraceptive fa de parteneri; Femei care fumeaz. Contraindicaii: Sarcin diagnosticat sau suspicioas; Sngerri anormale genitale inexplicabile n ultimele 3 luni; Sarcin dorit n viitorul apropiat; Preocupare cu privire la creterea ponderal. Efecte benefice:

- 25 -

Scad incidena i gravitatea inflamaiilor pelvine, endometriozei, candidozei vaginale, neoplasmului ovarian i endometrial. Avantaje: Acceptabilitate bun; Nu exist posibilitatea pilulei uitate"; Eficacitate crescut n comparaie cu COC; Perioad ndelungat de aciune; Permite supravegherea periodic medical. Dezavantaje: n cazul apariiei de efecte adverse, aciunea sa nu poate fi ntrerupt brusc; Necesit personal calificat. Efecte secundare: Tulburrile menstruale sunt foarte frecvente, variind de la amenoree i oligomenoree pn la sngerri neregulate frecvente, prelungite i rareori foarte abundente. Reluarea ovulaiei i fertilitii necesit, n medie 5-7 luni i se poate prelungi la 2 ani. Creterea n greutate, cefalee, edeme, ameeli, oboseal,

iritabilitate, mastodinie pot apare la unele utilizatoare. Efecte adverse: Modificari lipidice - nivelul HDL crescut; Metabolism glucidic: pot apare scaderi ale tolerantei la glucoza si hiperinsulinism; Cancer mamar - folosirea indelungata de catre femei mai tinere de 25 de ani ar reprezenta un rise mai crescut de cancer de san. Metabolismul osos - DMPA poate fi folosit la orice varsta mai mica de 16 ani;
- 26 -

 Reactiile alergice pot apare imediat dupa injectarea DMPA.

2.3.4.2

Contraceptia

prin

implante

subdermale

(Norplantul)

Implantul subdermal Norplant consta din 6 mici capsule moi din silastic (cauciuc siliconic). Fiecare capsula are 2,4 mm diametru si contine 36 mg levonorgestrel. Capsulele sunt inserate subdermal in bratul femeii sau in zona inghinala printr-o procedura chirurgicala minora efectuata sub anestezie locala. Norplantul are la baza numai progesteronul. Dupa inserie capsulele Norplant sunt palpabile, dar nu sunt vizibile. Efectul contraceptiv este dobandit printr-o eliberare lenta si constanta a levonorgestrelului prin difuziune de membrana silastica in curentul sanguin. Mecanism de actiune: Se crede ca are la baza urmatoarele modalitati de actiune: Supresia ovulatiei;

- 27 -

 Ingrosarea

mucusului

cervical,

ceea

ce

impiedica penetrarea

spermatozoizilor prin cervix; Crearea unei mucoase endometriale subtiri si atrofice.

Indicatii: Reprezinta o metoda potrivita pentru majoritatea femeilor aflate la -varsta reproductiv, ins este recomandat in mod special acelor femei care: - doresc o contraceptie continua; - doresc o metoda de spatiere a sarcinilor pe termen lung; - doresc o metoda contraceptive care sa nu interfere cu actul sexual sau sa depinda s. i de partener; - prefera o metoda care sa nu necesite aprovizionarea frecventa si, mai important, sa nu fie aplicata zilnic; - are numarul de copii pe care i-i doreste dar nu vrea sa opteze pentru strerilizare; - nu pot folosi contraceptive care au in compozitie estrogen. Contraindicatii absolute: - Malignitati ale sanului; - Malignitati ale cervixului, uterului sau ovarelor; - Boala cerebro-vasculara sau coronariana.

Contraindicatii absolute temporare: - Sarcina sau suspiciunea de sarcina; - Boala hepatica acuta (hepatita virala); - Sangerari genitale de cauza neelucidata; - Suspiciunea de cancer de san, pana cand se infirma diagnosticul.

- 28 -

Contraindicatii relative: Anemii severe; Tulburari de coagulare sau terapie anticoagulants in curs

Efecte secundare: Modificari menstruatii Cefaleea; Stare de irascibilitate; Ameteala; Greata, eruptii tegumentare de tipul rash-ului; Acneea, modificari ale apetitului; Caderea parului, cresterea pilozitatii faciale si corporale, congestie mamara; Aparitia de chisturi ovariene. Incidente: La femeile care folosesc ca metoda contraceptiva Norplantul, rata arcinii ectopice este de 1,3% pe an. S-a observat ca rata sarcinii ectopice la femeile sub Norplant este mai mare la persoanele cu obezitate si creste pe masura ce durata de utilizare a Norplantului este mai mare. Se apreciaza ca obligatorie extragerea implantelor a sfarsitul celor 5 ani de utilizare. Eficacitate: Rata esecurilor este de aproximativ 3 sarcini la 100 femei / an. menstruale: neregulate sangerari sau abundente sau simplu tulburari spotting, de tip

chiar

amenoree,

hipermenoree sau hipomenoree.

- 29 -

2.3.4.3 Contracepia prin utilizarea inelelor vaginale Reprezinta singura metoda de lunga durata aflata sub controlul utilizatorului. Femeia isi poate introduce sau scoate inelul dupa dorinta fara ajutor medical.

Sunt 2 tipuri de inele vaginale: Unele care contin 2 hormoni (estrogen si progesteron), asemanatoare pilulei combinate; actionand prin inhibarea ovulatiei. Metoda este activa timp de 3 saptamani, dupa care inelul se scoate pentru o saptamana atunci cand apare sangerarea de privare (menstruatia). Celalalt tip de inele elibereaza un singur tip de hormon, progestagen, si este purtat timp de 3 luni de zile. Rata de eliberare a progestagenului (levonorgestrel) este de 20 micrograme / zi. Ca efecte secundare ale metodei se mentioneaza: - menstruatii neregulate; - riscuri de expulzie la femeile in varsta sau multipare.

Previne sarcina.

- 30 -

Doze

si

mod

de

administrare

Nuvaring

Inel Vaginal: prevenirea sarcinii: inelul este introdus in vagin de catre femeie, unde ramane timp de 3 saptamani; este inlaturat apoi pentru o saptamana. Un nou inel este introdus in acelasi mod dupa o saptamana dupa ce precedentul a fost indepartat, Reactii in aceeasi adverse zi a saptamanii. Nuvaring

Cele mai frecvente: vaginita, cefalee, ICRS, leucoree, sinuzita, crestere ponderala, greata. Determinate de

dispozitiv: senzatie de corp strain, probleme copulative, expulzia dispozitivului, discomfort vaginal, vaginita, leucoree, cefalee. Severe: tromboflebita, tromboza venoasa cu sau fara embolie, tromboembolie arteriala, embolie pulmonara, IM, hemoragie cerebrala, tromboza cerebrala, adenom hepatic, hipertensiune, afectiune biliara, tumori benigne hepatice, tromboza mezenterica, tromboza retiniana. Gastrointestinale: icter colestatic, inflamatie, greturi si varsaturi. Genito-urinare: amenoree, sangerare, sani durerosi, cresterea volumului sanilor, modificari ale fluxului menstrual, reducerea lactatiei atunci cand este administrat imediat postpartum, infertilitate temporara dupa intreruperea tratamentului, candidoza

vaginala. Diverse: modificari ale greutatii, bombarea corneei, edeme, intoleranta la lentile de contact, depresie, migrena, rash alergic, scaderea tolerantei la carbohidrati.

2.3.5 Contraceptia intrauterina - dispozitive intrauterine (DIU) Istoric: In 1909, Richard Richter mentiona rezultatele cu efect contraceptiv otinute in urma introducerii in cavitatea intrauterina a unui fir de ata ;nirurgicala de 27 mm diametru.

- 31 -

Dupa 1960, sperantele legate de folosirea dispozitivelor intrauterine au :rescut, s-a apelat la plasticul biologic inert care se putea mula dupa diferite forme, facilitand astfel insertia. Tot in anii '60 in SUA s-a prezentat spirala Marquiles din poilietilena, dispozitiv ,,deschis" care evita riscul ocluziilor intestinale asociate insertiei unui nel si care se insera cu ajutorul unui tub de plastic. In anii '62 este prezentata bucla Lippes, care avea un fir de reper la nivelul colului si care permitea verificarea bunei pozitionari. Apar de asemenea, tot in aceasta perioada, primele dispozitive din cupru, sub forma unui dispozitiv in T. Deflnitie: Dispozitivele intrauterine sunt obiecte produse dintr-un material solid, care se introduc in cavitatea uterina in scop contraceptiv. Sunt cunoscute si sub numele de sterilete. Clasificare: Sunt doua varietati: a). Inerte - Sunt fabricate din plastic (polietilena impregnata cu bariu) sau din otel. Constituie prima generatie de DIU si sunt denumite inerte pentru ca nu contin nici un element (metal) activ si nici substante chimice care sa se elibereze in cavitatea uterina. b). Biologic active - Eliberatoare de cupru, argint, aur sau substantahormonale; - cele mai cunoscute DIU moderne sunt in forma de: Copper 7 Copper T (T cu 3 80 A, T cu 3 80 Ag) Multiload (Multiload Cu 375)
- 32 -

DIU care poseda 375-280 mm2 suprafata acoperita cu cupru, au o durata de utilizare de minim 6 ani. Eficacitatea intrauterina a unui DIU cu fir de cupru de 0,4 mm (T cu
;

S0A) sau a unui fir de argint acoperit cu cupru (model T cu 380 Ag) poate

depasi 10 ani. Steriletele eliberatoare de hormoni se bazeaza pe calitatile suportului de metilpolisiloxan capabil de a difuza steroizii la un nivel constant. Primul dispozitiv eliberator de hormoni elibereaza progesteron direct in uter la un nivel mediu de 65 mcg/zi, timp de un an. Acesta este cunoscut sub numele de Progestasert. S-a observat ca progesteronul modifica ciclul menstrual la femeile ce utilizeaza Progestasert-ul, volumul sangerarii este considerabil redus in raport cu cantitatea existenta inaintea insertiei. Ultimul tip de dispozitiv Levonova, elibereaza levonorgestrel la un nivel mediu de 20 mcg/zi timp de 5 ani. Mecanism de actiune: - Impiedica fecundatia prin alterarea capacitatii de fertilizarea spermatozoidului si ovulului precum si prin inhibarea transportului tubar al ovulului si a migrarii spermatzoizilor prin mucusul cervical si prin secretiile din cavitatea uterina. - Impiedica implantarea, fie prin distrugerea oului, fie prin eliminarea sa datorita activitatii uterine crescute, motilitatii tubare perturbate si inducerii luteolizei. - Modificari traumatice endometriale (ireversibile); - Modificari imunologice si modificari hormonale. Indicatii: Steriletul poate fi recomandat mai ales femeilor care: -au realizat deja un numar de copii, si solicita o metoda eficienta dar si reversibila;
- 33 -

- prefera o metoda care nu necesita aplicare libera si care sa nu interfere cu actul sexual si sa nu depinda de partener; - au contraindicatii la metodele de contraceptie hormonala

(patologie, fumat); - au dificultati in procurarea dar si utilizarea pilulei sau a

mijloacelor de bariera. Contraindicatii: a). Absolute - Sarcina; - Sangerari genitale anormale; - Inflamatii pelvine active; - Patologie cu transmitere sexuala; - Sarcina ectopica in antecedente; - Anomalii ale uterului (malformatii congenitale,

fibromioame, hiperplazie uterina). b). Relative - Varsta sub 20 ani; - Nuliparitatea; - Anemiile; - Menoragiile, dismenoreea severa; - Parteneri sexuali multipli; - Boli cu rise crescut de bacteriemie; - Uterul cicatricial si stenozele cervicale; - Sarcina Insertia: ectopica in antecedente.

- 34 -

Momentul optim este in timpul menstruatiei sau imediat dupa aceasta (zilele 3-6 ale ciclului menstrual). Insertia tardiva creste frecventa aparitiei unor complicatii ca durerea, sangerarea, sarcini accidentale. Insertia post-abortum nu presupune o crestere a reactiilor adverse, dar ebuie luate precautii speciale pentru a asigura pozitionarea corecta a DIU si evit perforatia. Riscul expulziilor spontane este mai mare in aceasta situatie si - femeile care alapteaza. Complicatii: a). Precoce Atacul vaso-vagal - determinat de manevrele asupra colului uterin, urmat foarte rar de crize de tip convulsiv; Alcaloze prin polipnee, urmata de tetanie; Perforatia. b). Tardive Sarcina intrauterina; Sarcina ectopica (3-4% din sarcinile aparute pe DIU); Durerea; Sangerarea; Expulziespontana; Disparitia firelor; Infectiile pelvine. Eficacitatea: Rata de esec pentru DIU modeme este de 1,5 - 2%.
Sterilet Copper T380
Descriere dispozitiv intrauterin Copper T Dispozitivele Intrauterine Copper T au pe structura de baza un fir spiralat de cupru situat in jurul bratului vertical. Eficacitatea dispozitivelor intrauterine ca si contraceptiv este bazata pe cantitatea de cupru din firul spirala care este infasurat pe bratul

- 35 -

vertical. Cel mai frecvent dispozitiv intrauterin folosit pe plan international contine intre 200 si 380 mm suprafaa spiralei de cupru Principiul dispozitivului intrauterin Copper T se bazeaz pe eliberarea srurilor de cupru prin coroziunea produsa de secretiile uterine. Actiunea acestor sruri limiteaz activitatea spermatozoizilor si previne ntlnirea acestora cu ovulul. Steriletul trebuie folosit dupa prescriptia medicala si inserarea trebuie efectuata de un medic sau sub supravegherea si responsabilitatea acestuia. Folosirea steriletului Copper T are urmtoarele efecte : -Interfera cu capacitatea spermei de a intra in uter -Creste vscozitatea mucusului cervical -Schimba modifica structura endometrului -Interfera cu procesul reproductive nainte ca ovulul sa ajung in uter Dispozitivele Copper T sunt de asemenea eficiente ca si msura de contraceptie de urgenta, daca este introdus nu mai trziu de 5 zile de la contactul sexual neprotejat Avantaje Contraceptive : -foarte eficient -eficacitate imediata -metoda de contraceptie pe termen lung 3 pana la 5 ani depinznd de fiecare caz in parte -nu interfera cu actul sexual -fertilitatea se reinstaleaz imediat dup ndeprtarea dispozitivului -nu afecteaz alptarea -foarte putine efecte secundare -folosire mrimii potrivite reduce partial sau elimina sngerrile sau disconfortul Indicatii : Dispozitivele Copper T sunt recomandate pentru femei care : -doresc o metoda contraceptiva eficienta si pe termen lung -pot continua alptarea la sn -abia au nscut -au avut un avort in antecedente sau au pierdut o sarcina -nu sunt intr-un grup cu risc crescut de a contacta boli cu transmitere sexuala -nu isi pot aminti sa-si ia pilula contraceptiva in fiecare zi -prefera sa nu foloseasc hormoni sau nu pot folosi hormoni datorita efectelor secundare -necesita contracepie de urgenta

2.3.6 Contraceptia de bariera Cuprinde: 1. Prezervativul 2. Capul cervical 3. Spermicide 4. Bureti cu spermicide
- 36 -

5. Diafragma Metodele de contraceptie prin bariera ofera protectie impotriva

sarcinilor prin blocarea patrunderii spermatozoizilor in cavitatea uterina. Mod de actiune: Contraceptivele de bariera au 2 componente: a) Mecanic b) Chimic Componenta mecanicd (diafragme, cupolele cervicale, prezervativul) piedica penetrarea spermatozoizilor in canalul cervical.
articol 1994 2008-08-15

Componenta ermatozoizii. Avantaje:

chimicd

(spermicidul)

distruge

sau

inactiveaza -

Absenta efectelor sistemice si adverse nsemnate; Absenta influentarii ciclurilor menstruale si lactatiei; Reversibilitate buna; Asigurarea unui grad de protectie impotriva bolilor cu

transmitere sexuala. Dezavantaje: Rata crescuta a esecurilor; Pretul relativ mare; Interferenta cu activitatea sexuala. Indicatii generate defolosire a metodelor de bariera Pentru persoane care prezinta contraindicatii medicale pentru alte metode reversibile; Pentru persoane care au contacte sexuale neregulate; Ca o forma interimara de contraceptie:
- 37 -

 In timpul amenoreei de lactatie Dupa o vasectomie Cand se folosesc medicamente care interfereaza cu contraceptivele orale, scazandu-le eficacitatea. In perioada de investigare a unor simptome ginecologice; In combinatie cu o metoda de calcul a fertilitatii, pe o perioada fertila a ciclului menstrual; Pentru protectie impotriva bolilor cu transmitere sexuala,

inclusiv SIDA. 2.3.6.1 Prezervativul

Denumite si condoame, sunt fabricate din latex sau plastic subtire, prelucrate prin adaugare de silicon si ambalate ermetic. Prezervativul acopera penisul in erectie. El colecteaza lichidul spermatic si actioneaza ca o bariera ce impiedica intrarea spermatozoizilor in vagin. Indicatii: Contraceptiv sexuala; Ejacularea precoce;
- 38 -

sau

protector

impotriva

bolilor

cu

transmitere

 Leziuni cervicale.

Contraindicatii: a) Absolute - nici una, b) Relative alergia la spermicidul lubreflant, la latex

(tumefiere, prurit, tumefiere).

Avantaje: Pot fi folosite imediat dupa nastere; Nu au influenta asupra laptelui matern; Sunt lipsite de nocivitate. Nu au efecte secundare asociate unei componente hormonale. Folosirea lor poate fi facuta de barbati de orice varsta; Nu necesita o consultatie medicala prealabila.

Dezavantaje: Pot scadea intensitatea senzatiilor din timpul actului sexual, scazand placerea ambilor parteneri; Cuplurile trebuie sa intrerupa actul sexual pentru a pune prezervativul; Are o reputatie rea (sunt asociate cu imoralitatea); Exista riscuri mici ca prezervativul sa alunece / sa se rupa in timpul actului sexual. Eflcadtate: In cazul utilizarii obisnuite 12-14 sarcini / 100 femei in primul an de utilizare. Utilizate in mod corect, sunt eficiente: 3 sarcini la 100 femei in primul an de utilizare. Prezervativele pentru femei

- 39 -

O foita in forma de sac, confectionata din plastic subtire, transparent si moale. Inainte de actul sexual se introduce aceasta foita in interiorul vaginului. Avantaje: Poate fi controlat de utilizator; Destinata atat prevenirii bolilor cu transmitere sexuala cat si a sarcinilor; Nu s-au identificat efecte secundare si reactii alergice. Dezavantaje: Sunt scumpe; Este nevoie de cooperarea partenerului; Trebuie sa fie la indemana in cazul actelor sexuale neprevazute. Eficienta: - In cadrul utilizarii obisnuite este de 21 la 100 femei in primul an de utilizare. - In cadrul utilizarii corecte si regulate este de 5 sarcini la 100 femei. 2.3.6.2 Cupolele cervicale Sunt confectionate din cauciuc, plastic sau metal, avand, in general, forme de degetar. Fixarea lor se face pe exocol printr-un efect de ventuza.
- 40 -

Se utilizeaza in asociere cu un spermicid. Pozitionarea si extragerea se efectueaza la fel ca pentru diafragma. Eflcacitate: - 10-15 sarcini la 100 femei / an. 2.3.6.3 Spermicidele

Sunt substante chimice care inactiveaza si distrug spermatozoizii. Principals agenti care actioneaza ca surfactanti sunt: monoximol, octoxymol si menfegol. Suportul spermicidelor poate fi reprezentat de creme, geluri, ovule, rablete efervescente, spray-uri. Indicatii: - In asociatie cu diafragmele / cupolele cervicale; - Metoda suplimentara prezervativului.

Contraindicatii: a). Absolute nu exista; b). Relative reactii alergice; - in capacitatea clientului de a folosi metoda; Eficacitatea:
- 41 -

- Rata esecurilor este mare, pe loturi neselectionate fiind de peste 15% femei / an.

2.3.6.4 Buretii cu spermicide

Sunt

bureti

din

poliuretan moale, de forma rotunda, cu diametrul de 5,5 cm, impregnati cu spermicid, pe care il elibereaza prim umezirea cu apa inainte de aplicare. Datorita formei, ei acopera exocolul. Pot fi introdusi in vagin imediat, inainte de contactul sexual sau pana la 24 de ore inainte. Se extrag dupa 6 ore de la contactul sexual. Buretele contraceptiv este o alternativa foarte convenabila pentru femeia aflata in perioada premenopauzala, care nu necesita un grad inalt de protectie. Eficacitate: - rata esecurilor este de 7-12 sarcini la 100 femei / an.

- 42 -

2.3.6.5

Diafragmele

Sunt calote concave confectionate dintr-un cauciuc special (latex) subtire avand o margine metalica flexibila. Inaintea insertiei, in interiorul diafragmei se pune crema sau gel spermicid. Cand este inserata in vagin, diafragma acopera colul uterin, concavitatea urmarind conturul vaginal. Efectul contraceptiv al diafragmei depinde pe de o parte de actiunea ca o bariera intre lichidul spermatic si colul uterin, iar pe de alta parte de functia diafragmei ca recipient pentru spermicide. Contraindicatii: a). Absolute -nici una; b). Relative - antecedente de sindrom de soc toxico-septic; - infectii repetate ale tractului urinar; - anomalii vaginale care interfera cu localizarea corecta a diafragmei, cum ar fi prolaps uterin, tonus vaginal scazut, obstructii vaginale; - nasterea unui copil la termen in urma cu 6-12 saptamani. Momentul insertiei: Diafragma poate fi inserata chiar inainte de contactul sexual sau cu pana la 6 ore inainte. Inaintea montarii se aplica o doza de spermicid pe diafragma. Diafragma se lasa pe loc cel putin 6 ore dupa contactul sexual, insa nu
- 43 -

mai mult de 24 de ore dupa insertie. Diafragma se va spala cu un sapun moale, apa moale si se va usca. Efecte adverse: Infectii ale tractului urinar; Iritatii locale cauzate de hipersensibilitate sau alergie; Disconfort fie al utilizatorului, al partenerului (durere), presiune pe vezica urinara sau rect; Leziuni vaginale cauzate de marginea diafragmei. Eflcacitate: In conditiile utilizarii corecte, rata esecurilor este de 3 sarcini la 100 femei / an.

2.3.7 Abstinena periodic Prin abstinena periodic (planificare familiala naturala) se intelege metoda aleasa de femeie / barbat, care prin semnalele propriului corp reuseste sa identifice perioade in care fecundatia e maxima si pe care le poate evita.

Dintre metodele naturale de contraceptie amintim: 1. Coitul intrerupt 2. Abstinenta totala 3. Alaptatul la san 4. Metoda calendarului 5. Metoda temperaturii bazale 6. Metoda mucusului cervical (Billings) 7. Metoda simpto-termala
- 44 -

2.3.7.1 Metoda coitului intrerupt Este considerata de multi autori cea mai raspandita si cea mai ,,populara" metoda naturala. Barbatul recurge la retragerea rapida a penisului si depunerea spermei in afara vaginului in momentul iminentei ejacularii din timpul raportului sexual. Aceasta metoda nu asigura o securitate deplina pentru ca se stie ca nainte de ejaculare se elimina mici cantitati de fluid care pot contine un numar . ariabil de spermatozoizi. Dezavantaje: Implica o motivatie puternica; Implica un autocontrol deosebit din partea barbatului; Apar tulburari de dinamica sexuala; Scaderea libidoului; Impotenta. Eficacitate: - Se inregistreaza esecuri de 15-25 sarcini la 100 femei/an.

2.3.7.2 Abstinenta totala Este metoda cu siguranta 100%.

2.3.7.3 Alaptatul la san Dupa ce femeia a nascut, alaptatul la san din 4 in 4 ore impiedica ovulatia timp de cel putin 10 saptamani, ferind femeia de o noua sarcina. Pare sa fie singura modalitate cu adevarat naturala de planificare familiala. Avantaje: Nu necesita nici o interventie in timpul actului sexual; Nu se asociaza cu nici un fel de cheltuieli pentru contraceptie
- 45 -

sau pentru alimentatia sugarului; Nu are efecte secundare hormonale. Dezavantaje: o Pentru unele femei, in special cele care si-au reluat lucrul, alaptatul frecvent poate fi dificil; o Nu asigura protectia impotriva bolilor cu transmitere sexuala si HIV (SIDA). Eficacitate: - Este foarte eficienta in cazul utilizarii corecte: 0,5 sarcini la 100 femei in primele 6 luni dupa nastere.

2.3.7.4 Metoda calendarului (metoda ritmica, metoda OGINO-KNAUSS)

Este una cele mai utilizate metode de abstinenta periodica, indicata in special femeilor care au ciclu regulat, cu o rata de esec la femeile cu ciclu neregulat, deoarece nu se poate stabili cu exactitate durata fazei fertile. Indicele PEARL este de R = 14 - 38 sarcini la 100 femei. Metoda se bazeaza pe inregistrarea numarului de zile ale ciclurilor menstruale cele mai lungi si cele mai scurte din care se scade 11 respectiv 20 rezultatul fiind perioada fertila. Calcularea perioadei fertile se bazeaza pe urmatoarele argumente: - ovulatia (in medie) menstrei urmatoare; - sperma isi mentine capacitatea de fertilizare 2-3 zile; - ovulul poate fi fertilizat 12-24 ore dupa ovulatie;
- 46 -

se produce

cu

14

zile inaintea

- perioada de fecundabilitate a femeii dureaza 3-4 zile, in cursul ciclului menstrual. Ogino a propus urmatoarea formula: - 10 + n-28 = x - 17 + N-28=y unde: n - numarul de zile ale ciclului menstrual eel mai scurt; N - numarul de zile ale ciclului menstrual eel mai lung; Intre zilele x si y fecunditatea este maxima. Aceasta metoda este mai sigura pentru femeile cu menstre regulate. Eficacitate: -Rat mare a eecurilor 14-38 sarcini la 100 femei / an (apreciat prin indice PEARL). - Este recomandabil combinarea cu alte metode naturale.

2.3.7.5 Metoda temperaturii bazale Se bazeaz pe creterea temperaturii bazale a corpului, care apare dup ovulaie i care poate fi utilizat pentru a identifica zilele sigure (nefertile) din faza postovulatorie a ciclului menstrual. Aceast cretere a temperaturii se datoreaz secreiei de progesteron care este termogenetic. Temperatura se ia zilnic, dimineaa la trezire, n acelai mod, 3 minute i este nregistrat pe un grafic, astfel nct creterea s se poat observa. Ea crete cu 0,2 - 0,4 C imediat dup ovulaie i rmne astfel, n platou, pn la nceputul menstruaiei. Dup 3 zile n care temperatura s-a meninut crescut se consider c ovulul nu mai poate fi fertilizat i activitatea sexual poate fi reluat, cu riscuri mici de apariie a sarcinii. Se recomand abstinena ntre prima i a treia zi n care temperatura se menine ridicat.
- 47 -

Trebuie excluse eventualele cauze ce pot determina creterea temperaturii (febr, infecii, etc). Avantaje: Indicat la femei cu ciclu neregulat, precum i la cuplurile cu perioade mai mari de abstinen; Ieftin, nu se asociaz cu efecte secundare de ordin fizic; Sunt reversibile imediat; Nu necesit ajutor din partea personalului medical dup ce metoda a fost nvat. Dezavantaje: o Limiteaz activitatea sexual la faza postovulatorie a ciclului.

Eficacitate: Este condiionat de gradul de educaie i motivaie a cuplului, duce la o rat de eec sub 6 sarcini la 100 femei pe an.

2.3.7.6 Metoda mucusului cervical (Billings) Femeia este nvat s-i evalueze modificrile hormonale ce apar n cursul ciclului menstrual asupra mucusului cervical din punct de vedere al cantitii, consistenei, filanei. Prin acestea femeia poate recunoate semnele apropierii ovulaiei. Pacienta trebuie nvat timp de cteva luni s-i identifice momentul ovulator prin semnele mai sus menionate. Eficacitate: - Rata eecurilor e mai mare: 25-35 sarcini la 100 femei/an.

2.3.7.7 Metoda simpto-termal

- 48 -

Aceast metod se bazeaz pe combinarea mucusului cu temperatura. Astzi este cea mai rspndit dintre metodele de planificare familial natural. Este aprobat chiar i de Biserica Catolic. Pentru determinarea fazei infertile preovulatorii se utilizeaz metoda mucusului cervical iar pentru cea postovulatorie ambele metode. Avantaje: Scurtarea perioadei de abstinen. Dezavantaje: Necesitatea motivaiei foarte puternice care s determine femeia s-i nregistreze i s interpreteze multitudinea de semne ovulatorii. Eficacitatea: Rata de eec este de 20 sarcini la 100 femei / an. 2.3.8 Contracepia chirurgical Contracepia chirurgical sau permanent poate fi: 1. masculin 2. feminin Avantaje: Reprezint cea mai eficace metod contraceptiv: Nu necesit utilizarea constant a unei metode, controale regulate, cumprarea de contraceptive.

Dezavantaje: Necesit o echip antrenat i materiale corespunztoare. Indicaii: A. Obstetricale:

- 49 -

 Femei cu mai multe nateri n antecedente; Femei peste 35 de ani; Femei cu complicaii obstetricale n antecedente; Femei cu mai multe cezariene n antecedente. B. Neobstetricale: La cerere, dup o consiliere adecvat. 2.3.8.1 Sterilizarea chirurgical masculin (vasectomia) Metoda const ntr-o incizie unic sau dubl de 0,5 - 1 cm n poriunea superioar a scrotului. Aici se evideniaz canalele deferente din cordonul spermatic drept i stng care se ligatureaz sau se diatermocoaguleaz, mpiedicnd astfel eliminarea spermatozoizilor. Contraindicaii: Infecii locale ale pielii sau infeciile tractului genital; Varicocel; Hidrocel; Hernia hiatal; Criptorhidia; Intervenii chirurgicale anterioare pe scrot, tumori intrascrotale. Efecte secundare: Reacii alergice la antiseptice sau la anestezicul local; Edeme i dureri scrotale. Complicaii: Hipotensiune i bradicardie reflex intraoperatorie; Orhita granulomului spermatic; Reanastomozarea spontan a vasului.
- 50 -

2.3.8.2 Sterilizarea chirurgical feminin Se realizeaz prin ocluzia trompelor uterine. Modalitile de obstrucie tubar sunt: Ligatura tubar cu sau fr excizia unei poriuni de tromp; Aplicarea de benzi de ocluzie, inele sau clipsuri; Electrocoagularea trompelor. Complicaii: Infecia Hematoame sau hemoragie intraperitoneal Leziuni ale viscerelor abdominale Sarcina Infecii pelvine acute Cardiopatii, pneumopatii Hipertensiunea arterial, diabet Sindroame hemoragipare Tumori pelvine Obezitatea Sindrom aderenial pelvin sau abdominal Contraindicaii:

Eficacitate: - Rata eecurilor este de 0,005 - 0,04 sarcini la 100 femei sterilizate /an.

2.3.9 Contragestia (avortul) Metodele de contragestie sunt modaliti de control a fertilitii prin erferarea stabilirii sau continurii meninerii sarcinii. 2.3.9.1 Definiia i clasificarea avortului
- 51 -

Avortul este definit ca absena semnelor de via pentru un produs de ncepie ce provine dintr-o sarcin a crei vrst de gestaional este mai mic :; 28 sptmni i are o greutate mai mic de 1000 grame (ONU). Clasificare: A. Criteriu etiologic: Avort spontan Avort la cerere Avort terapeutic Avort eugenie Avort delictual B. Dup vrsta sarcinii Avort de trimestrul I (13 sptmni) Avort de trimestrul II (peste 14 sptmni) C. Dup evoluia clinic Avort iminent Avort n evoluie Avort incomplet 2.3.9.2 Avortul spontan Avortul spontan se produce fr o intervenie extern sau intern, putnd fi unic (accidental) sau cu repetiie (maladie abortiv). Frecvena: Este de 10% i crete dup 40 ani la 20%. Etiologia: A. Factori ce acioneaz asupra gameilor Infecii cronice
- 52 -

 Intoxicaii Iradieri B. Factori ce acioneaz dup concepie a). Factori de mediu extern Aport insuficient de vitamine (I2) Consum exagerat de alcool Tabagism Traumatisme b). Factori de mediu intern Ovulari: - gametopatii determinate de afeciuni virale, patologia anexelor Materni: - infecii acute sau diabet, cronice, anemii grave, toxoplasmoz, malformaii uterine, tumori

uterine, cicatrici uterine, beana colului. c). psihosomatici - stri conflictuale d). cauze economice sau sociale Avortul n evoluie In primele 2 luni, avortul spontan se produce ntr-un singur timp, eliminarea oului fiind complet. Incepnd din luna a 3-a avortul se realizeaz n 2 timpi, se elimin nti ftul apoi anexele sale. Avort incomplet Este o entitate dificil de diagnostic
- 53 -

Conduita curativ Se rezolv printr-o metod chirurgical de tip: Chiuretaj evacuator Histerotomie Histerectomie Complicaii postabortum Infecia Hemoragia Leziuni cervicale sau uterine traumatice Complicaii toxice sau tromboembolice

2.3.9.3 Avortul la cerere Este avortul legal ce se efectueaz n primele 1 2 - 1 3 sptmni de sarcin la cererea femeii. Liberalizarea avortului a constituit o msur de o importan civic deosebit. Reversul acestei liberalizri a fost un declin demografic major n ara noastr. In acest context, rolul cabinetelor de planificare familial este determinant alturi de ajutorul colii, educaiei familiei, presa, biserica, etc. 2.3.9.4 Avortul terapeutic Avortul terapeutic se efectueaz n primele 12- 13 sptmni de sarcin avnd ca indicaii afeciuni generale sau locale care contraindic evoluia sarcinii. In trimestrul I, avortul se face prin aceleai metode ca la avortul la cerere iar n trimestrul II se ncearc metode medicale, chirurgicale sau mixte:
- 54 -

1. administrarea vaginal de prostaglandine 2. amnioinfuzia: introducerea de soluii n cavitatea amniotic 3. introducerea prin col, intrauterin de Cytotec (analog de

prostaglandine)

2.3.9.5 Avortul provocat Avortul provocat (delictual) se realizeaz prin mijloace empirice la diferite vrste de sarcin, reprezentnd o urgen major datorit complicaiilor hemoragice, infecioase sau toxice. Evoluia este ntotdeauna grav, datorit complicaiilor care pot pune sub semn de ntrebare prognosticul vital.

Motto:
- 55 -

In timp ce noi continum s avem teama iraional ca prin educaie sexual i servicii de contracepie ncurajm promiscuitatea tinerilor, lipsa acestora va contribui la faptul c exist milioane de sarcini nedorite n ntreaga lume" (H.Shapiro)

CAPITOLUL 1 MOTIVAIILE LUCRRII

Rata nalt a avorturilor ct i numrul mare de copii nedorii, aflai n ngrijirea societii, sunt motivele care au adus pe prim plan, ca o urgen n sntatea public, necesitatea abordrii problemelor contracepiei i planificrii familiale. n condiiile unei politici pronataliste, plin aplicarea Decretului 770/1966, politic impus populaiei prin mijloace legislative i metode represive din cele mai dure, ce aveau drept obiect nu numai interzicerea avortului dar i interzicerea difuzrii noiunilor privind metodele de planificare familial. Impactul direct al acestei politici a avut drept consecin o cretere a ratei mortalitii materno-infantile i fiind una din cele mai crescute din Europa.
- 56 -

Liberalizarea avorturilor n decembrie 1989 a determinat o cretere masiv a numrului ntreruperilor de sarcin, utilizate cel mai frecvent drept singura metod de planificare familial, dei guvernul a implementat un program naional de planificare familial. Aciunile iniiate n ultimii ani (crearea S.E.C.S., seminariile i grupurile de lucru, ajutorul internaional n probleme de contracepie i planificare familial, formarea specialitilor, educaia pentru sntate sexologic i contraceptiv) sunt nc neconvingtoare, neconcretizndu-se prin rezultate semnificative. Subiect tabu", marginalizat pn n decembrie 1989 din raiuni independente ale corpului medical, contracepia s-a nscris totui pe o traiectorie ascendent, att n viziunea medicilor din diferite specialiti, ct i a publicului larg. n prezent educaia sexual n probleme de planificare familial se desfoar n dou perioade ale vieii copilului: Premarital (la vrsta adolescenei); Intraconjugal (la cuplurile formate i legalizate prin cstorie). Educaia sexual se face - se tie - la orice vrst, bineneles cu grij adecvrii ei la nivelul de nelegere al copilului i la nivelul de educaie al tinerilor i al adulilor. n particular, educaia n probleme de contracepie i planificare familial trebuie fcut la vrsta adolescenei, aa nct n jurul vrstei de 16 ani s se ating un nivel satisfctor de informare n domeniul relaiilor sexuale i al problemelor teoretice i practice ale contracepiei. Evitarea instalrii unei sarcini n perioada adolescenei este justificat de lipsa maturizrii depline somatice i psihologice a prinilor", a mamei n

- 57 -

special - ct i de faptul c maturitatea prea timpurie afecteaz dezvoltarea individual i personal a tinerei mame. Pericolul instalrii sarcinii la vrsta adolescenei a crescut foarte mult prin coborrea vrstei primului act sexual, dar i datorit carenelor educaionale i a lipsei de informare i experien. Factorii de informare implicai n desfurarea activitii de educaie sexual i contraceptiv sunt: familia, coala, cadrul medical, literatura n domeniu, mass-media. Se dorete ca ntr-un viitor din ce n ce mai apropiat, femeile s poat s aib propriile opinii referitoare la fertilitatea proprie, sntatea reproductiv i rolul lor n societate. Pentru a reduce rata avorturilor dar i a naterilor nedorite este indicat ca noiuni referitoare la contracepie, metode ce reprezint un mijloc de protecie mpotriva bolilor cu transmitere sexual s fie cunoscute nc din adolescen, att de tinere ct i de tineri. Aceste informaii vor ajuta viitorul cuplu, viitoarea familie la crearea unui mediu familial lipsit de grijile apariiei unei sarcini surpriz i de asemenea la realizarea de ctre viitorii prini a numrului ideal de copii dorii.

- 58 -

CAPITOLUL 6
PROPUNERI

- 59 -

 Educaia sexual s fie introdus ca materie colar. Aceasta ar ajuta adolescentul s neleag n mod pozitiv sntatea sa sexual, s-i furnizeze abilitatea de a lua decizii, s-i formeze credine i valori despre identitate, comportament i relaii interpersonale. Introducerea orelor de educaie sexual de sine stttoare i nu n spaiul orelor de dirigenie, pe parcursul ntregului an de studiu. Aceasta ar putea duce la realizarea scopului de educaie" i nu la furnizarea unor informaii disparate. Este necesar formarea unor cadre specializate pentru programa de educaie sexual i de asemenea de materiale adecvate desfurrii orelor de educaie sexual. Consilierea pacienilor privind metodele de planificare necesit o instruire special i o atitudine de respect i consideraie fa de pacient. Organizarea de conferine sau popularizarea contracepiei prin mass media care s asigure i informarea prinilor adolescenilor, primii lor educatori, astfel nct informaiile oferite s fie ct mai exacte. In cadrul educaiei sexuale nu trebuie neglijat prevenirea asupra posibilitilor de contractare a bolilor cu transmitere sexual n urma unor activiti sexuale dezordonate. Promovarea n egal msur a mijloacelor de contracepie feminin ct i masculin. Problema planificrii familiale i contracepia trebuie ncadrate n problema social a comunitii, avnd n vedere necesitatea unei bune reproduceri a populaiei, n care se asigur sporul natural necesar, precum i o structur favorabil pe vrste a populaiei. Decizia asupra utilizrii metodei contraceptive aparine n totalitate persoanei, medicul trebuind s explice protocolul metodei alese, avantajele i dezavantajele metodei.

- 60 -

 Implicarea organizaiilor nonguvernamentale (societi non - profit, religioase, cu caracter privat) pot juca un rol foarte important datorit posibilitilor economice mai mari i datorit forei de penetraie mai ridicat n rndul populaiei, deci i al adolescenilor

BIBLIOGRAFIE

- 61 -

1. ANCAI, Urgente in pediatrie, Ed. Medicala, Bucuresti, 1996.F 2. BELFIELD, Torni - FPA contraceptive handbook". 3. DUDA, Rene Corneliu - Sntate Public i Management", Moldotip. Iai, 1996. 4. GRASSEL, Heniz - Tineret, sexualitate, educaie", , 1971. 5. GUILLEBAND, John - The pili and other forms of hormonal contraception". 6. HATCHER R., WARD Rinehart - Contracepia - ghid practic", 199". 7. HATCHER R., TRESSEL J. - Tehnologia contraceptivelor", Ediia a 16a, New York, Irvington, 1994. 8. HEREZA, Carlos - Ghid pentru servicii de planificare familial", 1996. 9. JACOBS., A.J. - Practicai Gznecology", Appleton & Lange, 1994. 10. KLEIMMAN, Ronald - Directory of hormonal contraceptives". 11. LONDON, Nancy - Handbook of family planning and reproductive health care", 1999. 12. MIHIL, Valerica - Identitate i adolescen". 13. MITROFAN, Iolanda - Cuplu conjugal- armonie i dizarmonie", Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1989. 14. MORRIS, Desmond - Maimua goal", Ed. Enciclopedic, Bucureti, 1991. 15. NEUBERT, Rudolf- Probleme de educaie a sexelor", Ed. tiinific, Bucureti, 1968. 16. O.M.S. - Contraceptive injectabile - rolul lor n planificarea familial", Geneva, O.M.S., 1990. 17. PAN S., DIONISIE Daru - Sexalitatea uman", Bucureti, 1998. 18. PETEANU, Mihai - Educaia relaiilor dintre sexe", Ed. tiinific. Bucureti. 1968. 19. PRICOP, Florentina - Planificare familial", Ed. Venus, 1997
- 62 -

20. PRICOP, Mihai - Curs de obstetric i ginecologie", Institutul European. 2001. 21. PUIA, Sorin Lucian - Compendiu practic de planificare familial entru uzul medicului generalist", Bucureti, 1996. 22. RELGIS, Eugen - Istoria sexual a omenirii", Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1974. 23. RICH - COTRAIN, A. - Armonia sexual", Ed. Diamant, Bucureti, 1972. 24. RUGIN, Valeriu - Curs de medicin social", Litografia IMF Iai, 1986. 25. RUSU, Valeriu - Dicionar medical", Ed. Medical, Bucureti, 2001. 26. SLGEANU, V. - Adolescentul, familia i reproducerea", Cluj-Napoca, 1997. 27. STOICA, T. - Sexologie i educaie", Editura R", 1993. 28. UNGUREANU, Mria - Sex i sexologie", Ed. Medical, Bucureti, 1994. 29. URSOI, Constantin - Igiena sexual", Ed. Facla, Timioara, 1980. 30. VLAICU, Brigitta - Adolescenii din Romnia sfritului de secol XX, trsturi de maturizare pubertar i comportament sexual". 31. ZANOSCHI, Georgeta Sntate public i management sanitar Edit. Dan, Iai, 2003 32. ZBRANCA, Eusebie - Contracepia", Ed. tiinific, 1991. 33. WHEAT, W., WHEAT G. - Viaa intim n csnicia cretin". 34. *** - http://www.sexdex.ro 35. *** - http://www.teenwire.com 36. *** - http://www.sanatatea.com 37. *** - Sntatea reproducerii n concept modern", 1992. 38. *** - Sexology for health professionals", 1987. 39. *** - Natural family planning ". 40. *** - Emergency - contraception"
- 63 -

41. *** - Ghid de servicii de planificare familial", Anexe. 42. *** - Program for internaional training in health", 1992. 43. *** - Manuel de planification a l'usage de medicinis", Ed. IPPF, 44. *** - Guide to effective counselling", New York, 1990

- 64 -