Sngerarea rectal provine din poriunea inferioar a tubului digestiv; poate fi sub form de snge rou sau negru,

prin rect, sau de scaune lucioase, nchise la culoare sau negre (numite de medici melen). Cauze: - precolar: fisur anal (este o tietur n anus, produs prin trecerea unui scaun mare i tare; frecvente la copiii constipai; sngerarea se asociaz cu durere; printele o poate observa prin examinarea atent a anusului), infecii intestinale, parazii intestinali, polipi intestinali (apar ntre doi i cinci ani, sunt benigni, nu sunt cancerigeni, produc sngerare intermitent, nedureroas, rectal, se pot micora i pot cdea n mod spontan), uremie, oc. - colar: fisur anal, infecii intestinale, parazii, polipi, purpur i abuz sexual, inflamaii intestinale, diverticul Meckel (anomalie congenital: este o prelungire, ca un deget de mnu, a peretelui intestinal; conine celule ca cele din stomac, ce secret acid; produc ulceraie i sngerare la copilul sub 3 ani; tratamentul este chirurgical). - la toate vrstele, fisura anal sau infecia sunt cauzele cele mai frecvente de sngerare rectal. - sunt i alimente care pot colora scaunul n rou: sfecla, roiile, afinele roii i alimentele procesate, de culoare roie; cele care imit melena sunt: spanacul, murele, strugurii roii, mustul, ciocolata, fierul i bismutul. Ce se poate face: - fisur anal: tratarea constipaiei, alimentaie bogat n fibr, ulei mineral, bi calde de ezut, creme emoliente locale, supozitoare; - tratamentul paraziilor; - polipi: colonoscopie cu secionarea polipilor intumescen, clism cu bariu; - operaie: n sngerri masive sau persistente, de origine necunoscut; poate fi necesar deschiderea abdomenului, pentru a gsi cauza sngerrii (laparotomie exploratorie). Este ieirea rectului prin orificiul anal. Poate fi complet, incomplet sau ascuns, n partea de jos a rectului, fr s se vad prin anus. Cauze: - constipaie, - screamt excesiv la trecerea scaunului, - diaree, - malnutriie, - fibroza chistic, - viermi intestinali. Apare la copiii mai mari i la aduli; este de 6 ori mai frecvent la femei, dect la brbai. Cum se manifest: - prolapsul rectal poate provoca durere n timpul scaunului;

Sngerarea rectal

Prolapsul rectal

- de obicei, nu se observ cnd copilul este n repaus, n afar de cazurile n care prolapsul este ireductibil; - este observat de obicei de printe, dup ce copilul a defecat; se poate asocia cu defecare rectal nedureroas; - n prolapsul rectal complet, se pot vedea inele concentrice ale mucoasei, ieite din rect, de peste 5 cm n lungime, pe cnd n cel incomplet apar cute radiale; - poate provoca dureri n timpul scaunului; traumatizarea mucoasei prolapsate poate duce la ulceraii i la secreii ale mucoasei; - rareori, dac nu este redus ntr-o perioad mare de timp, prolapsul poate produce necroz i necesit intervenie chirurgical; - prolapsul trebuie deosebit de polipi, care sunt violacei i nu cuprind ntregul anus; - medicul va diferenia prolapsul de invaginare, prin tueu rectal. Ce se poate face: - prolapsul se reduce deseori de la sine, sau poate fi redus uor de ctre un printe; - dac nu poate fi redus, printele trebuie s nveleasc prolapsul ntr-un prosop umed i s vin cu copilul la camera de gard, unde medicul va ncerca s-l reduc; - prolapsul rectal are tendina s se vindece, cu timpul, de la sine; - poate fi prevenit i tratat la fel ca i constipaia; aceasta nseamn un consum mare de ap i fibre alimentare; uneori e nevoie de ulei mineral; - copilul mic trebuie s ncerce s aib scaun, stnd pe toalet, nu pe oli; el trebuie s-i sprijine picioarele pe podea sau pe un scunel, pentru a micora presiunea pe abdomen de cele mai multe ori, intervenia chirurgical trebuie evitat, dei pare mai rapid i definitiv; se poate ns asocia cu complicaii; este mai prudent ca timpul i ngrijirea medical s rezolve problema. Este decolorarea n galben, galben-verzui a pielii, mucoaselor i a sclerei (albul ochilor) provocat de creterea nivelului bilirubinei din snge. Bilirubina este un pigment galben din bil, produs de ficat prin distrugerea globulelor roii mbtrnite. n mod normal, ficatul elimin bilirubina din circulaie, prin legarea (conjugarea) i eliminarea n bil i apoi prin fecale. Bolile ficatului i hemoliza (distrugerea accelerat a hematiilor) sunt cauzele principale de icter. Medicii clasific icterul n: - pre-hepatic, prin hemoliz; - hepatic, de ex. n hepatit i ciroz; - post-hepatic, de exemplu pietre la vezica biliar.

COPILUL BOLNAV

Icterul (Glbenarea)

349

COPILUL NOSTRU

Icterul este frecvent la nou nscui, n primele zile de via, deoarece ficatul lor imatur nu poate elimina toat bilirubina produs. De obicei, aceasta nu este o form grav i dispare fr tratament, ntr-o sptmn. La copiii mai mari, el apare n anumite boli cum ar fi: - hemoliza accentuat, - defecte ale globulelor roii motenite, - anemie hemolitic, - boli hepatice, - infecii virale, - infecii bacteriene, - abcese hepatice, - pneumonie, - peritonit, - infecii generalizate sau septicemie, - intoxicaii, - solveni organici,

Mecanismul celor trei feluri de icter

- medicamente, - ciuperci (amanit), - stenoze ale cilor biliare, - fibroza chistic, - boli hepatice rare. Semne i simptome: - mncrime a pielii, - piele uscat, - scderea poftei de mncare, - oboseal, - gust amar n gur, - urin de culoare nchis, - decolorarea scaunelor, - sensibilitate n partea dreapt superioar a abdomenului, unde este situat ficatul. Medicul va pune prinilor copilului cu icter o serie de ntrebri: - A mncat copilul multe fructe, zarzavaturi galbene, portocale sau roii? Copiii ce consum cantiti mari de fructe sau zarzavaturi, galbene, oranj sau roii (sfecl, roii, morcovi) pot avea pielea galben, dar sclerele rmn albe, iar concentraia bilirubinei este normal. - A existat o tulburare de snge la copil sau la membrii familiei? sugereaz hemoliza. - Icterul s-a instalat brusc i a fost asociat cu dureri n partea dreapt superioar? sugereaz colecistit sau pietre la ficat, - A fost icterul precedat de alte simptome? posibil infecie. - A aprut brusc, fr simptome preliminare? posibil leziune toxic. - Ce medicamente a luat copilul? - Exist stres n familie sau o boal psihic a copilului?- posibil ingestie voluntar. - Exist modificri de comportament, scderea performanei la coal, semne neurologice sau psihice?- posibil boala Wilson (boal genetic rar, tratabil, cu acumularea cuprului n ficat, creier, ochi i snge; degenerescen organic i anemie hemolitic) - Simptome de boal cronic ca: scdere n greutate boal metabolic sau inflamatorie. - Schimbarea strii de contien sau sngerare neobinuit posibil insuficien hepatic. Medicul va examina copilul, va cerceta dac ficatul i splina sunt mrite i sensibile, precum i alte semne (dac ficatul este lezat), apoi va cere analize de laborator. Medicul va preciza dac icterul se asociaz cu insuficien hepatic acut sau subacut, dac sunt tulburri neurologice asociate i care este boala ce provoac icterul. Hepatita viral este inflamaia ficatului, produs de virusurile hepatitei A, B, C, D i E. Alte hepatite rare, produse de virusuri: citomegalic, herpetic (la nou nscui), Coxsackie, Ebstein-Barr etc. n afara virusu-

Hepatitele virale

350

lui, hepatita mai poate fi produs i de bacterii (ale sifilisului, tuberculozei, septicemiei) sau de substane toxice (alcool, salicilai, izoniazid, ciuperci, fier etc.). Virusurile hepatitei A i E intr n organism pe cale digestiv, cu apa sau alimentele contaminate (zarzavaturi, fructe, scoici) i prin minile murdare. Virusul se gsete n scaun, cu 2-3 sptmni nainte de apariia primelor simptome i o lun dup apariia icterului; poate fi transmis ns i de purttori sntoi, care au virusul n snge, dar care nu se mbolnvesc. Virusurile hepatitei B, C i D se transmit parenteral, prin injecii intramusculare, subcutanate sau intravenoase, cu ace de sering infectate: transfuzii cu snge, mas eritrocitar, plasm sau seruri contaminate, instrumente chirurgicale i stomatologice contaminate, prin actul sexual (abuz, n cazul copilului), prin contactul cu lichidele persoanei infectate (snge, sperm, saliv), prin placent i laptele de mam. Hepatita B a fost mai frecvent n perioada folosirii seringilor de sticl. Alcoolul nu distruge virusul hepatitei B; orice instrument introdus prin piele sau mucoase (invaziv), trebuie sterilizat minuios. Seringile i cateterele de unic folosin micoreaz riscul transmiterii hepatitelor B, C i D. Grupele de populaie cu risc mai mare de hepatit B sunt: sugarii nscui din mame infectate (pozitive la antigenul d) cu hepatita B, bolnavii cu transfuzii frecvente de snge sau produse din snge (hemofilici), personalul medical, mai ales cei din hemodializ, sala de operaie, terapie intensiv i dentitii, membrii familiei unui purttor sntos de virus B, partenerii sexuali ai persoanelor infectate cu virusul hepatitei B, homosexualii masculi, drogaii i.v. i deinuii. Hepatita D apare numai mpreun cu hepatita B, acut sau cronic. Virusul hepatitei C (sau non-A non-B) se transmite n cele mai multe cazur -i prin transfuzie de snge contaminat. Incubaia este de 30 de zile pentru hepatita A, 3060 de zile pentru tipurile C i E i 60-180 de zile pentru hepatitele tip B i D. Cum se manifest: Copilul poate avea hepatit fr ca prinii s observe, deoarece muli copii afectai au puine simptome sau de loc. La unii copii, singurele semne de hepatit pot fi o stare general proast i oboseal, timp de cteva zile. Simptomele sunt asemntoare pentru toate formele de hepatit viral. - n faza de nceput, simptomele sunt asemntoare gripei: febr, frisoane, oboseal, pierderea poftei de mncare, grea, vrsturi i diaree. - dup cteva zile, apare icterul (pielea i albul ochilor se coloreaz n galben), din cauza creterii bilirubinei din snge; urina este de culoare nchis, iar fecalele decolorate. O dat cu apariia icterului, febra poate scdea. Ficatul este inflamat, mrit i sensibil la palpare, pot aprea diaree, dureri abdominale i ale articulaiilor. Sugarii i copiii mici cu

hepatit A sau B pot s nu prezinte icter, iar diagnosticul poate fi confundat cu gripa. Icterul poate dura dou pn la 6 sptmni i este urmat de 1-2 luni de oboseal i stare general proast. - cele mai multe cazuri de hepatit viral acut se vindec. Cam unul la o mie de cazuri progreseaz ctre insuficien hepatic fulminant, encefalopatie i deces. La un mic procentaj, hepatita chiar formele uoare sau cele care nu se vd poate deveni cronic (dup hepatita B, nu dup A). - hepatita cronic activ: este o inflamaie continu a ficatului, care n timp poate deveni cirotic; probele funcionale hepatice sunt anormale; se manifest printr-o boal cronic (persistena hepatitei, peste 6 luni), prin ntrziere n cretere, icter intermitent, dureri abdominale, sngerri, malabsorbie, febr, mncrimi, absena menstruaiei (amenoree) i performan sczut la coal; copilul cu boal cronic de ficat poate prezenta: icter, palme nroite, vene evidente sub pielea abdomenului, stelue vasculare subcutanate, prurit, ficat mare sau mic, splin mrit, ascit (lichid n abdomen) i rahitism. Medicul va urmri prin analize de laborator creterea bilirubinei, a transaminazelor, anticorpi i prelungirea timpului de protrombin. Complicaii: n afara insuficienei hepatice sau a hepatitei cronice, ciroz (fibrozarea ficatului), cancerul ficatului sau chiar decesul. Ce se poate face: Nu exist tratament specific pentru hepatitele virale. Ca n cele mai multe infecii virale, mecanismele proprii de aprare ale organismului reuesc s distrug virusul care a provocat boala. Se recomand: repaus la pat, n spital, hidratare i alimentaie variat, cu evitarea alimentelor prjite i grase; buturile alcoolice sunt interzise. tratamentul cu antibiotice este ineficace. cteva luni dup dispariia icterului, activitatea fizic intens va fi limitat. n alte ri cu condiii igienice mai bune, cei mai muli copii cu hepatit viral nu sunt internai n spital. medicamente: interferon i lamivudine. Prevenire: Se face prin vaccinare. Dup diagnosticarea unui caz de hepatit viral, trebuie mpiedicat rspndirea, prin izolarea copilului i administrarea de imunoglobulin la cei care au venit n contact cu el. Sngele i produsele de transfuzie sunt cercetate, pentru a preveni transmiterea virusurilor de hepatita B, C, D i E, pe lng HIV .a. Folosirea obligatorie a seringilor de unic folosin i perfecionarea tehnicii controlului sngelui transfuzat a redus mult cazurile de hepatit viral B. Splarea minuioas a minilor dup folosirea toaletei i nainte de mas este cea mai important msur preventiv mpotriva hepatitei A. Apa potabil trebuie s fie necontaminat; copiii nu trebuie s

COPILUL BOLNAV

351

bea ap din ruri sau s mnnce fructe i zarzavaturi nesplate. Pentru a preveni rspndirea infeciei, copiii trebuie ncurajai s-i spele minile des, de la vrste ct mai fragede, mai ales dup folosirea toaletei, de asemenea trebuie obinuii s respecte condiiile elementare de curenie (vezi Igiena alimentaiei). Closetele din cree i grdinie trebuie dezinfectate zilnic. Fecalele umane sunt deseori infectate cu virus, aa nct la cre, grdini i coal infecia se poate rspndi, cnd minile nu au fost splate dup folosirea toaletei sau dup schimbarea scutecelor unui sugar infectat. Prinii trebuie s se asigure c personalul creei i al grdiniei i spal minile, dup schimbarea scutecelor i nainte de a hrni copiii. Hepatita se transmite prin contact direct sau indirect cu sngele, lichidele organice sau excreiile unui copil cu hepatit; aceasta se ntmpl prin srut, prin ducerea la gur a jucriilor, folosirea acelorai tacmuri i alimente. Hepatita nu se transmite doar dac copilul este n aceeai clas cu un altul infectat, vorbind sau jucndu-se cu el. Cnd copilul a venit n contact cu o persoan bolnav de hepatit, trebuie anunat medicul. Acesta i-ar putea administra o injecie de gammaglobulin sau un vaccin antihepatitic, n funcie de virusul contactat. Vaccinarea antihepatit B este obligatorie la nou nscui i la grupurile de copii cu risc mare: cei ngrijii n cree i grdinie, copiii hemofilici, cei care fac transfuzii repetate de snge, toxicomani, cei din familii cu prini care au hepatit serologic i cei care cltoresc n regiuni edemice.

COPILUL NOSTRU

brale. La examenul microscopic, se observ c rinichiul are trei pri: - partea cortical (conine glomeruli, gheme de capilare, care filtreaz sngele), - partea medular, care conine tuburile de filtrare, de concentrare i de colectare aurinei, - bazinetul (pelvisul renal) n care este colectat urina, de unde se scurge aceasta n ureter. Structura rinichiului i a nefromului Funciile rinichilor: - filtreaz sngele, - elimin produsele de metabolism, - regleaz cantitatea de ap, - menin echilibrul de lichide, - regleaz presiunea sngelui, - au rol n formarea globulelor roii. Examinarea rinichilor: - examenul sumar al urinei; - cultura microorganismelor i sensibilitatea la antibiotice: determin prezena microbilor i la ce medicamente sunt sensibili; - ecografia rinichilor i vezicii urinare: permite observarea rinichiului, a ureterelor dilatate i a peretelui vezicii, fr expunere la raze sau substane radioactive; - tomografie computerizat: const n fascicole nguste de raze roentgen i analiza computerizat, care permit reconstruirea precis a zonei; - observarea seciunilor verticale i orizontale n rinichi, pentru diagnosticul de tumori i chisturi; se poate asocia cu injectarea intravenoas a unei soluii de contrast, pentru imagini mai amnunite; - biopsie renal: prelevarea de esut din rinichi, cu acul sau prin operaie, pentru studiul microscopic i diagnosticul unor boli renale, de exemplu diferite feluri de nefroz; copilul nu trebuie s mnnce cu 26 ore nainte de aceast prob, iar 24 de ore dup, trebuie s stea n pat. Sugarul i copilul mic: - refuz s mnnce, - nu ctig n greutate, - are vrsturi, - sete mare, - urinare frecvent, - se foreaz sau plnge, cnd urineaz, - miros urt al urinei, - are erupie pe fund, - paloare, - febr neexplicat, - deshidratare,

APARATUL URINAR Alctuire

Aparatul urinar este format din doi rinichi, ureterele (tuburile care poart urina de la rinichi la vezic), vezica urinar i uretra (tubul care elimin urina din vezica). Este situat n apropiere de organele genitale, cu bolile crora se asociaz uneori.

Manifestrile bolilor urinare la diferite vrste:

Aparatul urinar la biei i fete

Rinichii sunt situai n partea din spate a abdomenului, de-o parte i de alta a coloanei verte-

352

- convulsii, - rinichi sau vezic urinar mari. Copilul peste 3 ani: - poft de mncare sczut, - nu crete, - vomit, - face pipi n pat (enuresis), - incontinen, - urinare frecvent i dureroas, - sete excesiv, - fa umflat, - paloare, - oboseal, - convulsii, - edem, - urin cu snge, - dureri abdominale, deasupra pubisului sau de ale, - tetanie, - hipertensiune. Poate proveni din orice segment al tractului urinar, de la glomeruli n rinichi pn la uretr. Prezena sngelui n urin poate fi vizibil cu ochiul liber sau doar prin examen microscopic. Este o stare anormal, cu excepia celei care apare dup un efort prelungit, de ex. la atlei. Hematuria vizibil cu ochiul liber i poate avea originea la rinichi i are culoare cenuie sau la vezic i uretr caz n care are culoare roie pn la roz i poate conine cheaguri. Prezena sngelui trebuie difereniat de culoarea galben nchis produs de urina foarte concentrat sau care conine muli pigmeni biliari. Culoarea roie poate fi dat de hematii sau de hematin, dar i de mioglobin (pigmentul respirator din muchi), consumul de sfecl, colorani alimentari roii sau medicamente (rifampin, chloroquine). Pentru a se gsi cauza i a fi instituit un tratament adecvat, copilul cu hematurie trebuie consultat de medic. Cauzele hematuriei sunt numeroase i includ: - boli renale: glomerulonefrite, lupus eritematos, etc. - cistite bacteriene, virale, TBC, chimice, - boli de snge: tulburri de coagulare, scderea trombocitelor, - pietre la rinichi (litiaz renal), - hipercalciuria (cantiti excesive de calciu n urin): microcristalele de calciu lezeaz mucoasa tractului urinar producnd sngerare, - anomalii anatomice: congenitale (rinichi polichistic, tumori), - traumatism renal i perineal, - exerciiu intens i prelungit, - corp strin n uretr sau vezica urinar, - medicamente: sulfamide, rifampin, Phenazopiridine (pyridium),

Tabel nr. 36 Deosebiri ntre hematuria de origine renal i cea extrarenal

Criteriul Culoare Cheaguri Renal Cenuie tulbure Absente Prezeni Modificat Extrarenal Roie Prezente Abseni Normal Mai mult snge la nceput (din uretr) sau la sfrit (din vezic)

- cauze externe: contaminare de la menstruaie, - nefrit produs de medicamente (penicilin, cefalosporine, antiinflamatorii i Fenitoin).

COPILUL BOLNAV

Cilindri de hematii Aspectul hematiilor

Sngele n urin (Hematurie)

Jetul de urin Constant cu snge

Ce se poate face: Copilul trebuie ncurajat s bea multe lichide, spre a evita formarea cheagurilor. Ceai din frunze de merior sau din frunze de mesteacn. Se folosesc plante diuretice sub form de ceai din - frunze de ment (Folium Menthae), - frunze de urzic (Folium Urticae), - frunze de pr pdure (slbatic), - mtasea de porumb (Stigmata Maydis), - rizomi de pir medicinal (Rhizoma Graminis). Enuresis (udatul n pat) (vezi capitolul Precolarul ) Diferite anomalii din structura aparatului urinar pot mpiedica fluxul normal al urinei i funcia rinichilor. Anomaliile congenitale ale rinichilor cuprind lipsa unui rinichi (lipsa bilateral nu este compatibil cu viaa), rinichi mic (hipoplazic), rinichi polichistic (rinichiul este nlocuit de chisturi, nu funcioneaz, medicul l simte la palpare, copilul dezvolt hipertensiune arterial i necesit extirparea chirurgical nefrectomie). Un rinichi anormal de mic (hipoplazic) poate trece neobservat. Alteori, rinichiul mic nu funcioneaz suficient de bine, produce urin puin, iar copilul prezint infecii urinare, snge n urin (hematurie) i creterea tensiunii arteriale. Hipoplazia de ambele pri se manifest prin urin abundent (poliurie), sete mare i duce la insuficien renal cronic n prima decad de via. Mrimea rinichiului poate fi evaluat prin ecogram. Rinichiul n potcoav rezult din unirea poriunilor inferioare a ambilor rinichi. n cele mai multe cazuri,

Malformaii

353

rinichii n potcoav funcioneaz normal i nu produc simptome, dar la unii copii prezint obstrucie a fluxului urinar, cu pietre la rinichi i hidronefroz. Ureterul dublu poate s nu produc nici un simptom, iar rinichiul copilului s funcioneze normal, dar uneori duplicarea ureterului poate provoca obstrucia fluxului de urin, infecie i lipsa controlului vezicii. Intervenia chirurgical poate fi necesar. Ureterul dublu Pot fi congenitale sau cptate, de o parte sau de ambele, complete sau incomplete, acute sau cronice. Tractul urinar poate fi astupat de pietre, tumori sau cheaguri de snge. Lezarea nervilor vezicii ca n splina bifid poate mpiedica fluxul urinar, deoarece mpiedic copilul s-i goleasc vezica. Obstrucia se poate produce la orice nivel, de-a lungul tractului urinar: bazinet, ureter, orificiul ureteral, sfincterul uretral i stenoze uretrale. Pietrele la rinichi se pot forma din cristale solide, care migreaz de-a lungul ureterelor n vezic i pot astupa fluxul urinei. Sunt variabile, ca mrime. Copilul cu pietre la rinichi, pe care nu le poate elimina, prezint dureri acute (ascuite) n spate, sub coaste, care radiaz ctre regiunea inghinal, pe msur ce pietrele coboar spre vezic. Urinarea poate fi dureroas; apar: snge n urin, grea i vrsturi. Pietrele pot fi eliminate fr tratament, n cteva zile, dar dac sunt fixate trebuie nlturate prin operaie sau aparate cu ultrasunete, care le sfrm (litotripsie). Obstacolul fluxului urinar crete presiunea urinei n segmentul de deasupra i produce hidronefroz. Este dilatarea anormal a tractului urinar superior (rinichi i uretere). La nceput, hidronefroza nu provoac simptome. Dac blocajul se dezvolt ncet i de ambele pri, copilul prezint ulterior semne de insuficien renal cronic: oboseal, grea i lipsa poftei de mncare. Dac doar un rinichi este cuprins, copilul face hipertensiune arterial. Dac hidronefroza se instaleaz brusc, se manifest prin dureri severe, n partea de jos a spatelui. Unul sau ambii rinichi se mresc, sufer leziuni grave i i pierd treptat capacitatea de a-i concentra urina; astfel, volumul urinei crete. Stagnarea urinei favorizeaz creterea bacterian, iar infeciile lezeaz mai departe rinichiul. Obstacolul se poate ntlni la diferite nivele ale

COPILUL NOSTRU

Obstruciile urinare

tractului urinar superior: legtura dintre bazinet i ureter, dintre ureter i vezic; prin refluxul urinei din vezic spre rinichi n timpul urinatului, cnd presiunea ridicat din vezic mpinge urina napoi spre rinichi. Hidronefroza se poate asocia cu alte anomalii congenitale ale aparatului urinar. Cum se manifest: - Tumor abdominal palpabil, semne de insuficien renal (dezvoltare insuficient, hipertensiune, acidoz). - Diagnosticul: ecografie, urografie intravenoas, urografii repetate. Diagnosticul i corectarea chirurgical precoce sunt eseniale pentru a preveni distrugerea progresiv a rinichiului. Asemenea intervenii chirurgicale ncep s fie practicate chiar nainte de natere, cnd copilul este n uter. Este o scurgere retrograd a fluxului urinar din vezic la ureter, pn la bazinet (bazinet: poriune dilatat de colectare a urinei din rinichi, ce se continu cu ureterul). n mod normal, ureterul ptrunde n vezic ntr-o direcie oblic, iar ntre mucoas i muchiul vezicii se creeaz o valv, care previne refluxul. Refluxul se produce cnd tunelul ureteral din vezic este scurt sau absent, iar muchiul vezical este slbit. Acesta este un defect din natere (congenital, motenit) ntlnit la 1% din copii. Alte anomalii, cum ar fi ureterul dublu, pot crea refluxul urinar. Refluxul urinar este de gravitate diferit i poate fi evaluat de medic, prin cistouretrografie. Cum se manifest: Refluxul predispune la infecie renal, numit pielonefrit, deoarece transport microbii din vezica urinar ctre rinichi. Infecia renal produce lezarea i scleroza rinichiului. Aceasta provoac hipertensiune i insuficien renal, ncetinete creterea i mrete riscul n timpul sarcini. Copiii cu reflux vezico-ureteral fac frecvent infecii urinare mai ales fetiele la vrsta de 2-3 ani, cnd ncep s foloseasc oli. Diagnosticul se face prin examen radiologic; medicul va suspecta anomalia la copiii cu infecii recidivante (recurente) ale tractului urinar.

Refluxul vezico- ureteral

Hidronefroza

Diferite grade de reflux vezico-ureteral

354

Ce se poate face: Tratamentul are ca scop prevenirea infeciei renale, lezarea rinichiului i alte complicaii. Refluxul se rezolv de cele mai multe ori de la sine, n timp, iar unele complicaii pot fi prevenite fr operaie. La copiii cu reflux avansat, pielonefrita tratat medical este mai frecvent, dect la cei tratai chirurgical. Baza tratamentului este profilaxia cu antibiotice. Medicul poate prescrie: trimetoprim (berlocombim, lydaprim) combinat sau nu cu sulfametoxazol i nitrofurantoin zilnic, 1/2 din doza folosit pentru a trata infecia acut. Tratamentul este de durat, pn ce medicul constat c refluxul s-a oprit de la sine, infecia urinar nu mai exist i nu sunt semne de avansare ctre scleroz renal. Tratamentul chirurgical urmrete reimplantarea oblic a ureterului n vezic; cnd funcia rinichiului este compromis, poate fi necesar extirparea lui (nefrectomie). Prin tehnicile urologice moderne, refluxul este corectat pe cale endoscopic, injectnd o substan cu rol de protez, pentru a forma o cut valvular la locul de implantare a ureterului. Operaia se face sub control vizual, cu un cistoscop introdus prin uretr. Drept cultur de esut, este folosit un cartilagiu de la urechea copilului, care este reimplantat n peretele vezicii, dup 4-6 sptmni. Infeciile tractului urinar sunt provocate de bacterii, virusuri sau ciuperci, care intr prin uretr i migreaz n vezic (ambele formeaz tractul urinar inferior); din vezic pot nainta la uretere, bazinetul renal i rinichi (tractul urinar superior). Normal, urina este steril (fr microorganisme infectante), cu excepia treimii inferioare a uretrei, n care se gsesc bacterii. Urinatul frecvent menine urina steril. Anomaliile tractului urinar pot provoca staz urinar i pot mri riscul de infecii. Bacteria cea mai frecvent este E-Coli, provenit din regiunea rectal. Infeciile tractului urinar sunt mai frecvente la fetie, dup vrsta de un an n parte, din cauza uretrei mai scurte. Staza urinar favorizeaz infeciile tractului urinar. La biei, flora microbian de sub prepu poate intra n uretr. Urina infectat provoac o reacie inflamatorie care lezeaz rinichii. Infeciile urinare se produc deseori la fetie, n perioada cnd nva s foloseasc toaleta. Copilul ncearc s rein urina, pentru a se menine uscat, totui vezica are contracii (spastice, neinhibate) fornd urina afar. Rezult un flux urinar turbulent, cu presiune mare, sau golirea incomplet a vezicii, ambele favoriznd bacteriuria. Turburrile de urinare apar i la copiii care urineaz rar sau sunt constipai. Obstruciile urinare ce produc hidronefroz mresc riscul de infecie (din cauza stazei urinare).

Infeciile urinare repetate sunt mai frecvente la copiii cu igien deficitar, malformaii (obstrucie, reflux vezico-ureteral), constipaie, tulburri n golirea vezicii i mai rar leziuni ale mduvei spinrii (mielomeningocel). Infeciile tractului urinar inferior sunt limitate la vezic, nu cuprind rinichii, se ntlnesc mai degrab la copiii mai mari i adolesceni i nu se asociaz cu febr. Cistita (inflamaia vezicii) este forma cea mai frecvent de infecie urinar. Se manifest prin urinat dureros, frecvent, incontinen, urin ru mirositoare, dureri n abdomenul inferior. Rinichiul nu este lezat, iar febra cnd exist este uoar. O urin hematuric (roie) la un copil cu simptome i cu o cultur de urin negativ poate indica o infecie viral a vezicii. Uretrita produce durere n timpul urinrii, care este frecvent, uneori cu snge. Este infecia bacterian acut a rinichiului. Infeciile tractului urinar superior sau pielonefrita cuprind rinichiul; numeroi copii febrili, cu microbi n urin, au acest gen de infecie. Cum se manifest: Se manifest prin dureri n abdomen sau dureri de ale i se poate ntinde la rdcina coapsei (regiunea inghinal), febr mare, stare general proast, urinare frecvent, dureroas, incontinen, distensie abdominal, grea, vrsturi i uneori diaree. Cel mai des, microbii provin din intestin. De ex: E-coli. Simptomele de durere persistent de ale sau febr continu necesit examinare medical amnunit, pentru a exclude un microb rezistent la antibiotice, sau o obstrucie necunoscut a tractului urinar. Pielonefrita netratat are urmri grave: scleroza rinichiului, hipertensiune arterial i insuficien renal. Toi copiii sub 3 ani, cu infecii ale tractului urinar, necesit examinare radiologic, dup tratamentul cu antibiotice. Medicul trebuie s poat examina rezultatele urinei contaminate. La copiii mai mari, se manifest prin febr, frisoane, grea i durere de ale i este evident la ciocnirea (lovirea) n spate, a unghiului dintre coloana vertebral i coaste. Unele fete pot avea urin pozitiv la cultur, fr semne de infecii. Aceasta este numit de medici bacteriurie asimptomatic. Netratat, se asociaz ulterior cu alte simptome. Uneori, fetele cu bacteriurie nu destinuesc simptomele. Infecia tractului urinar trebuie suspectat la orice feti precolar, chiar fr alte manifestri, mai ales dac nu se gsete cauza febrei. Pentru a pune diagnosticul, medicul va cere o cultur de urin; la copiii obinuii s foloseasc toaleta se ia o prob de urin de la jumtatea jetului urinar. La biei, prepuul trebuie curat n prealabil.

COPILUL BOLNAV

Pielonefrita acut

Infeciile urinare

355

Ce se poate face: Prevenire: Copilul trebuie nvat s bea multe lichide, pentru a urina frecvent i dup ce simte nevoia s ias afar s aib scaun imediat. Deshidratarea ntrzie vindecarea rinichilor. Pentru a menine igiena perineal, fetiele trebuie nvate s se tearg la fund din fa ctre spate; trebuie evitat mbrcmintea sau scutecele strmte i folosirea chiloilor de naylon. Mama trebuie s se uite la feti dup semne de vaginit sau oxiuri, mai ales dac se scarpin ntre picioare. Copilul trebuie s nvee s urineze frecvent, mai ales nainte de a pleca de acas; s nu-i in urina i s-i goleasc vezica complet, la fiecare urinat. S evite constipaia i scremutul n timpul defecrii, spre a evita refluxul urinar. S nvee golirea dubl a vezicii: ateapt cteva minute apoi urineaz din nou. Antibioticele sunt baza tratamentului. Tratamentul se face cu augmentin i cefalosporine de a II-a generaie. n infeciile cptate n spital, tratamentul trebuie s in seama de rezistena la antibiotice. Se administreaz intravenos, cel puin 24 de ore, pn ce copilul este afebril, apoi se d pe gur. Sunt necesare 10-14 zile de tratament cu antibiotice. Tratamentul cistitei: amoxicilin, trimetoprim sulfametoxiozole, cefprozil (cefalosporin) sau nitrofurantoin pe gur, timp de 7-10 zile. Copiii cu infecii urinare frecvente i cei cu reflux vezico-ureteral, necesit profilaxie cu doze mici de antibiotice, pe termen lung; altfel, infecia reapare n 70-80% din cazuri. Dieta: se asigur hidratarea adecvat. Evoluia infeciilor urinare este de obicei bun, dar cele care se repet pot produce scleroz la rinichi i insuficien renal sau infeciile reapar mai trziu, la adolescenta sau femeia activ sexual sau gravid. Este prezena anormal a unor cantiti mari de lichid n esuturile corpului. Aceasta rezult cnd viteza de filtrare a lichidelor prin capilare este mai mare dect cantitatea pe care o pot absorbi limfaticele. Poate fi localizat sau generalizat. Edemul localizat se poate ntlni n boli ale sistemului limfatic, n obstrucii venoase, creterea permeabilitii capilarelor (reaciilor alergice, infecii, arsuri, traumatism, nepturi de insecte). Urma apsrii degetului, n edem al piciorului

COPILUL NOSTRU

Edemele generalizate (anasarc) pot aprea n insuficiena cardiac, boli renale (nefroze), hepatice (ciroze, hepatite), gastrointestinale (fibroza chistic, boala celiac), malnutriie proteic i anemie grav prin deficit de fier. n evaluarea edemelor, medicul va ntreba prinii despre: - debutul acut sau treptat al edemului; - asocierea sau nu cu alte simptome ca: tulburri respiratorii, diaree ce sugereaz o tulburare gastrointestinal; - manifestri de insuficien cardiac (ficat mrit, umflarea venelor jugulare la gt, nceputul edemului n zonele inferioare ale corpului, cianoz (nvineire), respiraie dificil uurat n poziia eznd numit i ortopnee) - durere n gt sau erupie cutanat, cnd se bnuiete c rinichiul a fost lezat. Medicul va examina copilul cu edeme i va cerceta mai nti dac acesta este localizat sau nu. La edemul localizat, medicul va cuta semne de urticarie sau mncrime (asociate cu reacie alergic): nroirea pielii i durere, asociate cu o reacie alergic, umfltur pronunat (dup nepturi de insecte) sau va observa dac edemul cuprinde doar o extremitate (suspect de obstrucie limfatic). Tratamentul edemului generalizat depinde de cauza care-l produce. Baza tratamentului o constituie restricia de sare i diuretice, dei la copiii cu nefroz, care este cauza cea mai frecvent de edem generalizat, diureticele sunt rareori folosite. Unul sau ambii rinichi conin chisturi multiple n zona cortical i medular. Cel mai frecvent este diagnosticat la aduli, dar uneori apare i la copii. Este o boal ereditar genetic; n forma cea mai grav, se manifest nc din primul an de via. Rinichii sunt mrii, cu numeroase ridicturi rotunde pe suprafaa lor, care se ntind neregulat n interior; chisturile msoar de la civa milimetri, la civa cm, n diametru. Rinichi normal si rinichi polichistic

Rinichiul polichistic

Edemul

356

Cum se manifest: - tumor sau mas neregulat i nedureroas, care nu are nici un simptom, pe partea lateral a spatelui. Cnd ambii rinichi sunt chistici, insuficiena renal se instaleaz mai rapid. - pe msur ce funcia renal scade, copilul prezint ntrziere n cretere, anemie i tulburri osoase.

Complicaii: La copilul mai mare, predomin ficatul i splina mrit, varicele esofagiene i hipersplenismul, ce provoac anemie, scderea trombocitelor i a globulelor albe. Ali copii cu rinichi polichistic prezint hipertensiune, infecii ale tractului urinar, hematurie, dureri abdominale i rinichi mrit, palpabil prin abdomen. Alte complicaii, n afara rinichiului, sunt chisturi n ficat i pancreas, diverticuli n intestinul gros (dilatri ale peretelui), malformaii ale valvelor inimii i anevrisme (dilatri ale vaselor de snge) intracraniene, dei majoritatea acestora apar trziu, la adult. Ce se poate face: - cu o ngrijire medical corect, cam jumtate din copii ating vrsta de 10 ani, fr insuficien renal; - copiii asimptomatici, din familiile cu rinichi polichistic, au un risc mai mare de boal i trebuie urmrii pentru hipertensiune, hematurie, tumor abdominal i complicaii extrarenale; - tratamentul infeciilor urinare i controlul tensiunii arteriale reduc progresul insuficienei renale; - n familiile cu rinichi polichistic la care unul din membri a avut anevrism cerebral ceilali copii trebuie urmrii pentru acelai fel de anevrism, prin tomografie computerizat cranian sau imagini de rezonan magnetic. Tratament: - blocante de calciu pentru hipertensiune arterial, antibiotice intens, pentru infecii urinare. - ngrijirea insuficienei renale cronice se face prin dializ sau transplant de rinichi. Este o boal inflamatorie a rinichiului, care nu mai poate filtra produsele de excreie din snge. Cu timpul, inflamaia continu la filtrele microscopice, numite glomeruli; de aceea, medicii numesc boala glomerulonefrit. Glomerulonefrita se manifest prin urin cu snge (hematurie), volum sczut de urin (oligurie), hipertensiune, creterea volumului de snge din organism i edeme. Glomerulonefrita acut poate progresa rapid. Cea cronic arat c sau produs leziuni permanente. Lezarea grav a rinichilor duce la insuficien renal acut sau cronic. Forma cea mai frecvent se ntlnete la bieii ntre 2 i 12 ani; poate urma dup o infecie n gt (faringit) cu streptococ sau a pielii (impetigo-bube dulci), mai rar dup infecii cu alte bacterii (stafilococ) sau viroze. Anticorpii (substane ce lupt mpotriva infeciei) produi n exces de copil, pentru a lupta mpotriva bacteriilor, lezeaz i glomerulii din rinichi. Apare, astfel, glomerulonefrita postinfecioas la 2-3 sptmni dup o faringit cu streptococ hemolitic.

Nefrita

Alte cauze mai rare de nefrit sunt: sindromul hemolitic uremic (care provoac mici cheaguri de snge n circulaie) distruge globulele roii i unele tulburri autoimune (n care sistemul imun al copilului atac propriile celule din organism, de ex. lupus eritematos i poliarterita nodoas). Nefrita dup faringita streptococic, numit de medici glomerulonefrita acut poststreptococic, apare mai frecvent iarna i primvara, iar cea asociat cu infecii ale pielii la sfritul verii i nceputul toamnei. Cum se manifest: - urin cu snge (hematurie), edem, hipertensiune i scderea cantitii de urin (oligurie). - copiii cu forme uoare de nefrit pot s nu aib nici un simptom. - edemul la fa, n special n jurul ochilor, este mai accentuat dimineaa i se ntinde n timpul zilei la extremiti i abdomen. - lipsa poftei de mncare, grea i vrsturi. - urina: scderea volumului (oligurie), tulbure, de culoare cafenie, cu hematii n urin. - paloare, din cauza anemiei i a edemului. - iritabilitate sau letargie, oboseal; copilul pare bolnav. - uneori se plnge de dureri de cap, abdominale sau la urinat. - respiraie dificil. - creterea tensiunii arteriale (hipertensiune uoar sau moderat). - creterea ureei i a creatininei din snge, numit de medici azotemie: se ntlnete cam la jumtate din cazuri. Diagnosticul bolii este dat dup examenul de urin i snge, dup msurarea tensiunii arteriale, dac medicul descoper episoade recente de faringit sau de infecie a pielii. Rareori este necesar biopsia de rinichi. Evoluia glomerulonefritei postinfecioase este excelent la 90% din cazuri. Copii se vindec de la sine sau cu tratament, n 6-8 sptmni, fr complicaii. Complicaii: - insuficien renal acut i cronic, - hipertensiune, - creterea potasiului n snge (hiperkalemie), - creterea lichidelor din organism, cu insuficien cardiac (ficat mrit, venele jugulare ale gtului proeminente, edeme ntinse), - edem pulmonar, - convulsii. Ce se poate face: - repaus la pat, pn la dispariia simptomelor; - repausul n poziia culcat mbuntete circulaia din rinichi i duce la vindecarea mai rapid a copilului; - diet special, cu scderea lichidelor, a srii, potasiului i a proteinelor. Ct timp copilul are urina

COPILUL BOLNAV

357

sczut, se vor evita alimentele bogate n potasiu; - la copilul cu hipertensiune i edeme se evit alimentele bogate n sodiu; - diuretice, (furosemid)- pentru controlul tensiunii arteriale, potasiului i creteri ale volumului de lichide eliminate; - copiii cu nefrit, care prezint hipertensiune sau oligurie, sunt internai n spital. Medicamente: - antihipertensive, - vasodilatatoare de ex.: blocante de canale de calciu: nifedipin, verapamil, diltiazem, - antihipertensive intravenoasem, pentru hipertensiune grav: labetalol, hidralazin, - imunosupresoare: predinson, azatioprine, - antibiotice, cnd sunt semne c infecia streptococic insist. n cele mai multe cazuri, funcia renal ncepe s se mbunteasc n cteva zile i revine la normal n 6-8 sptmni. Este o stare patologic, caracterizat prin edeme masive i pierderi mari de proteine i albumin, n urin. Este mai frecvent la biei, ntre 2 i 6 ani. Edemul se formeaz din cauza scderii albuminei din snge, a presiunii pe care o exercit aceasta (presiunea oncotic) i a absorbiei crescute de sare i ap de ctre rinichi. Nefroza poate aprea din cauza unor boli renale sau ca o complicaie a altor boli din afara rinichilor (purpur, limfoame, hepatita B, diabet, SIDA). Principalele locuri ale obstruciei urinare n boala renal, glomerulii sunt lezai, ceea ce provoac trecerea albuminelor din snge n urin. Lichidele din capilarele trec n esuturile corpului, dnd impresia de piele foarte pufoas. Cum se manifest: - cretere n greutate; - edem n esuturi: apsarea cu degetul pe pielea

COPILUL NOSTRU

Nefroza (Sindromul nefrotic)

358

gambei, las urme; lichid n cavitatea abdominal (ascit), care poate fi urmrit prin msurarea circumferinei abdomenului, la nivelul buricului; - faa este umflat, n special n jurul ochilor, din cauza edemelor care apar dimineaa la sculare i descresc n timpul zilei; - respiraie dificil, din cauza edemului n cavitatea pleural; - edem al scrotului sau al labiilor mari; - diaree i lipsa poftei de mncare, din cauza edemului din mucoasa intestinal, care ngreuneaz absorbia; - paloare accentuat a pielii; - copilul arat obosit, este iritabil, uneori letargic; - presiunea sngelui este n general normal; - urineaz mai puin dect normal, urina este nchis la culoare, opalescent i tulbure; - copilul este foarte susceptibil la infecii. Sunt necesare date suplimentare de laborator: examen de urin, VSH, analiza proteinelor serice .a. Complicaii: - peritonit, din cauza migrrii microbilor prin perete intestinului, - cele mai multe complicaii se fac din cauza tratamentului cu steroizi ( i includ ntrzieri n cretere, infecii, obezitate, hipertensiune, fa rotund, exagerri ale pilozitii hirsutism, oase rarefiate, osteoporoz, glaucom i cataract), - diaree i vrsturi, - insuficien renal reversibil. Diagnosticul se bazeaz pe simptome i semne de boal, probe de laborator i de urin i n ultim instan biopsie de rinichi. Ce se poate face: - copilul poate fi internat n spital, pentru diet special i medicamente; - dieta este sczut n sodiu, bogat n proteine; - prinii nva s gteasc fr sare i s nlture solnia de pe mas, pn cnd dispar edemele copilului. Consumul de lichide nu este limitat dar nici ncurajat; - activitatea fizic este permis, n limita toleranei; - baza tratamentului o formeaz corticosteroizii (prednison) i diureticele; - medicul poate prescrie steroizi zilnic, timp de 2-4 sptmni, urmate de alte 4 sptmni n care medicamentul se ia la dou zile. De obicei, starea copilului se amelioreaz dup prima doz de prednison, iar albumina din urin scade. Dac boala continu i dup o lun de tratament cu steroizi zilnic, nseamn c bolnavul are rezisten la steroizi i medicul poate cere o biopsie renal, pentru a determina mai precis cauza. Prinii trebuie s urmeze tratamentul prescris dup externarea copilului i s nu-l ntrerup brusc. Boala poate reaprea dup ctva timp i este tratat n acelai fel. Dac apare febr, aceasta poate fi un semn de infecie i trebuie anunat imediat medicul, deoarece

copilul necesit un tratament cu antibiotice. La foarte puini copii, boala reapare curnd dup ncheierea tratamentului i acetia sunt numii copii dependeni de steroizi (corticodependeni). Pentru a preveni recderile, medicul poate prescrie un alt medicament puternic (ciclofosfamida /ciclosporina), dei acesta are numeroase efecte secundare: scderea globulelor albe, cistit hemoragic, cderea prului, sterilitate i agravarea varicelei (vrsatul de vnt). n insuficiena renal terminal, din cauza nefrozei rezistente la steroizi, este indicat transplantul de rinichi. n perioadele fr simptome, copilul este normal, poate avea o alimentaie i activitate obinuit i nu are nevoie de examene de laborator. Evoluia bolii este bun la cei mai muli copii la care nefroza rspunde la steroizi, dei pot avea recderi multiple, pn cnd boala se vindec de la sine, ctre vrsta de 20 de ani. Semnele de recdere, pe care prinii trebuie s le recunoasc, sunt: scderea volumului de urin, dureri abdominale i febr. Vindecarea bolii, n funcie de forma clinic, se poate face fr tulburri renale reziduale, iar tnrul rmne fertil. Boala nu este ereditar, nici canceroas. Este ncetarea rapid, progresiv i potenial reversibil a funciei renale, pn la punctul n care rinichiul nu mai poate controla compoziia sngelui. n mod normal, rinichii filtreaz cantiti mari de ap i produse de excreie (rezultate din metabolism) din sngele copilului, pe care le transform n urin i menine echilibrul lichidelor i srurilor din organism. Cnd rinichii nu mai lucreaz suficient, produsele care trebuie eliminate se acumuleaz n organism, unde provoac o serie de tulburri. Insuficiena renal acut apare la toate vrstele i este mai frecvent la aduli, dect la copii. Cauze: - lezarea rinichilor prin boli ca: infecii urinare, nefrite, expuneri la substane toxice, medicamente (antiinflamatorii nesteroide, aminoglicozide), leucemie; - scderea circulaiei n rinichi, de ex. insuficien cardiac, septicemie, sngerare profund, arsuri severe, deshidratare acut; - blocaj al fluxului de urin la nivelul cilor urinare: al ureterelor (tuburile care conduc urina de la rinichi la vezica urinar); trebuie s fie bilateral pentru a provoca insuficiena renal; al uretrei (tubul care conduce urina de la vezic n exterior). Acestea pot fi blocate de cheaguri de snge, pietre renale, tumor, traumatism i malformaii congenitale. Cum se manifest: - oligurie (scderea volumului de urin la mai puin de 12 ml/kg/zi la sugar i copiii mici i la mai puin de 500 de ml, la adolesceni).

Insuficiena renal acut

- anurie (ncetarea complet a producerii de urin). - semnele i simptomele de nceput pot fi dominate de boala care a provocat insuficiena renal, precedat de o boal care scade circulaia sau lezeaz toxic rinichii (infecie, traumatism severe); - oboseal, pierderea poftei de mncare, vrsturi, respiraie grea, diaree; - somnolen i confuzie, pn la com; - paloare; - edem; - echimoze pe tot corpul; - creterea tensiunii arteriale; - cretere n greutate, cu fa pufoas, datorit reteniei de lichid. Complicaii: - suprancrcare cu lichid, ce provoac insuficien cardiac, edem pulmonar acut i hipertensiune. - creterea potasiului n snge, ce provoac tulburri de ritm cardiac. - uremie (creterea ureei i creatininei n snge) se manifest prin somnolen, sngerare gastrointestinal i infecii. - scderea calciului n snge, ce provoac tetanie. - acidificarea sngelui numit acidoz metabolic. - convulsii i com. Insuficiena renal cu volum de urin aproape normal este mai puin grav dect cea asociat cu scderea sau absena urinei. Diagnosticul se face de urgen, n spital. Se iau probe de snge i urin, iar copilul este internat n salonul de terapie intensiv, unde medicii afl cauza bolii. Ce se poate face: Echipa medical din salonul de terapie intensiv va trata boala de baz care a provocat insuficiena renal acut. De ex.: n stri de scdere a volumului de snge reechilibrarea lichidelor dup hemoragie, intervenii urologice n obstrucii urinare i corticosteroizi, n glomerulonefrit acut. Tratamentul general de suport al copilului n terapie intensiv cuprinde: - corectarea ocului, dac exist, prin lichide intravenos; - meninerea unui volum normal de snge; - corectarea dezechilibrelor de substane minerale (K, Na, Ca); - meninerea potasiului n limite normale. Dac potasiul crete, se administreaz calciu intravenos, glucoz sau bicarbonat de sodiu; - acidoza grav se trateaz cu bicarbonat; - diet bogat n glucide i srac n sodiu i proteine; - antihipertensive, - dializ extrarenal n caz de: acidoz grav, creterea masiv a potasiului i a lichidelor din corp, simptome de uremie (letargie) sau pentru eliminarea substanelor toxice (acid uric si salicilat). Prevenirea se face n spital pentru a mri fluxul urinar.

COPILUL BOLNAV

359

COPILUL NOSTRU

360

Este deteriorarea lent, treptat, a funciei renale, n interval de luni i ani. Funcia de filtrare renal scade, ntre 25-50 %. Produsele de metabolism ce trebuie eliminate n mod normal, se acumuleaz n corp, iar rinichii devin tot mai puin capabili s le filtreze. Apare dup boli care lezeaz progresiv rinichii copilului: infecii urinare, nefrite, diabet de tip I, obstrucii ale tractului urinar i lupus (LES). Cum se manifest: - boala progreseaz fr simptome timp de ani de zile; - la nceput, apar dureri de cap, oboseal i dezinteres fa de cele din jur; - creterea i dezvoltarea copilului este ntrziat; - o dat cu avansarea bolii, copilul devine tot mai palid, se umfl la fa, respiraia este mirositoare, iar limba albicioas; - la nceput, urina crete n volum, dar odat cu agravarea bolii scade sub normal; - apar tulburri nervoase ca: apatie, amoreli, furnicturi, arsuri la picioare, precum i crampe musculare, echimoze, mncrime; - auzul scade, iar retina sufer modificri; - se adaug dureri de muchi, articulaii i oase, rahitism; - pofta de mncare lipsete, mai ales dimineaa; grea i diaree; - edemele se ntind la picioare i abdomen; pielea este uscat, aspr, cu depozite de cristale de uree; - copilul devine confuz, somnolent, palid, anemic, hipertensiv i respir tot mai greu; - se instaleaz insuficien cardiac; - n stadiul final de insuficien renal, rinichii nu mai pot suporta procesele vitale din organism i se instaleaz starea de uremie. Cum se manifest sindromul uremic (netratat): - prin tulburri gastrointestinale, - anorexie (lipsa poftei de mncare), - grea i vrsturi, - prin tulburri de sngerare: vnti (echimoze), scaune diareice cu snge, sngerarea buzelor i a gurii, stomatit (inflamaia gurii), mncrime persistent, respiraie adnc, miros neplcut, uremic, al respiraiei, hipertensiune arterial, insuficien cardiac, edem pulmonar, tulburri neurologice, confuzie progresiv, somnolen pn la com, tremurturi, spasm muscular, convulsii.

Insuficiena renal cronic

Fr dializ sau transplant de rinichi, copilul cu insuficien renal cronic, nu poate fi salvat. Ce se poate face: - tratamentul insuficienei renale cronice are ca scop pstrarea funciei renale, evitarea complicaiilor i meninerea echilibrului organismului, prin dializ; - este necesar: controlul hipertensiunii, prevenirea infeciilor urinare, limitarea proteinelor din alimentaie, vitamina D pentru meninerea calciului n limitele normale, tratamentul anemiei i educarea familiei, pentru a se adapta la evoluia cronic a bolii copilului; - dieta: este redus n proteine, fosfai, potasiu i sodiu, cnd copilul are edeme. Medicamente: diuretice, eritropoetin (eprex, recormon), hormoni de cretere i alcalinizante (citrat sau bicarbonat de sodiu). Dializa renal nlocuiete funciile normale ale rinichilor, n perioada n care acetia sunt lezai grav. Poate fi de scurt durat, de durat mai lung, pn la operaia de transplant renal sau pentru tot restul vieii. Sunt 2 feluri de dializ: - hemodializ - peritoneal Hemodializa folosete un aparat (rinichi artificial) care filtreaz sngele copilului, pentru a nltura excesul de ap, de produse de excreie. Iniial, chirurgul face legtura ntre o arter i ven de la mn sau picior, printr-un cateter de plastic. Copilul este apoi conectat la aparatul de dializ, timp de 4-6 ore, de 3 ori pe sptmn, n saloane speciale. Internarea n spital nu este ntotdeauna necesar. Dializa peritoneal se practic frecvent la copii. Copilul are un cateter subire, introdus prin perete abdominal. Se infuzeaz n abdomen o soluie dintr-o pung de plastic. Aceast soluie rmne acolo cteva ore, timp n care se ncarc cu produsele de metabolism ce trebuie excretate din circulaia copilului. Soluia este lsat apoi s dreneze n alt pung de plastic. Se repet de cteva ori pe zi, la spital sau acas. Tumora Wilms, sau nefroblastomul, este cea mai frecvent tumor malign a rinichiului la copii. Este unul din cancerele care se motenesc genetic; au o frecven mai mare n jurul vrstei de 3 ani. Cum se manifest: - umflarea (tumora) abdomenului, tare, nedureroas, pe o singur parte. Tumora nu trebuie palpat, dect atunci cnd este absolut necesar, deoarece atingerea acesteia poate produce rspndirea celulelor canceroase n apropiere sau la alte organe ndeprtate. Unii medici ataeaz pe pielea copilului o band de leucoplast, pe care este scris Nu palpai abdomenul! - oboseal, - hematurie rareori, - hipertensiune arterial uneori,

Tumori renale

- pierderi n greutate, - febr, - simptome produse prin comprimarea organelor din jur, - metastaze (rspndirea tumorii la distan); se produc trziu, cnd tumora este mare, deoarece rmne nvelit ntr-o capsul fibroas. La plmni, metastazele produc tuse, respiraie dificil i rareori dureri n piept. Dintre toate cancerele copilriei, bolnavii cu tumor Wilms supravieuiesc n mare msur. Copii cu tumor localizat au anse de vindecare de 90%, cu un tratament combinat. Tratamentul este chirurgical, asociat cu chimioterapie (vezi capitolul cancer).

COPILUL BOLNAV
Organele genitale la biei sunt parte comun cu poriunea terminal a aparatului urinar, de aceea medicii l numesc aparatul uro-genital. Este alctuit din testicule care produc spermatozoizii, dup pubertate i conducte pentru trecerea acestora, formate din epididim, canale deferente i vezicule seminale. Acestea trec prin prostat i ajung la uretr, care strbate penisul. Deschiderea exterioar a uretrei, prin care iese urina, se numete meatul urinar. Penisul (sau pua) apare anormal de mic la copiii obezi, deoarece este acoperit de un strat de grsime. Capul penisului, numit gland, este acoperit de piele, numit prepu. Aparatul urogenital la biat (seciune schematic) Acesta ete aderent de gland, la nou nscut i sugar. La aceast vrst, nu trebuie forat dezlipirea (decalotarea), deoarece epiteliul nu s-a maturizat. Lipsa decalotrii la copilul mai mare se numete fimoz. Cnd prepuul retractat nu poate fi dat napoi, poate trangula glandul penisului, provocnd durere i edem; aceasta se numete parafimoz. Vaginita este inflamarea vaginului (tubul muscular ce leag colul uterin de organele genitale externe sau vulv). De multe ori, cele dou organe sunt inflamate n acelai timp, de aici denumirea de vulvovaginit. Este cea mai frecvent tulburare ginecologic la fetie. Mucoasa vaginului este sensibil la hormoni. nainte de apariia primei menstruaii (menarha), fetele fac uor vulvovaginite, din cauza lipsei de estrogeni care protejeaz i ntresc mucoasa i pielea din regiunea genital. De obicei, vulvovaginitele repetate nceteaz cnd fata atinge pubertatea i vaginul devine mai acid. Vulvovaginita nespecific este forma cea mai frecvent la copil i este produs prin alterarea florei vaginale normale, din cauza lipsei de igien; mai rar, cauza poate fi diabetul i tratamentul prelungit cu antibiotice. Cum se manifest: - iritaie a vulvei i vaginului, - scurgere vaginal mirositoare, - dureri la urinat.

APARATUL GENITAL Alctuire

Organele genitale pot fi mprite n: externe (care se pot vedea) i interne. La fete, organele genitale externe includ vulva i vaginul. Vulva sau psrica cuprinde: labiile (buzele) mari, ce acoper labiile (buzele) mici, iar pe linia mijlocie, de sus n jos clitorisul (lindicul), orificiul de deschidere al uretrei i himenul, care acoper parial intrarea n vagin. Aparatul urogenital la fete (seciune schematic)

Himenul are forme diferite; uneori nchide complet orificiul, alteori lipsete n totalitate. Perforarea lui nu nseamn activitate sexual. Poriunea dintre vulv i anus se numete perineu. Organele genitale interne sunt situate n pelvis i cuprind: uterul, trompele i ovarele. Uterul are o poriune terminal n vagin, numit col uterin.

Vulvovaginitele

Organele genitale interne la fat

361

COPILUL NOSTRU

Prinii trebuie s tie s rspund la urmtoarele ntrebri ale medicului: - Cum se terge copilul la fund dup scaun sau urinat? Direcia tergerii la fund: incorect i corect

- Urineaz copilul cu genunchii apropiai? - Se spal pe pr n cad? - Folosete: ampon, spun tare sau spum de baie, care sunt iritani locali? - n cas se folosete balsam de lenjerie (posibil iritant local)? - Folosete chiloi albi de bumbac sau de nylon? - Folosete hrtie igienic alb neparfumat? - Folosete pantaloni strmi din muama, imitaie de piele sau materiale care nu permit aerisirea pielii? Cauza vulvogavinitelor specifice: - microbi de origine respiratorii, de ex: streptococ A-beta hemolitic, H. influenzae; - de origine digestiv (intestinal); - candida; - boli transmise sexual; - N. gonorheae; - Chlamidia; - Trichomonas; - Herpes tip I (oral i labial): infecia vulvar se produce prin autoinfectare; - Papilloma virus; - condiloame; - viermi intestinali, de ex. oxiuri; - corpi strini; - polipi, prolaps de uretr i tumori; - boli de piele ale vulvei: seboree, eczem, scabie, dermatit de contact, lichen scleros, deficit de zinc; - traumatism; - scutecele super-absorbante de unic folosin; - tulburri emoionale cu manifestri vaginale; - boli ale ntregului organism; - pojar; - varicel; - scarlatin; - mononucleoz; - boala Crohn. Acestea trebuie deosebite de scurgerea vaginal uoar, nemirositoare, numit leucoreea fiziologic, care este normal la fete (preadolescente i nou nscui), nainte de pubertate. n aceast perioad, secreiile cresc din cauza efectului hormonilor estrogeni asupra mucoasei vaginale. Un fenomen asemntor apare n primele sptmni i la nou nscut.

362

Tratamentul vulvovaginitelor nespecifice: Baza tratamentului o formeaz mbuntirea igienei: fetele trebuie s poarte chiloi albi de bumbac, fuste largi, fr pantaloni lungi de nylon, s evite pantalonii strmi de blugi, s se tearg la fund din fa ctre spate, s evite s poarte mult timp costume de baie de nylon; s se spele pe mini i s fac bi de ezut. De asemenea, se evit pijamaua care menine cldura i mpiedic circulaia aerului, favoriznd iritaia vulvei, mai ales la copii grai. Lenjeria trebuie splat cu un detergent neiritant fr alte adausuri i cltit de dou ori, n ap simpl. Fetia trebuie nvat s urineze cu genunchi deprtai, aa nct labiile s fie separate, iar refluxul de urin n vagin s fie micorat. Pielea vulvar a fetei nainte de pubertate este foarte sensibil la uscciune i iritani, inclusiv spunul, cldura i medicamentele. Chiloii trebuie schimbai des, pentru a absorbi secreiile. Evitarea spunurilor iritante, spumantelor de baie. Bi de ezut, de 1-3 ori pe zi, cu ap de la robinet cald nu fierbinte, timp de 10-15 min. Vulva trebuie splat uor, fr spun. Prul pubian trebuie amponat i cltit la du sau la sfritul bii. Se folosete un spun neparfumat, neiritant, de ex. de glicerin. Dup baie, se usuc vulva prin tamponare uoar, fr frecare. Copilul trebuie s stea apoi culcat, cu picioarele deprtate, timp de 10 minute, pentru a se usca complet sau folosete un usctor de pr cu jet mic de aer rece; poate face bi de ezut, cu bicarbonat de sodiu sau fulgi de ovz nmuiai n ap. Acestea trebuie continuate i dup dispariia simptomelor. Tratamentul vulvitei acute edematoase grave: - bi de ezut la fiecare 4 ore, cu ap simpl sau cu adaus de past de fulgi de ovz sau bicarbonat de sodiu. - se evit pudrele i spunul. Vulva se usuc la aer. - hrtie de toalet neiritant pentru tamponare. - dup trecerea fazei acute, bile de ezut pot alterna la 4 ore, cu badijonaj de soluie de calamin; se evit antibioticele locale. - medicul poate prescrie antibiotice pe cale oral, care s calmeze pruritul: atarax (hydroxyzine) sau diphenhydramine. Tratamentul vulvovaginitei persistente: - antibiotice pe gur (amoxicilin, amoxicilinaclavulanate, cephalosporin pentru 10-14 zile) o doz mai mic seara, la culcare, timp de 1-2 luni. - crem sau unguent antimicrobian aplicat local (metronidazol, clindamycin, mupirocin, bactroban). - crem cu premarin (un estrogen), aplicat seara pe vulv, timp de 2 sptmni. - medicamentele introduse n vagin sunt rareori indicate i sunt greu de administrat la copil. - n formele rezistente la tratament, se poate iriga vaginul cu o soluie de betadin 1%, folosind o sering de plastic ataat la un cateter subire; numai la indicaia medicului. - accentuarea msurilor stricte de igien.

Vulvovaginit prin infestare cu oxiuri nseamn contaminarea vulvei i vaginului, de la anus. Se asociaz cu mncrimi vulvare, perianale i simptome gastrointestinale, mai ales noaptea. Zona vulvar este roiatic, cu urme de scrpinat (escoriaii). Viermuii pot fi vzui noaptea cu lanterna. Tratament: o doz de mebendazole, repetat la 2 sptmni. Ceilali membri ai familiei trebuie tratai i ei.

Vulvovaginita cu Candida albicans Relativ rar la copii, devine frecvent la adolesceni. naintea pubertii, diabetul, tratamentul prelungit cu antibiotice, steroizii i imunosupresoarele predispun la vulvovaginit cu candida. Se manifest prin eritem i zgrieturi (escoriaii) la nivelul vulvei i n jurul anusului. Scurgerea este groas, cu aspect de brnz de vaci i se asociaz cu mncrimi. Tratament: crem antimicotic ce conine: miconazole, nystatin sau clotrimazole, aplicate extern. Dac acestea nu dau rezultat, se introduce cu blndee n vagin 1 de supozitor sau lichid. Alt alternativ este o soluie de nystatin, instilat n vagin cu un picurtor de ochi, de 3 ori pe zi. Pentru iritaie, se poate folosi local o crem cu steroizi.

Vaginoza bacterian Rezult din creterea exagerat a bacteriilor anaerobice. Scurgerea vaginal este omogen, cenuie, cu miros de pete. Apare ctre adolescen. Tratamentul se face cu metronidazol tablete sau ovule vaginale, clindamicin sau ampicilin-unasyn, timp de o sptmn.

Vaginite stafilococice i streptococice Pot produce i vaginite. Scurgerea vaginal poate avea urme de snge. Poate aprea la 1-2 sptmni dup infecii respiratorii superioare sau infecii ale pielii. Tratament: penicilin sau cefalosporine. Prevenirea vulvovaginitei se face n primul rnd prin igien perineal. Splturile vaginale sunt contraindicate, deoarece modific flora bacterian normal a vaginului, pot provoca vaginit, prin substanele chimice introduse, scad mecanismul de aprare al vaginului mpotriva infeciilor i mresc riscul de inflamaii pelvine, dac exist deja o infecie n vagin. Cauza sngerrii vaginale poate fi uneori greu de gsit, deoarece copiii nu prea dau informaii despre masturbare, corpii strini introdui n vagin sau abuz sexual. Pentru a gsi cauza, poate fi necesar examenul ginecologic: - infecie bacterian: herpes, condiloame, - traumatisme: corpi strini, abuz sexual, - congenitale: prolapsul uretrei, - altele: boli ale pielii n regiunea vulvar, pubertate precoce. O dat cu apariia primei menstruaii (menarha), ciclul menstrual continu la un interval mediu de 28 de zile, cu o durat medie de 4 zile. Pierderea de snge este de aproximativ 30 de ml/ciclu, cu o limit normal de 80 de ml. Nu este normal ca ciclul menstrual s apar la un interval de 21 de zile sau mai puin, s aib o durat de peste 7 zile sau o pierdere de snge peste 80 de ml. Dup instalarea pubertii, alte cauze pot fi: sngerare uterin anormal (disfuncional), avort, sarcin ectopic (extrauterin). Sarcina este posibil de la o vrst fraged, ncepnd cu 8 ani. Corpii strini introdui n vagin pot provoca o scurgere urt mirositoare, uneori sngernd. Se ntlnete mai frecvent ntre vrsta de 2-4 ani. Cel mai des corp strin introdus n vagin este hrtia igienic rulat, de care copiii nu-i amintesc sau nu admit c au bgat-o acolo. nainte de a scoate un corp strin care a fost n vagin timp de o sptmn sau mai mult, medicul va recomanda antibiotice. Traumatismul cel mai frecvent care provoac sngerare vaginal este provocat de aua de bici-

Tricomoniaza Unii copii nu au simptome, dar cei mai muli au o scurgere vaginal, cenuie, glbuie sau verzuie, urt mirositoare. Vulva este roiatic, cu escoriaii. Tricomoniaza este de obicei transmis sexual. Copilul trebuie evaluat pentru abuz sexual, iar secreiile cercetate pentru gonoree, chlamidia, sifilis i HIV. Tratament: metronidazol.

COPILUL BOLNAV

Sngerri uterine

Giardia intestinal Provoac vulvovaginit prin contaminare fecal. Scurgerea vaginal se asociaz cu diaree i semne de malabsorbie. Diagnosticul se face prin gsirea parazitului, la examenele de laborator. Tratament: metronidazol sau quinacrine. Vulvovaginita asociat cu scabia (ria) Se manifest prin mncrimi noaptea, vezicule care produc mncrimi (pruritice), pustule infectate. Parazitul poate fi descoperit la examenul microscopic. Tratament: lindane %.

Pduchi lai (pediculoza pubian) Se manifest prin mncrimi, zgrieturi (escoriaii), pete vinete, localizate pe partea intern a coapselor i abdomenului inferior. Pe prul pubian se pot gsi ou (lindine), iar pe piele sau lenjerie pduchi aduli. n acest caz, copilul este suspect de abuz sexual. Tratament: loiune de lindane.

363

clet; alte cauze pot fi: penetrarea accidental, ndeprtarea brusc a membrelor, la gimnastic, abuzul sexual i fractura pelvisului. aua de biciclet produce echimoze sau hematoame (colecie de snge n esuturile vulvei). Sunt posibile de asemenea rupturi (laceraii) ale himenului sau vaginului. La copiii precolari, este posibil introducerea accidental de creioane sau alte obiecte mici. n acest caz, lezarea vaginului poate fi superficial sau profund, dac corpul strin ajunge n cavitatea peritoneal. Asemenea leziuni pot fi greu de deosebit de cele produse prin abuz sexual. Ce se poate face: Leziunile superficiale pot fi curate i lsate s se vindece; Hematoamele mici sunt tratate prin aplicarea unor pungi cu ghea i presiune uoar, iar cele mari prin evacuare chirurgical i legarea vaselor sngernde. Poate aprea dup tuse i constipaie cronic, care provoac creterea presiunii abdominale. La examinare, se observ o ridictur mic, fiabil ce nconjoar deschiderea uretrei sngernd i este nedureroas. Deoarece cele dou deschideri ale uretrei i vaginului sunt apropiate, sngerarea uretral se confund cu cea vaginal. Se ntlnete mai frecvent n jurul vrstei de 5 ani. Ce se poate face: Tratament local cu bi de ezut i crem cu estrogeni. Leziunea cedeaz dup 4 sptmni de tratament. Dac se asociaz cu retenie de urin i necroz, poate fi necesar cauterizarea local. Este inflamaia capului penisului. Este produs de o infecie bacterian sau cu ciuperci, de un prepu (pielea extremitii penisului) prea strmt ori neretractabil, sau din cauza unor iritaii chimice. Se ntlnete frecvent, n cazuri de igien deficitar, mai rar prin contact sexual. Cum se manifest: Capul penisului i pielea care-l acoper sunt roii, umflate i dureroase. Mai rar, pot aprea ulceraii. Biatul are usturimi la urinat i uneori o scurgere din meatul urinar. Ce se poate face: - crem cu corticosteroizi aplicat local, pentru a scdea edemul, paracetamol pentru durere. - antibiotice sau antimicotice pentru infecie. Prevenire: meninerea igienei locale. Este o anomalie congenital n care uretra se deschide pe partea de jos a penisului. Cu ct este mai

COPILUL NOSTRU

pronunat, cu att penisul este mai ndoit, din cauza unor benzi fibroase (chordee) care trag penisul n jos; urinatul este mai dificil. Cnd urineaz stnd n picioare, copilul se ud. Mai trziu, este afectat funcia sexual. Tratamentul chirurgical urmrete s permit copilului urinatul n poziie eznd, s amelioreze aspectul organului genital i si normalizeze funcia sexual. Rareori, unele fetie se pot nate cu hipospadias, uretra deschizndu-se n vagin. i la acestea corectarea se face prin operaie. Meatul urinar (deschiderea uretrei) este localizat pe partea din fa (dorsal) a penisului. Corectarea chirurgical este relativ complex, pentru c uretra trebuie lungit, iar legtura cu vezica reconstruit. Examinare: mama trebuie s se obinuiasc s examineze organele genitale ale copilului, pentru a observa eventualele modificri anormale. Hipospadias

Prolapsul uretrei

Epispadias

SISTEMUL ENDOCRIN Alctuire

Balanita

Este o reea de glande, organe i esuturi, care elibereaz hormonii ce controleaz numeroase funcii ale organismului, de ex: creterea, metabolismul (formarea i desfacerea substanelor chimice i nutritive ce alctuiesc corpul) i dezvoltarea sexual. Glandele endocrine Glandele endocrine i hormonii Hipotalamusul regiune mic la baza creierului; face legtura dintre sistemul nervos central i cel endocrin; regleaz glanda hipofiz.

Hipospadias

364

 Epifiza produce melatonin, care controleaz bioritmurile cum ar fi somnul i starea de veghe i poate avea rol i n dezvoltarea sexual. Hipofiza la baza creierului, sub hipotalamus, are dou pri: - anterioar secret hormoni de cretere (oase i esuturi moi), stimuleaz secreia de hormoni din tiroid, suprarenal i hormoni sexuali, secreia de lapte i pigmentarea pielii. - posterioar (neurohipofiza), rol n echilibrul lichidelor din corp, stimularea contraciilor uterine i eliminarea laptelui de sn. Tiroida situat sub laringe, produce hormoni ce regleaz metabolismul (viteza cu care substanele nutritive i alte substane chimice din corp sunt desfcute sau reformate), creterea celulelor din corp, temperatura corpului i osificarea. Paratiroidele n spatele glandei tiroide controleaz nivelul de calciu din snge. Timusul face parte din sistemul imun, dar produce i hormoni ce controleaz producerea celulelor albe. Inima n timpul activitii fizice, produce un hormon care ajut n reglarea presiunii sangvine (tensiunii arteriale). Suprarenale situate pe vrful rinichilor; au dou pri: cortical i medular. Corticala produce hormoni care regleaz multe activiti n celul (metabolism, dezvoltarea oaselor). Controleaz nivelul de sare din corp, reaciile inflamatorii, la stres i organele sexuale. Medulara provoac ridicarea tensiunii, a pulsului i a glucozei din snge. Stomacul celule endocrine din mucoasa stomacului secret gastrina, care stimuleaz secreia de acid. Duodenul produce hormoni, care acioneaz asupra vezicii biliare. Pancreasul endocrin secret insulin, care regleaz folosirea glucidelor, grsimilor i proteinelor, scade glucoza din snge i un alt hormon glucagonul. Intestinele celulele endocrine din mucoas secret hormoni, cu rol n digestie. Rinichii produc eritropoietin, care stimuleaz producerea de globule roii. Ovarele produc estrogeni, care stimuleaz maturarea ovulului, caracterele sexuale feminine i limiteaz creterea oaselor lungi i progesteron care pregtete uterul pentru fertilizare. Testiculele produc testosteron, care stimuleaz formarea de spermatozoizi, caracterele morfologice sexuale i limiteaz creterea oaselor lungi. Deoarece creterea n nlime este un indiciu important n bunstarea fizic i emoional a copilu-

Creterea insuficient n nlime (copilul mic de statur)

lui, msurarea acesteia trebuie fcut periodic. Un ritm de cretere diferit dect al majoritii celorlali copii, se poate ncadra n limitele normale sau poate fi semnul unei boli grave. Prinii unui copil cu statur mic se pot ntreba dac copilul lor este sntos i ce se poate face pentru ca acesta s creasc mai nalt, sau dac statura mic este rezultatul unei boli. Pentru a evalua copilul de statur mic, medicul folosete patru parametri de cretere: - Vrsta cronologic: este vrsta copilului n ani. - Vrsta osoas (scheletic): este vrsta la care maturizarea oaselor copilului este de 50 %, fa de copiii de aceeai vrst. - Vrsta de nlime: este vrsta la care nlimea copilului atinge media de 50%, fa de copii normali, de vrsta lui. - Vrsta de greutate: este vrsta la care greutatea copilului atinge 50%, fa de copii de vrsta lui. Aceste vrste medii se deduc urmrind curbele de cretere. Dup vrsta de 2 ani, copilul i menine de obicei aceeai proporie de nlime, pn la instalarea pubertii. Un copil care se ncadreaz ntr-un procent de 75% pentru nlime, la vrsta de 2 ani, se menine n aceast proporie pn la vrsta de 10-11 ani. nlimea pe care o va atinge ca adult depinde de vrsta la care ncepe pubertatea, precum i de ct timp i ct de mult dureaz creterea rapid de la pubertate. Cei la care pubertatea ncepe mai trziu sunt n general mai nali. Vrsta osoas este determinat radiologic. La copilul sub 2 ani, se face radiografia genunchiului, iar la cei peste 2 ani cea a minii stngi. Oasele cresc n lungime, prin transformarea cartilagiilor de la extremitile osului, numite epifize. Asemenea cartilagii epifizare nu apar la radiografie. Aceasta se verific mai bine la radiografia minii. Radiografia pumnului copilului se compar cu cea a copiilor de diferite vrste. Dac radiografia minii unui copil arat ca a unuia de 5 ani, atunci vrsta osoas este de 5 ani. Vrsta osoas este normal, dac este aceeai cu vrsta cronologic a copilului. Dac este mai mic dect vrsta cronologic a copilului, atunci vrsta osoas este ntrziat. Bolile cronice pot ntrzia creterea osoas a unui copil, ca nivelul sczut al hormonilor sau tiroidei. Vrsta osoas corespunde mai bine cu instalarea pubertii dect cea cronologic i este un indicator mai bun pentru prezicerea nlimii adultului dect vrsta de nlime. Copiii normali, care intr n pubertate la o vrst mai trzie dect media, tind s aib o vrst osoas ntrziat. Cnd medicul consult copilul cu statur mic, ncepe prin a evalua curba lui de cretere. Cnd copilul se menine la acelai procentaj de nlime de-a lungul anilor, este posibil s nu aib o afeciune medical.

COPILUL BOLNAV

365

Pentru a stabili diagnosticul, prinii se pot atepta s rspund la urmtoarele ntrebri puse de medic: - dac mama a avut vreo boal n timpul sarcinii? - dac ftul a fost expus la vreun drog, medicament sau toxine (alcool, tutun .a.)? - care a fost nlimea i greutatea la natere? - dac au existat probleme sau dificulti la natere: asfixie, icter persistent, hipoglicemie, malformaii? - care a fost modul de cretere al copilului? - dac au fost boli generale, acute sau cronice? - dac au fost simptome gastrointestinale ca diaree, ulceraii n gur, vrsturi, constipaie, dureri abdominale? - simptome nervoase, ca durere de cap sau tulburri de vedere? - ce medicamente a luat copilul? - care este alimentaia copilului? - dac a atins pubertatea i cnd? - cum nva la coal i dac are tulburri de comportament? - care este nlimea prinilor i a altor membri ai familiei? - dac au fost ntrzieri n pubertate la ali membri ai familiei? Medicul sau asistenta va marca: pe un grafic de cretere: nlimea i greutatea copilului i va determina raportul dintre nlime i greutate. O vrst de greutate mai mic dect vrsta de nlime, sugereaz o boal cronic sau malnutriie, pe cnd o vrst de greutate mai mare dect vrsta de nlime sugereaz o tulburare endocrin. msurarea proporiei corpului: se msoar din cretetul capului pn la simfiza pubian, iar segmentul inferior, de la clci la simfiza pubian. Proporia normal a segmentului superior al corpului fa de cel inferior este de 1,7 la natere, 1,3 la 3 ani i 1,00 la copii peste 7 ani. Un raport anormal nsemn cretere disproporionat i sugereaz rahitism sau malformaii scheletice, pe cnd o proporie normal (numit cretere proporionat) dar o statur mic sugereaz malnutriie, boal cronic, tulburare hormonal. lungimea braelor: distana dintre vrfurile degetelor, cu braele deschise, poate fi folosit pentru a evalua creterea. La copilul sub 7 ani, lungimea braelor este mai mic dect nlimea. ntre 8-12 ani este egal cu nlimea, iar dup 12 ani lungimea dintre braele ntinse este mai mare dect nlimea. examenul general al copilului: pentru aspect anormal, gu sau alte semne ale tulburrii glandei tiroide, semne de rahitism, de tumor abdominal .a. O statur mic de la natere poate rezulta din tulburri ale sarcinii, din care copilul nu a recuperat. De ex. mam fumtoare, malnutrit, consum de alcool. Asemenea copii au un nivel de hormoni de cretere normali.

COPILUL NOSTRU

Alt cauz este cea genetic, adic ambii prini sunt scunzi. La aceti copii, vrsta osoas i hormonul de cretere sunt normale. Formula nlimii, n funcie de aceea a prinilor: nlimea potenial a biatului = (nlimea tatlui) + (nlimea mamei + 13 cm) 2

nlimea potenial a fetei = (nlimea tatlui 13 cm) +( nlimea mamei) 2 Statur mic constituional: viteza de cretere se ncetinete de la 6 luni la 2 ani. De la o vitez normal, copilul crete sub 5 procente. Vrsta osoas este uor ntrziat; la fel pubertatea. Hormonul de cretere este normal. Ca adult, atinge o nlime normal. Nu se trateaz cu hormon de cretere. Cauze hormonale: o statura mic poate fi din cauza unui deficit de hormon de cretere ori tiroidian sau a unui exces de steroizi, produs de suprarenal. Excesul de hormoni glucocorticoizi din suprarenale poate provoca ntrzierea creterii n nlime, ca n sindromul Cushing. Asemenea copii recupereaz din nlime la pubertate. Este o cauz rar de statur scund. Cauze: Traumatisme, anomalii vasculare, tumori, ereditate, boli emoionale ca anorexia nervoas, necunoscute n multe cazuri. Cum se manifest: - ntrzierea n cretere apare evident pe la vrsta de 3 ani; - cretere nceat: curba de cretere n nlime este sub 5 procente; - nlimea este mai afectat dect greutatea; - schelet de proporii normale; - vrst osoas ntrziat: cu peste 2 ani mai mic dect vrsta cronologic; - par bine hrnii, chiar grsui; fa angelic; arat mai tineri dect cei de vrsta lor; - sunt relativ inactivi; particip puin la activiti sportive competitive; - dinii de lapte apar normal, cei permaneni apar cu ntrziere; - proeminena boselor frontale (proeminena rotunjit a frunii); - maxilare mici, cu dini ncruciai i nghesuii sau lipsa unui incisiv central; - prul crete ncet i subire, voce ascuit; - dezvoltarea sexual ntrziat, dar normal; - mbtrnesc devreme; - scderea respectului de sine, din cauza staturii. De multe ori, malnutriia cronic ntrzie cre-

Deficitul hormonului de cretere hipofizar

366

terea n nlime a copilului. Greutatea copilului este afectat mai grav dect nlimea, aa nct copilul rmne subponderal. Alteori, sunt afectate ambele. De ex: copii cu boala Crohn. La cei malnutrii este necesar restabilirea nutriional. La aceti copii, creterea numrului de calorii provoac rapid recuperarea n cretere; cu suficiente calorii, copii malnutrii pot atinge viteze de cretere ce se apropie de cele din perioada intrauterin. Au un nivel hormonal normal. Copiii cu boli cronice (artrit reumatic juvenil, fibroza chistic, boli hepatice cronice, boala Crohn) nu au poft de mncare i cresc insuficient n nlime. Copiii care sunt privai emoional (de ex. lipsa afeciunii materne), nu cresc suficient n greutate i n nlime i pot avea tulburri neurologice de dezvoltare. Tratamentul se adreseaz cauzei organice (tumor dac este gsit). Cei cu deficit de hormoni de cretere pot beneficia de tratament hormonal (care este foarte scump), pn cnd viteza de cretere scade sub jumtate de cm pe an sau pn la pubertatea complet. Este un deficit de numeroi hormoni hipofizari de cretere. Cauzele pot fi: - necunoscute, - congenitale (absena glandei hipofize cu aua turceasc goal), - cptate: dup un traumatism la natere sau abuz fizic al copilului, - infecii virale, bacteriene, fungice sau TBC, - tumori, chimioterapie i iradierea craniului. Cum se manifest: - cretere ntrziat, la un copil nscut cu greutate normal; - persistena icterului poate indica scderea funciei glandei tiroide; - scderea glucozei din snge; - scderea funciei glandelor tiroid, suprarenal i sexual, diabet insipid. Penisul i testiculele mici pot sugera insuficien testicular. Scderea cmpului vizual poate sugera o tumor cerebral. Ce se poate face: - supravegherea copilului de ctre un pediatru; - hormoni umani de cretere, injecii subcutanate zilnic, asociate cu hormoni tiroidieni i hidrocortizon i DDAVP (vasopresin sintetic). Creterea se accelereaz n 3-6 luni, dar tratamentul poate dura toat viaa.

Insuficiena hipofizar global

- gigantism hipofizar; - sindrom Klinefelter se asociaz cu ginecomastie (sni crescui la brbai), uoar ntrziere mintal, testicule mici, posibil infertilitate; - sindrom Marfan, anomalii cardiace i oculare; - hipertiroidism: ating nlime normal ca aduli; - obezitate. Cnd apare la adult, se manifest prin creterea exagerat a extremitilor (nas, urechi, buze, mini i picioare) i se numete acromegalie Se poate asocia o producie mare de ali hormoni hipofizari. Tratamentul copiilor cu statur nalt const mai ales n suport emoional. Tratamentul cu hormoni sexuali, pentru a accelera pubertatea i a grbi calcifierea cartilajelor are efect minor dup instalarea pubertii. O cauz rar de cretere rapid, fr tulburare hormonal, i are originea n hipotalamus. Se numete gigantism cerebral. La radiografia craniului poate arta o tumor (se mrete zona de la baza creierului, numit aua turceasc. Tratamentul poate fi chirurgical: de extirpare sau de iradiere, extern sau cu implante radioactive, plasate prin nas. Dezvoltarea precoce a snilor la fete, nainte de vrsta de 8 ani, fr alte semne de pubertate. Cauza: - secreie intermitent de estrogeni, din chisturi ovariene; - creterea sensibilitii esutului la secreia normal de estrogeni; - consum de alimente bogate n estrogeni, de ex. ficat de pasre; - expunere la creme de estrogeni. Cum se manifest: - cretere rapid a snilor, - sngerare vaginal, - dezvoltarea prului pubian i axilar (subsoar), - cretere rapid n greutate. A nu se confunda cu mrirea snilor prin grsime, la fetele obeze. Nu este prezent secreia snilor (galactoree). Muli nou nscui biei i fete au snii uor mrii, sub influena hormonilor mamei; aceast ginecomastie a noului nscut dispare rapid. Majoritatea tulburrilor apar ntre 6 luni i 2 ani; apariia dup vrsta de 2 ani se poate asocia cu pubertate precoce. Majoritatea fetelor crora snii li se dezvolt prematur au ns o pubertate i o fertilitate normal, fr risc de cancer la sn. Dac doar unul din sni se dezvolt mai mult, la nceputul pubertii, nu trebuie corectat chirurgical sub nici un motiv. Ginecomastia Dezvoltarea vizibil a snilor la biei, la nceputul adolescenei.

COPILUL BOLNAV

Tulburri ale snilor

Statura nalt

Cauze de statur nalt la copil (i la adolescent): - normal familial (constituional). - anormal:

367

Cauze: Normale: - la nou nscui, dezvoltarea trectoare a snului, din cauza estrogenilor crescui la mam. - la pubertate, snii se pot dezvolta trector la bieii sntoi; cnd dimensiunea snilor este sub 4 cm, acetia cel mai probabil se vor reduce de la sine. Anormale: - un dezechilibru hormonal, cu creterea estrogenilor n raport cu testosteronul. - poate fi produs de numeroase medicamente: - antibiotice (izoniazid, metronidazol, Ketoconazol Nizoral); - antiulceroase: cimetidin, ranitidin, omeprazol; - cardiovasculare: digoxin, captopril, enalapril, reserpin, metildopa, verapamil; chimioterapeutice: vincrisin, busulfan (myleran); - hormoni: steroizi anabolizani, estrogeni, gondotropin corionic; - psihoactive: antidepresive triciclice, de ex. amitriptilin; - antipsihotice, de ex. haloperidol, clorpromazin (clordelazin, plegonaz), flufenazin (mirenil), - anxiolitice, de ex. diazepam, clordiazepoxid (Napoton); - droguri: alcool, marijuana, amfetamine, opiacee; - altele: fenitoin, teofilin, metoclopramid, - tumori testiculare, suprarenale sau hipofizare, - boli cronice: hipertiroidism, insuficien renal, ciroz, malnutriie, HIV, - boli congenitale: sindrom Klinefelter, hermafroditism, Sindrom Klinefelter - zona zoster, - leziuni ale mduvei spinrii, - stres. Cum se manifest: - o cretere ferm, sensibil, sub areol, de obicei unilateral, alteori ntreg snul este dezvoltat; trebuie difereniat de esutul gras excesiv sau de proeminena muchilor pectorali; - ginecomastia arat diferit fa de cancerul de sn. Cancerul de sn se prezint de obicei ca o tumor unilateral ferm i necentrat, fixat de esuturile din jur; se poate asocia cu modificarea pielii de deasupra, retracia mamelonului, secreii

COPILUL NOSTRU

ale mamelonului sau ganglioni limfatici mrii n axil. Frecvena cancerului la sn este extrem de rar la copil. Mai frecvente sunt tumorile benigne, cum ar fi fibroadenomul. Ce se poate face: - ntreruperea medicamentelor care produc mrirea snilor; ginecomastia produs de medicamente este reversibil n primul an de la apariie; - corectarea tulburrilor cronice: malnutriie, boli de tiroid i altele; - dac nu se cunoate cauza, copilul trebuie asigurat c snii vor nceta s mai creasc ntr-un interval de cteva luni, pn la 2 ani; dac snii nu se micoreaz dup aceast perioad, endocrinologul poate prescrie medicamente pentru reducerea lor, cum ar fi danalem, clomifenul (clostylbegyt, ova-mit), tamoxifen i dihidrotestosteron; asemenea medicamente sunt ns mai puin eficace pentru ginecomastia mai veche de un an. Dup un an, indiferent de cauz, glanda mrit se fibrozeaz i rspunde mai puin la tratamentul medical. - celor cu snii foarte mari sau care au probleme emoionale puternice li se poate face intervenie chirurgical; operaia const n incizie n jurul areolei i liposucie sau nlturarea esutului glandular, prin dou incizii n regiunea axilar. Este o tulburare hormonal rar, n care rinichii sufer i produc o cantitate excesiv de urin. Cauzele pot fi: lipsa hormonului antidiuretic din hipofiz (vasopresin) sau neputina rinichiului de a rspunde la acest hormon. Poate fi motenit, dobndit sau de cauz necunoscut. Poate aprea dup un traumatism, tumori, hemoragie, infecii ale sistemului nervos central i suferin a creierului din cauza lipsei de oxigen. Cum se manifest: - copilul prezint, dintr-o dat, poliurie (urin n cantitate mare), ziua i noaptea i sete, cu consum mare de ap (polidipsie); - copilul urineaz foarte mult, zeci de litri n 24 de ore. Urina este foarte diluat. Sete intens i consum mare de ap preferin pentru apa rece pentru a nlocui lichidele pierdute. Deshidratare (gur i buze uscate, lipsa lacrimilor, ameeli, confuzie, creterea pulsului), apare cnd lichidele pierdute nu sunt nlocuite, se adaug dezechilibrul mineral, creterea ureei, a temperaturii i colaps circulator i com. Sugarii cu deshidratare cronic sunt iritabili, sug insuficient, nu cresc n greutate, sunt deseori febrili. La copiii mai mari, udatul patului noaptea poate fi primul simptom. Poliuria ndelungat mrete vezica urinar i se poate complica cu hidronefroz. Copii sunt foarte vulnerabili la lipsa de ap i o pot lua de oriunde (toalet, vase murdare etc)

Diabetul insipid

368

Ce se poate face: - Diluarea formulei de lapte praf cu ap, - Msurarea urinei, - Hormon antidiuretic inhalat ca spray nazal, - Desmopresin adiuretin, minirin: se poate administra ca spray nazal sau tablete pe gur, de 2 ori pe zi, sub control medical. Durata de aciune variaz de la un copil la altul. Frecvena i mrimea dozelor se stabilete de medic. Prinii menin o list cu medicaia administrat i cantitile de lichide ingerate i eliminate, precum i cu greutatea zilnic a copilului (curba diurezei). Diabetul insipid este mai greu de controlat la copii mai mici, deoarece pot bea mai mult cnd le este foame i pot mnca mai mult cnd le este sete, producnd dezechilibru hidric. Copiii a cror senzaie de sete se pstreaz trebuie s bea doar cnd le este sete; cei crora nu le este sete trebuie s bea doar un volum de lichide calculat de medic. Medicamente injectabile cu aciune lung pot avea efect timp de 3 zile. Boala dureaz o via ntreag. Copilul gras i frumos nu este neaprat i sntos. Obezitatea este definit ca un index de mas corporal (IMB) de 30 kg/m2 sau mai mare. IMC se calculeaz dup formula: Limitele IMC: Slab sub 18,5 Normal 18,6 24,9 Gras 25 29,9 Obez: moderat 30 34,9 excesiv 35 39,9 extrem peste 40 Cauze: - dieta i stilul sedentar de via; copilul mnnc mai mult dect are nevoi; - genetice: gena leptinei care intervine n controlul greutii; - endocrine: tulburri ale hormonului de cretere, tiroidieni .a.; - leziuni cerebrale. Controlul obezitii la copil este important deoarece n timpul copilriei i se formeaz celule grase no. Adaosul acestor noi celule grase, n fiecare an, ngreuneaz combaterea obezitii la adult. Consecinele obezitii asupra sntii: - diabet zaharat de tip 2; - sindromul metabolic (obezitate abdominal, trigliceride i colesterol crescute, HDL (colesterol bun) sczut, hipertensiune arterial, alterarea toleranei la glucoz); IMC= Greutatea (kg)/nlimea 2 (m2)

Obezitatea

- creterea riscului bolilor de inim, n special a aterosclerozei; - astm bronic; - apneea de somn; - ncrcarea gras a ficatului, litiaz biliar; - deformaii osoase, lezarea cartilajului de cretere cu subluxaia capului femural, picior plat, scolioz, osteoartrit, dureri de spate; - hiperpigmetarea pielii; - creterea tensiunii intracraniene: dureri de cap, iuit n urechi; - tulburri emoionale, inclusiv depresie. Tratamentul este complex i include activitate fizic, modificarea dietei i terapia comportamentului. Sugestii: - Dac suspectezi copilul ca fiind prea gras, noteaz-i greutatea i nlimea i compar-le cu cele din tabelul de cretere. Cnd creterea n greutate este mult mai rapid dect cea n nlime, copilul este gras. Dac ns rmne la limita normal superioar (sub 98%), nu este obez; copiii mici sunt deseori dolofani, nainte de a merge pe picioare. De cele mai multe ori, asemenea copii vor avea o constituie solid ca aduli. - Un copil gras d impresia prinilor c este mereu flmnd. n realitate, lui nu-i este foame, dar i place s mnnce. El poate cere de mncare numai pentru a atrage atenia prinilor. Finoasele i dulciurile sunt principalele alimente care dau obezitate la aceast vrst. - Servete-i porii mai mici copilului gras, cu alimente de consisten i arome diferite. Masa cu alimente variate va dura mai mult. Las-l s se joace n aer liber i evit televizorul. - Atunci cnd copilul prefer alimentele vdit dulci sau srate, poate fi un semn c nu simte gustul mncrii, de fapt aroma ei. El mnnc mult, ncercnd s compenseze lipsa gustului, prin cantitate. Dac n plus respir pe gur, sforie sau i curge mereu nasul, consult medicul pediatru. - Poate cere de mncare fiindc a fost obinuit cu gustri frecvente ntre mesele principale. - Limiteaz sedentarismul. Ofer-i activiti i distracie n aer liber. Nu ncerca s nlocuieti prezena uman cu televizorul, lsndu-l deschis. Mai bine d-i o jucrie. Efortul fizic este esenial pentru toi copiii, n special pentru cei grai. - Luai masa n familie, la ore bine stabilite. - Instruiete copiii, ncepnd cu precolarii, despre alimentaia i stilul de via sntos. - Medicul colar trebuie s promoveze printre profesori importana nutriiei sntoase i beneficiile activitii fizice (minimum 30-45 minute de 2-3 ore pe sptmn). Activitatea fizic: trebuie s cuprind grupele musculare mari, pentru a crete consumul de energie, s se creasc treptat frecvena, intensitatea i durata lor. Exerciiile trebuie s fie plcute, n funcie de vrst i de nivelul de toleran al copilului.

COPILUL BOLNAV

369

- Amenajarea locurilor publice de joac i exerciii fizice pentru copii. Tratamentul obezitii trebuie nceput devreme, deoarece unele complicaii ncep de la vrste fragede. Prima etap este stabilirea unui echilibru ntre aportul caloric i energia consumat. Se dorete formarea unei diete echilibrate ce conine zarzavaturi, fructe, cereale integrale, fibre alimentare, nuci, carne slab, pete i lactate szute n grsimi. Tratamentul medicamentos se recomand de medicul pediatru sau endocrinolog. Este o boal de metabolism, care exist cnd o persoan are glucoza crescut n snge. Apare din cauza lipsei totale sau pariale de insulin un hormon produs de pancreas. Pancreasul este un organ de mrimea minii fiecrei persoane, situat n spatele stomacului. Pancreasul are dou funcii importante: Pancreasul i structura lui microscopic - secret enzime digestive n duoden (partea de sus a intestinului subire), - produce hormoni (insulin i glucagon), pe carei elibereaz direct n snge. n pancreas, insulina este produs de ctre celulele beta, aezate n ciorchine; pancreasul mai are alte feluri de celule: unele care produc un hormon numit glucagon i altele care produc sucul digestiv pancreatic. Diabetul este o boal cronic, iar insulina nu o vindec. Dei medical diabetul este o boal, a fost descris deseori ca o stare cronic. Copiii i adulii diabetici nu zac de boal. Dac-i ngrijesc corect diabetul, sunt tot att de sntoi, sau chiar mai sntoi, dect cei fr diabet, care-i neglijeaz sntatea, deoarece diabeticii sunt mai ateni la hrana lor, exerseaz regulat i merg la vizita medical mai des. Desigur, leziunile la ochi, rinichi i nervi sunt mai frecvente la persoanele cu diabet; dac ns este bine controlat, complicaiile pot fi micorate, ntrziate sau evitate. Sunt dou tipuri principale de diabet: Tip 1 n care organismul nu mai secret insulin; apare la copiii susceptibili din natere

COPILUL NOSTRU

Diabetul zaharat tip 1

(genetic) i este declanat de diferite cauze, n special viroze. Acestea provoac distrugerea celulelor beta, printr-o reacie autoimun (de autodistrugere a propriilor celule). Celulele beta sunt distruse din cauza unei combinaii de predispoziie genetic i malfuncionare a sistemului imun, declanat ntr-un mod necunoscut de o infecie viral. Este forma cea mai grav de diabet. Organismul depinde n mod absolut de insulin. Fr injecii de insulin, copilul nu poate tri. n trecut, se numea diabet insulinodependent sau de tip juvenil. ncepe de obicei abrupt, cu simptome severe, care pot include: cretere mare a glucozei n snge, corpi cetonici i chiar com. Tip 2 n care organismul fie nu produce destul insulin, fie insulina pe care o produce nu lucreaz destul de bine, pentru a menine glucoza din snge la un nivel normal. Deficitul de insulin este relativ; insulina nu acioneaz att de bine ct ar trebui, iar celulele nu permit insulinei s intre n ele, aa cum ar trebui. Ficatul elibereaz n snge prea mult glucoz depozitat. Se trateaz cu tablete, pe lng regim i activitate fizic; ncepe rareori naintea vrstei de 30 de ani, la persoanele grase, prin apariia simptomelor sau poate exista mult timp, fr s se manifeste zgomotos. n trecut, se numea diabet zaharat neinsulino-dependent. Tratamentul ncepe cu diet, activitate fizic puternic i renunare la fumat. Tabel nr 37: Diferene ntre diabetul de tip I i II
riii diabet zaharat insulino-dependent diabet juvenil diabet al copilriei Tip 1 - diabet zaharat neinsulino-dependent - diabet zaharat de maturitate - tip adult sau gras Tip 2

Alte denumiri

Predomin la:

Insulina

- persoane tinere ntre - adultul peste 40 de sugar i adultul tnr ani; frecvena crete cu vrsta mai ales la persoane cu greutate ridicat - absent - produs prea puin sau nu e folosit corect - 90% din diabetici

Frecven - 10% din diabetici

Tratament - cu insulin injecii - supravegherea atent a glicemiei - planificarea alimentaiei

- diet pentru scderea n greutate - medicamente pe gur, pentru a stimula secreia de insulin sau a permite insulinei secretate s lucreze mai bine - injecii de insulin, cnd celelalte metode nu dau rezultate

370

Cauzele diabetului de tip 1: prinii i copiii cu diabet nu pot face nimic care provoac sau previne diabetul. n prezent, nu se cunosc modaliti de a preveni diabetul. Tipul 1 de diabet este o tulburare autoimun, ca unele boli de tiroid, ca artrita reumatoid, lupusul sau scleroza multipl. Copilul nu motenete boala, ci predispoziia de-a o face. Apare mai frecvent n unele familii. Au fost descoperite mai multe gene care predispun la diabet. Riscul de-a face diabet este de 1 la 2 gemeni identici, 1 la 20 din gemeni neidentici sau cnd tatl are diabet i 1 la 50 100, cnd mama are diabet. Riscul de 1 la 250-400 cnd nici un membru din familie nu are diabet. Factorii din mediu pot fi: unele viroze, boli sau toxine din mediu, alimente care pot leza pancreasul. Diabetul nu este contagios. Diabetul de tip I nu poate fi prevenit n prezent. Oamenii de tiin studiaz gsirea genelor care predispun o persoan s capete diabet. Se studiaz de asemenea diferite teorii despre modul cum apare acest fel de diabet. Cum se manifest: - prin simptome de glucoz (zahr) crescut n snge: - sete, - urinare frecvent si n cantiti mari, - oboseal, - foame, - pierdere n greutate i slbiciune, dei pofta de mncare e mare, - modificri de vedere, - vnti i vindecare lent a tieturilor. - mncrimi n regiunea genital la femei, - durere sau amoreal la degetele picioarelor i uneori ale minii, - nici un simptom. Diabetul se poate manifesta nc de la nceput prin complicaii. Nu exist diabet la limit sau nceput de diabet, dup cum nu exist un nceput de sarcin, ci doar sarcin pur i simplu. Cnd glucoza copilului n snge este ridicat, dar nu are un nivel foarte mare, acesta necesit acelai fel de ngrijire pentru a se menine sntos; are anse mai mici de complicaii. n lipsa glucozei, corpul folosete proteine i grsimi, ca surse de energie. Aceasta provoac scderea n greutate i apariia de corpi cetonici, de ex. acetona. Acumularea de corpi cetonici n corp produce grea, dureri de stomac. Aceasta se numete cetoacidoz diabetic. O parte din corpii cetonici sunt eliminai prin plmni, de aceea respiraia copilului miroase anormal, ca de fructe. Cetoacidoza este grav, poate duce la com i moarte. Se trateaz cu lichide pe cale intravenoas i insulin. Copilul diabetic poate fi diagnosticat din timp, nainte de apariia cetoacidozei. La sugar i copilul mic, setea este mai greu de recunoscut i deshidratarea poate avansa rapid la cei cu acidoz.

Asemenea copii fac uor infecii cu ciuperci (candida) fesiere i vaginale, rezistente la tratament. Medicul confirm diagnosticul, prin probele de urin i snge. Cei mai muli copii trec printr-o faz numit luna de miere, dup ce li s-a descoperit diabetul i au nceput tratamentul. Pentru o perioad oarecare, dup nceputul tratamentului, apare o cretere a funciei pancreatice i o secreie crescut de insulin. Nevoile de insulin injectat scad la cteva uniti. Este ca i cum copilul aproape nu mai are diabet. Aceast perioad poate dura cteva sptmni sau luni, dup care luna de miere se spulber i nevoia de insulin injectat reapare. Dup aceast perioad, celulele beta din pancreas nceteaz complet secreia i copilul devine total dependent de insulina injectat. Insulina trebuie injectat cu acul; nu poate fi administrat pe gur. Se studiaz administrarea acesteia prin inhalaie. Apare mai ales la copiii obezi care au n familie membri cu diabet asemntor. Se asociaz deseori cu un nivel ridicat de colesterol i hipertensiune. Spre deosebire de cel de tip 1, diabetul de tip 2 ncepe cu simptome mult mai uoare sau chiar fr simptome i fr corpi cetonici n urin. Nu toi adolesceni cu diabet de tip 2 sunt grai. Baza tratamentului este planificarea alimentaiei, dieta fiind uneori suficient pentru a controla acest tip de diabet. Tinerii grai cu diabet tip 2 trebuie s scad n greutate, iar dieta lor trebuie supravegheat de un dietetician. Tnrul nva s-i asume responsabilitatea meninerii dietei, cu sprijinul celorlali membri ai familiei. Cnd dieta nu este suficient pentru a menine nivelul de glucoz pe termen ndelungat, sunt necesare medicamente. Se folosesc tabletele cu medicamente hipoglicemiante, ca sulfonilureea, biguanide. Dac nivelul de glucoz din snge nu poate fi controlat cu medicamente, este necesar tratamentul cu insulin.

COPILUL BOLNAV

Diabetul zaharat de tip 2

Meninerea echilibrului glucozei din snge

Efectele insulinei: ajut glucoza (zahrul din snge) s intre n celule, elibereaz energie din zahrul alimentelor,

Modificrile glucozei n snge la copilul diabetic

371

 permite activitatea muchilor, produce cldur n corp, continu creterea, reparaia i rennoirea celulelor din organism. Reaciile metabolice produc sau folosesc energia pentru funcionarea organismului. Cnd copilul mnnc, alimentele intr n stomac i intestinul subire, unde sunt digerate, adic desfcute n substane nutritive suficient de mici pentru a fi absorbite n snge i duse la celulele din corp. Glucoza crete dup fiecare mas. Principalele surse de energie pentru organism provin din glucide, proteine i grsimi. Prin digestie, glucidele din pine, cartofi i fructe sunt desfcute n glucoz (zahrul din snge): proteinele din carne i produse lactate sunt transformate n aminoacizi, iar grsimile din ulei i margarin sunt transformate n acizi grai. Glucoza este o surs important de energie, deoarece acioneaz rapid i este folosit n continuu pentru funcionarea creierului i a nervilor. Ca rspuns la glucoza din snge, pancreasul normal secret insulin, care stimuleaz folosirea glucozei de ctre celule; n plus, insulina permite depozitarea excesului de glucoz n ficat sub form de glicogen sau de grsime n celule. Cantitatea de insulin secretat de ctre pancreas variaz n funcie de nivelul glucozei din snge; crete dup mese sau chiar dup o gustare i reduce secreia, cnd glucoza din snge este sczut. ntre mese, cnd insulina este secretat n cantiti mici, glicogenul din ficat este desfcut pentru a furniza glucoz nervilor i creierului. Valorile acceptabile a glucozei din snge variaz n funcie de vrst: - la sugar, copil mic i precolar, care nu pot descrie simptomele de glucoz sczut i la care cu greu se poate controla ce mnnc, valorile acceptabile sunt ntre 110-220 mg/dl. - colarii i unii adolesceni poate comunica simptomele de hipoglicemie, au mese mai previzibile, judec ns superficial i se bazeaz pe alii pentru a adapta dozele de insulin. Nivelul glicemiei poate varia ntre 70-180 mg/dl. Insulina este un hormon esenial pentru via. Insulina este ca o cheie care deschide ua celulei, pentru ca glucoza s poat intra. Glucoza din celul este folosit pentru energia necesar funciei celulelor. Fr suficient insulin, glucoza nu poate fi folosit de cele mai multe celule din corp. Celulele sufer chiar cnd concentraia glucozei din snge este foarte mare, iar corpul caut alte surse de energie din proteine i grsimi. Desfacerea acestora duce la produse duntoare, numite corpi cetonici. La persoanele fr diabet, pancreasul secret doar cantitatea necesar de insulin, pentru a menine nivelul glucozei din snge n limite normale. Cnd copilul nu mnnc deloc, nu se secret insulin n plus. Alt hormon produs de pancreas,

COPILUL NOSTRU

372

Hipoglicemia Cnd nivelul glucozei din snge scade prea mult (sub 55-70 mg/dl hipoglicemie) copilul tremur, i este foame, este obosit, indispus. Poate deveni apoi confuz sau incontient. Cauzele: - prea mult insulin, - insuficiente alimente, - prea mult activitate fizic neateptat Cum se manifest: - agitaie, nervozitate fr motiv; - transpiraie rece diferit de transpiraia obinuit; - pupile dilatate, privirea pare ciudat; - schimbri de dispoziie: copilul este iritabil, plngre, nerbdtor, crize de plns la copii mici;

numit glucagon, este secretat pentru a evita ca glucoza s scad prea mult. Copilul diabetic netratat absoarbe glucoza din intestin, dar nu o poate introduce n celule; celulele lipsite de energie sufer, iar copilul obosete. Excesul de glucoz din snge este filtrat de rinichi i eliminat prin urin, care devine dulce. O dat cu glucoza este eliminat i apa, aa nct copilul urineaz mai mult. Copilul devine nsetat i bea ap mult. Cnd nu consum multe lichide, se deshidrateaz. Pierderea glucozei n urin i neputina de a o folosi duce la scdere n greutate, dei copilul are poft de mncare. Nivelul de glucoz crete i coboar de-a lungul zilei; dup activitate fizic, glucoza din snge scade, iar dup mas crete. La persoanele sntoase, pancreasul secret tot atta insulin ct are nevoie pentru a folosi glucoza din alimentaie. La copiii cu diabet, insulina trebuie injectat, pentru a imita pe ct posibil efectul insulinei naturale asupra corpului. n mod normal, corpul i adapteaz secreia de insulin la alimentele consumate. Copilul cu diabet ncearc s-i adapteze consumul de alimente la o cantitate prestabilit de insulin. La el, totul este pe dos. Insulina injectat nu poate corecta totui perfect fluctuaiile glucozei din snge, aa nct aceti copii trebuie s urmreasc nivelul glucozei, pentru a evita dezechilibrul. Scopul ngrijirii diabetului este acela de a menine echilibrul glucozei din snge ntre 80140mg/dl. ntre aceste valori, copilul se simte i funcioneaz cel mai bine, avnd destul glucoz pentru a hrni creierul i restul organismului, dar nu prea mult pentru a favoriza complicaiile de mai trziu. Se ncepe prin a injecta insulin, pentru a elimina orice simptom al glucozei ridicate din snge (hiperglicemia). Apoi se balanseaz cantitatea de insulin injectat cu pofta de mncare i nevoile alimentare pentru creterea i dezvoltarea copilului. Pe msur ce copiii cresc i i schimb activitatea, modul de via, nevoile de insulin se modific.

- foame asociat uneori cu grea; - lips de energie: copilul este obosit, slbit, moale; - lips de concentrare; - vederea tulbure; - bti mai tari ale inimii; - paloarea pielii, mai ales la fa i n jurul gurii; - somn agitat cu plns, comar i somnambulism. Asemenea schimbri apar brusc, n interval de cteva minute, la orice or i mai des cnd insulina are aciune maxim. Prinii i copiii nva s le recunoasc, deoarece fiecare copil tinde s aib manifestrile proprii. Chiar i copiii mici pot fi nvai s anune prinii cnd au aceste simptome, spunnd: vreau zahr sau nu m simt bine. Tratamentul hipoglicemiei - Trebuie fcut imediat. Copilul trebuie s aib ntotdeauna n preajma lui o surs de zahr cu aciune rapid. - Msoar nivelul de glucoz, pentru a confirma hipoglicemia, ori de cte ori e posibil. O concentraie de 110 mg/dl, nsoit de simptome de hipoglicemie, trebuie tratat. Copilul trebuie s ia 10-15 g de dulciuri: suc, 2-3 buci de zahr, 2 lingurie (10 cm3 zahr tos), tablete sau gel cu glucoz, o can cu lapte. - S atepte pn ce zahrul i face efectul. - Dac simptomele persist, se msoar din nou glucoza, dup 10-15 min. Dac este nc sczut, s ia alte 10-15 g de glucide. - ncearc s determini cauza reaciei de insulin. Cnd nu o gseti, n ziua urmtoare redu doza de insulin cu 10%. Consult echipa medical. - Noteaz n carneelul copilului concentraia de glucoz din snge, timpul, manifestrile i cauza posibil. - Dac ai dubii cnd nu poi msura glucoza, d-i totui copilului zahr. - n caz de urgen, i se d copilului 100-200 ml suc de fructe, urmat de o gustare (biscuii cu brnz sau o felie de pine cu albu de ou). Reacia hipoglicemic grav sau ocul la insulin se dezvolt cnd simptomele de nceput nu sunt observate i tratate. Cum se manifest: - vorbire neclar, mers nesigur, confuzie, agresivitate, comportare de om beat; - oboseal accentuat, dificultate la trezire; - pierderea contiinei; - convulsii; - paralizie temporar, pe o parte a corpului. Ce se poate face: - copilul are nevoie de ajutor imediat; dac este incontient sau are convulsii, nu trebuie s i se dea zahr pe gur, deoarece se poate sufoca; - ntoarce-l pe o parte; - d-i miere, gel de glucoz sau sirop pe buze, gingii sau mucoasa gurii n timp ce atepi ambulana; o parte din glucoz se absoarbe, fr ca acesta s o nghit; injecteaz-i glucagon (hormon care

stimuleaz ficatul s elibereze glucoz n snge) din trusa de urgen; - cheam salvarea: medicul sau asistenta va ncepe s-i administreze copilului o perfuzie intravenoas de soluie cu glucoz; - administreaz-i glucagon n doza stabilit anterior i d-i o gustare sau mas obinuit atunci cnd poate mnca. Msuri pentru a scdea riscul de hipoglicemie: - mese i gustri la timp; - o ntrziere de 1/2 or poate provoca hipoglicemia; - doz corect de insulin: copiii au nevoie de supraveghere atent; - asociaz efortul suplimentar cu alimente n plus sau cu scderea insulinei; - la copiii mici, menine limite realiste n concentraia glucozei din snge: nivelele normale pot fi periculoase; - scade doza de insulin, dac nivelul de glucoz este mic 2 ore la rnd; - pstreaz zahr uor absorbabil n preajma copilului; - pstreaz o trus de prim ajutor cu sering de glucagon; - pune copilului o brar cu semn de diabet, pentru identificare; - nva copilul s recunoasc falsele reacii de hipoglicemie, ca atunci cnd se simte nervos sau suprat din cauza examenelor i altele.

COPILUL BOLNAV

Hiperglicemia (glucoz mare n snge) Cnd nivelul din snge crete foarte mult (peste 200 mg/dl hiperglicemie) apare urinarea frecvent i setea exagerat. Hiperglicemia asociat cu lipsa de insulin duce la producia de corpi cetonici i cetoacidoz diabetic. Cum se manifest: - urinat mai mult (poliurie), trezire n timpul nopii pentru a urina (nicturie); - sete i consum crescut de lichide (polidipsie); - urinat n pat (enurezis); - oboseal i iritabilitate neameliorat cu alimente; - vedere tulbure; - scdere n greutate. O cretere izolat a glucozei din snge, chiar de 300-400 mg/dl, nu este ngrijortoare, att timp ct copilul se simte bine i nu are corpi cetonici n urin. Dac acetia sunt prezeni, e nevoie ns de injectarea imediat de insulin cu aciune rapid (Regular sau Lispro). Dac nu se acioneaz rapid cnd glucoza este crescut i corpii cetonici sunt prezeni, copilul poate face cetoacidoz diabetic (acidoz). Cetoacidoza diabetic apare cnd copilului nu i se d suficient insulin sau n caz de boal nu se suplimenteaz cu insulin.

373

Tabel nr. 38 Comparaia simptomelor de glucoz crescut i sczut din snge

Glucoza crescut n Glucoza sczut n snsnge (hiperglicemie) ge (hipoglicemie sau reacie la insulin) gradat, lent - neglijarea tratamentului - infecie - boal - insuficient insulin - stres brusc, rapid - prea mult insulin - ntrzierea mesei sau omiterea ei - prea mult activitate fizic slbiciune tremurturi transpiraie rece foame ameeal furnicturi confuzie letargie convulsie

Manifestrile se dezvolt n cteva ore sau zile, cnd apar: - glucoz crescut n snge i prezena corpilor cetonici n urin, - vrsturi, - dureri de stomac sau grea, - urinat mai des i n cantiti mai mari, - pierdere rapid n greutate.

COPILUL NOSTRU

nceputul Cauze

Simptome - urinare frecvent - sete excesiv - durere de cap - grea - vrsturi - dureri abdominale - somnolena Vederea Faa Pielea tulbure sau neclar nroit uscat rapid

dubl

palid

Respiraia rapid i cu miros de superficial fructe Pulsul Glucoza n snge Volum urin crescut Crescut (la nceput) sczut (trziu) Prezeni normal sczut normal Abseni Nu

umed

Corpii cetonici

Glucoza n urin

Crescut

Msurarea glucozei n snge Urmrirea cu atenie a concentraiei glucozei din snge este dificil, dar esenial. Cu ct controlul glucozei este mai bun, cu att apar mai puin complicaii la nervi, rinichi i ochi. Alte metode de msurare a glucozei includ cercetarea urinei pentru

374

glucoz, corpii cetonici i o prob de snge pentru hemoglobin A1c care reflect controlul diabetului din ultimele 3 luni. Msurarea glucozei de 4 ori pe zi, naintea fiecrei mese i naintea gustrii de la culcare este ideal, dar nepractic. Un minimum de 3 probe trebuie totui fcute zilnic. Una dimineaa la trezire, altele nainte de masa de sear i de gustarea dinainte de a adormi; glicemia se msoar rareori la miezul nopii, cnd se poate descoperi hipoglicemia tardiv. De cele mai multe ori, glucoza este cea mai sczut ntre miezul nopi i 4 dimineaa. Glucoza trebuie msurat cnd exist simptome de glucoz sczut n snge, la fiecare 4 ore, n caz de mbolnvire i cnd cere medicul. Glucoza din snge poate fi msurat acas prin dou metode, folosind o pictur de snge din vrful degetului, vizual sau cu un glucometru. Pictura de snge este aezat pe banda de plastic de testare. Sngele reacioneaz cu reactivul de pe lamel i i schimb culoarea, care se compar cu o gam de culori de pe tubul gradat, ce corespund diferitelor concentraii de glucoz. Glucometrul, aparat pentru msurarea glucozei, este precis i rapid cnd se folosete corect. Sngele se obine prin neparea degetului cu o lanet special cu vrful ascuit, individual, care nu trebuie s fie folosit de nimeni altcineva. n lipsa ei, se folosesc ace sterile de unic folosin, care se arunc dup fiecare ntrebuinare. Rezultatele obinute trebuie comparate periodic cu cele din laborator, cu ale familiei i echipei medicale, pentru a evita accidentele. Banda i schimb culoarea i este comparat cu gama de culori de pe cutie. Proba de urin este o msurtoare indirect a glucozei din snge. Se poate folosi pentru a depista diabetul la ceilali membri din familie. Msurarea automat a glucozei din snge fr nepturi (neinvaziv): a devenit posibil recent cu ajutorul unui aparat ce seamn cu un ceas de mn. Senzorii de pe faa de contact cu pielea msoar nivelul de glucoz (printr-un mecanism, numit imunoferez invers, n care curenii electrici foarte slabi extrag glucoza din lichidul din piele) i l citesc la fiecare 20 minute, timp de 24 de ore, chiar i n timpul somnului. Aparatul sun o alarm, dac glucoza a atins un anumit nivel. Este necesar calibrarea anterioar, iar rezultatele nu sunt tot aa de exacte ca acelea prin nepturi. Corpii cetonici din urin sunt cutai n mod asemntor cu cei pentru glucoz. Corpii cetonici trebuie cutai cnd: - copilul pare bolnav, are febr sau a vomitat; - copilul are sete mare i urineaz des; - glucoza n snge este peste 230 mg/dl, la 3 msurtori consecutive; - medicul i echipa sa solicit aceast prob. Carneelul diabeticului documenteaz: - timpul i doza fiecrei injecii de insulin;

- timpul i rezultatul fiecrei msurtori a glucozei din snge; - rezultatul probei de urin pentru glucoz i cetoz; - alte fapte importante, de ex: activitate excesiv, o rceal, o gustare omis. Aceste date ajut prinii, copilul i medicul s fac schimbrile necesare n alimentaie i dozele de insulin. Rezultatele trebuie nscrise imediat dup administrarea insulinei sau citirea nivelului de glucoz. Glucozometrele moderne, cu memorie, pstreaz rezultatul i ora la care a fost msurat glucoza. Chiar n acest caz, rezultatele trebuie trecute n carneel. Proba hemoglobinei A1c: o parte din zahr se ataeaz de hemoglobina din snge i rmne acolo pe durata vieii globulei roii cca 120 zile. Cantitatea de zahr, ataat de hemoglobin, reflect concentraia de zahr medie din snge din acea perioad i poate fi msurat prin proba de Hb A1c. Cercetarea urinei pentru glucoz se face prin introducerea unei benzi de testare n urina proprie. Cnd nivelul din snge a fost ridicat, rezultatul probei va fi mare. HbA1c arat gradul de control al glucozei din lunile anterioare. Valorile normale sunt 4-6%. Nivele de 6-7% sunt considerate excelente, 7-8% sunt bune, 8-10% necesit efort suplimentar pentru a mbunti controlul. La niveluri de peste 10% este nevoie de eforturile concentrate ale ntregii echipe medicale. Copiii diabetici i membrii familiei lor trebuie educai pentru a nva ct mai multe despre boal i despre modul de a se ngriji. Scopul este de a ajuta copiii s aib o via sntoas, ct mai productiv i prelungit, asemntoare altor copii. Copiii care i controleaz bine diabetul: - nu au simptome de hiperglicemie (urinare i sete crescute), - reaciile de hipoglicemie sunt uoare i rare, - creterea i dezvoltarea sunt normale, - nivelul lor de energie este ridicat, - activitatea fizic i cea colar sunt normale, - au muli prieteni. Nivelul glucozei din snge este influenat de: Insulin: la persoane sntoase, pancreasul secret ncontinuu insulin, n cantiti mari, cnd alimentele intr n snge, pentru a compensa creterea glucozei. Insulina injectat are un rol asemntor. Alimente: pentru a menine echilibrul glucozei din snge, copiii trebuie s mnnce cantiti asemntoare de alimente zilnic, la aceleai ore. Nu se poate ti ct insulin trebuie injectat, dac ora i mrimea meselor variaz de la o zi la alta. Dac nu exist glucoz n snge pentru a aciona cu insulina, copilul face hipoglicemie. Dac exist prea multe alimente pentru insulina injectat, va rezulta hiperglicemie. Dieteticianul va ajuta prinii i apoi copilul s-i planifice mesele, alegnd alimentele favorite. Scopul nu este s fie limitate alimentele sau valoarea caloric, ci acela de a se obinui

cu un mod sntos de alimentaie care s permit dozarea corect de insulin. Activitatea fizic: folosete glucoz pentru energie i scade nivelul glucozei din snge, chiar n prezena insulinei. Activitatea fizic este un aspect important al sntii, de aceea ngrijirea copilului diabetic trebuie s in seama de nivelul su zilnic de exerciiu fizic. n plus, exerciiul fizic micoreaz cantitatea de insulin necesar. Un copil care joac fotbal are nevoie de mai puin insulin, dect un copil sedentar. Activitatea fizic reduce riscul complicaiilor diabetice. Nu este ns un tratament pentru diabet. Activitatea i exerciiile fizice trebuie s fie o parte a vieii de familie. Beneficiile exerciiilor fizice zilnice, la copilul diabetic: - ajut meninerea glucozei din snge la valorile dorite, - crete tonusul muscular, - reduce stresul, - crete nivelul de energie i metabolismul, - ajut s scad pofta de mncare, - crete consumul de lichide, - mbuntete somnul i atenia, - ajut controlul greutii corporale, - face copilul s se simt mai bine. Exemple de exerciii foarte bune pentru copii: alergatul, notul, sritul coardei, mersul pe biciclet, gimnastica, fotbalul, volei, role i baschet. Trebuie ns luate unele precauii. Dup o activitate fizic intens seara, n cursul nopii copii pot avea crize de hipoglicemie. Cnd nivelul glucozei este foarte ridicat (peste 300 mg/dl) nu se poate conta pe exerciii pentru a-l micora; trebuie injectat insulin. Copilul nu trebuie s exerseze, dac nu se simte bine i are corpi cetonici n urin. Stres: crete nivelul de glucoz din snge. Stresul stimuleaz secreia de adrenalin i glucagon, care mresc nivelul glucozei din snge. Copiii diabetici nu secret mai mult insulin n mod automat, pentru a face fa stresului. Copilul trebuie s-i msoare nivelul de glucoz din snge mai des, iar n perioade de stres trebuie s ia msurile necesare (certuri cu colegii, boli infecioase sau chiar emoii intense). O fat mrturisea c a simit cum i crete glucoza din snge, cnd a vzut un elev frumos intrnd n clas. Cu o jumtate de or nainte, glicemia era normal, dar acum, cnd i-a msurat-o, era de peste 400mg/dl. Totui, prinii nu trebuie s ncerce s-i menajeze excesiv copilul, crendu-i o via lipsit de stres. Infecii: hiperglicemia ngreuneaz fagocitoza. n condiii ideale, copilul diabetic trebuie s fie sub ndrumarea unei echipe medicale specializate n diabet. Aceasta include: un medic competent n ngrijirea diabetului, o asistent medical de educaie pentru diabet, o dietetician i un oftalmolog.

COPILUL BOLNAV

ngrijirea copilului diabetic

375

COPILUL NOSTRU

Dificulti n ngrijirea copilului diabetic: - lipsa dozimetrului de glucoz la domiciliu; - dificulti n procurarea alimentelor i a insulinei; - lipsa personalului calificat pentru ngrijirea diabeticului la domiciliu: dietetician i asistente educatoare; - lipsa funcionrii unei echipe medicale n ngrijirea la domiciliu; - absena leciilor i seminariilor pentru prini i copiii diabetici; - insuficienta documentare, la schimbarea medicului curant; - lipsa unei carte de identitate a diabeticului; - insuficienta profilaxie a complicaiilor. ngrijirea intensiv a diabetului Este o ngrijire mai activ, care permite un program mai flexibil, dar necesit o atenie deosebit la planificarea meselor i activitilor fizice.

Medicul poate fi un pediatru specializat n diabet sau un endocrinolog. El trebuie s fie disponibil pentru consult, 24 de ore din 24, pentru urgene. Aceasta este important, mai ales pentru copiii nou diagnosticai. Diabetul este o boal care necesit ngrijire zilnic, uneori chiar la fiecare or, iar accesul la medic este important pentru sntatea copilului. Cu timpul, prinii i copilul capt mai multe cunotine, ndemnare i ncredere, solicit mai puin doctorul care rmne ntotdeauna disponibil. La fiecare 3-4 luni, copilul diabetic trebuie examinat medical complet; pe lng asta, prinii discut cu medicul nivelul glucozei din snge, pe care au notat-o n fiecare zi de la vizita precedent; copilului i se mai ia i o prob de snge, numit hemoglobina glicolizat (HbA1c) i o prob de urin, pentru a cuta corpii cetonici i alte substane chimice care arat tulburri renale. De asemenea, medicul msoar i cntrete copilul, pentru a fi comparat cu graficul de cretere normal. Dac nu este bine controlat, diabetul poate ntrzia instalarea pubertii i poate ncetini creterea copilului. Medicul mai msoar, n plus, tensiunea arterial i pulsul, i examineaz pielea, picioarele i locurile de injecie. Se recomand i msurarea colesterolului din snge, deoarece diabetul mrete riscul bolilor de inim i de scleroz a vaselor. La un copil, nivelul normal este de 175 ml/dl. Copiii diabetici au un colesterolul crescut: de dou ori mai ridicat dect al celor normali. HbA1c arat ct de eficace a fost controlul glucozei din snge la copil, n ultimele 3 luni. Proba ar trebui fcut la fiecare 3-6 luni. ngrijirea tradiional a diabetului const n: injectarea de insulin de 2 sau 3 ori pe zi, msurarea glucozei din snge, de 2-4 ori pe zi, respectarea unei diete care nseamn a mnca aceeai cantitate de alimente, la aproape aceeai or n fiecare zi, compensarea surplusului de activitate cu hran mai mult sau cu mai puin insulin.

Cu acest program copilul sau tnrul nu trebuie s aib mese la aceeai or n fiecare zi, pentru c ia insulin naintea fiecrei mese. Tratamentul intensiv ncearc s ofere o concentraie continu de insulin de-a lungul zilei, aa cum face pancreasul cu insulin adiional n timpul mesei. Pentru aceasta, se injecteaz insulin supraactiv sau activ, de 3 ori pe zi, nainte de mic dejun, prnz i cin. Insulina cu aciune intermediar se ia la culcare. Doza de insulin rapid se bazeaz pe nivelul (concentraia) glucozei din snge. Cnd glucoza este mai mare de 125 mg/dl nainte de mas, se d atunci insulin rapid sau ultrarapid, pentru a aduce glucoza n zona dorit. Dac este sub 70 mg/dl nainte de mas sau urmeaz o activitatea fizic mai intens n urmtoarele cteva ore, doza de insulin poate fi redus imediat. Cu un asemenea tratament intensiv, concentraia medie de HbA1c este de 7,2%, mult mai sczut dect la grupul cu tratament obinuit, la care este de 8,9%. Grupul de copii cu tratament intensiv au mai puine complicaii. Bolile de ochi sunt doar un sfert, cele de rinichi jumtate, iar cele de nervi doar o treime, comparate cu cei din cellalt grup. Acest mod de tratament se folosete mai ales la adolesceni i la aduli cu tipul I de diabet. Examenul periodic al copilului diabetic Dup instalarea pubertii i dup ce copilul a avut diabet timp de 3-5 ani, trebuie efectuate periodic o serie de analize i examinri, pentru a evidenia complicaiile. La fiecare 3-6 luni: - tensiunea arterial, HbA1c, - colesterol i trigliceride, - verificarea aparatului de msurat glucoza, folosit de copil. La fiecare 6 luni: - examen stomatologic. Anual: - funcia tiroidei, - examen oftalmologic, - examen al urinei (pentru a detecta nefropatia diabetic).

376

Diabetul copilului n funcie de vrst Copil mic i precolar Deoarece diabetul este foarte rar la aceast vrst, iar simptomele sunt destul de des confundate cu alte boli, diagnosticul nu este pus dect atunci cnd copilul este grav bolnav, n cetoacidoz diabetic. Dup stabilirea diagnosticului, boala poate fi ns corectat repede, iar prinii nva s-i ngrijeasc copilul. Cum se manifest la copilul bine ngrijit: - cretere i dezvoltare normal, - nu are semne de glucoz crescut n snge, este energic,

- puine reacii de glucoz sczut n snge i nici una grav, - nu are corpi cetonici n urin, - glucoza n snge variaz ntre 110-220 mg/dl, - copilul este fericit i sigur pe el. Particularitile diabetului la aceast vrst: - Frica de injecii. - Copilul mic nu-i poate descrie simptomele de hipoglicemie i- de aceea prinii le pot confunda cu o criz de nervi. - ngrijirea copilului diabetic nu trebuie s perturbe activitatea zilnic normal a acestuia. - Dificultatea de a-i oferi mese i gustri la orele i n cantitile stabilite. Sugestii: - Cnd faci injeciile de insulin ncearc s fii calm, rapid i sigur; - Prepar instrumentarul n alt camer, iar dup injecie mbrieaz i srut copilul; - Nu atepta copilul pn spune c este pregtit s-i faci injecia; - Distrage-i atenia cu jucrii, cntece, poveti sau cu televizorul; - Accept-i teama i ofer-i ncredere; - Las copilul s ia i el decizii cum ar fi alegerea degetului din care s i se ia snge pentru analiza glucozei; - Nu lungi prea mult mesele (peste 30 de minute), dac copilul nu vrea s mnnce; - Copiii mici trebuie s mnnce regulat, adic s ia cel puin 3 mese i 3 gustri pe zi; - La nevoie, masa poate fi nlocuit cu suc de mere. colarul Abia ctre nceputul adolescenei, copilul i nelege boala, necesitatea analizelor, cantitile de insulin i regularitatea meselor. n ngrijirea copilului diabetic, care este fcut mai ales de ctre prini, trebuie cooptai i profesorii sau nvtorii. Aceti copii trebuie ncurajai s participe la activitile colare la fel ca toi copiii. Ca printe, continu s-l ajui n toate aspectele de ngrijire a diabetului. Stabilete-i un program strict al meselor, dar ncearc s-i permii o anumit flexibilitate: - ncurajeaz-i copilul s-i respecte programul, dect s-l forezi sau s-l amenini. - ncurajeaz-l s participe tot mai mult la ngrijirea proprie: s-i aleag gustrile, s-i injecteze insulina sau s se nepe pentru analiza glucozei din snge. - fi pregtit ca acesta s fac greeli. - cnd acestea apar, folosete-le pentru a-l nva mai multe. - nva-l s poarte cu el o gustare, pentru a o folosi la nevoie. Se folosete insulina uman (humulin sau novolin), produs n laborator prin introducerea unei gene umane sintetice ntr-o bacterie nepatogen

(E- coli), care produce o insulin identic ca form i funcie cu cea creat de pancreasul uman.
Denumirea
(Lispro)

COPILUL BOLNAV

Tabel nr. 39 Cele 4 feluri de insulin

5-10 min 1/2 -1 h

Supra-rapid curat Rapid

(regular)

Aspect Instalarea Efect maxim Durata efectului primele 2 ore 3-4 ore 2-4 h 6-12 h minim 4-6 h 18-24 h 20-30 h curat

Intermediar tulbure 2-4 h

(NPH sau lent)

nceat

Amestec de regular i NPH, humulin sau novolin n urmtoarele procente: 10-90; 20-80; 30-70; 40-60; 50-50. 10-90 nseamn 10% insulin uman (humulin, novolin) regular i 90% insulin NPH.

(ultra- lent)

tulbure 4 h

Concentraia insulinei este de obicei de 100 unitai/cm3 (ml) un flacon are 10 ml sau 1000 de uniti. Cartuele de insulin au 1,5 ml (150 uniti) i 3 ml (300 uniti). Concentraia glucozei se mai exprim n milimoli pe litru (mmol/l). Un mmol/l = 18 mg/dl.
insulina cu ac iune supra rapid Efect max: 30min-2h Durata: 3-5h
Maximum

insulina cu ac iune rapid Efect maxim: 2-4h Durata: 5-8h

Efectul insulinei

insulina cu ac iune intermediar Efect maxim: 5-10h Durata: 18-24h insulina cu ac iune ultralent Efect maxim constant, prelungit Durata: 24h sau peste

Baza

10

Insulina

Insulina trebuie pstrat n frigider, pn la data expirrii. Dup ce a fost deschis, poate fi inut la temperatura camerei timp de o lun; este un medicament foarte stabil. Dac este pstrat la temperatura camerei, insulina nu este dureroas la injecie. Dac ns e lsat s nghee sau s stea la o temperatur foarte ridicat, se poate altera. Nu trebuie folosit insulina, cnd: - data este expirat, - are particole nuntru, - insulina regular are aspect tulbure, - insulina NPH, lent sau ultralent are la baza flaconului o substana alb, care se amestec uor n soluie. Cnd rmne doar 10% n flaconul vechi, trebuie nceput unul nou. Injecia de insulin, se face de ctre prini i ulterior de copiii mai mari.

Durata aciunii diferitelor preparate de insulin

12 Ore

14

16

18

20

22

24

377

nceputul tratamentului se face n spital, unde este determinat nevoia de insulin i se face educaia prinilor i a copilului. n rest, tratamentul diabetului se face acas, sub ndrumarea medicului i a asistentei. Pentru muli prini, injectarea copilului cu insulin este dificil la nceput. Cu timpul, copiii colari (dup vrsta de 9 ani) i cei mai mari, devin destul de ndemnatici i i administreaz singuri insulina. Alte persoane din familie, ca bunicii, ar trebui s-i poat injecta insulina, n caz de urgen. Copiii care i injecteaz insulin trebuie supravegheai: prinii trebuie s se asigure c insulina este msurat exact, c este ntr-adevr injectat i c nu se face n acelai loc, n fiecare zi. Copiilor li se va reaminti: - insulina este necesar pentru sntatea i creterea lui; - se poate juca, hrni sau alimenta normal; - poate fi periculoas, n cantitate mai mare i injectat deodat. O sering de unic folosin poate fi utilizat de mai multe ori la acelai copil, atunci cnd se menin condiii riguroase de igien. Dup cteva injecii ns acele se tocesc. Acul trebuie acoperit cu teaca de plastic, imediat dup folosire i nu trebuie utilizat cnd este ndoit sau murdar. Niciodat, dar absolut niciodat, nu mpri seringa copilului tu cu alii. n spital, asigur-te c seringa de unic folosin este despachetat n faa ta. Seringi de insulin Tehnica injeciei Pregtirea insulinei: - copilul sau printele se spal pe mini; - pregtete seringa, acul, tamponul de vat cu alcool i flaconul de insulin; - citete eticheta, spre a te asigura c este felul de insulin dorit i noteaz data la care expir. Dac insulina ultralent sau NPH este tulbure, se rotete flaconul n mn uor, de 4-5 ori, spre a-l amesteca. Nu se agit flaconul, deoarece insulina cu bule de aer este greu de msurat; - se cur vrful flaconului cu alcool, se introduce acul n flacon i se injecteaz aer, cte uniti de insulin se scot. Aceasta uureaz scoaterea insulinei din flacon; - asigur-te c nu aspiri bule de aer n sering; - se alege locul injeciei; - se terge zona cu alcool, ceea ce nu este absolut necesar cnd pielea este curat, dup baie zilnic. Cum se injecteaz insulina: - se prinde o cut de piele i grsime ntre degetul mare i arttor;

COPILUL NOSTRU

- se ine seringa ca un creion, lng locul de ataare al acului; - se mpinge acul n ntregime i repede, la un unghi de 900 cu pielea, la copilul mare, cu grsime mai mult sub piele. La copilul mic, fr mult grsime la brae, se injecteaz ntr-un unghi de 450, spre a fi siguri c insulina intr prin straturile de grsime. De altfel, nu este periculos s se injecteze insulin ntr-un fel sau n altul, ci este doar mai neplcut dac insulina se injecteaz n muchi; - se apas continuu i uor pe piston, injectnd ncet soluia, pentru a evita durerea. Nu te grbi! - se d drumul pielii i se scoate acul; - se apas uor pe locul injeciei cu o compres uscat, pentru a evita vntaia; - se pune acul i seringa ntr-un vas separat, pentru a evita neparea accidental; - se pstreaz o atmosfer calm n timpul injeciei. Relaxeaz-te, prin cteva respiraii adnci, un gnd plcut sau o rugciune. Alege un loc confortabil, linitit. D-i copilului o jucrie i distrage-i atenia, povestindu-i ceva vesel dup aceea; - nu negocia cu copilul n privina injeciei; aceasta trebuie fcut, nu este de ales.ncearc s nu amni. Las copilul s aleag locul injeciei sau ce anume s mnnce, dup injecie. Laud-l i mbrieaz-l; - nu injecta insulina, n timp ce ceri copilul sau l imobilizezi, iar el ip s-l lai n pace. Cei mai muli copii au nevoie de dou feluri de insulin, amestecat ntr-o injecie. Pregtirea lor se face asemntor cu aceea a injeciei de un singur fel, dup care se trage din fiecare flacon doza prescris. Exist n comer 2 feluri diferite de preparate de insulin, amestecate ntr-un singur flacon. La acestea, dozele sunt mai greu de adaptat la creterea i activitatea copilului. Locul injeciei: Injeciile de insulin se fac n 4 zone. Partea de sus i din afara coapselor; partea din afar i din spate a braelor; toat partea anterioar a abdomenului, de sub coaste pn sub centur, evitnd zona ombilical; la fese n partea muscular. Locul injeciei Nu se injecteaz insulin ntr-un muchi ce va fi solicitat intens dup aceea, de ex. n muchii coapsei nainte de fotbal, deoarece de acolo va fi absorbit mai repede. Insulina poate ncepe s lucreze nainte ca alimentele s fie digerate;

378

acestea, combinate cu un exerciiu puternic, mresc posibilitatea unei reacii la insulin (hipoglicemie). Locul injeciei se schimb de fiecare dat. Se injecteaz la dou degete de locul anterior, pe ct posibil n linie, la intervale egale, pentru a-i reaminti locul ultimei injecii. Se noteaz locul n carneel. Dac aceasta este injectat repetat n acelai loc, se dezvolt sub piele un esut gras, numit lipohipertrofie, unde insulina se absoarbe mai greu. Dac nu se mai folosete pentru injecie, o asemenea umfltur dispare cu timpul. Alteori, injectarea n acelai loc produce o cicatrice dur sub piele, care de asemeni trebuie evitat. Nu trebuie folosit acelai loc de injecii mai des de o dat pe lun. Se poate folosi un desen pe care se noteaz locurile de injecie. Insulina se absoarbe cu vitez diferit, n funcie de locul n care a fost injectat. Injeciile n abdomen sunt absorbite cel mai rapid, urmate de cele n brae sau picioare; cel mai ncet se absoarbe n fese. Pentru a se absorbi mai rapid, se poate aeza, naintea injeciei, o compresie cald pe locul respectiv. Masajul locului dup injecie mrete viteza absorbiei. Metode pentru a micora durerea la injecie: - introdu acul repede; - apas uor pistonul cnd injectezi; - scoate din timp insulina din frigider, pentru a se nclzi la temperatura camerei; - nu strnge tare pielea; - injecteaz ntr-un alt loc de fiecare dat. Cnd insulina se scurge n afar, la locul injeciei: - noteaz-i n carneel i ia-o n considerare, dac nivelul glucozei msurate ulterior este mare; - elimin cauzele de presiune la locul injeciei, de ex: piciorul ndoit, muchi contractat; - trage uor lateral plica pielei unde injectezi insulina; - relaxeaz cuta pielii, nainte de a scoate acul; - numr pn la 5, nainte de-a scoate uor acul; - apas uor la locul injeciei, timp de cteva secunde dup scoaterea acului.

cilindru de insulin, care intr ntr-o pres ca un stilou (pen). Un ac special se nurubeaz la captul pen-ului i prin ajustarea gradrii de pe latura penului se controleaz doza. Apsarea pistonului injecteaz insulina. Pen-urile au mrimi diferite, de ex. 150 i 300 de uniti, n doze de1/2, una sau dou uniti de insulin. Productorii recomand schimbarea acelor dup fiecare folosire. Injectorul automat ia o sering ncrcat cu insulin i o injecteaz rapid, cu ajutorul unui arc, care mpinge pistonul. Tot ce are de fcut copilul este s apese pe piston. Injectorul cu jet folosete presiune mare pentru a fora insulina prin piele. Efectul este ca de pocnitur cu degetul. Nu se recomand la copii, deoarece poate leza pielea la locul injeciei. Pompa de perfuzie este format dintr-un rezervor de insulin ce se scurge printr-un tub subire, flexibil, introdus sub pielea abdomenului, cu sau fr ac. Locul injeciei se schimb la fiecare 2-3 zile. Pompa se poart la bru sau este ataat de coaps. Pompa de insulin Este programat pentru a elibera insulin continuu, n dozele necesare copilului. La ora mesei se apas pe un buton care injecteaz insulin regular, spre a acoperi nevoile mari de dup mas. Nevoile de insulin sunt calculate pe baza analizelor de snge i a carbohidrailor (zaharurilor) consumate. Pompele de insulin se pot purta n buzunar sau la bru, sunt de mrimea unui pager i sunt conectate de un ac subire introdus sub piele, cu un tub de plastic. Pompa are o sering plin cu cantitatea dozat de insulin, din care injecteaz constant, zi i noapte. Pentru a elibera o doz mai mare de insulin, numit bolus, bolnavul acioneaz un minicomputer, nainte de fiecare mas. Cnd pompa sun, nseamn c tubul este astupat sau bateriile sunt pe terminate. Nu sunt ns potrivite pentru copilul mic, deoarece necesit mult atenie i cercetarea glucozei din snge de 4-7 ori pe zi. n plus, sunt i foarte scumpe. Controlul glucozei Meninerea unui nivel bun de glucoz n snge este o preocupare de fiecare zi, chiar de fiecare or. Instrumentele de control pe care printele i copilul le au la dispoziie sunt: analizele de laborator (cercetarea glicemiei), insulina, alimentele i exerciiul

COPILUL BOLNAV

Sisteme de administrare a insulinei Exist instrumentar i aparatur care ofer alternative la folosirea seringii. Asemenea sisteme injecteaz insulina n mod automat. Infuzorul folosete un ac introdus sub piele i fixat cu leucoplast, prin care se injecteaz repetat insulin, timp de cteva zile. Se folosete la adolesceni i aduli. Injecia cu pen: insulina se ncarc dintr-un cartu. Este mai uor de pregtit, dar mai scump. Dezavantajul pen-ului este c poi folosi doar un singur fel de insulin. Poate fi folosit i pentru un amestec preambalat, de ex. 70 % NPH i 30 % regular. Nu poi pregti un amestec de insulin, aa cum faci cu seringa. Sunt agreate de copii i foarte populare. n loc s se scoat insulina din flacon, se folosete un

379

fizic. Prinii i mai trziu copiii folosesc proba de dozare a glucozei din snge, pentru a modifica alimentaia i dozele de insulin. n dozarea insulinei, se ine seama de trei factori: - meninerea unor obiceiuri bune de alimentaie i mese echilibrate nutritiv, aproximativ la aceeai or zilnic; - meninerea greutii corporale ideale; - meninerea zahrului din snge (glicemia) la valori optime, ntre 80-150 mg/dl. Cnd copilul folosete mai mult insulin, nu nseamn c diabetul se agraveaz. Pe msur ce copilul crete i dozele de insulin se mresc, deoarece sunt bazate pe greutatea corpului. Aadar, copilul va primi cu timpul mai mult insulin, pentru a-i controla mai bine diabetul, nu pentru c diabetul se agraveaz. Consistena de la o zi la alta este important i se face prin echilibrarea insulinei, alimentelor i exerciiului fizic. Dozarea insulinei Regimul de insulin va fi stabilit n spital, de ctre medic; pentru fixarea dozei i frecvenei acesteia pot fi necesare de la cteva zile, pn la cteva sptmni. De obicei, nu este posibil s fie meninut un control foarte bun al glucozei, imediat dup perioada de acomodare, doar cu 1 sau 2 injecii de insulin cu aciune intermediar. Cei mai muli copii i adolesceni au nevoie de insulin cu aciune rapid i intermediar, de 3-4 ori pe zi. Dei sunt excepii, sugarii i copiii mici primesc n general un amestec de 2 injecii pe zi: nainte de micul dejun i de masa de sear. Copiii mai mari de 5 ani ncep cu 3 injecii pe zi, folosind un amestec de insulin rapid sau ultrarapid i una intermediar, nainte de micul dejun, o insulin rapid sau ultrarapid nainte de masa de sear i una intermediar, la culcare. Din cnd n cnd, dozele trebuie adaptate, pentru a oferi un control optim al glucozei, deoarece nevoile de insulin sunt influenate de cretere i dezvoltare, activitate fizic, poft de mncare, stres i boli. Cu timpul, familia i copilul capt tot mai mult experien i i adapteaz singuri doza, dup nevoi. Echipa medical i ajut s ia aceste decizii. Infeciile de la locul injeciei sunt extrem de rare. Roeaa i mncrimea pielii sunt semne de reacie alergic local. Ajustarea dozelor de insulin La nceput, medicul va oferi prinilor o ndrumare scris, n care le va arta cum s modifice doza de insulin, cnd nivelul glucozei din snge este mai mare, dect cel dorit. Cu experien i timp, prinii pot face ei nii asemenea modificri. Ajustarea dozei de insulin se face pe baza probelor de glicemie i a reaciilor la insulin. Cnd un

COPILUL NOSTRU

380

copil are semne de hipoglicemie dimineaa, la 2-3 ore dup injecie, cnd insulina regular are efectul maxim, acesta va avea nevoie de mai mult hran sau mai puin insulin. Dac glucoza din snge este mare chiar nainte de masa de prnz, nseamn c efectul insulinei s-a ncheiat i doza de diminea trebuie mrit. Dac semnele de scdere a glucozei n snge apar dup amiaza, la 6-8 ore dup injecie, atunci insulina NPH sau lent are efectul maxim i doza injectat trebuie diminuat. Cnd copilul are reacii n mijlocul nopii, cauza acestora este doza de NPH dat seara. De aceea, poria de alimente de la gustarea dinainte de culcare trebuie mrit sau doza de NPH de la cin trebuie redus. Uneori, o a treia injecie de NPH la culcare, la 9 p.m., va avea efect maxim ntre 5-7 a.m., n loc de miezul nopii. Este recomandat ca doza de insulin s nu se schimbe prea des sau de prea multe ori. Se poate folosi regula de 10%: se modific doza cu aproximativ 10% din doza precedent. Dac, de ex. copilul lua 20 uniti de NPH dimineaa i are glicemia ridicat nainte de cin, i se pot da 22 uniti dimineaa. Pentru a evita reaciile i poria de alimente trebuie s fie mai mare. Consult ntotdeauna medicul! n ajustarea dozelor de insulin, medicul, asistenta i prinii trebuie s in seama, printre altele, de dou efecte care ngreuneaz dozarea: Dawn i Somogyi. Fenomenul Dawn provoac hiperglicemie dis de diminea. De aceea, este bine ca insulina NPH sau lent s aib efectul maxim la aceste ore. Efectul Somogyi scade glucoza din snge n mijlocul nopii, iar dimineaa o mrete. Dac doza de NPH se mrete seara la culcare, nivelul glucozei din snge de diminea va fi i mai mare, pe cnd dac aceasta va fi redus seara nivelul glicemiei va scdea dimineaa. Dac la miezul nopii se controleaz glucoza din snge i nivelul acestea este sczut, nseamn c la cin s-a dat prea mult insulin NPH sau gustarea a fost insuficient. Nivelul mare de glucoz dimineaa apare cel mai frecvent n urma unei doze insuficiente de insulin NPH sau lent, injectat seara, asociat cu o porie prea mare de alimente la gustarea dinainte de culcare. Medicul va recomanda creterea treptat a dozei de NPH la cin sau micorarea poriei de alimente, la gustarea dinainte de culcare. Alte cauze de glucoz mare dimineaa pot fi alimentele consumate pe furi de copil, nainte de culcare. Dozele de insulin nu trebuie modificate, atunci cnd: - copilul se simte bine i nu are simptome de hipo sau hiperglicemie, - urina nu are corpi cetonici, - probele de glucoz n snge sunt normale, n 70-80% din cazuri.

Tabel nr. 40 Sugestii pentru modificarea dozei de insulin, cu amestec de insulin intermediar (NPH/lente) i aciune rapid sau suprarapid (regular sau LISPRO):

6. pung de plastic cu alimente suplimentare: biscuii, stafide, cutii cu suc i cuburi de brnz, mpachetate. Aceasta trebuie purtat cu copilul, pentru a fi oricnd la ndemn. Unii prini in n cas dou pungi asemntoare, din pruden. nainte de mic dejun intermediar, la culcare 7. cutie ce conine: insulin, seringi, Glucoza nainte de prnz rapid/suprarapid, dimineaa instrumentar de msurare a glucozei, ce crescut crete (la orice or n nainte de cin poate nsoi copilul atunci cnd cltorete. insulina intermediar, dimineaa trei zile 8. un carneel n care se noteaz: dieta, consecutive) nainte de gustarea rapid/suprarapid, la culcare doza de insulin, simptomele i tratamentul de la culcare reaciilor copilului, mpreun cu numrul intermediar, la culcare Dac glucoza nainte de mic dejun de telefon al doctorului i asistentei. n el, se este sczut rapid/suprarapid, dimineaa trec zilnic: programul meselor, rezultatul (la orice or, nainte de prnz scade probelor de glucoz din snge, injeciile de mai mult de 2 insulina intermediar, dimineaa nainte de cin insulin i alte date utile. ori pe spt. sau 2 zile con- nainte de gustarea 9. o carte de vizit cu numele copilului, rapid/suprarapid, la cin secutive) diagnosticul de diabet i instruciuni de prim de la culcare ajutor ori o brar sau un medalion la gt, pe care scrie: Alert medical copil diabetic!. Pe Programul dozelor de insulin poate varia la unii medalion sau brar este gravat Codul Numeric Percopii. Acetia primesc o cantitate fix de insulin cu sonal al copilului. Pe viitor, acest numr va trebui s aciune intermediar, dar variaz cantitatea de corespund unui fiier central computerizat, n care insulin cu aciune rapid sau suprarapid, n funcie sunt stocate datele personale, particularitile bolii i de nivelul glucozei n snge, n momentul injeciei: evoluia copilului diabetic. n unele ri, acest sistem mai mult insulin pentru nivele mari i mai puin de alert (datele computerizate) este pus la dispoziie pentru cele sczute. de organizaiile neguvernamentale, caritabile, care ofer informaii medicale, la orice or din zi i din Tabel nr. 41 Exemple de dozare variabil a insulinei noapte, la un numr de telefon fr plat, accesibil din Glucoza n orice parte a lumii. Asemenea brri sau medalioane Insulina snge sunt extrem de necesare i pentru copiii diabetici romni. Mic Dejun Cin La culcare La coal, copilul ar trebui s aib o trus de Lispro NPH Lispro NPH urgen, care s conin: insulin, seringi, aparatur de msurat glucoza, un carneel pentru corpul didactic, n mai mic de 54 -2 -2 care s fie descrise semnele de hiper- i hipoglicemie, 56-70 -1 -1 tratamentul lor i gustri ce conin glucoz. Controlul atent al glucozei din snge ajut copilul 72-180 5 17 7 10 s se simt bine, s evite reaciile grave, complicaiile 182-252 +1 +1 tardive i internarea n spital.
mai mare de 306 254-306 +2 +3 +2 +3

COPILUL BOLNAV

Aceasta permite corectarea, pentru a preveni perioadele ndelungate de glicemie crescut sau sczut. n afar de aceasta, familia nva s varieze dozele, pentru a compensa activitatea fizic viguroas sau cnd masa nu este luat la ora stabilit. Materiale i aparatur necesare n cas: 1. insulin 2 flacoane din fiecare fel folosit de copil. 2. seringi de insulin de folosin unic. 3. aparat de msurare a glucozei: lanset de nepat degetul i vrfuri adaptabile sau ace de unic folosin, benzi de hrtie pentru analiz, aparat de msurat. 4. benzi de hrtie, pentru detectarea corpilor cetonici din urin. 5. material pentru tratamentul reaciei la insulin: glucagon i surse de glucoz, miere sau zahr.

Rolul alimentelor la copilul diabetic este de a: - satisface pofta de mncare, - asigura creterea i dezvoltarea normal, - echilibra glucoza. Copiii diabetici nu-i pot regla automat zahrul din snge, de aceea au nevoie de un aport continuu de glucoz, sub form de glucide. Planificarea meselor: Copilul trebuie s ia zilnic 3 mese principale i 13 gustri. Dac are o cantitate consistent de carbohidrai la aceleai ore zilnic, copilului i este mai uor s-i calculeze doza necesar de insulin. Alegerea alimentelor pentru copilul diabetic necesit cunotine suplimentare de nutriie, ale membrilor familiei. Acetia nva s cntreasc i s msoare alimentele i s cunoasc compoziia lor.

Alimentaia copilului diabetic

381

Prin alimentaia planificat a copilului diabetic, Sunt 2 metode principale de-a stabili dieta copilului diabetic: sistemul de schimb (alegerea alise urmrete satisfacerea poftei de mncare, asigumentului) i msurarea glucidelor. rarea creterii i dezvoltrii normale, echilibrarea Sistemul de schimb mparte alimentele n 6 zahrului din snge i aplicarea cu uurin n viaa grupe: pine sau finoase, carne sau proteine, lapte, zilnic a familiei. fructe, zarzavaturi i grsimi. Se compar coninutul Substanele nutritive din alimente sunt coninute n glucide. Prinii trebuie s msoare i s cnn 3 grupe mari, care conin: carbohidrai, proteine i treasc alimentele, orict ar prea de dificil, pentru grsimi, la care se adaug: vitamine, fitoelemente, a nva s evalueze ct are o porie, precum i antioxidani i substane minerale. echivalenele dintre alimente. De ex., un copil de 13 Carbohidraii se gsesc n: ani, cu poft de mncare normal, poate consuma n finoase: pine, cereale, orez, paste finoase, cartimpul zilei urmtoarele: tofi, biscuii. fructe, sucuri de fructe, zarzavaturi dulci i leTabel nr. 42 mprirea poriilor alimentare de-a gume. lungul zilei produse lactate: lapte, iaurt, ngheat. Mic dejun Gustare Prnz Gustare Cina Gustare dulciuri: zahr, miere, siropuri, Masa gemuri, marmelad, ciocolat, sucuri. Ora 8 am 10 am 12 3 pm 6 pm 9 pm Carbohidraii cresc direct i imediat 2 1 3 1 4 2 nivelul de glucoz din snge. Sunt 2 feluri de Finoase carbohidrai: simpli i compleci. Cei simpli Fructe i 2 2 2 1 2 sunt absorbii repede i sunt o surs rapid zarzavaturi de glucoz. Copiii cu diabet pot consuma Lapte degresat 2 2 2 zahr i alimente dulci, n cantiti mici, pn Proteine 1 2 2 1 la 10% din totalul caloriilor. Dulciurile artificiale (zaharin, aspartam, sucraloz) nu Grsimi 2 1 2 1 2 2 mresc glucoza din snge. Glucidele com1 1 plexe din pastele finoase i cartofi sunt dige- Altele rate mai lent i transformate apoi n energie. La masa de sear, copilul poate avea: Alimentaia trebuie echilibrat i variat i s - 4 porii de pine sau paste finoase ex: 2 cni conin: zarzavaturi care nu conin zahr, dar au vit(450 g) macaroane, sau o can (225g) de paste fiamine, fitoelemente, minerale i fibr. noase i o felie de pine; Alimentaia copilului mic: Pofta de mncare a - o porie de fructe i zarzavaturi o can sugarilor i copiilor mici variaz zilnic, crend difi(250cm3); culti n stabilirea unui meniu. Copiii mici pot cere - 2 porii de lapte o can (250 cm3) lapte degresat; zilnic acelai aliment, dup care pot urma perioade - 2 porii proteine 60 g carne; n care refuz s-l ating. Mesele sugarilor i ale - 2 porii de grsime ex: 2 linguri de ulei copiilor mici diabetici, nu trebuie s difere prea mult floarea soarelui sau unt; de cele ale copiilor normali, adic mesele i gustrile - altele o porie de salat. trebuie s fie la aceeai or, iar excesul de dulciuri Msurarea carbohidrailor a doua metod de planitrebuie evitat. ficare a alimentelor ine seama doar de cantitatea de Cnd copilul ncepe s mearg la coal, nva despre compoziia alimentelor i particip tot mai carbohidrai consumat la fiecare mas sau gustare. mult n aranjarea meniului. Aceasta nu controleaz consumul de proteine i de grsimi, dar urmrete o alimentaie sczut n grDieta copilului diabetic simi. Metoda ofer mai mult flexibilitate n alimenMesele i gustrile la ore fixe i cantitile contaie, pentru c permite variaia cantitii de carbostante, reprezint baza dietei la copiii diabetici. hidrai, asociat cu doza respectiv de insulin cu aciToi copiii cu diabet au nevoie zilnic de 3 mese une rapid. De ex. adolescentul cruia i este foame i regulate i de o gustare la culcare, pentru a evita mnnc al doilea sandvici la prnz (30g glucide extra scderea glucozei n snge. n pine), are nevoie s ia nainte de mas 5-10 U de Deseori, se adaug o gustare dup-amiaza i insulin cu aciune rapid. Micul dejun poate include: alteori n cursul dimineii. Dieteticianul ajut cte 2 porii de finoase, fructe i lapte, cu un total de familia pentru a pune n practic o asemenea diet. 62 g glucide. Dup evaluarea variaiilor glucozei din Pentru aceasta, este nevoie ca alimentele consumate snge, dieteticianul va recomanda cte glucide s timp de cteva zile s fie notate. Pe msur ce copilul mnnce copilul la fiecare mas. crete i activitatea sa se schimb, se modific i dieta.

COPILUL NOSTRU

382

Finoase 15 g carbohidrai o felie de pine

Tabel nr. 43 Exemple de echivalen alimentar

Fructe i zarza- Zahr 10 Lapte 6 g vaturi 10 g g carbohi- carbohicarbohidrai drai drai 1/2 mr 2 lingurie 1/2 (125 (10 cm3) cm3) lapte zahr

Grsimi

Adaptarea insulinei i alimentaiei, nainte de o prjitur 2/3 can 1 felie unc 30 g carne elin 1/2 can (125 cm3) o felie (250 activitatea fizic mic iaurt slab cereale nendulcite cm3) pepene Exerciiile scad nivelul 1/2 can orez fiert de glucoz i cresc viteza 1/2 can (125 1 lingur (15 4 linguri (60 ardei gras 3 cni (700 cm3) de absorbie a insulinei. De cm3) morcovi cm3) brnz cm3) pete floricele de aceea, e bine s se consume gras porumb o cantitate mare de glucide, 1/2 porumb fiert 1 can cpuni Varz nainte de efortul fizic. 1 chifl mic 1 portocal sucuri fr Cnd exerseaz, copilul trecalorii buie s aib cu el alimente, 1/2 can de maca- 1/2 banan sucuri de fructe, tablete cu roane fierte glucoz, biscuii (biscuii 8 biscuii simpli pentru sportivi); cnd copilul are semne de scdere a o can de sup glucozei n snge, trebuie s se opreasc imediat din efort i s consume ceva Pentru a menine un control ct mai bun al gludulce. Trebuie s mnnce o porie adiional de ficozei din snge, copiii trebuie s consume alimente noase la culcare, pentru a compensa efectul trziu al ct mai asemntoare i aceleai cantiti la fiecare exerciiilor. Orict de mult se ncearc, este imposibil s mas sau gustare. Cnd copilul are o mas de sear se menin nivelul de glucoz din snge ntotdeauna n bogat i n ziua urmtoare nu mnnc nimic, seara zona dorit. Uneori, glucoza poate scdea prea mult va fi foarte greu de potrivit doza de insulin, iar glu(hipoglicemie), alteori insulina este prea puin coza n snge va varia mult. (hiperglicemie i acidoz diabetic). Prinii trebuie s neleag legtura dintre alimente, insulin i activitatea fizic a copilului, penComplicaiile diabetului tru a decide dac e nevoie de modificarea dozei de Sunt de dou feluri: insulin. Un exerciiu fizic suplimentar provoac o - cele care apar din cauza vaselor mici de snge: scdere a glucozei n snge. leziuni ale ochilor, rinichilor i nervilor. Copilul poate lua masa la prieteni sau chiar la restaurant, dac aceasta este servit la ore fixe i Retina dac poate calcula echivalentul alimentar. De ex: 20 normal paie de cartofi prjii nseamn 2 porii de glucide i de grsime, iar o felie medie de pizza cu brnz are - cele care apar ct 2 porii de finoase, proteine i grsimi. din cauza vaselor Copiii mici i precolarii pot accepta mai uor alimari de snge, care mentele diversificate, dac particip la alegerea i cuprind boli carchiar pregtirea lor. Dac ns refuz masa, nu diace sau riscul de infarct miocardic, boli ale circulaiei trebuie forai: pot lua mai uor un suc de fructe sau cerebrale, sau riscul de accident vascular cerebral (de ex. lapte, care conine glucide. Trebuie urmrii cu grij, Hemiplegia) i boli pentru semne de scdere a glucozei din snge. vasculare periferice, La copilul cu apetitul schimbtor, se poate injecta sau circulaie deficiinsulina ultrascurt, imediat dup mas. Copilul cu diatar la extremiti bet poate avea o diet vegetarian ca ceilali copii, dac (ex. la picioare). se iau precauii pentru acoperirea nevoilor nutritive. Diabeticii nu trebuie s posteasc i trebuie s Retinopatia evite de asemenea guma de mestecat fr zahr, diabetic care conine sorbitol, care este transformat n fructoz i apoi n glucoz. Aceste compliDintre medicamentele din plante romneti s-a caii nu se ntlnesc practic la copii i sunt foarte rare recomandat produsul Insuveg I, ceaiul pentru dia-

1 linguri (5 30 g brnz cm3) ulei, unt sau margarin

betici i un ceai din psti de fasole, cu aciune hipoglicemiant. Trebuie conProteine Altele sultat ntotdeauna medifr cul curant, nainte de a calorii consuma asemenea produse.
Castravei

COPILUL BOLNAV

383

la adolesceni. Diabetul influeneaz organismul, nc de la declanarea sa. Meninerea unui echilibru al glucozei din snge n timpul copilriei va contribui la sntatea adultului diabetic. Factorii de risc care contribuie la dezvoltarea complicaiilor sunt: - controlul insuficient sau neadecvat al glucozei din snge, - durata diabetului, - fumatul, - creterea grsimilor din snge (colesterol i trigliceride), - hipertensiune, - obezitate. Este o tulburare endocrin, n care glanda tiroid a copilului, care regleaz creterea i metabolismul, produce insuficient hormon. Poate fi prezent la natere (congenital) sau dobndit pe parcurs (de obicei ntre 11 i 14 ani), n urma unei boli care lezeaz glanda tiroid, de ex. tiroidita autoimun (Hashimoto). Cum se manifest: congenital: - fontanele mari, mai ales cea posterioar, - icter prelungit, - dificulti de supt, - fa lat cu nas turtit, - ochi deprtai, - limba mare scoas din gur, - plns rguit, - cretere ntrziat, - abdomen destins, - hernie ombilical, - muchi moi (hipotonie), - dezvoltare motorie ntrziat, - scderea temperaturii corpului (hipotermie), - piele rece, cu transpiraii, - secreii nazale persistente, - fa inexpresiv, - ntrziere mintal (cretinism), dac nu este tratat n primele 4 sptmni de via. dobndit: - glanda tiroid mrit (gu), deoarece lucreaz mai intens pentru a produce suficient hormon tiroidian, - cretere i dezvoltare ntrziat, - oboseal, - crampe musculare, - vorbire ntrziat, - concentraie dificil, - piele uscat, rece, umflat n jurul ochilor (mixedematoas), - pr rar, - constipaie, - erupia dinilor i pubertate ntrziat, - puls rar,

COPILUL NOSTRU

Hipotiroidismul

- ntrziere mintal; sechelele neurologice sunt uoare sau lipsesc, deoarece creterea creierului este aproape complet la vrsta de 3 ani; performana la coal nu are de suferit; - intoleran la frig, - energie sczut, - somn prelungit, - ntrzierea maturrii osoase, - aspectul tipic de hipotiroidism cptat este un copil mai mare sau un adolescent cu cretere n greutate nceat sau cu greutate mult mai mare; - fetele pot fi amenoreice. Simptomele tipice menionate mai sus pot lipsi. Indiferent de cauza hipotiroidismului, statura mic se caracterizeaz prin dezvoltarea disproporionat a prii de sus i printr-o ntrziere profund a vrstei osoase. Cauzele hipotiroidismului congenital sunt multiple: expunere la ioduri sau medicamente antitiroidiene sau insuficien de iod n gua endemic. Tratamentul const n administrarea de hormoni tiroidieni (L-tiroxin) pe gur, toat viaa. Unii copii cresc rapid sub tratament i recupereaz creterea i dezvoltarea nceat anterioar. La vrsta adult, nlimea rmne cu civa cm mai mic, dect cea normal.Trebuie respectate dozele prescrise. Supradoza cu tiroxin duce la manifestri de hipertiroidism i nchiderea prematur a cartilagiilor de cretere. Suplimentarea cu polivitamine accelereaz creterea. n primul an de tratament, poate s apar agitaie, neatenie, tulburri de comportament i deteriorarea activitii de la coal, dar toate acestea sunt trectoare. Diet fr restricii; excepie face soia, care trebuie evitat, deoarece mpiedic absorbia tiroxinei. Prevenire: Depistarea n mas (screening) a noilor nscui pentru nivelul de tiroxin sau hormoni de stimulare tiroidian. Nu se practic n prezent. Este lrgirea glandei tiroide. Glanda tiroid, de forma unui fluture, este situat n partea anterioar a gtului, sub laringe. Cauze: - deficit de iod, - substane guogene: iod, litiu, amiodarone, pilule anticoncepionale, varz, - boli tiroidiene autoimune, - tiroidite (boli infecioase ale tiroidei), acute (microbiene) sau subacute (virale), - limfoame i tumori, - gua simpl coloidal (la adolesceni), - gua multinodular. Manifestrile guei pot fi de hipo sau hipertiroidism. Hipotiroidism: - cretere ncetinit,

Gua

384

- aspect sedentar, - oboseal, - letargie, - lipsa poftei de mncare, - ctig n greutate, - constipaie, - intoleran la rece, - piele uscat, - pr rar (cderea prului), - puls rar (bradicardie), - ieirea dinilor i pubertate ntrziate. Hipertiroidism: - iritabilitate, nervozitate, - somn agitat, - intoleran la cldur, - transpiraie abundent, - oboseal, - apetit crescut i scdere n greutate, - scaune frecvente/diaree, - palpitaie, - tahicardie (puls crescut), - dificulti de concentrare la coal, - tremurturi ale degetelor i limbii, - exoftalmie (lrgirea spaiului dintre pleoape), - cretere accelerat, - pr subire, - creterea pigmentrii pielii, - medicul poate asculta un zgomot deasupra regiunii guii. Tratamentul de nlocuire cu hormon tiroidian pentru hipotiroidism poate provoca micorarea guei. Asocierea de gu cu hipertiroidism, exoftalmie i dermopatie, formeaz boala Basedow (Graves). Tnr cu exoftalmie Tratamentul se face cu medicamente antitiroidiene (propiltiouroacil) care blocheaz sinteza hormonului tiroidian. Se poate asocia propranolol. Suprimarea activitii tiroidei, prin iod radioactiv 131 sau chirurgical (tiroidectomie subtotal). Este o urgen medical foarte rar, la copiii cu hipertiroidism netratat sau tratat incorect. Poate fi declanat de infecie, traumatism sau intervenie chirurgical. Cum se manifest: - eliberarea masiv de hormon tiroidian crete metabolismul, - inima lucreaz intens, se poate decompensa i poate rezulta insuficien cardiac,

- starea mintal se modific, pot aprea psihoze sau somnolen pn la com, - agitaia i iritabilitatea se instaleaz brusc, - vrsturi, - diaree, - temperatur ridicat, - puls foarte ridicat (tahicardie), - hipertensiune. Ce se poate face: - administrarea imediat de beta blocante, pentru a scdea activitatea sistemului nervos simpatic; - scderea treptat a temperaturii corpului (pungi cu ghea, la gt, axile, rdcina coapsei), splturi pe sonda gastric, cu ap rece; - hidratare, cu perfuzii intravenoase i cu soluii reci; - tratament specific, cu propiltirouracil i iod, sub form de soluie Lugol. Cele 4 glande paratiroide sunt situate n spatele glandei tiroide i sunt foarte mici. Acestea secret parathormon, a crui principal funcie este de a menine concentraia optim de calciu n snge, mpreun cu vitamina D. Scderea funciei glandelor paratiroide (hipoparatiroidism) poate avea o cauz necunoscut sau poate fi produs de o leziune autoimun, asociat cu o infecie cu candida (o ciuperc microscopic), boala Addison, diabet de tip 1, tiroidit, anemie pernicioas, hepatit de tip 1, vitiligo i chelie. Acestea sunt uneori familiale. Poate de asemenea rezulta, dup extirparea glandei tiroide (tiroidectomie), dac sunt scoase accidental i glandele paratiroide, situate n spatele tiroidei. O scdere trectoare a funciei glandelor paratiroide manifestat prin tetania noului nscut se poate ntlni n nateri premature cu asfixie sau la cei nscui de mame cu diabet sau hiperparatiroidism. Cum se manifest: - hipocalcemia prelungit produce tetanie, spasmul pleoapelor i diaree; - fotofobie. Contractur tetanic a minii

COPILUL BOLNAV

Tetania

Criza tiroidian acut

Tetania se manifest prin: amoreli, crampe i spasme ale extremitilor, n special ale minilor i uneori ale laringelui (care se manifest printr-un sunet ascuit respirator), uneori convulsii; se poate confunda cu isteria. Dac se lovete faa cu degetul, naintea urechii, se produce un spasm al muchilor feei, numit

385

semnul Chvostek; dac se comprim braul cu o manet de tensiune arterial, timp de cteva minute, degetele se contract, (numit de medici semnul Trousseau). Alte semne nervoase: iritabilitate, comportament bizar, convulsii, pierderea cunotinei. Se mai adaug dureri de cap, vrsturi, diaree i creterea presiunii intracraniene. Ce se poate face: n starea de tetanie acut sau grav, scderea calciului din snge trebuie corectat imediat, prin injecii de calciu intravenos. Aceasta trebuie fcut cu grij, ncet, spre a evita tulburrile cardiace, care pot merge pn la oprirea inimii. n tetania sau hipocalcemia cronic, tratamentul are ca scop meninerea calciului i a fosfatului din snge n limita normal, prin suplimentare de calciu i vitamin D. O form ereditar de scdere a funciei tiroidiene, numit de medici pseudohipoparatiroidism, se aseamn n unele aspecte cu hipoparatiroidismul, ns producia de hormoni paratiroidieni este normal, dar organismul nu rspunde la hormoni. Asemenea copii sunt mici de statur, au fa rotund, mini i picioare scurte, dentiie ntrziat i deficitar i uoar ntrziere mintal. Tratamentul este acelai ca pentru hipoparatiroidism. Sunt situate deasupra rinichilor i alctuite din dou pri: cortical i medular. Corticosuprarenala secret 3 grupe de hormoni, numii corticosteroizi, mprii dup aciunea lor n: - glucocorticoizi (cortizol, corticosterol), - mineralocorticoizi (aldosteron), - steroizi sexuali (androgeni, estrogeni i progesteron). Medulosuprarenala secret adrenalin i noradrenalin, al cror efect se aseamn cu stimularea sistemului nervos simpatic. Criza suprarenal poate fi provocat de orice boal acut grav, intervenie chirurgical, traumatism sau expunere la cldur excesiv. Evoluia acestei boli este rapid, n cteva ore, grav mai ales la sugari i poate fi mortal, dac nu este tratat corespunztor. Nu este descris vindecarea de la sine. Copilul trebuie observat cu grij i evaluat n saloanele de terapie intensiv. Cea mai frecvent cauz a insuficienei renale cronice (boala Addison) este o distrugere autoimun a glandelor, asociat cu stri ca diabet zaharat, candidoz, hipoparatiroidism, hipotiroidism i hipogonadism. Criza suprarenal acut se manifest prin grea i vrsturi, diaree, dureri abdominale, febr, sc-

COPILUL NOSTRU

derea tensiunii arteriale (hipotensiune) colaps circulator, confuzie i com. Ce se poate face: Tratament cu hidrocortizon intravenos, urmat de administrare pe gur, dup stabilizarea strii clinice. Lichide i sruri (electrolii) sub form de perfuzie, medicamente de susinere a funciei cardiace, numite i substane inotrope (dopamin i dobutamin), alturi de hidrocortizon. Este forma cronic de insuficien suprarenal. Cum se manifest: Oboseal, slbiciune, iritabilitate, apatie, somnolen, lipsa creterii sau scderea n greutate, hipotensiune, ameeli, dureri de cap, tremurturi, creterea necesitii de a consuma sare, vrsturi uneori puternice i deshidratare, pigmentare difuz a zonelor de presiune, a cutelor palmei, cicatricilor i a mucoaselor. Datele de laborator sunt necesare, pentru a confirma diagnosticul. Ce se poate face: Tratament de susinere cu hidrocortizon, combinat cu fludrocortizon, asociat cu sare de buctrie (clorur de sodiu). Trebuie evitat administrarea de corticosteroizi care dau obezitate, retardare mintal i sindrom cushingoid. Copiii cu insuficien suprarenal necesit o pregtire special, naintea interveniilor chirurgicale. Li se administreaz hidrocortizon nainte, n timpul operaiei i dup, timp de cteva zile. Doza de steroizi obinuit se mrete de dou-patru ori, n timpul unei boli grave sau operaii. Este o tulburare endocrin rar, produs de hormonii corticosteroizi n organism. Se poate produce din secreia excesiv de steroizi produi de glandele suprarenale, din exces de secreie al hormonului ACTH, de ctre hipofiz sau din administrarea excesiv, prelungit, de glucocorticoizi (de ex. n artrita reumatic, cea juvenil i astm). Cum se manifest: - La nceput, creterea este accelerat, dar dac nu este tratat copilul ntrzie s creasc; maturizarea scheletului este ntrziat. Copiii cu sindrom Cushing au corpul obez, ceafa groas, prelungit ntre umeri, abdomenul larg, extremiti subiri, exces de pr (hirsutism), pielea subire, faa rotund, roiatic i cu couri. Pielea este subire, prezint striaii roze pe abdomen, piept i coapse i face uor vnti. - Hipertensiune, osteoporoz i pierderea glucozei n urin (glicozurie). - Creterea sensibilitii la infecii i vindecarea dificil a rnilor. - Tulburri nervoase, insomnie, iritabilitate, euforie sau depresie, pn la psihoz.

Boala Addison

Glandele suprarenale

Sindromul Cushing

Insuficiena suprarenal

386

- Ulcer gastric sau ulcer peptic. - Virilizare: ngroarea vocii, acnee, tendin de masculinizare la fete i mrirea clitorisului. - La adolesceni amenoree la fete (absena menstruaiei) i impoten la biei. Ce se poate face: - Extirparea chirurgical a tumorii, dac este posibil, n cazurile de hiperfuncie suprarenal sau hipofizar primar. - Cnd este posibil, tumora se scoate, fr a extirpa i glandele endocrine n totalitate. Cnd glanda este scoas, copilul va trebui s ia hormoni de nlocuire, tot restul vieii. O tumor hipofizar poate fi topit sau distrus, prin iradiere sau chimioterapie. Cnd tumora nu este canceroas, copilul are anse bune de a se vindeca cu tratament, dar aceasta poate reaprea ulterior. - Cnd sindromul Cushing este rezultatul tratamentului ndelungat cu corticosteroizi, pediatrul poate recomanda scderea treptat a hormonilor cu care este tratat copilul i eventual nlocuirea lor cu alte medicamente. Este o tulburare genetic grav, prezent la natere, care influeneaz producerea de cortizol. Deficitul de cortizol provoac o secreie crescut de ACTH de ctre hipofiz, din care rezult hiperplazia (hipertrofia sau creterea exagerat) suprarenalei i secreia excesiv de diferii hormoni, printre care cei androgeni, care produc virilizarea la fetie. Suprarenala produce mai puin aldosteron, care este necesar pentru echilibrul srii n organism. Hiperplazia suprarenal congenital produce precocitate sexual i masculinizare, n copilrie. Cum se manifest: la fete: - virilizare; - anomali ale organelor genitale externe: variaz de la lrgirea uoar a clitorisului, la unirea labiilor care arat ca un scrot i mrirea clitorisului asemntoare unui penis de mrime normal; - aspectul ambiguu al organelor genitale externe, asociat cu prezena organelor genitale interne (uter i ovare), se numete pseudohermafroditism; - pe msur ce cresc, fetele capt o voce groas, sunt musculoase, nu au menstruaie sau au tulburri de menstruaie, iar snii nu se dezvolt; - creterea i maturizarea scheletului sunt accelerate, prul pubian apare la vrsta de 2 ani, iar acneea este accentuat. la biei: - sugarii sunt dezvoltai sexual normal; - n prima lun de via, apar semne de insuficien suprarenal, sub form de pierdere de sare; - dezvoltare genital precoce;

Hiperplazia suprarenal congenital

Adrenocorti- Numele costeroizi comercial Glucocorticoizi Cortizon

Tabel nr. 44 Potena medicamentelor corticosteroide

Efect glucocorticoid (comparat cu hidrocortizonul) 1 0,8

- rareori, organele genitale pot fi ambigue. Ce se poate face: Diagnosticul necesit studii de laborator, ecografii i chiar imagini de rezonan magnetic, pentru a localiza tumora sau glandele suprarenale mrite i structura organelor genitale interne. Tratamentul medical urmrete normalizarea vitezei de cretere i a maturizrii scheletice, folosind doze mici de hormoni glucocorticoizi, pentru a inhiba funcia glandei suprarenale. Cantiti excesive de glucocorticoizi produc efecte secundare de sindrom Cushing. Tratamentul cu glucocorticoizi se continu toat viaa, la ambele sexe, chiar i n timpul sarcinii. Acesta permite creterea, dezvoltarea i maturizarea sexual normal i evit masculinizarea. Tratamentul de substituie cu mineralocorticoizi (fludrocortizon) ajut meninerea echilibrului apei i srurilor (electroliilor), dar dozele lor trebuie urmrite cu grij, deoarece supradozarea provoac hipertensiune. Tratamentul chirurgical pentru reconstruirea aparatului genital este indicat s fie fcut la fete, nc din fraged copilrie. Cnd virilizarea fetei sau a biatului este provocat de o tumor, progresia simptomelor nceteaz sau se oprete, dup scoaterea tumorii, dar persist ngroarea vocii. Efectele medicamentelor cu steroizi (glucocorticoizi).

COPILUL BOLNAV

Efect mineralocorticoid comparat cu cortizonul 1 1 0,4

HidrocortiCortef zon (cortizol) Prednison

Metilprednisolon

Meticorten 4 5 Medrol i Mepronol Decadron Celestone 56 56 25 40 25

Corton

minim minim minim minim

Triamcilonol Aristocort i Atolone Dexamethazon Bethametazone Mineralocorticoizi

Fludrocortizon

Florinef

15 20

300 400

387

Cnd medicamentele cu steroizi sunt folosite timp ndelungat, pot aprea efecte secundare. Efectele secundare ale glucocorticoizilor Endocrine i metabolice: - Hiperglicemie i glicozurie (diabet chimic), - Sindrom Cushing, - Suprimarea ndelungat a rspunsului hipofizei i suprarenalei la stres (necesit injecii cu steroid n perioada operatorie). Electrolii i minerale: - Retenie accentuat de sodiu i ap, care provoac edeme, creterea volumului de snge i hipertensiune. - Pierdere de potasiu. - Scderea calciului i tetanie. Metabolismul proteinelor i maturizarea scheletului: - Pierderea accentuat de proteine, care provoac rrirea oaselor (osteoporoz), fracturi. - Oprirea creterii, ntrzierea maturizrii scheletice. - Slbirea, atrofierea muchilor i oboseal. Tubul digestiv: - Poft de mncare exagerat. - Ulcer peptic, gastroduodenal. - Sngerare gastrointestinal. - Ficat gras, pancreatit. Scderea rezistenei la infecii: - Sensibilitate crescut la infecii fungice i parazitare. - Activarea tuberculozei. - Agravarea infeciei cu herpes. Neuropsihice: - Bun dispoziie (euforie). - Excitabilitate, comportament psihotic, epilepsie. - Creterea presiunii intracraniene, asemntor unei tumori. Hematologice i vasculare: - Sngerri cutanate, datorit fragilitii capilare crescute. - Tromboz (cheag de snge transportat la distan), tromboflebit (astuparea venei cu un cheag), hemoragie cerebral, proteinurie (proteine n urin). Diverse: - Miocardit, pleurit i arterit, dup ncetarea brusc a tratamentului. - Cardiomegalie (inima dilatat). - Scleroza renal. - Acnee, hirsutism, amenoree, menstruaii neregulate. - La ochi cataract, glaucom.

COPILUL NOSTRU

sistemul nervos central i se ramific n corp. Sistemul nervos periferic este mprit n nervi care controleaz aciunile voluntare i nervi autonomi (vegetativi) submprii n simpatici (adrenergici) i parasimpatici (colinergici) care regleaz mediul intern al corpului. nveliurile creierului Sistemul nervos central este protejat de oase: creierul n oasele capului i mduva spinrii de vertebre. Trei membrane (dura mater, arahnoida i pia mater), numite meninge, protejeaz n plus, sistemul nervos central. Sub arahnoid se afl lichidul cefalorahidian, de asemenea, cu rol protector. Mduva spinrii este protejat de vertebre, care formeaz coloana vertebral. Prin gurile dintre vertebre ies nervii spinali (rahidieni), iar prin orificiile de la baza craniului ies cele 10 perechi de nervi cranieni. Nervii cranieni trimit semnale pentru micrile ochilor, ale feei i limbii, precum i pentru organele de vedere, auz, miros, gust i echilibru. Cel mai lung nerv cranian nervul vag ajunge n torace i abdomen i regleaz organe ca plmnii, inima i tubul digestiv. Un nerv este format din sute de fibre grupate mpreun. Fibrele nervoase mari sunt izolate prin teci de substan gras (mielin). Procesul de mielinizare ncepe n uter i se continu n primul an de via. Localizarea principalelor funcii pe suprafaa creierului Sistemul nervos central conine dou esuturi principale: substana cenuie de unde pornesc impulsurile nervoase i substana alb care le transmite. Creierul cuprinde: Scoara cerebral partea cea mai voluminoas a creierului este mprit n dou emisfere: dreapt i stng. Acestea controleaz memoria, inteligena i vorbirea. Fiecare emisfer este submprit n patru lobi: frontal, parietal, temporal i

SISTEMUL NERVOS Alctuire i funcii

Este cel mai complex sistem al corpului care regleaz sute de activiti simultan. Sistemul nervos are dou pri: sistemul nervos central (SNC), format din creier i mduva spinrii i sistemul nervos periferic, format din nervii ce ies din

388

occipital. Emisferele cerebrale sunt partea superioar a creierului, care proceseaz informaia complex, cum ar fi emoiile. Unele funcii superioare, ca cea de interpretare a limbajului, sunt procesate cu precdere ntr-o emisfer dominant. Emisfera stng este dominant la peste 90% din oameni. Cerebelul este situat sub emisferele cerebrale i controleaz activitile subcontiente, ca meninerea echilibrului i coordonarea micrilor. Talamusul un centru de legtur dintre emiferele cerebrale i alte pri ale sistemului nervos central. Hipotalamusul centru important de reglare endocrin, care influeneaz somnul, pofta de mncare i dorina sexual. Trunchiul cerebral format din creierul mijlociu, punte i bulb; face legtura ntre creier i mduva spinrii i regleaz funcii vitale, cum sunt circulaia i respiraia. Creierul este format din peste 100 de miliarde de celule nervoase, numite neuroni. Neuronii formeaz, proceseaz, transmit i primesc impulsurile nervoase. Acetia sunt legai de ali neuroni sau celule formate din muchi, glande i organe, prin doua feluri de fibre: lungi, numite axoni i scurte, ramificate, numite dendrite. Impulsul nervos se transmite ca o und electric, de-a lungul fibrelor nervoase, pn la spaiul de contact cu alt neuron sau celul, care primete rspunsul. Transmiterea prin acest spaiu, numit spaiu sinaptic, se face prin mesageri chimici (neurotransmitori). Legtura dintre o fibr nervoas i celul se numete sinaps. Sinapsa Impulsul nervos, ajuns la nivelul sinapsei, elibereaz neurotransmitorii din veziculele preexistente, care trec prin spaiul sinaptic la urmtoarea celul, unde declaneaz un alt rspuns nervos. Nervii periferici trimit impulsuri voluntare, sub control contient i involuntare, autonome i reflexe. Rspunsurile autonome regleaz mediul intern al corpului. Reflexele pot fi voluntare (ex. prinderea creionului cu degetul) sau involuntare (ex. retragerea minii nepate cu acul). Fibrele autonome (vegetative): regleaz funcii vitale, ca respiraia i circulaia. Sunt de dou feluri: simpatice i parasimpatice. Acestea au efecte opuse, dar care se echilibreaz de obicei unul pe cellalt. Sunt momente cnd unul din

momente predomin: n somn cel parasimpatic, n stres cel simpatic. Cea mai mare parte din informaia medical despre activitatea SNC la sugari i copiii mici se face prin observarea activitilor spontane, de micare sau provocate, de reflex, comunicare i comportament. ntrzierea sau deviaiile de la etapele obinuite de dezvoltare duc la identificarea copiilor cu risc crescut de boli neurologice. Pediatrul sau neurologul va ncerca s afle cauzele ce pot influena dezvoltarea sistemului nervos n timpul sarcinii: unele infecii, substane chimice, traumatisme i alte boli ale gravidei. Pentru anumite grupe de boli sunt necesare analize de laborator, examinri i msurtori speciale. Prinii trebuie s observe i s dea explicaii n cadrul examenului neurologic al copilului, despre: - Istoricul bolilor din familie; - Posibile tulburri genetice, cu manifestri neurologice; - Bolile copilului ce pot avea influene asupra sistemului nervos (traumatism, boli febrile, substane neurotoxic, diabet .a.). - Examinarea copilului: - forma i mrimea capului, - poziia corpului (normal, extensie exagerat, hipotomie .a.), - activitatea spontan, - rspunsul la stimularea senzorial (vz, auz, pipit), - simetria micrilor extremitilor, - micri anormale, - respiraie anormal (oprirea prelungit a respiraiei, micri anormale ale toracelui, respiraie accentuat), - aspectul pielii i al prului, - trsturi anormale ale feei, - voce sau ipt ascuit, - micri anormale ale ochilor, - dificulti la supt i nghiire, - plescitul buzelor, - contracia asimetric a muchilor feei, - cscatul des poate indica uneori leziuni ale nervului cranian,.. - nivelul sau gradul de dezvoltare. Examinarea instrumental a Sistemului Nervos Central Puncia lombar: pentru observarea i analiza de laborator a lichidului cerebro-spinal (cefalo-rahidian) i eventual msurarea presiunii. Decompresie subdural: pentru diagnosticul hemoragiei subdurale i scderea presiunii intracraniene. Electroencefalograma: nregistrarea activitii electrice a scoarei cerebrale, diagnosticul convulsiilor i a morii cerebrale.

COPILUL BOLNAV

Evaluarea sistemului nervos central

389

Tomografia computerizat: arat seciuni orizontale sau verticale prin creier; deosebete regiunile cu densitate diferit; folosit pentru diagnosticul anomaliilor congenitale, hemoragie, tumori i inflamaii ale creierului. Scanarea nuclear a creierului: pentru diagnosticul leziunilor de focar (tumori, abcese, hematom subdural) Ecoencefalografia: arat deplasrile de la linia mijlocie a unor formaiuni din creier n caz de tumori. Radiografia: arat fracturi, stenoza oaselor craniului, erodarea i calcificarea oaselor. Imagini de rezonan magnetic: permite observarea detaliat a structurilor creierului superioar altor tehnici. Tomografie cu emisiune de pozitroni: observ i msoar fluxul i volumul sngelui la creier, activitatea metabolic i modificri biochimice din creier. Ultrasonografie n timp real: permite observarea detaliat a structurilor creierului n numeroase planuri. Angiografie cu extracie digital: pentru observarea anumitor anomalii vasculare fine. Simul echilibrului permite poziia ridicat i micarea. Componente ale urechii interne, care formeaz aparatul vestibular, ajut la meninerea echilibrului, prin detectarea poziiei i micrilor capului. Aparatul vestibular este format din 3 canale semicirculare i un vestibul format din dou cmrue. Meninerea echilibrului

COPILUL NOSTRU

Meninerea echilibrului

Ameelile Ameelile sunt produse printr-o tulburare a orientrii n spaiu. Aceasta provoac o senzaie de nvrtire. Formele uoare dau o senzaie de legnare. De obicei, apare brusc i se asociaz cu pierderea echilibrului, grea i micri brute ale ochilor, numite nistagmus. Copilul cu nistagmus nu poate merge drept, fr ajutor sau merge ca un om beat. Medicul pediatru va evalua, la copilul cu nistagmus, funcia urechii interne. Ameeala este produs, n general, de o tulburare a sistemului nervos central, sau de o tulburare periferic a sistemului vestibular din urechea intern. Ameelii de origine periferic: - Nevrit vestibular este o viroz a vestibulului din urechea intern; apare la cteva zile dup o infecie respiratorie acut sau se asociaz cu o infecie a urechii medii; se vindec n general de la sine, iar simptomele dispar dup o sptmn

390

dou; se ntlnete de obicei la copiii peste 10 ani. - Ameeal poziional benign apare doar o dat cu schimbarea poziiei capului; atacul dureaz cteva sptmni, dar este rar la copii; - Boala Menire se manifest prin crize repetate de ameeal, iuit n urechi i pierderea auzului. Rar la copii. - Labirintit acut, supurativ este produs prin extinderea otitei medii sau mastoiditei. - Traumatism cranian poate fi urmat de ameeli prelungite, datorit dislocrii lichidului din urechea intern. - Medicamente: Aminoglicozidele pot provoca ameeli, prin lezarea toxic a aparatului vestibular Ameeli de origine central: - Vertij paroxistic benign este cel mai frecvent, ntlnit la copilul mic; este greu de diagnosticat, deoarece copilul mic nu-l poate descrie; dureaz cteva minute; n timpul atacului, copilul devine palid, se aga pentru a se echilibra i uneori cade i i e team s se ridice, pn cnd atacul se termin; este un fel de migren pentru copilul mic i se asociaz cu migrenele altor membri ai familiei; examinarea medical a copilului este normal, cu excepia funciei vestibulare. - Vertij recurent benign apare la copiii mai mari i la adolesceni; criza dureaz de la cteva minute, la cteva ore i se asociaz uneori cu dureri de cap. - Convulsii se pot manifesta uneori doar prin ameeal, asociat cu o alterare oarecare a cunotinei. - Tumori. ntrebri ale medicului: - Exist vreo cauz declanant (de ex. micare, schimbare de poziie, traumatism)? - Sunt simptomele acute, repetate sau cronice? - Se asociaz alte simptome? - Dureri ale urechii, scderea auzului sau iuituri ale urechii sugereaz tulburri ale urechii interne sau ale nervului acustic, pe cnd greaa i vrstura indic o tulburare a aparatului vestibular. - Exist asociat o boal cardiovascular, consum de droguri sau migren n familie? Examinarea medical: - Urechea: perforaii, infecii, hemoragie, tumori. Suflarea unui jet de aer poate provoca ameeli copiilor cu fistul ntre urechea mijlocie i labirint - Neurologic: asocierea cu nistagmus i pierderea auzului sunt semne de tulburare a funciei nervilor cranieni. - Manevra Valsalva: copilului i se cere s stea pe vine timp de 30 de secunde, apoi s se ridice i s se scream cu gura nchis (glota). Dac aceast manevr (Valsalva) provoac sincop sau ameeal, nseamn creterea activitii nervului vag (a X-a pereche a nervilor cranieni). - Manevra Nylen Barany: medicul schimb poziia capului copilului la 45 de grade, pe o parte;

dac apare nistagmus i vertij, nseamn ameeal poziional benign. - Examenul de laborator: anemia poate provoca ameeal (presincopal). - Insuficiena renal, hipo i hiperglicemia se pot asocia cu ameeli. Alte examinri necesare: audiografie, electroencefalogram, electronistagmogram pentru a deosebi ameeala central de cea periferic; tomografie sau imagini de rezonan magnetic pentru semne de tumor n creier sau labirint Ce se poate face: - Tratamentul ameelii periferice este simptomatic; se folosete meclizin, oxazepam, plasturi de scopolamin transdermic. Antibiotice pentru labirintita supurativ. - Ameeala de origine central: prevenirea ameelii paroxistice benigne repetate este asemntoare cu cea a migrenei; ciproheptadine pentru profilaxie i propranolol. - Tratamentul ameelii recurente benigne este asemntor cu cel al migrenei: somn i antivomitive, rareori clorpromazin sau dihidroergotamin. Se elimin din alimentaie ciocolata, pizza, cofeina, hotdogul sau alimentele care provoac migrene. Sunt relativ frecvente n copilrie. Pot fi de 4 feluri: acute, acute repetate, cronice progresive i cronice neprogresive. Dureri vasculare

rare, excesului de tutun sau igri, dup alcool, monoglutamat sau droguri i mai rar unei meningite sau tumori la creier. Cauzele diferitelor forme de cefalee: - Durerea de cap acut, localizat: sinuzit, otit medie, tulburri oculare, tulburri dentare sau articulaii temporo-mandibulare, traumatism cranian, prima migren. - Durere de cap acut, generalizat: infecie asociat cu febr, meningit, hipertensiune, activitate fizic intens, hemoragie, prima migren. - Durere de cap (cefalee) acut, repetat: migrene, cu sau fr aur. - Durere de cap cronic, progresiv: se datoreaz unor boli ce se agraveaz n timp tumori i abcese cerebrale, hematom subdural, hidrocefalie. - Dureri cronice neprogresive: prin tensiune sau contracie muscular, dup traumatism cerebral sau asociate cu depresia, frica de coal sau cefaleea simulat. Tabel nr. 45 Dureri de cap la copii
Contracie Vascular muscular (ten- (migren) siune, emoii) Cronic repetat Traciune i inflamaie (presiune intracranian crescut) Cronic sau intermitent, de gravitate crescnd Nu Difuz, occipital sau frontal Semne neurologice, de ex. edem al papilei optice

COPILUL BOLNAV

Durerile de cap

Evoluia n timp

Semne pre- Nu liminarii Descriere

Acut, paroxistic, repetat Da Intens, pulsatil, unilateral

Difuz, ca o band,

Elemente caracteristice

Durere de cap (cefalee) prin tensiune muscular

Factori pre- Dificulti dispozani acas, la coal sau sexuale

Depresie, nelin- Simptome ite neurologice trectoare

Dureri sinusale Durerile de cap acute cuprind capul n ntregime, au o intensitate mai mic i ncep progresiv. Formaiunile capului cuprinse de durere includ o reea de nervi ai scalpului, feei, gurii i gtului, muchii capului i vasele de snge de la suprafaa i baza creierului. Pot rezulta din boli ca: grip, rceli, infecii ale sinusurilor sau dinilor; altele se pot datora hipertensiunii, alergiilor sau forrii ochilor, oboselii, scderii zahrului din snge prin mese prea

Durerile de cap sunt grave, cnd: * apar brusc sau sunt foarte puternice; sugereaz hemoragie subarahnoidian. * se agraveaz progresiv; pot fi din cauza unei tumori. * apar n timpul activitii fizice, tuse, screamt; pot fi din cauza unei hemoragii n creier sau a unei tumori n regiunea posterioar a creierului.. * se asociaz cu ameeli, confuzie sau tulburri de memorie; n infecii, malformaii vasculare i tumori din sistemul nervos central. Durerea de cap prin tensiune este cea mai frecvent; apare la frunte i tmple i este ca o presiune n form de cerc dureros n jurul capului. Este produs de nelinitea declanat de stres, oboseala muchilor ochilor i de boli de dini sau sinusuri; muchii umerilor i cei ai cefei sunt ncordai. Nu se asociaz cu grea.

Se ntlnete nu n familie (75 %), lovituri uoare la cap

391

Durerile prin depresie sunt surde, prelungite, n tot capul sau doar la ceaf. Se asociaz cu schimbri profunde ale dispoziiei, singurtate, scderea performanei la coal, tulburri de somn, comportament agresiv, lipsa poftei de mncare, lips de energie .a. Migrena este o durere de cap intens, pulsatil, episodic, ce afecteaz o jumtate de cap, mai rar tot capul; durerea apare brusc, rareori poate fi precedat de simptome ale vedere, nervoase sau digestive numite aur; crizele apar rar (1-2 n via) sau des (cteva pe lun); ntre crizele de migren, persoana nu are nici un alt simptom. Apare la 3-5 % din copii, naintea pubertii i la 10 20% dup aceea. Migrena este mai frecvent la femei i uneori este transmis genetic. Durerea migrenoas se produce prin ngustarea (spasmul) arterelor de la baza creierului, ceea ce reduce cantitatea de snge (ce aduce oxigen) la creier i secreia de serotonin. Arterele se dilat apoi, pentru a mri aportul de oxigen. Dilatarea acestor artere determin secreia de prostaglandine, care provoac durerea. Migrena este declanat de stres, oboseal, menstruaie, vreme (ploaie, cea, scderea presiunii atmosferice), luminii intermitente i de unele alimente: iaurt, brnzeturi, cofein, citrice, ceap, vin rou, nuci sau fasole, care conin o substan, (tiramina) ce contract arterele sau declaneaz o reacie alergic i medicamente (pilule anticoncepionale, efedrin, prednison, teofilin, albuterol). Uneori, migrena poate aprea trziu, dup stres, ca cea din timpul nopii sau de smbt dimineaa.

COPILUL NOSTRU

Cefalee migrenoas

Migrena tipic are patru faze: 1. Prodromul Primele simptome pot aprea cu ore sau zile nainte; ele pot fi: iritabilitate, depresie, confuzie, surplus de energie, cscat, retenie de lichid, urinare frecvent, foame, intoleran la lumin i sunet. 2. Aura se manifest prin: tulburri neurologice trectoare, de ex.: tulburri de vedere ( vedere nceoat, cu pete mictoare sau lumini, lipsa vederii pe jumtate sau halucinaii vizuale), furnicturi, hemiparez (paralizie uoar n jumtatea corpului);

392

pierderea trectoare a vorbirii i ameeli. Acestea dureaz 5-60 de minute, dup care dispar spontan. 3. Durerea de cap propriu-zis, tipic, este pulsatil, agravat de micare i cuprinde jumtatea capului, n regiunea tmplei, ochiului i a frunii. La copii, migrena cuprinde tot capul sau toat fruntea. Se poate asocia cu grea, vrsturi, intoleran la lumin (fotofobie) i sensibilitate crescut a pielii i a muchilor capului. n timpul atacului de migren, persoana vrea s doarm sau s stea linitit ntr-o camer ntunecoas. Dureaz ntre 4 i 72 ore, mai puin la copii. 4. Dup migren, muli copii au o perioad de oboseal, dificultate de concentrare i de intoleran alimentar. Ce se poate face: - Se folosesc analgezice simple ca ibuprofenul, n doze suficiente, ct mai repede dup nceperea durerii; a doua oar se ia numai jumtate de doz, dup 45 minute; adaosul de cofein sau ergotamin, la ibuprofen, mrete eficacitatea medicamentului, la unii copii. - Greaa i vrsturile sunt tratate cu metoclopramid (reglan), la 10 20 de minute naintea altor medicamente. - Pentru prevenirea migrenei care se repet frecvent, se folosete propranolol, amitriptilin, valproat sau blocante de calciu. - Alte medicamente noi: sumatriptan (imigram), rizatriptan, naratriptan i dihidroergotamin (cofedol, conhidrol) pulverizat n nas. - Medicamentele antimigrenoase pot avea efecte secundare. Sunt relativ sigure, cnd sunt folosite cu grij. Pentru a preveni efectele secundare pe termen lung se vor folosi doze minime eficace i vor fi oprite ct mai curnd posibil. Tratamentul alternativ al migrenei include tehnici de relaxare i biofeedback, diet i schimbarea modului de via. Biofeedback este un nume pompos pentru o tehnic ce d persoanei un control mai bun asupra unor funcii ale corpului, date de frecvena inimii, presiunea sngelui, temperatur, tensiunea muscular i undele creierului (EEG). Pacientul este legat prin fire de o main i nva s se relaxeze, ascultnd sunetele emise de muchii tensionai sau relaxai i nva s-i controleze anumite funcii, dup dorin. Pentru a-i controla funciile cu ajutorul unui aparat, persoana trebuie s se poat concentra i s doreasc s se vindece. Medicul folosete sugestii, iar pacientul i folosete imaginaia: i poate simi minile calde sau muchii gtului relaxai. Aparatul poate fi folosit acas, dar scopul tratamentului este ca pacientul s se despart de el. Astfel la primele semne de migren pacientul nva s-i controleze unele funcii ale organismului. Se asociaz cu tehnici de relaxare ale corpului i ale minii. Pentru un procentaj mic de copii care sufer de migrene, eliminarea selectiv a alimentelor i bu-

turilor care provoac dureri de cap, poate avea efect. Mesele mici i frecvente ajut meninerea unui nivel normal de glucoz n snge, evitnd hipoglicemia ce poate duce uneori la migren. Trecerea la un mod de via sntos; bolnavul trebuie s evite: un ora aglomerat i poluat, camere aglomerate pline de fum, o via trepidant cu mese i orar de somn neregulate, cu puin activitate fizic. Convulsiile pot fi febrile sau nefebrile. Convulsiile febrile survin ntre 3 luni i 5 ani, asociate cu febr, n lipsa unei afeciuni cerebrale. Convulsiile nefebrile apar la copii de toate vrstele, sub form de crize acute, convulsive sau neconvulsive, asociate sau nu cu pierderea contienei. Ele sunt datorate tulburrii trectoare a funciei sistemului nervos central. Reprezint un atac brusc manifestat prin alterarea comportamentului, a senzaiilor, a contiinei sau a funciei autonome (vegetative). Convulsiile pot fi epileptice sau neepileptice. Cele epileptice rezult din excitarea excesiv a neuronilor din scoara cerebral.

Convulsiile

Tabel nr. 46 Diferena dintre convulsiile epileptice i cele neepileptice

Episodul Stereotip Epileptic Deseori Deseori Nu Nu Da Neepileptic Nu Nu Nu Deseori Uneori Rareori Detectabil pe EEG Rspunde la anticonvulsivante Declanat de emoii Poate fi reprodus la cerere

De obicei

Asociat cu mucarea limbii i incontinen urinar EEG = electroencefalogram

Crizele convulsive nu nseamn neaprat epilepsie. Epilepsia este o afeciune cronic n care crizele se repet spontan, neprovocat, n absena unor cauze declanatoare cunoscute. Tendina de repetare rezult din anomalii ale creierului sau dintr-o predispoziie determinat genetic, cel puin n parte. Diagnosticul de epilepsie nu se pune dup una sau dou convulsii afebrile, provocate de o boal acut. Clasificarea convulsiilor Sunt clasificate n funcie de localizarea declanrii, ca: pariale (ncep ntr-o zon limitat a emisferei) i generalizate (ncep simultan n ambele emisfere). Convulsiile pariale sunt apoi subdivizate n simple (cu pstrarea contienei), complexe (cu pierderea contienei) sau convulsii pariale ce se generalizeaz ulterior. Convulsiile generalizate pot fi: tonicoclonice (grand mal), tonice (prelungite) sau clonice, cu

pierdere brusc a contienei, nsoit de contracii tonice i (scurte, sacadate) clonice, ritmice, simetrice. Copilul se nvineete, urineaz pe el i i poate muca limba. Dureaz 1 2 minute, urmate de un somn profund i durere de cap. Cauze ce provoac convulsii epileptice: - necunoscute. Cam jumtate din cazurile de epilepsie generalizat, la copil, sunt motenite genetic; - leziuni nervoase n trecut (asfixie la natere, hemoragie intracranian, meningit, traumatism cranian, paralizie general); - simptome acute de: infecie SNC, anoxie (lips de oxigen), traumatism, intoxicaie, tulburri grave de metabolism, oprirea brusc a medicamentelor anticonvulsive; - febrile; - tumori cerebrale; - tulburri degenerative nervoase, neurofibromatoz i altele. Cauze ce provoac convulsii neepileptice: - sincopa, hiperventilaie, narcolepsie, comaruri, migrene, diskinezii paroxistice, convulsii psihogene, mioclonii segmentare. Epilepsia este o afeciune cronic, n care crizele se repet spontan, n absena unor cauze declanatoare cunoscute. Tendina de repetare rezult din anomalii ale creierului sau dintr-o predispoziie determinat genetic, cel puin n parte. Diagnosticul de epilepsie nu se pune dup una dou convulsii afebrile, provocate de o boal acut. Forme frecvente de epilepsie la copil: - convulsii ale nou-nscutului, - spasme ale sugarului, - convulsii febrile, - epilepsia mioclonic juvenil, - epilepsia benign cu paroxisme temporale debuteaz ntre 3-13 ani. Majoritatea convulsiilor apar n somn. Copilul este trezit de contracii (clonico-tonice) de o parte a feei, senzaii deosebite n limb sau obraz, ce se extind la mna situat pe aceeai parte. Copilul este contient, dar nu poate vorbi timp de cteva minute. Intelectul nu este afectat; convulsiile dispar treptat spre adolescen. Tratamentul nu este n general necesar. - epilepsia cu absene este generalizat, ncepe ntre 3-12 ani. Cum se manifest convulsiile Generalizate: Convulsia tonicoclonic numit n trecut Grand Mal este cea mai frecvent i cea mai dramatic. Apare pe neateptate. Faza tonic dureaz 10-20 de secunde. Cum se manifest: - ochii se rotesc n cap, - dispare cunotiina, - copilul cade din picioare,

COPILUL BOLNAV

393

- corpul devine eapn, ntreg corpul este rigid (contractare tonic), braele sunt flexate, capul, gtul i picioarele sunt ntinse, - respiraia se oprete, copilul se poate nvinei, - cantitatea de saliv crete, iar copilul nu poate nghii. Faza clonic dureaz cam 30 de secunde, dar poate fi i mult mai scurt sau mult mai lung, pn la o jumtate de or. Cum se manifest: - micri spastice violente ale corpului i ale extremitilor, cuprins de contracii i relaxri ritmice, - spume la gur, incontinen de urin i fecale; ctre sfrit, micrile sunt mai puin intense i mai rare. Starea post convulsiv: copilul apare relaxat, poate fi semicontient i greu de trezit sau se poate trezi n cteva minute. Rmne confuz cteva ore, micrile mai ales cele fine sunt greu de coordonat. Poate avea tulburri de vedere sau de vorbire, dureri de cap sau vrsturi. Doarme cteva ore, iar la trezire este pe deplin contient, obosit, cu dureri musculare i de cap. Nu-i amintete nimic din criz. Convulsiile generalizate, zise secundare, sunt precedate de aa-zisa aur, care include tulburri vizuale, mirosuri, halucinaii vizuale sau auditive, furnicturi i alte senzaii neobinuite. Aura poate indica localizarea focarului epileptic. Status epilepticus const ntr-o nlnuire de convulsii, la interval att de scurt, nct nu i permite copilului s fie complet contient ntre ele. Necesit tratament de urgen. n lipsa tratamentului, acestea pot duce la epuizarea copilului, la insuficien respiratorie i deces. Convulsii absene (numite n trecut Petit Mal). ncep de obicei ntre 3-12 ani, mai frecvente la fete; dispar de obicei la pubertate. Se manifest prin: pierderea cunotinei, pentru scurt timp (5-10 secunde). Apar fr nici un fel de avertizare; copilului i cad obiectele din mn, din cauza scderii tonusului muscular, dar poate rmne n picioare. Copilul prezint micri minore, ca plescitul din buze, clipirea deas sau o uoar micare a capului. Copilul este nvinuit c nu este atent pe unde calc, sau c este cu capul n nori. Crizele pot fi declanate de oboseal, insomnie, hiperventilaie, hipoglicemie sau stres. Convulsii atonice sau akinetice apar ntre 2-5 ani. Copilul cade dintr-o dat, din cauza lipsei tonusului muscular, n special n cursul dimineaii. Copilul se poate lovi la fa, cap sau umeri, iar pierderea cunotinei este de moment. Spasmul infantil apare n primele 6-8 luni de via, mai frecvent la biei. Se manifest prin: contracturi musculare brute, scurte, simetrice, repetate. Capul este ndoit, braele sunt ntinse, iar picioarele ndoite pe abdomen. Ochii dai peste cap. Se poate asocia cu un ipt. Pielea poate fi palid, roiatic sau vnt. Se asociaz cu ncetinirea dezvoltrii inteligenei. De aceea, evoluia este sumbr.

COPILUL NOSTRU

394

Pariale: Cu semne motorii: micri brute ale ochilor sau ale feii, salivaie crescut; copilul nu poate vorbi. Apar n somn. Micri Jacksoniene sunt micri ntr-o anumit ordine, ncepnd cu piciorul, mna sau faa i rspndirea la prile alturate ale corpului. Cu semne senzoriale: asociate cu diferite senzaii: furnicturi, amoreli sau dureri ale extremitilor sau ale feei, ce se rspndesc n alte pri ale corpului; senzaii vizuale sau imagini diferite, ce apar dup vrsta de 8 ani. Psihomotorie se manifest prin: perioade de comportament modificat, nu poate reaciona la mediul din jur, nu i amintete nimic, pot fi precedate de senzaii de strngere a stomacului care se ridic n gt, miros sau gust neplcut, imagini vizuale sau auditive neplcute sau o senzaie vag de bunstare, sau senzaia cunoaterii unui loc pe care nu l-a vzut niciodat (deja vu). Manifestarea motorie este stereotip; copilul se oprete din activitate, privete n gol, confuz i apatic, devine moale sau eapn sau ia o poziie ciudat; poate repeta unele lucuri complicate, fr scop (automatism) cum ar fi mersul, alergatul, lovitul, rsul sau vorbirea incoerent, urmate de confuzie sau somn. Ali copii i mic gura, mestec, nghit, le curg balele sau au greuri urmate de rigiditate, cdere i somn. Rareori au manifestri agresive. Pentru diagnostic, medicul poate cere efectuarea unei electroencefalograme, care d informaii despre capacitatea funcional a creierului, localizat sau difuz. Metode moderne de EEG permit nregistrarea ambulatorie prelungit i identificarea crizelor epileptice, a formelor fr manifestare clinic i a activitii dintre crize. Imaginea de rezonan magnetic (MRI) sau ecografie/ tomografie computerizat se folosete pentru a exclude o leziune localizat (tumor etc.). Ce se poate face: Tratamentul de urgen n timpul convulsiilor: - pstreaz-i calmul, - noteaz durata, - aeaz copilul jos, dac era ridicat, - protejeaz copilul s nu se loveasc sau s aspire vrstura, - aeaz-i o mn sau un prosop mpturit sub cap, - desf cureaua i lrgete mbrcmintea, - dac vars, ntoarce copilul cu totul pe o parte, - las convulsiile s se ncheie, fr s intervii, - nltur obiectele din jur de care s-ar putea lovi, - nu ncerca: s imobilizezi copilul, s-i pui ceva n gur (lingur, suport de limb), sau s-i dai s bea sau s mnnce. Dup convulsie: - noteaz durata, - observ-i respiraia i poziia capului i a limbii; verific dac i-a mucat limba sau buzele; ndreapt-i capul dac este ntins mult pe spate,

- dac nu respir, practic respiraia artificial gur la gur i cheam salvarea, - aeaz copilul pe o parte i rmi lng el, pn cnd se trezete complet, - nu i da nimic s nghit, pn cnd nu este complet contient. Cheam salvarea dac: - nu respir, dup ncetarea convulsiilor; - convulsiile dureaz mai mult de 5 minute, dup ceas; - copilul este diabetic; - pupilele sunt inegale, dup convulsii; - copilul vomit continuu, o jumtate de or dup terminarea convulsiilor; - copilul nu se trezete; - convulsiile s-au produs n ap; - convulsiile sunt nlnuite (status epilepticus). Tratamentul medicamentos - scopul medicamentelor anticonvulsivante este de a preveni status epilepticus i accidentele i a permite o via normal, asociat cu convulsii de scurt durat. Nevoia de tratament antiepileptic ndelungat depinde de cauz, vrst i de condiiile n care au aprut convulsiile. O singur convulsie nu necesit, n general, tratament. La 75% dintre copii, epilepsia poate fi controlat prin administrarea unui singur fel de medicament, pe o durat lung de timp. - pentru convulsii pariale se administreaz carbamazepine (finlepsin, tazepin, taver). Se urmrete concentraia n snge a medicamentului i hemograma, din cauza riscului anemiei i a toxicitii hepatice. Cnd medicamentul menionat nu este bine tolerat, se poate nlocui cu fenitoin, valproate sau fenobarbital. - pentru convulsii absene: se folosete etosuximide. - pentru epilepsia generalizat: se administreaz valproate. Efecte toxice ale medicamentelor: pancreatit, toxicitatea hepatic grav, scderea trombocitelor. Convulsiile la sugari se trateaz cu fenobarbital. Medicamente antiepileptice noi: lamotrigine (lamictal), topiramate (topamax), gabapectin (neurontin) i tiagabine. Medicul poate recomanda ca: - medicamentele anti-convulsivante s fie schimbate, sau s modifice doza pe rnd, pentru a observa efectul obinut; - prinii s urmreasc luarea medicamentului de ctre copil; - s practice activiti fizice; - s evite oboseala accentuat i lipsa de somn, care favorizeaz apariia convulsiilor; - s se familiarizeze cu efectele secundare ale medicamentelor; - s msoare periodic nivelul medicamentului n snge;

- s nu schimbe medicamentul dup fiecare convulsie. Epilepsia este o boal ciclic, copilul poate avea perioade mai bune sau mai rele, care nu necesit neaprat schimbarea medicaiei; - s se interneze ntr-un spital de specialitate, cnd copilul are convulsii dese, care l handicapeaz, n pofida tratamentului aplicat corect.

COPILUL BOLNAV

Creterea presiunii intracraniene (Hipertensiunea intracranian)

Creierul este protejat de craniul osos i 3 nveliuri, numite meninge, dar este vulnerabil la creterea presiunii din interiorul su. Volumul total dat de creier, snge i lichidul cefalorahidian trebuie s rmn acelai, pentru a-i menine presiunea din interiorul creierului. Schimbarea unei componente, de exemplu printr-o tumor, se nsoete cu schimbri compensatoare la celelalte. n acest fel, volumul i presiunea din creier se menin constante. Sugarii compenseaz creterea presiunii, prin lrgirea suturilor i bombarea fontanelei (moalele capului). Creterea presiunii intracraniene poate fi produs prin tumori, hemoragie sau edem al creierului. Pe msur ce presiunea crete, semnele i simptomele se agraveaz, iar nivelul cunotinei se altereaz pn la com profund. Cum se manifest: Copii i adolesceni: dureri de cap, grea i vrsturi, vedere tulbure sau dubl, convulsii. Modificri de comportament: agitaie, lips de interes, somnolen, dificulti la nvtur, scderea rezistenei fizice, oboseal, somn prelungit, tulburri de memorie, lipsa poftei de mncare i scderea n greutate i alterarea progresiv a strii de contien. Alte semne trzii: lipsa micrilor la comand, scderea reaciei la durere, modificri ale pupilei, respiraie cu ritm anormal (periodic), postur decerebrat sau decorticat.

Rezult dintr-un dezechillibru ntre producerea i absorbia lichidului cefalorahidian (LCR) n ventriculele creierului. LCR se acumuleaz n ventricule sub presiune producnd dilatarea lor i sub meninge ndeprteaz oasele moi, iar capul se mrete. Cum se manifest: n primele luni de via predomin mrirea capului. Ctre sfritul primului an i dup aceea, hidrocefalia se manifest mai ales prin tulburri i semne neurologice. Manifestrile hidrocefaliei la copil: dureri la trezire ameliorate n poziia ridicat sau dup vrsturi, privire cruci (strabism), mers nesigur, apatie, incoerena, confuzie, letargie. Ce se poate face: Tratamentul este n general chirurgical i se face prin nlturarea obstacolului (ex. tumor), sau printr-un unt (scurt-circuit) care creeaz drenajul

Hidrocefalia

395

LCR de la ventricul ntr-o alt cavitate, de obicei peritoneu (n abdomen). untul dintre ventriculi creierului i peritoneu se numete unt ventriculo-peritoneal (VP); el const dintr-un tub de plastic, aezat sub piele, ce leag ventriculii creierului cu cavitatea peritoneal. Tubul este prevzut cu o valv unidirecional ce permite scurgerea lichidului doar de la ventriculi spre peritoneu. Principalele complicaii ale untului VP sunt blocajul i infecia. Blocajul se produce prin ndoire, astupare, desprindere sau migrare a tubului. Astuparea untului provoac semne de cretere rapid a presiunii intracraniene i necesit internarea de urgen. Infectarea untului este mai frecvent n primele dou luni de dup operaie. Infecia poate avea loc la nivelul plgii: meningit, nefrit, endocardit bacterian sau septicemie. Se trateaz prin doze mari de antibiotice administrate intravenos i eventual prin scoaterea untului, pn la vindecarea infeciei. Evoluia: hidrocefalia tratat corect chirurgical permite supravieuirea a aproximativ 80% din copii. Dintre cei ce supravieuiesc, cam o treime se dezvolt normal, intelectual i neurologic. Majoritatea rmn totui cu tulburri neurologice. Alterarea funcionrii creierului poate produce modificri ale strii de contien. Medicii folosesc mai multe nume, pentru a descrie trecerea de la starea vigil la cea de com profund. Nivelele contienei sunt (vezi dicionar psihiatric): - deplin contient, - treaz i alert, - orientat n timp, loc i persoan; comportament adecvat vrstei, - confuzie, - dificultatea de a lua decizii, - dezorientare: n timp i loc, nivel de contien sczut, - letargie: micri spontane limitate, vorbire alterat, - sedare profund: trezit doar prin stimulare, - stupoare: somn profund, rspunde trector la stimuli puternici i repetai, - com superficial: mic segmentul la stimul dureros; poziia corpului e variabil, pupilele reacioneaz la lumin, muchii se contract dac este lovit tendonul genunchiului, dar nu reacioneaz cnd e strigat. - com profund: lips de rspuns cnd este strigat sau de micare la stimuli dureroi; poate rspunde sau nu la durere, iar poziia corpului este decerebrat (vezi mai jos). - coma vigil: copilul pare comatos, dar poate deschide sau mica ochii n mod reflex. - starea vegetativ persistent este o stare cronic de pierdere permanent a funciei scoarei cere-

COPILUL NOSTRU

Coma

brale: ochii urmresc obiectele n mod reflex, sau se mic n direcia unui zgomot puternic; extremitile sunt spastice, dar se retrag la stimuli dureroi, minile prind n mod reflex, poate avea micri ale feei, poate uneori nghii, copilul poate geme sau plnge, dar nu vorbete. Medicii urmresc nivelul contienei, ca un indicator al mbuntirii sau alterrii strii neurologice. Copilul poate fi descris ca fiind alert i orientat, somnoros, iritabil, agitat, dezorientat, treaz, adormit, somnolent, letargic sau comatos. Alte descrieri ale copilului comatos privesc activitatea muscular, reflexele i semnele vitale: Funcia muscular: - muchii se pot contracta spontan sau pot rspunde doar la stimuli dureroi; lipsa micrilor sugereaz paralizia; micrile asimetrice ale extremitilor sugereaz hemiplegia; extremitatea afectat zace ntoars n afar i cade inert, dup ce e ridicat; - poziia corpului poate da indicaii despre nivelul leziunii din creier; - poziia (postura) decorticat: arat lezarea scoarei cerebrale; braele sunt lipite de corp i ndoite de la cot pe piept i minile fcute pumn; extremitile inferioare sunt ntinse i apropiate;

- poziia decerebrat: corpul ntins i rigid, cu palmele ntoarse n jos i picioarele ndeprtate. Aceast poziie este mai evident dup o stimulare dureroas uoar; arat o alterare a zonelor profunde ale creierului (mezencefal).

Poziia decorticat

396

Reflexele: - vor fi controlate frecvent de medici; - pupilar: de micorare a pupilei imediat ce este ndeprtat una din minile care acoper ochii; este prezent n coma superficial;

Poziia decerebrat

- corneean: de nchidere a pleoapelor, cnd partea lateral a globului ocular este atins cu un fir de vat; absena lui se asociaz cu leziuni grave ale creier; Medicul obine cele mai multe informaii despre starea creierului prin msurtori indirecte. Copilul comatos poate fi examinat prin diferite tehnici speciale: - puncia lobar: cu un ac subire i sering se msoar, se analizeaz i se extrage lichid cefalorahidian de la nivelul vertebrelor lombare; - electroencefalograma: msoar activitatea electric a scoarei cerebrale; folosit la diagnosticul convulsiilor sau pentru a determina moartea creierului; - tomografie computerizat: obine imagini verticale sau orizontale ale creierului; diferenele de densitate permit distingerea unor anomalii congenitale, hemoragii, tumori i inflamaii; - ecoencefalograma: arat devierea de la linia median a formaiunilor creierului i dilatarea ventricolilor cerebrali (caviti normale din creier, prin care circul lichid cefalorahidian); - radiografia: pentru fracturi, deplasri, eroziuni osoase i calcificri; - imagini de rezonan magnetic (MRI): permite vederea unor pri din creier, imposibil de vzut prin alte tehnici; - tomografia cu emisiune de pozitroni: msoar diferite funcii din creier, ca fluxul de snge, activitatea metabolic, modificrile chimice din esuturi; - ultrasonografie instantanee: care permite vizualizarea precis a formaiunilor din creier, n diferite planuri.
Mecanismul comei Nou Nscut Lipsa de oxigen (anoxia); asfixia (O2 sczut i CO2 crescut); astuparea cilor resp. Inim oc

COPILUL BOLNAV
Medicamente Toxine Hipoglicemie Epilepsie Sedarea mamei Plumb Diabet al gravidei Convulsii motorii mici, constante Supradozare cu numeroase medicamente Medicamente, pesticide, alcool, arsenic Diabet, substane hipoglicemiante

Presiune intracranian crescut

Ficat

Leziuni anoxice ale creierului, hidrocefalie, tulburri metabolice (uree, aminoacizi)

Convulsii motorii minore constante, starea de Petit Mal, starea post convulsiv, medicamente luate pentru a opri convulsiile

Renale Complicaii ale hipertensiunii

Insuficien hepatInsuficien hepatic ic, tulburri motenite de metabolism ale bilirubinei Rinichi mici, hipoplastici Nefrit acut i cronic Nefrit acut

Encefalopatie toxic, sindrom Reye, traumatism al capului, tumori n partea posterioar a creierului

Creterea bioxidului de carbon (hipercapnie)

Anomalii congenitale ale plmnilor

Fibroz chistic

Tulburri de sruri Abuz de bicarbonat, Diaree, deshidratare minerale intoxicaii cu sare Creterea sodiului Sodiu sczut Acidoz grav Creterea potasiului Purpur Tulburri de hormon antidiuretic, Diaree, deshidratare Infecie, com diabetic, intoxicaie cu aspirin Leucemie, coagulare intravascular diseminat Intoxicaie cu aspirin Septicemie, hipotermie Insuficien renal Sindrom hemoliticuremic

Tabel nr. 47 Cauzele comei la copil

Asfixia de la natere, Intoxicaia cu monoaspiraia de mecoxid de carbon niu, infecii respira- Crup, epiglotit torii Leziuni congenitale Asfixie Contuzie sau hemoragie la natere Leziuni congenitale, stenoz aortic Hemoragie, infecie Cderi, accidente auto

Copilul mai mare

Traumatism cranian Infecie

Vascular

Meningit bacterian, encefalit herpetic, encefalit dup vaccinare Hemoragie n ventriculii cerebrali, tromboz de sinus Meduloblastom

Meningit bacterian, encefalit viral, encefalit postinfecioas

Astuparea vaselor de snge n boli de inim congenitale Creterea presiunii intracraniene, prin tumori n partea posterioar a creierului

Cancer

Primul ajutor acas la copilul comatos: - meninerea liber a cilor respiratorii; - aeaz copilului culcat pe o parte i nltur n mod repetat secreiile acumulate n gur, pentru a preveni aspiraia; - ntinde-i uor gtul, pentru a elibera cile respiratorii; aceast manevr este contraindicat, dac exist vreo suspiciune de fractur a coloanei cervicale, care ar produce leziunea mduvei spinrii la acel nivel; - limitarea creterii presiunii intracraniene; - ridic capul patului cu 15-20 de grade, pentru a uura drenajul venelor; - evit presiunea pe venele gtului.

* dup PG Moe i AR Seay, 2001

397

ngrijirea n spital (Salonul de terapie intensivneurologic) ngrijirea minuioas a copilului comatos permite evitarea complicaiilor i grbirea vindecrii. ngrijirea ndelungat i continu se face de ctre echipe specializate, n salonul de terapie intensiv. Cu ajutorul i sub ndrumarea acestora, prinii pot contribui la ngrijirea copilului comatos, prin: meninerea cilor respiratorii libere: - copilul poate avea introdus o sond, fie doar n gur i faringe, fie mai adnc, n trahee (sond endotraheal), pentru respiraia artificial. - cnd copilul nu are nici o sond, cile respiratorii sunt mai libere, dac se ntinde uor capul spre ceaf; aceast micare trebuie fcut sub supravegherea i cu aprobarea medicului, deoarece este contraindicat n fracturi de coloan cervical, iar micarea exagerat (hiperextensia) poate astupa cile aeriene. - tot pentru meninerea cilor respiratorii libere, copiii n com prelungit pot avea o operaie de deschidere a traheeei (traheostomie), prin care se introduce o sond de plastic. Aceste sonde se pot astupa cu secreii, care trebuie aspirate n condiii aseptice, la fiecare dou ore, zi i noapte. - copilul comatos, fr sonde n gt, poate necesita plasarea sau aezarea n poziie lateral, cu faa mai jos, pentru a preveni aspirarea eventualei vrsturi n plmni. meninerea stabil a presiunii intracraniene: - capul patului se ridic cu 15-30o, iar capul copilului se menine pe linia de mijloc, pentru a uura scurgerea sngelui prin venele jugulare de la gt; pentru aceasta se evit rotirea capului i provocarea tusei. - se administreaz laxative uoare, pentru a evita efortul care mrete presiunea venoas. - pentru a micora agitaia, se evit zgomotele, i se ofer muzica n surdin, mngieri uoare, pe lng medicamente sedative sau analgezice (mpotriva durerii). - semnele durerii la copilul comatos: agitaia, creterea pulsului, a respiraiei, a tensiunii arteriale i scderea saturaiei de oxigen. evitarea hipoxiei cerebrale (scderii oxigenului n creier): - administrarea de oxigen, dup indicaiile medicului. - urmrirea oximetriei pulsului. Oximetrul cutanat este un aparat care citete automat procentajul de hemoglobin, saturat cu oxigen (oxihemoglobin), printr-un senzor cu raze infraroii, ce se prinde ca un crlig de rufe, de degetul copilului. - urmrirea ventilaiei artificiale prescris de medic i supravegheat de tehnician sau asistent. micorarea edemului cerebral: - msurarea volumului de lichid ingerat i eliminat (urin, aspiraie gastric pe sond, vrsturi, amploarea transpiraiei).

COPILUL NOSTRU

398

- evitarea hidratrii excesive. - poziia capului trebuie s fie ca la punctul 2, cu patul ridicat. - administrarea de medicamente (Manitol, Furosemid, Corticosteroizi). - prevenirea convulsiilor. prevenirea convulsiilor: - medicamente (fenitoin, dilantin), - evitarea stimulrilor dureroase, - meninerea temperaturii normale a corpului, - copilul nu trebuie acoperit excesiv, - msurarea frecvent a temperaturii, care are tendina s creasc n tulburri ale sistemului nervos central, - antitermice, prescrise de medic, - evitarea frisoanelor, care cresc metabolismul i presiunea intracranian. Cnd copilul este ventilat mecanic, i se administreaz medicamente care paralizeaz temporar muchii (miorelaxante); acestea uureaz ventilaia artificial i previn concomitent frisonul. ngrijirea pielii: - schimbarea frecvent a poziiei (la 2-4 ore), dac nu este contraindicat din cauza presiunii intracraniene crescute. - protejarea punctelor de presiune (occipit, clci, sacru, old, umr), deoarece presiunea pielii provoac necroz. - examinarea frecvent a pielii, pentru a se cuta semnele de roea i iritaie la zonele de presiune (cel puin o dat pe zi). - curirea regulat a pielii, - meninerea lenjeriei de pat i de corp curat, uscat i fr cute. - curirea regiunii perineale de dou ori pe zi. - masaj uor al pielii cu creme lubrifiante, pentru a stimula circulaia i a preveni uscarea, dac nu sunt semne de nroire n zonele de presiune. - protecia buzelor cu unguent, pentru a preveni uscarea i crparea acestora. meninerea igienei corporale: - splare zilnic sau mai frecvent, cu un burete sau un prosop, dac nu sunt contraindicaii. - mbrcminte corespunztoare. - prul trebuie meninut curat i pieptnat. prevenirea iritrii corneei (la ochi): - protecia ochilor prin comprese umede, cu avizul medicului. - meninerea pleoapelor nchise, cnd reflexele sunt absente, pentru a proteja corneea. - picurarea de soluii de lacrimi artificiale n ochi. - examinarea frecvent a ochilor, pentru semne de iritaie sau inflamaie (roea, pierderea luciului sau edem al conjunctivei). ngrijirea mucoasei gurii: - curirea meticuloas a gurii, care tinde s se usuce sau s se umple cu secreii. asigurarea unei nutriii optime: - notarea alimentelor consumate i a numrului scaunelor.

- copilul trebuie s primeasc substane nutritive apropiate condiiei clinice, cu avizul medicului.. - pregtete soluii nutritive de administrat pe sonda gastric sau de gastrostomie (operaie de introducere prin piele a unei sonde n stomac). - urmrirea cantitilor de soluie intravenoas n alimentaia artificial prescris. - cntrirea zilnic a copilului, cnd condiiile de dotare o permit. supravegherea eliminrii de urin i fecale: - administrarea de lichide suficiente, dup indicaiile medicului. - aezarea pe plosc sau vas de urinat. - curirea pielii dup fiecare eliminare, pentru a preveni iritarea. - ngrijirea cateterului urinar (dac exist), dup indicaiile medicului. - supozitoare sau clism, dup indicaia medicului. - notarea eventualei balonri abdominale. - prevenirea durerii. - observarea semnelor de manifestare a durerii i notarea lor periodic. - urmrirea efectelor medicamentelor administrate pentru durere. meninerea poziiei n pat: - marginile patului trebuie s fie ridicate, pentru a preveni cderea. - suprafeelor metalice dure trebuie s fie cptuite, pentru a evita traumatismul, n urma micrilor involuntare. - gimnastic la pat (recuperatorie). - exerciii pasive, de micare a articulaiilor mari, pentru a preveni contracturile musculare. - aezarea unui sul de pnz n palme, pentru a menine poziia obinuit a degetelor. - atele la nevoie pentru a preveni contracturi grave, la genunchi, glezne i coate. stimularea senzorial: - audio: prin vorbire, rugciuni, radio, - vizual: n funcie de starea copilului, - mngieri, legnri, mbriri, cu avizul medicului. legtura cu echipa medical: - urmrirea indicaiilor medicale. - informarea continu privind starea i ngrijirea copilului. Sunt inflamaii ale membranelor ce acoper creierului i mduva spinrii. Apar cel mai frecvent la copiii sub 5 ani; sugarii sunt cei mai expui. Cauzele infecioase sunt produse de: bacterii; felul bacteriilor dominante depinde de vrst: - sub o lun: streptococul B, E-coli, - ntre 4 6 sptmni: H. influenzae, - 6 sptmni 6 ani: S. pneumoniae, N. meningitides, H.influenzae,

COPILUL BOLNAV

- peste 6 ani: S. pneumoniae, N. meningitides, peste 70 virusuri diferite, cele mai multe din grupa enterovirusurilor care include: polio, coxsackie i echo-virusuri ciuperci microscopice (fungi), de ex. candida, meningita aseptic, ex: n sifilis, tuberculoz. Meningitele sunt cele mai frecvente i mai importante infecii ale sistemului nervos central. Din cauza riscului de sechele grave la vindecare sau de evoluie mortal, prinii trebuie s se adreseze de urgen medicului, la cele mai mici semne de suspiciune. Meningita trebuie difereniat de strile neinfecioase, care produc iritarea meningelui. Tabel nr. 48 Cauzele neinfecioase ce pot produce iritarea meningelor
Cauze Fizice Mecanice Biologice Chimice Agentul Antibiotice substane de contrast,meprobamat Mecanisme Iritaie local, alergie

Cauzele meningitelor

Insolaie, iradiere ultra- Vasodilataie, violet, trepidaii, ultra- iritaie sunete, boala de iradiere Traumatisme Neoplasme Vasodilataie, edem Alergice

Meningitele acute

Imunologice Virusuri, vaccinuri

Meningitele purulente pot fi produse de meningococ, pneumococ, microbi gram negativi (E.coli, salmonella, H. Influenzae, streptococ, stafilococ, listeria sau chiar fr microbi vizibili la examenul microscopic). Meningita bacterian Este o boal grav a copilului ntre 3 luni i 3 ani. Meningita apare ca o extindere a diferitelor infecii

Invazie local

399

bacteriene, din cauza lipsei de rezisten a organismului. Manifestrile i tratamentul meningitei bacteriene la nou nscut sunt diferite de cele ale sugarilor i copilului. Meningita bacterian este mai grav dect cea viral, mai ales la sugarul sub 6 luni. Meningita bacterian se transmite uor la alii, prin picturi de saliv i secreii nazale, rspndite prin tuse sau strnut. Este mai frecvent la colari i adolesceni. Meningita meningococic apare sub form epidermic. Meningita meningococic este doar una din manifestrile infeciei cu meningococ. Alte forme ale infeciei pot fi: - purttori de microbi asimptomatici; - infecii inaparente, dup care copilul devine imun pentru acel microb; - infecii: faringit; - microb rspndit n snge (bacteriemie); - septicemie cu oc i tulburri grave de coagulare; - meningit cerebrospinal; - meningo-encefalit; - leziuni ale nervilor cranieni, mai ales nervul facial i auditiv; - miocardit; - pericardit; - artrit (mecanism imunologic); - pneumonie; - uretrit la adolesceni; - artrit i dermatit acut. Calea cea mai frecvent de infecie este prin snge, de la un alt focar de infecie ndeprtat. Dup infectarea meningelor, creierul devine edematos, cu o circulaie sangvin crescut, iar ntreaga sa suprafa este acoperit cu un strat de puroi. Cum se manifest: - sugar i copilul mic: febr, refuzul alimentelor, vrsturi, iritabilitate, plns ascuit, convulsii, bombarea fontanelei, rigiditatea cefei dup vrsta de 4 6 luni; aceasta poate ns lipsi; puncie lobar pozitiv. - copil peste 3 ani i adolescent: debut brusc i evoluie rapid, febr i frisoane, alterarea strii generale, dureri de cap, dureri de spate, somnolen, vrsturi, iritabilitate i agitaie, convulsii. Se pot asocia: jena de lumin (fotofobie), halucinaii, somnolen, stupoare i com. Creterea presiunii intracraniene: se manifest prin cefalee, fotofobie (evitarea luminii), grea i vrsturi. Rigiditatea cefei poate progresa la rigiditatea trunchiului, care se curbeaz ca un arc (opistotonus). Reflexele sunt exagerate. Cnd i se ndoaie ceafa, copilul ndoaie picioarele. n meningita meningococic, apar pe piele erupii sub form de peteii sau purpur, articulaiile se umfl, sau au loc scurgeri purulente din ureche. La puncia lombar, presiunea lichidului este mare, iar la cultur se pot gsi microbii care provoac boala. Cnd starea copilului este foarte grav, nu se face puncie lombar, ci se ncepe imediat tratamentul cu antibiotice intravenos. Un copil cu o meningit bacte-

COPILUL NOSTRU

Meningita viral Poate urma dup o rceal sau o grip, este de obicei mai uoar dect meningita bacterian i dureaz 2-3 sptmni. Se transmite pe cale respiratorie, mai rar digestiv (enterovirusuri) sau prin piele i mucoase ( herpes, HIV). Cum se manifest: naintea semnelor de meningit: ceaf rigid, vrsturi i jen de lumin, pot aprea dureri de cap i febr. Se asociaz cu dureri abdominale, de spate sau de picioare, dureri n gt sau dureri musculare generalizate. Uneori apare o erupie pe piele. Simptomele dispar de la sine, rapid; dup aproximativ o sptmn, copilul este din nou sntos, fr alte efecte. Cnd exist, sechelele neuro-psihice sunt mai puin grave dect n meningitele purulente (cu excepia HIV-ului). Ce se poate face: Nu exist tratament specific pentru enterovirusuri. Se trateaz simptomele copilului. Meningita cu virus herpetic se trateaz cu acyclovir. Medicul poate administra antibiotice i poate izola copilul, pn la stabilirea unui diagnostic definitiv, ca precauie pentru eventualitatea n care boala este o infecie de origine bacterian. Meningita fungic Apare la copiii cu sistemul imunologic alterat, boli debilitante cum ar fi cancere, limfoame i altele.

rian netratat poate dezvolta mai trziu pierderea auzului, orbire sau ntrziere mintal. Ce se poate face: Prevenire: - Izolarea n spital; dezinfecie, curenie, aerisire. - Examenul exudatului faringian la persoanele apropiate, pentru depistarea sursei de infecie. - Vaccinarea i profilaxia cu antibiotice, la copiii care au venit n contact cu un bolnav cu meningit bacterian. Copii sub 5 ani ar trebui vaccinai mpotriva H. influezae. n rile n care a fost introdus vaccinul, frecvena meningitei cu acest microb a sczut mult. Tratament: - Se face de urgen n spital, copilul este izolat i i se pune o perfuzie intravenoas pentru hidratare, pn la identificarea microbului patogen. - Se admineastreaz intravenos antibiotice, ca: ampicilin-unasyn la nou nscut, la sugar cefotaxinm ceftriaxon, cefuroxim; cele trei medicamente sunt cele mai eficace. n unele spitale se ncepe tratamentul cu penicilin G. Copiii se simt mai confortabil ntr-o camer mai linitit, fr lumini puternice; capul patului poate fi uor ridicat, fr perne sau copiii pot fi culcai pe o parte.

400

Meningita tuberculoas Infecia se transmite de la un bolnav cu tuberculoz pulmonar, prin: tuse, strnut, vorbire sau prin picturi duse de curenii de aer. Riscul unei infecii este cu att mai mare cu ct distana fa de bolnav este mai mic. Extrem de rar se poate transmite prin piele sau prin laptele vacilor bolnave. Infecia este favorizat de nivelul de trai sczut, condiiile sanitare proaste i de o stare nutriional deficitar. Nu toi cei care sunt infectai se mbolnvesc, ci doar 510 % dintre ei. Cum se manifest: La nceput, simptomele sunt vagi: febr, oboseal progresiv dup febr i transpiraie n timpul nopii, lipsa poftei de mncare, iritabilitate i letargie. Treptat, se instaleaz cefalee, grea i vrsturi. n stadiul II apar semne de leziuni neurologice. Meningita se manifest prin cefalee, jen la lumin, febr, vrsturi i prin rigiditatea cefei. La cteva zile, apar n plus semne de encefalit: somnolen, agitaie, confuzie i leziuni ale nervilor cranieni, mai ales ale muchilor ochilor. n stadiul III apare coma. Ce se poate face: n lipsa tratamentului, evoluia este rapid i mortal. Tratament specific: Medicul poate ncepe tratamentul cu 4 medicamente specific antituberculoase: isoniazid (Hin), rifampicin, pirazinamid, etambutol la copilul sub 2 ani, sau streptomicin (la vrsta de peste 2 ani). Tratamentul se ncepe imediat cum se suspecteaz boala, chiar cnd reacia la tuberculin este normal. Prevenirea meningitei tuberculoase nseamn prevenirea infeciei ca atare, prin vaccinarea nou nscuilor cu BCG, a doua zi de la natere, eventual revaccinare i evitarea contactului cu bolnavii cunoscui sau cei care au tuse cronic; profilaxie medicamentoas, la indicaia medicului i altele. Tratamentul indicat de medic trebuie efectuat n ntregime. Orice ntrerupere prematur a tratamentului risc s produc recidiva meningitei nevindecate complet. Este inflamaia creierului mare (encefalului) i a mduvei spinrii, produs de o infecie. Meningoencefalita este inflamaia creierului i a meningelui.

Cum se manifest: Debutul este lent, cu dureri de cap i vrsturi progresive, timp de zile sau sptmni. Meningita cu Criptococcus poate aprea dup expunere la gina de porumbei. Ce se poate face: Tratamentul este dificil; se folosete amfotericin, flucitozin sau diflucan.

Enterovirusurile produc 80% din encefalitele virale, iar printre ele se afl virul herpes. Mai rar, poate fi produs de bacterii, ciuperci sau parazii, tuberculoz. Majoritatea sunt asociate cu viroze ale copilriei. Sunt transmise de insecte ce se hrnesc cu snge: nar i cpue, iar ca rezervor de virusuri psri sau mamifere. Cum se manifest: - sunt asemntoare, indiferent de cine le provoac. - manifestrile difer de la o form de boal, uoar, asemntoare cu meningita aseptic, care dureaz cteva zile i se vindec complet, pn la formele grave de encefalit. Debutul poate fi treptat, n cteva sptmni sau brusc, n cteva ore, manifestat prin alterarea rapid a strii generale, febr, indispoziie, apatie, dureri de cap, grea i vrsturi, ameeli, confuzie, rigiditatea cefei, tulburri de mers, tremurturi i tulburri de vorbire. Manifestrile pot fi precedate de simptomele unei viroze: rceal, tuse, secreii nazale, febr, indispoziie, lipsa poftei de mncare, diaree, grea i vrsturi. Cazurile uoare de encefalit, pot trece neobservate. n cazurile grave, febra este mare, se asociaz cu toropeal, dezorientare, spasme ale muchilor, convulsii, paralizii i com. Encefalita herpetic Este produs de virusul herpetic de tip 1, cu excepia infeciei noului nscut, transmis de la mam, care este produs de virusul de tip 2. Este deosebit de grav, cu mortalitate mare i produce sechele neuropsihice severe celor care supravieuiesc. Se transmite prin saliv sau srut. Infecia persist pe tot restul vieii. Cum se manifest: Infecia cu virusul herpetic de tip 1 mbrac mai multe forme: infecii ale gurii, gingiilor, faringelui, conjunctivelor, este generalizat la nou nscut, pe piele produce herpes cutanat, panariiu i rareori meningit i encefalit herpetic. Evoluia poate fi rapid, cu paralizii i com. Singurul tratament este cel cu acyclovir intravenos, alturi de tratamentul de susinere. Ce se poate face: Necesit ngrijirea copilului n salonul de terapie intensiv. Pn este eliminat cauza microbian, se face tratament cu antibiotice. Tratamentul encefalitelor virale este nespecific, cu excepia acyclovirului. Pn se gsete cauza, se face tratament cu acyclovir intravenos. - Tratamentul encefalitelor virale neherpetice este nespecific, de sprijin al organismului. Fizioterapia se ncepe devreme, n timpul spitalizrii. Dup vindecarea bolii, sugarii i copii mici pot avea nc tulburri mintale (ntrziere mintal), iar copiii mai mari recupereaz n 2-3 sptmni, fr

COPILUL BOLNAV

Encefalita

401

complicaii. Tratamentul de recuperare al sechelelor motorii i ale celor de vorbire este frustrant, att pentru prini i copil. Numit i encefalopatie acut, cu degenerare gras a ficatului, cu mortalitate mare, peste 40%. Se ntlnete mai ales la copiii ntre 4 12 ani. Se asociaz cu infecii virale, n special cu grip i varicel, tratate cu aspirin. Cum se manifest: - vrsturi repetate i alterarea progresiv a strii mintale, de la confuzie la com, n interval de cteva zile; - ficatul mrit, fr icter, cu presiune mare n craniu, din cauza edemului cerebral. Pentru edemul cerebral i insuficiena hepatic, copilul este tratat la terapie intensiv. Prevenire: - evitarea aspirinei i a salicilailor, n strile febrile, la copiii sub 15 ani. Tumorile creierului sunt creteri anormale (neoplasm) ale sistemului nervos central. Tumorile care nu se rspndesc se numesc benigne i nu sunt canceroase. Cele care invadeaz i distrug esuturile din jur i se rspndesc n alte pri ale corpului, se numesc maligne i sunt de obicei de origine canceroas. Cancerul la creier este al doilea ca frecven la copil, dup leucemie. Cauza nu se cunoate, dar riscul este mai mare prin asociere cu expunere la radiaii, substane chimice carcinogene, alte cancere i boli ale familiei. Cum se manifest: Simptomele variaz dup localizare i mrimea tumorii, iar alte simptome depind de creterea presiunii intracraniene. Cele mai frecvente simptome sunt: - durerile de cap, la frunte i tmple; acestea: - sunt mai puternice dimineaa, - se agraveaz n poziie culcat sau la tuse, strnut i screamt; - sunt repetate i tot mai puternice, - sunt surde sau pulsatile, - vrsturi persistente, - cu sau fr grea, - mai grave dimineaa, - devin tot mai puternice, - scad prin schimbarea poziiei, - ameeli. - tulburri de vedere: - reducerea cmpului vizual copilul se lovete de obiectele din jur; - micri anormale ale ochilor (nistagmus), vedere nceoat sau dubl; - creterea excesiv a circumferinei capului sau bombarea fontanelei (moalele capului) la sugari i

COPILUL NOSTRU

Sindromul Reye

Tumori cerebrale

copilul mic i edem al papilei optice, datorit creterii presiunii intracraniene. - tulburri musculare: - tulburri de mers i de echilibru, - slbiciune, paralizie sau spasme ale braelor i a picioarelor, pe o parte sau pe ambele pri, - rigiditatea cefei, - pierderea senzaiei de pipit - pierderea mirosului i somnolen excesiv - tulburri de comportament - lipsa poftei de mncare - oboseal - somnolen - iritabilitate - micri automate, privire n gol - com - ntrzierea dezvoltrii n formele cronice. Ce se poate face: Iniial, copilul primete corticosteroizi, pentru a scdea edemul provocat de tumor. Se adaug medicamente mpotriva durerii de cap i anticonvulsive, pentru a controla convulsiile din perioada operatorie. Unele tumori, ca cele ale cerebelului, pot fi extirpate chirurgical, n ntregime. Cele mai multe tumori cerebrale necesit ns un tratament combinat chirurgical, radioterapie i chimioterapie. Radio i chimioterapia produc efecte secundare neplcute: grea, vrsturi i cderea prului, date de radioterapie, iar chimioterapia atac toate celulele care se nmulesc rapid, nu numai cele canceroase; atac astfel mucoasa intestinal, producnd hemoragii intestinale, atac foliculul prului de unde rezult cderea prului i atac i mduva osoas producnd anemie. O tulburare de micare const n repetarea constant a unei micri involuntare, fr scop. Poate fi produs de emoii, nevoia de stimulare, ntrziere mintal, autism, reumatism acut, medicamente. Cele mai frecvente tulburri de micare sunt ticurile, stereotipia i spasmele musculare.

Tulburri de micare

402

Ticurile Sunt micri sau sunete repetitive, rapide, involuntare, stereotipe: ntoarcerea capului, ridicarea umerilor, grimase faciale, clipirea ochilor, atingeri, srituri, gesturi obscene, dregerea glasului sau repetarea unor cuvinte proprii sau ale altora. Ticurile sunt considerate ca fcnd parte din dezvoltarea normal a copilului; dureaz de la cteva sptmni la un an i de obicei dispar dac sunt ignorate. Ticurile apar i dispar; apar cnd copilul este excitat, suprat, obosit, emoionat. Sunt mai puin evidente sau dispar, cnd copilul este preocupat sau relaxat. Un copil care are ticuri vocale, asociate cu ticuri de micare, cu durat de peste un an, are sindromul

de la Tourette (sT). Acesta este motenit i dureaz toat viaa. Forma complet a sindromului are patru componente, care nu sunt prezente neaprat n acelai timp la un copil: motorie, vocal, de somn, de comportament obsesiv-compulsiv i deficit de atenie cu hiperactivitate. Copiii cu sT, au ticuri tot mai dese, nu-i pot controla cuvintele obscene, i pierd prietenii i sunt dai afar din clas, din cauza comportamentului. Ticurile motorii apar sub form de micri ale feei, pleoapelor, gtului i ale umerilor. Ticurile vocale includ dregerea glasului, cuvinte obscene, njurturile, imitarea cuvintelor i micrilor altora. Aceste vocalizri sunt necontrolabile i creeaz dificulti n relaiile cu ali copii. Ticurile complexe includ sriturile, mirosirea obiectelor, imitarea micrilor i cuvintelor altor persoane. Comportamentul compulsiv include sugerea buzelor, gnduri repetitive i aciuni violente. Copiii cu ticuri i mai ales cei cu sT sunt luai n rs de multe ori de ctre colegii lor, au dificulti de adaptare social, sunt izolai i deprimai. n general, ticurile nu sunt un simptom de tulburare nervoas, de aceea nu necesit investigaii speciale. Medicul va deosebi ticurile de: - spasmul feei: este contracia spastic a unei jumti din muchii feei, care apare n leziuni ale nervului facial sau mai rar n malformaii ori tumori ale creierului, sau sunt de cauz necunoscut; - epilepsie parial: lipsete controlul voluntar; electroencefalogrma poate arta anomalii; - tremurturi: sunt mai constante i oscilatorii; - mioclonus de somn: micri dezordonate, benigne, n timpul somnului. Ce se poate face: Prinii trebuie s evite s se concentreze exclusiv pe ticurile copilului; mai important este s fie ateni la modul n care se adapteaz la coal, dac exist tulburri de nvtur, dac are prieteni i celelalte elemente de stres sunt n familie. Izolarea social, dificultile de adaptare i depresia pot fi micorate prin informarea profesorilor i a altor aduli din jur, despre starea copilului. Modificarea comportrii i biofeedback-ul sunt uneori eficace. Majoritatea copiilor cu ticuri nu necesit medicamente; n cazuri severe, se administraz Haloperidol la copiii cu deficit de atenie i hiperactivitate. Ticurile nu pot fi prevenite. Stereotipiile Micrile sunt repetitive i ritmice: ciocnirea i rotirea capului i legnarea corpului. Deseori se manifest nainte de culcare, timp de cteva minute. Apar n primul an i n general dispar la vrsta de 3 ani. Asemenea micri pot face parte din dez-

voltarea normal a copilului, dar uneori sunt o reprezentare a ntrzierii mintale sau a autismului.

COPILUL BOLNAV

Coreea Se manifest prin micri sacadate, rapide, la ntmplare, ale feei, braelor, picioarelor, trunchiului. Se ntlnete n paralizia general, mpreun cu alte micri ncete, de rsucire, numite atetoz. Coreea poate fi produs de Haloperidol, administrat n doze toxice, repetat. Apare n reumatismul acut (Vezi cap. respectiv). Boala poate dura de la cteva sptmni, la cteva luni. La unii copii, se asociaz cu boli ale valvelor inimii i tulburri psihice. Ce se poate face: - micorarea stresului, - stimularea copilului n domenii n care are succes, - sfat psihologic pentru copilul mai mare, - medicamente: valproat, prednison, profilaxia antistreptococic a reumatismului.

Spasmele Sunt micri brute sau contracturi involuntare, violente, ale feei, braelor sau picioarelor. Pot fi dureroase. Spasmul diafragmului produce sughi. Spasmele produse de tulburri ale sistemului nervos central includ mioclonia (micri sacadate rapide, necontrolate la copilul activ sau n repaus). Miocloniile apar dup convulsii sau n encefalite.

Ataxia Este lipsa coordonrii musculare. Se descriu mai multe tipuri: Ataxia cerebeloas acut, cu debut brusc i evoluie rapid, apare din cauza unei boli a cerebelului. Este mai frecvent la copiii ntre 2 i 6 ani. Poate ncepe ca o boal viral, cu febr, simptome respiratorii sau gastrointestinale sau cu o erupie. Se asociaz cu numeroase infecii virale (varicel, rubeol, rozeol, parotidit epidemic, poliomielit, grip i mononucleoz infecioas sau infecii bacteriene, ca scarlatina i salmoneloza) Cum se manifest: - micri dezordonate. - mers cltinat. - neputina de a sta pe scaun fr sptar, sau de a prinde obiecte. - n formele uoare, poate prezenta doar o uoar nesiguran. Se pot asocia scderea tonusului muscular, tremurturi ale extremitilor, nistagmus i vorbire neclar. - copilul este deseori iritabil i are vrsturi. - tomografia computerizat i electroencefalograma pot fi normale, dar imaginea de rezonan magnetic arat aciuni de demielinizare a creierului mic. - nu are un tratament specific. Copilul trebuie internat i pzit, pentru a nu se leza singur. Evoluia este bun: 80 90% din copii se vindec fr urmri, n 6-8 sptmni, dac ataxia cerebeloas

403

acut nu apare din cauza toxicitii medicamentelor (fenitoin, fenobarbital, primidon) sau a intoxicaiei cu plumb. Restul de 10%-20%, rmn cu tulburri neurologice, de comportare, de nvtur, tulburri de vorbire, au micri anormale ale ochilor timp de cteva luni i ataxie, iar vindecarea poate fi incomplet. Ataxia acut prin intoxicaii apare dup ingestie de alcool, fenitoin, fenobarbital, carbamazepin, compui organici de mercur. Ataxia ereditar (Friedreich) este o form ereditar de scleroz a mduvei spinrii. Se manifest prin tulburri de mers sau scolioz, naintea pubertii, ce se agraveaz progresiv. Vorbirea este neclar (dizartrie); se asociaz cu diabetul zaharat i boal grav de inim (cardiomiopatie). Dup 20 de ani, pacienii sunt obligai s foloseasc un crucior, pentru a se mica. Muli dintre ei decedeaz n a treia sau a patra decad a vieii, din cauza insuficienei cardiace i tulburrilor de ritm cardiac. Ataxia telangiectasia (numit i sindromul LouisBar) este o form grav, progresiv, de ataxie ereditar, asociat cu telangiectazie (leziuni prin dilatarea unui grup de vase de snge mici) pe conjunctiva globului ocular, urechi, nri i alte pri ale corpului i infecii respiratorii repetate, sinusale i de ureche, ce apar la vrsta de 3-6 ani. Se poate asocia cu o vorbire neclar, scderea tonusului muscular, ntrziere motorie i de cretere, boli ale glandelor endocrine, imunodeficien, iar mai trziu ale ntregului sistem nervos. Ataxia isteric se manifest prin simptome de necoordonare muscular, neputina de a merge, dei copilul poate mica picioarele. Ataxia frontal este o tulburare de echilibru, asociat cu tumori ale lobului central din creier. Tulburrile de dezvoltare ale copilului mbrac aspecte multimple. Cele mai frecvente sunt: - Paralizia cerebral, - ntrzierea mintal, - Autismul, - Tulburri de: - auz - vedere - vorbire - nvtur - comportament - Deficit de atenie i hiperactivitate (Vezi partea 1-a).

COPILUL NOSTRU

Tulburrile de dezvoltare

404

Paralizia cerebral (PC) Este o tulburare neprogresiv a micrilor i a poziiei corpului, produs prin lezarea creierului n dezvoltare. Se asociaz deseori cu epilepsie, anomalii de vorbire, vedere i mintale.

Factorii care contribuie la lezarea creierului pot aciona: nainte de natere: - boli, infecie sau malnutriia mamei, - expunerea prinilor la toxine, alcool, droguri, substane teratogene,. - ntrzierea creterii n uter sau intrauterin, - ntrziere mintal, surditate sau orbire n familie, - anomalii ale cromozomilor. la natere: - prematuritate, greutate mic la natere, - asfixie scorul Apgar este ntre 0-3. dup natere: - creterea bilirubinei, denumit de medici icter nuclear, - boli cronice grave, - meningit sau encefalit, - convulsii, - abuzul fizic al copilului. PC este clasificat de medici n patru forme: spastic, diskinetic, ataxic i mixt: - Spastic manifestat prin rigiditate, contracturi ale muchilor, clonus i scolioz (curbarea lateral a coloanei vertebrale). Extremitile pot fi afectate n totalitate (tetraplegie), pe o parte a corpului (hemiplegie) sau predominnd cele inferioare (paraplegie). Cnd toate extremitile sunt afectate, cele inferioare sunt afectate mai mult dect cele superioare. - Form diskinetic (extrapiramidal), se manifest prin micri bizare, involuntare ale corpului: ncete, de torsiune a corpului (de tip atetoid), micri brute, rapide (coree) sau poziionarea neobinuit a capului, trunchiului i a extremitilor (distonic). - Forma ataxic arat semne de tulburare la nivelul creierului mic (cerebel), de ex. ataxie, tremurturi, nistagmus i anomalii ale micrilor voluntare. - Forma mixt, asociat, de ex. spastic i diskinetic. Copii cu PC au tulburare cronic a tonusului muscular i dificulti n controlul, puterea i coordonarea micrilor. Boala nu progreseaz i i are originea ntr-o leziune din perioada perinatal (nainte, n timpul sau imediat dup natere). Copilul nu are neaprat ntrziere mintal sau alte tulburri ca epilepsie, surditate sau orbire. Evoluia, gravitatea i manifestrile bolii difer mult de la un copil la altul. Cum se manifest: Manifestrile PC-ului pot fi varia de la minime la grave. Copilul n cretere are dificulti s stea n ezut, s mearg de-a builea, s mearg pe picioare i s pronune cuvintele. Primele manifestri pot aprea ca dificulti de supt la sn sau biberon, din cauza nedezvoltrii muchilor necesari suptului. Copilul nu atinge nivelele de dezvoltare normale pentru vrsta lui i prezint numeroase tulburri ner-

voase. La cei mai muli copii, diagnosticul de PC este evident n primul an de via. Unii copii scap n primul an de rigiditatea muscular. Acetia nu au PC, dar pot prezenta deficit de atenie sau tulburri de nvtur la coal. Muli copii cu PC prezint poziii neobinuite ale corpului, cu muchi rigizi i spasme musculare la mini i la picioare. Ei pot prezenta micri involuntare spastice, micri fr sens ale gurii i limbii, torsionri involuntare ale minii i contorsiuni ale feei. Copiii cu PC continu s aib reflexele de la natere, chiar i dup vrsta de 3 luni. i controlez cu greu capul, in pumnii strni, picioarele ncruciate, ca o foarfec. Sunt iritabili i sunt lipsii de interes pentru mediul din jur. Plnsul lor este slab, iar somnul este ndelungat. Micrile lor sunt asimetrice, merg pe vrfuri i au deformiti ale piciorului. Copilul cu PC prezint numeroase alte tulburri asociate: - ntrziere mintal (aprox. 50%), dificulti la nvtur, tulburri ale somnului; - tulburri de vorbire: dizartrie, greutate n comunicare; - tulburri senzoriale: scderea vederii i a auzului, strabism; - gastrointestinale: tulburri de supt, nghiire, reflux gastro-esofagian, constipaie, cretere ntrziat; - urinare: infecii ale tractului urinar, vezic spastic; - neurologice: convulsii i spasticitate, hidrocefalie (creterea volumului lichidului cefalorahidian din creier); - muchii scheletici: contracturi, olduri dislocate, scolioz; - psiho-sociale i de comportament; - dentare: malocluzie, carii frecvente, gingivite. Copiii cu PC au nevoie de mai mult energie, din cauza micrilor lor spastice, necontrolate. Ei au un risc ridicat de accidente, din cauza spasticitii i dificultilor de a-i controla muchii, a reflexelor anormale i a convulsiilor. E nevoie deseori de aparatur special, pentru a le menine poziia i a le uura micrile. Ce se poate face: Nu exist tratament specific pentru aceast boal. Asemenea copii se pot dezvolta totui prin educaie special, fizioterapie, logoterapie, psihoterapie i asisten social. n ngrijirea copilului, ar trebui s participe numeroi specialiti n: nutriie, vedere, auz, stomatologie, ortopedie, laborator, vaccinare. Acetia mbuntesc posibilitile copilului de a nva. Unii copii beneficiaz de intervenii ortopedice, pentru a corecta deformrile osteoarticulare. Crjele, protezele i scaunele pe roi, permit sprijinul extremitilor afectate, previn micrile involuntare i uureaz deplasarea. Rareori, sunt necesare pentru a

micora spasmul muscular. Unele instrumente i computerele ar putea fi modificate pentru a mri posibilitile de nvtur ale copilului. Trebuie create posibiliti de-a se ntlni cu ali copi asemntori, de acelai sex sau de sexe diferite. Muli copii cu PC pot tri acas, sub ngrijirea unei familii iubitoare. Cei afectai grav pot necesita internarea n instituii cu personal specializat i competent. Poate fi necesar plasarea unui tub n stomac prin abdomen, pentru alimentaie.

COPILUL BOLNAV

ntrzierea mintal Este limitarea substanial a inteligenei i a capacitii de adaptare la viaa zilnic. Funcia intelectual sczut se asociaz cu limitarea capaciti de comunicare, de ngrijire, de trai, de nvtur, de munc, de relaxare i de siguran personal. O persoan cu coeficent de inteligen 75, nu este considerat ntrziat mintal, dac este capabil s se adapteze la mediu. Debilitatea mintal afecteaz 2-3% din populaie. Este considerat ntrziat mintal o persoan a crei funcii intelectuale (IQ de 70-75 sau sub) este foarte sczut, asociate cu dou sau mai multe deficite, n urmtoarele domenii: - Comunicare, - nvtur, - Sntate i prevenirea accidentelor, - Lucru i distracie, - ngrijire de sine, - Viaa zilnic, - Relaiile cu alte persoane, - Viaa n societate, - Autocontrolul. Schimbrile n atitudinea social i politic pe plan mondial, din ultimele decade, au modificat mult evaluarea i ngrijirea copiilor cu ntrziere mintal. O clasificare recent (1994) nu mai pune accentul pe coeficentul de inteligen, ca n trecut, ci pe capacitile de a folosi mediul nconjurtor, pe sprijinul i ameliorarea vieii debililor mintali. Debilul mintal este capabil de logic. Gndirea lui este ns concret i elementar. El nu este un bolnav mintal, ci un copil cu handicap; de fapt cu handicapuri multiple. Cauze: - cauza cea mai frecvent de ntrziere mintal este o leziune a creierului sau dezvoltarea anormal a sistemului nervos central; - genetice: anomalii cromozomiale, de ex. sindrom Down (vezi volumul 1); - familiale; - infecioase: de ex: encefalite i meningite, rubeol, CM virus, toxoplasmoz, herpes, HIV; - malnutriia gravidei i a pruncului, insuficiena placentar;

405

ntrzierea mintal apare tot mai evident, n diferite domenii. Din cauza nuNivelul ntr- Precolar colar-Adolescent Adult meroaselor malforzierii mintale maii congenitale, Uoar - merge, se hrne- - cu educaie special, atinge - poate lucra munc necalificat copiii cu ntrziere 55 70 te i vorbete mai nivelul cl.a3-a -a 6-a la citire i sau semicalificat mintal au frecvent trziu dect ali aritimetic - poate tri independent copii - atinge nivelul mintal al vrstei de - are nevoie de ajutor ocazional n un aspect atipic al 8-12 ani condiii de stres social sau economic, diferitelor pri ale - ajunge s se adapteze socia - se poate cstori, dar nu-i poate corpului: ngriji copiii - prul este subire, friabil, rar sau Moderat - ntrziere eviden- - nva s comunice simplu, obi- poate efectua activiti simple, 40-54 t n dezvoltarea ceiuri elementare de sntate i sub supraveghere absent, albete premotorie, n special siguran, deprinderi manuale - particip la distracii simple matur; a vorbirii simple - merge singur n locuri cunoscute - ochii sunt mici, - poate nva s se - atinge nivelul mintal al vrstei de - nu se poate ngriji complet singur cu aspect oriental, ngrijeasc singur 3-7 ani pupil necentrat, - nu pot citi sau calcula - recunoate cuvintele simple nistagmus; - urechi: joase, de Grav - ntrziere mar- poate merge, cu greutate - se conformeaz activitilor de form anormal; 25-39 cat n dezvoltarea - nelege unele cuvinte i d unele rutin zilnice motorie rspunsuri - poate participa la ngrijirea zil- nas: mic, aua - comunic puin - poate fi instruit pentru anumite nic, sub supraveghere nasului lit, cu nsau deloc deprinderi - necesit mediu protector i rile orientate n sus; - poate nva s se - atinge nivelul mintal al copilului supraveghere continu - faa: mandibuhrneasc singur mic le mici; Profund - ntrziere puter- - ntrziere evident n toate - poate merge - gura: buza su< 25 nic aspectele de dezvoltare - are un limbaj elementar perioar modifica- capacitate mini- arat reacii emoionale simple - necesit custodie permanent t, arcul palatin lm de funcionare sau manifest emoii de baz - beneficiaz de activitatea fizic it sau arcuit excesenzorial i moto- - dup instructaj special, nva s-i rie foloseasc maxilarele, minile i siv; - necesit ngrijire picioarele - minile scurte, total - necesit supraveghere cu degete subiri, ndeaproape lungi i ascuite, - atinge nivelul mintal al sugarului degetul mare lat, cutele palmei transversale i unghii anormale; *Dup American Psychatric Association, Wasington DC, 1994 - picioare: degete scurte, ndoite unul peste cellalt (ncrligate), degetul mare scurt; - traumatice, hemoragie intracranian, asfixie - genitale: ambigue penis mic, testicule mari; (lipsa de oxigen) la natere; - piele: pete depigmentate; - toxine din mediu: alcool, fumatul mamei, - dinii: anomalii ale smalului i ale erupiei plumb, cocain, fenilcetonurie, radiaii; dentiiei. - metabolice: scderea glucozei, creterea biliruAsemenea aspecte fizice se pot ntlni ns i binei, erori nnscute de metabolism; la copiii fr handicap. Unele pot fi motenite, altele - endocrine; sunt variante etnice. - malformaii congenitale ale creierului; Copiii cu ntrziere mintal au multe tulburri - prematuritatea extrem; asociate, incluznd autism, tulburri de auz i de - srcia familiei; vedere, paralizie cerebral, convulsii, tulburri de - neglijarea copilului de ctre cei care ar trebui comunicare, ntrziere n cretere, tulburri senzoris-l ngrijeasc (ignoran, boli mintale); ale i psihice. Tulburrile de comportament pot - necunoscute. include deficit de atenie cu hiperactivitate, autostintrzierea mintal poate fi diagnosticat prin mulare i automutilare. coeficentul de inteligen. Ce se poate face: Coeficentul de dezvoltare (DQ) Scopul tratamentului este de a ajuta copilul s-i Este egal cu vrsta mintal, mprit la vrsta croating pe deplin potenialul. ntrzierea mintal nu nologic i nmulit cu 100. Un copil cu DQ 50, are se poate vindeca. Copii sunt ns capabili s nvee, risc mare de ntrziere mintal. Cei cu DQ 50 nu trecu excepia celor care au formele cele mai grave de buie considerai ntrziai mintali, pn nu ating vrsntrziere mintal. ta colar. Muli sugari cu ntrziere mintal arat ngrijirea copilului cu ntrziere mintal are bine i au o dezvoltare motorie normal. Cu vrsta, multe aspecte, este individualizat i include:

COPILUL NOSTRU

Tabel nr. 49 Clasificarea ntrzierii mintale

406

- Educaia familiei i a copilului. Asemenea copii pot nva mai uor dac obiectele sau faptele le sunt prezentate ntr-o form exagerat, concret i sunt eliminai ceilali stimuli din jur, de ex: folosirea poeziilor i cntecelor accentueaz semnalele auditive i uureaz nvtura. Ideile concrete sunt nvate mai uor dect cele abstracte. De aceea, sunt preferate demonstraiile, mai degrab dect explicaia verbal, iar nvtura trebuie ndrumat spre lucrurile practice, mai degrab dect spre nelegerea unor principii tiinifice, sau a fenomenului. Alt deficit al copiilor cu ntrziere mintal este acela al memoriei scurte; nu-i reamintesc mai multe cuvinte sau numere deodat. De aceea, au nevoie de ndrumri simple, la fiecare pas. Activitile complicate trebuie desprite n componente i explicate pas cu pas. Motivarea acestor copii pentru nvtur este de asemenea dificil. Copiii nva mai uor cnd vd rezultatul pozitiv al aciunilor lor. Educaia copilului ntrziat mintal trebuie s nceap ct mai devreme posibil, nainte de vrsta de 2-4 ani. La copilul mai mare, educaia trebuie ndrumat ctre o meserie care l pregtete s triasc independent. Membrii familiei au nevoie de ndrumare i sprijin continuu, n ngrijirea acestor copii cu nevoi speciale. - ndrumarea copilului de-a se ngriji singur. Deprinderi pe care copiii normali le nva aproape singuri, cum ar fi: hrnirea, folosirea toaletei, mbrcatul i splatul, necesit ndrumarea copilului debil mintal de ctre prini. Fiecare deprindere cum ar fi mbrcatul i dezbrcatul trebuie desprit, analizat n etape, pentru a vedea ce poate i ce nu poate face copilul; pentru hrnire: tacmurile pot fi modificate pentru a uura folosirea lor. - Ajutarea copilului de a se dezvolta optim. Necesit ndrumare pentru a-i nelege propriile emoii, a cpta valoare i respect fa de sine, pentru sentimentul de siguran i pentru a avea un comportament social acceptabil. Aceste caliti se nva prin ngrijirea i dragostea artat de membrii familiei. Familia necesit ndrumare, pentru a oferi copilului un mediu de dezvoltare optim. Preocuparea societii romneti pentru educaia prinilor este mic n prezent. - Corectarea bolilor asociate. Anomaliile ortopedice, gastrointestinale, cardiace i congenitale trebuie reparate: ngrijire dentar, chirurgie plastic reparatorie .a. - Activitatea fizic i jocul. Copii cu ntrziere mintal au aceleai nevoi de exerciii i recreaii, ca ceilali copii. Alegerea jocului se bazeaz pe vrsta de dezvoltare a copilului. Prinii trebuie s foloseasc fiecare ocazie pentru a expune copilul la ct mai multe sunete, imagini i senzaii posibile. Copilul trebuie scos afar, la pia sau n parcuri; ali copii trebuie invitai s-l viziteze acas. Toi trebuie s se adreseze copilului direct, vorbindu-i fa n fa, inndu-l de

mn, mbrindu-l etc. Jucriile trebuie alese cu grij, pentru valoarea lor educativ, de ex.: ppu, la care se pot scoate rochiile. Copilul trebuie s nvee s le mnuiasc singur, fr ajutor. n sport, este preferat activitatea individual sau cu un partener, de ex: concursuri speciale pentru handicapai. - Comunicarea. Vorbirea receptiv (auzul i interpretarea) precum i vorbirea expresiv (coordonarea muchilor feei i pronunarea) pot fi mpiedicate. Ambele trebuie analizate i ajutate prin instructaj logopedic. Unii dintre aceti copii pot folosi comunicarea nonverbal de ex: folosind anumite figuri sau nvnd limbajul surdo-mut prin semne. - Disciplina. Limitele permise trebuie stabilite printr-un limbaj simplu; disciplina trebuie aplicat consistent i trebuie adecvat vrstei mintale a copilului. Scopul este de-a nva anumite comportri specifice. Aspectul moral este nesemnificativ, deoarece asemenea copii nu pot fi autocritici, nici capabili s nvee din greelile anterioare. - Socializarea. nvarea depinderilor sociale este o treab complicat. Prinii trebuie s practice roluri ca n teatru pentru ca acetia s nvee s se comporte ntr-un anumit fel. Copiii nva s fluture mna n semn de rmas bun, s spun mulumesc, s-i spun numele, s nvee bunele maniere i s-i exprime afeciunea. Toi copiii au nevoie de prieteni. Cei ntrziai mintal trebuie nscrii la grdini, care le ofer educaie, dar le d i ocazia s se mprieteneasc cu ali copii. Mai trziu, vor fi ncurajai s-i fac un prieten bun. - Ajutorul familiei. Asemenea familii necesit ajutor social pentru ngrijirea optim a copilului profund ntrziat mintal. Asistentele sociale care pot acorda ngrijire unor asemenea copii sunt puine n prezent, educate precar i fr continuitate. - Prevenirea ntrzierii mintale. Multe din cauzele mediului familial i social, care provoac ntrzierea mintal, pot fi prevenite: nutriia deficitar, tutunul, alcoolul, droguri la ambii prini, riscul de prematuritate, ngrijirea prenatal i cea de la natere, pentru prevenirea asfixiei i a traumatismelor cerebrale, vaccinrile, sfatul genetic, analizele simple de laborator, pentru depistarea timpurie a tulburrilor nnscute de metabolism (screening) pentru hipotiroidism congenital, feniltocenurie, galactozemie .a. Reabilitarea copiilor handicapai cu ntrziere mintal se face n centre dotate cu aparatur special i personal competent, dedicat, a crui lips este resimit dureros n prezent. Autismul Este o tulburare a funciilor creierului, care impiedic dezvoltarea emoional, social i a limbajului copilului. Este mai frecvent la biei i devine evident naintea vrstei de 3 ani.

COPILUL BOLNAV

407

COPILUL NOSTRU

Cum se manifest: - ntrzierea vorbirii i a nelegerii limbajului; caracteristic bolii este inteligena social sczut, nu deficitele de limbaj, de vorbire sau scderea coeficientului de inteligen; - copilul evit s-i priveasc pe ceilali n fa i i ignor; pare retras n lumea lui proprie; copiii izolai social, ca cei din orfelinate, pot prea autistici, dar starea lor se ameliorez rapid, cnd sunt adoptai de o familie care i iubete i-i ngrijete; - prefer obiecte, n loc de persoane; Copil autistic

- tulburri ale somnului; - dificulti de alimentaie; - micri stereotipe, de ex: legnat, btutul din palme, mersul pe vrfuri; - aeaz jucriile, n loc s se joace cu ele; jocurile de imaginaie lipsesc sau sunt puine; - face crize de nervi, cnd cineva i ntrerupe activitatea repetitiv sau rutina; - hiper sau hipoactivitate; - scderea auzului, alteori sensibilitate auditorie crescut; copiii cu tulburri vizuale sau auditive grave, nediagnosticate pot prea autistici. Aceste tulburri trebuie corectate nainte de a diagnostica copilul drept autistic; - preferine alimentare limitate; - nu le place s fie inui n brae sau s fie mngiai. Cei cu autism uor pot prea aproape normali, pe cnd copiii cu autism grav au ntrziere mintal profund, sau convulsii. Tulburri asociate, la copiii cu autism: - ntrziere mintal la 75% dintre acetia; - coeficentul de inteligen variaz de la ntrziere profund, la inteligen superioar; - epilepsie la 25% dintre ei; - tulburri psihice, ce includ deficit de atenie i hiperactivitate, comportare obsesiv compulsiv i tulburri afective; - halucinaii i paranoia, la adolesceni. Ce se poate face: Nu exist un tratament de vindecare. Tratamentul aplicat trebuie individualizat pentru fiecare copil. Intervenia timpurie, ntre 1/2 i 4 ani, mbuntete nivelul de funcionare a copilului. Este necesar o evaluare psihoeducaional complet i un plan de tratament pentru aptitudinile intelectuale, de dezvoltare, de adaptare funcional, de comunicare i pentru cele sociale. Psihoterapia nu este eficace, n schimb terapia prin activitate d rezultate. Educaia special, din anii precolari, permite copilului s progreseze n perioada cea mai rapid

408

de dezvoltare i de plasticitate maxim a creierului. Experii n materie recomand ca precolarii cu autism s primeasc 40 de ore de instruire special individual, pe sptmn. Prinii particip la un asemenea program, oferind educaie acas, sub supravegherea unui terapeut. Asemenea copii insist s consume acelai fel de mncare timp ndelungat. Trebuie ncurajat o diet echilibrat i adugate polivitamine. Riscul de accidente este mare, din cauza lipsei de autocontrol, a incapacitii de a nva din experienele anterioare i din cauza unei dezvoltri motorii mai avansate dect judecata. Stimularea dezvoltrii copiilor cu autism: - Somnul: merg la culcare i dorm cu greutate. Au nevoie de un program de mers la culcare strict. Camera de dormit nu trebuie s predispun la accidente sau s-i permit ieirea n timpul nopii, cnd se poate accidenta. - Controlul sfincterelor: este ntrziat. La asemenea copii disciplinarea la oli nu trebuie nceput nainte de-a ajunge la un coeficent de inteligen de 30. - Disciplina: drept recompense i se poate oferi hran. Un comportament periculos necesit stabilirea unor reguli stricte. ngrijirea copilului precolar se face n grupuri mici, cu personal instruit special. Disciplina copilului cu autism trebuie s nceap ct mai curnd posibil, nainte ca tulburrile de comportament s devin nrdcinate. Prinii trebuie s stabileasc limite ferme la copilul mic. Este mai uor s scoi din magazin un copil de 3 ani care ip, dect unul de 11 ani. - coala: metoda cea mai eficace este intervenia timpurie i intens, cu instructor individual. Familiile au nevoie de sprijin pentru educarea acestor copii. - Sexualitatea: Educaia sexual trebuie adaptat la nivelul de dezvoltare mintal al fiecruia. Acetia trebuie nvai s nu se dezbrce sau masturbeze n public i s nchid ua de la baie, cnd folosesc toaleta; pentru aceasta se folosesc metode de repetiie, redirecionare, ncurajare i modelele date ca exemplu. - Creterea unui copil cu autism poate fi foarte dureroas i traumatizant pentru membrii familiei. De-a lungul timpului, ei vor auzi remarci dure sau neplcute, usturtoare, despre comportamentul copilului i vor primi sfaturi contradictorii despre cum trebuie ngrijit, tratat i educat. Prinii au nevoie s se educe ei nii pentru ngrijirea copilului, care i epuizeaz fizic, emoional i financiar. O familie care are un copil suferind de autism prezint un risc ridicat de a avea un alt copil cu autism, fr a cunoate cauza. Medicamentele nu pot nlocui educaia special i modelarea comportamentului, dar pot ajuta copilul s tolereze mai uor asemenea terapii. Medicaia se adreseaz unor simptome specifice din autism i se folosete pentru a scdea comportamentul agresiv, compulsiv, hiperactivitatea, deficitul de atenie, simptomele psihice, instabilitatea emoional.

Medicamentul Stimulente

Tabel. Nr. 50 Medicamente folosite pentru autism

Indicaii Efecte secundare

Metilphenidate (Ritalin) Dextroamfetamin (Dexedrin) Antidepresive Neuroleptice

Deficit de ateniehiperactivitate Control sczut al impulsurilor

Accentuarea ticurilor, hiperactivitate, atenie excesiv, anorexie Rare Simptome extrapiramidale; Sedare; diskinezie trzie; sindrom neuroleptic malign Sedare Cretere n greutate Sindrom neuroleptic maligm Puine

Buspiron (buspar) Anxietate; agresiune Haloperidol (Hal- Agitaie; agresiune dol) Preocupri Tulburri grave ale comportamentului Risperidona (Risperdal) Olanzapine (Ziprexa) Euforizant Carbamezbine (Tegretol, Carbatrol)Valproate (Depakote) Difenhidramin (Benadril) Cloralhidrat Ametriptiline (elavil) Agitaie; agresiune Preocupri Tulburri grave ale comportamentului Agitaie; agresiune Preocupri

Urmrirea evoluiei: dezvoltarea limbajului la copilul precolar este cel mai bun indicator al evoluiei unui copil cu autism. Dac nu poate vorbi la 5-6 ani, dezvoltarea ulterioar a limbajului este puin probabil,iar evoluia este sumbr. Evoluia copilului este strns legat de abilitatea de cunoatere i de nsuire a deprinderilor sociale i de vorbire. Copiii autistici necesit tratament i sprijin pe tot parcursul vieii. Organizaii care pot oferi sprijin familiilor de copii cu autism: Autism Society of America, 7910 Woodmont Avenue, Suite 650 Bethesda, Md.208143015, (800) 3-AUTISM. nseamn un grup de boli ereditare, motenite uneori de la mam, ce produc slbirea i degenerarea progresiv i simetric a muchilor scheletici, cu disabilitate i deformare crescnd. Este influenat i dezvoltarea creierului. Cum se manifest: - ntrziere mintal, - tulburri de nvtur, de auz, convulsii, - prin creterea exploziv a temperaturii n cursul unei anestezii generale. Aceasta este numit medical hipertermie malign. Constituie grupul cel mai larg i mai dezvoltat de boli musculare ale copilriei. Pot fi afectai i muchii netezi i muchiul cardiac. Sunt mai multe forme ale distrofiei musculare (DM), dup grupele de muchi afectai, vrsta de nceput, viteza evoluiei i modul n care a fost motenit boala.

COPILUL BOLNAV

Distrofia muscular

Labilitate emoional Toxicitate hepatic Erupie cutanat Scderea trombocitelor; Scderea poftei de mncare sedative Sedare Sedare Sedare Agitaie paroxistic Agitaie

Ritalin-ul i dexedrina sunt stimulente care pot scdea hiperactivitatea i pot mri atenia copiilor cu autism. n schimb, pot agrava simptomele de izolare social. Prozac-ul mbuntete comportamentul, limbajul, emoiile i intereaciunile sociale. Tegretol-ul sau carbatrol-ul i depakene sau depakot-ul sunt dou medicamente antiepileptice, care au i un efect de stabilizare a strii psihice. Prinii trebuie s anune medicul dac apar simptome de toxicitate hepatic. Haloperidol (haldol) i mellaril sunt neuroleptice folosite n tratamentul comportrii agresive i automutilante. Propranololul a fost folosit pentru anxietate i agresiune, iar clonidina (catapress) pentru comportare compulsiv a copiilor cu autism. Tratamentul alternativ include doze mari de vitamina B6 i magneziu, pentru a ameliora vorbirea i comportamentul; pot ns provoca diaree i tulburri nervoase periferice. Medicii mai recomand o diet fr gluten i produse lactate.

*Dup Maureen Sheehan 2000

Tahicardie Aritmie Nevoie de EKG naintea administrrii

Grupele de muchi cuprini iniial difer dup form: Duchenne (Pseudohipertrofic): umeri, fese, partea posterioar a coapsei i a gambei. Facio-scapulo-humeral: muchii feei i ai spatelui; copilul de 3 ani nu poate ridica braele deasupra capului, faa este imobil, iar umerii sunt nclinai nainte; apare la nceputul adolescenei. La rdcina extremitilor: slbirea muchilor umrului i a pelvisului; apare la colar i adolescent i progreseaz ncet.

Tipuri de distrofie muscular

409

COPILUL NOSTRU

DM Duchenne este cea mai frecvent i mai grav. Cum se manifest: - n jurul vrstei de 4 ani, datorit slbiciunii muchilor oldului, urc cu greu scrile i nu poate alerga, iar dup 12 ani copilul nu mai poate merge i trebuie s se deplaseze cu cruciorul; - cderi frecvente; - lordoz (curbura exagerat a spatelui n partea de jos); - muchi voluminoi, n special la coapse i n partea de sus a braelor, tari la palpare, din cauza infiltrrii cu grsime; medical este numit pseudohipertrofie; muchii se atrofiaz pe msur ce boala progreseaz; apar contracturi i deformiti ale articulaiilor mari i mici;

- micri specifice la ridicarea n picioare: se ridic cu greutate de pe sol, are micri speciale la ridicare: copilul se aeaz n picioare sau pe burt, ndoaie genunchii, apoi i ntinde treptat; n acest mod, i npinge trunchiul n sus; medicii numesc aceasta semnul Gowers. - ntrziere mintal: uoar, cu IQ 20% subnormal; evident la 25% din copii. Complicaii: - deformiti ale coapselor, genunchilor i gleznelor, din cauza contracturilor, - atrofii din cauza imobilizirii, - obezitate. Copiii cu distrofii musculare decedeaz deseori dup 20 de ani, din cauza pneumoniei i a insuficienei cardiace, cardiomiopatie (degenerarea muchiului inimii) i tulburri grave de ritm cardiac Au frecvent tulburri gastrointestinale i tulburri de vedere. Ce se poate face: - nu exist n prezent un tratament eficace pentru distrofiile musculare ale copilului. - tratamentul este n special de suport, de ajutare, cu scopul de a menine muchii nealterai ct mai mult posibil. - copiii care sunt activi ct mai mult posibil pot evita cruciorul, un timp mai ndelungat.

Ridicarea n picioare a unui bolnav cu DM Duchenne

- folosirea timpurie a cruciorului accelereaz atrofia muscular i contracturile membrelor inferioare. - ntinderea pasiv a muchilor ntrzie de asemenea contracturile. - meninerea poziiei ridicate ntrzie scolioza. - ct timp copilul poate s mearg, trebuie evitate interveniile chirurgicale mari sau statul ndelungat n pat. - meninerea funciilor musculare include exerciii pe grupe musculare, operaie pentru a corecta contractura deformant; copilul trebuie s poarte corsete ortopedice i trebuie ncurajat s participe la activitatea zilnic. - exerciiile fizice trebuie ncurajate, pe msura toleranei; notul este foarte util. - trebuie acordat atenie unei alimentaii sntoase, pentru a evita obezitatea; dietele specifice sau tratamentul cu vitamine nu s-au dovedit eficace. - pentru miotonie se folosete fenitoin (dilantin) i carbamazepin (tegretol), iar pentru tulburrile gastrice, metoclopramid. - copilul cu distrofie muscular i familia sa necesit educaie i sprijin specific. - tratamentul genetic nu se folosete nc, dei este posibil pe viitor. - de fiecare dat cnd o femeie este purttoarea unei asemenea gene (heterozigot) i are un copil, exist riscul n proporie de 25% de a nate un biat afectat; riscul de a transmite o gen anormal este de 50 %; cnd nate o fat, exist riscul, n proporie de 50%, ca aceasta s devin purttoare; brbaii afectai transmit genele tuturor fetelor pe care le au, de aceea se recomand sfatul genetic pentru prinii, surorile, mtuile din partea mamei i pentru fetele lor. Traumatismele capului afecteaz pielea, scheletul, meningele sau creierul. Dintre acestea, lezarea creierului este cea mai grav i reprezint o cauz important de deces.

Traumatismele cerebrale

oc i contraoc n traumatismul cranian

410

Principalele cauze de leziuni ale creierului n copilrie sunt cderile, accidentele de biciclet i cele de main. Bieii se accidenteaz mai frecvent dect fetele. n accidentele auto, copiii sub 2 ani sunt accidentai ca pasageri, pe cnd cei mai mari au cele mai multe accidente ca pietoni sau bicicliti. Majoritatea leziunilor cerebrale dobndite prin cderea de pe biciclet se ntlnesc la copiii ntre 5-15 ani i sunt agravate de lipsa ctii de protecie. Cauze favorizante: - dezvoltarea motorie incomplet, - curiozitatea i exuberana normal a copiilor, - lipsa supravegherii, - lipsa amenajrii locurilor de joac pentru copii, - lipsa ctilor de protecie, - nefolosirea scaunelor de siguran n automobil, - aezarea copilului pe bancheta din fa, uneori chiar fr centur de siguran, - nerespectarea regulilor de circulaie. Cum se produc: - coninutul craniului (creier, snge i lichid cefalorahidian) este lezat, cnd fora impactului este mai mare dect puterea de absorbie a craniului, a ligamentelor i a muchilor ce protejeaz capul; - craniul sugarilor i al copiilor mici, elastic i pliabil, absoarbe mult din energia direct a traumatismului la cap i ofer o oarecare protecie coninutului cranian; - n momentul traumatismului, leziunile includ fractura craniului, contuzia, hematomul cerebral i leziunile difuze; - complicaiile ulterioare cuprind leziuni cerebrale, prin lipsa de oxigen (hipoxice), creterea presiunii intracraniene, infecie i edem cerebral; - lovitura se poate manifesta prin echimoz (vntaie) la locul impactului; - lovitura n partea din spate a capului (occipital) poate leza grav zona frontal a creierului, prin contralovitur; - la copii, creierul se umfl, mai ales prin creterea volumului de snge din creier i mai puin prin edem, ca la aduli; - lovitura poate rupe arterele mici i poate produce hemoragie subdural (sub duramater) sau ntre craniu i duramater (hematom epidural); - n ambele cazuri, hematomul epi sau supradural voluminos, poate mpinge o parte a creierului n jos, spre cerebel, ca o herniere ce apas asupra trunchiului cerebral; aceasta este o complicaie foarte grav, deoarece n trunchiul cerebral sunt localizai centrii vitali ca cei ai respiraiei i cei ai circulaiei; poate provoca oprirea respiraiei sau a inimii. Comoia cerebral Este o leziune cerebral trectoare i reversibil, cu pierderea imediat a contienei i a reaciilor, pro-

dus prin traumatism la cap, care persist cteva minute sau ore. Este urmat de pierderea memoriei (amnezie), n momentul accidentului. Copilul nu i mai aduce aminte de accident i de o perioad variabil dinaintea accidentului. Pierderea contienei nu este prezent ntotdeauna, mai ales la copii. Copilul este ns ntotdeauna confuz dup accident. Comoie cerebral Contuzia Descrie echimoze (vnti vizibile pe creier), iar laceraia nseamn rupere de esut cerebral. Semnele variaz de la slbirea muscular uoar i trectoare a unei extremiti, la paralizie i com prelungite. Contuzie cerebral Sugarii care sunt zguduii puternic pot avea leziuni nervoase grave, convulsii, hemoragii ale retinei, subarahnoide i subdurale; la acestea se pot aduga leziuni ale mduvei spinrii din regiunea cervical i contuzii.

COPILUL BOLNAV

Fracturile Oasele capului copilului suport un grad mai mare de deformare dect ale adultului, nainte de a se fractura. Fracturile care trec prin gurile de la baza creierului pot rupe vasele de snge i pot provoca hemoragii grave. Fracturile pot fi liniare, cu adncituri, complexe, la baza craniului sau pot separa doar suturile craniene dintre oase. Cum se manifest: Leziunile minore - confuzie trectoare, pierderea sau nu a contienei, somnolen, iritabilitate, agitaie, vrstur, paloare. Semne de agravare a leziunilor minore: - dificultatea de a trezi copilul, - agitaie crescnd, - apariia semnelor neurologice.

411

Hemoragia epidural Sngele se acumuleaz ntre dura mater i craniu, formnd un hematom. Cauza este de obicei o arter rupt; compresia creierului se face rapid. La

Edemul cerebral Craniul este o cutie nchis, n care volumul total, format din creier, snge i lichidul cefalorahidian, trebuie s rmn la fel. Lezarea creierului se asociaz deseori cu edemul. Creterea volumului creierului, prin edem, este compensat parial la sugar, prin bombarea fontanelelor. Liniile de sutur ale oaselor late se pot deschide din nou, la copilul sub 5 ani cu presiune intracranian crescut. La copiii mai mari ns rezult creterea presiunii intracraniene. Aceasta se manifest prin: - dureri de cap, grea, vrsturi, vedere dubl i convulsii. - modificri de comportament: iritabilitate i agitaie, somnolen sau indiferen, scderea activitii fizice, oboseal, neputina de a executa comenzi simple, letargie. - semne de agravare a hipertensiunii intracraniene: scderea nivelului cunotinei (confuzie, dezorientare, letargie, stupoare i apoi com). - scderea rspunsului la stimulii dureroi, mrirea pupilei i scderea reaciei la lumin. - corpul este n poziie decerebrat sau decorticat. - respiraia este periodic.

- modificri ale semnelor vitale (respiraie i circulaie): respiraii adnci, periodice, intermitente sau agonice, fluctuaiile sau rrirea pulsului sunt semne grave de compresiune a trunchiului cerebral; - o pupil asimetric sau una dilatat, care nu reacioneaz la lumin la un copil comatos, este o urgen care necesit evacuarea unui hematom epidural (din afara durei mater); - sngerarea din nas i urechi sau scurgerea apoas din nas pot fi semnele unei fracturi ale bazei craniului; Leziuni grave - semnele de cretere a presiunii intracraniene: bombarea fontanelei, grea, vrsturi, dureri de cap, devierea globilor oculari, convulsii, - paralizia muchilor oculari, - mers nesigur, - hemiparez (hemoragia unei jumti a corpului), - tetraplegie (paralizia celor 4 extremiti), - leziuni asociate la extremiti, abdomen. Complicaiile grave ale traumatismului cranian sunt: infecia, edemul, hernierea creierului i hemoragia. Infecia se ntlnete n traumatismele deschise. Un copil cu fractur a bazei craniului, care are somnolen crescnd i febr, trebuie suspectat de meningit post traumatic.

COPILUL NOSTRU

copii, frecvena este mult mai mic dect la aduli, iar la o treime din copii nu se gsete nici o fractur a craniului. Cum se manifest: Pierderea imediat a contienei, urmat de o perioad normal, apoi de letargie i com. La copii, perioada fr simptome poate lipsi; n acest interval, acetia sunt iritabili, vomit i au dureri de cap. Hemoragia subdural Are loc ntre dura mater i creier, de obicei dup ruperea venelor scoarei cerebrale. Este de 10 ori mai frecvent dect cea epidural i se ntlnete mai des la sugari, dup traumatism la natere, czturi, bti sau zguduire puternic. Evoluia este mai lent.

Sindromul postcontuzie cerebral Apare n interval de cteva minute, pn la o or, dup un traumatism cranian minor. Manifestrile variaz cu vrsta i pot dura de la cteva zile, la cteva luni.

Sindroame posttraumatice Complicaiile ulterioare cuprind hidrocefalia, paraliziile nervilor cranieni, tulburri motorii, afazie, diabet insipid, convulsii, tulburri de comportament (instabilitate emoional, tulburri de somn i de nvtur, fobii, agresivitate i tendina de izolare).

412

ngrijirea de urgen a copilului cu traumatism cranian Se evalueaz din primele momente cile respiratorii, sngerarea i starea circulaiei sngelui. Gtul i coloana vertebral sunt stabilizate, pentru a preveni lezarea mduvei spinrii, prin traumatism vertebral. Se cur rnile cu ap i spun. Se aplic un pansament curat. n caz de sngerare, se aplic ghea timp de o or, pentru a micora durerea i edemul. Se administreaz numai lichide pe gur, cel puin 6 ore de la ncetarea vrsturilor. Reacia pupilei la lumin este cercetat la fiecare 4 ore i de dou ori n timpul nopii, timp de dou zile. Ca printe, trezete-l de dou ori n timpul nopii, pentru a cerceta ct este de contient.

Convulsiile posttraumatice Apar de la o zi la 2 ani, dup traumatism. ngrijirea imediat: majoritatea copiilor cu contuzie cerebral uoar sau moderat, fr pierderea contienei, pot fi ngrijii i observai acas, dac examinarea medical atent nu a artat o leziune intracranian grav. Prinii trebuie s cerceteze copilul la fiecare dou ore, iar cnd doarme trebuie trezit pentru a fi controlat. n acest timp, prinii trebuie s comunice cu medicul, care va reexamina copilul, dup o zi dou.

Evalueaz gradul durerii copilului. Consult medicul n urmtoarele situaii: - traumatism auto, - cdere de la mare nlime, - lovitur puternic sau traumatism n condiii suspecte, - sugarul are mai puin de 6 luni sau are fontanela bombat, - copilul i-a pierdut contiena peste 5 secunde, - plnge nentrerupt, mai mult de 10 minute de la lovitur, - durerea de cap este intens, se agraveaz, iar copilul nu poate dormi, - vars de 3 ori sau de mai multe ori, - e umflat la frunte sau deasupra urechii sau umfltura se mrete, - mersul este nesigur, - copilul nu-i poate folosi minile, - l doare gtul, - e confuz sau nu se comport normal, - e trezit cu greu din somn, - are dificulti de vorbire, - nu vede bine sau vede dublu. Vor fi admii n spital copiii cu leziuni grave, cei care i-au pierdut contiena mai mult de cteva minute, cei cu convulsii sau cu leziuni neurologice manifeste. n spital, copilul este internat la terapie intensiv. Nu i se d nimic pe gur sau i se d cte o linguri de lichide clare, dac poate nghii, pn cnd riscul vrsturii trece. Copilul comatos, somnolent sau cu vrsturi persistente, primete lichide intravenos. n general, copilul este spitalizat pentru observaie, timp de 24-48 de ore. Poate primi sedative minore pentru agitaie, acetaminofen, pentru dureri de cap, antiepileptice pentru convulsii i antibiotice pentru traumatism deschis, pierdere de lichid cefalorahidian (LCR) sau leziuni cerebrale extinse. n acelai timp, echipa de terapie intensiv, trateaz edemul cerebral i creterea temperaturii. Intervenia chirurgical: se sutureaz rnile pielii capului i se reduc fracturile oaselor nfundate. Evoluie: este n general mai bun la copii, dect la aduli. Peste 90% din copiii cu contuzie sau cu fracturi uoare, se vindec fr urmri. Cel mai mare risc privind complicaiile l au copiii cu fracturi de crani, asociate cu pierderea contienei. Muli dintre acetia prezint tulburri emoionale, mintale, de cunoatere i de comportament. De obicei, coma nu dureaz mai mult de 2 sptmni. Aceasta poate evolua de la moartea creierului i starea vegetativ permanent, pn la vindecarea complet. Revenirea din com se poate asocia cu: labilitate emoional, lips de ncredere, memorie deficitar, dureri de cap i tulburri uoare de nvtur. Recuperarea copiilor cu traumatism cerebral se ncepe ct mai curnd posibil, cu participarea familiei.

Leziunile mduvei spinrii sunt produse la nou nscui prin traciunea i ntinderea exagerat din timpul naterii. Copilul pare flasc i are tulburri respiratorii, iar -,mai trziu,- prezint reacii spastice i reflexe exagerate. La copiii mai mari, lezarea mduvei spinrii se manifest n funcie de nivelul la care s-a produs leziunea. Lezarea mduvei din regiunea cervical provoac tulburri respiratorii, moliciunea muchilor i lipsa reflexelor la extremitile superioare, cu exagerarea reflexelor n membrele inferioare i pierderea controlului urinii i al scaunului. Nivelul sensibilitii cutanate poate fi observat la copiii mai mari. Medicul va diagnostica leziunea, dup felul tulburrilor neurologice, anamnez (discuia cu prinii privind boala copilului) i radiografie pentru detectarea fracturilor. O radiografie normal a coloanei vertebrale nu exclude ns lezarea mduvei spinrii. RMN (Rezonana Magnetic Nuclear), permite un diagnostic foarte precis. Ce se poate face: Oricrui copil suspect de leziune a mduvei spinrii trebuie s i se imobilizeze gtul cu un suport, imediat dup accident; copilul trebuie s fie micat ct mai puin posibil. La camera de gard i n spital, tratamentul ulterior cuprinde corticosteroizi n doz mare, administrai n prima or dup accident i diuretice, pentru a scdea edemul. Intervenia chirurgical se efectueaz n caz de hematom epidural sau subdural i pentru stabilizarea fracturilor osoase. Tratamentul tardiv al tulburrilor neurologice reziduale necesit o recuperare intensiv, ngrijirea vezicii i a intestinului, tratamentul spasticitii musculare (Diazepam, Baclofen sau Dantrolen) i consult psihiatric. Evoluia variaz, n funcie de gravitatea leziunii. Copiii care au mduva spinrii secionat n totalitate, prezint complicaii tardive, grave, ca: deformitate a coloanei vertebrale, paralizii ntinse, urmate de contracturi, dureri cronice, infecii repetate i ulceraii ale pielii la locurile de presiune. Este o boal produs prin blocarea transmisiei dintre nerv i muchiul scheletic. Se manifest prin oboseala uoar a muchilor, n special cea a muchilor oculari, ai masticaiei, nghiirii i ai respiraiei. Slbirea muchilor se accentueaz cu oboseala. Se amelioreaz dup medicamente, ca neostigmina. Cum se manifest: - n mod normal, nervul motor ajunge la placa terminal, o regiune de pe suprafaa muchiului, bogat n receptori de acetilcolin; cnd este stimu-

Traumatismele mduvei spinrii i ale coloanei vertebrale

COPILUL BOLNAV

Miastenia Gravis

413

lat, nervul elibereaz acetilcolina (ACH) din vezicule, care ajung la muchi, provocnd contracia; n spaiul dintre nerv i muchi exist o enzim (acetilcolinesteraza), care desface ACH i sfrete contracia muscular. n miastenie, anticorpii produi de organism blocheaz activitatea ACH-ului i scade contracia muscular. Miastenia gravis (MG) are trei forme: - copii nscui din mame miastenice sau care au un avut n trecut dificulti la nghiire, oboseal, cderea pleoapelor; slbiciunea muscular este general, iar nou nscutul este moale; sunt afectate mai mult fetele; este trectoare. - congenital: mama nu are miastenie, ci rudele ei; ambele sexe sunt afectate n mod egal; simptomele sunt vagi i nu se recunosc de la nceput; este persistent; trebuie deosebit de alte cauze de copil moale, ca botulism, cderea congenital a pleoapelor, miopatia muchilor globului ocular .a.; slbiciunea muscular ncepe de obicei n primul an, iar rspunsul la medicamente este variabil, copilul nu poate suge i i cad pleoapele. - juvenil: ncepe n general ntre 10-13 ani i predomin la fete; apare n parte din cauza unei boli a timusului; manifestrile seamn cu cele ale unui adult; constau n greutate la mestecat, nghiit, voce nazal, cderea pleoapelor i dificulti de vedere (de acomodare a muchilor oculari); muchii membrelor n special cei a umerilor i a oldurilor obosesc foarte mult, uneori mai mult dect muchii cranieni; dup activitate prelungit sau ctre sfritul zilei, simptomele se agraveaz; fata poate fi diagnosticat greit la nceput, cu isterie, distrofie muscular sau poliomiozit; se pot asocia alte tulburri autoimune, de ex. a glandei tiroide. Exist o form supraacut (fulminant) de miastenia gravis, la copiii ntre 2-10 ani cu insuficien respiratorie progresiv rapid; paralizia bulbar se poate instala n 24 de ore, fr semne de miastenie anterioar; medicul va diferenia aceast form de poliomielit bulbar i de paralizia ascendent (sindrom Guillain Barr) i va administra neostigmin, pentru a-i salva viaa. Criza miastenic: se manifest prin dificulti brute la nghiire i respiraie, la copiii miastenici; edrofoniu produce ameliorarea dramatic, dar de moment. Criza colinergic: rezult din supradozarea de medicamente anticolinergice (piridostigmin kalimin, mestinon) i se manifest prin oboseal asemntoare cu cea a miasteniei, dar asociat cu transpiraii, diaree, lcrimare, pupil mic, puls rar (bradicardic) i scderea tensiunii arteriale (hipotensiune). Edrofoniul nu produce ameliorare. Ce se poate face: - ngrijirea general: nou nscutul i copilul n criz miastenic sau colinergic necesit tratament la terapie intensiv pediatric, cu o echip pregtit i

COPILUL NOSTRU

disponibil 24 de ore pe zi; pe primul plan este aspirarea secreiilor din gur i faringe; poate fi necesar respiraia artificial, cu ventilator mecanic; - medicamente: piridostigmin (mestinon) de 3 ori pe zi, ofer beneficii celor mai muli pacieni; la culcare, se poate administra o form cu aciune de mai lung durat, spre a evita scderea ventilaiei n timpul somnului; efecte secundare: creterea salivrii, vedere tulbure i diaree; diareea rspunde la tratamentul cu glicopirolat (robinol); neostigmin (miostin): se folosete mai ales la nou nscut i se poate administra i prin injecii; provoac deseori diaree; se adaug atropina, pentru a micora secreiile, crampele abdominale, greaa i vrsturile; - criza miastenic se trateaz cu aspirarea secreiilor, intubaia traheal, respiraia artificial, lichide i electrolii intravenos; - criza colinergic: se trateaz cu atropin, oprirea piridostigminei, intubaie traheal i respiraie artificial; - intervenie imunologic: tinerii cu miastenie care fac o form grav de boal cu insuficien respiratorie i oboseal muscular, necesit tratament imediat pentru a scdea numrul de anticorpi din organism; se folosete iniial prednison, care diminueaz producia de anticorpi, timp de sptmni sau luni; n mod paradoxal, simptomele se pot agrava n primele sptmni dup tratamentul cu steroizi; o form mai complex de tratament este plasmafereza sau imunoglobulin intravenos, cu ameliorare n cteva zile; - intervenii chirurgicale: extirparea timusului produce mbuntire la 20-60% din cazuri. Asimetria feei poate fi prezent nc de la natere sau se poate dezvolta mai trziu, brusc sau treptat. Nervul facial poate fi lezat la natere, mai ales prin forceps sau cnd faa copilului este apsat n uter, pe proeminena osului sacru. Asimetria cptat a feei, numit de medici paralizia Bell, apare deseori dup o viroz sau un traumatism; se ntlnete la toate vrstele, de la sugar la adolescent, apare de obicei brusc, la dou sptmni de la o infecie viral, din cauza unei nevrite alergice sau a demilienizrii imunologice. Cum se manifest: - poriunea inferioar i cea superioar a feei sunt parial paralizate, iar colul gurii cade; pe partea afectat copilul nu poate nchide ochiul, iar conjunctiva se poate usca astfel pe timpul nopii; jumtate dintre cazuri pierd gustul pe 2/3 anterioare ale limbii; prinii pot afla asta, prin introducerea unei cozi de lingur pe limba copilului i prin tamponarea limbii cu o substan acr (suc de lmie), pentru a observa dac copilul se strmb.

Paralizia facial

414

Evoluia este excelent; peste 85% din cazuri se vindec, ntre dou sptmni i dou luni. Ce se poate face? Sunt necesare picturi de ochi (metil celuloz 1%, pentru a proteja corneea n timpul nopii) i de un plasture, pentru a nchide pleoapa noaptea. Masajul n sus al feei, timp de 5-10 minute, de 34 ori pe zi, ajut meninerea tonusului feei i evit mai trziu asimetria feei. Tratamentul cu prednison grbete vindecarea; aciclovirul Zovirax, mpotriva virusului herpetic, poate fi uneori util; n cazurile rare, de paralizie desfigurant a feei, este indicat chirurgia plastic, dup vrsta de 6 ani; apar intervenii chirurgicale noi, care includ ataarea muchilor feei de muchiul temporal sau transplantarea perechii a 11-a de nervi cranieni (nervul accesor). n cazurile de paralizie la natere, copilul recupereaz de la sine, de cele mai multe ori.

OCHII I APARATUL LACRIMAL Alctuire i funcii

Globul ocular este situat ntr-o cavitate (orbitar) protectoare a scheletului capului. n afar, este format dintr-un strat rezistent, numit scler, care-i menine forma, stratul mijlociu coroida- care asigur elementele nutritive pentru urmtorul strat (retina) i datorit prezenei celulelor pigmentare i confer i rol optic, de camer obscur. Partea vizibil a ochiului

tejai de pleoape i lacrimi. Secreia lacrimal apare din prima zi de via, dar este redus. Pelicula de lacrimi ce umezete ochiul este format din trei straturi: intern, care ofer aderena de conjunctiv i cornee; mijlociu conine anticorpi i cel exterior, care ntrzie evaporarea. Lacrimile se scurg ctre unghiul intern al ochilor, la deschiderea orificiilor lacrimale de pe marginea liber a fiecrei pleoape i de aci printr-un canal n nas (canalul lacrimal). n cazul astuprii acestuia sau a orificiului lacrimal, apare lcrimarea abundent. Copilul trebuie dus la un oftalmolog, care i dilat canalul cu o sond foarte fin, sub microscop. Cum vede copilul: Razele de lumin ale unui obiect trec prin cornee, camera anterioar, pupil i cristalin; cei ase muchi din jurul ochiului mic globul ocular, spre a coordona poziia ochilor; fascicolele de lumin se opresc pe retin, pe care imaginea se proiecteaz rsturnat, ca ntr-un aparat fotografic. Pentru a realiza vederea binocular i n relief, cei doi ochi acioneaz simultan, ca un singur ochi. Terminaiile nervoase din retin transmit semnale la nervul optic. Din nervul optic, semnalele trec n creierul mijlociu (mezencefal) i ajung n zona posterioar (occipital). Imaginea este corectat. Fund de ochi Examinarea vederii de ctre prini Copilul mic poate vedea un avion pe cer sau o pasre n copac. Acuitatea vizual poate fi examinat prin urmtorul joc: stai la 6 m de copil i ridic dou degete, ntrebndu-l cte vede, sau cerndu-i s ridice i el tot attea. Dac rspunsul nu este corect, consult medicul n mod repetat, cu toate c o vedere ca cea a adultului se formeaz dup ase ani. Vederea periferic (cmpul vizual care este reprezentat de totalitatea punctelor din spaiu, pe care un ochi mobil le poate percepe): o poi examina micnd o jucrie din spatele copilului ctre faa acestuia, care privete nainte pn ce o vede; cmpul su vizual normal ar trebui s se extind la aproape 450 de fiecare parte. Cmpul vizual binocular este reprezentat de spaiul perceput de ambii ochi imobilizai n poziia nainte.

COPILUL BOLNAV

Stratul cel mai intern, retina (membrana nervoas a ochiului) conine mai multe straturi de celule, dintre care celulele receptoare (cu conuri i bastonae), denumite fotoreceptori, ce transform energia electric n energie luminoas. Celulele cu conuri sunt responsabile de recepia mesajului colorat. Structura retinei

Ochii sunt pro-

415

Cmpul de vedere binocular este mai ntins i corespunde spaiului explorat de ambii ochi n micare, depinznd de amplitudinea micrilor oculare. Copiii se plng rareori de probleme de vedere, nefiind contieni c nu vd normal. Ei nu tiu ce nseamn s vezi normal, deoarece nu au cu ce s compare. Aceast atitudine se schimb la colari, care i dau seama c nu vd bine la tabl sau c ali copii vd mai bine dect ei. Urmtoarele simptome i poziii anormale ale copilului, care necesit consult medical, pot atrage atenia prinilor: - copilul se mpiedic de obiectele i persoanele din jur sau nu le recunoate; - mijete frecvent ochii, chiar cnd lumina nu e prea puternic, dei cteodat aceasta poate fi doar o joac; - se freac frecvent la ochi, dei nu i este somn; poate indica mncrime sau arsuri ale ochilor; - lcrimeaz excesiv; - umflare, nroire, lipire a pleoapelor i secreii ale ochilor: pot fi semne de infecie; - micri rapide i ritmice ale ochior sau ieirea lor n afar; - cnd privete ceva cu atenie, nclin capul pe o parte, ncercnd s vad mai bine; - nchide sau i acoper deseori unul din ochi; - ine jucriile i crile aproape de fa, spre a le vedea mai bine; st prea aproape de televizor dei la aceast vrst poate fi o atracie fireasc de a vedea lucrurile de aproape; - evit unele jocuri care necesit o vedere bun, de exemplu: privitul imaginilor din cri; i este fric s urce scrile; - ochi ncruciai (saii) sau care nu se mic deodat; - nu deosebete culorile, dei pn la 3 ani i este greu s le recunoasc; - pupilele (deschiderile mici din mijlocul ochilor) sunt inegale (normal, se micoreaz la lumin puternic i se mresc la lumin slab, simultan i egal); pupile albe n loc de negre, cum este normal; - la copiii mai mari: vedere dubl, dureri de cap frecvente, ameeal i grea, dup ce au privit n cri sau la televizor. Ochii copilului trebuie examinai periodic de medic, pentru a putea descoperi boli de ochi asimptomatice. Primul examen oftalmologic trebuie efectuat imediat dup natere, pericolul fiind cataracta congenital, care trebuie operat de urgen. De asemenea, glaucomul congenital este bine s fie recunoscut la natere sau n primele luni de via, pentru a evita complicaii ulterioare, ca orbirea. Urmtoarele examinri revin medicului de familie de la primul contact

COPILUL NOSTRU

cu copilul. Medicul va examina acuitatea i cmpurile vizuale al ochilor, reflexele pupilare, aspectul extern al ochilor, motilitatea i alinierea ochilor i examenul fundului de ochi, cu un oftalmoscop. Poate fi necesar examen oftalmologic suplimentar, n caz de suspiciune de glaucom congenital nedescoperit la natere sau alte probleme serioase. Examene suplimentare de microscopie binocular, refracie i tonometrie vor fi necesare. Tonometria msoar presiunea intraocular, iar n cazul galucomului aceasta este ridicat. Glaucomul congenital mai este cunoscut i sub numele de buftalmie sau hidroftalmie. n marea majoritate este bilateral i se datoreaz unei dezvoltri defectuoase a canalelor de scurgere a umorilor apoase din ochi. Ochii se caracterizeaz printr-o cretere global de volum, determinat de presiunea intraocular ridicat i seamn cu ochii de bou. Copilul prezint spasme ale pleoapelor, fotofobie (nu suport lumina) i lcrimare (epifora), din cauza crora st cu capul nfundat n pern. Vederea perfect depinde de forma i funcionarea corect a fiecrei pri a ochiului n parte i mpreun. Tulburrile de vedere mai frecvente, corectate prin ochelari, lentile de contact sau operaie, sunt: miopia, hipermetropia si astigmatismul.

Tulburrile de vedere

Miopia (vedere clar doar de aproape) Apare din cauza unui glob ocular prea lung, a crui cornee nu poate s concentreze razele de lumin ce trec prin ea, aa nct imaginea a ceea ce vede copilul se formeaz n faa retinei.

Examenul oftalmologic

416

La ochiul normal, imaginea se formeaz pe retin. Corectarea miopiei se face prin ochelari cu lentile concave, care mut napoi razele de lumin, concentrndu-le exact pe retin. Copilul miop poate vedea clar obiectele aflate aproape de el, modificnd curbura cristalinului, dar nu poate vedea bine obiectele de la distan, care apar neclare. Grade mici de miopie sunt frecvente i trec neobservate la copilul mic; devin mai evidente, cnd copilul ncepe s citeasc. Copiii mici cu miopia necorectat pierd o parte din lumea pe care o exploreaz, pentru c nu o vd. Prinii pot ajuta la depistarea precoce a miopiei i o pot corecta prin ochelari.

Vedere clar doar de aproape

Ce se poate face: - Gndete-te c exist posibilitatea ca orice copil s aib miopie, mai ales dac ali membri ai familiei sunt miopi. - Asigur-te c vizitele medicale includ i examinarea ochilor copilului, dei depistarea unei miopii moderate necesit examinarea de ctre un oftalmolog. - Observ dificultile copilului de a vedea la distan; compar vederea ta la distan cu cea a copilului. - Observ dac micuul i apropie prea mult obiectele de ochi. Hipermetropia (vederea clar doar la distan) Apare din cauza unui glob ocular prea scurt, n care corneea i cristalinul nu pot corecta razele de lumin care se concentreaz n spatele retinei. Este mai rar dect miopia, dar mai suprtoare.

Astigmatismul Apare din cauza formei neregulate a globului ocular i a curburilor corneei i a cristalinului.

Copilul nu vede bine persoanele i obiectele din apropiere, deoarece este parial orb. Acomodarea continu a cristalinului produce oboseal i dureri de ochi. Lentilele convexe mic nainte razele de lumin, aa nct acestea se vor concentra pe retin. Copilul mic cu hipermetropie avansat poate fi diagnosticat de prini, dac are urmtoarele semne: - se ndeprteaz de obiecte sau persoane, spre a le vedea mai bine; - reacioneaz mai bine i rspunde mai atent din colul camerei, dect de pe genunchi; - pierde obiectele din jurul su, dar le gsete uor pe cele aflate la distan; - nu vede bine mncarea din farfurie; - este relativ neinteresat de crile cu poze sau de jocul cu cuburi; pentru c nu poate vedea ce face pare nendemnatic.

Vedere clar doarla distan

Astigmatismul

Strabismul (privirea ncruciat sau saie) La om, ochii lucreaz mpreun, astfel nct imaginea pe care creierul o primete de la ochiul drept se suprapune perfect cu imaginea primit dintr-un unghi uor diferit de la ochiul stng. Aceast aliniere e defect n strabism. n timp ce un ochi cel bun trimite imaginea unui obiect privit de copil, ochiul cellalt cel imperfect privete undeva alturi, trimind la creier o imagine diferit. Rezult o vedere dubl, pe care copilul o poate tolera, acceptnd doar imaginea de la ochiul bun. Creierul su este capabil s ignore imaginea incorect de la ochiul ru, copilul putnd vedea suficient de bine. Prinii unui copil cu un strabism moderat pot s nici nu observe aceasta. Pentru formele mai avansate, prinii sesizeaz doar problema estetic; n realitate, orice grad de strabism este un pericol grav pentru vedere. Cnd copilul folosete luni sau ani de zile doar imaginea ochiului bun, ochiul aa-zis ru i va pierde treptat funcia i va deveni orb. Ochii pot vedea doar dac imaginile produse sunt acceptate de creier. Dei va putea face fa n via vznd cu un singur ochi, copilul este handicapat, iar dac printr-un accident i pierde vederea ochiului bun, rmne complet orb. Privirea ncruciat, chiar n formele cele mai uoare, trebuie diagnosticat i tratat ct mai devreme. Recunoaterea strabismului: dac un ochi privete la tine, n timp ce copilul i vorbete, iar cellalt privete n alt parte, este un semn c strabismul a fost neglijat mult prea mult. Privirea saie poate aprea la natere; n mod normal dispare curnd; se poate accentua n primele luni sau ani sau poate aprea doar cnd copilul este obosit. Dac un ochi al copilului privete ntr-o parte sau i fuge ochiul nu te lsa amgit c se va corecta de la sine, ci consult oftalmologul. Pentru a identifica acest defect de vedere, fiecare printe poate folosi urmtoarele dou probe: - reflectarea luminii pe cornee. Cnd copilul privete un punct luminos, reflectarea luminii pe fiecare cornee trebuie s fie simetric; asimetria sugereaz prezena strabismului. - proba ochiului acoperit, apoi descoperit. Copilul privete la lumin, iar un ochi este acoperit cu mna, apoi descoperit. Dac unul dintre ochi se mic, poate avea strabism. Ce se poate face: Tratamentul strabismului depinde de felul su (convergent sau divergent),

Copilul nu poate vedea clar obiectele n plan vertical i orizontal, n acelai timp; dac ntr-unul din planuri obiectul apare clar, n cellalt este tulbure. Se poate asocia cu miopia sau hipermetropia. Poate fi corectat total prin ochelari.

COPILUL BOLNAV

417

COPILUL NOSTRU
Strabism convergent

Strabism divergent Indiferent de felul strabismului, scopul principal al tratamentului este acela de a pstra vederea ochiului ru, considerentele estetice fiind secundare. Pentru a pstra vederea ochiului ru, copilul trebuie mpiedicat s foloseasc doar imaginile din ochiul su bun, deci creierul este forat s accepte i imaginile din ochiul ru. Pentru aceasta, ochiul bun trebuie acoperit cu un petec negru sau cu ochelari cu o lentil neagr; n plus, copilul este nvat s fac diferite exerciii, pentru a ntri muchii care mic ochiul. Tratamentul va fi uor suportat de copil, dac se ncepe devreme, nainte ca vederea ochiului ru s fie afectat. Dac ns vederea acestuia este deja limitat, tratamentul devine foarte dificil; copilul simte c este forat s vad prost, cnd el vedea perfect de bine fr petec sau lentil nnegrit. Este nevoie de mult rbdare, pentru un tratament corect al strabismului, mai ales la copilul mic, care nu poate nelege i nu poate coopera. Cnd muchii ce mic ochii sunt inegali, poate fi necesar operaia pentru strabism. n unele ri, astfel de operaii se fac ambulator.

Anizometria Puterea de refracie diferit foarte mult la fiecare ochi; diferena de refracie ntre cei doi ochi este mai mare de dou dioptrii. Se manifest ca miopia. Cnd este lsat necorectat, un ochi rmne necentrat, ceea ce duce la dezvoltarea ambliopiei sau la lenevirea unuia dintre ochi; pentru a obine o vedere normal a ambilor ochi, este foarte important detectarea i corectarea din timp, cu ochelari, lentile de contact sau laser.

Purtatul ochelarilor Copiilor nu le place s poarte ochelari, dar i accept cnd neleg c i ajut s-i gseasc mai uor jucria preferat. Ochelarii trebuie s fie confortabili, uor de purtat, astfel nct copilul s uite c i poart i s nu-i cad uor. Prinii nu trebuie s fie afectai c micuul poart ochelari de la o vrst att de fraged; nainte de toate trebuie pus avantajul unei vederi corecte. Un copil cu miopie uoar poate folosi ochelarii doar pentru jocuri care i solicit vederea la distan, iar unul astigmatic pentru jocuri vizuale complexe. Copiii mai mari pot purta lentile de contact, mai scumpe, dar mai uor acceptate, n special de adolesceni. Pn atunci, ns, copilul va necesita schimbarea ochelarilor de nenumrate ori. Un copil care are hipermetropie sau astigmatism poate avea nevoie de ochelari doar pentru 2-3 ani, pn cnd privirea i se dezvolt normal. Ochelarii purtai pot fi o surs de accident, dac sunt lovii. Nu trebuiesc purtai la jocuri mai violente.

418

Neputina de a distinge culorile Este mai frecvent la biei dect la fete. Confuzia culorilor este ns rareori complet; neputina de a distinge ntre rou i verde, culori care simbolizeaz pericolul i sigurana, este cea mai frecvent. Aceast tulburare a vederii este rareori sesizat, nainte de nceperea colii. Odat descoperit, copilul trebuie instruit n privina prevenirii unor accidente ( de ex. trebuie nvat care este poziia culorilor semaforului); mai trziu la coal, profesorii trebuie anunai asupra acestor dificulti ale copilului. Viitorul adult nu va putea exercita unele profesii: pilot, ofer, tehnician de laborator pt. probe biochimice etc. Cei mai muli aduli care nu pot distinge culorile duc totui o via normal; doar cei apropiai cunosc defectul lor. Ei devin foarte pricepui n deducerea culorilor la care au dificulti, din variaiile de umbre i poziii.

Tulburri de acomodare n cursul acomodrii, o serie de muchi ciliari din jurul cristalinului se contract; astfel, cristalinul se relaxeaz i devine mai rotund, permind razelor de lumin s se concentreze pe retin. Puterea de acomodare scade pe parcursul vieii. Neputina acomodrii la btrni se numete presbiopie. Presbiopia poate aprea rareori prematur la copii. Una din cauzele cele mai frecvente de tulburare a acomodrii la copii este din cauza folosirii substanelor care blocheaz acomodarea ochiului. De ex. medicamente i toxine anticolinergice sau plante. Se ntlnete n boli generale: botulism, diabet zaharat, difterie, unele viroze i sifilis.

Blefarita Este inflamaia sau infecia marginei pleoapei, manifestat prin roea i coji, cu senzaie de iritaie, mncrime sau arsur n ochi. Sunt dou feluri principale de blefarit: seboreic sau scoamoas, la copilul mai mare cu alte semne de seboree; ulcerativ sau stafilococic: se manifest prin infecie cu

Pleoapele

puroi, pe marginea pleoapelor, care provoac ulceraie. Pediculoza genelor provoac un aspect asemntor blefaritei. Este cea mai frecvent cauz de conjunctivit cronic la copii. Copiii care i freac ochii des, fac mai uor blefarit. Se asociaz cu folosirea lentilelor de contact i a cosmeticelor. Complicaii: - Hordeolum (ulcior) prin astuparea glandelor Zeiss; este situat pe faa extern a pleoapei, inflamaie localizat, purulent, n bob de orez, produs de stafilococ, a glandelor palpebrale. Blefari - alazion prin ntinderea infeciei la glandele profunde (Meibomiene); este situat pe faa intern a pleoapei a cror canale le astup; se formeaz mici tumori benigne chistice, pe marginea pleoapelor. Apare uneori dup un ulcior. - Cderea genelor, prin frecarea frecvent a ochilor. - Blefaroconjunctivita. - ngroarea marginilor pleoapei. Este de obicei bilateral i cronic sau repetat; nu este contagioas. Ce se poate face: - igiena pleoapelor: spun, ampon de copil, preparate comerciale de frecare a pleoapelor; - comprese calde, timp de 5 minute, de dou ori pe zi; - masajul pleoapei; - nlturarea cojilor cu un beior cu vat; - unguent oftalmic cu antibiotic; poate nceoa temporar privirea; - tratamentul trebuie continuat timp de cteva sptmni, pn cnd boala dispare complet; - seboreea de pe cap i sprncene se trateaz n acelai timp cu ampon cu seleniu; - de folosit cosmetice hipoalergene; - hordeolumul se trateaz prin comprese calde frecvente, unguent cu antibiotic; dac infecia se rspndete n jur, formnd celulita pleoapei sau a orbitei, sunt necesare antibiotice pe cale bucal; - alazionul tinde s se cronicizeze i nu prezint semne inflamatorii acute; se pot folosi comprese calde; unele se rezolv de la sine, alteori cnd se mresc i tulbur vederea este necesar incizia. Prevenire: - Evitarea frecrii ochilor, - Meninerea igienei ochilor, - Splarea frecvent a minilor la copiii care-i freac ochii.

Conjunctivita viral Produs de adenovirusuri, este mai frecvent dect cea bacterian; se asociaz de multe ori cu infecii ale cilor respiratorii superioare. Secreiile sunt seroase sau uor purulente, iar lcrimarea este puternic. Se asociaz senzaia de corp strin n ochi, sensibilitate la lumin (fotofobie), pleoape umflate i ganglioni mrii n faa urechii. Ce se poate face: - Respectarea regulilor de igien personal, mai ales prin evitarea folosirii n comun a batistelor, prosoapelor i a altor obiecte personale, splarea minilor cu ap i spun, evitarea atingerii ochilor cu mna nesplat. - Prevenirea: evitarea mbierii n piscine, lacuri i bazine neautorizate sanitar. - Tratament: boala se vindec de la sine, fiind ns greu de difereniat de cea bacterian; se poate trata n acelai fel. Tratamentul cu antibiotice orale este indi-

Conjunctivita bacterian Este produs de bacili haemofilus, streptococ sau mai rar gonococ. Se manifest prin secreii mucopurulente de o parte i de alta, jen la lumin, senzaie de corpi strini n ochi; vederea este normal. Pleoapele au cruste i sunt lipite dimineaa, la trezire. Uneori este prezent hemoragia subconjunctival. Ce se poate face: - Igiena local este baza prevenirii i se face cu ap i spun; ceaiurile sunt contraindicate. - Tratament: picturi cu antibiotic i nlturarea periodic a secreiilor ochiului cu comprese calde; dac boala nu rspunde n 3-4 zile, se folosete un alt antibiotic cu un alt spectru.

Constau n eritemul (roeaa) anexelor oculare: conjunctiv, scler i cornee, sau inflamarea formaiunilor profunde. Cauzele pot fi multiple. Copilul cu ochiul rou trebuie trimis la oftalmolog, pentru: - leziuni ale corneei, dac durerea persist peste 24 de ore, - conjunctivit herpetic, - corpi strini ce nu pot fi scoi uor, - dacriocistit prelungit sau asociat, cu inflamaia pielii din jurul ochilor, - celulita orbitei (toate cazurile), - zgrierea corneei, dac durerea nu cedeaz dup 24 de ore; n 12-24 de ore, purttorii de lentile de contact care fac conjunctivit trebuie vzui de un oftalmolog, din cauza riscului de leziuni grave, ca inflamaia corneei (cheratit).

Boli ale conjunctivei (Ochiul rou)

COPILUL BOLNAV

419

Conjunctivita chimic Produs de detergeni i spun, fum i poluani industriali; substanele acide produc simptome imediate, pe cnd cele alcaline mai trziu; substanele alcaline pot produce leziuni grave, chiar pierderea ochiului, dac tratamentul ntrzie. Ce se poate face: - n toate cazurile: irigarea imediat a ochiului cu ap din abunden, cel puin 30 de minute; se folosesc cam 2 litri de ap pentru cazurile uoare, iar pentru cazurile grave se recomand cltirea ochiului timp de 2-4 ore sau folosirea a 10 litri de ap pentru irigat, chiar nesteril (ulterior fiart i rcit). Se ndeprteaz pleoapele, pentru ca soluia de ap s spele tot ochiul. Se aplic apoi un unguent cu eritromicin sau bacitracin i unguent cu ciclopentolate 1% (Cyclogyl); medicul va pune un pansament, care va fi lsat pe ochi timp de 24 de ore. Consult oftalmologic, ulterior. La sfritul irigrii, n spital, se cerceteaz pH ul (aciditatea) lacrimilor. Analiza se repet dup jumtate de or, pentru siguran (acesta trebuie s rmn n limite normale: 7,3 7,7). Se manifest prin nroirea unilateral a ochiului, senzaia de usturime i frecare; corpul strin poate fi vizibil sau nu. Ce se poate face: Tratament: irigaii, extragere i consult medical pentru ulceraia corneei; - ridicarea pleoapei de sus, pentru a examina ochiul; - irigare cu ap steril, cu soluie de ser fiziologic steril sau ap fiart i rcit; nu iriga ochiul cnd un corpul strin a ptruns n ochi; - scoaterea corpului mobil, cu colul unei comprese umezite n ap;

Conjunctivita alergic Este provocat de expunere la polen sau alergeni, provoac mncrimi, edem bilateral. Se asociaz cu scurgeri ale nasului, lcrimare i edem al pleoapelor. Este sezonier. Ce se poate face: Tratament: comprese reci i unguent cu steroizi, sub supraveghere medical antihistaminice, cromolin (nasalcrom, taleum).

cat doar la copiii cu conjunctivit acut purulent, la care se asociaz faringita, otita sau sinuzita, dup ce se fac frotiuri din secreiile din nas i gt. - Este indicat prezentarea la medic la primele semne de boal i evitarea administrrii de medicamente din proprie iniiativ. - Ca tratament cu plante, se recomand afinele sau produse din afine, care conin substane ce reduc inflamaiile conjunctivei.

COPILUL NOSTRU

- examen medical pentru a detecta zgrierea corneei transparente, apoi examinare zilnic, pn la vindecare complet; picturile cu anestezic local sunt contraindicate dup lezarea corneei, deoarece ntrzie vindecarea i poate duce la cicatrici permanente ale corneei. Corpii strini metalici pot lsa rugin n cornee i necesit curire. Este inflamaia corneei, produs de virusul herpetic sau de adenovirusuri, stafilococi, ciuperci sau de substanele chimice; durerea este sever, corneea este edemaiat, cu opacificri, eritem, cataract. Apare deseori la lentilele de contact, cu infecie amoebian. n keratita viral, se pot asocia vezicule (bici) pe fa, conjunctiv i mucoase. Ce se poate face: - tratament imediat cu antibiotice specifice pentru ciuperci: acyclovir; poate fi necesar operaia ochilor (keratoplastie). Este inflamaia globului ocular, produs de streptococ, candida sau de traumatism. Se manifest prin dureri acute, vedere tulbure pn la pierderea vederii, edem, roea; poate provoca vrsturi, dureri de cap i febr, necesit tratament de urgen cu antibiotice.

Keratita

Edoftalmit

Corpii strini

420

Se limiteaz de obicei la pleoape i la poriunea anterioar a ochiului i este foarte grav. Rareori poate fi localizat profund (posterior sau postseptal). Apare dup sinuzite, leziuni ale ochilor sau infecii respiratorii. Cum se manifest: - Febr, pleoape inflamate, nroite, edematoase, conjunctivit i chemozis (neputina de a deschide ochii din cauza edemului). - Copilul are durere la micarea ochilor. Complicaii: infecii ale creierului meningit, abces cerebral, tromboza sinusului cavernos (vena de la baza creierului), orbire. Ce se poate face: - Spre deosebire de aduli, la care infecia nu produce semne toxice, copiii trebuie tratai mai agresiv, cu cefalosporin (ceftriaxone i ceforoxime intravenos), pentru a preveni agravarea. - Tratament de urgen cu cefuroxime, intervenie neurochirurgical dac se manifest prin scderea vederii, micorarea mobilitii ochilor i lipsa de rspuns la antibiotice intravenoase sau prin semne de abces cerebral evideniate de examenul tomografic.

Infecia subcutanat (sub piele) din jurul ochilor

- Tratamentul ajuttor const n comprese calde, pansamente schimbate zilnic, ridicarea extremitii bolnave i drenajul chirurgical al zonelor cu puroi.

Aparatul lacrimal

Glandele i canalele lacrimale Este format din glandele lacrimale, care secret lacrimi n continuu; acestea sunt rspndite pe suprafaa ochiului prin clipire i se scurg n nas, prin dou canale lacrimale scurte (nasolacrimale), aflate n unghiul intern al ochiului. Lacrimile formeaz un strat protector care umezete ochiul, spal praful i are un efect antibacterian.

Vnti i umflarea pleoapelor Pleoapele i regiunea din jurul ochilor se nvineete. Sngele se absoarbe spontan i fr consecine, dar ochiul trebuie examinat de urgen de ctre oftalmolog, pentru a evita leziuni mai grave cum ar fi hemoragia n ochi, ruptura globului ocular sau fractura orbitei. ntre timp, las copilul s se odihneasc cu ochii nchii.

COPILUL BOLNAV

Dacriocistita Este inflamarea canalului lacrimal; se manifest prin durere, roea i secreii din unghiul intern al ochiului, lcrimare; copilul poate fi febril i iritabil; se poate complica cu celulit a orbitei. La copii, nu toate lcrimrile sunt produse de infecia naso-lacrimal; lcrimarea, n afara plnsului, poate fi un semn de glaucom, inflamaie a ochiului sau iritaie, prin zgrierea corneei sau corpi strini. Ce se poate face: Tratament: antibiotice pe gur i local i drenaj chirurgical. Uscarea corneei Lipsa lacrimilor unui ochi sau a ambilor, poate fi un defect congenital, care poate fi asociat cu lipsa vitaminei A sau poate urma dup arsuri chimice, iradiere sau tulburarea glandelor lacrimale. Un deficit de lacrimi poate duce la ulceraia corneei, la cicatrici sau infecii. Tratamentul include corectarea bolii de baz i picturi din lacrimi artificiale aplicate frecvent. Uneori, punctele lacrimale prin care se scurg lacrimile n nas sunt astupate, alteori poate fi necesar sutura temporar a pleoapelor, pentru a proteja corneea.

Zgrierea corneei Se asociaz cu durere, lcrimare, jen la lumin i scderea vederii; este diagnosticat de medic, prin aplicarea unor picturi de fluorescein i inspectarea cu o lumin albastr. Leziuni mai profunde, cu perforarea sclerei, pot fi provocate de petarde. Tratamentul se face de ctre medic, cu unguent cu antibiotic aplicat local, pn ce corneea este complet vindecat. Pansamentul local poate el nsui s irite corneea, mai ales dac este strns. Un medicament care micoreaz spasmul muchilor din ochi (ciliari) i durerea, este ciclopentolate. Anestezicele locale sunt contraindicate. Nu nceca s scoi un obiect care a ptruns n ochi. Nu lsa copilul s se frece la ochi. Fracturi ale orbitei Produse de minge, accident de automobil i altele. Semne: nvineirea pleoapei de jos, sngerare din nas, umflarea ochiului i neputina de a privi n sus. Este nevoie de radiografie i de ecografie. Tratamentul include comprese cu ghea, decongestionante nazale i profilaxie cu antibiotice. Uneori, este necesar reparaia chirurgical. Abuzul copilului La orice copil cu echimoz, rupturi ale pleoapelor, hemoragii, detaarea retinei sau fractura orbitei, trebuie suspectat posibilitatea de traumatism neaccidental.

Ruperea pleoapelor Necesit reparaia microchirurgical, sub microscop, de ctre un chirurg oftalmolog experimentat. Repararea incorect a pleoapei de sus, poate fi urmat de cderea pleoapei i de retracia acesteia, de dificulti n lipirea corneei i iritaie cronic.

Bieii ntre 1115 ani sunt cei mai vulnerabili la traumatisme oculare prin sport, pietre, bee etc. Cele mai multe din aceste traumatisme pot fi prevenite. Cam 1/3 din cazurile de orbire la copil sunt din cauza traumatismelor. Pot provoca:

Traumatismele oculare

DINII

Un dinte este format din 3 pri: coroan, rdcin i pulp. Coroana este partea vizibil a dintelui, acoperit de smal. Rdcina este acoperit de ciment i este nfundat n osul maxilar pentru dinii de sus sau n mandibul pentru cei de jos.

Alctuirea dintelui

421

COPILUL NOSTRU
Alctuirea dintelui Rdcina este nconjurat de ligamentul dentar, care face legtura cu osul. Stratul intern al rdcinii i coroanei este format din dentin. Dentina este sensibil la atingere, la diferenele de temperatur i la substanele chimice. Frecarea puternic i ndelungat a dinilor, ca aceea din timpul nopii (bruxism), poate toci dentina. esuturile din pulpa dentar continua s formeze dentin. Pulpa conine nervi, vase de snge i vase limfatice i este foarte sensibil la durere i atingere. Pulpa este cuprins ntr-un spaiu rigid, aproape nchis. Cnd se inflameaz, vasele de snge sunt comprimate i se trombozeaz (se astup cu cheag de snge). Aceast strangulare a vaselor provoac necroz (moartea celulelor, din cauza bolii). La copil, pulpa este mai dezvoltat, iar dentina mai subire dect la adult. Rdcina este legat de osul din jur printr-o serie de fibre, numite ligamente peridentale. Gingia este acoperit de un strat de celule, numit epiteliu. O parte din gingie este ataat la dinte, iar alta este liber. ntre partea liber a gingiei i dinte exist un spaiu, numit anul gingival. Poriunile de gingie dintre dini formeaz papilele interdentare, vizibile cu ochiul liber la inspectarea dinilor. Rolul gingiei este de a proteja i a preveni lezarea i infectarea dinilor. anul gingival este locul preferat de formare al plcii dentare. Atacat de microbi, gingia se retrage, iar dintele rmne descoperit tot mai mult. Inflamaia gingiei (gingivita) i retracia ei sunt principalele cauze de cdere a dinilor la aduli. Pierderea dinilor nu trebuie s fie considerat normal nici chiar o dat cu naintarea n vrsta; cariile dentare la copii pot i trebuie prevenite. ngrijirea insuficient a dinilor duce la carii dentare, boli ale gingiilor i muctur defectuoas. Pentru a evita distrugerea dintelui, a gingiei i a ligamentelor care l sprijin, prinii trebuie s neleag cum trebuie meninut igiena gurii. Ei trebuie s cunoasc modul i cauzele cariilor dentare i a lenziunilor gingiei. Copilul trebuie dus la dentist pentru control periodic, ncepnd de la vrsta de un an. Medicul stomatolog va examina copilul i va face recomandri pentru ngrijirea dinilor. Medicul va controla ct de bine i cur dinii. Deoarece placa dentar este incolor, dinii care par curai pot continua

s aib plac pe ei. Pentru a evidenia aceasta, stomatologul va da copilului s sug o tablet ce coloreaz placa dentar i va corecta curirea a dinilor. Copiii sunt deseori speriai de vizita la dentist. Pentru a calma copilul i pentru ca acesta s rmn linitit pe timpul unui tratament mai lung, medicul poate folosi metode de sedare cu protoxid de azot (gaz ilariant), dat pe masc sau medicamente sub form de perfuzie intravenoas. Aceste metode sunt administrate de medicii cu experien i instruire special, deoarece pot surveni accidente (tulburri respiratorii, grea, vrsturi etc.). Cu mama la dentist

Un numr ngrijortor de mare de copii ajung la maturitate fr s fi fost vzui mcar odat de un stomatolog.

Vizita la dentist

422

Sunt principalul pericol pentru dinii copiilor. Dac nu sunt tratate, cariile duc la distrugerea complet a dintelui afectat. Dentiia de lapte este mai vulnerabil la copilul ntre 48 ani, iar cea permanent ntre 12-18 ani. Caria dentar are numeroase cauze: un dinte predispus, microbii din gur i lipsa igienei dentare. Placa dentar este o acumulare moale, aderent, de bacterii i produse ale salivei, care contribuie la dezvoltarea cariei dentare i a bolilor gingiilor. Placa se formeaz n 4 faze: iniial, pe dini apare o pelicul subire, fr bacterii, apoi bacteriile din gur ader de aceasta, bacteriile ncep s se nmuleasc i cresc n straturi, formnd colonii. Dup 3 sptmni, placa devine o ngrmdire complet dezvoltat de bacterii. Aceste bacterii consum glucide, n special zahr din alimente i formeaz acizi. Acizii ncep s decalcifice osul (s scoat calciul din smal). Cnd placa se ngroa, acizii sunt fixai de dinte i nu mai pot fi neutralizai de saliv. Placa se dezvolt mai mult n poriunea dintelui de lng gingie. Microbii invadeaz anul gingival i atac gingia. Dac placa nu este nlturat, se formeaz tartrul dentar (plac mineralizat) care atac mai departe esuturile. Formarea cariei poat fi sintetizat astfel: Microbi + dulciuri = acid Acid + dinte =carie (acidul atac dintele i rezult caria). Ce se poate face: Prevenirea cariei dentare Nutriia: Dinii au nevoie de o alimentaie care s conin proteine, calciu, fluor i vitaminele A, D i C.

Cariile dentare

Alimentele aderente de gingii i dini i buturile dulci favorizeaz formarea cariilor i lezarea gingiilor. Alimentele fibroase cur dinii, dar nu ndeajuns; mai este nc nevoie de perierea dinilor. Recomandri: - D-i copilului mai degrab fructe i zarzavaturi dect dulciuri i cnd este posibil cur-i dinii dup ce a mncat. - Evit alimentele i buturile dulci i lipicioase (caramele, sirop, miere), pe care saliva nu le poate spla uor. - Ofer-i prjituri dulci drept gustri, la mas, nu ntre mese. Apa, but dup mas, ajut la nlturarea alimentelor de pe dini. Cu ct un aliment rmne mai mult timp pe dinte cu att l distruge mai mult. Servete brnz la mas; mai ales cea topit, mrete fluxul de saliv, care nltur particulele alimentare de pe dinte. - Folosete fluor n pasta de dini, n apa de but de la robinet sau n apa de gur, pentru a repara cariile dentare superficiale. - Folosete aa dentar i perie dinii zilnic. Sunt mai multe metode de periere a dinilor. Tehnica folosit la copii trebuie s ndeplineasc trei condiii: - s nlture placa dentar, - s nu lezeze gingia i - s fie simpl. Recomandri: ine copilul mic n poal sau ine-i capul cu o mn, iar cu cealalt perie-i dinii; - aeaz-i peria de-a lungul dintelui, cu perii la un unghi de 45 de grade, la nivelul inseriei gingiei; - perie-l uor, cu micri circulare, curind de 68 ori fiecare dinte, pe rnd; - mic periua pe jumtate din limea dintelui, folosind o apsare uoar, doar ct s ndoaie perii; - asigur-te c nu sari nici un dinte; urmeaz o anumit ordine. De exemplu, ncepe n partea stng jos i termin n dreapta sus. - perie suprafeele dinspre gingie, limb i cele care particip la mestecare, folosind aceleai micri circulare; - pentru curarea dinilor pe faa dinuntru, de sus, folosete o micare de sus n jos; - perie uor limba copilului, pentru a nltura microbii i eventualul miros; - las copilul s fac gargar cu ap; - dup ce copilul ncepe s se spele singur, de la vrsta de 7 ani, prinii trebuie completeze ei periatul, cu molarii i cu partea dinspre limb a dinilor de jos, care de multe ori sunt omise de copii. Pentru a cura suprafeele dintre dini este nevoie de folosirea aei dentare. Aa poate fi rotund sau lat,

Perierea dinilor

cerat sau nu. Trebuie folosit cel puin o dat pe zi, preferabil nainte de culcare, dup perierea dinilor. Sugestii: - Taie aa cu o lungime de 35-40 cm. nfoar-o n jurul degetului mijlociu de la o mn i foarte puin n jurul arttorului minii celeilalte. Cnd te miti de la un dinte la altul, desf aa de pe un deget i nfoar-o pe cellalt. - ncepe n jumtatea din dreapta sus, cu dinii cei mai ndeprtai, cu aa de 5 centimetri ntre degete, aeaz-o ntre dini prin micri de du-te-vino. - Cnd aa a ajuns la gingie, ndoaie-o n jurul unui dinte i mic-o de sus n jos. Nu apsa pe gingie, pentru a evita lezarea ei. - ndoaie aa n jurul celuilalt dinte alturat i mic-o de sus n jos, de cteva ori. - Scoate aa dintre dini, cu micri de du-te-vino. - Pentru dinii de jos, f aceleai micri cu degetele arttoare. - Mut-te de la un dinte la altul, pn cnd toi au fost curai. Fluorul are rol n meninerea igienei gurii, a prevenirii cariilor i a bolii gingiilor, la toate vrstele. Poate fi aplicat local sau pe cale general. Local, se aplic de ctre dentist la dinii nou aprui, o dat sau de dou ori pe an, ca soluie apoas sau gel. Pasta de dini cu fluor este de preferat; soluiile pentru gargar ce conin fluor trebuie folosite de copiii de vrst colar; copilul trebuie nvat s nu le nghit. nghiirea accidental de fluor, n cantiti mari, este toxic i se manifest ntre 30 de minute i 24 de ore prin dureri abdominale, grea, vrsturi i diaree, salivaie, sete, amoreli i convulsii. Pe cale general, fluorul intr n organism prin apa de but ( apa de canalizare poate conine o parte de fluor la un milion) sau ca supliment n soluie sau tablete. Trebuie dat de ctre dentist, deoarece excesul poate decolora dinii n cenuiu sau pot produce gropie pe smalul dintelui. Suprafeele de mestecare ale dinilor pot avea anuri i gropie adnci, la care periua nu poate ajunge; n ele se adun resturi alimentare i microbi, ce predispun la carii. an n dinte

COPILUL BOLNAV

Sealantul (stratul protector )

Folosirea aei dentare

Aceste anuri pot fi acoperite de un material protector de plastic. Operaia este nedureroas. Unii dentiti recomand aplicarea acestui strat protector, curnd dup apariia dinilor. Sealantul

423

(stratul protector) este controlat anual, dei uneori persist timp de 15 ani. Apa de gur are rol cosmetic; poate conine alcool i nu este recomandat pentru copii. Prevenirea cariilor dentare Corpul poate repara leziuni mici ale smalului dentar, printr-un proces numit remineralizare. Pentru aceasta, este nevoie de fluor. O dat ce s-a format, caria poate ptrunde adnc n dinte; poate provoca apoi un abces local, sau infecia se poate rspndi. Sugestii: - nu lsa copilul s adoarm cu biberonul n gur; - pentru a-l calma ntre mese, d-i s bea ap, n loc de lapte; - cur gingia copiilor mici cu o pnz sau o compres umed, dup fiecare mas; - prinii trebuie s-i ngrijeasc proprii dini, deoarece bacteriile de la prini trec la copii; - ncearc s afli dac apa potabil este tratat cu fluor i care este concentraia acestuia (optim este o parte la un milion); - pasta de dini recomandat este cea care conine fluor; folosete o cantitate mic, ct un bob de mazre i nva copilul s o scuipe, dup folosire. Pasta de dini nu este un aliment, n cantiti mari poate fi toxic; - periua de dini trebuie s aib peri moi, de naylon; cei tari lezeaz gingia. Periua trebuie nlocuit atunci cnd perii se tocesc sau se ndoaie sau dup ce copilul a avut o rceal sau o grip. Periuele electrice nltur mai uor placa, dar copilul trebuie s fie obinuit cu folosirea periuei simple; - aparatele de irigaie dentar ndreapt un jet de ap sub presiune spre dinte. Acestea nu sunt recomandate pentru copii. Inflamarea i lezarea gingiilor i esuturilor care sprijin dintele ncepe deseori n copilrie i influeneaz semnificativ pierderea dinilor la adult. Cele mai frecvente tulburri sunt inflamaiile gingiei (gingivita) i inflamaia gingiei cu pierderea esutului de legtur i a osului care sprijin dinii (periodontit). Retracia gingiei n gingivit

COPILUL NOSTRU

aciune distructiv. Ele produc inflamaia gingiei, care devine roie, edematoas, dureroas i sngereaz la cea mai mic atingere. ngrijirea este ndreptat spre prevenirea gingivitei, prin perierea dinilor i folosirea aei dentare i a fluorului. Modul n care se altur dinii cnd inem gura nchis se numete ocluzie(muctur). Cnd muctura este normal, dinii de pe ambele maxilare sunt simetrici, se potrivesc. Poi observa asta, cnd copilul st cu gura deschis i cu dinii ncletai. O muctur normal (o dantur normal) presupune ca dinii de sus s stea peste cei de jos (s se mbuce). Orice nepotrivire ntre dinii de sus i cei de jos, cnd gura este nchis, se numete malocluzie. Ramura stomatologiei se ocup de tratarea malocluziei se numete ortodonie. Probleme create de malocluzie: - ngreuneaz mestecarea alimentelor, - creeaz o presiune inegal pe dini i durere n articulaia temporo-mandibular, - aspect inestetic. Aceste probleme pot fi prevenite, prin: - evitarea cariilor dentare i a pierderii premature a dinilor de lapte; - dac unul dintre molari cade, trebuie nlocuit de ctre dentist cu un menintor de spaiu, pn la ieirea celui permanent; - dinii strmbi pot fi corectai prin aparate ortodontice de diferite forme (srme, benzi de cauciuc, clame de plastic, metal sau porelan ataate sau mobile), aplicate de dentist. Corectarea dinilor strmbi necesit rbdare (i bani) Acestea trebuie purtate civa ani. Copiii care poart proteze trebuie s-i ngrijeasc meticulos dinii, pentru a preveni cariile dentare. Pe lng ngrijirea obinuit, copilul poate s-i curee dinii cu un jet de ap, folosind o pompi. nseamn fracturi ale dinilor, dislocarea sau smulgerea lor. Pentru a evita infecia, dintele fracturat trebuie examinat i tratat. Cel pierdut trebuie nlocuit, pentru a menine poziia i alinierea normal a celorlali dini.

Malocluzia (Muctura defectuoas)

Boli ale gingiilor (peridentale)

Gingivita este o inflamaie reversibil, care ncepe devreme n copilrie i este asociat cu formarea plcii i a tartrului. Bacteriile din placa dentar elibereaz diferite toxine i enzime, cu

Traumatismele dinilor

424

Ce se poate face n caz de smulgere accidental a unui dinte: - recuperarea dintelui; - dintele trebuie inut de coroan, fr a i se atinge rdcina; - trebuie curat cu grij, sub jet de ap dac este murdar, pentru a nu fi scpat n chiuvet; - se implanteaz dintele n locul de unde a fost smuls; - copilul nchide gura, pentru a ine dintele la locul lui; - copilul merge la dentist imediat, pentru a fi tratat n prima jumtate de or de la accident; - dac dintele nu poate fi reimplantat de printe, trebuie pstrat n timpul transportului n lapte rece sau n saliv, sub limba printelui sau a copilului, dar cu grij, pentru a nu-l nghii.

GURA

Aftele bucale (Stomatita aftoas) Cauza nu se cunoate; se asociaz cu stres, viroze, alergii, traumatism al gurii, deficit nutritiv de vitamina B, acid folic, zinc, fier i sensibilitate la alimente, n special la gluten. Se manifest prin ulceraii mici (310 mm), pe faa intern a buzelor sau a obrajilor. Nu se asociaz cu febr, nici cu ganglioni mrii. Pot fi dureroase i dureaz o sptmn dou; se pot repeta de mai multe ori de-a lungul vieii. Ce se poate face: - Soluia antiacid sau sucralfate local, de 4 ori pe zi. - Corticosteroizi (triamcinolon 0,1%), aplicai local sub form de past sau de ap de gur, tot de 4 ori pe zi, betametazon sau clobetasol. - Evitarea alimentelor srate sau acide, pentru a uura durerea, o diet neiritant. - Acetaminofen, nainte de mas. - Geluri aplicate local, n zonele afectate, de 4 ori pe zi, cu fluocinonide. - Cauterizri cu nitrat de argint. - Gargar cu clorhexidin, cu o or dou nainte de mas. - Gargar cu ceai de busuioc sau de flori de mueel, cel puin de 5 ori pe zi, cte cinci minute. - Badijonri cu miere de trandafir, preparat astfel: 100 g flori de trandafir fierte domol timp de 15 minute n 400 ml ap, dup care se filtreaz i se adaug 650 g miere.

Stomatita este inflamaia mucoasei ce cptuete gura. Cauzele sunt numeroase; cele mai frecvente sunt: stomatita aftoas repetat i stomatitele virale (enterovirusuri i virusul herpetic 1).

Stomatitele acute

Ce se poate face: - Calmarea simptomelor, ca pentru aftele bucale; singura deosebire este c sunt contraindicai corticosteroizii, care ar duce la rspndirea infeciei. - Medicul poate prescrie o suspensie de acyclovir pentru tamponarea gurii de 4 ori pe zi, timp de 5 zile. - Copiii deshidratai pot avea nevoie de internare n spital. Alte stomatite virale: Herpangina i boala mn-picior-gur se manifest prin ulceraii i vezicule mari n partea posterioar a gurii. Stomatitele virale se rspndesc pe cale digestiv (oralo-fecal i oralo-oral).

Sunt produse de virusul herpetic tip 1 i afecteaz mai ales copiii sub 3 ani; dureaz 7-10 zile, se asociaz cu febr, ganglioni cervicali dureroi i inflamaia ntregii guri. Herpes pe limb

COPILUL BOLNAV

Se ntlnete la sugari i rareori la copiii mai mari, debilitai. Este produs de un saprofit numit Candida albicans. Apare dup folosirea antibioticelor cu spectru larg sau corticosteroizi. Candidoza gurii

Candidoza bucal

Stomatita herpetic Ulceraiile sunt mici (1-2 mm) i numeroase (peste 10), situate mai ales pe gingii i pe restul gurii.

Cum se manifest: - Refuzul alimentelor i dureri bucale, - Leziunile apar albicioase, ca de lapte brnzit, ce nu pot fi splate uor. Ce se poate face: - Suspensie cu nystatin; - nlturarea plcilor albicioase cu o compres umed sau prin frecare cu nystatin; - Badijonri n gur de 4 ori pe zi sau cu gel de miconazol; - Tratament natural: cltirea gurii cu ceai de mueel, glbenele i/sau flori de coada oricelului. Dup aceea se badijoneaz gura cu miere de trandafir. Alt tratament local este format din glbenele, flori de salcm, flori de urzic moart alb i flori de iasomie; - ntrirea sistemului imunitar, prin preparate din planta Gheara pisicii, Golden Yacca, Septilin,

425

COPILUL NOSTRU

Echinaceea i Imunostimulin (preparat pe baz de plante). Extractul din semine de grapefruit are de asemenea efecte antifungice, iar extractul glandular de timus stimuleaz sistemul imunitar. Sunt produse prin mucarea accidental a mucoasei, prin alimente foarte fierbini, substane caustice, aspirin sau apar n cursul leucemiei. Durerea persist cteva zile. De obicei, aceste leziuni nu necesit nici un tratament. Ce se poate face: - Splturi calmante, cu bicarbonat de sodiu (o linguri de praf de copt, ntr-un pahar cu ap). - Badijonare cu difenilhidramin, nainte de mas, amestecat n pri egale cu Maalox, pentru calmarea temporar a durerii.

Ulceraii bucale traumatice

URECHEA

Alctuire i funcii

Cum auzim: - Undele sonore din aer sunt transmise ca vibraii. - Undele se propag prin canalul auditiv i se reflect la timpan. - Timpanul vibreaz i transmite vibraiile oscioarelor urechii medii. - Oscioarele transmit vibraiile cohleei urechii interne ( organ n form de melc). - Periorii din cohlee vibreaz i trimit semnale la nervul auditiv. - Aceste semnale sunt transmise de-a lungul nervului la centrul auditiv din lobul temporal al creierului mare, care le interpreteaz ca sunete; sunetele sunt recunoscute prin comparaie cu cele nvate anterior. Cum ne pstrm echilibrul: - Organele urechii interne, care formeaz aparatul vestibular, ajut la meninerea echilibrului, prin detectarea poziiei i a micrilor capului. Este format din 3 canale semicirculare i un vestibul alctuit din dou camere. Sunt frecvente la copil. Pot aprea din cauza urechii sau a altor organe ale capului i gtului. Cauze frecvente: - cear adunat n ureche.; - otita medie este cea mai frecvent cauz; poate fi nsoit de scurgeri, dac timpanul a fost perforat; - otita medie seroas: copilul se plnge de durere, de scderea auzului sau greutate n ureche (vjituri); - otita extern: mai frecvent vara, durerea crete dac se trage de pavilionul urechii; - corp strin n ureche: durerea se instaleaz brusc, poate provoca inflamaie puternic (seminele, boabele de fasole, etc. sunt greu de extras, deoarece se umfl); - traumatism: se poate asocia cu perforarea membranei timpanice, lezarea urechii interne sau cu fracturi la baza craniului; - tulburri ale funciei trompei lui Eustache; - mastoidit, o complicaie a otitei medii: urechea este mpins nainte; - varicela (vrsat de vnt): poate cuprinde pavilionul i canalul auditiv, ca zona Zoster; - furunculoz abces localizat; - herpes veziculele sunt grupate; - barotrauma prin schimbri brute de presiune n urechea medie ( n avion sau scuba diving); - reacii alergice inflamatorii: eczem, antibiotice sau medicamente locale; - infecii ale dinilor, cum ar fi abcesul i gingivita; - amigdalit, abcese amigdaliene i retrofaringiene; - stomatit (de ex. prin herpes);

Durerile de ureche

Este format din trei pri: - Extern partea vizibil (pavilionul) i canalul auditiv, care se termin la timpan. - Mijlocie este situat dincolo de timpan i conine aer i trei osicioare: ciocanul, nicovala i scria. Acestea transmit vibraiile sonore de la timpan, la membrana ferestrei ovale, care desparte urechea medie de cea intern; comunic cu faringele prin trompa lui Eustache; prin aceast tromp se menine presiunea atmosferic de o parte i de cealalt a timpanului; prin aceasta se pot transmite infeciile de la gt i n acelai timp se echilibreaz presiunea din urechea mijlocie cu cea atmosferic. - Intern urechea intern este plin de lichid i conine organe senzitive pentru auz, mpreun cu cele care detecteaz micarea i echilibrul. Funcii: ndeplinete dou funcii distincte auzul i echilibrul.

Alctuirea urechii

426

- sinuzit; - inflamaia ganglionilor limfatici ai gtului; - parotidita epidemic; - arsuri; - tumori; - boli ale articulaiei temporo-mandibulare. Copilul trebuie dus la medicul ORL-ist, pentru: - dureri de ureche, fr o cauz evident, - durere cu scderea auzului, - ameeal i iuit n ureche, - durere cu scurgere persistent sau neexplicabil a urechii, - corpi strini ce nu pot fi scoi uor, - otit medie complicat, - scurgere persistent a urechii. La copiii mici, pierderile de auz uoare sau moderate (20-55 decibeli) pot rmne neobservate, timp de muli ani; ele pot ntrzia ns dezvoltarea intelectual a copilului. La copilul mai mare, cu pierderi moderate de auz, vorbirea poate fi neclar sau mai tare dect este nevoie, poate rspunde cu ntrziere sau poate s nu neleag conversaia. Surditatea este de dou feluri: de cauz nervoas (de percepie) i de conducere. Fiecare din ele poate avea intensiti diferite i poate afecta una sau ambele urechi. Surditatea de cauz nervoas (de percepie) apare din cauza malformaiei sau lezrii nervului auditiv, de ex. surditatea congenital, asociat cu rubeola fetal. Mai trziu, poate aprea dup infecii (meningita), traumatism cranian sau expunere prelungit la mediu zgomotos. Este de obicei ireversibil, dar poate beneficia de protez auditiv. Examinarea surditii nervoase Surditatea de conducere apare din cauza unui obstacol n transmiterea sunetului, de la urechea extern la cea intern. Tratamentul timpuriu previne surditatea permanent. - variaz de la forme uoare la forme profunde, - este submprit n surditate i greutate n a auzi,

Scderea auzului

- surd este copilul a crui dificultate de auz i mpiedic procesarea vorbirii prin auz, cu sau fr protez auditiv, - greu de auzit: copilul care, cu ajutorul unei proteze auditive aude suficient, - ideea de surdomut este greit, pentru c nu exist copii care s fie i surzi i mui; copiii cu auz sczut nu sunt mui, iar dac nu vorbesc nu o fac din cauza unui defect de vorbire, ci din cauz c nu aud. Cauze: - scderea prematur a auzului i a altor membri ai familiei, - natere prematur, - asfixiere la natere, - infecii natale (herpes, toxoplasmoz, meningit bacterian, rubeol, citomegalovirus, sifilis), - infecii cronice ale urechii, - medicamente toxice pentru ureche, - paralizie cerebral, - zgomot intens sau prelungit .a. Tulburrile de auz pot fi submprite, dup localizare:

COPILUL BOLNAV

- n urechea mijlocie: de conducere, prin ngreunarea transmiterii sunetului (interfereaz mai ales cu sunete puternice). - n urechea intern i nervul auditiv: senzoroneurale, perceptive sau nervoase (provocate de infecie: icter grav al noului nscut, medicamente sau zgomot excesiv); acestea provoac sunete distorsionate care ngreuneaz nelegerea. - cile auditive centrale (din creier): afazia (nu-i poate exprima ideea, nici n scris nici verbal), agnozia (nu poate interpreta corect sunetul) i disacuzia (dificultate n procesarea detaliilor sau n deosebirea sunetelor) - funcional, prezent n cazurile de isterie: blocarea incontient a auzului, pentru a nu-i aminti un eveniment traumatic, autism i schizofrenie.

Tulburri conductive i senzoriale

Tabel nr. 51 Clasificarea scderii auzului n funcie de gravitate

Nivelul auzului (decibeli) Rezultate Nensemnat, Aude greu persoanele care vorbesc slab: 16-25 (aude optit sau pe cele care stau la distan; greu) de obicei nu este contient de asta; poate avea dificulti la coal; poate avea tulburri de articulare i de limbaj

427

COPILUL NOSTRU
Uor: 26-40 La 30 dB, pierde 25-40% din conversaie La 35-40 dB, pierde 50% din conversaie i poate avea dificulti de vorbire 40% din conversaie nelege conversaia purtat fa n fa, la o distan de 1-2 m; are de obicei vocabular limitat, o sintax deficitar i pronunie defectuoas

Moderat: 41-55

Moderat de grav: 56-70

Grav: 71- 90 (surd) Poate auzi o voce puternic din apropiere; poate distinge vocale, dar nu consoane; poate identifica zgomotele puternice din jur. Vorbirea nu se dezvolt spontan sau este mult ntrziat i necesit lecii de vorbire; are dificulti de nvtur. Profund: peste 91

Nu poate nelege conversaia dac nu se vorbete tare; vorbirea este ntrziat, cu tulburri de articulare i ale vocii; are dificulti n discuiile de grup sau n clas; necesit lecii speciale de vorbire

Deficitul de auz senzoro-neural este mai greu de tratat, deoarece nu depinde de intensitatea sunetului; n acest caz, protezele auditive sunt mai puin eficace. Implantul cohlear (o protez implantat chirurgical) ofer senzaia de auz, pentru cei cu deficit grav. Copiii cu un asemenea deficit au distruse o mare parte a celulelor urechii interne. Implantul cohlear scurtcircuiteaz celulele auditive din urechea intern, pentru a stimula direct fibrele nervoase care trimit semnale la centrii auditivi din creier.

Aude doar zgomotele puternice; tulburri ale vocii, limbajului i a articulrii; necesit lecii ndelungate de vorbire pentru surzi.

*(Dup Silverman, 1998 i Wang, 2001)

Cum se manifest: - copilul folosete gesturi, mai degrab dect cuvinte, pentru a spune ce vrea, mai ales dup un an i jumtate; - nu-i dezvolt o vorbire coerent dup 2 ani; - vorbete monoton, fr neles, rde puin; - ip sau strig, pentru a-i exprima plcerea sau nevoile; - rspunde incorect la ntrebri, mai degrab prin expresia feei dect prin cuvinte; - prefer s se joace singur, evit s stea cu alii; de multe ori este surprins trist, n asemenea situaii; - arat deseori confuz, ntrebtor; - pentru c nu nelege, este deseori ncpnat sau este iritabil; - timid i retras, iar alteori este vistor, n lumea lui, sau este neatent. Ce se poate face: - tratamentul tulburrilor de auz depinde de cauza i felul lor; - multe tulburri de auz de transmisie se trateaz cu antibiotice (otita medie) sau prin timpanostomie, cu drenaj pentru otita seroas; - cnd deficitul de auz este permanent, se folosesc proteze auditive, pentru a amplifica sunetul.

Protezele cohleare mai noi funcioneaz pe mai multe canale. Astfel, acestea ofer o mai bun nelegere a vocii. Tendina este ca aceste proteze s fie folosite ct mai devreme, la copilul de un an i jumtate, pentru ca acesta s aib posibilitatea maxim s-i dezvolte auzul, pronunia i limbajul. Rolul prinilor: - recuperarea copilului cu deficit de auz const n metode de mbuntire a comunicrii, prin citirea de pe buze, limbajul semnelor i logoterapie; - copilul care nva bine s citeasc de pe buze, nelege cam 40% din ce se vorbete, dac vorbitorul nu are musta sau barb; - sugestii pentru a uura citirea de pe buze: stai aproape de copil, privete-l direct n fa sau stai ntr-un unghi de 40 de grade; atrage-i atenia nainte de a-i spune ceva, privete-l n ochi cu interes, vorbete-i la nivelul feei, vorbete clar, rar, cu o vitez egal i constant; folosete-te de expresia feei pentru a ntri mesajul; propoziiile trebuie s fie scurte; cnd copilul nu nelege repet-i ceea ce ai spus, ntr-o alt form; folosete-te de semne, atunci cnd cuvintele pronunate se aseamn ntre ele; - vorbirea prin semne: sistemul englezesc sau american este un limbaj vizual de gesturi, n care minile sunt folosite pentru semnale ce corespund unor cuvinte i idei specifice limbajului; membrii familiei trebuie ncurajai s nvee folosirea acestor semne, deoarece copilul se concentreaz mai uor dect atunci cnd citete de pe buze i nva mai bine.

Implant cohlear

428

Vorbirea prin semne n familie

Logoterapia: - are ca scop nvarea copilului s vorbeasc; - prinii sunt ncurajai s participe la educaia logopedic a copilului cu tulburri de auz; - vorbirea se nva printr-o abordare complex, folosind stimuli vizuali, tactili, de micare i auditivi; - pentru copiii cu dificulti auditive, activitatea zilnic prezint numeroase dificulti; n comer, apar ns treptat tot mai multe aparate i sisteme care le uureaz comunicarea, de ex. lumini care semnalizeaz cnd sun telefonul, cini dresai anume etc; - copiii compenseaz deficitul de auz dezvoltndu-i simul vizual, nvnd s simt o persoan dup vibraii (tie cnd se apropie cineva dup vibraia pailor) i s deduc, din expresia feei persoanelor cu care st de vorb; - copiii cu deficit de auz necesit ngrijiri deosebite la coal: zgomotul de fond trebuie pstrat la minim pentru cei cu proteze auditive; - profesorul poate cere ajutorul logopedului, pentru a-i adapta metodele de predare la nevoile copilului cu deficit auditiv; - participarea la discuii este uurat cnd ceilali colegi stau n semicerc n faa copilului, pentru ca acesta s citeasc mai uor de pe buze; - prinii nii au nevoie de ajutor, pentru a face fa depresiei i suprrii cauzate de un asemenea copil. Cele mai frecvente infecii ale urechii la copil sunt cele ale urechii mijlocii (o cmrua de mrimea unui bob de fasole, situat n spatele timpanului) i sunt numite otite medii. O infecie care apare brusc i din cauza creia urechea medie se umple cu puroi, este numit otit medie acut. Dup terminarea infeciei acute, bacteriile sunt distruse, dar lichidul rmne n ureche timp de sptmni sau luni; prezena cronic a lichidului este numit otit medie cronic sau seroas. Rceala i alergia pot produce i ele lichid n urechea medie. Otita seroas este de obicei nedureroas, dar poate reduce capacitatea de a auzi (ceea ce duce la ntrzierea dezvoltrii vorbirii) i poate predispune copilul la un alt puseu de otit medie acut. Infecia repetat a urechii medii se numete otita recurent.

Infecia urechii este mai frecvent la sugarii i copiii mici, deoarece trompa lui Eustache (o conduct ntre urechea mijlocie i gt) este mai scurt i se blocheaz mai uor permind bacteriilor s se transmit mai repede i este mai orizontal, ceea ce ngreuneaz drenajul din ureche. Secreiile stagnante se infecteaz uor. n plus, copiii au mai multe rceli i boli respiratorii. Sugarii care sunt alimentai stnd culcai pe spate sunt mai susceptibili la infecie, fiindc laptele intr n tromp producnd inflamaie. Copiii din cre au un risc mai mare de infecii ale urechii, dect cei care stau acas, fiind expui la mai multe virusuri. Boala nu se transmite de la un copil la altul, ci este urmare a unei rceli; uneori exist o predispoziie n familie. Copiii care triesc n jurul fumtorilor sunt expui unui risc mai mare de infecii ale urechii.

COPILUL BOLNAV

Infeciile urechii

Otita medie acut Cauzele infeciei sunt de obicei bacteriile, mai rar virusurile, care se transmit la urechea mijlocie de la nas i gt, prin trompa lui Eustache. Inflamaia trompei, dat de rceal, sinuzit, infecie n gt sau alergii, produce edem i blocarea trompei. Astuparea trompei nu mai permite drenarea bacteriilor i virusurilor care se nmulesc n urechea mijlocie. Globulele albe din snge lupt cu microbii; astfel rezult puroiul; mucusul i puroiul acumulat, provoac durerea de ureche. Cum se manifest: Semnele i simptomele nu sunt specifice, greu de recunoscut, iar uneori pot lipsi. De obicei, exist durere n una sau amndou urechile. Durerea se amplific noaptea, cnd presiunea din ureche crete. Un copil mic cu febr i rceal, care se trage de ureche, poate avea o infecie. Un precolar cu febr i rceal poate arta corect c l doare urechea, dei durerile de cap sau gt pot nsemna uneori o durere de ureche. Copiii par obosii, cu febr mic sau foarte ridicat, pot prezenta scaune moi i scderea uoar a auzului (deoarece timpanul nu vibreaz normal). Ca n alte stri de boal, copilul cu otit poate regresa n comportament, de exemplu poate rencepe s-i sug degetul. Aceasta este o reacie normal la stresul produs de boal. Medicul pediatru se va uita n urechea copilului cu un instrument luminos, numit otoscop. Pentru a determina dac exist lichid n urechea mijlocie, n spatele timpanului, medicul poate ataa un tub de cauciuc la otoscop i poate sufla uor n ureche, pentru a ncerca sensibilitatea i micrile timpanului. Uneori, acest test poate fi fcut cu un instrument care nregistreaz rezultatul, numit timpanogram. Medicul i va face copilului un examen general, pentru a vedea dac exist i alte probleme n afara

429

COPILUL NOSTRU

Otita medie seroas (cu lichid) Urmeaz de obicei unei infecii a urechii mijlocii i dureaz sptmni, luni sau chiar ani. Se manifest prin pocnituri sau iuituri auzite n ureche la nghiire; uneori poate s nu aib nici un simptom. Lichidul din urechea mijlocie poate conine bacterii sau virusuri. Durerea scade sau dispare curnd dup nceperea tratamentului cu antibiotice; este nevoie de la 10 zile la 8 sptmni pentru a trata infecia. Lichidul poate rmne n urechea mijlocie mai mult timp. Recunoaterea i tratamentul infeciilor de ureche fcute din timp pot opri infecia, nainte de a deveni cronic. Netratat, poate duce la pierderea auzului, cu consecine n vorbire, dezvoltare ori emoionale, sau se poate agrava prin extinderea infeciei la mastoid (mastoidita) sau la meninge (meningita acut). Ce se poate face? Dac suspectezi o infecie de ureche, consult medicul pediatru ct mai repede. ntre timp, ncearc s liniteti copilul prin: - administrarea de paracetamol, pentru febr i durere (vezi dozele i celelalte modaliti de scdere a febrei). Medicamentul acioneaz dup 45 de minute i dureaz cam 4 ore. Nu-i da copilului aspirin. - comprese calde, o sticl cu ap cald sau comprese reci cu ghea nvelit ntr-un prosop, pot fi folosite pentru scderea durerii. Pot fi ncercate pe rnd, cte 20 de minute, pentru a vedea la care rspunde mai bine. - ridicarea capului pe o pern, n timpul somnului, poate aduce ameliorarea durerii. - n urechi nu se folosesc picturi (anestezic, antibiotic sau ulei cald), dect dac au fost prescrise special de medic sau dac exist o perforare a timpanului. Picturile ce conin neosporin sau polimixin pot leza urechea intern, dac se adminstreaz unui copil cu timpanul perforat. Din pricina riscului de complicaii grave, este necesar un tratament medical. Majoritatea medicilor vor ncepe imediat tratamentul cu antibiotice, pentru

infeciei la ureche. Se poate vedea un lichid glbui, cu uvie de snge sau puroi, curgnd din urechea infectat, din cauza unei perforri a timpanului care micoreaz presiunea din ureche i durerea. Timpanul se vindec dup o sptmn, iar tratamentul infeciei ajut la prevenirea complicaiilor. Dac se observ cruste n jurul urechii, trebuie s i se spun medicului. Copilul care are timpanul perforat nu mai are voie s noate. Dac infeciile urechii reapar, atunci nseamn c n spatele timpanului a rmas lichid (poate rmne timp de cteva sptmni), ceea ce influeneaz auzul. Aceast complicaie se numete otita medie seroas (cu lichid).

minimum 10 zile. Oprirea tratamentului dup o zidou, chiar dac copilul se simte mai bine, poate duce la reapariia infeciei sau la cronicizarea ei. Infeciile cronice de ureche tulbur auzul i predispun la infecii repetate. Urmeaz programul cu antibiotice prescris de medic, de 2-4 ori pe zi. Antibioticul cel mai folosit pentru infeciile urechii este amoxicilina. Antibioticul poate provoca dureri de stomac, diaree, reacii alergice i eritem fesier. Dac infecia nu se amelioreaz sub tratament cu amoxicilin sau dac nu ai un frigider n care s ii amoxicilina, exist alte antibiotice disponibile de ex.: biseptol (trimetoprim-sulfametoxazol), zithromax (azitromicin), augmentin (amoxicilin-clavulanat), ceclor (cefaclor) etc. Pentru copiii care vars i nu pot lua medicamente pe gur, exist ceftriaxon injectabil. O singur injecie este la fel de eficient ct dozele de amoxicilin luate n 10 zile. Dac copilul nu are infecii recurente, nu-i cere medicului s-i prescrie antibiotice, pentru a preveni infeciile de urechi. Pe msur ce infecia se vindec, unii copii simt pocnituri n urechi. Dac infecia de ureche nu rspunde la primul tratament cu antibioticul prescris, medicul pediatru se poate consulta cu specialistul ORL (oto-rinolaringolog), pentru a lua o prob de lichid din ureche; aceasta se face prin inserarea unui ac n timpan. Spre deosebire de miringotomie, puncia timpanului nu las gaur sau cicatrice. Secreia este analizat pentru sensibilitate la antibiotice; uneori, n urma acesteia, antibioticul este schimbat. Sunt cazuri n care copilul poate fi spitalizat pentru a i se administra antibioticele intravenos, iar urechea poate fi drenat chirurgical (timpanotomie sau miringotomie). Incizia se vindec de obicei n 10 zile.

Timpanostomia

430

Cnd infeciile de ureche se repet, poate rmne lichid n spatele timpanului timp de mai multe sptmni i auzul poate fi afectat. Unii pediatri administreaz steroizi (substane cortizonice) mpreun cu antibiotice, care trateaz lichidul persistent din ureche i reduc sau nltur necesitatea tubului de timpanostomie. Steroizii reduc edemul trompei, favoriznd drenajul urechii mijlocii. Au puine efecte secundare,

dac sunt administrai mai puin de o sptmn. Se pot da sub form de spray nazal, pentru ca medicamentul s se absoarb mai puin n snge. Dac nu se produc ameliorri i auzul este afectat, poate fi recomandat ca ultim variant de tratament tubul de timpanostomie. Operaia de inserare a unor tuburi subiri de plastic prin timpan, permite drenajul lichidului acumulat n urechea medie; este fcut sub anestezie general: copilul rmne cteva ore n spital. Tubul iese n afar de la sine, dup 9-12 luni, uneori mai devreme. Dei oprete apariia unor infecii ulterioare, aceasta operaie are un anumit risc, iar beneficiile pe timp ndelungat sunt neclare. Consult medicul imediat, dac: - suspectezi o infecie a urechii, - dup dou zile de tratament, situaia copilului se nrutete, - copilul vomit antibioticul, - copilul prezint dureri de cap severe, gtul devine rigid i pare foarte grav bolnav, - are dificulti n meninerea echilibrului, atunci cnd umbl. Infeciile repetate de ureche devin mai rare, pe msur ce copilul crete i nu mai constituie o problem atunci cnd copilul atinge vrsta colar. Copilul cu infecii repetate ale urechii medii trebuie evaluat pentru alergii. Alergiile alimentare pot produce inflamarea trompei lui Eustache i a nasului. Eliminarea din dieta copilului a alimentelor care produc alergie, poate scdea frecvena infeciilor de ureche. Nu limita dieta copilului mai mult de o sptmn, fr a consulta medicul, deoarece poate s nu primeasc cantitile necesare de calciu, proteine i alte substane nutritive. Reducerea laptelui sau a zahrului, n timpul n care copilul are infecii ale urechii, nu grbete vindecarea. D-i ns copilului multe lichide, pentru a evita deshidratarea. Exerciii care ajut deschiderea trompei lui Eustache: umflarea baloanelor i guma de mestecat fr zahr (prea mult gum poate provoca diaree). Otita extern

Este o infecie a pielii canalului urechii (conductul auditiv extern); apare mai des la copiii care stau mult timp cu capul sub ap, inclusiv dup not. Umezeala din canalul urechii favorizeaz creterea unor bacterii i n acelai timp modific pielea din canal (aa cum se prezint dup un bandaj umed, inut timp ndelungat). Bacteriile invadeaz pielea nmuiat i se dezvolt acolo. Apare mai ales la copiii precolari i colari, dup joaca ndelungat n ap cald; eczema i seboreea favorizeaz de asemenea apariia bolii. Copiii se plng c au urechea nfundat sau c i mnnc i din aceast cauz i bag des degetul n ureche sau se freac cu mna. Dup 6 ore pn la 5 zile, dup ce s-a jucat n ap, scade auzul la una dintre urechi, iar canalul se umfl i se nroete puin; dac tragi uor de ureche i o ridici n sus, l doare. n cazuri mai grave, durerea devine continu i intens, iar copilul plnge inndu-se de ureche. Micarea, chiar mestecatul, sunt dureroase. Uneori, apar cteva picturi de puroi sau de material cremos secretat din ureche, nsoite de febr uoar. Netratat, infecia se extinde la esuturile profunde, ceea ce se ntmpl rar, dar poate fi o complicaie foarte grav. Copilul trebuie examinat i tratat, nu ncerca s-l tratezi singur. Poi micora durerea, prin administrare de paracetamol, aplicarea unei pungi sau sticle cu ap cald deasupra urechii. Nu introduce nimic n ureche, cu intenia de a micora durerea sau a stimula drenajul; de fapt, introducerea tampoanelor de bumbac sau de vat, pentru a cura urechea, poate duce la infecia canalului auditiv sau poate irita pielea, prin nlturarea stratului subire de cear care o acoper i o protejeaz contra umezelii i bacteriilor. n cabinetul medical, urechea va fi curat de puroi, iar medicul poate prescrie picturi pentru ureche cu antibiotic, cu sau fr cortizon, pentru 5-6 zile. Acestea se administreaz astfel: Poziia copilului pentru punerea picturilor n ureche - Aeaz copilul pe o parte, cu urechea bolnav n sus; - Las picturile s curg de-a lungul canalului urechii, permind aerului s ias, pe msur ce medicamentul ptrunde nuntru; - ine copilul pe aceast parte 2-3 minute, pentru a permite picturilor s ajung n profunzime; - Repet de 3-4 ori pe zi, sau dup prescripie. Uneori, pediatrul insereaz un dop mic de vat n

COPILUL BOLNAV

Otita extern

431

ureche, pentru a menine medicamentul; n asemenea caz, este necesar s-l schimbi de cteva ori pe zi. Timp de o sptmn, copilul nu trebuie s intre n ap, dei poate face du. Boala nu este contagioas. Prevenirea se face mai uor dac dup fiecare baie excesul de ap din ureche se usuc cu vrful unui prosop. La not, urechile trebuie s-i fie uscate cel puin 20 de minute, nainte de a intra din nou n ap. Dopurile de ureche pot ine uneori urechea uscat. Rezist tentaiei de a cura urechea copilului cu tampoane de vat, cu degetul sau alt obiect. Medicul i poate recomanda o par de cauciuc sau o substan care nmoaie ceara din urechi. O soluie de folosit drept picturi dup not pentru a menine urechea extern uscat i a preveni nmulirea bacteriilor i a ciupercilor se poate prepara din: o parte oet alb i o parte spirt medicinal. Pot fi introdui de copii, pentru c i doare sau i mnnc urechea sau pur i simplu n joac (semine, bomboane, fragmente de jucrii, pietricele etc.), accidental (insecte), sau pot fi obiecte introduse de prini, atunci cnd ncearc s curee urechea. Asemenea obiecte pot rni canalul urechii, pot mpinge ceara mai adnc, ctre timpan, pot duce la reducerea auzului i pot chiar s perforeze timpanul. Nu ncerca s scoi un corp strin din urechea copilului, dac nu l poi prinde uor. Cnd copilul simte micri n ureche i bnuieti c este o insect, picur puin ulei cald, pentru a omor insecta; consult apoi medicul pediatru. Este normal iar prinii nu trebuie s fie ngrijorai de existena ei. Ceara devine o problem doar atunci cnd apas pe timpan, provocnd durere i scderea auzului. Urechea trebuie curat dup baie cu prosopul sau cu un tampon de vat; bastonaele cu vat trebuie folosite cu pruden i doar n partea din afar a canalului, pentru a nu mpinge ceara n profunzime.

COPILUL NOSTRU

Oasele suport corpul i i dau forma. Osul este un esut viu, n continu rennoire. El servete i ca rezervor pentru substanele minerale, n special calciu i fosfor. Substana moale, gras, care umple cavitile din os, numit mduva osoas, produce majoritatea celulelor din snge. Oasele lungi, ale extremitilor, cresc n lungime prin cartilagiile de cretere, situate ntre corpul i captul osului. Extremitile fiecrui os lung sunt numite epifize. Partea din mijloc se numete diafiz. Fiecare epifiz este acoperit de un cartilagiu articular i contribuie la formarea articulaiilor respective.

Mduv osoas

Dezvoltarea oaselor

Corpi strini n ureche

Ceara din urechi

OASELE I ARTICULAIILE Alctuirea osului

Epifizele sunt la nceput cartilaginoase i se osific progresiv, n timpul creterii. Zona de osificare din epifiz se numete centru de osificare secundar. Osul este nvelit de o membran, numit periost, care contribuie la creterea oaselor n grosime. Creterea poate fi modificat sau ncetinit de infecii, deficite nutritive de ex. rahitism, traumatisme, tulburri congenitale de metabolism, malnutriie, motenirea genetic .a. Pentru a diagnostica tulburri ale aparatului musculo-acheletal, medicul va observa aparatul musculo-scheletic al copilului, va ntreba prinii despre suferina copilului, l va observa n repaus i n micare, va examina oasele, muchii, articulaiile, circulaia sngelui la extremiti i reflexele. Examinarea radiologic este metoda principal de evaluare a oaselor i a articulaiilor i cuprinde:

Creterea oaselor, centrii de osificare

Oasele au forme diferite, de la cele lungi, care se gsesc la extremiti i cele rotunjite de la nivelul pumnului, la cele late din cutia cranian. Partea exterioar a osului este format din os compact, mai dens. Partea interioar este format din os spongios, alctuit din numeroase trabecule, aranjate astfel nct ofer suport maxim, fr greutate excesiv.

Examinarea oaselor

432

radiografii, scanarea osului cu technetium radioactiv, tomografie computerizat, ultrasonografie i imagini de rezonan magnetic. Vrsta de dezvoltare a oaselor se evalueaz cu ajutorul radiografiilor articulaiilor, mai ales la cea a pumnului, care arat apariia i sudarea nucleilor de osificare, ce se compara cu tabelele creterii normale. n discuiile cu pediatrul, chirurgul ortoped i echipele lor, prinii trebuie s cunoasc unii termeni medicali specifici. Termeni medicali folosii n ortopedie: - Abducie: micare de ndeprtare de la linia median. - Adducie: micare ctre i eventual dincolo de linia median. - Dislocaie: pierderea complet a contactului dintre dou suprafee articulare. - Subluxaie: pierderea incomplet a contactului dintre dou suprafee articulare. - Flexie: ndoire - Extensie: ntindere, inversul flexiei - Ecvin: flexia plantar a piciorului - Valgum: angularea unui os sau articulaie, cu vrful ctre linia mijlocie; de ex. genu-valgum, adic apropierea genunchilor. - Varum: angularea (ndeprtarea direciei) unui os sau a unei articulaii de la linia mijlocie, - Genu Varum: ndeprtarea genunchilor de linia din mijloc. La copil este dinamic, complex i repetitiv. Piciorul normal nu are nevoie de suport n activitatea obinuit, ci de mobilitate. Micarea trece printr-un ciclu cu dou faze: aceea de contact cu solul i de micare. La un an, copilul merge repede i cu pai mici, cu o baz de susinere larg. Coatele sunt ndoite, iar micrile braelor lipsesc. Piciorul atinge solul, fr a lovi mai nti cu clciul. La doi ani, crete viteza i lungimea pasului i scade cadena. La trei ani, mersul se apropie de cel al adultului i continu s evolueze pn la vrsta de 7 ani, cnd devine asemntor cu al prinilor. Tulburrile de mers includ chioptatul, rsucirea nuntru, n afar i mersul pe vrfuri.

Rsucirea (torsionarea) piciorului Poate fi nuntru (medial), sau n afar (extern sau lateral). Cauze: - tendin ereditar n familie, dup boli spastice, fracturi prost consolidate; Nu provoac complicaii, nu sunt de obicei dureroase, iar evoluia n timp este bun; urmele lsate de talpa copilului pe podea sunt caracteristice. Rsucirea (torsionarea) piciorului Poziia se amelioreaz i se repar, o dat cu creterea i dezvoltarea normal, pe la vrsta de 8 ani; cele mai multe nu necesit nici un tratament, dei prinii pot fi nelinitii. Mersul n rsucirea lateral a piciorului

- nedureros: luxaie de old, paralizie general i poliomielit; Copilul mai mare - alunecarea capului femural, artrit juvenil, traum, neoplasm.

COPILUL BOLNAV

Mersul

chioptatul Poate fi dureros sau nedureros; cauzele depind, n parte, de vrsta copilului: Copilul mic asociat cu durere: infecii (artrit septic, osteomielit), traumatism, neoplasm; - nedureros: luxaie de old, paralizie cerebral, poliomielit; Copilul precolar i colar - dureros: infecie (artrit septic, osteomielit), artrit reumatic juvenil, traumatism, boala LCP, neoplasm;

Diverse tratamente, ca gips, ghete ortopedice, cabluri, nu aduc nici un beneficiu, dimpotriv pot leza ligamentele oldului, genunchiului i a gleznei; intervenia chirurgical este rareori necesar; fizioterapia nu influeneaz evoluia. Unii medici recomand, totui pentru copiii cu un picior torsionat nuntru (din cauza poziiei n somn, cu un picior nuntru), dup un an i jumtate purtarea unei atele n timpul nopii.

Mersul pe vrfuri Este normal, pn la vrsta de 3 ani; persistena sau apariia dup aceast vrst este din cauza paraliziei cerebrale, distrofiei musculare, dislocaiei de old, unor contracturi ale tendonului lui Achile sau obinuinei. Piciorul plat este normal la sugar i la copilul mic, deoarece ligamentele lor sunt laxe.

433

COPILUL NOSTRU
Picior plat

Piciorul dureros Poate avea cauze diferite n funcie de vrst. Copilul precolar: nclminte nepotrivit, corpi strini, nepturi, fractur, infecia degetului, osteomielit, artrit reumatic juvenil, leucemie. colar: nclminte nepotrivit, traumatism (entors, fracturi), nepturi, corpi strini, artrit reumatic juvenil, os accesoriu (navicular), picior plat hipermobil.

Piciorul scurt Cauzele mai frecvente pot fi: - congenitale: luxaia de old, scurtarea femurului i coxavara; - necroza aseptic a capului femural (Boala LCP); - paralizie general, ce cuprinde jumtate din corp (hemiplegie); - poliomielit; - fractur cu vindecare prematur sau sutur greit i scurtare; - leziuni osoase prin radiaie; - distrugerea osului prin tumor. Diferene mai mari de 2 cm, cnd creterea s-a oprit prin maturizarea scheletului: necesit tratament, deoarece pot provoca chioptare; egalizarea piciorului se poate face chirurgical sau nechirurgical; procedeele de lungire sunt complexe i grefate de complicaii; se prefer procedeele de scurtare; la cei care nu mai sunt n cretere sunt indicate ghetele ortopedice, pentru diferene de 2-3 cm; de multe ori se poate realiza doar prin ridicarea clciului, att ct s nu mai chiopteze.

Cnd nu se sprijin pe picior, arcul intern al scobiturii piciorului este prezent, n loc s se sprijine pe partea lateral a piciorului, se sprijin pe cea dinuntru; cauzele pot fi: o trstur familial, contractura tendonului lui Achile, malformaii ale oaselor piciorului sau paralizie cerebral. Copiii cu un picior plat relaxat, nu necesit tratamement special, dac nu au dureri la picior sau la gamb. Cei care au dureri, puse pe seama piciorului plat, pot folosi un pantof cu suport, cum ar fi pantofii de sport de bun calitate. Acetia menin clciul n poziie neutr i suport arcul piciorului, pentru a micora durerea. Cnd piciorul devine dureros dup activitate fizic, inclusiv dup mers ndelungat, se poate folosi un suport al tlpii sau al arcului longitudinal al tlpii. Suporturile fcute de comand sunt mai scumpe i nu ofer un confort n plus.

Genunchii apropiai ( picioare n x sau genu valgus) Cauze: - fiziologice, - cretere asimetric a tibiei, fractur, entors, infecie sau tumor, - osteodistrofie renal, - dislocarea congenital a rotulei (patelei), - paralizie cerebral. Consult medicul dac deformarea picioarelor se asociaz cu o statur minion. Cauza fiziologic reprezint o corecie exagerat a picioarelor copilului mic ndoite n afar (varus); se observ mai ales ntre 3- 5 ani i se corecteaz de la sine, cu alinierea normal a genunchiului ntre vrsta de 5 i 8 ani. Rareori este nevoie de ghete ortopedice; dac deformarea persist, mai trziu, poate fi necesar intervenia chirurgical pentru corectare. nfatul strns nu ajut i este contraindicat. Genunchii ndeprtai (picioare crcnate sau genuvarus) Cauze: - fiziologice, - rahitism, - scderea fosforului din organism (hipofosfatazia), - cretere asimetric a osului tibiei, leziuni fibrocartilaginoase, traumatism, infecie i tumor, - malformaii ale extremitilor osoase, - acondroplazie Consult medicul, dac: - picioarele rmn deformate dup vrsta de 2 ani, - deformarea se accentueaz, n loc s scad, - doar un singur picior este ndoit. Picioarele crcnate pot fi rezultatul poziiei n uter; n primul an de via, are loc o corectare vizibil; la 2 ani, majoritatea copiilor au picioarele (membrele inferioare) drepte sau aliniate. Cnd copilul mai are picioarele deformate i dup 3 ani, poate fi din cauza deformaiei osului gambei, numit tibie. Pentru ndreptarea picioarelor trebuie purtat 22-23 de ore pe zi un aparat ortopedic care s cuprind piciorul, glezna i genunchiul. Se recomand folosirea acestuia timp de un an de zile. Dac dup un an nu se obine corectarea complet, este indicat corecia chirurgical (osteotomie de corecie), dup vrsta de 4 ani.

Deformaii ale genunchiului

434

Articulaia oldului este format din capul femural i o scobitur, numit acetabul, care ofer mpreun scheletului stabilitate i echilibru. Cele dou pri se influeneaz reciproc n cretere, dezvoltare i irigare cu snge. Cnd aceast hrnire cu snge este ntrerupt, oldul se dezvolt anormal.

Tulburri congenitale de old

Activitatea muchilor din jurul arculaiei influeneaz i ea dezvoltarea oldului; aceasta este valabil i pentru celelalte articulaii. Dezvoltarea congenital anormal a oldului este mai frecvent la fetie i rareori cuprinde ambele olduri; cel stng este afectat de trei ori mai mult dect dreptul. Anomalia poate fi de diferite grade: - Preluxaia (displazia oldului) este forma cea mai uoar i const ntr-o ntrziere a dezvoltrii articulaiei. Capul femurului rmne n contact cu partea concav a articulaiei, numit acetabul. - Subluxaia este dislocarea incomplet a oldului. Capul femural rmne parial n contact cu acetabulul, iar capsula articular este ntins; osificarea cartilagiului din acetabul este ntrziat i deformat. Este forma cea mai frecvent. - Dislocaia capul femural pierde contactul cu acetabulul i este deplasat n spate i deasupra, peste marginea acetabulului. Ligamentul care leag cele dou oase este ntins.

Cum se manifest: Copilul mic: - piciorul afectat mai scurt dect cellalt; - mobilitatea: normal n oldul afectat; - cnd copilul st n picioare, sprijinit numai pe piciorul afectat, pelvisul coboar pe partea normal n loc s se ridice, cum ar fi normal; - proeminena lateral a oldului, simit sub piele, numit marele trohanter, este mai pronunat; - n dislocarea bilateral, curbura mijlocului (lordoza regiunii lombare) este accentuat, iar mersul este legnat (zis i mers de ra); - semne radiologice. Ce se poate face: Medicul urmrete evoluia copilului, prin examinare i msurtori eco- i radiografice; uneori, copilul este pus n hamuri, pentru a menine coapsa ndeprtat, la 100 110 grade. n 80-95% din cazuri, acestea reduc subluxaia, dup trei patru sptmni. Cnd nu se obine prin procedeul de mai sus, ortopedul pediatru poate ncerca reducerea oldului fr ope-

Os normal i luxaie

Defecte osteoarticulare dobndite Boala Legg-Calv-Perthes (necroza aseptic a capului femural) Afecteaz copii n vrst de 3-12 ani; este mai frecvent la bieii, ntre 4-8 ani. Rareori este bilateral. Cum se manifest: - ncepe treptat cu chioptat nedureros, din cnd n cnd, pe partea afectat, - durerea apare apoi n old, de-a lungul coapsei sau n jurul genunchiului; este mai accentuat la ridicare i la sfritul zilei, - reducerea moderat a micrii oldului, mai ales ndeprtarea (abducia) i rotirea nuntru, - atrofierea prii de sus a coapsei i scderea uoar n nlime, - fr tratament, capul femural degenereaz, mai ales la copii peste 10 ani. Cnd boala apare la copiii precolari, riscul este neglijabil. Boala LCP este o deformare local care se vindec de la sine; tratamentul urmrete s previn deformarea capului femural i osteoartrita secundar; scopurile tratamentului sunt: - nlturarea durerii de old; - restabilirea i meninerea micrilor n articulaia oldului; - prevenirea turtirii sau subluxaiei i vindecarea capului femoral, ntr-o form sferic; - oprirea agravrii bolii se obine prin meninerea capului femural la locul lui, n acetabulum, unde se osific ulterior. La nceput, tratamentul ncepe cu repaus la pat, dar copilul este ncurajat s-i mite picioarele; se evit sprijinirea pe piciorul afectat; n acest scop, se folosesc diferite aparate ortopedice sau piciorul este pus n gips, cu coapsa ndeprtat; tratamentul conservator (nechirurgical) trebuie continuat timp de 24 ani; protezele din material uor, permit copilului o activitate aproape normal. Corectarea chirurgical permite reluarea activitii normale, n 3-4 luni; tratamentul supravegheat de o echip ortopedic cu experien, inclusiv n fizioterapie d rezultate satisfctoare n majoritatea cazurilor. Sunt rare i de cele mai multe ori apar din cauza unor boli serioase; cam o treime din durerile de spate apar dup traumatisme neobservate ale vertebrelor i o treime din cauza tulburrilor de dez-

raie, prin traciune, timp de 1-3 sptmni, pentru a ntinde contractura muchilor i a ligamentelor, aplicarea gipsului n poziia descris anterior. Dup vrsta de un an i jumtate, modificrile oldului devin att de avansate, nct chirurgul ortoped este nevoit s intervin pentru operaii mai largi.

COPILUL BOLNAV

Durerile de spate la copil

435

voltare (scolioz i cifoz); mai rar, pot aprea din cauza unei infecii sau a unei tumori. Orice durere de spate, care durez peste dou luni, trebuie raportat medicului; acesta va examina copilul i va cere prinilor informaii suplimentare: probleme asemntoare n familie, localizarea, semnul i iradierea durerii, alte semne asociate cum ar fi sensibilitate, slbiciune muscular i tulburri ale vezicii urinare sau ale intestinului. Durerea de spate este mai grav cnd se asociaz cu simptome generale ca febr, scdere n greutate, indispoziie, tulburri neurologice (de ex. paralizie) sau slbiciunea unui grup de muchi, tulburri urinare, durere persistent sau crescnd, sub 4 ani (posibil tumor) i curbura lateral a coloanei din regiunea toracic. Durerile de spate pot surveni din cauza a numeroase alte boli: - inflamaii: osteomielit (cu puroi) sau TBC, inflamaia discurilor dintre vertebre; - inflamaia rinichiului (pielonefrit) sau a pancreasului (pancreatit); - artrita reumatoid juvenil, spondilit anchilozant, de dezvoltare: scolioz, deformarea articulaiilor dintre vertebre (spondiloliz); - traumatice: hernie de disc; - suprasolicitarea coloanei vertebrale, la atlei sau gimnati; - fracturi ale vertebrelor: neoplazice osteosarcom vertebral, metastaze, leucemie acut, tumori benigne; - altele: dup puncie lombar i tulburri emoionale. Gtul strmb, rsucit, este un semn, nu o boal n sine. Cauze: n copilrie apare din cauza unui traumatism, a unor inflamaii sau leziuni ale sistemului nervos central. Torticolisul acut apare dup infecii respiratorii sau traumatism minor; medicul va suspecta subluxaia vertebrelor cervicale superioare i va elimina aceast posibilitate, dup examinarea radiografiei cervicale Cum se manifest: - brbia este rotit de partea opus muchiului contractat, iar capul este aplecat n aceeai parte; muchiul se simte mult mai dur la palpare. Ce se poate face: - exerciii de ntindere a gtului: se practic cu avizul medicului, dup radiografii ale coloanei cervicale, spre a elimina unele anomalii osoase; dac ntinderile musculare nu dau rezultate, dup primul an de via este necesar intervenia chirurgical, prin care se secioneaz muchiul. Faa copilului va deveni asimetric, dac este lsat netratat. - guler ortopedic sau traciunea gtului, timp de cteva zile, pentru torticolisul acut.

COPILUL NOSTRU

Este convexitatea crescut sau exagerat a curburii coloanei vertebrale toracice, n plan antero-posterior. Cel mai des apare din cauza poziiei. Copiii, mai ales fetele, tind s stea gheboi pe scaun sau n picioare. Fetele o fac mai des, pentru a-i ascunde snii care ncep s creasc. Apare cu predilecie n perioada n care creterea scheletului depete creterea muchilor. Se asociaz cu lordoz (concavitate exagerat) n regiunea lombar. Cifoza poate aprea i dup artrit cronic, tuberculoz, distrofie osoas sau fractur a coloanei vertebrale toracice.

Cifoza

Lordoza

Torticolis

Este accentuarea curburii coloanei vertebrale, n plan antero-posterior, din regiunea cervical sau lombar, dincolo de limitele normale. Se observ n perioadele de cretere rapid, mai ales la fete sau la copiii obezi. Poate aprea n urma unei boli sau a unui traumatism al coloanei vertebrale. Lordoza este de obicei dureroas. Ce se poate face: - exerciii de ntrire a muchilor coloanei vertebrale, ai umerilor i ai abdomenului; program de exerciii cu hiperextensie; cel mai bun sport pentru asta este notul; fetele pot prefera dansul sau baletul, iar bieii -ridicarea de greuti i exerciiile fizice de lung durat. Pentru deformitile mai accentuate, pot fi necesare corsetele ortopedice.

Accentuarea curburilor coloanei vertebrale

Scolioza

436

Este curbura lateral a coloanei vertebrale. Aceast deformaie se asociaz cu rotaia coloanei vertebrale, care modific toracele i pelvisul. Rareori se asociaz cu boli neuromusculare. De cele mai multe ori, nu are o cauz aparent. Poate avea o component genetic. ncepe n general la vrsta de 810 ani i progreseaz cu creterea. Rareori, poate ncepe chiar de la vrsta de 2 ani. Este de 4-5 ori mai

Devierea lateral a coloanei n scolioz

frecvent la fete. Asemenea fete sunt deseori de tip astenic, cu faa alungit, membrele subiri, hipertiroidiene, studioase, nesociabile, firi nchise, pudice. Cum se manifest: - este de obicei asimptomatic, - prinii care au copii de 8-10 ani, trebuie s le examineze ntotdeauna spatele, pentru a observa ct mai devreme dac au aceast deformaie; - copilul dezbrcat, vzut din spate, arat o curbur primar i alta compensatorie, n form de S, astfel nct capul este meninut pe linia din mijloc; cnd scolioza este mai avansat, linia tras (firul cu plumb) din mijlocul capului nu cade pe pliul dintre fese; - cnd copilul este aplecat n fa, de la talie, cu minile nesprijinite, coastele de pe o parte formeaz o ghebozitate asimetric. Evidenierea asimetriei toracelui prin aplecarea trunchiului - tulburrile pulmonare sau respiratorii apar mult mai trziu. Gradul de scolioz se msoar radiologic i cu un scoliometru. Agravarea scoliozei are loc n special n perioada de cretere osoasa rapid, dintre apariia primelor semne de maturizare sexual pn la instalarea unui ciclu menstrual regulat. Prinii care au scolioz, chiar uoar, trebuie s-i examineze copiii la intervale regulate, deoarece boala poate fi transmis genetic. Descoperirea din timp permite nceperea timpurie a gimnasticii, aplicarea corsetului, ncetinirea progresului i evitarea operaiei. De aceea, toi copiii colari trebuie examinai anual pentru scolioz. Curburile mari din regiunea lombar produc subluxarea vertebrelor i degenerarea articulaiei coloanei vertebrale, asociate cu durere i limitarea micrilor. Scolioza toracic, peste 400, se asociaz cu tulburri respiratorii severe i cu scurtarea duratei de via, ca adult. Ce se poate face: - scolioza trebuie descoperit ct mai devreme, pentru ca tratamentul aplicat s fie ct mai eficace; - scolioza uoar, sub 200, nu necesit tratament, dac nu progreseaz; - tratamentul curburilor peste 200 este preferat s fie fcut iniial n centre specializate;

- corsete ortopedice, de ntindere a coloanei vertebrale, asociate cu exerciii fizice, pentru curburi ntre 200-400, la copilul n cretere; - singure, exerciiile fizice nu pot corecta o asemenea scolioz, dar sunt importante cnd sunt fcute zilnic, fie c poart sau nu corset, pentru a preveni atrofierea muchilor abdominali i vertebrali. Toate formele de scolioz beneficiaz de gimnastic de recuperare (kinetoterapie). Gimnastica de recuperare amelioreaz scolioza i scade pe jumtate riscul de agravare al deformrii copilului. Exerciiile fizice n scolioz au ca scop: mbuntirea poziiei coloanei vertebrale se face prin corectarea i hipercorectarea n poziie culcat, pe spate, lateral, pe burt, eznd i n picioare; se folosesc perne, suluri, sptarul scaunului sau peretele; exerciii de scdere a curburii scoliotice, prin meninerea poziiei corecte n faa oglinzii. Cteva ex.: din poziia n picioare sau de pe scaun copilul menine braul ridicat de pe partea concavitii curburii dorsale; din poziia n patru labe ridic la orizontal, pe rnd, cte o mn sau un picior; din poziia culcat pe spate sau pe burt ntinde lateral picioarele (membrele inferioare); din picioare, basculeaz lateral bazinul i trunchiul, n sensuri opuse. Exerciii fizice n scolioz Creterea flexibilitii coloanei vertebrale n zona scoliotic: - din poziia n genunchi se ridic braele nainte, cnd se coboar spatele i apoi se st cu minile pe ceaf, n poziia orizontal; - poziia de extensie de rotaie, elongaie i flexie lateral; este cea mai des recomandat de specialiti; se practic astfel: din poziia pe burt, cu membrele inferioare ntinse ct mai mult se arcuiete corpul i se ntind pe rnd braele pe lng urechi. Pentru mobilizarea scoliozei toracice, din poziia n genunchi, cu fesele pe clci se apleac trunchiul nainte, pe lng coapse, cu braele ntinse pn la podea; minile ntinse se nclin apoi lateral, pe ambele pri. Pentru scolioza regiunii lombare se practic exerciii de mers tr sau de not pe uscat. - exerciii de ntindere prin autotraciune: din poziia pe spate, cu un cpstru la ceaf i brbie, care ntinde gtul, de la care pornete o sfoar ce trece pe un scripete pe deasupra capului, sfoar legat de

COPILUL BOLNAV

437

picioare. ntinderea picioarelor va ntinde coloana vertebral, contribuind la corectarea scoliozei. Creterea tonusului muchilor abdominali i paravertebrali (de-o parte i de alta a coloanei vertebrale): - din poziia pe burt ridicarea n mod progresiv a capului, a umerilor, membrelor superioare, apoi a celor inferioare; - din poziia n genunchi, cu trunchiul aplecat i fruntea pe podea se execut i se ntinde trunchiul, n acelai timp se nclin lateral, cu sau fr rotaie, dup indicaiile echipei de reabilitare; mbuntirea respiraiei: - micri de respiraie adnc, pentru creterea amplitudinii jumtii de torace afectat; - micri de respiraie abdominal pentru ntrirea diafragmului; - exerciii de respiraie lent, adnc, cu respiraia nceat. Intervenia chirurgical const n ndreptarea i fixarea coloanei vertebrale, n centre specializate (de ex. Spitalul Gr. Alexandrescu, Bucureti). Copiii cu scoliozele cele mai accentuate pot fi pui sub traciune, naintea operaiei. Fuzionarea chirurgical a vertebrelor const n despicarea prii posterioare a vertebrelor i plasarea unei grefe luate de la osul iliac al copilului. Poziia vertebrelor poate fi meninut printr-o tij metalic. Operaia este mare i necesit transfuzie de snge; pentru a evita riscurile legate de transfuzia sngelui strin, tehnicile moderne folosesc sngele copilului, colectat cu cteva sptmni nainte de operaie i pstrat. Ctre sfritul operaiei, copilul primete propriul su snge conservat (transfuzie de snge autolog). Sngele donat de prinii sntoi, dac este compatibil, este preferat n al doilea rnd. Dup operaie, copilul st n gips sau n corset ntre 6 luni i un an. Cele mai frecvente sunt cele de circulaie, copilul fiind n situaia de pieton. Urmeaz apoi cele prin cderi de la nlime i lovituri de diverse feluri. Traumatismele deschise se asociaz cu lezarea pielii (plag) i au mare risc de a se infecta. n traumatismele nchise (contuzii) pielea este intact. Traumatismul mai multor regiuni sau organe constituie un politraumatism. Leziunile esuturilor moi, scheletice, cuprind muchii, ligamentele i tendoanele.

COPILUL NOSTRU

Entorsa Este o ntindere a unui muchi sau tendon (esut fibros care leag muchiul de os). Se asociaz deseori cu lezarea muchilor, a tendoanelor, vaselor de snge i a nervilor. Articulaia devine mai lax, iar copilul mai mare simte c ceva i-a srit din loc. Regiunea se umfl, iar copilul nu mai mic articulaia. Subluxaia cea mai frecvent este cea a capului radial de la articulaia cotului. Se ntlnete mai frecvent la copilul mic, ridicat sau tras de mn. Cotul devine brusc dureros, este ntors cu palma n jos, iar copilul nu-l mic. La radiografie, oasele par normale. Luxaia poate fi redus uor, rotind pumnul cu palma n sus i ntinznd cotul. Durerea copilului dispare complet, iar plnsul nceteaz. Pn la reducere, micrile articulaiei trebuie limitate, prin purtarea unui bandaj sau a unei earfe. Luxaia gleznei: ligamentele sunt lezate; frecvente sunt de asemenea luxaiile genunchilor, spatelui. Dislocaia Se produce atunci cnd traumatismul deplaseaz poziia normal a oaselor dintr-o articulaie, prin ntinderea ligamentelor. Se manifest prin durere accentuat, deformare i neputina de a mica articulaia. n dislocaia umrului, mna este sprijinit la piept, n poziie orizontal. Dislocaiile simple trebuie reduse ct mai curnd posibil. Ce se poate face: - Repaus; imobilizarea articulaiei prin fee sau atele; pentru genunchi sunt necesare 3-4 sptmni. - Rcire local: comprese reci, cu ghea, timp de 30 de minute, aplicate repetat. - Ridicarea extremitii (cteva perne), pentru a scdea edemul; edemul ntrzie vindecarea. Fracturile Rezult la copii, prin accidente produse acas, la coal, n vehicule, la sport sau la joac. Feluri de fractur: Diferite feluri de fractur

Traumatismele

Contuzia Se asociaz cu vntaia (echimoza) din cauza ieirii sngelui din vase i a formrii unui hematom. Contuzia se poate asocia cu fractura oaselor (prinderea degetelor la u sau lovirea lor cu ciocanul). Luxaia Este deplasarea suprafeelor articulare, prin ntinderea ligamentelor din jurul unei articulaii.

438

Separarea epifizei: (extremitatea osului lung, dinspre articulaie; partea mijlocie, lung, a osului e numit diafiz): are loc la cartilagiul de cretere, mai puin rezistent dect ligamentele articulare; asemenea fracturi pot provoca ncetarea prematur a creterii osului sau deformiti ale extremitii.

Fracturile epifizare de la old, pumn i degete sunt tratate de obicei prin imobilizare n gips; cele de la cot necesit intervenia chirurgical. ndoirea: osul este ndoit, dar nu este rupt; oasele lungi ale copilului sunt flexibile, se pot ndoi pn la 400; netratat se ndreapt ncet dar nu complet i rmne cu deformitate; se ntlnete mai ales la oasele antebraului (cubitus i radius). Fractura n lemn verde: este incomplet; reducerea se obine prin ndreptarea braului n poziie normal i meninerea n plastic; medicul va reexamina fractura la 7-10 zile, dup ce osul este pus n gips, spre a se asigura c reducerea se menine. Fractura complet: fragmentele oaselor pot rmne ataate prin periost (membrana fibroas ce nvelete osul). Dup form, poate fi transversal, oblic sau spiral. Fractur cu umfltur pe os: apare ca o ridictur la locul fracturii; la copiii mici, se produce la oasele mai poroase, din apropierea articulaiei, deasupra pumnului i se vindec prin imobilizare, timp de 3 sptmni. Cum se manifest: - durere sau sensibilitate local, - scderea micrii n regiunea afectat, - umfltur, - se pot asocia cu vnti, crepitaii osoase i spasm al muchilor din jur. Muchii din jur se contract i pot deforma poziia osului; pentru a redresa poziia osului, se folosete traciunea sau relaxarea muscular, prin anestezie. Ce pot face prinii imediat: - calmarea copilului; - micarea prii lezate ct mai puin posibil; - acoperirea plgilor deschise cu pansament steril; - imobilizarea extremitii, incluznd articulaiile de deasupra i de dedesubtul locului de fractur. Nu ncercai s reducei fractura sau s mpingei proeminena osului de sub piele; - sprijinirea extremitii cu o earf, un prosop ndoit sau o pern, revist sau ziare fcute sul, buci de carton, iar pentru membrul inferior o atel rigid din scndur; - cnd e posibil, ridicarea poriunii lezate i comprese reci. Tratamentul medical urmrete recptarea alinierii i lungimii fragmentelor osoase (reducerea). Pentru vindecarea unei fracturi, a diafizei femurului (osul coapsei), sunt necesare: la noul nscut 2-3 sptmni; copilul mic 4 sptmni, precolar i colar 6-8 sptmni. Copilul cu fractur sub traciune osoas Traciunea n fracturi are urmtoarele scopuri: - repausul extremitii, - prevenirea contracturii musculare, - corectarea deformitii, - tratamentul dislocaiei,

- meninerea poziiei i alinierii segmentelor osoase, - imobilizarea unor anumite pri din corp. Traciunea poate fi: - manual prin folosirea minilor, - pe piele aplicat direct cu benzi adezive sau bandaje elastice, - scheletic cu srme sau tije metalice prin os. Gipsul obinuit se ntrete n 10-72 de ore, n funcie de mrime, iar cel sintetic ntre 5 i 30 de minute. Gipsurile sintetice sunt mai uoare, se cur mai bine i pot avea culori diferite. Au ns dezavantajul c nu se poate scrie pe ele ! ngrijirea copilului n gips Extremitatea trebuie ridicat pe pern, n prima zi, dup indicaia medicului. Degetele sunt examinate dac au edem sau dac culoare lor este mai nchis sau mai deschis, n comparaie cu cea sntoas, dac au cianoz sau sunt palide. Anun medicul dac copilul are dureri, nu are puls sau este rece, dac nu poate s-i mite degetele sau dac amorete. Respect indicaiile medicului privind reducerea sau restrngerea activitilor. Evit activitile intense, n primele zile, dar ncurajeaz-i activitile obinuite linitite. Mic articulaiile de deasupra i de dedesubtul gipsului. Evit meninerea n jos a zonei cu gips. Nu lsa copilul s pun nimic n gips. ndeprteaz obiectele mici din jur, care l-ar mpiedica la mers. nva-l s foloseasc corect crjele, n caz de fractur a membrelor inferioare. Crjele trebuie s se potriveasc ca mrime, s aib vrful acoperit cu un cauciuc pentru a nu aluneca s fie cptuite n partea dinspre subsoar. Gipsul trebuie meninut curat i uscat. Imobilizarea prelungit, cum se ntmpl la un copil cu traciune pentru fractur, are drept consecine: - atrofierea muchilor, scderea forei i a rezistenei lor; - demineralizarea i rrirea structurii oaselor (osteoporoz): oasele sunt mai puin rezistente, se fractureaz uor; - pierderea mobilitii articulaiilor, contracturi musculare i anchiloze; - scderea metabolismului, a poftei de mncare; - scderea toleranei la exerciii fizice; - scderea tensiunii arteriale la ridicarea brusc n picioare, ameeli (prin hipotensiune arterial); - staz venoas i risc de embolie n plmni; - scderea respiraiei i a oxigenrii; - plmni: slbiciunea muscular micoreaz respiraia i efortul de tuse; zone mici sau mari din

COPILUL BOLNAV

Copilul n gips

Efectele imobilizrii prelungite

439

plmni nu sunt ventilate (atelectazie) i se pot infecta (pneumonie); - aparat urinar: dificulti la urinare, retenie de urin n vezic, infecie i pietre la rinichi; - dificulti n igiena corporal. Copilul imobilizat este mai puin stimulat de mediul din jur, de unde sentimentul de izolare i plictiseal. Lipsa contactului tactil, a mngierilor i mbririlor, contribuie la sentimentul de izolare. Sugarii i copiii mici -imobilizai ndelung la pat au ntrzieri de vorbire. Monotonia imobilizrii scade stimularea intelectual i emoional, creeaz dificulti n comunicare. Copilul comunic mai puin i compenseaz asta prin creterea fanteziei, pn la dezorientare i halucinaii. Pentru c nu poate funciona normal, devine deprimat, i modific imaginea despre el nsui, i scade ncrederea n el i se comport ca unul de o vrst mai mic. De ex. face pipi n pat, vorbete ca un copil mic, vrea s fie hrnit cu linguria. Unii copii reacioneaz la imobilizare prin suprare, proteste i comportament agresiv, iar alii devin mai linitii, mai pasivi i mai asculttori. Prinii trebuie s neleag aceste schimbri, spre a-i ajuta ct mai bine copilul. Deseori, ei nii au nevoie de ajutor de la echipa medical, spre a trece prin aceast perioad dificil. Sportul dezvolt sntatea i condiia fizic, ofer ocazii pentru dezvoltarea social, prin activitatea n echip, mrete capacitatea de a lua decizii i dezvolt ncrederea n sine. Sportul ofer o activitate plcut ce poate fi continuat de-a lungul vieii. Profesorii i personalul medical trebuie s evite restriciile inutile ale jocului copilului sau a activitilor sportive, de teama agravrii unor condiii preexistente sau pentru a evita accidentele. Bolile n care copilul nu are voie s fac sport sunt: - miocardita (poate provoca moartea subit la efort); - febr (crete efortul inimii i a plmnilor, scade rezistena la efort i mrete riscul de hipotensiune n timpul efortului). n plus, se poate asocia cu boli grave; - diareea: poate produce deshidratare i oc termic. Copilul poate face sport, chiar dac sufer de urmtoarele boli: - diabet zaharat: necesit planificarea atent a hidratrii, dietei i injecii cu insulin. - astm: cu educaie i medicaie potrivit, poate participa la aproape toate sporturile; muli campioni olimpici au suferit de astm. - epilepsie: bine controlat prin medicamente; riscul convulsiilor n timpul practicrii sportului este minim. - testicul necobort sau absent.

COPILUL NOSTRU

Indicaiile i contraindicaiile medicale ale activitii sportive

Copilul poate face sport, cu avizul medicului, cnd sufer de: - hipertensiune: trebuie evitat body building-ul i ridicarea greutilor; cei cu hipertensiune grav au nevoie de evaluare medical. - cei cu boli congenitale de inim n forme uoare pot face sport din plin; cei cu forme grave sau care sunt operai pe inim, necesit evaluarea medicului. - tulburri de ritm cardiac: necesit evaluarea medicului, deoarece unele forme de aritmie au nevoie de tratament sau pot fi agravate de sport. - prolapsul de valv mitral: fr simptome, pot face sport; cei cu dureri n piept i tulburri de ritm sau semne de regurgitare mitral la ecografie necesit evaluare medical. - suflu la inim: dac nu indic boal de inim (este inocent) poate face sport din plin; altfel, necesit evaluare medical, ca pentru prolapsul de valv mitral. - anorexia nervoas: necesit evaluare psihiatric, pe lng cea medical. - cancer. - tulburri muculo-scheletice. - obezitatea i fibroza chistic: necesit aclimatizare i hidratare atent, din cauza riscului de cretere a temperaturii corpului. - infecii ale cilor respiratorii superioare. Sporturile de contact trebuie evitate n urmtoarele cazuri: - ochi: un singur ochi funcional; ochiul bun poate suferi leziuni grave, dac este lovit; - SIDA: leziunile pielii trebuie acoperite, iar persoanele care vin n contact cu lichidele organice ale bolnavului trebuie s-i ia msuri de precauie, - rinichi: absena unuia; - ficat mrit cronic; - traumatism cerebral sau al irei spinrii (vertebral) sau operaii la creier; - boli contagioase ale pielii; - splin mrit. Sporturi de contact corporal: baschet, box (nu se recomand), scufundri, hochei, fotbal, rugby, hochei pe ghea, arte mariale, sky, handbal, polo, lupte, ciclism, garduri, gimnastic, clrie, patinaj, volei. Sporturi lipsite de contact: jogging, body building, caiac canoe, dans, aruncarea cu discul, golf, yahting, tenis i tenis de mas. Este o boal rar a copilriei, caracterizat prin inflamaia persistent sau repetat a ncheieturilor. Inflamaia ngroa i lezeaz structurile articulare, producnd durere i limitnd micrile. Apare nainte de 16 ani i poate lua una din cele trei forme: ARJ la un numr redus (sub 4) de articulaii mari ca genunchii, gleznele i coatele; este forma cea mai uoar. Pot fi cuprinse diferite articulaii de fiecare parte.

Artrita reumatoid juvenil (ARJ)

440

* ARJ poliarticular atac simetric cel puin cinci articulaii, la degete i mini, ca la cele ce susin greutatea corpului: olduri, genunchi i glezne; este o form mai grav. * forma generalizat sau boala Still (artrita juvenil simetric) este cea mai grav; atac mai multe articulaii, de obicei pe cele mari i unele organe, ca inima i ochii. Cum se manifest: - rigiditatea ncheieturilor, mai ales dimineaa la trezire (primele simptome); - articulaii umflate, nroite i dureroase; se deformeaz n cazurile grave; - oboseal i slbiciune muscular; - febr, care crete ctre sear pn la 39,5o C; - erupie cutanat roiatic pe piept i coapse; - lipsa poftei de mncare i scdere n greutate; - dureri abdominale; - aspect de copil bolnav; - ntrziere n cretere, generalizat sau localizat; membrul inferior cu genunchiul afectat devine mai scurt dect celalalt. Simptomele n boala Still sunt: - dureri ale pieptului i respiraie dificil, - anemie, - mrirea ganglionilor limfatici, - ochi roii i dureroi, din cauza inflamrii irisului, - inflamarea seroaselor (pericard, pleur, peritoneu) i mai rar a miocardului (miocardita). Alte cauze ale durerilor i inflamaiilor articulare sunt: reumatismul articular acut, boala Lyme i numeroase inflamaii ale oaselor i articulaiilor. Simptomele pot aprea i disprea luni sau ani de zile. Boala poate disprea la adultul tnr, dei la unii continu de-a lungul vieii. Nu se cunoate cauza, modul de prevenire i nici tratamentul care ar putea s vindece artrita juvenil. Boala apare de obicei ntre 2 4 ani i 9 12 ani. Fetele sunt afectate mai mult dect bieii. n cele mai multe cazuri, simptomele dispar la pubertate. Medicul nu poate prevedea evoluia bolii. Complicaii: - deformaii scheletice, - anomalii articulare, - fuziune a coloanei vertebrale cervicale (C2, C3), - subluxaie a primelor vertebre cervicale, - pierdere a mobilitii gtului, pentru extensie (ntinderea i rotarea), - scolioz, - limitare a micrilor oldului, - contracturi n poziia flexat a genunchiului, - lungime inegal a picioarelor, - picior deformat, - tulburri de mers, - mandibul subdezvoltat, - muctur (ocluzie dental) defectuoas,

- inflamaie cronic a ochiului (mai ales a irisului); este bilateral, fr alte simptome, iar dac nu este tratat poate duce la complicaii: glaucom, cataract i pierderea vederii. Consultul frecvent al oftalmologului (la fiecare 3-6 luni), permite un tratament intens din timp, cu steroizi locali i picturi n ochi: duce la pstrarea vederii la copiii la care boala nu este avansat. - anemie. - alte complicaii rare: - mrirea ficatului, a splinei i a ganglionilor limfatici, - pericardit (inflamaia membranei care nvelete inima), - pleurit (inflamaia pleurei), - tulburri de nutriie, din cauza febrei, a lipsei poftei de mncare i a dificultilor de masticaie. Evoluia copiilor cu ARJ depinde de forma bolii. Cnd boala apare la copilul mic i prinde la nceput mai puin de cinci articulaii, evoluia este foarte bun, cu excepia tulburrilor de vedere. Dintre acetia, 80% nu vor avea tulburri musculare pe termen lung. Cnd ARJ apare dup vrsta de 8 ani i prinde peste cinci articulaii, evoluia este mai grav; poliartrita cronic persist i n viaa adult. Copii cu ARJ, care au manifestri generale de boal (ficat i splin mrit etc.) sunt mai predispui la complicaii grave, ca insuficiena hepatic acut. Ce se poate face: Diagnosticarea ct mai devreme. Tratamentul i ngrijirea acestor copii au drept scop: - micorarea durerii i a inflamaiei, - limitarea lenziunilor articulare, a deformaiilor i a complicaiilor generale, - meninerea funciei musculaturii scheletice, - creterea i dezvoltarea, - sprijinul emoional al copilului i familiei , - asigurarea, pe ct posibil, a unui stil de via independent. Asemenea rezultate se obin mai bine prin efortul coordonat al unei echipe medicale care este format din: un reumatolog pediatru, o asistent specializat, un fizio-terapeut, un asistent social, un oftalmolog, un dietetician, un ortoped, un stomatolog-ortodontist i nu n ultimul rnd aportul adus de prini i copil. Tendina actual este de a trata ct mai devreme i n mod intens artrita reumatoid juvenil (ARJ), pentru a reduce incapacitatea care poate aprea mai trziu. Tratamentul cuprinde: Medicamente - n faza acut: - Antiinflamatorii nesteroide (AINS) - Glucocorticoizi - Tratament de baz, ce modific evoluia bolii: - Antimalarice: hidroxiclorochina - Sruri de aur: tauredon, auranofin - Imunosupresoare i citotoxice

COPILUL BOLNAV

441

- Imunoglobulin intravenoas - Medicamente antireumatice moderne i experimentale Dieta Tratament de recuperare Fizioterapie Proteze Intervenii chirurgicale Tratament alternativ, de ex. plante medicinale Medicamente antiinflamatorii nesteroide (AINS): Aspirina (acid acetilsalicilic), a fost folosit mult n trecut, dar este folosit mai puin n prezent, din cauza posibilelor complicaii. Efectele secundare ale aspirinei, pe care prinii ar trebui s le urmreasc la copil: - dureri abdominale, - lipsa poftei de mncare, - sngerarea intestinal, - sngerarea din nas (epistaxis), - vnti, - anemie, - hepatit uoar, - ulceraii bucale, - carii dentare, - ulcer gastric, - reacii alergice, - iuituri n urechi, - modificri de comportament. Intoleran la aspirin, manifestat prin: spasm bronic, rinit grav, urticarie generalizat sau edem angioneurotic. Medicul trebuie s urmreasc copilul sub tratament ndelungat cu aspirin, la dou-trei luni, prin analize de laborator: numrarea globulelor roii i a trombocitelor, a urinei i enzimelor hepatice, urme de snge n scaun i eventual de concentraia de salicilat n snge. De aceea, administrarea prelungit de aspririn trebuie fcut sub supraveghere medical. AINS nesalicilate: - Naproxen (Naprosyn) - Ibuprofen (Advil, Motrin) - Piroxicam - Tonexicam - Diclofenac (Voltaren) - Indometacin. Efecte secundare ale AINS nesalicilate: - iritaie i hemoragie gastro-intestinal, - snge n urin (hematurie), - anemie, - oboseal, - dureri de cap, - ameeal, - ulcer gastric, - hepatit uoar, - manifestri cutanate, de ex. erupii asemntoare cu cea din porfirie dup naproxen. Tulburrile digestive ale AINS pot fi reduse parial, prin:

COPILUL NOSTRU

442

- folosirea supozitoarelor, - administrarea concomitent de antiacide, sucralfat, cimetidin sau ranitidin, cu efect redus, sau de omeprazol i de misoprostol eficace, dar scumpe. AINS moderne bine tolerate digestiv: Meloxicamul Animesulidul Nabumetona. AINS moderne, cu aciune specific asupra inflamaiilor articulare: Celecoxibul Rofecoxibul. Experiena lor la copii este nc limitat, dar efectele la adult sunt spectaculare. Consult reumatologul pediatru. Glucocorticosteroizii pe care oral sau intravenoas se folosesc: - pentru a controla manifestrile generale ale bolii, - la nceputul tratamentului, pn se obine ameliorarea cu alte medicamente, - ca injecii n articulaiile inflamate cronic, - n caz de intoleran la AINS, Medicul va cuta s le prescrie pe o perioad ct mai scurt, deoarece steroizii au numeroase efecte secundare: cretere n greutate, scdere a vitezei de cretere, aspect de boal Cushing, micorare a densitii oaselor (osteopenie), cretere a prului la fete (hirsutism) i altele. Imunosupresoarele i citotoxicele include: metotrexat, sulfasalazina, d-penicilamina, azotioprin, ciclosporin A, clorambucil, ciclofosfamid i cel mai recent leflunomidul. Sunt puin folosite, din cauza riscului de complicaii grave: cancer, infertilitate i mutaii genetice. Imunoterapia: se folosesc recent dou preparate cu efect asupra substanelor inflamatorii Infliximab i Etanercept; ambele par s dea rezultate bune. Dieta: copiii cu ARJ risc s devin malnutrii, mai ales prin lips de proteine. Prinii, sub ndrumarea dieteticianului, vor ncerca s hrneasc copilul cu alimente bogat nutritive, suplimentate cu multivitamine i eventual calciu. Pe de alt parte, ei trebuie s limiteze creterea n greutate a copilului, asociat cu tratamentul cu steroizi. Cauzele care contribuie la tulburrile de nutriie sunt lipsa poftei de mncare, tulburrile gastrointestinale produse de medicamente, depresia, limitarea activitii fizice, durerile la mestecare provocate de leziuni ale articulaiei mandibulei (temporomandibulare). Nu exist o anumit diet sau restricii n privina unor alimente pentru copii cu ARJ. Membrii familiei i copiii bonavi nva s fac fa tulburrilor emoionale i durerii provocate de reumatismul cronic; n sprijinul lor trebuie s vin prietenii, colegii i rudele. n alte ri, exist grupuri organizate de prini i copii cu boli asemntoare, care se ajut reciproc.

Proteze (Atele): Pentru extremiti, sunt folosite trei feluri de atele: de repaus (noaptea, pentru ncheietura pumnului), de corectare ( atele de genunchi, adaptate periodic) i funcionale, purtate n timpul zilei (ghete ortopedice). Interveniile chirurgicale ortopedice au un rol important, dar totui limitat. Sunt fcute cu scopul de a micora durerea, pentru a mri libertatea micrilor i a corecta deformaiile. Operaiile efectuate includ artroscopie, osteotomie, secionarea esuturilor moi i lungirea tendoanelor. Interveniile chirurgicale la persoanele cu ARJ include un mare risc operator. Anestezia general cu intubaia traheei, de exemplu, este mai dificil din cauza malformaiei mandibulei. Controlul dentar: Salicilaii dizolvai n gur erodeaz suprafaa dintelui i lezeaz mucoasa bucal. Este necesar splarea gurii dup luarea medicamentelor cu salicilai i de dou ori pe an vizit la dentist. Dificultatea de a deschide gura ngreuneaz ngrijirea dinilor i favorizeaz apariia cariilor dentare. Mandibula mic, nedezvoltat, are drept urmare dini nghesuii i o muctur deficitar. Tratamentul durerii: n inflamaia acut, medicul poate prescrie comprese calde, iar n caz de spasm comprese reci, aplicate la ncheieturi. Se pot aduga creme sau loiuni ce conin capsaicin sau preparate cu camfor sau ulei de terbentin, aplicate local pentru dureri uoare, doze mari de aspirin sau medicamente antiinflamatorii nesteroide: naproxen, tolmetin, ibuprofen, indometacin, diclofenac. Aspirina trebuie luat regulat, n doze mari, care pot provoca iuituri n urechi i diminuarea auzului. Deoarece copilul mic nu se poate plnge de durere, prinii trebuie s fie ateni la anumite semne: dac se trage de urechi i nu rspunde la sunetele normale. n formele ce prind puine articulaii, medicul poate injecta cortizon sau un alt steroid. Acestea reduc inflamaia i durerea, nu dau probleme de cretere, copilul nu se ngra, iar sngerrile i alte efecte secundare ale steroizilor pe cale bucal lipsesc. Cnd durerile sunt puternice, se folosesc medicamente antimalarice (hidroxiclorochina), sruri de aur (tauredon, penicilamin), imunosupresoare sau citostatice (metotrexat, azatioprin, ciclofosfamid). Ca ultim resort terapeutic, medicul poate recurge la doze mici de prednison, pe o durat scurt, care ofer o ameliorare rapid a simptomelor, dar pot avea efecte secundare grave. Copilul cu artrit reumatic care are ochii roii trebuie examinat de urgen de oftalmolog i trebuie tratat cu steroizi i substane dilatatoare, din cauza riscului de pierdere a vederii. Copilul trebuie consultat medical la fiecare cteva luni, pentru a vedea dac exist complicaii ale bolii: ca pericardit (inflamarea nveliului inimii), pleurit (inflamarea nveliului plmnilor), anemie

(inflamarea ochilor i deformiti ale articulaiilor). Activitatea fizic. Copilul are nevoie de activitate fizic, pentru a preveni limitarea micrilor articulare i oboseala sau atrofierea muchilor. Medicul poate recomanda mersul pe biciclet sau notul, aparatele ortopedice pentru meninerea funciei articulare (ntinderea pumnului sau a gleznei). Fizioterapeutul va prescrie un program de micri uoare, pentru a mri mobilitatea articulaiilor afectate. Asemenea micri se fac mai uor n ap cald, cnd durerile sunt severe; ncheietura poate fi imobilizat printr-o atel. Copilul cu artrit trebuie ncurajat s mearg la coal i s participe la activitile fizice obinuite. El trebuie s-i menin o greutate normal, pentru c excesul n greutate mrete solicitarea articulaiilor. Prinii trebuie s inspire ncredere i s sprijine emoional copilul. Medicina alternativ complementar folosete numeroase remedii, care nu sunt ns ntotdeauna verificate tiinific. De exemplu, purtarea unor brri de aram, unele ierburi medicinale care pot fi luate sau unele suplimente nutritive. Prinii trebuie s informeze medicul despre aceste tratamente, deoarece unele pot suprima reacia sistemului imunitar i pot interfera cu medicamentele prescrise. n terapia alternativ, trebuie deosebite efectele duntoare, de cele pozitive: Ierburi: frecie cu uleiuri de plante, cu venin de albine (Elidor) i usturoi pe gur, pentru a scdea inflamaia articulaiilor; pentru febr ceai de plante imunostimulatoare: - flori de soc, - isop (Herba Hyssopi), - fierea pmntului (Herba centauri), - fructe de anason (Pimpinella anisum), - decoct din coaj de salcie, o linguri la un pahar cu ap, - Golden Yacca, - Boicil Forte, Stimulven (Exhelios). Bi calde sau comprese reci. Un animal de cas pentru a lega o prietenie, a-i da resposabilitate i a avea o activitate uoar. ngrijirea copilului artritic Creterea copilului cu ARJ este dificil. Boala are o evoluie neregulat, cu perioade de agravare i de mbuntire neprevzute. Aceast nesiguran n evoluie i tulbur mult pe prini, care se simt uneori vinovai de boala copilului lor. Copilul cu ARJ obosete uor n perioadele acute i are nevoie de perioade de repaus mai lungi, n timpul zilei. Sunt necesare uneori modificri ale casei, fcute special pentru copil; de ex. bare la baie. Disciplina trebuie aplicat n mod clar, constant i rezonabil. Protejarea excesiv a copilului presupune limitarea activitii fizice, a explorrii mediului i a posibilitilor de nvare, de aceea trebuie evitat.

COPILUL BOLNAV

443

COPILUL NOSTRU

Pentru siguran, medicamentele nu trebuie pstrate la ndemna copilului. Cei care iau medicamente imunosupresoare, ar trebui s poarte o brara sau un lnior, care s atrag atenia asupra acestui fapt i s nu fie vaccinai cu vaccinuri vii. Ceilali copii cu ARJ pot fi vaccinai ca cei sntoi.

Este infecia osului produs n majoritatea cazurilor de stafilococ. Are tendina s infecteze extremitile oaselor n cretere. De aceea, infecia se poate rspndi la articulaie i poate provoca artrit supurat. Este mai frecvent la membrele inferioare, dup o plag, de ex. la unghie sau n cazul unei fracturi deschise. Alteori, se rspndete prin snge, de la o infecie a pielii sau respiratorie. Cum se manifest: Cu durere i sensibilitate local puternic, febr, senzaie de cldur la locul afectat, puls rapid i oboseal. Copilul chioapt i refuz s pun piciorul pe pmnt. Durerea este intens, persistent i nu se poate calma cu repaus, comprese calde. n esuturile din jurul locului dureros se poate forma un abces cu puroi. Pe msur ce infecia progreseaz, deasupra zonei infectate apare edem, cldur i roea. Numrul de globule albe din snge este ridicat, ca i viteza de sedimentare. Pentru mai multe detalii, medicul poate aspira puroiul colectat cu acul i seringa, pentru a putea identifica microbii i sensibilitatea la antibiotice. n spitalele cu dotare modern, medicul poate cere o radiografie computerizat sau mai rar o imagine de rezonan magnetic. Evoluia este complicat cnd tratamentul nu este nceput n prima sptmn de boal. Complicaii: distrugerea cartilagiului de cretere (extremitatea poate chiar s nu mai creasc dup vindecarea infeciei), artrit septic, abcese la muchii din jur i fractura osului infectat. Ce se poate face: Tratament cu antibiotice timp de 4-6 sptmni; medicul poate ncepe cu oxacilin intravenos, administrat pn la izolarea microbului respectiv. Dup stabilirea sensibilitii la antibiotice, copilul este tratat cu antibiotice pe gur. Cnd este posibil, se msoar concentraia antibioticului din snge, pentru a menine o doz eficace i a evita dozele toxice. Cnd copilul a avut o neptur, medicul suspecteaz copilul de infecie cu pseudomonas, cur larg plaga i folosete antibiotice specifice, de ex.: gentamicin sau tobramicin (brulamicin, nebcin), intramuscular sau intravenos, timp de dou sptmni; amikacin plus ticarcillin i ceftazidine. Pentru infecia cu stafilococ, cele mai folosite antibiotice sunt nafcilin, oxacilin, cefazolin i clindamicin (lanacin, klindan). Infeciile cronice sunt tratate timp de mai multe luni. Tratament chirurgical: - aspiraia secreiei pentru cultur i sensibilitate.

Osteomielita

- drenaj chirurgical al abcesului, dac s-a format puroi sau dac infecia nu s-a ameliorat, dup 24 de ore de tratament cu antibiotice. Chirurgul pediatru face o incizie larg i poate lsa plaga deschis, cu osul descoperit, pentru a permite drenajul puroiului; spre deosebire de adult, chirurgul nu va scoate de la copil o cantitate mare de os infectat, pentru c este posibil ca acesta s nu fie nlocuit complet n procesul de vindecare. - tratament general: repaus la pat i gips sau atel, pentru a imobiliza osul i articulaiile afectate; alimentaie echilibrat, cu adaos de multivitamine i tratament alternativ (neverificat tiinific) cu ierburi, care ntresc i tonific organismul; pentru sistemul imunitar, eccinea angusto folia i astragalus i mpotriva infeciei usturoi; masajul este contraindicat, deoarece poate rspndi infecia. Prevenire: Orice ran deschis trebuie examinat i curat cu atenie, apoi pansat. Cnd rana este adnc, este necesar irigarea larg i excizia tuturor esuturilor, lipsite de snge. Rnile ntinse sau contaminate trebuie s fie tratate cu antibiotice. Medicul va lsa deschis o ran contaminat i o va nchide dup 3-5 zile de tratament cu antibiotice, cnd o va cura din nou. Lsnd rana deschis, medicul va permite infeciei s ias la suprafa, n loc s se extind spre os. Este infecia cu puroi a articulaiei. Se poate asocia cu osteomielita dintr-un os alturat sau se poate rspndi prin snge, de la o ran. La copiii sub 2 ani, infeciile n nas i n gt pot produce artrit, iar la cei de peste doi ani cele ale pielii. Inflamaia poate distruge cartilagiul i poate produce necroza extremitilor osoase. Sunt afectate mai ales genunchiul, oldul, cotul i glezna. Cauze: stafilococ grup A, H. Influenzae. Cum se manifest: - copilul cu artrit septic are dureri n articulaie la orice micare, spre deosebire de traumatism, n care la unele micri copilul nu simte durere; cu tratament cu antibiotice, boala se amelioreaz ncepnd de a doua zi. Ce se poate face: - internare n spital; - aspiraie cu seringa din articulaie; - antibiotice, asemntor tratamentului osteomielitei, continuat timp de 3 sptmni; - injectarea antibioticelor n articulaie nu este necesar, deoarece ating concentraii suficiente n lichidul sinovial (al articulaiei); - dac semnele clinice i febra nu se mbuntesc n 24 de ore, pediatrul poate cere consultul chirurgical pentru incizia i drenajul articulaiei, prin administrare pe cale general (i.v., pe gur);.

Artrita septic (cu puroi)

444

- articulaia se imobilizeaz, se menine ridicat i se pun comprese calde. De ndat ce starea copilului ncepe s se mbunteasc, e nevoie de micri ale articulaiei pentru a rectiga mobilitatea i a ntri muchii din jur. Tuberculoza osoas se produce prin rspndirea infeciei de la focarul primar, prin snge. La sugar i la copilul mic se localizeaz la oasele mici de la mn, picior i degete. Zona este mai sensibil i apar umflturi; durerea nu este de mare intensitate; boala dureaz ns cteva luni i poate produce deformare permanent. Tuberculoza coloanei vertebrale este forma cea mai frecvent; cuprinde oasele i articulaiile dintre vertebre i se manifest prin: - debut lent, iritabilitate, durere continu sau intermitent n zona inervat de nervii mduvei spinrii, care ies pe lng vertebrele lezate. Copilul evit s se aplece, are mersul eapn i st culcat pe burt, pentru a evita presiunea pe vertebrele bolnave. Netratat, tuberculoza duce la distrugerea corpului vertebrelor, cu cifoz i ghebozitate (boala lui Pott). Tuberculoza oldului produce distrugerea progresiv a capului femural. Cum se manifest: - chioptat intermitent, mai ales dimineaa sau dup exerciii; - durere; - rigiditate a oldului; - coapsa se fixeaz adus i rotit nuntru; - umflare sau edem n jurul oldului, prin formare de abces. Ce se poate face: - tratamentul este cel general al tuberculozei, la care se adaug repaus la pat, drenaj al abcesului i traciune sau imobilizare prelungit n gips, pentru a micora spasmul muscular. - fuzionarea coloanei vertebrale, pentru a-i menine stabilitatea. Este o boal de malnutriie a copilului n cretere, care apare din cauza lipsei de vitamin D, calciu i fosfor. Este legat n primul rnd de consumul insuficient de vitamina D. Vitamina D este produs n piele, sub aciunea razelor ultraviolete sau provine din alimente. Producia acesteia depinde de expunerea la soare (este mai redus iarna) i de gradul de poluare atmosferic. Rolul ei este de a crete absorbia intestinal a calciului. Pentru sugar, cea mai bun surs de vitamina D i calciu este laptele de mam, mai ales cnd aceasta a luat supliment de vitamina D n timpul sarcinii i al alptrii. Laptele de vac conine mai mult calciu i fosfor (care sunt absorbite i folosite mai puin) dect cel de sn, dar este mai srac n vitamina D.

Laptele praf pentru copii (formulele de lapte adaptat) este suplimentat cu vitamina D, pentru a corecta acest deficit. Aspect de copil rahitic

COPILUL BOLNAV

Rahitismul

Rahitismul se ntlnete la copiii ntre 3 luni i 2 ani. Este mai frecvent la copiii care stau mult n cas, la cei inui nfai, la foti prematuri nscui cu depozite reduse de calciu i fosfor, la copiii cu tulburri de absorbie intestinal, la cei alimentai excesiv cu finoase i la cei vegetarieni; este favorizat de poluarea atmosferic i de anotimpul rece, puin nsorit. Un copil insuficient expus la soare trebuie s primeasc suplimente de vitamin D, chiar dac se hrnete la sn. Riscul de rahitism este mai ridicat la copiii cu insuficien hepatic i renal cronic, la cei tratai timp ndelungat cu steroizi, fenobarbital sau fenitoin. O form rar de rahitism apare la copiii care se nasc cu rezisten la vitamina D. Oasele rahitice sunt mai puin dense, adic mai moi dect cele normale i de aceea se deformeaz sub influena greutii corpului. n aceast situaie, picioarele se curbeaz cnd copilul ncepe s mearg. Cum se manifest: Copiii rahitici sunt de obicei mici de statur, au o rezisten sczut la infecii (fac de exemplu pneumonie cu forme mai grave), sunt anemici i malnutrii; mersul este ntrziat, din cauza leziunilor musculare i ligamentare; fruntea este bombat n lateral, oasele capului sunt mai moi n spate (occipital) i n cretet (parietal), dac se preseaz uor cu degetul, osul se nfund ca o minge de ping pong. Fontanela anterioar este mrit i se nchide mai trziu. Formarea i erupia dinilor este ntrziat. Toracele este lrgit la baz, iar coastele prezint nite umflturi, numite mtnii costale. Oasele ncheieturii minii sunt ngroate, ca nite brri. Picioarele sunt curbate cu genunchii ndeprtai (varus) sau apropiai (valgus). Transpiraia este abundent, mai ales la nivelul capului. n rahitismul avansat, apare scolioza i lordoza exagerat, iar ficatul i splina sunt mrite. Oasele sunt rarefiate pe radiografie (osteopenie), se fractureaz uor i se vindec greu. Prevenirea rahitismului: - ncepe nc din timpul sarcinii, prin alimentaia corect a gravidei, suplimentarea cu vitamina D (500 uniti internaionale (ui)/zi pe gur vara i 1000 ui/zi n anotimpul rece) i calciu;

445

- evitarea naterilor premature; - scoaterea zilnic a copilului afar i expunerea lui progresiv la soare (copilul trebuie s fie ct mai dezbrcat, cnd condiiile o permit); - alptarea matern a copilului cel puin n primele 6 luni i suplimentare cu vitamina D, pe toat perioada creterii, indiferent de felul alimentaiei. n perioada nrcrii, alimentele trebuie s conin pe lng paste finoase, gri i orez glbenu de ou, carne de pui, pete alb, fructe i zarzavaturi. Dup vrsta de un an, se recomand nrcarea i evitarea alimentaiei cu lapte de vac, pn la vrsta de 7 luni. Vitamina D se administreaz sub form de picturi, de la vrsta de 7 zile, pn la vrsta colar. Se dau 1-2 picturi pe zi (500 ui/pictur). Dup vrsta de 1 1/2 ani, vitamina D se administreaz zilnic, n doz de 500 ui/zi sau 5000 ui/sptmn, o dat pe zi, pe gur, din luna septembrie pn la sfritul lunii aprilie, n fiecare an, pn cnd copilul atinge vrsta de 12-15 ani. Dup un an, copilul trebuie s asculte sfatul bunicii: Bea-i laptele i du-te afar la joac. Este recomandat administrarea zilnic de vitamina D, care este bine tolerat. Nu se mai folosesc injecii cu vitamina D pentru a preveni rahitismul, deoarece sunt dureroase, nefiziologice, pot duce la supradozare. De asemenea ca orice tip de injecie fcut n condiii septice poart riscul transmiterii virusurilor hepatitice B i C i a virusului HIV. Supradozarea cu vitamina D se manifest dup 13 luni de tratament, prin lipsa poftei de mncare, oboseal, paloare, slbiciune muscular, vrsturi, risc de deshidratare acut, constipaie, agitaie, tulburri de ritm ale inimii, creterea tensiunii arteriale, sete, creterea volumului de urin i chiar depuneri de calciu n rinichi. n asemenea cazuri, medicul poate opri imediat administrarea vitaminei D, poate scdea cantitatea de calciu din alimentaie, poate administra un diuretic (furosemid), pentru grbirea eliminrii calciului prin urin sau injecii de hidrocortizon, urmate de prednison oral, chelatori de calciu (calcitonin) i n cazuri grave poate face dializ peritoneal sau hemodializ. Cnd din cauza nivelul de trai sczut prinii nu i pot da zilnic vitamina D copilului, medicii sunt nevoii s o administreze injectabil. Ce se poate face: Tratamentul este prescris de medic. n formele uoare i medii se administreaz 2000-4000 ui/zi, timp de 2 luni, dup care se continu cu tratament de prevenire. n formele grave se injecteaz vitamina D intramuscular, la interval de 3 zile, timp de o lun. n acelai timp se administreaz calciu oral, 30 mg/kg corp/zi, timp de o lun n formele uoare i timp de 2 luni n formele mai grave. Echipa medical va urmri starea de sntate a copilului, aspectul radiografic al pumnului i nivelul de calciu, fosfor i fosfataz alcalin (o enzim care ajut n depozitarea calciului).

COPILUL NOSTRU

Vindecarea poate fi complet, fr sechele sau cu defecte osoase care necesit uneori corectare ortopedic, dup vrsta de 5 ani. Copilul rahitic trebuie urmrit medical timp de 3 ani dup vindecare. Evoluia rahitismului netratat este nefavorabil; copilul face repetat infecii respiratorii, poate avea convulsii sau tetanie latent sau manifest din cauza scderii calciului din snge anemie carenial asociat i deformri osoase permanente. Dac este tratat la timp, evoluia bolii este bun, iar copilul se vindec fr urmri. Este o boal cronic autoimun a esutului conjunctiv i a vaselor de snge, cu inflamaia a numeroase organe din aproape orice parte a corpului. Evoluia bolii este variabil i greu de prevzut, cu complicaii uoare sau foarte grave. Lupus eritematos apare mai des la fete, ntre 10-19 ani. Se ntlnete de multe ori la mai muli membrii ai unei familii, unii dintre ei netiind c sunt bolnavi. Cauza nu se cunoate; poate fi declanat de anomalii ale sistemului imun, de un dezechilibru hormonal i de factori de mediu: infecii, stres, expunere la soare, medicamente i alte substane chimice. Cum se manifest: leziuni ale pielii: - zon roiatic pe nas ce se ntinde simetric pe obraji, n form de fluture; alteori, cuprinde i pielea capului, gt, piept i extremiti; seamn uneori cu o arsur de soare i poate provoca mncrime; - sensibilitate mare la soare; - erupie, cu leziuni rotunde. leziuni musculo-scheletice: - oboseal i dureri musculare, asociate cu artrit; - umflarea i rigiditatea articulaiilor. tulburri ale inimii i ale plmnilor: - inflamaia nveliului inimii i a plmnilor (pericardit i pleurit); se amelioreaz la repaus. aparatul digestiv: - ulceraii bucale; - grea, vrsturi, diaree i dureri abdominale; - hepatit. rinichii: distrugerea glomerulilor, manifestat prin albumin n urin sau insuficien renal. snge: anemie; scderea trombocitelor i uneori a limfocitelor. sistemul limfatic: mrirea splinei i a ganglionilor. Ce se poate face: Ca medicamente se folosesc: - corticosteroizi pentru a scdea inflamaia. - antimalarice cu efect asupra artritei i erupiei cutanate. - antiinflamatorii nesteroide pentru a scdea inflamaia articulaiilor i muchilor.

Lupusul eritematos

446

- imunosupresoare (de exemplu ciclofosfamid) pentru tulburrile renale i nervoase. - fitoterapia recomand preparate pe baz de Aloe Vera, Astragalus, Ginseng siberian, Turmenic .a. - se recomand o alimentaie echilibrat, care s conin pete i produse din soia, celule germinate, legume i fructe proaspete, precum i o cantitate suficient de ap; se evit varza crud, vinetele, piperul i alte condimente; ca suplimente nutritive se recomand multivitamine i multiminerale, ulei din semine de struguri sau coacze negre din farmacii. - cnd este posibil, se evit poluanii exteriori (tutun, gaze de eapament, pesticide, erbicide, sprayuri .a.). - tratamentul complicaiilor cu anti-hipertensive, aspirin i antibiotice. - tratamentul general include exerciii fizice, somn i repaus i o alimentaie adecvat. Se limiteaz expunerea la soare i la raze ultraviolete, care pot agrava boala; cnd este afar, copilul trebuie s poarte mbrcminte adecvat, s evite activitatea n aer liber ntre 10 a.m. i 4 p.m. i s foloseasc loiuni protectoare. Prinii i copilul nva s recunoasc semnele de agravare a bolii i complicaiile provocate de medicamente, pentru a le comunica medicului. Este important ca prinii s prezinte periodic copilul la consult i s urmeze tratamentul prescris, s ajute copilul s treac prin momentele grele determinate de cderea prului, de apariia erupiilor cutanate i de tratamentul cu steroizi. Trebuie s-l ncurajeze s se duc la coal, s se mprieteneasc cu ali copii i s aib preocupri extracolare. Sunt rare la copil; pot ncepe din os, sub form de mielom multiplu sau sarcom, sau pot aprea ca metastaze (rspndire la distan) de la alte organe din corp. Osteosarcomul Este forma cea mai frecvent de cancer la copil; se ntlnete mai ales ntre 10-25 de ani. Apare de cele mai multe ori n partea de jos a femurului, apoi n humerus (osul braului), tibie i pelvis. Cauzele nu se cunosc. Se ntlnete mai des la copiii care au fost iradiai. Durerea n zona afectat poate fi surd sau sever, scade cnd extremitatea este ndoit (flexat); din aceast cauz, copilul chioapt, i limiteaz activitatea zilnic i nu poate ine n mn obiecte grele. Zona poate fi umflat, fr roea, produce metastaze n plmni i n oase. Evoluie: Fr metastaze, tratamentul vindec 70% din cazuri. Copiii cu forme de metastaze n momentul

Cancerele de os

Sarcomul Ewing Este a doua tumor malign osoas, care se manifest ntre 4 -25 de ani. Se manifest prin dureri i umflturi locale, febr i sensibilitate n zona afectat, asemntor cu osteosarcomul. Cu tratament modern, 50-60 % din cazuri se vindec. Tratamentul cuprinde: chimioterapie (vincristine, doxorubicin, ciclophosphamide, etoposide vepesid, etoposid- i ifosphamide), operaie (tendina modern este de a pstra extremitatea afectat) i tratament de iradiere pentru metastaze, care exist chiar cnd nu sunt observate cu metodele obinuite. Sarcomul E. este foarte sensibil la chimioterapie, ceea ce permite extirparea chirurgical ntrziat. Asemenea copii sunt tratai cel mai bine de echipe medicale care urmresc un protocol comun, n centre de oncologie pediatric. Tratamentul este intensiv, asociat cu efecte duntoare ndelungate: anemie i scderea trombocitelor; necesit stimularea mduvei osoase, fier i mai rar transfuzie de trombocite. Transfuzia de snge nu este de obicei necesar. Din aceast cauz, este important urmrirea copilului dup tratament. Complicaii gastrointestinale dup chimio sau radioterapie: - grea sau vrsturi, - malnutriie, - mrirea inimii (cardiomegalie), - leziuni ale rinichiului i vezicii, - fracturi la nivelul tumorii.

diagnosticului, supravieuiesc n proporie de mai puin de 20% din cazuri. Ce se poate face: Tratament: chimioterapie naintea operaiei, pentru a trata metastazele mici din plmni i a micora tumora osoas. Se folosesc cisplatin, doxorubicin, cu sau fr metotrexat. Intervenia chirurgical include amputarea sau salvarea extremitii, cu autogref. Osteosarcomul nu este sensibil la tratamentul cu radiere. Dup operaie, copilul poate avea dureri n extremitatea amputat (durere fantom), furnicturi, mncrimi, arsuri sau crampe, ca i cum ar mai exista. Aceste senzaii sunt reale, nu imaginare. Nervii amputai trimit la creier mesaje dureroase, pe care acesta le proiecteaz n zona dinainte de amputare, ca fiind reale.

COPILUL BOLNAV

PIELEA

Pielea este cel mai mare organ al corpului. Suprafaa pielii variaz cu vrsta, de la aproximativ 0,75 m, la nou nscut la aproximativ 1,8 m, la adult.

Alctuirea i funciile pielii

447

COPILUL NOSTRU

Pielea este format din trei straturi: epiderm, derm i esut subcutanat. Epidermul este format din straturi de celule de forme diferite. Stratul de baz este format din celule ce se nmulesc permanent i din celule ce produc pigment (melanin). Celulele de la baz dau natere celulelor stratului spinos, care este format din 6-10 rnduri de celule de form poliedric, mai turtite n rndurile superficiale i care ajung la suprafaa pielii dup 2 sptmni. Printre celulele stratului spinos sunt alte celule cu prelungiri, cu rol n reaciile alergice (denumite celule Langerhans). Pe msur ce celulele stratului spinos mbtrnesc, i pierd nucleul, se lesc i elimin coninutul gras dintre celule, formnd urmtorul strat,numit granulos. Stratul cel mai superficial, numit cornos, e format din celule plate moarte, fr nucleu, ce conin keratin (o protein cu molecul mare, ce ofer rezisten i flexibilitate pielii), unite printr-o substan gras. Aceste celule pot absorbi de 3 ori mai mult ap, dect volumul lor; cnd ns pierd ap (se usuc), pliabilitatea lor scade. Dermul este format din fibre conjunctive, fibre elastice i celule alungite (fibrocite) de susinere, situat imediat sub epiderm, mai subire la pleoape i mai gros la palme. Rezistena dermului este dat de fibrele de colagen, iar elasticitatea de fibrele elastice. Dermul conine celule-mam care formeaz esutul fibros (fibroblaste), alte celule cu rol n imunitate i celulele albe (macrofage i limfocite). Se adaug vase de snge i fibre nervoase, celule grase (adipocite). esutul subcutanat este format din esut conjunctiv lax, vase de snge, limfatice, terminaii nervoase i grsime. Acesta este mai bogat pe abdomen. Tot de piele in i anexele cutanate: - Glandele sudoripare - Glandele sebacee

Alctuirea pielii

- Unghiile - Firul de pr Funciile pielii: - barier a agenilor fizici; - protecie mpotriva traumatismelor; - prevenirea pierderii de lichide; - scderea radiaiilor ultraviolete penetrante; - reglarea temperaturii corpului, prin controlul evaporrii transpiraiei i prin pierderea direct a cldurii de la suprafa; aceasta modific fluxul de snge din piele; - organ senzitiv (tactil, presiune, durere); - sintez a vitaminei D; - funcie imunitar; - acoper corpul; - rol estetic. Dilataia sau constricia vaselor de snge din piele provoac modificri n fluxul de snge din derm, prin jocul anastomozelor artero-venoase. Transpiraia rcete pielea, prin evaporare. Bieii transpir mai mult dect fetele. Pielea este puin acid (pH 4 6,8). Concentraia de sodiu i clor este mai mic dect n snge, iar cea de potasiu este egal. Prin piele, se pierd doar cantiti foarte mici de substane toxice. n afar de termoreglare, transpiraia menine hidratarea pielii. Transpiraia crete n strile emotive. La sugar i copilul mic, epidermul nu ader puternic de derm. Din aceast cauz, pielea este mai fragil, straturile se separ uor n inflamaii, producnd bici. Pielea acestor copii este mai predispus la infecii bacteriene superficiale i este afectat mai des de eczeme. Funcia imunologic a pielii: pielea este o barier fizic pentru infecii. Toate tipurile de reacii de hipersensibilitate au loc la nivelul pielii i sunt influenate genetic. Cum se manifest bolile de piele: Diagnosticul bolilor de piele ale copilului trebuie fcute de dermatolog sau pediatru. Dermatologii folosesc un vocabular deosebit pentru a descrie bolile de piele, pe care prinii ar fi bine s-l neleag. O leziune, zis elementar, este o zon mic, bolnav, a pielii. O erupie este format din mai multe leziuni rspndite pe o suprafa mai mare a pielii. Leziunile sunt primare (pete, papule, tumori, vezicule sau pustule) i secundare (ulceraie sau cruste) care apar dup infecie sau scrpinare. Exemple de leziuni primare: Pata (macul) poate fi roiatic (eritematoas); apare din cauza dilatrii vaselor din derm; brun sau albicioas din cauza pigmetului melanic n exces (pat pigmentar, de ex. efelide/nevi) ) sau a lipsei de pigment (pat acromic), ca n vitiligo, delimitat, cu diametrul sub 1 cm.

448

 Papula leziune care se simte la palpare, ridicat, neted deasupra, tare, cu diametrul de la 0,5-1 cm. Exemple: lichen plan, veruc vulgar, urticarie. Vezicula o leziune de 0,1-0,2 cm ridicat, prezentnd n epiderm un lichid seros (exemplu: herpesul i nepturi de insecte, varicela).

Pustula leziune de 0,1- 0,2 cm cu un coninut purulent, albicios, determinat de o infecie. Ex.: impetigo, acnee, varicela. Pete roii vii (purpure) aprute din cauza ieirii sngelui din vase n derm; ex. purpura prin lips de trombocite

Bula leziune de 0,51 cm diametru cu coninut seros (exemplu: impetigo, pemfigus vulgar)

Lichenificare epiderm aspru, ngroat, produs prin iritarea sau scrpinarea pielii. Ex.: eczema cronic lichenificat. Cicatrice esut fibros subire sau gros, ce nlocuiete dermul lezat; neregulat, rou roz sau alb. Ex.: dup unele leziuni vindecate, ca tuberculoza cutanat, ulceraii cutanate sau n urma unor intervenii chirurgicale la nivelul pielii. Cheloid cicatrice excesiv, gigant, form neregulat, ridicat; crete dincolo de marginile plgii. Ex.: dup guri n urechi i dup arsuri. Jupuire (exfoliere) pierderea stratului superficial din epiderm. Ex.: frecare i scrpinare. Fisur crpare sau rupere liniar a epidermului, pn la derm; mic, adnc i rocat. Ex.: chelioz sau zblu i dermatit ntre degete. Eroziune pierderea epidermului, total sau parial, adncit, umed, strlucitoare, mai mare dect fisura. Ex.:eczema dup scrpinat, herpes dup ruperea veziculei. Ulceraie pierderea dermului i a epidermului, mrime diferit, concav, zemuind, roie sau albstruie. Ex.: ulcer de staz venoas i ulcer prin presiune Pruritul generalizat Are drept cauze: piele uscat, prurigo la copil, prurigo strofulus (urticarie centrat de o vezicul) pojar, eczem, urticarie, erupie din cauza cldurii i nepturi de insecte. Localizarea leziunilor cutanate Ce se poate face: - splarea pielii cu spun special pentru piele uscat sau spun gras (Ex. spun gras Saforelle, Neutrogena, Nivea Baby), pentru a nltura substanele iritante, sau tergerea pielii prin tamponare cu loiuni pentru igiena sugarilor (Ex. Loiune Daliange);

COPILUL BOLNAV

Scuam (Coaj) ngrmdire de celule cheratinizate, neregulate, uscate, de mrime variabil, culoare argintie, albicioas, Ex.: psoriazis, dermatit exfoliativ.

Crust de culoare maronie sau galben ca mierea, care apare din cauza nchegarii sngelui sau serozitii din vezicule sau bube sparte, uor ridicate, de mrime i culoare variabil. Ex.: eczem sau zon de piele frecat.

Chist ridicat, delimitat, palpabil, nconjurat de o capsul fibroas, plin cu substan lichid. Ex.: chist sebaceu.

Nodul (nodozitate) ridicat, circumscris, ferm, palpabil, mai adnc n hipoderm. Ex.: eritem nodos

Pruritul (senzaia de mncrime a pielii)

449

Pruritul localizat Cauze: - n regiunea genital: tinea cruris (descris mai jos), eczemele de contact, mai ales la scutece i creme folosite pentru igiena local. - La picioare: tinea pedis, scabia. - La cap: mtrea sau pduchi. - n diferite pri ale corpului: nepturi de insecte. - Substana iritant poate fi o plant, detergeni, alte substane chimice, fibr de sticl, cosmetice sau bijuterii noi. Cauze: pielea se protejeaz singur, prin grsimea produs de glandele i celulele proprii. Spunurile care usuc pielea nltur aceste grsimi; cldura micoreaz i ea umiditatea pielii. Pielea uscat poate fi un simptom al unei boli generale sau un efect secundar al medicamentelor. Lna, spunul, antiperspirantele, deodorantele, parfumurile i bile fierbini pot irita n plus pielea uscat. Cum se manifest: Principalul simptom este mncrimea; pielea are un aspect fisurat, se poate coji, copilul se scarpin, iar pielea iritat se poate infecta i poate deveni roie, uscat, dureroas i cald. Ce se poate face: - Nu folosi ap fiart, ci doar ap cldu pentru duuri scurte, nu mai mult de o dat pe zi. La baie, folosete un spun gras, emolient. Este interzis utilizarea spunurilor pentru rufe sau a celor antibacteriene. - Bi pariale cu buretele de corp sau prosopul, pentru a menine curenia. Uscarea cu un prosop moale, fr a freca pielea.

- rehidratarea i relipidarea pielii, cu lapte de corp sau ulei de corp. - cremele cu hidro-cortizon 1%, trebuie folosite numai cu avizul medicului, deoarece pot modifica evoluia leziunilor sau ascunde apariia altora (contraindicat la pojar). - tot cu avizul medicului, dar mai rar, se poate apela la medicamente care atenueaz senzaia de mncrime (sedative, antihistaminice). - unghiile trebuie tiate scurt; copilul trebuie ndrumat s nu se scarpine. - evitarea mbracminii strmte i iritante, a cldurii excesive, a transpiraiei, spunului i a bazinului de not. Consult medicul imediat, dac: - respiraia sau nghiirea devin dificile; - mncrimea ncepe imediat dup ce copilul a fost nepat de o insect sau a luat un medicament; - mncrimea l mpiedic s doarm; - ceilali copii din cas au erupie pruriginoas.

COPILUL NOSTRU

- Umidificarea camerei, n special iarna. - Emolieni: unguentele sunt amestecuri de ap n ulei sau vaselin; sunt eficace fiind oclusive, dar grase i de aceea greu tolerate; - cremele sunt amestecuri de ulei n ap (de ex. creme de mini i fa, Eucerin .a), sunt mai puin grase i se ntind uor; - loiunile sunt amestecuri de cristale de pudr, dizolvate n ap i inute apoi n suspensie (Ex. Lubriderm) - Splarea atent a zonei, cu spun, pentru a nltura substanele iritante remanente, dup care se evit spunul n acea regiune,; - Comprese reci timp de 20 de minute, schimbate la 3-4 ore, urmate de loiune cu calamin, crem de hidrocortizon 1% la fiecare dou ore, dac mncrimea este mai intens; - Unghiile trebuie tiate scurt, iar scrpinarea trebuie evitat; - Antibiotice pe gur pentru infecii secundare, dar numai la indicaia medicului; - Evit mbrcmintea iritant cum ar fi lna; folosete mbrcminte din bumbac, cltit bine de detergeni. Consult medicul, dac: mncrimea se agraveaz, erupia se prelungete sau dureaz peste o sptmn. Este o descuamare exagerat a pielii capului. Pe cea mai mare parte a corpului, scuamele (cojile) cad fr a fi observate, dar se pot acumula la pr. Acesta este un proces normal de-a lungul vieii. Mtreaa este o form uoar de dermatit, produs de abundena unui microb prezent pe pielea unui copil. Nu este rezultatul lipsei de igien, nici al pielii uscate i nu este contagioas. Ce se poate face: - amponarea zilnic a pielii capului, apoi treptat la dou zile; - perierea prului capului nainte de splare; - amponul anti-mtrea conine medicamente (de exemplu, selenium sulfid) care nltur mtreaa i micoreaz producerea ei. Aceste ampoane se pot folosi la copilul peste 5 ani. Sub aceast vrst, crustele de pe cap se ndeprteaz n timpul amponrii, prin masajul zonelor afectate cu o perie moale; - amponul se folosete astfel: se aplic pe pielea umed a capului, se ateapt trei minute, apoi se nltur complet prin splare. Operaiunea se repet n primele trei zile, apoi o dat pe sptmn. n celelalte zile se folosete un ampon obinuit. Pe piele exist n mod normal microbi, ciuperci microscopice i acarieni neduntori.

Mtreaa (Pitiriazis simplu)

Pielea uscat

Infecii bacteriene ale pielii

450

Microbii sunt mai numeroi n unele zone; n axil sunt de 10 000 de ori mai muli, dect pe frunte. Copiii fac deseori infecii ale pielii. Infeciile pielii provocate mai ales de microbi patogeni care produc puroi, respectiv streptococi i stafilococi se numesc piodermite. Acestea se rspndesc mai ales prin contact direct i sunt favorizate de: - traumatisme minore, - igien proast, mai ales pe vreme cald i umed; prinii i copii nu se spal suficient pe mini, nu fac du zilnic i nu-i schimb lenjeria la timp, - excesul de detergeni i spunuri iritante, - transpiraia abundent a copiilor mbrcai prea gros sau inui n camere supranclzite, - contact cu ali copii cu infecii cutante, scabie, eczem, - boli de piele preexistente, tratate incorect (stoarcerea puroiului, n loc de nepare sau incizie, unguente aplicate la ntmplare etc.) - netratarea regiunilor pruriginoase; scrpinarea lezeaz pielea care se poate suprainfecta. Infeciile bacteriene mai frecvente la copil sunt bubele dulci i foliculita. Bubele dulci (Impetigo vulgar) Este o infecie cu puroi a pielii (piodermit superficial ) produs de streptococul piogen (din grupul A beta hemolitic) i suprainfectat cu stafilococul aureus. Este rar n rile cu un standard de via ridicat. Cum se manifest: Infecia ncepe cu un punct (papul) roiatic, ce se mrete treptat i formeaz bule care se rup, iar lichidul coinut se ncheag n cruste de culoare galben ca mierea, de unde denumirea de bube dulci. Apare mai des vara, cnd pielea este lezat prin scrpinturi i nepturi de insecte. Bube dulci Boala este mai frecvent la copiii de vrst colar i este localizat la fa, n jurul nasului i buzelor, dar pot aprea i n alte pri ale corpului (subsoar, perineu, pe fese i extremiti). La nceput, poate semna cu un herpes; provoac mncrimi i ganglioni mrii regionali, dar fr simptome generale. Bubele dulci netratate se ntind n alte pri ale pielii, din cauza rufelor nesplate i a minile murdare. Dac sunt scrpinate, se ntind n profunzime. Mai toate bolile ce produc mncrimi se pot suprainfecta cu streptococ sau stafilococ, producnd

piodermit. Impetigo cu streptococ poate avea urmri serioase la copii cu vrsta cuprins ntre 2 4 ani, producnd leziuni la rinichi (glomerulonefrit, ntre 2% i 5 % din cazuri, care de obicei se vindec de la sine). Impetigo este contagios. Ce se poate face: - Ceilali membri ai familiei nu trebuie s foloseasc prosoapele copilului; - Prevenirea presupune o bun igien, iar limitarea ntinderii i a reapariiei infeciei se face prin tratamentul local i prin acoperirea leziunilor existente, iar la recomandarea dermatologului prin antibiotice pe cale oral; - Prevenirea reapariiei bubelor dulci n jurul nasului i a gurii se face prin administrarea unor picturi cu Bactroban, de patru ori pe zi, timp de cinci zile. Aceasta micoreaz riscul purttorilor de microbi stafilococ A timp de un an. Nasul este rezervorul stafilococilor i din cauza aceasta picturile pot preveni reapariia bubelor dulci. Tratamentul local: Microbii triesc sub crustele moi i dac acestea nu snt nlturate antibioticul nu poate ajunge la microbi pentru a-i distruge. Crustele pot fi splate cu ap cald i spun lichid antibacterian. Se pot folosi comprese nmuiate n ceai (infuzie) de mueel sau acid boric i borax 5%, ambele uor antiseptice. Suprafaa este apoi tamponat uor, dar nu frecat. Dup cderea crustelor, se acoper zona cu un unguent cu tetraciclina 3%, gentamicin, kanamicin sau alcool iodat 1%. Unguentele de mupirocin 2% sau betadin, pot fi folosite de trei ori pe zi, timp de o sptmn. Unguentul cu bacitracin (baneocin) este mai puin eficace, dar utilizabil. naintea aplicrii unguentului cu antibiotic, crusta trebuie nlturat prin pansamente umede, antiseptice, cu infuzie de mueel sau cu o soluie de cloramin, diluat. Cnd tratamentul local nu d rezultate, se administreaz pe gur (oral) penicilin sau antibiotice antistafilococ (dicloxacillin, cephalexin, clindamycin). Eritromicina nu se mai folosete, din cauza rezistenei microbilor la acest antibiotic. Dup aplicarea antibioticului, buba se acoper cu tifon steril i leucoplast, pentru a preveni scrpinarea i rspndirea. Crustele nou formate trebuie nlturate, deoarece acestea ntrzie vindecarea. Cnd copilul i atinge bubele dulci i apoi se scarpin n alte pri, infecia se rspndete. Pentru a preveni aceasta, unghiile trebuie tiate scurt, minile splate des, iar copilul trebuie sftuit s nu ating i s nu-i scarpine zona infectat. Consult imediat medicul dac: - Are febr i dureri n gt, - Pare foarte bolnav, este obosit i nu vrea s mnnce,

COPILUL BOLNAV

451

COPILUL NOSTRU

Erizipelul Este o infecie a pielii traumatizate, nsoit de edem local i produs de streptococ. Cum se manifest: Cu o zi dou nainte de apariia erizipelului, copilul poate prezenta o stare general proast, febr, frisoane i uneori pofta de mncare lipsete. Aceste simptome sunt asociate cu vrsturi. La locul infeciei apar puncte roii tari i dureroase, care cresc rapid, formnd o plac ridicat, dureroas, cu margini conturate clar. Ganglionii din zona respectiv sunt dureroi i mrii. Se ntlnete la picioare, cap i gt. Deseori, reapare n aceeai zon. Simptomele generale sunt frisoane i transpiraie. Infeciile repetate provoac ngroarea pielii i creterea n volum a regiunii (elefantiazis). Sunt predispui la erizipel cei cu infecii ale cilor respiratorii superioare, diabet, malnutriie, varice, staz venoas. Erizipelul se poate agrava i poate fi urmat de abcese subcutanate, necroze profunde, glomerulonefrite difuze i septicemie care necesit diagnostic i tratament de urgen. Fr tratament, poate fi urmat de complicaii locale sau generale. Ce se poate face: - igien corespunztoare i prevenirea factorilor ce favorizeaz apariia bolii; - prezentarea la medic la apariia primelor simptome; - tratamentul pe gur cu penicilin, de patru ori pe zi; - n cazuri grave, cefalosporine i.v. (intravenos). Tratamentul ajuttor: ridicarea extremitii infectate i comprese reci (soluie Burrow, soluie cu borax sau acid boric 5%). Gangrena streptococic (Fasciita necrozant) Este o infecie profund a pielii i a fasciilor ce nconjoar muchii. ncepe ca o pat roie, urmat de bici (bule) i se rspndete rapid. n dou trei zile, pielea devine vnt, tare ca lemnul, extrem de dureroas, umflat i gangrenoas. Apare mai ales la gambe, fese i perineu. Mortalitatea este extrem de mare (70%). Survine n urma infeciei generalizate, insuficienei multor organe vitale ale corpului i a ocului. Ce se poate face: Copilul trebuie adus de urgen la spital. Tratament chirurgical de urgen, cu eliminarea zonei bolnave, la nevoie chiar amputare, perfuzii i antibiotice intravenos cu spectru larg (ampicilinunasyn/ sulbactam, ticarcillin/ clavulanat timentil, piperacillin/tazobactam pipril) pentru microbi aerobi i anaerobi, oxigen hiperbaric, ngrijirea la salonul de terapie intensiv pediatric.

- Urina se coloreaz n rou sau cafeniu, n primele dou sptmni, - Faa este de un rou aprins i dureroas la atingere, - Se dezvolt bici mari n jur, - Bubele cresc, dup dou zile de tratament, - Ali membri din familie fac impetigo.

Foliculita (Courile) Este infecia foliculilor de pr (a rdcinilor de pr), produs mai ales de stafilococul aureus. Foliculul pilos este sacul situat n epiderm i derm, n care sunt cufundate: rdcina prului, o gland sebacee i muchiul erector al firului de pr. Cum se manifest: Apare ca un punct rou n jurul firului de pr, apoi sub form de papule i mai trziu sub form de pustule albicioase cu puroi, de 2-5 mm situate pe fa, spate, piept, fese i antebra. Acestea pot provoca mncrimi i durere. Se vindec fr cicatrici. La copii, apare cel mai des pe pielea capului. Nu se asociaz cu febr sau semne generale. Ce se poate face: - Igien: baie zilnic, fierberea lenjeriei i curenie riguroas i prosop propriu. - Foliculita superficial se vindec deseori fr tratament. - Pentru foliculita limitat, pe o anumit zon a corpului, este suficient aplicarea unui unguent cu Tetraciclin 3% sau cu Clindamicin 1%, asociat cu spun antibacterian. - neparea punctului purulent cu un ac steril, dup curirea prealabil a zonei cu alcool (alcoolul iodat poate fi iritant); zona nepat se lrgete pentru a evacua puroiul, fr a se stoarce i se tamponeaz din nou cu alcool iodat. - Pentru leziuni ntinse sau rezistente, sunt necesare antibiotice antistafilococice pe gur. Foliculita profund apare ca o umfltur roie, la baza firului de pr. Este mai mare dect cea superficial i poate lsa cicatrici. Pentru tratament, sunt necesare antibiotice pe cale bucal. Furunculul (Buboiul) Apare la nceput ca un nodul rou, dur, dureros, urmat n centrul su de o colecie cu puroi (buboi), tare i pulsatil. Urmeaz de obicei unei foliculite. Apare mai ales n zonele expuse la frecare. Poate fi unic sau pot fi mai multe, alturate (furunculoza). Furunculul rmne sensibil i rou timp de cteva zile, nainte de a deveni purulent i de a se rupe, iar puroiul iese la suprafaa pielii prin na buboiului.

452

Carbunculul (furunculul antracoid) Este o aglomarare de furunculi care formeaz un abces placard profund, nsoit de febr, frisoane i stare general proast. Acetia se deschid i dreneaz prin mai multe puncte, care las cicatrici ntinse. Se dezvolt n special la copiii cu diabet. Ce se poate face: - Comprese reci cu soluii uor antiseptice, frunze de ceap, cear; - Cnd pielea de deasupra s-a subiat, se poate face incizie i drenaj;

- n faza de nceput a furunculului sau carbunculului, se recomand antibioticele contra stafilococului (eritromicin). Ulciorul (vezi i cap. Boli ale ochilor) Ulciorul este o foliculit a genelor, manifestat printr-un nodul inflamator dureros la nivelul pleoapei, urmat de apariia unei mici colecii purulente. Se trateaz cu antibiotice i antiseptice locale, preparate la farmacie.

Eritrasma Este o boal a pliurilor (cutelor pielii), produs prin creterea exagerat a florei bacteriene normale (Corynebacteria). Apare ca o erupie uscat, roie cafenie (care se descumameaz), de obicei fr simptome. Ce se poate face: - Igien; - Tratament: creme cu imidazol (clotrimazol) sau acid fusidic aplicat local. Manifestrile cutanate ale tuberculozei sunt: lupusul tuberculos, tuberculidele, scrofuloderma (scrofulus) i tuberculoza verucoas. Lupusul tuberculos se manifest mai ales la fa, prin leziuni roii-brune, bine delimitate i strlucitoare, acoperite de scuame i eroziuni care formeaz plci, placarde i cicatriciale. Beneficiaz de tratament cu lumin (Bioptron). Bioenergoterapeuii susin c pot prin folosirea biocurenilor recepionai de la pacient s stabileasc diagnosticul prin pase ale minii n jurul pielii i prin transferul de energie proprie bolnavului, pe care l amelioreaz sau l vindec. Bioenergoterapia trebuie privit ns obiectiv, fr entuziasme uoare, dar i fr scepticism distrugtor. Scrofulus (Scrofuloderma) este infecia tuberculoas a unui ganglion limfatic ce se extinde la pielea de deasupra formnd abcese, urmate de ulceraii, fistule i cicatrici. Se ntlnete n special n zona gtului. Tuberculoza verucoas apare pe mini, genunchi i fese, din cauza inoculrii bacilului tuberculos n piele. Apare n general la agricultori, veterinari sau la copiii care cresc ntr-un mediu cu vaci bolnave de tuberculoz. Este o boal care se transmite n special pe cale sexual, dar care poate s apar n una din formele sale i la nou nscut sau la copilul mic. Aceast form de sifilis se numete congenital. Deoarece transmiterea microbului se face prin snge, saliv i sperm, exist posibilitatea ca unii copii s fie contaminai la natere sau prin transfuzii de snge infectat.

Tuberculoza cutanat

Sifilisul

Sifilisul congenital Mamele gravide cu sifilis transmit boala copilului lor. Sifilisul la nou nscut se poate manifesta prin scurgerea persistent a nasului (rinita), leziuni cutanate ale palmelor, tlpilor, n jurul gurii i anusului. Vocea bebeluului este rguit, oasele picioarelor sunt deformate, n form de iatagan, nasul arat ca o a. Asemenea nou nscui sunt mici pentru vrsta lor i au un ficat i o splin mare. Dup o perioad de 1-2 sptmni, apar leziuni papuloase pe corp sau la cutele pielii, de culoare roie-armie (sifilis congenital precoce). Mai trziu, pn la vrsta de 10 ani, apar plci armii formate din noduli, care se ntind n jur, sau noduli roii care se ulcereaz (gome). Se constituie astfel sifilisul congenital tardiv. Pot aprea leziuni la ochi, asociate cu orbire (keratita sifilitic), surditate, dini ferestruii, deformri ale oaselor, n special ale gambelor sau ale nasului (determinnd nasul n a). Ca cel al adultului, sifilisul copilului trece prin aceleai faze: primar, secundar i teriar. Dac boala este descoperit la timp i este tratat cu penicilin, se mpiedic trecerea n faza avansat. Leziunea primar se manifest prin ancru sifilitic (o ulceraie nedureroas cu marginile ntrite ridicate); ancrul apare la locul de transmitere al infeciei (care se face de obicei prin contact sexual); se manifest la trei sptmni dup expunere. Netratat, dispare singur, n una dou luni. Dac nu este tratat, evolueaz spre sifilis secundar, care apare la 45 de zile dup ancru. Sifilisul secundar se manifest prin: lipsa poftei de mncare, pierdere n greutate, indispoziie, dureri de cap, n gt i de articulaii, erupie generalizat nsoit de ganglioni limfatici mrii, iar pe mucoasa genital i a gurii apar pete zemuind. Stadiul al treilea al sifilisului este rar n copilrie. Erupia pielii este difuz, simetric, roiatic, sub form de papule i pete rotunjite; apare pe corp i membrele superioare, dar mai ales pe palme i tlpi. Dac sifilisul nu este tratat, erupia cutanat dureaz luni ntregi i poate imita numeroase boli de piele, ca dermatit, erupie medicamentoas, viral i altele. Erupia pe mucoas apare n faringe sub form de pete i membrane, iar n regiunea ano-genital sub form de excrescene umede, condiloma lata. Erupiile sunt foarte contagioase. Probele de laborator ale sngelui pentru sifilis confirm diagnosticul. Ce se poate face: - Sifilisul congenital, ca i sifilisul primar i secundar, se trateaz cu penicilin cristalin, la copii i injecii cu penicilin uleioas (extencilina, moldamin) la aduli. Cnd copilul lipsete o zi de la tratament, acesta trebuie reluat de la capt. Prevenirea sifilisului congenital: pentru a preveni sifilisul congenital este obligatoriu ca toate gravidele

COPILUL BOLNAV

453

s fie controlate i s li se efectueze examene de laborator (reacii serologice pentru sifilis: T.P.H.A. sau V.D.R.L.) de 3-4 ori n cursul sarcinii. Dac aceste reacii sunt pozitive, gravidele vor fi supuse tratamentului cu penicilin. Este o boal transmis de pisicile, aparent sntoase, care zgrie copilul. La locul unde copilul a fost zgriat, apare o pat roie sau un mic nodul. Dup 10 20 de zile, ganglionii din regiune se mresc, pn ajung la dimensiunea unei caise, devin dureroi i se pot ulcera. Copilul este febril. Ce se poate face: Tratamentul urmrete reducerea durerii i eliminarea puroiului, dac colecia purulent este mare. Dei boala apare din cauza unui parazit al celulelor, numit Chlamydia, vindecarea nu survine neaprat n urma unui tratament cu antibiotice, ci se poate produce i de la sine, ntr-o perioad de pn la trei sptmni. Virusurile sunt ageni infecioi care nu pot fi pui n eviden prin examen la microscopul optic obinuit, ci numai la microscopul electronic. Dintre dermatozele de origine viral la copil, amintim herpesul, varicela, verucile i SIDA. Herpesul Este produs de virusul herpetic simplex tip 1 i 2. Tipul 1 produce de obicei leziuni la fa sau extragenitale, deasupra taliei. Herpes al feei Virusul herpetic 2 produce de obicei leziuni genitale, dei distincia nu este absolut. Leziunile se prezint ca nite vezicule, pe fondul pielii nroite.Veziculele se sparg, las eroziuni i se vindec n 10-14 zile de la apariie. Rspndirea se face prin contact direct. Herpesul este contagios pn la formarea crustelor. Virusul nu supravieuiete de obicei n afara purttorului, mai mult de 30 de minute. De la piele, virusul trece la rdcina nervului de lng mduva spinrii, unde hiberneaz, pn cnd este reactivat de lumina soarelui, stres emoional, menstruaie, infecie respiratorie sau traumatism local. Reapariia herpesului este frecvent, mai uoar dect infecia primar i nu nseamn reinfectare.

COPILUL NOSTRU

Boala zgrieturilor de pisic (limforeticuloza benign)

Virusul de tipul 1 produce herpes la nivelul buzelor sau la mucoasei gurii. Veziculele i mucoasele de la buze se sparg i sunt dureroase. Acesta poate fi confundat cu aftele bucale. Virusul poate prinde uneori i ochiul (corneea). Boala se poate asocia cu febr, indispoziie i mrirea ganglionilor limfatici locali. Herpesul poate aprea i la degete, sub form de vezicule dureroase. Dentistul poate lua herpes pe deget de la un copil pe care l trateaz. Herpes al minii Herpesul genital este produs de virusul de tip 2 (vezi Aparatul genital), produce leziuni, n special n zona genital i este considerat ca fiind o boal cu transmitere sexual. Apare cam la o sptmn de la contact, pe vulv, uretr i colul uterin la femeie i pe penis la brbat. Se asociaz cu inflamaia ganglionilor limfatici inghinali. La aproape jumtate din cazuri, herpesul se repet. Reapariia este precedat de o senzaie de furnicturi sau arsuri locale. Complicaii: - Infecie secundar, de obicei cu stafilococ, eczem herpetic; extinderea herpesului la copiii cu eczem atopic (aceasta este foarte grav). - Herpes generalizat la nou nscui sau copii cu SIDA, din cauza aprrii reduse a organismului. - Herpes recurent sau recidivant, la copiii cu sistem imunitar deficitar. - Encefalit herpetic este o complicaie grav, uneori fr leziuni ale pielii. Prevenire: Evit srutul atta timp ct exist leziuni. Spal minile des, pentru a preveni rspndirea pe corp sau la alte persoane. Ce se poate face: - Tratament antiviral local cu acyclovir (zovirax), valacyclovir (valtrex), famciclovir (famvir) sau penciclovir (denavir). n cazurile grave, se administreaz acyclovir pe gur i sub form de injecii. - Tratamentul ajuttor include comprese, creme emoliente i antibiotice, pentru infecia secundar bacterian, dac exist. - La copiii cu eczem herpetic: tratament cu aciclovir intravenos. - Dac starea general a copilului se nrutete nu mnnc, are febr trebuie dus de urgen la medic. - Profilaxia herpesului genital ncepe cu educaia sexual a colarului i adolescentului (vezi Aparatul genital).

Infecii virale ale pielii

454

Zona Zoster Este o erupie acut cu vezicule dispuse n buchete, pe un fond eritematos, care apare unilateral pe teritoriul unui nerv. Virusul care produce Zona Zoster este acelai cu virusul varicelei (vrsatului de vnt). Reactivarea virusului varicelei, n condiii de imunitate sczut, produce Zona Zoster. Cnd este reactivat, virusul aflat n stare de latent (de la rdcina nervului) se transmite de-a lungul nervului la piele, producnd leziuni cutanate dureroase. Zona Zoster pe spate

Varicela (vrsatul de vnt) (vezi cap. Boli infecioase) Varicela este o boala viral. Virusul varicelei este asemnator cu cel al Zonei Zoster. Varicela se prezint sub form de vezicule ombilicate, generalizate, pe un fond roiatic i este nsoit de febr uoar. Veziculele se formeaz n 23 zile i cuprind toat pielea, inclusiv cea a capului. Sunt nsoite de mncrimi; copilul se scarpin, iar leziunile se infecteaz (piodermizeaz). De aceea, copilul este sftuit s evite scrpinarea. Boala este extrem de contagioas i apare dup 14 zile de la contactul cu o persoan bolnav. Ca herpesul simplex, virusul varicelei doarme n nervii senzitivi i se poate trezi cnd se manifest ca Zona Zoster. Leziunile sunt tratate cu unguent cu tetraciclin sau gentamicin.

Erupia se ntinde de-a lungul a doi sau mai muli nervi alturai. La copil, erupia este situat de cele mai multe ori pe zona toracic mai rar la fese, spate i la cap. Veziculele sunt umplute cu lichid. Cnd se sparg, dau natere la cruste ce cad n dou trei sptmni i las cicatrici uoare. Veziculele poart n ele virusul i pot transmite varicela, la cei nevaccinai. Zona Zoster n jurul ochiului Zona Zoster din jurul ochilor, nasului i frunii poart riscul ntinderii la ochi.

Moluscum Contagiosum Este o viroz relativ benign i contagioas la copii. Se ntlnete i la adulii activi sexual. Transmiterea se face prin contact direct, de exemplu de pe prosoapele folosite de alii. La copii nu este o boal transmis sexual. Erupie cutanat n molusculum

Complicaii: - leziuni oculare la nivelul corneei: necesit ngrijire de specialitate. - paralizie motorie rar: poate cuprinde nervii cranieni sau diafragmul. - Zona Zoster extins: poate provoca pneumonie sau encefalit, uneori fatal. - nevralgia postherpetic const n dureri severe, cronice, la nivelul erupiilor cutanate, dup vindecare; este ns extrem de rar la copii. Ce se poate face: Preparate care usuc pielea: loiuni de calamin i substane analgezice mpotriva durerii, cum ar fi paracetamolul. Cazurile mai grave pot fi tratate n primele 48 de ore de la erupie, cu acyclovir (zovirax) sau famciclovir (flamvir) oral i valacyclovir (valtrex), iar la cei cu sistemul imunitar slbit intravenos. Efectele secundare ale acestor medicamente pot provoca grea, vrsturi, dureri abdominale, ameeli, dureri de cap .a. Tratamentul natural cuprinde: - gheara pisicii (uncaria tomentosa) cu aciune antiviral i antiinflamatorie; produsul este contraindicat n sarcin. - turmericul (curcuma longa) cu efect antioxidant, antiinflamator i antihepatotoxic. - suntoarea (herba hyperici) cu proprieti antivirale. - unguent dintr-un extract de ardei iui (cayenne) care conine capsaicin; se aplic direct pe zona afectat. - gel venotonic elidor cu efect antiinflamator i calmant. - comprese cu efect calmant de 3 ori pe zi cte 15 minute, din formula urmtoare: flori de mueel (flores chamomillae)-10 g; flori de rosmarin (flores rosmarini)-20 g; flori de levnic (flores lavandulae)-20 g; cimbru de grdin (herba thymi)-10g; busuioc (herba basilici)-20 g; salvie (Herba Salviae)-20 g.

COPILUL BOLNAV

Molusculum este o papul (ridictur) cu diametrul de civa milimetri, moale, de culoarea pielii sau roz, ombilicat

455

Negii (Verucile vulgare) Sunt excrescene ale pielii cu suprafaa neregulat. Apar mai ales pe mini, dar i pe picioare i pe tlpi sau n regiunea genital, ultimele fiind numite vegetaii sau condiloma acuminata. Veruca vulgar

(adncit), care nu produce simptome. Dac este stoars, iese din ea o substan cremoas. Leziunile sunt de cele mai multe ori grupate, mai ales la fa, gt i trunchi. Netratat, papula se vindec de la sine, n interval de cteva luni pn la un an. La copiii sntoi, leziunile se vindec deseori fr tratament, n 6-18 luni. Se rspndete repede i dureaz mai mult la copiii cu eczem. Dac este ciupit, se suprainfecteaz cu bacterii i se transform n impetigo. La copiii cu SIDA, leziunile sunt persistente, mari, localizate mai ales la fa. Moluscum trebuie difereniat de veruci (negi). Ce se poate face: - Tratamentul este indicat, cnd are un efect estetic (cosmetic), sau n cazul n care erupia se rspndete repede. - Copilul trebuie nvat s nu se scarpine n zona respectiv, s se spele des pe mini, s-i taie unghiile foarte scurt i s nu-i sug leziunile, pentru c aceasta duce la rspndirea lor pe buze i fa. - Pentru distrugerea leziunilor, se folosesc urmtoarele metode: ardere cu un acid slab, electrocoagulare, tratament local cu tretinoin (Retin A), zpad carbonic (crioterapie), chiuretaj i laser.

COPILUL NOSTRU

456

Infecia cu virusul din familia papiloma se face prin atingerea pielii, de pe papucii de cas, de pe solul umed, din bi sau bazine de not. La adult, se poate transmite i pe cale sexual i se numete candilomatoza acuminata. Nu sunt dureroi, n afar de cei de la tlpi. Arat ca nite ridicturi (tumori) de culoare cenuie galben, pe pielea minilor i picioarelor, sau ca nite ridicturi roii (asemntoare cu creasta de coco), n cazul condiloamelor acuminate. Spre deosebire de btturi, negii au puncte cenuii i margini delimitate clar. Negul apare ca o ridictur punctiform a pielii, ale crei linii sunt ntrerupte la acest nivel. Cu timpul, suprafaa devine mai aspr. Negii genitali sunt moi, de culoare roie glbuie i pot fi transmii pe cale sexual; la copil, trebuie suspectat abuzul sexual. La brbai, sunt situai pe penis, iar la homosexuali n

regiunea perianal. La femeie, pot cuprinde vulva, perineul i vaginul. Negii genitali pot fi mici sau mari, rezultai prin unire, ntr-o ngrmdire, ca o conopid. Aceti negi din regiunea anogenital risc s se transforme n cancer. Transmiterea negilor n regiunea genital se poate face ns i prin intermediul persoanelor care ngrijesc copilul, n cursul bii sau la schimbarea scutecelor. n afar de aspectul inestetic, negii nu produc nici un ru copilului. Cei mai muli negi dispar, fr tratament, n doitrei ani, iar cu tratament n dou-trei luni. Ce se poate face: - tratamentul trebuie fcut de ctre dermatolog; - electrocoagulare sau aplicare de azot lichid pentru negi; - pentru vegetaiile genitale se poate face fie elactrocoagulare, fie aplicare de podofilin 20% n vaselin. Tratamentul acas (nu este recomandat de unii medici): - preparate acide (acid salicilic); sunt puin dureroase, dar necesit o perioad mai mare de timp pentru vindecare. Acidul se aplic o dat pe zi i trebuie s acopere negul n ntregime. Acidul lucreaz mai repede dac negul este acoperit cu leucoplast sau band izolant, aceasta dup ce a fost turnat pe neg. Acidul va arde negul, care se va albi. Evit s picuri acid pe gur sau pe ochi. - o dat sau de dou ori pe sptmn, partea alb a negului se rade cu lama sau se freac cu un burete sau cu piatra ponce, dup ce a fost inut 10 minute n ap cald. Cnd se taie prea adnc n neg, apare o mic sngerare sau durere. Dac negul este acoperit cu leucoplast sau band adeziv, acesta se poate vindeca fr alt tratament. Lipsit de aer i de lumin, negul se usuc i cade n aproximativ 8 sptmni. Leucoplastul se scoate o dat pe sptmn, cnd pielea este splat, apoi se aplic din nou. - tratamentul cu plante presupune aplicarea local a sucului din planta numit Urechelni, Argintur sau Iarba gras (Sempervivum tectorum). - unii au folosit un alt tratament, cel cu tagamet (cimetidin), un medicament folosit mpotriva aciditii gastrice. Copilul trebuie nvat s nu-i ciupeasc negii, deoarece asta duce la rspndirea lor la buze i pe fa. Dac suge sau muc negii acoperii cu leucoplast, acesta trebuie schimbat zilnic. Negii nu sunt foarte contagioi. Alte infecii virale cu manifestri cutanate: Boala mn-picior-gur Boala Kawasaki (vezi Cap. Boli infecioase) Este stadiul final al infeciei cu virusul imunodeficitar uman, HIV. Virusul imunodeficienei umane infecteaz i distruge limfocitele T, numite CD4, care duce la pierderea imunitii organismului, care nu se

SIDA

mai poate proteja singur mpotriva infeciilor i reaciilor alergice. Acest virus este cel mai adesea contactat pe cale sexual, dar ntruct transmiterea se face i prin snge n ara noastr muli copii au fost infectai n spitale, prin transfuzii necontrolate i prin ace de sering refolosite. Boala se mai transmite i n timpul naterii, de la mama infectat cu HIV la copil. Semnele cutanate: - piele uscat, deseori cu eczem i dermatit seboreic, care se ntind pe corp, n alte zone dect cele n care apar de obicei. - infecii cu ciuperci (Tinea) i negi genitali sau pe piele acnee i foliculit n forme severe. - alte infecii: candidiaz a gurii, infecii cu herpes, Zona Zoster sau cu stafilococ. - alte dermatoze: erupii medicamentoase, psoriazis n stare avansat i unele cancere de piele. - limfoame (tumori ale ganglionilor limfatici). - sarcomul Kaposi (o tumor ntlnit n special la adolescenii homosexuali. Se manifest ca pete sau noduli roiatici pe fa, extremiti, trunchi sau n gur, uneori i pe organele interne). Tratamentul mpotriva SIDA se face numai n clinicile de boli infecioase specializate. Copiii sunt tratai att pentru a mpiedica nmulirea virusului HIV, dar i pentru tratamentul altor infecii survenite. n perioadele n care copilul se simte bine i este n snul familiei, prinii trebuie s aib grij s-l alimenteze bine, cu legume, fructe, carne, brnzeturi i s-l fereasc de rceal i infecii. (Pentru tratamentul SIDA vezi capitolul Boli infecioase.) Micozele sunt infeciile superficiale cu ciuperci microscopice. Sunt mai frecvente pe vreme cald i umed. mbrcmintea strmt, imunitatea sczut la copiii cu diabet, cancer, tratamentul chimioterapeutic, camerele aglomerate, folosirea excesiv a uleiurilor, mpletitul strns al prului, tratamentul cu steroizi pe cale bucale, favorizeaz de asemenea apariia micozelor. Infeciile micotice ale pielii sunt denumite de medici dermatomicoze. Ele pot fi localizate la nivelul pielii, unghiilor sau prului. Micoza feei Micozele corpului Apar sub form de plci rotunde, singure sau multiple. cu cruste i roea, mai ales la margini. Leziu-

Micozele

nile se mresc ncet sub form inelar, lsnd partea central neafectat. Mncrimea este moderat, dar jeneaz cnd inflamaia este mai intens. Boala poate fi luat de la animale, n special cini i pisici. Ce se poate face: - copilul trebuie dus la dermatolog, pentru o analiz, numit fungigram; aceasta va permite tratarea corect a micozei, altfel boala poate cpta rezisten la medicamentele antifungice; - terge pielea afectat cu soluie de cloramin sau betadin; - nva copilul s evite scrpinarea pielii; - trateaz animalele bolnave. Micoza piciorului sau piciorul de atlet, mai frecvent la adolesceni, este favorizat de nclmintea sintetic, stmt, transpiraie accentuat, notul n bazine i baie comun, sau contactul cu podeaua infectat. Este localizat ntre degete sau pe talp, sub form de bube mici, care dup evacuare devin scuame. Pielea dintre degete se fisureaz, se macereaz i se poate suprainfecta. Micoza piciorului poate provoca leziuni de urticarie n zona nvecinat sau ndeprtat i poate fi poarta de intrare pentru infecii bacteriene grave. Copiii diabetici i cei imunosupresai sunt n special expui acestui risc. Ce se poate face: - menine pielea uscat; - ine copilul n picioarele goale sau n sandale, ct mai mult posibil; - folosete osete de bumbac, care absorb transpiraia i in picioarele uscate; - spal picioarele i schimb ciorapii de dou ori pe zi; - folosete crem antimicotic (clotrimazol); - aplic crema de dou ori pe zi, ntre degete i puin n jur, timp de cteva sptmni sau cel puin 7 zile, dup ce leziunea dintre degete a disprut. Micoza regiunii inghinale este mai frecvent la biei i la atlei, care pot avea i infecii la picioare. Se rspndete i la coapsa inferioar, dar rareori la scrot. Mai rar, contaminarea se face prin intermediul lenjeriei sau prin contact sexual. Boala se manifest sub form de placarde roii, scuamoase la margine, ocupnd prile interne ale coapselor. Micoza unghiilor (onicomicoze) Micoza unghiei Este produs de infectarea cu ciuperci, din afar sau din alte pri ale corpului. ncepe la marginea liber a unghiei printr-o pat albicioas, care se ntinde. Marginea unghiei se ngroa, sub ea apare un depozit cenuiu detaabil, ce

COPILUL BOLNAV

457

Dermatomicoza capului Apare mai frecvent la copiii ntre 5-12 ani i este contagioas. Ciuperca invadeaz prul n zona contaminat i l distruge. Boala se prezint fie sub form de plci mici (0,5 1 cm diametru), cu prul de la ieire rupt (tricofiie), provocate de diferite specii ale parazitului trichophiton, fie ca plci mari de 2-5 cm diametru (microsporie), cu prul nconjurat de un depozit albicios i n parte czut, provocate de diferite specii de microsporum. La copii, boala se ia cel mai adesea de la ceii bolnavi. Ce se poate face: Tratament: tratarea animalelor bolnave, prezentarea la dermatolog, care va prescrie medicamentul antimicotic adecvat, n funcie de fungigram. Principalele medicamente antimicotice: - tratament local intensiv cu clotrimazol, miconazol (medacter), oxiconazol, nizoral (poate fi toxic pentru ficat, poate suprima funcia testicular i a glandei suprarenale), exoderil (naftifin), travogen, butenafin i naftifin. - tratamente generale, pe gur: griseofulvin lichid sau microtablete. - itraconazole i terbinafine, la recomandarea medicului. - copilul trebuie scos din colectivitate, deoarece boala este foarte contagioas. - trebuie splat pe cap cu ampoane cheratoliticele, care ajut la ndeprtarea crustelor pline de ciuperci. - prul trebuie tuns scurt la fetie i chiar ras la biei. - epcile, beretele, lenjeria vor fi dezinfectate prin fierbere, iar cciulile de blan prin vapori de formol. Pitiriazisul verzicolor Este produs de o ciuperc saprofit (prezent n mod normal la rdcina prului la multe persoane), puin contagioas, favorizat de transpiraie, umiditate, cldur, tratament cu corticosteroizi i boli cronice debilitante.

provoac dezlipirea i ruperea unghiei. Unghia i pierde luciul i rezistena i se rupe uor. Inflamaia din jurul unghiei este mic sau lipsete. Infeciile sunt frecvente, persistente i recidivante. Tratamentul este ndelungat i trebuie s fie fcut timp de trei luni pentru unghiile de la mini i patru luni pentru unghiile de la picioare. Medicul dermatolog hotrte asupra cii de administrare: pe cale general orungal (itraconazole), nizoral ketoconazol, lamisil (terbinafin); sau local, n jurul unghiei loceryl, batrafen. Tratamentele fcute corect, n funcie de fungigram, sunt ntotdeauna eficiente. Nu trebuie scoas unghia bolnav, deoarece n cele mai multe cazuri ea nu mai crete la fel i rmne inestetic.

COPILUL NOSTRU

458

Candidoza pielii i a mucoaselor Este produs mai ales de Candida albicans, care crete n gur i n tubul digestiv, de unde poate invada pielea. Condiii favorizante: - umezeal i cutele pielii, - igien proast, - obezitate, - diabet zaharat, - folosirea antibioticelor cu spectru larg i a preparatelor cortizonice, - imunitate sczut. Candidoza se manifest diferit, dup regiune: - la colul gurii: zblu colul gurii este rou, fisurat i acoperit de false membrane; trebuie deosebit de cea produs de microbi (streptococi). - la fetie, vulvo vaginita (mai frecvent la adolescente) mucoasa este roie, la nceput cu numeroase vezicule dup care se acoper cu depozite albe, cremoase; acestea se ntind pe pielea din jur; leziunea este dureroas i provoac mncrimi intense. - la fese i n regiunea genital formeaz candidoza de scutec.

Cum se manifest: La copilul mic, erupia apare i la fa i pe cap, iar la cei mai mari pe trunchi, brae i coapse. Erupia este format din plci mici, acoperite de cojie colorate de la galben la brun sau la alb, care se unesc n plci ovale mai mari, acoperite de cojie. Aceasta devine mai evident pe pielea bronzat de soare. Petele nu se bronzeaz ca pielea normal, iar iarna par mai deschise la culoare, dect pielea (pitiriasis verzicolor acromic). Evoluia este cronic, fr alte semne, mai ales vara. Erupia dispare de la sine n 4 6 sptmni. Afecteaz adolescenii i adulii tineri. La copii, poate afecta i pielea capului cojie cafenii. Nu produce complicai, iar mncrimea este rar, aa nct pitiriazisul verzicolor este doar o problem cosmetic. Ce se poate face: - ampon medicinal antimicotic cu sulfid de selenium. Se aplic zilnic, timp de dou sptmni pe toat pielea. Se freac i se las s se usuce. Dup jumtate de or, se face du. Trebuie evitai ochii i organele genitale, deoarece soluia este iritant. Dup dou sptmni, pielea se cojete, dar revine la culoarea normal abia dup 6-12 luni. - Se mai pot aplica pe piele i diverse antimicotice, sub form de spray sau crem, (clotrimazol) sau unguente cu acid salicilic i acid benzoic timp de 34 sptmni, de dou ori pe sptmn. Prevenirea reapariiei: Pitiriazisul verzicolor are tendina s reapar. Prevenirea se face folosind acelai ampon o dat pe lun, timp de mai muli ani. Se las pentru o or dou, pe piele (ali dermatologi recomand doar cteva minute), apoi se spal.

Candidozele cutanate Se manifest la nivelul plicelor (cutelor) pielii din regiunea inghinal submamar sau axilar (intertrigo); sunt favorizate de tratament nepotrivit cu antiseptice iritante, corticosteroizi locali i unguente, sau apar la persoane diabetice. Se manifest sub form de plci de un rou intens, acoperite de depozite albicioase, cu contur clar, nsoite n jur de alte leziuni mai mici. Deseori, se suprainfecteaz i au un aspect umed, zemuind, n regiunea inghinal, axilar, ntre degete sau alte cute ale pielii. Candidoza unghiilor Este prezent la cei care stau mult cu minile n ap; cuta unghiei este inflamat i umflat, iar unghia este crestat transversal i decolorat.

Candidoza generalizat Invadeaz o dat cu pielea i organele interne. Se ntlnete la copiii cu imunitate sczut; apare ca nite noduli roii pe piele (granulom candidozic). Ce se poate face: - mbuntirea condiiilor de igien; - corectarea factorilor favorizani, cum ar fi schimbarea corect a scutecelor; - meninerea curat a cutelor pielii; - limitarea tratamentelor cu steroizi i antibiotice. De obicei, tratamentul local cu antimicotice este eficace. Baza tratamentului este format din imidazoli folosii ca creme, pudre sau loiuni. Se aplic de 4 ori pe zi, timp de 3-5 zile. Cele mai multe insuccese n tratament apar din cauza nerespectrii indicaiilor medicale.

Oule (lindine) sunt depuse la rdcina prului, dar se deprteaz de piele, datorit creterii prului. Pduchii localizai pe corp sau pe prul publian sunt mai rari la copii, dar semnele sunt asemntoare cu cele date de pduchii capului. Ce se poate face: - Copiii cu pduchi trebuie inui acas, altfel boala se poate transmite cu repeziciune la toi copiii cu care vin n contact. - Se folosete un ampon medicinal ce conine permethrin, care omoar pduchii i oule lor. - Prul se perie apoi cu un pieptene des. - Tratamentul se repet dup o sptmn. - mbrcmintea i lenjeria de pat i de corp trebuie fiart n ap.

Lindine pe pr

COPILUL BOLNAV

Paraziii

Pduchii (Pediculoza) Lindin la rdcina prului i pduche

Ria (scabia) Ria este o boal infecioas a pielii, care se manifest printr-o erupie iritant, intens pruriginoas, produs de un parazit ca o cpu mic. Este cel mai adesea transmis n mediul familial, noaptea, de la corp la corp sau prin intermediul aternuturilor. Dup o incubaie de circa 4 zile, boala i face debutul. Parazitul ptrunde sub piele, unde i creeaz tunele i depune oule, ceea ce provoac erupia i mncrimi intense. Scrpinarea las urme pe piele, care se pot infecta. Rie pe mn Zonele afectate n mod obinuit sunt minile, mai ales ntre degete, gleznele, subsuorile, picioarele, coatele i zona perigenital. ntre degete se pot vedea uneori linii scurte, ce se termin cu un punct negru, de mrimea unei gmlii de ac; acolo parazitul se poate vedea cu ajutorul unei lupe. Formele recente nu mai respect ns aceast distribuie, pot aprea aproape oriunde. Uneori este sub form de papule (umflturi roii) cu mncrime intens, mai ales noaptea la cldur, sau sub form de bici. Scabia este contagioas, poate trece uor de la o persoan la alta, prin contact direct, dar i prin lenje-

Pduchii sunt insecte mici, care sug sngele i triesc pe prul capului (pduchi de cap), pe lenjeria de corp (pduchi de corp) i n prul pubian (pduchi lai). Pduchii de cap se iau de la un copil la altul la cre, grdini sau coal prin diferite obiecte: piaptn sau epci. Cum se manifest: Mncrimea este primul semn. Ridicturi mici, roiatice pe cap, gt i umeri la locul mucturii. Prin scrpinare, leziunile veziculoase se sparg i duc la apariia crustelor.

459

ria infestat. Dac nu este tratat prompt, poate infecta o familie sau o clas ntreag. Uneori, diagnosticul este greu de stabilit, iar copilul poate fi tratat inutil cu crem de cortizon pentru eczem. Alte cauze de erupii pruriginoase pot fi alergiile, dermatita de contact, pojarul sau nepturile de insecte. Pentru diagnostic, medicul evalueaz simptomele, aspectul leziunilor, poate examina zona cu o lup sau poate scrijeli pielea, pentru un examen microscopic. Probabilitatea crete cnd se tie c exist scabie n comunitatea respectiv. Tratamentul la copil sub 2 ani se face cu o crem 5% de permethrin (Nix, Elimite), de crotamiton (Eurax) sau unsoare de sulf 5-10%, care nu are efecte secundare majore. Loiunea cu gamma benzen hexaclorid (Scabene pedilin; benzocide) sau lindane Qwelle poate produce iritaii ale pielii i leziuni nervoase la sugari i copiii mici, de aceea trebuie evitat folosirea lor. Crema sau loiunea se aplic pe ntreg corpul, de la gt n jos, de dou ori, la interval de o sptmn. Aceasta se face dup baie general, iar dup aplicare se las s se usuce, apoi se spal dup 12 ore la copii i 24 de ore la aduli. Tratamentul se face simultan pentru toi membrii familiei. Mncrimea poate persista o sptmn sau dou. Pentru a distruge parazitul ce nu poate tri dect cteva ore dup ce a fost scos din piele, toat mbrcmintea i lenjeria de pat trebuie splat i lsat la aer. Culoarea pielii este dat de amestecul dintre culoarea roie a dermului i cea a epidermului, dat de melanin. Melanina este un pigment secretat de melanocite. Sub influena hormonilor, a factorilor psihici i a celor autoimuni, sinteza i dispersia melaninei se poate deregla. n acest fel, apar tulburrile de pigmentare: hipo i hiperpigmentarea.
Cauze

COPILUL NOSTRU

Pierderea pigmentului poate fi: - generalizat (n albinism, fenilcetonurie i scderea funciei hipofizare). - localizat: ntlnit n vitiligo, dup infecii (pitiriazis verzicolor), dup inflamaii (eczem, psoriazis), sau dup expunere la substane chimice (fenoli, hidrochinon). Vitiligo Se manifest prin pierderea culorii pielii, care apare din cauza pierderii pigmentului pe zone de obicei rotunjite, n pete care apar cel mai des n jurul orificiilor naturale (gura, ochii), la coate, n jurul unghiilor, etc. Vitiligo n unele cazuri, vitiligo este distribuit oarecum simetric, iar n altele este segmentat pe un teritoriu cutanat. Forma simetric se dezvolt lent de-a lungul anilor i se poate asocia uneori cu diabet, astm, boala Addison, anemia pernicioas, scderea funciei glandelor tiroide sau paratiroide. Repigmentarea parial apare la jumtate dintre copii, n lunile de var, prin expunere la soare, dar nu este niciodat complet. Evoluia bolii este imprevizibil; ea poate fi stabil, rapid extensiv sau regresiv. Vitiligo este o tulburare imunologic local a pielii, fr un tratament complet satisfctor. Are mai degrab un efect estetic. Nu se transmite celor din jur pe nici o cale i nu pune n pericol viaa pacientului. Cel mai important este efectul psihologic, emoional, deoarece copiii se vd altfel dect prietenii lor. Ce se poate face: - Din nefericire, nu exist nici un tratament eficace care s asigure i s menin repigmentarea sau s opreasc ntinderea depigmentrii. - Deoarece zonele albe nu sunt protejate de soare ele trebuie unse cu crem mpotriva soarelui (crem ecran solar cu indice de protecie UV). Aceasta reduce bronzarea rapid i contrastul cu zonele de vitiligo. Toi copiii cu vitiligo trebuie s foloseasc creme protectoare de soare cu un SPF peste 30. - La copiii cu pielea de culoare mai nchis, steroizii aplicai local pot uneori repigmenta zona. - Pentru cosmetizare se recomand aplicarea local a unei tincturi preparat din 10 pri de coaj verde de nuc, 10 pri suntoare i 2 pri ros-

Modificri pigmentare

Tabel nr. 52 Cauze de hiperpigmentare

Exemple: Rasiale, Pistrui

Genetice

Nutritive

Metabolice Endocrine Medicamente Nevi (Negi) pigmentari

Malnutriie, Pelagr, Carotenemie Porfirie, Ciroz Biliar Cloasma de sarcin Boala Addison, Cushing

Post inflamatorii Eczem

Fenotiazine, Estrogeni, Psoralens, Minociclin

460

topasc macerate n 50 de pri alcool de 70 grade, timp de 8 zile. Se tamponeaz zonele respective de 2 ori pe zi, fr expunere la soare. - Alt formul natural este urmtoarea: coaj verde de nuci americane (Juglans nigra) 20 pri, fructe de azim 20 p., scoar de salcie 10 p., scoar de stejar 10 p., pn la 100 ml alcool de 70 centigrade, pentru macerare timp de 8 zile. Dup filtrare, se aplic local, lsnd s se usuce. - Tratamentul medicamentos cu un derivat din plante psoralen n combinaie cu raze ultraviolete A (PUVA), poate repigmenta petele de vitiligo, cam la jumtate din cazuri. - Tratamentul trebuie fcut numai de ctre medicii dermatologi, deoarece risc s produc arsuri prin radiaii. Nu se recomand la copiii sub 9 ani, deoarece mbtrnete pielea i crete riscul unui cancer de piele. Cnd vitiligo este foarte rspndit, iar alte tratamente nu au fost eficace, unii medici recomand depigmentarea chimic a zonelor neatinse de vitiligo. Albinismul Albinism

poate fi descoperit la natere, printr-un test foarte simplu i ieftin. Leziunile neurologice, inclusiv ntrzierea mintal, pot fi reduse cnd sugarul este supus unei diete sczute n acest aminoacid. Aceti copii sunt mai blonzi dect ceilali membrii ai familiei datorit producerii sczute de melanin (pigmentul pielii). De obicei, au prul blond i ochii albatri. Aceste manifestri nu sunt pronunate la natere i se pot evidenia doar cnd s-au produs leziuni ireversibile la creier. Pistruii (Efelidele) Sunt macule (puncte) mici galben-brune pe pielea expus la soare, care rspund la razele ultraviolete (UVR). Pistrui pe fa

COPILUL BOLNAV

Fenilcetonuria Este o boal de metabolism, motenit i nu tocmai rar (un caz la 10.000 de nateri). Lipsa unei enzime care transform un aminoacid (fenilalanina), provoac acumularea acestuia n organism. Fenilalanina n exces lezeaz creierul nou nscutului. Netratat, copilul rmne ntrziat mintal i are micri dezordonate (coreoatetozice). Fenilcetonuria

Este o scdere sau absena total a pigmentrii, datorat unei tulburri genetice, care poate fi diagnosticat nc nainte de natere. Pielea este alb sau roz, prul alb, iar ochii fr pigmeni. Cei care sufer de albinism pot avea tulburri de vedere, iar pielea poate mbtrni prematur, din cauza razelor solare. Copiii bolnavi de albinism sunt predispui la cancere de piele. Boala poate cuprinde ochii, pielea i prul sau numai ochii. Ce se poate face: - Evitarea strict a soarelui, - mbrcminte opac, - Plrie cu boruri largi, - Creme protectoare, - Consult oftalmologic frecvent.

Sunt mai frecvente la copiii cu prul rou, pielea alb i ochii albatri transmise genetic, ncep s apar la 3-5 ani pe fa i suprafaa extern a extremitilor. Nu necesit nici un tratament.

Aluniele (Lentiginele) Sunt pete brun-negricioase, rspndite la 2-3 mm distan pe corp sau pe mucoase. Nu se modific prin expunere la soare i apar la natere sau n timpul copilriei. Sunt mai multe feluri de alunie. Cea mai important deosebire este ntre aluniele tipice i atipice. Aluniele tipice apar dup natere i ncep ca o leziune neted, bine delimitat, cenuie de 2-3 mm. Numrul lor continu s creasc dup pubertate. Sunt mai frecvente n zonele expuse nencetat razelor solare. Un numr mic de alunie (numite de dermatologi nevi melanocitici joncionali) se mresc i cresc n relief, avnd un centru mai nchis la culoare. Cteva alunie pot regresa n timpul copilriei, dar cele mai multe o fac dup vrsta de 60 de ani. Pot fi tratate cu zpad carbonic sau laser. Aluniele atipice fac parte din grupa mai mare de nevi congenitali pigmentai. Nevii congenitali pigmentai sunt pete plane sau uor reliefate ale pielii, Alunie

461

Petele cafea cu lapte Sunt ovale, cu margini delimitate. Apar ntre 6-12 ani. Copilul care are mai mult de 6 pete cafea cu lapte cu diametrul de peste 5 mm, nainte de pubertate, este suspect de o boal ereditar grav, numit neurofibromatoz. Pat cafea cu lapte

de culoare maronie deschis, pn la maro nchis, putnd prezenta pe suprafaa lor fire de pr. Apar de la natere, sunt de obicei mici, sub un centimetru i jumtate n diametru. Cele mai mari sunt extrem de rare, de culoare neuniform i proase, ocupnd poriuni mari din piele (nevi gigani). O mic parte din aceti nevi congenitali colorai (melanocitici) se pot transforma n melanom (una din formele cele mai grave de cancer al pielii), n partea a doua a adolescenei sau la adulii tineri. Ei trebuie urmrii lunar, cu mare atenie, de-a lungul adolescenei i extirpai chirurgical, la cel mai mic semn de transformare. Semnele cele mai frecvente de transformare sunt: mncrime local, schimbarea culorii i a formei aluniei, apariie unei roeli n jur.

COPILUL NOSTRU

Neurofibromatoza de tip 1: se manifest printr-un anume tip de pete gen cafea cu lapte, tumori cutanate mici (neurofibroame), pistrui n axile i regiunea inghinal, leziuni ale oaselor; asemenea copii au rude de gradul nti bolnave de neurofibromatoz (vezi sistemul nervos). Cele mai frecvente forme de alergie care se manifest la piele sunt eczema de contact i urticaria. Este o erupie format din plci roz palide, catifelate, trectoare, foarte pruriginoase (care produc mncrime), produs din cauza edemului acut al pielii. Urticaria este de obicei o reacie alergic, cu eliberare de histamine n piele. Edemul angioneurotic (Quincke) este o extensie subcutanat a urticariei cu umflarea esutului subcutanat. Erupie urticarian Histamina este principala

Dermatoze alergice Urticaria

462

substan care intervine. Nu produce mncrimi i d o senzaie de tensiune. Dispare progresiv, ntr-o zi dou. Urticaria acut apare brusc. Cauze: - Infecii: streptococ, mononucleoza infecioas, hepatita A, B i C, adenovirusuri i enterovirusuri, parazii. - nepturi de insecte: albine, viespi, pianjeni, plonie, furnici, nari. - Plante: urzic, ieder i primul (brndu), polen. - Altele: ln, pene, parfumuri, mucegaiuri. - Medicamente: penicilin, cefalosporine, salicilai, morfin, medicamente, aspirin, antiinflamatorii nesteroide, barbiturice, insulin, atropin, hidralazin, amfetamine, snge i produse derivate. - Alimente: ou, nuci, roii, cpuni, ciocolat; raci, crevei, stridii, scoici, cereale, carne de porc, legume i fructe: elin, morcovi, cartofi, ridichi, mutar, caise, mere, pere, alune, nuci, zmeur, fragi, cpuni, mure, inclusiv sirop, cafea, banane, arahidele care intr n componena ciocolatei, prjituri, ngheat .a.m.d. - Boli: - de colagen: reumatism acut, artrit reumatoid juvenil, poliarterit nodosa, lupus eritematos. - intestinale: colita ulcerativ i boala Chron. - altele: stomatita aftoas, tiroidit. - Factori fizici: frigul, cldura, expunerea la soare, presiunea i chiar apa pot declana urticaria la locul stimulat. La copil, plcile au diametrul de 1-2 cm. Sunt nconjurate de o margine roiatic ridicat. Uneori sunt mult mai ntinse. Plcile dureaz ntre 20 de minute i 3 ore i reapar n alte locuri. Un episod de urticarie dureaz o zi dou, rareori trei sptmni. Urticaria apare pe tot corpul, sau doar pe anumite regiuni, cum ar fi faa; localizarea se poate schimba, dispare dintr-o zon i apare n alta, n numai cteva ore; edemul este mai mare n jurul ochilor, buzelor i organelor genitale. Urticaria nu este contagioas. Urticaria persistent sau cronic este aceea care dureaz mai mult de 4 sptmni. La copii apar frecvent leziuni de tip urticarian, centrate pe o microvezicul. Aceste erupii iau denumirea de prurigo strofulus. Unii copii mici sunt sensibili la nepturi de nari sau purici, prezentnd urticarie papular, cu pete umflate mari la locul nepturilor, care pot dura luni de zile. Consult medicul dac respiraia sau nghiirea devin dificile, limba se umfl, apar dureri abdominale, urticaria apare imediat dup ce copilul a fost nepat de o insect sau a luat un medicament, este febril, are dureri sau umflturi la articulaii, dac a mai avut urticarie fr cauz cunoscut.

Urticaria prin presiune pielea este frecat de elasticul de la chiloi, osete, gulere. Urticaria psihogen stresul psihic provoac urticarie cu papule mici pe un fond palid. Este intensificat de cafea, ciocolat. Se poate trata cu anxiolitice i loratadin. Dermatografismul este caracterizat printr-o dung vasomotorie, la nceput palid, apoi rocat, nepruriginoas, ce apare la cteva secunde pn la cteva minute, de la frecare pielii. Se ntlnete la unii copii normali; descrie urmele lsate prin frecarea puternic a pielii, dat de mbrcminte sau tergerea cu prosopul. Dermografismul se manifest n cazurile de urticarie cnd dunga roie apare pe piele la traumatism. La unele persoane apar papule mici i foarte pruriginoase, o dat cu transpiraia produs de cldur, emoii, activitate fizic sau alimente condimentate. Erupia dureaz de la cteva minute la o or.

Edemul angioneurotic Este extinderea leziunilor n esutul subcutanat. Zone mari sunt umflate (tumefiate), fr margini distincte, n jurul pleoapelor i al buzelor. Se pot ntinde pe fa, corp, regiunea genital i extremiti. Jumtate din copiii care fac urticarie prezint i edem Quincke, cu umflarea minilor i picioarelor. Edemul angio-neurotic poate fi rareori ereditar, din cauza unui defect genetic. Acesta apare nainte Tabel nr. 53 Doza de Benadril pentru urticarie de vrsta de 10 ani, prin atacuri repetate. Edemul se instaleaz brusc, este masiv, localiGreutatea copilului (kg) 10 20 30 40 50 60 zat mai ales la fa i extremiti i dureaz una dou zile. Se poate ntinde i la mucoase, Benadril lichid 12,5mg/5ml 3 ml 6 ml 10 ml 13 ml 16 ml 20 ml determinnd edemul glotei, care pune viaa n Benadril tablete 25mg 1 1 1,5 2 pericol. Cum se manifest: Antihistaminice numite de medici anti H 2 Se manifest prin atacuri repetate de umflare a (cimetidin sau zantac) se pot asocia cu celelalte extremitilor, feei i gtului, asociate cu dureri antihistaminice de tip H1 (cum ar fi Claritinul) n abdominale. Poate fi declanat de intervenii dentare, tratamentul urticariei cronice. chirurgicale sau accidente. Asemenea edeme pot fi n cazurile grave cu greutate n respiraie, foarte grave, punnd chiar viaa copilului n pericol. umflarea pleoapelor, buzelor sau urechilor cheam Dac se ntinde la cile respiratorii superioare salvarea. (laringe) produce obstrucie respiratorie. Edemul Steroizii nu sunt eficace. n edemul angioneurotic gurii i al faringelui se poate asocia cu edemul grav, se administreaz lichid intravenos i se menin laringelui i se manifest prin sufocare/asfixiere. libere cile respiratorii, nc din camera de gard. Copilul este agitat i respir greu. Criza poate dura Pune comprese reci pe zona pruriginoas i cu edem. cteva clipe, pn la jumtate de or, apoi cedeaz Pentru a preveni viitoare erupii, se ncearc progresiv. Uneori, n lipsa unui tratament imediat, aflarea cauzei reaciei alergice: dac erupia este edemul progreseaz rapid producnd asfixiere mortal. Poate aprea dup nepturi de insecte, injecie, limitat la o zon mic, este probabil produs de alergie alimentar, infecie i altele. Edemul la intesceva ce a atins copilul (mai frecvent plante sau tine produce vrsturi i dureri abdominale. n aceste spun); dac este rspndit pe tot corpul, cauza cazuri, copilul necesit tratament de urgen. La cei poate fi ceva ce a mncat copilul sau a inhalat. mai muli copii, frecvena apariiei urticariei scade Modul de apariie al urticariei poate da o indicaie dup 2-4 ani i rareori persist la aduli. despre alergie: dac apare de obicei dup mese, ntr-un Ce se poate face: anumit sezon, sau n anumite locuri vizitate. - simptomele se rezolv de obicei n interval de Dac suspectezi o cauz, ncearc s o ndeo lun. prtezi i observ dac aceasta amelioreaz starea

- nu sunt necesare analize extinse de alergie. Prevenirea: - evitarea agentului declanator este important, atunci cnd acesta poate fi identificat. - mai toate medicamentele pot produce urticarie. Dac un medicament provoac urticaria la copil, prinii trebuie s-i spun doctorului, iar medicamentul trebuie evitat pe viitor. - alimentele suspectate c produc urticarie trebuie evitate, dac asta nu compromite nutriia copilului. Prinii nu trebuie s limiteze dieta copilului dac nu se cunoate alimentul provocator. - derivaii sintetici de testosteron: danazol i stanozolol previn edemul Q. Aceste medicamente pot fi indicate de ctre medic. Prinii copiilor cu edem Q ereditar, al crui risc mortal este foarte mare, ar trebui s aib la ndemn o trus care s conin o sering i o fiol de adrenalin unu la mie, care s fie folosit n cazurile de urgen. Tratament: antihistaminice pe gur; sunt eficace pentru a controla urticaria. Cele mai folosite sunt: hidroxizin, de dou ori pe zi i difenilhidramin, de patru ori pe zi. Ambele sunt sedative. Exist antihistaminice moderne (cetirizina, loratadina) fr efect sedativ. Medicul poate prescrie Benadril, care poate produce uoar somnolen i trebuie dat de 4 ori pe zi, timp de 1-3 zile, n urmtoarele doze:

COPILUL BOLNAV

463

copilului. Va trebui s suspectezi fiecare aliment pe care l consum copilul, chiar pe cele care n trecut nu i-au produs nici o tulburare. Uneori, o urticarie apare cnd copilul mnnc o cantitate mare dintr-un aliment la care este foarte puin alergic. Pentru copilul alergic la nepturi de insecte, poart cu tine o trus de urgen. Dac copilul face des urticarie alergic trebuie fcute teste i gsit alergenul vinovat. Dup ce alergenul a fost detectat, acesta trebuie evitat sau contactul cu acesta trebuie cel puin redus. Dermatita (eczema atopic) Eczema este un termen general pentru diferitele stri ale pielii inflamate. Este o inflamaie cronic pruriginoas a pielii, asociat deseori cu antecedente personale sau familiale de astm, rinit alergic, conjunctivit. Atopic n grecete nsemn fr loc, neobinuit i denumete o sensibilitate crescut, motenit, exemplificat prin triada de astm, rinit alergic i eczem. Este denumit de medici dermatit atopic, eczem atopic sau eczem alergic. Rareori, copilul are toate manifestrile triadei atopice. Este o boal neinfecioas a pielii, numit i dermatit, care se caracterizeaz prin leziuni veziculoase pe fond rou, formate din plci sau placarde cu limite neregulate (estompate), nsoite de mncrime (copilul se scarpin, rupe veziculele, lichidul coninut transformndu-se n cruste). Reprezint un mod de reacie la diferii stimuli, dintre care unii sunt necunoscui. Eczem la genunchi Eczema nu este contagioas (dar nici nu poate fi vindecat). La cei mai muli copii ns boala poate fi controlat cu tratament i evitarea cauzelor declanatoare. Cauza bolii nu se cunoate. Pare s fie un rspuns anormal al sistemului imunitar al organismului. La aceti copii, reacia inflamatorie la substanele iritante este exagerat, producnd mncrime i scrpinare. Nu apare din vina prinilor. Cum se manifest la copil: - plci pruriginoase zemuind pe obraji, care apar la 1-2 luni de la natere (eczema infantil sau constituional); - erupie pruriginoas (mncrimea este totdeauna prezent);

COPILUL NOSTRU

- paloarea feei, mai ales n jurul nasului; - extremitile sunt mai reci dect cele ale unui copil normal, iar pielea reacioneaz mai intens la frig; - pielea se albete dup atingerea cu unghia sau cu orice alt obiect neascuit (dermatografism alb); - cearcne sub ochi; - intoleran la mbrcmintea de ln sau la mbrcmintea strmt; - piele uscat cu foliculi (cheratoz folicular), mai ales n lunile de iarn; se manifest diferit de la un copil la altul; - cataract (complicaie a eczemei atopice); - creterea eozinofilelor (o categorie de globule albe) n snge. Zonele de apariie a exemei la diferite vrste Eczema are un efect emoional puternic asupra celor care sufer de aceast boal i a familiilor lor. Copilul cu eczem este deseori jenat i se izoleaz de ceilali. Aceasta poate duce la scderea ncrederii n sine ntr-o perioad foarte important pentru dezvoltarea sa emoional i social. colarii cu eczem sunt deseori necjii de colegi, din cauza erupiilor vizibile i a scrpinrii constante. Mncrimea este att de intens, nct copilul se scarpin pn cnd i rupe pielea, numai pentru a scpa de mncrime. Mncrimea din timpul nopii le tulbur somnul i le ngreuneaz activitatea i performanele colare; prinii acestor copii sunt i ei afectai. Cnd copiii nu dorm, deseori nici prinii lor nu dorm. Copiii cu eczem au mai frecvent tulburri de comportament. Sunt deseori mai speriai i sunt mai dependeni de prini, dect ceilali. Eczema feei la sugar

Eczema feei

464

La sugar, apare ntre luna a 2-a i a 6-a, i se manifest prin roea, mncrimi puternice i bro-

boane mici pe obraji, frunte sau scalp. Aceast erupie se rspndete apoi la tot corpul, mai ales la cutele ncheieturilor. Din cauza mncrimilor, copilul are insomnie. La jumtate dintre copii, erupia dispare la vrsta de 2-3 ani. A doua faz a acestei dermatite apare cam la vrsta de 4-10 ani, sub form de erupii circulare, uor ridicate, foarte pruriginoase i care se descuameaz, pe fa i pe corp. Pielea apare ngroat i mai puin zemuind. Localizarea mai frecvent este la ndoitura cotului, a pumnului, a gleznei i sub genunchi. A treia faz ncepe cam la vrsta de 12 ani, continu la adultul tnr i se caracterizeaz prin zone de piele uscat, solzoas i pruriginoas. Dintre sugarii cu eczeme doar o treime vor avea boala dup vrsta de un an i dintre acetia doar o treime vor continua s o aib n adolescen. La cei mai muli copii cu eczem boala dispare astfel odat cu vrsta. La unele persoane, eczema poate persista i la vrsta adult. Eczema este fie zemoas, fie uscat, cu pielea ngroat i cojit (scuame). La toate vrstele, mncrimea apare de obicei n reprize. Poate fi intens, mai ales noaptea, cnd copilul continu s se scarpine. Emoiile amplific mncrimea. Dup o criz de scrpinare, copilul simte o uurare trectoare. Scrpinarea de lung durat provoac aspect de piele ngroat (lichenificare). Pentru prini i copiii mai mari, este important de recunoscut c scrpinarea pielii este un mod de exprimare a anxietii. Copiii cu eczeme sunt foarte sensibili la substanele iritante cum ar fi detergenii, spunurile, lna. Infeciile secundare cu microbi (stafilococ a sau streptococ p) agraveaz eczema i mncrimea. Substanele care provoac mncrimea nu sunt aceleai la toi copiii. Pentru unii este mbrcmintea aspr, pentru alii cldura sau transpiraia, spunul, detergenii, dezinfectanii, contactul cu sucul de fructe sau zeam de carne crud, saliv i pr de animale, praf, viroze respiratorii i stres. Testarea pentru alergie este indicat, cnd: - eczema este ntins aproape pe tot corpul, - se asociaz cu colici, vrsturi i diaree, - nu rspunde la tratamentul obinuit. Aceti copii sunt testai pentru reacii alergice la ou, lapte, fin, pete, nuci, arahide, deoarece aceste alimente provoac 85% din alergiile alimentare. Dac testul este pozitiv pentru un anumit aliment, copilul va consuma sub supravegherea medicului alimentul suspect i va fi observat pentru o eventual reacie; dac eczema se nrutete, alimentul respectiv va fi nlturat. La cei mai muli copii cu atopie, boala dispare la tineree. La unele persoane, eczema poate persista i la vrsta adult.

Complicaiile eczemelor: - infeciile bacteriene provoac agravarea eczemei. - infecia viral copiii cu eczem fac mai uor veruci (negi) i moluscum contagiosum. - eczem herpetic prin ntinderea pe piele a herpesului. - ntrziere n cretere copiii cu eczem grav pot rmne mici de statur; nu se cunoate cauza. Prevenire: - Agravarea eczemei poate fi evitat prin precauii simple: evitarea transpiraiei i a supranclzirii. - Evitarea schimbrilor brute de temperatur sau umiditate; se aplic un emolient pe fa, mini i pielea expus. Acesta acioneaz ca o barier protectoare. Se protejeaz pielea cu o crem de soare protectoare cu un SPF (Factor de Protecie Solar ) de 15 sau chiar mai mare i iarna (fr soare), cnd pielea este totui expus efectului duntor al razelor UV (ultraviolete), mai ales cnd sunt reflectate de zpad. - Umidificarea locuinei: n lipsa unei aparaturi specifice, un vas cu ap, aezat pe calorifer, poate ajuta. - Evitarea spunurilor puternice, a detergenilor i a solvenilor (un spun neiritant pentru piele i mbrcminte). Copii cu eczem nu se spal dect cu spunuri pentru sugari, se evit contactul prelungit al spunului cu pielea; copilul trebuie cltit ct mai repede. - Evitarea materialelor iritante ce provoac mncrimea (lna, lna de angora sau mohairul); mbrac copilul cu haine mai largi, din bumbac. - Evitarea factorilor din mediu care declaneaz alergii: polen, ciuperci, igrasie, insecte, praf, pr de animale, alimente care agraveaz erupia. - Evitarea stresului. - Folosete des iarna un emolient mai puternic (cumpr pentru copil numai de la farmacie crem sau mcar vaselin simpl, neparfumat i necolorat care este mult mai bun dect unguentele scumpe din parfumerii sau de la tarabe). - Meninerea umiditii pielii. - Unghiile trebuie tiate scurt. - Baia cur pielea, o hidrateaz, o menine proaspt i mrete ptrunderea corticosteroizilor n piele. - Duurile trebuie s fie scurte iarna. Contactul ndelungat cu apa fiart usuc pielea. Dup baie sau du, pielea se usuc prin tamponare uoar cu prosopul. Pielea nu se freac. Se aplic emolientul n primele trei minute dup du, pentru a menine umezeala pielii. - Rufele copilului trebuie cltite de mai multe ori, urmele de detergent pot provoca alergii. - Nu folosi balsam de rufe, dac copilul este atopic. Balsamul rmne n fibrele textile i poate provoca reacii alergice pe piele. - n cazul n care copilul este sensibil la alimente, se evit oule, petele, fina, arahidele i soia. Educaia prinilor: - scopul tratamentului este controlul eczemei, nu vindecarea ei.

COPILUL BOLNAV

465

- pielea trebuie meninut hidratat, cu emolieni. - evitarea substanelor iritante i a alergenilor, ca detergeni, cosmetice, balsam de rufe, praful, prul de animal i fumul de tutun. - evitarea stresului la copil, dei boala nu este o tulburare emoional. - prinii trebuie s cunoasc diferena dintre efectele corticosteroizilor administrai pe gur sau injecii (pe cale general), sau aplicaii pe piele (local). Steroizii pe cale general dei eficace n controlul eczemei nu trebuie folosii ntr-o asemenea boal cronic, din cauza riscului de a provoca cataract, rnirea oaselor (osteopenie) i obinuin. Ce se poate face: nlturarea alergenului. Dup ce medicul a stabilit prin teste la ce este alergic copilul, substana respectiv trebuie eliminat din viaa copilului. Pentru alergia de contact, testele, numite timbre, se lipesc timp de 48 de ore pe spatele copilului. La scoaterea lor, apare dedesubt o reacie care imit alergia i poate explica la ce este alergic copilul. Nu exist un tratament care s previn apariia eczemelor pentru totdeauna. Tratamentul trebuie prescris de medicul dermatolog i are ca scop prevenirea uscrii pielii i a mncrimii, prin antihistaminice, dermocorticoizi i emolieni. Steroizii locali sunt singurele medicamente eficace i pot fi folosite n siguran. Mncrimea poate fi calmat prin nlturarea factorilor agravani, folosirea steroizilor locali de poten sczut sau cu medicamente antihistaminice. Medicul poate recomand o crem cu steroizi, pentru a reduce inflamaia i mncrimea. Cremele cu steroizi sunt principalul tratament al eczemei. Folosete crema prescris sau o crem cu hidrocortizon 0,5%. Aplic-o de 4 ori pe zi n perioadele acute i o dat pe zi cnd eczema a mai sczut, timp de 2 sptmni. ncearc apoi s previi ciclul de mncrime, folosind imediat crema pe orice zon pruriginoas. Crema cu steroizi se aplic n cantiti mici i trebuie frecat pn intr n piele. Ia crema cu tine cnd cltoreti cu copilul. Dac lipseti de acas, las-o unei rude ce are grij de copil i cumpr alt tub, nainte de a se termina complet primul. Umezete pielea timp de 5-10 minute, de dou ori pe zi. Tamponeaz apa cu prosopul i aplic imediat preparatul cu steroid, numai n zona de eczem. Aplic un emolient pe ntregul corp, dup steroidul local; acesta poate fi aplicat i peste zona n care a fost deja aplicat un steroid, dac a fost sub form de crem (hidrocortizon acetat). Dup baie i dup aplicarea cremei cu steroizi pe zonele pruriginoase, se poate aplica pe restul pielii o crem emolient, care menine umezeala pielii (Nivea, Nutraderm, Lubriderm) o dat pe zi sau de dou ori pe zi, iarna. Pe vreme cald i umed, evit unsorile, care blocheaz glandele sudoripare, intensific mncri-

COPILUL NOSTRU

466

mea i agraveaz erupia; n plus, este nevoie de un spun pentru a le cura. Pentru eczema grav, poate fi totui nevoie de unguente pentru a vindeca pielea. Reaplic emolientul, dac pielea se usuc sau pare uscat. Tratamentul trebuie s fie intens. Se folosesc steroizi locali moderat de puternici (de ex. triamcinolon 0,1%, mometason (elocom), prednicarbate dermatop sau fluticasone cultivate), de dou ori pe zi, preferabil de fiecare dat dup baie, sau dup aplicare de comprese umede, cel puin n primele cteva zile. Pe msur ce inflamaia scade la nceput la cap i apoi pe trunchi se folosete mai puin steroid i mai mult emolient. Scopul este s se ajung la folosirea corticosteroizilor de dou ori pe sptmn, pe timp ndelungat, pentru a reduce riscul de atrofie a pielii. Cnd eczema se agraveaz iari, steroizii se aplic din nou de dou ori pe zi, dup baie, pentru cteva zile. Tehnica aplicrii steroizilor locali: - Aplic steroidul pe zona de eczem. - Acoper cu o compres de bumbac, umed, peste care pune un pansament uscat. - Dup 6 ore, nltur pansamentul i reaplic steroizii. - Menine o temperatur medie a camerei n timpul schimbrii pansamentelor. - Unii dermatologi recomand dup aplicarea tratamentului local cu steroizi mbrcarea copilului cu o pijama umezit n ap cald i stoars, iar pe deasupra cu una uscat. Dac se aplic acest gen de tratament, camera trebuie s fie ndeajuns nclzit, pentru a nu-i fi frig copilului. - Greelile frecvente includ folosirea steroizilor insuficient de puternici (de poten neadecvat) pentru eczeme sau aplicarea lor n cantiti insuficiente (pentru tratamentul unei boli). - Nefolosirea unguentelor cu steroizi n primele momente dup baie. Pielea afectat de eczem se infecteaz adesea. Pentru aceasta, medicul prescrie antibiotice locale, la primele semne de pustule sau impetigo, sau cnd ganglionii limfatici sunt inflamai sau eczema are cruste i zemuiete. Se prescriu antibiotice pe gur (Ex. dicloxacilin, cephalexin), de 3-4 ori pe zi, timp de dou sptmni sau mai mult i mupinocin (bactoban). Se pot folosi medicamente antihistaminice, cum ar fi Claritinul sau peritolul n sirop, pentru a scdea mncrimea. De obicei, medicul prescrie aceste medicamente de dou ori pe zi la nceput i apoi o dat pe zi. Lubrifiantele folosite pentru eczem: Atoderm, Daliange. Tratamentul eczemei rezistente la ngrijirea obinuit, localizat i ngroat: corticosteroizi puternici aplicai locali, gudron 3-5 %.

Dermatita de contact Se produce cnd pielea vine n contact repetat cu o substan iritant. Dermatit de contact

Tabel nr. 54 Substanele care provoac reacia de fotosensibilitate

Substana Crom Cobalt Sursa ciment, anticorozive, vopsea lipici, band adeziv, valni adezive, plastice i tipare

Nu produce tot atta mncrime ca dermatita atopic i de obicei dispare cnd substana iritant nu mai este prezent. Cea mai frecvent form de dermatit de contact la sugari este dermatita de scutec. (Vezi vol 1) Dermatita de contact alergic se poate generaliza uneori. Razele ultraviolete pot activa o substan aplicat pe piele sau introdus n corp, producnd o reacie de fotosensibilitate.

la bra unele plante, la mn catarama de la ceas, din piele tbcit sau din metal cu nichel, pe mini spunul, la degete inelele, pe spate catarama sutienului, la bru nasturii de la blugi, n regiunea ano-genital medicamente, unguente, talcul, Eczem de contact cu talcul la picioare nclmintea. Erupia apare la cteva ore dup contact, cu mncrimi uoare i cteva bici mici. Acest fel de alergie este determinat prin teste cutanate i diferite teste cu alergeni din alimente sau inhalatori. Dup locul n care este situat eczema, se poate deduce substana care a provocat-o. Din cauza scrpinatului, veziculele se rup i urmeaz faza de supuraie. Dup ce se usuc, apare faza crustoas i descuamativ. Scrpinatul poate duce la infectarea (impetiginizarea) leziunilor. Consult pediatrul, dac erupia pare infectat i copilul are febr, dac erupia apare dup contactul cu cineva care are bici i febr (herpes); erupia sngereaz n numeroase locuri; copilul nu poate dormi de mncrimi; copilul este bolnav. Ce se poate face: - identificarea substanei iritante sau alergizante (alergeni), prin anamnez sau teste cutanate. - limitarea contactelor care nu sunt necesare, cu substane iritante, mbrcminte protectoare, splarea i uscarea corect a minilor. - cremele protectoare sunt rareori eficace. - ungueni cu steroizi.

COPILUL BOLNAV

Celofan

pigment, vopsea, cerneal, metal

Rini epoxi Parfumuri Nichel Plante

cosmetice, creme, detergeni, spun bijuterii, instrumente, fermoare

Parafenilel diamin vopsea de pr sau de haine, pantofi

Cauciuc

crizantem, primul (brndu), usturoi, ieder, cosmetice, uleiuri, conservani, creme pantofi, cizme, mnui, prezervative, anvelope

Eczema de contact are un mecanism de producere alergic, ncepe cu o faz de roea a pielii, n zona n care aceasta a fost atins de o substan sensibilizant. Pe suprafa apar vezicule minuscule. Orice zon de pe piele poate fi afectat de eczema de contact: la fa cosmeticele, la cap amponul, la urechi cerceii, la gt lnioarele, axil deodorantele,

Dermatita seboreic Este o erupie inflamatorie cronic, cu coji, a pielii ce cuprinde scalpul, faa, toracele i perineul. Se ntlnete mai mult la nou-nscut i adolescent. Dermatita seboreic a feei

Se asociaz cu supraproducie de grsime (sebum) ce conine coji ale pielii. Forma ce cuprinde scalpul i faa se manifest prin descuamare (mtrea) excesiv i cu o erupie roiatic cu coji la

467

marginea scalpului, pe laturile nasului, sprncene i n spatele urechii. Uneori, prinde i pleoapele (blefarit). Cauza nu se cunoate. Se dezvolt uneori o ciuperc (pitirasporon ovale). Este o boal cronic. Ce se poate face: - Un tratament blnd, de mai multe zile, este mai eficace dect unul riguros, ce tinde s nlture cojile de pe cap. - Se folosesc ampoane medicinale (care conin selenium sulfid, ketoconazol, nizoral sau gudron) singure sau dup aplicarea unei creme cu sulf i acid salicilic. La copii se folosesc de cte ori este posibil ampoane care nu dau usturimi cnd intr n contact cu ochii. amponul poate rmne pe scalp timp de cteva minute, n timp ce prul este frecat uor cu o perie sau o periu de dini moale, pentru a nltura cojile (scuamele). Dup ampon, se aplic imediat o crem cu steroid slab. Soarele emite radiaii electromagnetice, care variaz de la lungimea de und joas a razelor cosmice ionizante, gama i raze X la cele ultraviolete (UV) neionizante, razele vizibile i cele infraroii, cu lungime de und mai mare. Stratul de ozon al atmosferei absoarbe UVC (cu lungime de und ntre 200-290 nm), lsnd cantiti mici de UVA i UVB s ating pmntul. Radiaia UV este maxim ntre 10 a.m. i 15 p.m., care rezult din reflectarea apei, zpezii i a nisipului. Razele UVA ptrund prin epiderm i ajung la derm. Doar 10% din UVB ajung la derm, restul este absorbit de epiderm. Ferestrele absorb UV B i C. Sursele artificiale de UV emit n spectrul A sau B. Razele ultraviolete B ajut sinteza vitaminei D3 n piele. Razele UVA produc doar arsuri minime, dar ntresc (accentueaz) efectele UVB i au un rol n reaciile alergice la soare, de sensibilizare la soare i de mbtrnire prematur a pielii. Razele UVB sunt mai scurte i provoac bronzarea, arsura i cancerele de piele. UV A i B stimuleaz pigmentarea imediat i ngroarea epidermei, ca msur protectoare. Pielea indivizilor poate fi clasificat n funcie de sensibilitatea la soare n ase tipuri:
Tipul de piele

COPILUL NOSTRU

Efectul luminii asupra pielii

Tabel nr. 55 Tipuri de piele

1. Blond (excesiv) se arde tot timpul, nu se bronzeaz niciodat 2. Blond se arde de obicei, uneori se bronzeaz 3. Uor pigmentat se arde uneori, de obicei se bronzeaz 4. Pigmentat 5. Piele brun 6. Piele neagr nu se arde niciodat puternic pigmentat nu se arde niciodat, se bronzeaz ntotdeauna

Reacia la expunerea solar

468

Boli de piele ameliorate de lumina solar: - Eczema atopic - Psoriazis

Arsura de soare (Eritemul solar) Expunerea excesiv la soare provoac arsura pielii. Copiii blonzi, care sunt mai puin protejai de melanin, reacioneaz mai intens la soare, dect cei cu pielea mai nchis la culoare. Expunerea excesiv la UVB produce usturimi pe piele, urmate la mai puin de 12 ore de nroirea pielii, eriteme. nroirea i usturimea pielii ncep la 1-4 ore de la expunerea la soare, n funcie de durata expunerii i de sensibilitatea copilului; atinge maximum la 24 de ore i scade n urmtoarele 2-3 zile, urmat de descuamare i depigmentare. Arsurile severe produc dureri, bici, bule i stare general proast. Din cauza durerii, arsura tulbur somnul i d usturime pielii. Arsura excesiv scade transpiraia i contribuie la colaps (pierderea contienei), prin oc caloric. Arsura pe suprafee mari din piele produce febr, dureri de cap i oboseal. Arsura la copii trebuie deosebit de alte reacii asemntoare ale pielii: - sensibilitate la lumin apare la 5-30 de minute de la expunerea la soare, provocat de o substan sensibilizant (parfumuri, tetraciclin, sulfamide etc.). - arsura pielii la 5 minute dup expunerea la soare, sugereaz protoporfiria eritropoetic. - arsura pielii normale necesit cel puin 30 de minute pentru a aprea. n lupusul eritematos: arsura apare dup 1-7 zile de la expunerea la soare i persist cteva sptmni. Multe erupii virale apar sau sunt accentuate, la nceput, n zonele expuse la soare. Arsura se poate preveni sut la sut i prevenirea este de departe cel mai bun tratament. Ce se poate face: - durerea i roeaa provocate de soare pot fi calmate prin aplicarea unor comprese umede i reci; - aspirina, n primele dou zile dup expunere, poate micora arsura; - steroizii locali sau pe gur nu au o eficacitate convingtoare. Sfaturi pentru prini: - este foarte important ca sugarii i copiii s fie protejai de soare, deoarece 60% din efectul duntor al razelor solare se produce naintea vrstei de 18 ani, cnd pielea este mult mai sensibil. Expunerea excesiv la razele ultraviolete n copilrie crete, mai trziu, riscul diferitelor forme ale cancerului de piele. - riscul de cancer de piele, inclusiv melanom, (forma cea mai grav a cancerului de piele) este mare, cnd expunerea la razele UV care provoac frecvent arsurile de soare este intermitent.

Boli de piele provocate de lumina solar: - Herpes - Lupusul Eritematos - Porfiria - Vitiligo.

Sensibilitatea la soare (Fotosensibilitatea) Este reacia anormal a pielii la lumina solar vizibil i la razele ultraviolete. Cauzele sensibilitii la soare: - unele anomalii ale pielii, ca lipsa de pigment (albinism, vitiligo). - substane chimice: - cu efect local: parfum, plante, lmi, morcov, ptrunjel, mrar, gru, cpuni, lucern, detergeni - pe cale general: medicamente: tetracicline, sulfamide, fenotiazine, izoniazid, diuretice. - un produs metabolic, n porfirie. - boli genetice. - cauze necunoscute, ca n urticaria solar. Cum se manifest: Fotosensibilitate

- cea mai important msur de prevenire n dezvoltarea melanomului i a cancerului de piele este prin evitarea soarelui n special ntre 10 a.m. i 15 p.m. haine protectoare, inclusiv plrie i ochelari de soare, adaptarea treptat, natural, a pielii la soare i folosirea cremelor protectoare (ex. Photoderm). - profesorii trebuie s instruiasc elevii asupra importanei evitrii soarelui, ca parte a educaiei pentru sntate. Imaginea social a aspectului de piele bronzat ca expresie a pielii sntoase este ns greu de schimbat. Dei considerat atrgtoare, o piele bronzat nu este o piele mai sntoas.

- dup expunerea la soare, pe piele apar vezicule i bule (bici), papule i plci, arsuri i zone de hiperpigmentare, la o zi dou, dup expunere. Ce se poate face: - protecie mpotriva expunerii la soare: evitarea soarelui ntre 10 a.m i 15 p.m. i haine protectoare (cu mneci lungi, plrie cu boruri largi); - crem protectoare de soare cu factor mare de protecie; un SPF de 15 nseamn c eti protejat de 15 ori mai mult, dect ai fi fr nici o protecie; - vntul, reflecia apei, a zpezii i a nisipului, transpiraia i pielea ud, scad mult eficacitatea cremelor protectoare, - crema trebuie s reziste la ap i s fie reaplicat la fiecare cteva ore; - cu ct factorul de protecie este mai mare, cu att este mai bine; - preparatele opace ca oxidul de zinc blocheaz razele ultraviolete i vizibile. dar nu are un aspect cosmetic acceptabil.

Erupia polimorf la lumin Apare brusc primvara, la copii i adulii tineri, mai ales femei. La cteva ore sau zile, n zonele expuse la soare apar plci i papule roiatice care rmn 1-7 zile i se vindec fr cicatrice. Alteori, erupia iniial apare ca o dermatit acut, cu papule edemaiate i bici pe fa i antebrae. De-a lungul primverii, pielea se ngroa i se acoper cu cruste. Vara, erupia poate disprea i poate reaprea primvara viitoare. Copiii foarte sensibili, au erupii i de-a lungul anului. Erupia poate aprea la acetia i pe buza de jos. Mncrimea poate fi uneori puternic i scrpinarea provoac infecie microbian secundar. La cei mai muli copii, boala se amelioreaz cu vrsta. Ce se poate face: - Evitarea soarelui este principala form de tratament. - Copiii nu trebuie s stea n soare ntre 10 a.m. i 15 p.m. dei evitarea soarelui este greu de suportat de ctre prini i copii. - Protecia solar, haine cu mnec lung, plrie cu boruri largi, creme protectoare cu SPF mai mare de 30 pentru UVB i UVA. - Cnd evitarea soarelui i folosirea unei creme protectoare nu sunt eficiente, copilul poate fi tratat cu beta caroten n capsule. - Formele grave necesit tratament prescris de medicul dermatolog, cu psoralen n doze mici i raze ultraviolete artificiale (PUVA terapie), care produc melanin i ngroarea epidermului, crescnd protecia natural la soare. - Tratament cu unguente cu corticosteroizi locali, pentru erupie. - Compresele umede pe fa mresc efectul steroizilor. Porfiria (Protoporfiria eritropoetic) Este o boal ereditar a metabolismului porfirinei din globulele roii (eritrocite) . Erupie porfiric la fa

Erupiile acute i grave pot necesita un tratament scurt cu Prednison, pe gur.

COPILUL BOLNAV

Copilul mai ales cel de vrst precolar prezint arsuri, mncrimi i nepturi n piele, care apar cam la 1-10 minute dup expunerea la soare. Copilul se poate plnge de dureri, fr ca pe piele s apar leziuni i poate prefera s stea n cas. Expunerea intens la soare provoac edem, roea i urticarie la

469

fa, urmat uneori de vezicule i coji, pe nas, obraji i pe mini. Deseori, nu apare o reacia imediat, ci doar mai trziu, o reacie tardiv, cronic. Poate aprea i la ali membri ai familiei i de la lumina artificial din clase. Ce se poate face: - Tratamentul de baz este betacarotenul; cu timpul, pielea copilului se coloreaz, dar tolereaz mai bine soarele. Copiii care nainte refuzau s ias afar, se pot juca 3-4 ore, fr ca soarele s-i ard. - Metodele obinuite de protecie solar nu sunt eficace, deoarece cremele protectoare nu protejeaz suficient n zona de 409 nm (este zona dintre razele UVA i spectrul vizibil). Sunt necesare doar cantiti mici de lumin, pentru a provoca simptome. - Cnd tratamentul cu betacaroten nu este eficace, doctorul poate recomanda piridoxin (vit. B6, bedoxin) sau alte medicamente.

COPILUL NOSTRU

min transformarea celulelor stratului spinos direct n celule cornoase care i pstreaz nucleul. Lipsete stratul granulos. Celulele cornoase cu nucleu formeaz scuamele caracteristice care formeaz crustele din psoriazis. Apare la orice vrst. Psoriazis al feei

Dermatite provocate de plante (Fitodermatite)

Se manifest prin roea, vezicule i bici n diferite forme, urmate de o pigmentare intens, dup expunerea la plante, primvara i toamna. Erupia liniar poate fi confundat cu dermatita alergic de contact, ca cea produs de ieder. Sensibilitatea pielii la soare este provocat de unele ierburi care conin o substan chimic, numit psoralen, produs mai ales dup zilele ploioase. Dup ce a atins o plant care conine o asemenea substan, pielea copilului devine sensibil la soare, formeaz bici i este urmat de o pigmentare intens, care dureaz cteva luni. Ce se poate face: - Evitarea zonelor n care exist asemenea plante. - Faza de dermatit acut este tratat cu unguent local cu steroizi de poten medie, de dou ori pe zi, ca dermatita alergic de contact. Este o boal de piele cronic, necontagioas, genetic, cu manifestri pe diferite pri ale corpului inclusiv pe scalp i unghii. Psoriazis la regiunea cotului

Psoriazisul

470

Leziunea caracteristic este o plac roiatic bine delimitat, acoperit de scuame albicioase. nmulirea celulelor pielii este accelerat; maturaia i descuamarea se face n mod accelerat n 3-4 zile n loc de 28 de zile, ct este normal. Aceast reproducere excesiv deter-

Copilul cu psoriazis are o predispoziie genetic. Cnd un printe are psoriazis, exist 25% anse pentru un copil ca i el s aib. Cnd ambii prini sunt suferinzi, riscul crete la 75%. Cauza psoriazisului nu se cunoate. Factori de risc: leziuni ale pielii, infecii, stres i unele medicamente (beta blocante, antimalarice, litium), lumina solar. Cum se manifest: - se ntlnete mai frecvent la scalp, coate, genunchi, mini, picioare i regiunea genital, dei poate afecta orice zon a corpului. - placa de psoriazis este forma cea mai frecvent a bolii; apare ca o zon ridicat, ngroat, de piele roie, acoperit cu scuame albe-argintii. Dac se ridic coaja, pielea de dedesubt sngereaz. Diametrul plcilor variaz de la 2 cm n sus i sunt rar pruriginoase (provoac mncrimi). La copil, leziunile pot fi mici (psoriazis n pictur) sau pot fi generalizate, cuprinznd toat pielea (psoriazis eritrodermic). - la jumtate din cazurile cu psoriazis sunt afectate unghiile; pe suprafaa unghiilor apar numeroase gropie, partea terminal se nglbenete i se ngroa sau se sfrm, iar unghia cade; toate unghiile sunt afectate. Alte tipuri de psoriazis prezint diferite forme i simptome, cum ar fi: - Psoriazis pustular cu bici, pline cu un lichid asemntor puroiului; este rar, dar grav i poate chiar amenina viaa; apare acut, cu febr i stare general proast i necesit internarea n spital. - Psoriazis eritrodermic, cu nroirea intens i edemaierea unei suprafee mari a pielii. - Psoriazis n picturi cu leziuni mici, ca picturile de ploaie; apare de obicei pe trunchi i extremiti, la adolescent sau adult tnr, uneori dup o infecie cu streptococi n gt. - Psoriazis inversat, cu leziuni roii mici la nivelul pliurilor pielii (coate, axile, plic poplitee, plic inghinal) Complicaii: - artrita psoriazic (prinderea articulaiilor) este extrem de rar n copilrie. - psoriazis eritrodermic.

Leziunile psoriazice pot aprea n pielea traumatizat cu cteva zile nainte, prin scrpinare, nepturi de insect, presiune sau arsur de soare. Mncrimea variaz n intensitate; unii copii nu se plng de loc. Scrpinarea agraveaz leziunile. Psoriazisul nu este infecios. Ce se poate face: - n prezent, boala nu se poate vindeca definitiv, dar poate fi ameliorat sau vindecat temporar; - prinii trebuie s neleag natura cronic a bolii i nevoia de a sprijini emoional copilul; - tratamentele folosite pot cura pielea pe perioade de timp de la cteva sptmni la civa ani; prinii trebuie s consulte un dermatolog nainte de nceperea tratamentului, pentru a determina felul de psoriazis i gravitatea lui.
Felul de psoriazis Plac stabil

contraindicai la copilul cu psoriazis, deoarece pot provoca la ntreruperea lor o form grav de psoriazis generalizat (eritrodermie psoriazic, manifestat cu febr, scderea albuminei din snge i alte tulburri metabolice). Tabel nr. 57 Clasificarea corticosteroizilor aplicai local, n funcie de potena lor
Grupa 1(Cei mai puternici) Clobetasol propionate unguent i crem 0, 05% (Dermovate, Cormax) Bethamethasone dipropionate unguent 0,05% (Diprolene) Grupa 2

COPILUL BOLNAV

Tabel nr. 56 Tratamentul psoriazis-ului

Tratament Ditrahnol

Bethametazone dipropionate crem 0,05% (Diprolene) Mometasone Furoate unguent 0,1 (Elocon) Fluocinonide crem 0,05%(Lidex) Fluocinoide crem 0,05(Lidex) Grupa 3 Grupa 4 Fluocinoinide unguent i crem 0,05% (Lidex)

Gudron, PUVA, Methotrexat, Ciclosporin Derivai ai vitaminei D, Raze Ultraviolet B Steroizi locali, Tacalcitol Gudron, Steroizi locali slabi, UVB

Fluticasone propionate 0,005% (Cultivate) Mometasone furoate crem 0,1% (Elocon)

Plac ntins n picturi

Psoriazis al palmelor Steroizi locali puternici, Acitretin, i al tlpilor PUVA

Triamcinolone acetonide unguent 0,1% (Kenalog) Hidrocortizone valerate unguent 0,2 (Westcort) Grupa 5 Fluticasone propionate crem 0,05% Cultivate) Triamcinolone acetonide 0,1% (Kenalog) Grupa 6 Hidrocortizon valerate crem 0,2% (Westcourt) Alclometasone dipropionate 0,05% -unguent (Aclovate) Alclometasone dipropionate 0,05 crem (Aclovate) Desonide 0,05 unguent (desOwen) Desonide 0,05 crem (desOwen) Grupa 7 (cei mai slabi) Preparate topice cu hidrocortizon

- n formele uoare sau moderate, tratamentul se ncepe cu medicamente locale, ca: unguente i creme cu steroizi, vitamina D i A, i anthralin (ditranol sau cignolin). Steroizii locali de poten medie i ridicat sub form de crem cum ar fi Elocom, Dermovate, Advantan, Fluocinolon amelioreaz temporar psoriazisul. Acestea trebuie prescrise numai de medicul dermatolog, se aplic de dou ori pe zi la nceput, apoi o dat pe zi, timp de cteva sptmni. Rezultatele apar dup dou trei sptmni. Pentru a menine remisia, medicul mai poate prescrie dup tratamentul cu steroizi i fototerapie, adic tratament cu raze ultraviolete artificiale. Lumina ultraviolet, dup un anumit program, este mai eficace dect bronzarea la soare. Se fac trei edine pe sptmn. La scalp, plcile de psoriazis se cur, utiliznd loiuni i ampoane cheratolitice i reductoare (Nodeds, Kertzol) care pregtesc pielea pentru ptrunderea corticoizilor. Steroizii au avantajul c nu sunt iritani, nu murdresc i sunt uor de folosit. Steroizii pe cale bucal sau n injecii sunt

Generalizat (Pustu- Acitretin, Methotrexat Ciclosporin lar sau eritrodermic)

Efectele secundare ale steroizilor utilizai ndelungat, chiar i n tratamente locale: - atrofierea pielii, subiere, eritem, purpur, striaii; - favorizarea acneei i a dermatitei n jurul gurii; - favorizarea infeciilor bacteriene, virale sau fungice (cu ciuperci), - dermatit de contact alergic; - absorbii n organism inhib glandele hipofiz i suprarenal, ntrziere n cretere, aspect de Cushing;

471

- rspuns diminuat dup o folosire ndelungat (tahifilaxie). Corticoizii nu trebuie ntrerupi brusc, deoarece pot agrava psoriazisul. ntreruperea tratamentului se face treptat, prin utilizare la dou, trei, patru zile. Alt categorie de medicamente care se utilizeaz local n psoriazis sunt derivaii de vitamina D (de ex.: calcipotriol, daivonex i tacalcitrol, curatoderm). Tacalcitrolul este bine tolerat pe fa, unde alii produc iritaii. Nu miros i nici nu pteaz, sunt uor de aplicat i nu produc atrofia pielii, sunt ns uneori iritani. Tratamentul cu aceti ungueni d randament dup patru sptmni. Trebuie meninut doza recomandat de dermatolog, deoarece depirea dozei maxime poate provoca hipercalcemie. Din pcate, cele mai eficiente tratamente pentru psoriazis sunt scumpe. Preparatele de gudron sunt folosite de mult timp; sunt sigure, eficace i ieftine. Au dezavantajul c miros i murdresc n jur. Gudronul rafinat sub form de crem (alphosim, carbo-dom, clinitar, pragmatar) sau unguent se folosete la copii n tratament ambulatoriu. Sunt folosite n psoriazisul cronic. Leziunile psoriazice infectate trebuie tratate cu antibiotice. Derivaii de vitamin A, numii i retinoizi de ex.: acitretin (neotigason) sunt eficace n formele grave de psoriazis la copii, cum ar fi psoriazisul pustular generalizat sau eritrodermie. Nu trebuie folosii ndelungat, deoarece influeneaz creterea oaselor. Preparatele locale de vitamin A i D pot produce iritarea pielii. Medicamentele antimetabolice, ca metrotrexatul, inhib formarea de ADN din epiderm; este folosit doar pentru formele cele mai grave, debilitante, de psoriazis. Se administreaz o dat pe sptmn, de 3 ori la 12 ore. Sfaturi pentru prini: - Trebuie acceptat faptul c psoriazisul este o boal, ale crei manifestri apar, se diminueaz i dispar, dar adeseori fr vindecare complet. - Formele aprute n copilrie au tendina s se agraveze la adult. - Tratamentul necesit 4-6 sptmni, pentru a menine o ameliorare evident, chiar dup ce erupia dispare. - n timpul iernii, trebuie folosite mai mult cremele emoliente, pe pielea afectat de psoriazis. - Stresul emoional exacerbeaz boala. - Trebuie evitat traumatizarea pielii; leziunile de psoriazis nu trebuie scrpinate, ciupite sau frecate. - Expunerea moderat la soare are efect favorabil; psoriazisul se poate ns agrava dup arsura de soare. - Activitile obinuite ale copilului nu trebuie ns restrnse.

COPILUL NOSTRU

- La copiii cu psoriazis n picturi trebuie administrate antibiotice, la fiecare inflamaie a cilor respiratorii i a gtului, deoarece infeciile pot declana leziuni de psoriazis. - Trebuie evitate pansamentele oclusive pe leziuni, deoarece acestea pot exacerba creterea bacteriilor pielii. - Ca alte boli cronice de piele, psoriazisul poate produce tulburri emoionale intense, la copil, dar mai ales la adolescent. - Cnd sprijinul emoional al familiei nu este suficient, se poate cere sfatul unui psiholog. - Tratamentele naturale nu i-au dovedit ntotdeauna tiinific eficiena. Diversele preparate pe baz de plante i organe de animale pot face ru, producnd alergii sau infecii locale ale pielii. Fitoterapia recomand un preparat ayurvedic, bazat pe Coleus forskohlii sub form de ceai i Centella asiatic sau Sylibum marianum (Armurariu). - Psoriazisul este o boal cronic i deseori prinii nemulumii de rezultatele medicamentelor se las pclii de vindectori, care prescriu regimuri i tratamente ce pot pune n pericol viaa copilului. Ca toate celelalte organe, pielea poate prezenta formaiuni tumorale, pornite din celulele proprii, sau din celulele glandelor sau anexelor sale. Tumorile ce nu pun n pericol viaa copilului, chiar dac nu sunt tratate sau nu sunt tratate la timp, se numesc tumori benigne. Tumorile cu o evoluie rapid i care pun n pericol viaa copilului, dac nu sunt tratate la timp sau nu sunt tratate corect, se numesc tumori maligne. Fibromul pielii (dermatofibrom) Este un nodul mic, tare, bine delimitat, uneori pigmentat, pe picioare sau corp. Poate aprea spontan sau dup un traumatism minor. Poate atinge diametrul de 1,2 cm i persist de-a lungul vieii. Reprezint o nmulire reactiv a celulelor conjunctive (fibrocite) la un traumatism sau dup foliculite. Sunt benigne, persistente i nu necesit tratament, eventual se extirp, dar exist riscul ca cicatricea s devin ea nsi fibroas.

Tumori (benigne i maligne) ale pielii

Tumori benigne ale pielii

472

Cicatricea hipertrofic Este o cretere exagerat de esut fibros, la locul unei leziuni, dup operaie, dup o neptur etc. Cheloidul este ca o cicatrice masiv, un nodul tare ce crete progresiv pe pielea lipsit de pr, datorit unor tulburri n metabolismul colagenului. Poate produce mncrimi sau durere. Se pot mri progresiv, timp de 20-30 de ani. Tendina de a forma cheloizi poate fi motenit. Sunt cheloide spontane mai ales la nivelul sternului.

Angioamele Aceste tumori de culoare roie sau violacee sunt de natur vascular. Ele apar prin acumularea sau dilatarea celor mai fine vase de snge ale pielii, pot fi plane (pata de vin) sau tuberoase. Cauza apariiei lor nu este nc precizat. Angioamele reprezint cea mai frecvent tumor a copilului i adolescentului. Aproape n totalitatea lor exist de la natere sau apar n primele sptmni. Apariia dup vrsta de 2-3 luni este excepional. Angiomul plan (pata de vin) Se prezint sub forma unei pete roii violacee, plane sau uor proeminente, care i modific puin forma sau culoarea, n timpul plnsului. Poate fi situat pe orice zon de pe corp. La nivelul feei, petele sunt mai vizibile, uneori disgraioase. Angiomul tuberos (cpun) Se caracterizeaz prin proeminene vasculare rou violaceu, apare de la natere i au tendina de extindere. Unele din aceste angioame cu cretere rapid se pot ulcera, necroza, pot provoca hemoragii repetate. Hemangiom cavernos Angiomul stelar Este o pat mic, sub form de stelu roie, unic sau multipl. Nu evolueaz n timp. Sfaturi pentru prini. - Nu este vina mamei dac bebeluul are pete de vin sau cpuni pe corp. - Nu intrai n panic, aceste tumori dispar de la sine sau se pot distruge chirurgical cu laser. - Nu operai copilul n prip, vei regreta att voi ct i el dac va avea cicatrici urte pe corp sau pe fa. - Apelai la medici competeni dermatologi sau chirurgi plasticieni din marile centre universitare. Tratament: Pentru majoritatea angioamelor, tratamentul cel mai sigur i rapid este distrugerea sa cu laser chirurgical. Medicul dermatolog tie s fac diferena ntre diferitele tipuri de angioame i cum unele dispar de la sine n primii 5 ani de via va sftui familia s nu apeleze la nici un tratament. Este un lucru greu de realizat, deoarece mama este speriat de pata roie din jurul ochiului sau de pe faa bebeluului.

Orice operaie chirurgical a angioamelor bebeluilor, fcut pripit sau de un chirurg fr experien, poate compromite pentru totdeauna aspectul estetic al pielii copilului. Este esenial ca familia s neleag c pata poate disprea fr urm de la sine sau dac nu dispare va putea fi ndeprtat cu laser, cnd copilul va fi mai mare. Angioamele deosebite se vor trata n echip de un chirurg plastician, dermatolog i dac este nevoie un specialist n chirurgie vascular.

COPILUL BOLNAV

Boli ale esutului subcutanat (hipodermului) Lipomul este un nodul moale, subcutanat, nedureros (n hipoderm), aderent la pielea de deasupra, sub care poate fi micat. Este de obicei unic, apare la adolesceni, mai frecvent pe gt, brae i piept. Este format dintr-un exces de celule grase cu aspect normal. Este benign, nu produce simptome i necesit extirpare doar din motive estetice. Lipoamele pot fi numeroase i simetrice (lipomatoza). De obicei se motenesc. Melanomul malign Este rar n copilrie, ns trebuie cunoscut de prini. Melanomul este una din cele mai grave tumori de piele, provenit din proliferarea malign a melanocitelor (celule care produc pigment). Aspect de melanom malign Poate aprea la adolescent, ca o leziune singuratic, neuniform, roie, roz sau cafenie. Culoarea este neuniform, iar marginile sunt neregulate. Orice aluni colorat care crete rapid la copil, trebuie suspectat de melanom i evaluat imediat de un dermatolog competent. Apariia melanomului este favorizat de expunerea excesiv la soare, n copilrie. Melanomul apare: ca o leziune pigmentat, uneori cu extensie centrifug, alteori ca o tumor. poate fi colorat neuniform i schimbtoare pe parcurs. poate da jen sau uoar mncrime local sau nu produce simptome. cu margini neregulate, asimetrice, de dimensiuni variate (de la civa mm la un cm), care crete cu timpul i poate sngera uor.

Tumori maligne la copil

473

Orice leziune pigmentat, reliefat n care se suspecteaz melanomul trebuie excizat larg, chirurgical i trimis la anatomopatolog, pentru diagnostic. Ce se poate face: Prevenire: Familiile n care apar alunie atipice sau melanoame trebuie s neleag importana urmririi i necesitatea extirprii oricrei leziuni ce i schimb aspectul. Melanomul este rar la copii. Petele colorate ale pielii congenitale sau cptate i expunerea la razele ultraviolete, n timpul copilriei, mresc riscul de melanom la adult. Folosirea cremelor protectoare de soare nu a sczut, dup unele studii, riscul cancerului de piele. Medicii pediatri i prinii trebuie s neleag importana depistrii din timp a melanomului. Expunerea prelungit, neprotejat, a copiilor la soare este riscant Toi membrii familiei cu risc de melanom trebuie s-i examineze metodic pielea, lunar, absolut n ntregime. Orice pat sau aluni suspect va fi desenat pe o schi a corpului i urmrit n timp. Prinii copiilor blonzi, cu sau fr pistrui, trebuie s tie c expunerea la soare a copiilor crete riscul de a face melanom mai trziu n via. Protejarea corect de soare este extrem de important. Consult un dermatolog dintr-un centru universitar care va stabili tratamentul: - Excizie chirurgical larg. - Este posibil ca operaia s se desfoare n mai multe etape. - Pot fi necesare medicamente care acioneaz asupra imunitii corpului (interferon) i radioterapie. - Copilul trebuie supravegheat de medicul dermatolog la nceput lunar, apoi trimestrial i anual, toat viaa. Epitelioamele bazo sau spinocelulare Sunt tumori foarte rare la copii, apar doar la cei n care boala a fost motenit. Boala, denumit xeroderma pigmentosum, este caracterizat prin efelide (pistrui) la fa, gt i faa dorsal a minilor. Dup expunere la soare, apar pe fa tumori ulcerate unele foarte grave, deoarece dau metastaze (epitelioame ale buzelor), chiar la vrste foarte fragede (3-5 ani).

COPILUL NOSTRU

Extrem de rare la copil sunt i diversele sarcoame, cu tendina de a da metastaze la organele interne. n cursul leucemiilor (boli de snge), erupiile tumorale apar nsoite de purpure (pete intens colorate n rou, care nu dispar la apsare). n astfel de cazuri, o analiz a sngelui arat un numr crescut de globule albe (limfocite polinucleare sau precursori ai acestora). Descrierea glandelor sudoripare Transpiraia este dat de dou feluri de glande. Unele sunt situate pe aproape ntreaga suprafa a pielii i excret apa din transpiraie, n caz de temperatur crescut. Secreia nu are miros. Altele se gsesc pe o zon limitat a corpului (axile, regiunea ano-genital, glandele mamare), sunt alturate rdcinii prului (foliculul pilo sebaceu) i secret cantiti mici de lichid vscos, care sub influena microbilor de pe piele eman un miros caracteristic corpului. Tulburri ale acestor glande produc blocarea lor, scderea transpiraiei (anhidroz) sau creterea ei (hiperhidroz).

Boli ale glandelor sudoripare

Miliaria Rezult din retenia de sudoare n glandele sudoripare astupate. Apare pe vreme cald i umed sau la copilul febril, sub form de vezicule de 0,5 1 mm, cu pereii subiri ce se rup uor, situate pe fa, gt i partea superioar a trunchiului; nu sunt nsoite de roea, ci numai de o uoar usturime. Ce se poate face: - reglarea temperaturii din jur, scoaterea mbrcminii excesive i administrarea de antitermice la copilul febril; - evitarea grsimilor pe piele; - tratamentul local este ineficace i poate chiar exagera erupia. Se poate aplica talc sau calamin.

Anhidroza (lipsa sudoraiei pe tot corpul) Poate aprea dup tumori cerebrale, iar cea localizat dup boli, ca diabet zaharat, nevrit alcoolic, amiloidoz i lepr. Medicamente, ca atropina, scopolamina sau diazepam, scad secreia de sudoare. Transpiraia este sczut de asemenea n deshidratare, intoxicaie acut cu plumb, fluor sau morfin, ciroz, uremie, diabet zaharat i insipid, hipertiroidism i boala Addison. Principala complicaie a anhidrozei este creterea temperaturii corpului (hipertermia). Hiperhidroza nseamn transpiraie excesiv, prin creterea excreiei glandelor sudoripare pe toata pielea. Transpiraia abundent cu sau fr miros, mai ales pe

474

palme, picioare i subsoar. Poate duce la macerarea pielii i la infecii secundare. Apare n numeroase boli (vezi tabel). Cauze ale transpiraiei abundente: - Activitate fizic, - Infecii, - Stres, emoii, - Metabolice: rahitism, hipoglicemie, hipertiroidism, obezitate, - Sarcin, - Cardiovasculare: insuficien cardiac, oc cardiogen, - Neurologice: abcese, tumori, encefalite, - Traumatism al mduvei spinrii. Tratamentul poate fi general, prin tratarea bolii de baz sau tratamente locale care s blocheze transpiraia. Copiii i adolescenii cu hiperhidroz sufer foarte mult, deoarece boala i izoleaz social. Ei nu pot da mna cu prietenii, nu pot scrie cu stiloul, trebuie s-i schimbe hainele, chiar i la o or, deoarece acestea se ud de transpiraie. Tratamentul urmrete nchiderea glandelor sudoripare i dermatologul va face aceasta prin injectarea unui medicament la locul transpiraiei sau va prescrie un tratament acas cu glicopirolat (Robinul). Vizita la psiholog poate fi benefic. Glandele sebacee se gsesc n numr mare la fa: pielea capului i organele genitale. Acestea produc o substan grsoas (sebum), iar boala produs prin supraproducie de sebum ia denumirea de seboree. n pielea capului, prul este gras i lucios. La fa se constat o ngrare a poriunilor dintre nas i obraz, precum i o roea. n cazurile de seboree mai ales la copiii de 12-13 ani apar pe fa aa-numitele couri sau acnee.

stimuleaz glandele sebacee care produc mai mult grsime i fac pielea mai gras. Porul de ieire a grsimii din piele se poate astupa i blocheaz ieirea substanei grase prin pori. Dac astuparea porului este incomplet, apare un punct negru, iar dac este complet unul alb. Bacteriile cresc n porii astupai, formnd couri.

COPILUL BOLNAV

Boli ale glandelor sebacee

Acneea Este o boal a pielii caracterizat prin ridicturi roii (couri) i umflarea (inflamarea) glandelor sebacee de la rdcina prului. Aceste glande sebacee produc o substan gras (sebum), care unge pielea i o menine moale.

Acnee la fa Este mai frecvent la adolesceni, dar poate apare i la copilul foarte mic. Acneea se produce prin aciunea combinat a hormonilor, grsimii pielii (sebum) i a bacteriilor ce cresc normal pe piele. nc de la prepubertate, hormonii androgeni

Cnd copilul are comedoane (puncte negre pe piele), couri i pustule (caviti pline de puroi fr abcese) acneea este superficial i nu las de obicei urme. Cnd courile inflamate se ntind adnc n piele, formnd ridicturi roii, pline de puroi ce se pot rupe i forma abcese mai mari acneea se numete profund. Se trateaz cu antibiotice. Abcesele se pot rupe i lsa cicatrici. Acneea se agraveaz iarna; bronzarea din timpul verii o camufleaz doar. Alimentaia are un efect minor sau nul. Poate fi agravat de stres, menstruaie, steroizi, doze mari de vitamina B2, B6 i B12 i produsele cosmetice ce astup porii. Acneea nu rezult din igiena proast, nu e contagioas i nici nu este produs de mncruri grase sau ciocolat. Ce se poate face: - ngrijirea pielii include splarea de dou ori pe zi cu spun gras, hidratant i neparfumat i tergerea ei cu loiuni de curire care nu nchid porii. Evitarea cosmeticelor i a produselor grase de pr. Prul trebuie splat la 1-2 zile i pieptnat sau tiat n aa fel nct s nu ating faa. Acneea se poate vindeca, dar necesit timp (rspunsul la tratament ncepe s apar dup 4-6 sptmni); aplicarea corect a tratamentului i uneori urmrirea de ctre dermatolog este necesar. - Nu se vor stoarce courile, deoarece se poate rupe foliculul de sub piele i crete riscul de inflamaie, infecie i cicatrici. - Se spal cu ap curat grsimea de pe piele. Trebuie evitat frecarea pielii i splatul frecvent cu spun dur. Spunurile antibacteriene nu ofer nici

Diferite forme de acnee

475

un avantaj, iar cele cu sulf usuc pielea i n acelai timp o irit. - Compresele cu ap cald (n prealabil fiart) nmoaie courile i uureaz nlturarea lor. Coul trebuie deschis doar dup formarea pustulei, cu un ac steril. - Medicamente aplicate local ajut nlturarea sebumului, dar este interzis tergerea feei cu soluie de alcool de 70, eter sau aceton. Aceste substane vor stimula dup scurt timp fabricarea de sebum n exces. - Antibioticele clindamicin 1% sau eritromicin 4% n pomad sunt recomandate. Se poate asocia cu acidul retinoic (tretinoin) sau peroxidul de benzoil. Nu se aplic imediat dup splarea pielii i se introduc treptat: la nceput la a 2-a i a 3-a sear pe sptmn, apoi frecvena crete pn la fiecare sear. Se aplic medicamentul pe toat zona cu acnee, nu doar pe couri. - Aplicare local, de dou ori pe zi, de geluri (preferabile), loiuni sau creme cu peroxid de benzoil ( 2,5%, 5% sau 10% ) cu efect de topire a comedoanele i antibacterian, acionnd i asupra leziunilor mai severe, infectate. - Uscarea pielii grbete vindecarea i se obine prin expunere la soare sau aplicaii cu acid retinoic (vitamina A acid sau tretinoin : vit A sintetic n concentraie de 0,025 0,05%). Se aplic doar seara, uneori chiar la 48 ore, evitnd ochii i cutele din jurul nasului i a gurii; acneea se poate nruti cu acest tratament n primele cteva zile, dar se amelioreaz dup 3-4 sptmni. Este absolut contraindicat n sarcin. - Antibiotice orale se folosesc atunci cnd tratamentul local nu e suficient: tetraciclina, minociclina, eritomicina sau doxiciclina pot preveni sau scdea acneea superficial; medicamentul trebuie luat timp ndelungat, luni sau chiar ani. Se folosesc doar cnd acneea nu a rspuns la tratamentul cu antibiotice locale. Deoarece aceste medicamente cresc sensibilitatea la lumin, te poi arde la soare mai uor. Tetraciclina poate produce strierea i decolorarea permanent a dinilor n cretere. Trebuie evitat nainte de ieirea tuturor dinilor, precum i la adolescentele active sexual, deoarece este contraindicat n sarcin. - Nu se recomand: tratament local cu steroizi sau terapie roentgen, folosirea cosmeticelor grase, a fondurilor de ten, a spunurilor puternic detergente sau expunerea la raze ultraviolete. - Abcesele pot fi deschise pentru a le drena (chirurgical) de ctre personal competent. Nu ncerca s le deschizi singur. - Fitoterapeuii recomand unele plante medicinale pe baz de Aloe Vera, Golden Yacca Ginseng. Dintre produsele indigene: mueelul, mugurii de pin, porumbarul i salvia. Tot pentru tratamentul intern se recomand ceaiuri din 3 frai ptai (viola tricolor) sau decoct din rdcini de ghinur,

COPILUL NOSTRU

ppdie i brusture. Extern, se recomand bi de abur cu flori de fn sau mueel, dup care se aplic un unguent de glbenele. - Dup unii dermatologi de prestigiu, diversele tratamente naturale nu i-au demonstrat ns eficacitatea; unele agraveaz acneea, i lungesc timpul de vindecare i pot determina cicatrici inestetice, greu de tratat. Structura firului de pr Puful i prul sunt tije de cheratin produse n foliculul pilos, scule aparinnd dermului. n afara tlpilor i palmelor, tot restul pielii este acoperit cu pr de grosimi diferite, n funcie de zona pe care o acoper. Creterea i cderea prului se face dup un ciclu bine stabilit controlat hormonal i nervos n trei faze: Faza anagen dureaz 2 pn la 6 ani, timp n care prul crete i se dezvolt, celulele se multiplic. Faza catagen multiplicarea celulelor se oprete. Faza telogen dureaz aproximativ 3 luni, prul fiind mpins de rdcina prului care crete dedesubt. Cnd aceste faze sunt perturbate, apar cderi necontrolate ale prului, numite alopecii. Alopeciile se pot manifesta ca o rrire important a prului de pe toat suprafaa capului (numite alopecii difuze), sau ca o dispariie a prului n zone bine delimitate, ca nite picturi sau bnui (alopecii n plci). Pierderea prului la copil poate fi congenital sau dobndit, limitat sau difuz. Produce mult nelinite prinilor i copiilor i ulterior adolescenilor. Alopecia (chelia): - congenital total, de ex. progeria; - congenital localizat: alopecie de tip brbtesc; - de origine endocrin: diabet zaharat, insuficien hipofizar, insuficien tiroidian i paratiroidian; - nutriional: malnutriie, deficit de fier, zinc i acizi grai eseniali, enteropatie senzitiv la gluten; - toxic; - autoimun: alopecia areata, localizat; - traumatic: prin smulgere sau prin traciune; - cicatricial: lupus eritematos, infecii (foliculit, Zona Zoster, varicel, acnee cheloidal, tuberculoz, sifilis); - pr rar, ereditar: fenilcetonurie, cheratoz folicular; - tulburri de maturizare a prului. Principalele cauze de alopecie la copil sunt alopeciile i micozele prului. Micozele au fost prezentate la capitolul respectiv. Alopecia areata (Pelada sau Chelia zonal) Este o pierdere de pr pe zone limitate. De cele mai multe ori apare pe scalp i mai rar cuprinde prul corpului, genital, cel al genelor sau a

Boli ale prului

476

sprncenelor. Zona respectiv este complet lipsit de pr, iar scalpul are aspect normal, dei uneori pe suprafaa acesteia se observ gropie mici. Se poate, ns, nroi prin expunere la soare. Alopecia se ntlnete i la unii dintre prinii copiilor. Dup tratament, evoluia acestei forme de pierdere a prului se oprete i prul poate crete complet la 95% dintre copii. Nu exist ns un tratament sigur pentru aceast form de pierdere a prului. Tratamentul folosit are drept scop creterea vascularizaiei pielii, hrnirea prului i stimularea aprrii imunologice a organismului. Se poate folosi i un tratament imunologic (amitoclorbenzen 0,5 1% n pomad). Acest tip de alopecie este n legtur cu starea afectiv a copilului, de multe ori boala aprnd dup un oc suferit, pierderea cuiva drag etc. Exist i o form mai rar de alopecie total, cu chelirea complet a prului capului i cea a genelor i sprncenelor (pelata decalvata). Acest tip de alopecie este mai grav, n afara tratamentului prescris de dermatolog fiind adesea necesar i o susinere psihologic, deoarece copilul sufer de pe urma marginalizrii (colegii l resping, pentru c este altfel sau spun c este urt). Familia sufer din cauza suprrii copilului. Chelie zonal

bleme grave la coal. De obicei, prinii nu observ c copilul lor i smulge prul i au tendina s o nege. Ce se poate face: - gsirea evenimentului traumatic i reducerea stresului poate opri acest obicei nervos; - prinii trebuie s evite blamarea copilului; este important s-i manifeste cu cldur afeciunea i ataamentul fa de copilul lor; trebuie s-l laude cnd face progrese ct de mici; - s-au ncercat medicamente antidepresive i de modificare a comportamentului, cu ajutorul psihologului; - unii copii continu s-i smulg prul i ca aduli; - cnd tulburrile emoionale persist, poate fi necesar tratament psihiatric. Rrirea prului n anumite zone ale capului se poate produce prin traciune, la fetele care i poart prul n cozi strnse. Prul n exces Creterea prului n exces sau anormal este denumit de medici hipertricoz i hirsutism. Hirsutism

COPILUL BOLNAV

Alopecia traumatic Poate fi produs prin traciune sau smulgere, frecare, substane chimice i altele. Alopecie prin smulgerea prului

Dispariia prului pe o anumit poriune a capului prin smulgere este numit de medici trichotilomanie. Se ntlnete la copiii precolari i colari, mai ales n poriunea frontal i temporal a scalpului, dar uneori chiar i la sprncene i gene. Se observ la biei ,dup vrsta de 8 ani i la fete, dup 12 ani. Asemenea copii pot avea tulburri de personalitate. La copiii instabili emoional, regiunile smulse sunt mai ntinse. Apar uneori dup evenimente traumatice, cum ar fi moartea celui mai bun prieten sau a unui membru al familiei, divorul prinilor sau pro-

Hipertricoza este creterea excesiv a prului n locuri neobinuite, iar hirsutismul este creterea la femei a prului, cu distribuie masculin. Cauze de hipertricoz: - forme motenite din familie ca: urechi sau sprncene proase sau hirsutism generalizat, - malnutriie, - anorexie nervoas, - dermatoze inflamatorii cronice, - medicamente: steroizi, fenitoin, androgen, monoxidril, psoralen, streptomicin, - nevi congenitali, - boli endocrine, - tumori virilizante ovariene, - hiper/hipo tiroidism, tumori suprarenale, sindrom Cushing, pseudohermafroditism masculin, - tulburri congenitale i genetice, - sindrom de alcoolism fetal, - porfirie (pe zonele expuse la soare), - mucopolizaharidoze. Alctuirea unghiei Unghiile anormale la copil se pot ntlni n: malformaii congenitale, boli de piele generalizate (psoriazis, eczem) sau localizate (micoze), boli cu rsunet asupra ntregului organism (ciroza), medicamente, traumatism sau infecii bacteriene i fungice (cu ciuperci).

Boli ale unghiilor

477

COPILUL NOSTRU
Structura unghiei Opaciti albe pe unghii: pot fi punctate, striate sau pe toat suprafaa. Se pot asocia cu anemie, tuberculoza, dermatoze (lichen plan), boala Hodkin, intoxicaie cu arsenic. Linii paralele albe, care nu-i schimb poziia o dat cu creterea unghiei, reflect modificri sub unghie (n patul unghiei) i se asociaz cu scderea albuminei din snge (hipoalbuminemia). Malformaiile congenitale se pot manifesta prin absena i deformarea unghiilor. Hemoragii liniare sub unghii: pot aprea dup un traumatism uor sau se asociaz cu boli, ca: endocardita, artrita reumatoid grav, ciroz, cancere, glomerulonefrit cronic, hipertensiune, scorbut i psoriazis. Deformarea n form de sticl de ceasornic a extremitii degetelor, se observ n numeroase boli cronice, pulmonare, gastrointestinale i hepatice i mai rar la copiii sntoi. Infecii fungice ale unghiilor pot produce decolorarea total sau parial. Tratamentul local singur este deseori ineficace, fiind necesar excizia chirurgical a unghiei. Medicamentele Terbinafine sau Itraconazole au o aciune lung, se administreaz cu pauze (o sptmn pe lun, timp de 3-4 luni). Sunt mai eficace dect Grizeofluvin sau Ketoconazol. Sunt ns scumpe i pot fi toxice pentru ficat, astfel nct medicul va discuta cu prinii beneficiile acestui tratament pentru o boal de unghii ce produce doar efecte estetice.

Unghia ncarnat se produce cnd marginea unghiei ptrunde n esutul moale din jur. Apare roea, edem i durere. Ce se poate face: - nclminte confortabil; unghia trebuie lsat s creasc dincolo de piele, nainte de a o tia drept, nu curbat; - comprese cu soluii antiseptice local sau cu tinctur de iod pe marginea afectat a unghiei, la copiii care nu sunt alergici la iod; - antibiotice pe gur, dac infecia se ntinde la esutul din jur; - Nitrat de argint, dac se formeaz granulom n jurul unghiei, - eventual, extirparea marginii laterale a unghiei. Pelagra Este o boal foarte rar, produs printr-o alimentaie deficitar sau lipsa absorbiei de niacin (vitamina PP) din grupul B sau triptofan. Formele uoare au manifestri vagi: oboseal, senzaie de arsuri, lipsa poftei de mncare, amoreal, ameeli. Formele avansate se manifest prin dermatit, diaree i tulburri nervoase (depresie, insomnie, dezorientare i chiar delir). Pe piele apare brusc sau treptat o roea simetric pe suprafeele expuse la soare, care seamn cu o arsur solar. Erupia de pe fa are deseori forma unui fluture. Leziunile sunt clar delimitate de pielea normal i se pot muta dintr-un loc ntr-altul. Pe mini, roeaa d aspectul unei mnui. Uneori, apar bici mai mici sau mai mari. Buzele apar uscate (ca arse) cheilita. Pielea lezat se poate infecta i poate supura. Pentru scurt timp, pielea este umflat, dup care se descuameaz i poate rmne pigmentat. naintea manifestrilor cutanate, limba poate fi umflat i roie, asociat cu vrsturi sau diaree. De obicei, copiii cu pelagr nu prezint toate simptomele descrise mai sus. Pot avea dureri la limb i buze, iar pielea este uscat i cojit. Diareea poate alterna cu constipaia i se poate asocia cu anemia. Copiii cu pelagr au deseori i alte semne de malnutriie. n familiile cu pelagr, mai toi membrii pot avea lips a poftei de mncare, apatie, anxietate i iritabilitate. Ce se poate face: - Copiii rspund repede la tratamentul antipelagr. - O diet echilibrat trebuie suplimentat cu 30300 de mg de niacin pe zi. - Doze mari de niacin pot produce icter sau pot fi toxice pentru ficat. - Se recomand evitarea soarelui n timpul tratamentului. Boala este destul de rar n Romnia. Copiii prezint piele de gin (hipercheratoz folicular) i

Dermatoze prin malnutriie

Inflamaia din jurul unghiei (perionixis) Poate fi acut sau cronic. Inflamaia acut se manifest prin roea, cldur, edem i durere, produs mai ales de stafilococi sau streptococi. Tratament: comprese umede cu soluii uor antiseptice (borax sau acid boric 5 la mie) sau antibiotice pe gur (Clindamicin sau Amoxicillin). Rareori poate fi necesar incizie i drenaj. Inflamaia n jurul unghiei poate fi determinat i de Candida albicans. n acest caz, se aplic local Nidoflor, care conine stamicin sau pimafacin. Infecia cronic a unghiei este favorizat de contactul prelungit cu apa, suptul degetului, diabet i altele. Tratamentul include evitarea factorilor predispozani, uscarea meticuloas a minilor i aplicarea local de substane antibacteriene, antifungice i antiinflamatorii.

Scorbutul (deficitul de vitamin C)

478

Deficitul de vitamin A Se manifest la nceput prin tulburri de vedere n semiobscuritate. Modificrile cutanate includ: piele uscat, aspr, ngroat i descuamat. Copilul poate fi anemic, cu ficat i splin mrit, ntrziere n cretere sau chiar ntrziere mintal. Asemenea copii au o mortalitate crescut, prin diaree. Prevenire: multivitamine ce conin vitamina A cel puin 500 mg/zi. Suplimentarea cu doze excesive de vitamina A, care se gsete n morcovi, clementine, mandarine etc., poate avea ns efecte toxice la copil i malformaii congenitale la gravide. Pielea mai ales pe palme apare galben (carotinemie). De aceea, prescripia medical de vitamina A trebuie respectat cu atenie.

pr ncreit pe brae, pe picioare i pe spate. Apare frecvent la vrste ntre 6 luni i 2 ani. n forme mai avansate, apar pe picioare hemoragii punctiforme, care apoi se mresc. Gingiile sunt umflate i roii, iar gura este inflamat. Aceste simptome rspund la suplimentarea cu vitamina C, un pahar de suc de roii sau de portocale pe zi. Copilul are dureri n corp, mai ales la picioare, datorit hemoragiilor de sub periost (esutul fibros ce nvelete i hrnete osul). Hemoragia se poate manifesta n urin, n scaun sau chiar n ochi. Articulaiile sunt umflate, ochii uscai i glandele salivare mrite.

Se mai recomand unguent de glbenele, propolis, suntoare, castane i crema de Aloe. Nu se recomand aplicarea de ttneas pe ran, fiind toxic. Fie c sunt profunde sau superficiale, ele trebuie tratate ntr-un serviciu chirurgical. n timpul transportului, oprirea hemoragiei se face prin aplicarea unui garou deasupra plgii, dac sngele nete n jet (hemoragie arterial) sau sub nivelul plgii, n cazul cnd sngele se scurge lent, continuu (hemoragie venoas). Garoul se slbete intermitent, dac transportul dureaz peste 20 de minute, pentru a permite vascularizarea parial a zonei afectate. Copiii sunt mai expui dect adulii la nepturile insectelor, deoarece se joac mai mult n aer liber i prin cotloane. Reaciile locale sunt n general mai intense, uneori cu erupii alergice la distan sau cu fenomene sistemice. Reaciile alergice sunt discutate ntr-un capitol separat. nepturi de insect

COPILUL BOLNAV

Plgile prin tiere, zdrobire sau lovire

nepturile de insecte

BOLI ACUTE LA COPIL

Ce se poate face: - se cur rana cu un jet slab de ap potabil; apoi se spal cu un spun moale, se terge cu o crp curat sau tifon. Dac rana este murdar sau are achii, se folosete un tifon steril, pentru a ndeprta acestea, dinspre interiorul rnii spre margini. Se aplic apoi un leucoplast steril, pentru scurt timp. Crusta nu trebuie rupt, ci lsat s se desprind de la sine. Cel mai bun pansament se face cu tifon steril care depete marginea plgii. Bandajul nu trebuie s provoace furnicturi sau nvineiri. - la fa, pot fi lsate expuse la aer, cnd se vindec repede dac sunt meninute curate i uscate. - se verific vaccinarea antitetanic. Terapia natural recomand: pentru oprirea sngerrii tincturi din coada oricelului, traista ciobanului, arnica, glbenele, suntoare .a. Se pot prepara n cas, prin macerarea plantei uscate, timp de 10 zile, n proporie de 20% plant la 100 ml alcool etilic de 60-70 centigrade. Alt remediu tradiional este frunza de ptlagin splat n ap i zvntat cu tifon. Sucul de lmie aplicat pe ran provoac ns usturimi.

Tieturi i zgrieturi mici

Reacia depinde de sensibilitatea copilului la veninul insectei. Cei mai muli copii au doar reacii uoare, dar cei alergici la veninul de insecte pot avea simptome grave, chiar mortale i necesit tratament de urgen, din cauza ocului anafilactic. Cum se manifest neptura de: Pianjen neptura este urmat la scurt timp (10-15 min pn la cteva ore) de o papul urticarian, mncrime, umfltur local, fenomene generale cum ar fi durere, rigiditate abdominal, transpiraii, dificultate de a vorbi. n funcie de tipul de pianjen, reacia poate fi considerat o urgen medical. Din fericire, n Romnia pianjenii veninoi sunt extrem de rari. Albine i viespi la locul nepturii, care este extrem de dureroas, se produce o umfltur sensibil, cu bul i necroz. La copiii alergici, pot aprea reacii la distan i oc anafilactic. Cpue sunt frecvent ntlnite, n special la copiii mici care se joac mult cu cinii sau n cutile acestora. n general, reaciile locale sunt reduse. Reaciile generale se manifest cu paralizie trectoare, care cedeaz dup scoaterea capului cpuei din piele.

479

Reaciile la nepturi de insecte pot fi: - normale: durere, umfltur i roea trectoare, care cedeaz dup o or; - locale: umfltur (edem) mai ntins, de ex. de la mn la cot, ce crete n primele 24-48 de ore; - anafilactice sau generale: urticarie, edem angioneurotic, spasm bronic i laringian, hipotensiune i oc anafilactic; - rare: encefalit, paralizie ascendent, boala serului. Copilul trebuie dus de urgen la spital, dac are urmtoarele simptome: - dificulti brute n respiraie sau nghiire, - oboseal, - pierderea contienei sau colaps, - mncrimi sau urticarie pe tot corpul, - umflarea accentuat a ochilor, buzelor, sau peniTabel nr. 58 Cauzele care atrag insectele i sului, cu dificulti de vedere, nghiire sau urinat, aspectul nepturilor - senzaie de sufocare, - ameeli, Insecta Aspectul nepturii Observaii - dureri de cap severe, Senzaie de neptur urmat de o Sunt atrai de culori deschise, transpiraie - grea, ridictur mic, roie, pruriginoas, i mirosuri de parfum, spun mirositor i - crampe abdominale, cu un punct mic n centru ampon - diaree, - lein (la cteva ore Mute Ridicturi dureroase i pruriginoa- Muctura dispare dup o zi, dar poate dup nepturi). se, ce se pot transforma n bici dura i mai mult Unii copii sunt alergici la Purici Ridicturi mici, deseori grupate n Mai frecveni n casele cu animale veninul de viespe sau albine locul unde hainele sunt mai strnse i pot avea reacii severe (la talie i la fese) (anafilactice), dup neptura insectelor. n asemenea Plonie Ridicturi roii, pruriginoase ncon- Muc, mai ales noaptea, pe vreme cald cazuri, medicul poate recojurate de o bic, deseori nirate manda o trus special de 2-3 n rnd prim ajutor pentru nepCpue Poate s nu fie observat, ascunzn- Prinde strns de cap cpua, cu o penset, turi, care trebuie s conin i du-se n piele sau n pr; inspectea- acolo unde falca intr n piele i scoate-o o sering cu adrenalin. z-i pielea dup ieirea la pdure ncet, nu lsa nici o parte din ea n piele; dac foloseti minile, spal-te apoi bine cu Copiii alergici trebuie s poarte o brar sau un meap i spun; nu ncerca s scoi cpua cu dalion de avertizare, care s degetele sau cu mna, pentru c te poi indice felul alergiei. infecta; de asemenea, nu ncerca s o scoi Sugestii pentru a preveni nici cu chibrituri, igar aprins sau aceton nepturile de insecte la copilul alergic: Furnici Durere i arsur, imediat dup mu- Atac de obicei dac sunt deranjate. Unii roii ctur; edem pn la un cm diamecopii pot reaciona prin dificulti de res- mevit zonele n care tru; lichid opac n zona mucat piraie, febr i dureri de stomac au cuib insectele sau se adun (bltoace, cutii de Albine i Durere imediat i umflare rapid Rareori, copiii au reacii grave (anafilacgunoi, mncare neacoperiviespi a zonei tice), ca: dificulti n respiraie, edem pe t, cutii deschise de buturi tot corpul dulci, grdina sau livada nflorit); Pianjeni Usturime uoar, zona se umfl, se Tratament: - mbrac copilul cu negri roete i e dureroas. Slbiciune, - cur rana cu antiseptic, pantaloni lungi i cma ameeli i dureri abdominale. Poate - comprese reci, cu mneca lung, evitnd urma delir, paralizie, convulsii i - injecie cu antivenin STI, la spital, chiar deces, dac a fost injectat o - calciu gluconic, sedative sau analgezice, culorile strlucitoare cu decantitate mare de venin neurotoxic. hidrocortizon sau diazepam. sene nflorate; Prevenire: - nu folosi spunuri - nva copii s evite locurile unde se ad- parfumate, spray de pr postesc pianjenii (ex. grmezile de lemne) sau parfumuri, care atrag insectele;

nari provoac la locul nepturii umflturi roii ale pielii cu mncrime intens. La copiii mici, care dorm n camere cu geamul deschis, se pot constata mucturi multiple, n zonele descoperite. Dac copilul este sensibil, pot aprea reacii de tip urticarian sau reacii febrile. Larva migrans larvele i unii viermi care paraziteaz animalele domestice pot produce leziuni superficiale, prin contaminarea accidental a pielii copilului; acestea se manifest sub forma unei dre liniare, filiforme, roiatice, care pe msur ce larva nainteaz pe sub piele devin rotunjite, sinuoase. Leziunea i zonele din jur sunt pruriginoase i se pot complica cu eczeme i piodermite.

COPILUL NOSTRU

480

Mucturi de animale Mucturile de animale sunt produse prin rnirea pielii i pot transmite microorganisme, care produc infecii. Cele de la animalele slbatice pot transmite tetanos i turbare. Leziunile variaz de la nepturi mici, pn la distrugeri masive de esuturi.

- substanele care ndeprteaz insectele trebuie folosite n cantiti mici la sugari i copiii mici i nu trebuie s conin mai mult de 10% DEET (dietiltoluamida) substan insecticid care absorbit prin piele poate fi toxic. Asemenea substane nu previn nepturile de albine i viespi. Ce se poate face dup neptura unei insecte: - zona trebuie splat cu ap i spun i apoi dezinfectat prin tamponare cu spirt medicinal i soluie antiseptic; - trebuie evitat scrpinarea, care mrete suprafaa cu mncrime; - se aplic ghea sau o past din bicarbonat i ap, timp de 10-20 de minute, sau un deodorant cu aluminiu; - badijonarea cu amoniac; - n cazul nepturilor de cpu sau albin, trebuie scoase de la locul nepturii capul, respectiv acul insectei; - dac mncrimea este mare, se poate aplica o crem cortizonic de la farmacie. Reaciile alergice se trateaz de ctre medic i echipele medicale din serviciul de urgene, prin injectare de adrenalin sub piele, deasupra locului de neptur sau cu 3-4 pufuri de aerosoli inhalai cu isoptroterenol, la interval de 3-4 minute. Se adaug hidrocortizon i antihistaminice cu efecte tardive. Dup ieirea din starea grav, copilul va fi desensibilizat pentru veninul de albine, viespi etc. Pentru aceasta se fac injecii sptmnale, timp de 2-3 luni, apoi cte una pe lun, timp de 3-5 ani. Cei care au fcut reacii grave cu oc trebuie s continue toat viaa acest tratament imunologic.

Copiii mici sunt mucai mai ales de cap i de gt, iar cei de vrst colar de mini. Uneori, rnile pot fi mari, numeroase, grave, chiar mortale. Microbii care infecteaz mucturile de cine include: pasteurella, streptococii, stafilococii i cei de origine anaerob i mult mai rar virusul turbrii. Complicaiile include: artrita septic, osteomielita, endocardita, cicatricile i turbarea. Mucturile de pisic Sunt mai frecvente la fete i se infecteaz mai des, deoarece rana este punctiform. Mucturile de pisic de obicei nu se cos. Se trateaz preventiv cu antibiotice.

COPILUL BOLNAV

Mucturile de cine Cinele este un prieten al copilului, este un animal pe care acesta l cunoate i de aceea nu se ferete de el. Bieii sunt mucai mai des dect fetele. Numrul mare de cini vagabonzi mrete riscul mucturilor, care pe zi ce trece ia proporii nspimnttoare. Cine ru

Muctura de arpe Cele mai frecvente sunt mucturile de viper primvara i vara, mai ales n Oltenia i Banat. Copiii cad victime cnd se joac sau scotocesc prin tufiuri, iarb, gropi i pivnie, din cauza ignoranei celor mari. Vipera are un cap triunghiular, un bot ascuit i este desenat pe spate. Colii sunt legai de glandele cu venin, n care este depozitat saliva toxic. Cnd arpele muc, sunt comprimate glandele, iar veninul este eliminat prin dini. Veninul este toxic pentru muchi, snge, inim i nervi.. Viper

Mucturile umane Se produc n timpul btilor sau a luptelor. O complicaie frecvent a acestor rni este infecia articulaiilor de la baza degetelor (metacarpo falangian). Ce se poate face: Curirea mucturii sub jet de ap de la robinet (sub presiune) i spun, timp de 5-10 minute. Dac rana sngereaz, se acoper cu o compres steril sau cu o batist curat i se preseaz n continuu, timp de 7-10 minute sau pn se oprete sngerarea. Nu se aplic nici un unguent sau antiseptic. Se acoper muctura cu un alt bandaj steril i se consult medicul, care va hotr dac este nevoie de antibiotice pentru a preveni infecia sau de vaccinare antitetanic i antirabic. Echipa medical poate continua curirea plgii. Sutura imediat a plgilor se face din motive estetice, dar mrete riscul unei infecii. Dac muctura cuprinde o articulaie, osul sau nervul, medicul pediatru va consulta un chirurg ortoped. Mucturile infectate pot fi tratate cu penicilin i cefalexin sau cu antibiotice cu spectru mai larg, ca amoxicilin i acidul clavulanic, n doze relativ mari.

481

Cum se manifest: Copilul mucat de un arpe, veninos sau nu, este foarte nelinitit i nspimntat. La cteva minute de la muctura de viper, locul devine dureros, se umfl, se decoloreaz i poate sngera. Durerea i umfltura sunt semne c arpele a fost veninos. n primele cteva ore, umfltura i vntile se ntind n sus. Copilul poate avea transpiraie, vrsturi, diaree, tensiunea arterial i poate scdea pn la colaps, iar edemul se poate ntinde la ntreg membrul. Cnd otrvirea nu este grav, aceste semne pot disprea spontan. n formele grave, cu tulburri de coagulare a sngelui, copilul are gingiile sngernde, vomit cu snge (hematemez), tuete i scuip snge (hemoptizie), are scaun negru (melen) din cauza sngelui digerat, respir tot mai greu i poate intra ntr-o stare de oc hemoragic, cu evoluie fatal n lipsa tratamentului. Ce se poate face: - n zonele n care triesc viperele, copiii trebuie s poarte ghete i pantaloni lungi, s nu mearg desculi i s nu scotoceasc pe sub pietre sau prin guri. Primul ajutor: - deoarece exist o perioad de cteva ore (4-8 ore) ntre muctur i starea de oc, copilul trebuie transportat imediat la spital. Extremitatea mucat trebuie imobilizat ntr-o atel; suptul rnii i incizia nu au nici un efect. Aplicarea de garou i ghea este contraindicat. Tratamentul la spital: - se iau analize de snge pentru laborator i se stabilete o perfuzie; se administreaz ser antitoxic sau antiviperos. Acest ser amelioreaz reaciile toxice ale veninului, dar la copiii sensibili poate declana, la rndul lui, reacie anafilactic grav (oc anafilactic). naintea administrrii serului, echipa medical are deja pregtite medicamentele pentru tratamentul ocului anafilactic (perfuzie intravenoas, sering cu adrenalin, hidrocortizon). n cazuri rare, cu edem masiv, poate fi necesar intervenia chirurgical pentru decomprimarea muchilor. Este o stare de sufocare, dup submersia (scufundarea) n ap. necul umed sau propriu-zis este aspirarea de lichid n plmni i asfixierea. necul uscat apare printr-un spasm puternic al laringelui, provocat de intrarea apei n laringe, cu asfixiere, fr intrarea apei n plmni. n lipsa oxigenului, copilul i pierde contiena, inima i respiraia se opresc. Lipsa de oxigen dup spasm laringian sau aspiraie duce, dup 4-6 minute, la leziuni ireversibile ale sistemului nervos central. Copiii necai n ap foarte rece sau cu ghea, pot rezista un timp mai

COPILUL NOSTRU

ndelungat, deoarece rcirea sngelui i a organelor interne scade metabolismul i nevoia de oxigen. Cum se manifest: - copilul poate fi nc n ap; trebuie scos i aezat pe pmnt; poate prea complet normal sau n stare de moarte aparent, dup durata scufundrii n ap i eventualul efect al apei reci; se va nota: ora, dac respir i are puls, ce culoare are pielea i care sunt reaciile spontane sau cele la comand ale copilului. Primul ajutor n caz de nec

necul

482

temperatura apei; - muli copii supravieuiesc, fr leziuni neurologice; - decesul i moartea creierului depinde de durata lipsei de oxigen; - copiii necai n ap dulce sau scufundai n ap dulce peste 4 minute; care nu primesc resuscitare cardiorespiratorie (primul ajutor) la locul accidentului sau sunt n com profund cnd ajung la spital, au de obicei o evoluie foarte grav; - copiii care au stat n ap foarte rece timp ndelungat au mai multe anse s supravieuiasc; mbuntirea semnelor neurologice n primele ore de spitalizare se asociaz cu o evoluie bun. Complicaii: - leziuni ale creierului din cauza lipsei de oxigen; leziuni pulmonare din cauza apei inhalate; leziuni ischemice (lipsa circulaiei) n ficat, rinichi i intestine; leziuni vertebrale ale coloanei cervicale; - coagularea masiv a sngelui n vase; - scderea temperaturii (hipotermie). Ce se poate face: - dac nu tii s noi, arunc o frnghie sau o scndur, pentru a trage copilul din ap; - la locul accidentului: tratamentul corect poate salva viaa copilului; cheam imediat salvarea; - copiii care par iniial normali trebuie observai ndeaproape n spital, timp de 24 de ore, deoarece starea lor se poate nruti ulterior (pulmonar i mintal); - semnele de infecie pulmonar pot aprea la cteva ore de la nec; - cile respiratorii: copilul trebuie evaluat dac respir suficient; - gura, nasul i faringele trebuie curate repede de ap i secreii, cu degetul nvelit n batist; - un copil incontient poate avea micri respi-

Evoluie: - depinde de durata necului, semnele vitale imediat dup accident, primul ajutor dat la locul accidentului i

ratorii agonizante sau ineficace, deoarece limba cade n faringe i l astup; n acest caz, falca sau mandibula trebuie mpins uor nainte; - respiraia: artificial gur la gur sau gur la nas (vezi reanimarea cardiorespiratorie). n spital, la salonul de terapie intensiv, copilul va fi intubat i ventilat artificial; - circulaia: masaj cardiac extern, n caz de bti foarte rare ale inimii sau de stop cardiac diagnosticat prin raritatea sau absena pulsului la arterele carotid (de la gt) sau femural (de la rdcina coapsei); dac echipa de salvare a intubat copilul, poate injecta adrenalin pe tubul de intubaie sau intravenous, n timp ce continu compresia toracelui; echipa de salvare sau cea din spital va lua temperatura, va instala o perfuzie intravenoas i vor urmri activitatea inimii, prin electrocardiogram; urmrirea electrocardiogramei permite observarea apariiei tulburrilor grave de ritm cardiac, de ex. fibrilaie de ritm cardiac, care necesit injecii intravenoase de xilokain/xilin sau defibrilare cardiac; - temperatura: este msurat rectal; copilul este uscat i nclzit n pturi calde sau la o surs de cldur radiant; reanimarea trebuie continuat, pn cnd temperatura rectal a copilului se apropie de normal. Prevenire: - cele mai multe necuri pot fi prevenite; - prinii trebuie s-i supravegheze ntotdeauna copiii, cnd se afl lng surse de ap, bazine de not, lacuri, chiar n cad, la toalet, vase mari cu ap, main de splat; - copiii de vrst colar trebuie nvai s noate; copiii mici nu tiu s noate, cel mult sunt obinuii cu apa; - prinii trebuie s nvee s acorde primul ajutor, inclusiv reanimarea cardiorespiratorie. La copii sunt grave, din cauza complicaiilor ce pot pune viaa copilului n pericol, a tratamentului ndelungat, a urmrilor nefaste asupra fizicului, strii emoionale i sociale, precum i a cheltuielilor legate de tratament. Sunt mai frecvente la copiii mici, nesupravegheai, n condiii de aglomeraie, n ncperi cu nclzire improvizat. Cauze: - lichide i alimente fierbini, arsuri prin flacrexplozie, agravate de mbrcmintea sintetic, obiecte fierbini de buctrie, fier de clcat, sobe i abur; - arsuri electrice (electrocutare), chimice i solare. Gravitatea arsurilor depinde de ntinderea i profunzimea lor. ntinderea arsurii se msoar n procente, raportate la suprafaa corpului, care variaz n funcie de vrsta copilului. Arsurile prin electrocutare vor fi amplificate cu 25%, pentru a include i distrugerile profunde provo-

cate de curentul electric, iar pentru arsurile cilor respiratorii leziunile vizibile se amplific cu 15%, pe pielea de pe fa. Tipuri de arsuri Profunzimea arsurii este msurat n 4 grade: - gradul 1: superficial cuprinde doar partea din afar a epidermei; se manifest prin roea i durere, care apar la un timp de la arsur; leziunile sunt minime, fr vezicule i fr semne generale, iar arsura se vindec fr cicatrici, cam ntr-o sptmn; de ex. arsuri solare. - gradul 2: parial-superficial cuprinde epidermul i partea din afar a dermului; se manifest prin roea, bici, durere i pstrarea prului; se vindec n dou sptmni, cu oarecare cicatrici; pielea poate fi alb, marmorat, cu bici i umed; durerea poate exista sau nu, iar prul se smulge uor. Arsur de gradul 2 cu lichid fierbinte - parial profund cuprinde dermul, dar nu i rdcina prului sau glandele transpiraiei; se pot vindeca de la sine cam ntr-o lun, cu cicatrici de diferite dimensiuni, dar devin mai profunde, dac se infecteaz. Arsur de gradul 2 parial profund

COPILUL BOLNAV

Arsurile

- gradul 3: sunt grave cuprind epidermul i tot dermul; pielea este alb sau nnegrit, nu e dureroas, fr pr; las ntotdeauna cicatrici permanente hipertrofice i (sau) retractile. - gradul 4: cuprinde toate straturile pielii, inclusiv cel subcutanat; se pot vedea muchii i oasele, sunt provocate mai ales prin flacr, explozie sau electrocutare, iar plaga apare carbonizat. Necesit tratament chirurgical de urgen i poate duce la pierderea prii respective. Arsurile electrice rezult din contactul cu o surs de mare voltaj; felul arsurii depinde de calea urmat i de curentul ce trece prin corp; organele profunde pot fi lezate grav; la nivelul inimii se produc tul-

483

burri de ritm, la creier apare confuzie, leziuni nervoase sau, mai trziu, tulburri de memorie; cnd copilul muc un cablu electric pot aprea arsuri ale buzelor, cu sngerare tardiv. Gravitatea arsurii depinde de vrst, suprafaa ars, cauz, localizare, profunzime i leziuni asociate. Arsurile grave sunt cele care cuprind: - peste 20% din suprafaa corpului: de gradul 2, - peste 10%: de gradul 3, - este localizat la ochi, urechi, fa, palme, tlpi sau perineu, - se asociaz cu leziuni ale cilor respiratorii, - arsuri chimice sau electrocutare, - asociere cu traumatisme, - la copiii diabetici sau malnutrii, - situaia social i economic precar a familiei. Multe arsuri considerate minore i tratate necorespunztor pot duce la sechele grave. La sugar i copiii mici, arsura trebuie considerat o urgen major. Complicaii: - locale: infecii i cicatrici retractile. - generale: ameninarea vieii prin leziuni respiratorii sau oc grav; leziunile pulmonare pot fi fatale, prin arsuri sau prin complicaii respiratorii trzii, plmnii pot fi lezai prin inhalaii toxice, aspiraie de vrstur la copilul incontient, pneumonii, edem pulmonar sau complicaii ale ventilaiei mecanice ndelungate. - infecia poate aprea mai trziu, deoarece arsura favorizeaz creterea microbilor. - copilul trebuie ngrijit n condiii aseptice, de ntreg personalul spitalului. - curirea chirurgical a arsurilor i autogrefa precoce scad frecvena arsurilor. - copiii cu arsuri fac uneori hemoragii gastrointestinale, prin ulceraii ale mucoasei; pentru aceasta li se administreaz antiacide (ranitidin)n spital. Prevenire: - amenajarea locuinei, n aa fel nct contactul copilului cu sursele de foc s fie minimalizat; - evitarea fumatului n cas; - instruirea copiilor mai mari, pentru a ti s previn i s acorde primul ajutor n astfel de cazuri; - repetiii pentru evacuarea locuinei, n caz de foc; - evitarea improvizrii instalaiilor termice i electrice. Ce se poate face: - nlturarea cauzei (deconectarea curentului electric, stingerea focului etc.) i ndeprtarea hainelor, a inelelor, a ceasului, curelelor ce pot trangula zona ars; - arsuri minore: se spal arsura cu ap la temperatura camerei; - se acoper rana cu o crp curat; - nu se sparg bicile; - arsurile superficiale cu epidermul intact nu necesit aplicarea de medicamente sau pansamente; - arsuri majore: se stinge focul, dac arderea con-

COPILUL NOSTRU

484

tinu; copilul este aezat n poziie orizontal, este oprit s alerge i este nvelit ntr-o ptur, fr a-i acoperi capul; - arsurile chimice se spal abundent (timp de 1530 de minute) cu ap, ct mai devreme posibil, dup ndeprtarea hainelor mbibate cu chimicale. Este interzis i periculos s se ncerce neutralizarea toxicului, care ar degaja cldur i ar agrava arsura; - nu se pun pe arsuri: ghea, alifii, vaselin, grsimi, unt i nu se folosesc spray-uri, care conin substane anestezice, deoarece le agraveaz; - prinii nu trebuie s intre n panic; - se administreaz paracetamol, pentru durere; - se evalueaz semnele vitale pentru cile aeriene, circulaie i respiraie; - la copilul care nu respir, ncepe respiraia gur la gur; - cheam salvarea; - echipa de salvare: administreaz oxigen, ajut respiraia, dac este nevoie, instaleaz o perfuzie intravenoas i administreaz lichide din abunden, spal arsurile chimice; - ngrijirea arsurilor uoare la policlinic: bicile sunt lsate intacte i acoperite cu o crem (sulfadiazin de argint); pansamentele trebuie schimbate zilnic; arsurile foarte mici pot fi tratate cu unguent cu bacitracin; curirea poriunilor de bici rupte; urmrirea semnelor de infectare a arsurii: roea, edem, miros urt sau secreii; - n spital: continuarea primului ajutor, administrarea n continuare a electroliilor (sruri minerale), nutriie bogat n calorii i proteine, prevenirea infeciei, prin curirea rnii i gref precoce; controlul florei bacteriene din plag i pansarea plgii, n condiii aseptice; tratamentul leziunilor pulmonare, uneori grave, produse prin cldura direct, asfixierea, intoxicaie cu monoxid de carbon i prin fum toxic, de ex. cianide provenite de la substane plastice combustibile; tratamentul durerii i al anxietii: durerea dup arsuri poate fi foarte mare; pentru a evalua gradul acesteia, medicul sau asistenta poate folosi o serie de desene, care exprim diferite grade ale durere; se pot folosi morfin sau alte medicamente pentru durere (analgezice), lorazepam (ativan), midazolam (dormicum) pentru nelinite; copilul cu arsuri ntinse este spitalizat timp ndelungat, de multe ori mpreun cu prinii; este supus la numeroase schimbri ale pansamentului, la curirea rnilor i grefe; se iau precauii speciale pentru evitarea infeciei, n cazul alimentaiei care trebuie s fie hipercaloric i hiperproteic i al reabilitrii osteoarticulare; copilul este micat treptat, zilnic, pentru a evita necroza pielii n zonele de apsare i pentru meninerea mobilitii osteoarticulare i evitarea atrofierii muchilor imobilizai; suportul emoional oferit de ctre prini i echipa medical este important;

- arsurile grave sunt tratate n centre speciale: copilul este la nceput sedat, primete cantiti mari de lichide i se iau msuri speciale pentru evitarea infeciei; ca i restul personalului medical, prinii trebuie s poarte masc pe fa i s se spele pe mini cnd se schimb pansamentul. Copilului ars trebuie hrnit ct mai devreme posibil, chiar din prima zi. Se ncepe cu lichidele ndulcite i lapte, la care se adaug progresiv alimente ce conin proteine i apoi grsimi. Alimentaia are rolul de a suplini metabolismul ridicat i de a proteja stomacul. n tratamentul local al arsurilor se folosesc: sulfadiazina argentic, pansamente sintetice, neaderente, nitrat de argint, cerium nitrat de sulfadiazin, clorhexidina, povidonene-iodine, sulfamilon sau betadin 1%, lptior de matc, iar pentru micorarea cicatricilor o plant numit Centella asiatica. Hipertermia Este ridicarea temperaturii interne a corpului, peste limitele normale (37,80 C). Aceasta trebuie msurat, cu termometrul timpanic sau esofagian; temperatura luat n gur sau la subra (axil) nu reflect fidel temperatura corpului. Condiii favorizante: - atmosfer cald i umed, fr vnt. - camere nclzite, neventilate. - copiii produc cldur mult, transpir puin i nu beau suficiente lichide, cnd le este sete. - exerciii fizice accentuate (crete producerea cldurii de 10-20 de ori), mbrcminte groas, strmt, nchis la culoare. - copiii inui n main, cu ferestrele nchise, pe timp de var. - lipsa climatizrii. - medicamente: diuretice, fenotiazine, salicilai, alcool. Tulburrile includ crampe, o stare de epuizare, prin cldur i oc caloric. Crampele de cldur a muchilor scheletici sau abdominali sunt scurte, acute, dar accentuate dup exerciii; se poate asocia cu scderea sodiului din organism; temperatura corpului e normal sau uor ridicat. Ce se poate face: - repaus, - consum mare de ap sau de soluii cu sare; rareori, este nevoie de perfuzie intravenoas.

Tulburri termice

Sincopa de cldur Se manifest sub form de ameeal sau lein, dup o activitate obositoare sau dup stat n picioare mult timp i n cldur. Ce se poate face: - revenirea la normal, n poziia orizontal, repaus i lichide.

ocul caloric Temperatura rectal crete peste 40oC. Organismul nu-i poate regla temperatura, iar cldura i poate amenina viaa. n afara simptomelor prezentate la epuizarea prin cldur, copilul cu oc caloric este dezorientat, incoerent i combativ, delirul se poate instala brusc, pot aprea convulsii i chiar com, copilul respir des, inima i bate repede, iar tensiunea arterial scade; mai rar, acestea se instaleaz ncet, de la cteva minute la cteva ore (de la 10 minute la 2 ore). Complicaii: - tulburri respiratorii acute i grave, frisoane, convulsii, rigiditatea cefei, insuficien cardiac, hepatic i renal acute, edem pulmonar acut, coagularea sngelui n vase, deces; Evoluia: foarte grav, dac nu este recunoscut i tratat intensiv. Ce se poate face: - rcirea imediat a corpului cu ap rece, ghea, ventilatoare, - dezbrcarea copilului i ndeprtarea din mediul cald, - folosirea aerului condiionat n vehicul sau deschiderea ferestrelor, - rcirea agresiv trebuie continuat, pn la temperatura rectal de 39o C, - bi n ap rece (15-16o C, nu foarte rece), pungi cu ghea la gt, subsuoar i n regiunea inghinal, - copilul poate fi stropit cu un furtun cu ap rece, - copilul trebuie acoperit cu un cearceaf umed, - umezirea pielii cu ap i ventilaie (sau vnt cu un evantai improvizat), pentru a mri evaporarea, - splturi gastrice, rectale, cu ap rece, - perfuzii intravenoase, cu soluii la temperatura camerei, - meninerea cilor respiratorii libere, - administrarea de oxigen prin masc sau sond nazal, - cheam salvarea, - reechilibrarea copilului se face n salonul de terapie intensiv.

Epuizarea prin cldur ncepe lent, cu dureri de cap, indispoziie, sete, grea, vrsturi, dureri de muchi, paloare, ameeli, tulburri de vedere, lein, deshidratare, temperatur mare (38-40oC). Uneori apar crampe musculare. Poate duce la oc caloric. Ce se poate face: - repaus, rehidratare, rcire, soluii srate administrate pe gur (o linguri de sare la un litru de ap); dac copilul nu poate bea, are grea sau vrsturi: e necesar perfuzia intravenoas. Prevenire: aclimatizare i consum mare de ap i sare, n timpul exerciiilor fizice.

COPILUL BOLNAV

485

Hipotermia Este scderea temperaturii organismului sub 350 C, msurat n rect sau esofag cu termometre speciale pentru temperaturi joase. Cauze: - expunerea la frig, camere nenclzite, locuine, spitale i materniti nenclzite, necul n ap rece sau sub ghea, intoxicaii cu oxid de carbon, alcool, medicamente; - boli care produc hipotermie, includ septicemia, indigestii; - boli ale sistemului nervos central, scderea funciei tiroide. Cum se manifest: - depinde de gradul hipotermiei; - la nceput, vorbirea i judecata sunt ngreunate; - frisoane, amoreal i oboseal muscular; - la temperaturi de 32oC, apare somnolen, confuzie, dezorientare, lipsa memoriei; - micrile devin necoordonate, muchii rigizi, iar pielea se nvineete; - la 30 de grade, copilul nu mai reacioneaz spontan, inima bate foarte rar, iar tensiunea arterial este mic; cnd temperatura scade i mai mult, apar tulburri de ritm cardiac, reflexele lipsesc, are loc scderea profund a strii de contien; - copilul are un aspect cadaveric, este palid sau cianotic, pupilele sunt dilatate i fixe, pulsul nu se simte la palpare, iar inima bate de 4-6 ori pe minut (ceea ce este suficient), din cauza scderii nevoilor. Ce se poate face: - ajutarea organismului pentru a-i recpta temperatura normal; - meninerea cilor aeriene deschise, prin ntinderea copilului pe spate i mpingerea uoar a capului napoi, pn cnd urechile ajung la acelai nivel cu umerii;

Prevenire: - evit spaiile nchise (a nu se lsa copilul nchis n main); - limiteaz activitatea fizic pe vreme cald; - folosete zonele umbrite; - bi reci sau cldue; - consum mare de lichide; - ap rece fr restricii; buturile din comer nu sunt ntotdeauna un avantaj; - mbrcminte larg, de bumbac, de culori deschise, plrie cu boruri largi; - acomodarea treptat, ntr-o sptmn-dou la mediu cald, pentru aclimatizare; - consum crescut de sare; - exersarea frecvent a muchilor, n poziia n picioare, prelungit, pe vreme cald; - recunoaterea i intervenia rapid, pentru tratarea bolilor produse de cldur.

COPILUL NOSTRU

- reanimare cardiorespiratorie, dac copilul nu respir, iar pulsul nu se simte; - mutarea copilului ntr-un loc clduros; - nlturarea hainelor umede i nvelirea cu pturi sau prosoape uscate; - copilului contient i se poate da s bea lichide calde, supe sau ceaiuri; alcoolul este absolut contraindicat, nu numai la copil, dar i la adult, deoarece produce pierderea i mai mare de cldur; - cnd copilul nu poate fi mutat ntr-o camer nclzit, trebuie acoperit cu o ptur, lng corpul gol al printelui, care i transmite astfel propria cldur, n timp ce ateapt ajutor; - cheam salvarea; transportul copilului hipotermic trebuie s fie blnd, iar inima trebuie s fie supravegheat permanent, deoarece un miocard rece este foarte sensibil i poate fi capabil de tulburri de ritm grave; - n mod spontan sau dac copilul este micat, inima poate prezenta o form grav de ritm, numit fibrilaie ventricular, n care muchiul inimii se contract neregulat i ineficace, aa nct inima nu mai pompeaz snge n organism; aceasta este de fapt o form de stop cardiac i trebuie tratat imediat, prin defibrilare electric sau n lipsa aparaturii prin defibrilare medicamentoas, cu lidocain (xilin) i masaj cardiac extern (compresiune toracic); pe msur ce corpul se nclzete la 28-30oC, inima i poate recpta ritmul normal; se continu renclzirea activ, extern, cu lmpi de lumin, perne electrice, sticle cu ap cald, baie n ap cald; masajul cardiac trebuie continuat cel puin pn cnd temperatura intern atinge 30oC, cnd defibrilarea este mai eficace; - n centrele spitaliceti cu dotare adecvat, tehnicile de renclzire se fac cu oxigen nclzit i umidificat; perfuzii intavenoase, irigarea vezicii urinare sau dializ peritoneal, cu soluii nclzite la 45oC; - rezultatele cele mai bune de renclzire se obin prin hemodializ i circulaie.

486

Degerturile Sunt leziuni localizate ale pielii, prin expunerea la temperaturi foarte reci. Cel mai des sunt afectate extremitile i zonele neprotejate: degete, urechi, nas i obraji. Degerturile sunt de 4 grade: 1. superficiale cu rcirea parial a pielii: pielea este nroit i edemaiat, fr beici; degetele degerate sunt dureroase, albe i se nroesc dup ce sunt nclzite; spre deosebire de asta, degetele reci sunt roii, pot fi dureroase, dar nu sunt albe sau amorite. 2. superficiale cu nghearea pielii n profunzime: nroirea pielii, edem mare, beicile apar dup 6-24 de ore; jupuirea pielii, dup 1-2 sptmni; se vindec n cteva sptmni.

3. profunde: nghearea pielii i a esutului subcutanat; beici hemoragice, necroz a pielii i decolorarea acesteia dup 5-10 zile. 4. nghearea pielii, esutului subcutanat, muchilor, esuturilor i oaselor: nvineirea i marmorarea ei, cu puin edem; pielea se necrozeaz apoi complet i devine neagr, uscat, mumificat; uneori, degetele cad. nghearea produce lezarea i moartea esuturilor. Prevenirea degerturilor: - mbrcminte clduroas, cu mai multe piese de vestimentaie: mbrcmintea de dedesubt trebuie s fie perspirant, iar cea de deasupra s reziste la vnt i ap; se acoper capul, urechile i gtul; - mnui cu un deget (pstreaz mai bine cldura dect mnuile cu degete); - urechi acoperite; - nclminte n care s nu intre ap i s nu fie strmt; - evitarea expunerii prelungite la ger, mai ales n zilele umede i cu vnt puternic; - copiii care-au mai avut degerturi fac mai uor altele; ei au nevoie de protecie n plus. Complicaii: - degerturile profunde pot opri creterea n zonele respective, mai ales la degete, producnd deformaii; - durere cronic, decolorarea pielii, furnicturi, sensibilitate la rece, artrit, infecia plgii; - gangren, amputaii i tetanus. Ce se poate face: - copilul este adus n cas, i se ia temperatura, i se scot hainele umede, zonelor degerate nu trebuie frecate, deoarece ar produce leziune mecanic; - zona degerat nu se expune direct la cldur: asta poate produce arsur; - nclzire rapid n ap cald (40-42oC), timp de 15-45 de minute; - nu trebuie nclzite lent; nclzirea este complet cnd pielea devine moale i sensibil, i recapt senzaia; pentru degerturile superficiale, acesta este singurul lucru necesar; - dac apar beici sau senzaia degetelor nu revine, este nevoie de ngrijire medical; - dac nu poi aduce copilul n interior, trebuie nclzit de printe, cu corpul su; partea expus este aezat la subsoar, pn cnd i se poate oferi o ngrijire mai complet; - comprese sterile uscate, pe zonele degerate i ntre degete; - medicul deschide beicile pline cu lichid limpede, dar le las intacte pe cele pline cu snge, pentru a evita infecia; - partea degerat se menine ridicat pentru a micora edemul; - pielea se cur zilnic cu ap, la care se adaug betadin (hexaclorofen sau povidon-iodin); - comprese cu aloe vera, n zonele afectate; - prevenirea tetanosului,prin vaccinri .a. (vezi cap. boli infecioase);

- analgezice nesteroide, pentru a mbunti circulaia; - diet bogat n calorii i proteine; - evitarea fumatului n cas, deoarece nicotina contract vasele; - antibiotice preventiv sau la primele semne de infecie; - fizioterapie, dup cedarea edemelor; - intervenie chirurgical, la nevoie. Intoxicaiile acute la copil sunt frecvente i grave, chiar mortale. Se ntlnesc mai ales ntre 1-5 ani, cu frecvena maxim la doi ani. Intoxicaiile accidentale sunt rare dup vrsta de 5 ani. La copilul mai mare intoxicaiile pot proveni de la abuzul de droguri sau poate fi o ncercare de sinucidere. Cele mai frecvente intoxicaii acute la copii sunt cele cu medicamente, iar printre acestea pe primele locuri se situeaz bezodiazepinele (de ex. diazepam) i barbituricele, salicilaii, distonocalmul, causticele, alcoolul, insecticidele, derivaii de petrol i ciupercile otrvitoare. Prevenire: - responsabilitatea prinilor este de a se asigura c nu-i expun copiii la substane toxice; copiii sunt mobili, curioi i au tendina s bage tot n gur. Sugestii: - nu lsa la ndemna copilului medicamentele, dezinfectantele, substanele de uz casnic, cosmeticele, insecticidele, combustibilul i altele; ncuie-le ori de cte ori este posibil, pune-le la locul lor imediat, dup ce le-ai folosit; - pstreaz medicamentele i substanele chimice n ambalajul original, care s nu poat fi deschise de copil; - nu pstra substane toxice n sticle de lapte sau de plastic (de Coca Cola); - nu depozita alimentele mpreun cu detergenii; - nu lua medicamente n prezena copilului, deoarece are tendina s te imite; - denumete medicamentul i vitaminele corect, nu le prezenta drept bomboane; - citete eticheta i dozele permise, nainte de a-i da medicamente copilului; - nu lsa n mna copilului sticla de medicamente, nici mcar pentru cteva secunde; - nu lsa la ndemna copilului sticle de alcool sau produse ce conin alcool; - nu-i oferi nici o nghiitur de alcool copilului, chiar dac poftete; - nva-i copiii la ce riscuri se expun dac nghit substane toxice; - evit folosirea plantelor toxice; - nu cultiva plante duntoare n curte; - pstreaz n dulapul cu medicamente (att la tine, ct i la bunici) crbune activat (inactiveaz toxinele nghiite) i sirop de Ipeca (provoac voma), cte dou doze pentru fiecare copil;

COPILUL BOLNAV

Intoxicaii acute

487

- nva s acorzi primul ajutor, n caz de intoxicaie; - pstreaz la ndemn numrul de telefon al medicului, spitalului, salvrii i a Toxapel-ului (din Bucureti); - la telefon, prinii trebuie s fie pregtii s rspund la ntrebri despre: - natura toxicului, - cantitatea ingerat, - ora ingestei, - vrsta i greutatea copilului, - ora ultimului prnz, - gesturile de prim ajutor practicate. Substane uzuale cu toxicitate sczut: past de dini, cret, cear de lumnri, past de pix, cerneal de scris, gmlii de chibrit, mercur din termometru, vitamine fr fier. Primul ajutor la domiciliu, n caz de: Toxine (otrvuri) nghiite: - golete gura de substana duntoare (tablete sau altele); - identific otrava; ntreab copilul i martorii despre substan, - caut semne, evidene: sticle goale, tuburi de pastile, rmie rspndite pe jos, mirosul respiraiei i arat-le medicului de la camera de gard; - nltur otrava; trebuie s previi absorbia; - provoac vrstura cu: 1 degetele sau coada unei lingurie, dup ce copilul a but un pahar cu ap cldu; copilul este aezat cu capul mai jos dect trunchiul i sprijinit, pentru a nu aspira vrstura n plmni. 2. sirop de Ipeca: ntre 1-12 ani, 15 ml, iar dup 12 ani 30 de ml; repet dup 20 de minute, dac vrstura nu s-a produs; d-i s bea unul, dou pahare cu ap, dup Ipeca (10-20 ml/kg corp); aeaz copilul culcat pe o parte, cu genunchii ndoii i capul sub nivelul pieptului pentru a preveni aspiraia n plmni, n caz de vrstur; nu se provoac vrstura copiilor somnoleni, n com sau cu convulsii, dup ce au nghiit substane caustice (sod caustic, acizi tari, esen de oet), produse petroliere, detergeni, spunuri sau ampoane. - d-i crbune activat (pulbere neagr cenuie, fr gust i fr miros, care previne absorbia unor toxine nghiite; substana este de dou feluri: activat i supraactivat, adic de 2,5 ori mai puternic); i se d copilului sub form de soluie ntr-o jumtate sau ntr-un pahar cu ap, cu sau fr sirop aromat, nainte i dup vrstur; doza este de 15-30 de grame; crbunele activat este eficace pentru urmtoarele substane: paracetamol, aspirin, indometacin, fenilbutazon, barbiturice, diazepam, camfor, ioduri, albastru de metil, fenol, tetraciclin, antidepresive triciclice, digital, nicotin, paration, fenoftalein, chinin, stricnin, atropin, fenitoin i opiacee; crbunele activat nu se folosete pentru metal, alcool etilic, metilic i izopropilic i a substanelor acide sau alcaline;

COPILUL NOSTRU

488

- laptele i albuul de ou crud se folosesc pentru a precipita mercurul, arsenicul i alte metale grele, mpiedicnd absorbia lor, n timp ce amidonul este un antidot eficient n intoxicaiile cu iod i ioduri; - ceaiul negru concentrat (acid tanic) este eficace pentru ingestia de atropin sau morfin; - administreaz imediat lapte sau ap, oricrui copil care a nghiit o substan acid sau alcalin puternic (sod caustic); nu se d mai mult de un pahar, la un copil care cntrete 15 kilograme; - nu folosi soluii srate, oet sau suc de lmie; nu provoca vrsturi copiilor care sunt n com, au convulsii sau au pierdut reflexul de tuse; - cere avizul medicului, nainte de a administra orice altceva. Ce se poate face: Tratament: - acioneaz fr ntrziere la orice bnuial de intoxicaie: e mai bine ca stomacul s fie golit degeaba, dect s se rite viaa copilului; - trebuie acionat rapid, fiecare minut ntrziat mrete cantitatea de toxic absorbit. Substane toxice n ochi: - spal ochiul cu ap din abunden, timp de 1520 de minute, nainte de a aduce copilul la camera de gard; ochiul trebuie s fie deschis, iar pleoapele trebuie ndeprtate cu degetele; folosete ap de la robinet; nu ncerca s neutralizezi substana toxic cu substane acide sau alcaline; cere informaii despre tratament, de la medicul de gard. Toxine pe piele: - copilul trebuie dezbrcat, (mai ales dac hainele conin pesticid, acizi, alcaline sau hidrocarburi), iar regiunea trebuie stropit cu ap din abunden; aceasta trebuie splat apoi cu ap i spun i limpezit bine; - toxinele uleioase se spal cu alcool sau aceton, apoi cu ap i spun. Intoxicaiile prin inhalare, gaz metan, gaze de eapament, monoxid de carbon: - n primul rnd, se ndeprteaz din mediul toxic; dac nu respir, i se face respiraie artificial, gur la gur, iar n ambulan i la spital, i se administreaz oxigen i eventual ventilaie artificial; - dup inhalarea de fum, gaze sau vapori toxici, scoate copilul la aer curat; - nu te napoia n zona afectat de fum toxic care a provocat pierderea contienei; tu nsui poi cdea victim. n spital, eliminarea toxinelor este grbit prin splturi stomacale, mrirea diurezei (volumul de urin) i prin dializ peritoneal sau hemodializ; tot n spital, pentru neutralizarea substanelor toxice, se pot folosi antidoturi specifice, de ex., dimercapropol (Bal) pentru intoxicaii cu arsenic, cupru, plumb, magneziu; EDTA n intoxicaiile cu plumb, fier, mercur, zinc, cobalt, magneziu; vitamina K n intox-

Intoxicaii cu medicamente Principalele intoxicaii medicamentoase la copii: Paracetamol (acetaminofen): este cea mai frecvent; doza toxic este 150 mg/kg corp, doza terapeutic maxim este de 90 de mg/kg/zi; dozele prea mari, repetate, sunt o surs permanent de toxicitate; prinii nu sunt obinuii s recunoasc simptomele de toxicitate, ntrziind astfel tratamentul de prim ajutor. Intoxicaia are patru stadii: 1. Iniial n primele 4 ore dup nghiire: grea, vrsturi, transpiraie i paloare, stare general proast. 2. faza latent 24-36 de ore: starea copilului se amelioreaz. 3. leziuni hepatice acute: dureaz 7 zile sau devin permanente; durere n partea dreapt superioar a abdomenului, ficat mrit, icter, confuzie mintal, somnolen i tulburri de coagulare; se poate asocia cu insuficiena rinichiului i a inimii. 4. vindecare treptat sau agravarea insuficienei hepatice i deces. Ce se poate face: - vrsturi: crbune activat (efectul este minim dup o or), spltur gastric; - antidot: N-acetil cistein (NAC, mucomyst); are miros de ou stricate; elibereaz cistein care protejeaz ficatul. Aspirina: - doza toxic acut: 300-500 de mg/kg/corp, - acut: peste 300 de mg/kg/corp, - cronic: 100 de mg/kg/corp, timp de cteva zile. Cum se manifest: grea, vrsturi (uneori cu snge), deshidratare, scderea volumului de urin, transpiraie, respiraie frecvent, creterea temperaturii, iuituri n urechi, dureri de cap, vertij, scderea vederii, tremurturi, dezorientare, com, convulsii. Ce se poate face: - sirop de Ipeca, - crbune activat, - vom, - laxative (sulfat, citrat sau fosfat de sodiu), - spltur gastric, n spital, - perfuzii cu bicarbonat de sodiu, - rcirea corpului, - diazepam pentru convulsii, - vitamina K pentru sngerri, - oxigen i respiraie artificial, - hemodializ. Intoxicaia cronic seamn cu cea acut, cu reacii mai uoare, ce pot fi confundate cu boala care este tratat; tendine la sngerare.

icaii cu raticide. Asemenea copii sunt internai n saloanele de terapie intensiv, pentru supraveghere, monitorizare i tratamentul tulburrilor vitale.

Substane caustice Acizii sau bazele puternice se gsesc n preparatele de curare a toaletei, cuptoarelor, evilor, n detergenii pentru splat, de curare a danturii, n bateriile electrice etc.. Lichidele sunt mult mai periculoase, dect preparatele sub form de granule. Bazele puternice sunt mai grave dect acizii. Cum se manifest: - arsuri grave: de la nroire pn la bici i ulceraii, n gur, gt (faringe) i stomac, dureri mari la nghiire, curgerea salivei, diaree cu snge, agitaie, anxietate, oc, arsur n spatele sternului, vrsturi cu snge. - organele digestive necrozate se perforeaz i produc infecie n mediastin i peritoneu, septicemie i oc. Ce se poate face: - vrsturile i spltura gastric sau purgativele sunt contraindicate;

Intoxicaia cu fier: Apare din suplimente minerale, sau suplimentele cu fier. Doza toxic este de 60 de mg/kg/corp. Sulfatul, gluconatul i fumaratul feros conin 20-30% fier. Manifestrile trec prin cinci stadii, dac nu se intervine cu tratament: 1. Iniial o jumtate de or pn la 6 ore; cnd copilul nu dezvolt tulburri gastrointestinale, nu se intoxic; tulburri digestive: vrsturi, uneori cu snge, diaree, diaree cu snge, dureri de stomac; oc, tulburri de coagulare i gastrointestinale. 2. de laten 2-12 ore; starea se mbuntete, copilul arat mai bine. 3. 4-48 de ore dup ingestie, de oc trziu cu febr, sngerri, creterea globulelor albe n snge, acidoz metabolic; poate deceda, n aceast faz. 4. leziuni hepatice, convulsii i com: 48-96 de ore. 5. dup dou-cinci sptmni de la ingestie stenoz piloric, rezidual. Pentru depistarea tabletelor de fier din stomac, se face radiografie abdominal; acestea sunt ndeprtate apoi, prin spltur gastric; fierul absorbit n snge este eliminat prin urin, nu prin fecale. Urina capt o culoare roie, dup intoxicaia cu fier, ceea ce arat un nivel al fierului de 3 ori mai mare dect normalul. Ce se poate face: - vrsturi i spltur gastric; - n spital spltur intestinal, tratamentul ocului; - desferioxamin (Desferal), o substan chelatoare pentru fier, care formeaz un complex solubil, eliminat prin urin, ce devine rou oranj; se administreaz chiar cnd copilul este n stare de oc; - pentru a grbi eliminarea fierului, se folosete cnd este posibil hemodializa, dializ peretonial, exsanghinotransfuzie; - dup episodul acut, se urmresc funciile ficatului i gastrointestinale pentru sechele.

COPILUL BOLNAV

489

- ap sau lapte, 300-500 ml, pentru a dilua substanele toxice din stomac, ct mai repede posibil; - pentru alcalii puternici, de ex. soda caustic, se neutralizeaz n primele 20 de minute cu 200 ml oet i 200 ml ap sau zeam de lmie, diluat n ap. Administrarea de lapte nu are nici o valoare;. - pentru acizii corozivi, i se d copilului s bea ap, lapte sau 2 albuuri de ou btute n 300 ml ap; i n acest caz sunt contraindicate provocarea de vrsturi i spltura gastric; - splarea cu ap a zonelor arse de pe piele, mucoase sau ochi; - n spital, tratamentul leziunilor respiratorii, meninerea cilor respiratorii libere; uneori traheostomia este necesar; - efectul corticosteroizilor este controversat; - recuperarea este ndelungat; - pentru stenoza esofagulu se face dilatare esofagian dup cteva sptmni, sau mai trziu, refacerea prin chirurgie a esofagului (metoda Gavriliu).

COPILUL NOSTRU

Intoxicaii cu derivai de petrol Acetia sunt: benzina, motorina, petrol lampant, terebentina, tiner, uleiuri minerale n soluii de curat mobila, gaz de brichet. Inhalarea masiv de vapori de benzin duce la pierderea contienei, convulsii, com i moarte rapid. n formele mai uoare, intoxicaia cu benzin produce conjunctivit, agitaie, vertij i mers nesigur. Mai trziu, apare delir, convulsii i com. Cantiti mici (de 10 ml) pot fi mortale. Alte manifestri: tuse, senzaie de sufocare, grea i vrsturi, respiraie rapid, dificil, cu gemete, nvineire, pneumonie i edem pulmonar acut. Cteva picturi de petrol aspirate n plmni pot provoca pneumonia. Vrstura i spltura gastric trebuie evitate, deoarece copilul a nghiit o cantitate mic. n intoxicaia cu benzin, se administreaz 100-200 ml ulei de parafin pe gur, care reduce absorbia. Nu i se va da lapte copilului, deoarece acesta favorizeaz absorbia. Spltura gastric (cu soluie de crbune activat) se poate folosi n spital; se administreaz oxigen, copilul este anesteziat cu sond enotraheal. Se las n stomac sulfat de magneziu sau de sodiu. Intoxicaia cu insecticide, organofosforice, organoclorurate i carbamai Produce leziuni grave, cu simptome complexe. Copilul trebuie transportat de urgen la spital, unde se face spltur gastric i se administreaz antidot specific. Nu se administreaz lapte, -grsimi sau purgative uleioase, care favorizeaz absorbia.

490

Intoxicaia cu alcool Provoac scderea glucozei din snge. I se poate da copilului zahr sau sirop concentrat.

Intoxicaia cu aurolac Tot ce produce fum sau se afl sub form de vapori ce pot fi inhalai i produce stare de bine (high) se numesc inhalani. Unul dintre acetia este i aurolacul, care apare trecut pe lista drogurilor. Copiii sunt de obicei victimele aurolacului i sunt numii ca atare: aurolaci. Ei nu sunt foarte greu de recunoscut, punga cu soluie de aurolac fiind obiectul n jurul cruia se nvrte viaa lor. Aurolacul este comercializat sub form de soluie i este folosit la vopsit. Aurolacul are n compoziie compui eterai, cu efect halucinogen. Copiii cad repede n patima aurolacului, deoarece acesta se poate procura uor, iar calea de administrare este facil, fa de celelalte droguri. nti i administreaz aurolacul din curiozitate i de dragul de a-i imita pe alii. De multe ori, ei nva asta de la persoanele mai n vrst, ru intenionate. Cum se manifest: Dup inhalarea aurolacului, primele senzaii aduc o stare de bine, de autosatisfacie, de automulumire i de vitejie. Copiii devin foarte repede dependeni, chiar de la primul consum, astfel devenind drogaii de mine. Dup o anumit vrst, preteniile ncep s creasc. Aurolacul nu le mai ofer aceeai satisfacie i se apuc de consumat droguri. Treptat, se produce ruinarea psihologic. Administrarea repetat d natere la modificri de caracter. Aurolacii pot deveni violeni, pot s fure cu mai mare uurin, sunt dirijai mai uor i pot fi ndemnai la crime. Drogul sracilor are efect toxic pentru ficat, rinichi i aparatul respirator, producnd moartea. Sunt multe tipuri de inhalani, incluznd oxizi de azot, azotai de amil, butil, diluani, solveni, sprayuri cu vopsea, hidrocarburi, precum gazolin, lipici, fumul multor chimicale de uz casnic (fixativ, corector de maina de scris, aceton etc.) ce pot fi inhalate, pentru a produce starea de bine. Efectul inhalanilor depinde de tipul de inhalant. Solvenii i aerosolii reduc frecvena btilor inimii i a respiraiei i duc la tulburri de gndire. Azotaii de amil i butil duc la creterea pulsului, dureri de cap i eliminri involuntare de urin i fecale. Alte efecte imediate ale inhalanilor includ: stare de vom, strnut, tuse, hemoragii nazale, oboseal, pierderea coordonrii, pierderea apetitului. Efectele consumului de lung durat sunt: pierderea n greutate, dereglri ale echilibrului electroliilor, oboseal muscular, hepatit sau hemoragii cerebrale. Inhalarea repetat a vaporilor concentrai pot duce la distrugeri ireversibile ale creierului, sistemului nervos i plmnilor, precum i a cilor respiratorii. Inhalarea profund a vaporilor ori folosirea unor cantiti mari pe o perioad scurt de timp poate duce la dezorientare, comportament violent, pier-

Intoxicaia cu plumb Este nghiirea repetat a unor cantiti mici de plumb; este mai grav dect nghiirea unei cantiti mari, o singur dat. Surse poteniale: vopsele de mobil, perei, tmplrie, tencuial, evi de plumb pentru ap, praf din cas, solul i apa contaminate, leacuri populare, cerneala cu care se tipresc ziarele i revistele, fum industrial, ceramic, vasele cositorite, vasele de cristal cu plumb, obiecte de plumb, greuti de plumb. Surse de plumb: gaze de eapament, de la benzina cu plumb, vapori de benzin cu plumb, praf din casele mbcsite i insecticide pe baz de plumb Loc de joac, cu risc de intoxicaie cu plumb

derea cunotinei sau moarte. Concentraiile mari de inhalani pot provoca sufocare, deoarece acetia nlocuiesc oxigenul din plmni sau deprim sistemul nervos central, pn n punctul n care respiraia se oprete.

Cele mai frecvente surse de plumb se gsesc n: casele care sunt vopsite cu vopsea cu plumb, gazele de eapament din zonele aglomerate, praful cu plumb de pe hainele prinilor care lucreaz n industrie, consumul de ap i alimente contaminate, folosirea de cosmetice i leacuri ce conin plumb. Vopselele lemnriei din casele vechi conin de multe ori plumb n concentraii ridicate i sunt o surs major de intoxicaie. Pe msur ce vopseaua crap i se cojete, particule mici se pot lua pe minile i jucriile copilului, ajungnd n gura sa. O bucat de vopsea cu plumb de mrimea unui timbru potal, nghiit de copil, poate conine de 10 000 de ori mai mult plumb, dect limita minim toxic. Chiar praful de vopsea de pe haine este duntor. Gazele de eapament, din apropierea zonelor cu trafic mare, sunt o alt surs major de plumb. Folosirea benzinei fr plumb tinde s micoreze aceast surs. Contaminarea cu plumb a apei potabile provine de la conductele vechi. Concentraia de plumb este mai mare n apa dur i n apa cald. Ziarele i revistele pot conine plumb. Copilul trebuie mpiedicat s le duc la gur. n zonele n care copiii sunt expui, nivelul de plumb din snge ar trebui controlat, la vrsta de 1 i 2 ani. Intoxicaia este un proces lent. Odat intrat n snge, plumbul este acumulat n celulele unor

importante organe: creier, mduva spinrii i rinichi, crora le tulbur funcia. Plumbul este denumit i pericolul tcut. Acesta lezeaz numeroase organe ale corpului: sistemul nervos (inteligena, encefalopatie), sngele (anemie), gastrointestinal (colici abdominale), rinichi (leziuni tubulare tulburri renale) i aparatul de reproducere. Cum se manifest: Sistemul nervos central, imatur, n dezvoltare, al copilului este mai sensibil la efectele toxice ale plumbului. Intoxicaia cu Pb poate duce de la scderea uoar a inteligenei, pn la encefalopatie. Apar: colici abdominale, oboseal, scdere a poftei de mncare, pierdere n greutate, vrsturi rare, constipaie, dureri de cap, neatenie, nervozitate sau somnolen; n timp, se observ ntrziere n dezvoltare, convulsii i com, din cauza presiunii intracraniene, tulburri de auz; forma grav, numit encefalopatie cu plumb, se manifest prin nervozitate sau letargie, vrsturi repetate, mers nesigur, convulsii i com. Expunerea copiilor la doze mici de plumb le scade coeficientul de inteligen cu aproximativ 5%. Fiecare cretere a concentraiei de plumb din snge, cu 10 micrograme, se asociaz cu o scdere medie de 5,5 puncte a coeficientului de inteligen. Aceasta nseamn mai puini copii supradotai pentru un popor sau o comunitate. Inteligena copiilor ar trebui considerat un patrimoniu naional i protejat ca atare. n doze mari, intoxicaia cu plumb provoac ntrziere mintal, paralizie, convulsii com i moarte. Ce se poate face: - substanele ingerate de curnd, ce conin plumb, pot fi eliminate prin vrsturi provocate; - copiii cu encefalopatie sunt internai i tratai n saloanele de terapie intensiv; - se bazeaz pe folosirea medicamentelor chelatoare, care se combin cu metalul, formnd complexe stabile, netoxice, ce sunt eliminate prin urin. n formele moderate, medicamentele chelatoare de exemplu, chemet (succimer) se dau pe cale bucal. Capsulele trebuie luate timp de 19 zile i pot provoca erupie, pierderea poftei de mncare, grea, vrsturi, diaree i gust metalic n gur. Formele grave sunt tratate cu medicamente intravenoase, ca dimercaprol i calciu disodic (EDTA), timp de 5-7 zile; se repet la 2-3 sptmni, pn la normalizarea examenelor de laborator. Deoarece chelatoarele pot elimina i alte metale grele din organism, poate fi nevoie de suplimentarea cu fier i zinc, pentru stabilizarea acestor metale. Prevenirea intoxicaiilor: - nlturarea riscurilor poteniale din mediu; - Evitarea zonelor poluate; protecia mediului nconjurtor; - Controlarea nivelului de plumb din ap, sol; - nlocuirea evilor vechi de plumb sau insta-

COPILUL BOLNAV

491

COPILUL NOSTRU

larea unui filtru pentru metale grele la instalaia de ap. Pn atunci, se las apa s curg n chiuvet timp de 2 minute, nainte de a fi folosit; - Evitarea pstrrii alimentelor acide n vase de ceramic smluit; - Revopsirea caselor vechi cu vopsea fr plumb, - Depistarea plumbului din snge (a copiilor ntre 1-6 ani) prin analize de laborator. Cnd se ntmpl un accident, prinii sunt de obicei primii care ofer ngrijire de urgen, putnd salva viaa copilului. Este bine ca n prealabil prinii s previn accidentele, nlturnd factorii de risc din cas i lund lecii de reanimare cardio-respiratorie. Particip la un curs de reanimare cardio-respiratorie (prim ajutor) la copil. Exerseaz pe o ppu tehnicile pe care trebuie s le aplici n cazuri de urgen! Urgene care amenin viaa Copilul necesit reanimare n drum spre spital, n caz de: - oprirea respiraiei, - dificulti mari de respiraie, asfixie, - pierderea contienei, - oprirea inimii, - convulsii repetate des, - sngerare, care nu poate fi oprit prin presiune direct, - copiii cu traumatism grav sau suspectai de leziuni la gt au nevoie de imobilizare, nainte de transport. Cheam Salvarea i explic clar c un copil este n pericol! Ambulanele sunt nsoite de medic sau de alt personal calificat i ar trebui s fie dotate cu aparatur de prim ajutor. Urgene care NU amenin viaa Copilul trebuie dus la spital ct mai repede, dar starea lui este relativ stabil i nu necesit reanimare imediat. Acestea sunt: intoxicaii, dureri severe i sngerri care pot fi oprite prin presiune.

Urgenele medicale la copil

- dilatare i bti ale aripilor nasului; - deshidratare: nseamn scderea lichidelor din corpul copilului, la un nivel periculos, din cauza vrsturilor sau diareei severe; copilul plnge fr lacrimi, are gura uscat, buzele crpate, nu a urinat n ultimele 8 ore. Deshidratarea necesit administrarea imediat de lichide i sruri minerale pe gur i mai rar intravenos; - durere mare: copilul plnge cnd l atingi sau l miti i nu vrea s fie inut n brae; poate fi un simptom de meningit; - nu poate merge: cnd copilul care a nvat s mearg nu mai poate s stea n picioare sau s mearg, are probabil o leziune grav la picioare sau o problem de echilibru; - abdomen sensibil: n mod normal abdomenul poate fi mpins cu mna 2-3 cm, fr rezisten; dac adultul apas cu mna pe abdomenul copilului, iar acesta i d minile la o parte sau ip, este un semn important de boal; situaia este i mai serioas dac abdomenul este tare i balonat; cnd copilul merge aplecat, inndu-se de burt, poate avea dureri abdominale puternice, ca n apendicit; - scurgerea salivei instalat rapid i asociat cu greutate la nghiit poate nsemna o infecie grav a amigdalelor, gtului sau epiglotei (partea de sus a laringelui); - letargie: cnd copilul bolnav nu se mai joac, este moale, este prea slab ca s plng, se uit n gol sau este greu de trezit; acestea sunt simptome grave, diferite de oboseala din timpul unei boli obinuite; - ceafa nepenit se observ astfel: ntinde copilul culcat pe spate i ncearc s-i ridici capul pn ce brbia atinge pieptul; un gt nepenit poate fi un semn de meningit; - traumatismele gtului i ale capului risc s lezeze mduva spinrii; gtul trebuie imobilizat naintea transportului. Rndurile care urmeaz nu nlocuiesc un curs de prim ajutor pe care prinii i educatorii trebuie s-l absolve i apoi s-l repete periodic. Urmeaz cteva noiuni elementare:

Simptome de urgen la copil Pot fi greu de recunoscut sau nu sunt considerate grave de unii prini, n afara urgenelor evidente, cum ar fi sufocarea, coma sau sngerarea masiv. Cere ajutor medical imediat, cnd copilul are unul din urmtoarele simptome: - semne de dificultate n respiraie; - copilul respir greu i uiertor, cnd nu tuete i dup ce i-ai curat nasul; - are o frecven respiratorie de peste 60 pe minut; - retracia muchilor i a pielii dintre coaste i de deasupra claviculelor; - buze vinete (cianoza): indic scderea oxigenului din snge;

Reanimarea de urgen

492

Sufocarea prin inhalare de corpi strini Copilul ncearc s elimine corpul strin care astup parial cile respiratorii (traheea) i dorete disperat s trag aer, dincolo de obstacol. Poate fi mortal. Cum se manifest: Copilul se zbate, respir ntretiat i se nvineete, arat c se sufoc, poate duce mna la gt, are ochii mari, privirea nfricoat, gura deschis, saliva se

Tehnica comprimrii abdominale (manevra Heimlich) Este recomandat la copiii de peste un an. La copilul contient: stai n spatele copilului sufocat i nconjoar-l cu braele de bru; f o mn pumn i aeaz degetul mare pe abdomenul copilului, la mijloc, deasupra ombilicului, sub vrful sternului (osul din mijloc, dintre coaste); prinde pumnul cu cealalt mn i preseaz n abdomenul copilului, cu o micare brusc nuntru i n sus, repetnd micarea de 5-10 ori, dac este nevoie. Pumnul nu trebuie s ating coastele sau sternul.

Tehnica btilor pe spate Cinci lovituri pe spate; aeaz copilul cu faa n jos pe antebraul tu, cu capul uor n jos; ine-i brbia n palm; aplic rapid, cu podul palmei, cinci lovituri pe spate, ntre omoplai; ntre timp, strig dup ajutor: Chemai salvarea, copilul se sufoc!.

scurge i pn la urm lein. Cnd corpul strin s-a blocat n laringe, copilul nu mai poate respira, ipa sau vorbi, intr n panic i dac obstacolul nu este nlturat n 1-2 minute lein i are convulsii, datorit lipsei de oxigen. Cnd copilul poate s ipe, s tueasc sau s vorbeasc i deci s respire, cile respiratorii nu sunt complet blocate. Reflexele proprii de tuse i icnitul sunt uneori suficiente pentru a elimina corpul strin. n asemenea cazuri, interveniile descrise mai jos nu sunt necesare i pot fi chiar periculoase. Printele trebuie s rmn calm lng copil, s-l ajute s tueasc i s-l ncurajeze. Dac printele intr n panic, tot aa va face i copilul. Cheam salvarea imediat dac copilul nu i poate elibera singur cile respiratorii. Nu i da nimic s bea; lichidele agraveaz starea copilului, ocupnd o parte din spaiul necesar pentru trecerea aerului. Dac nu vezi corpul strin n gura copilului, nu-i bga degetul n gt s-l scoi, deoarece l poi nfunda mai adnc. Pentru a ajuta copilul s elimine corpul strin din cile aeriene blocate, se pot folosi dou tehnici: - lovituri pe spate sau compresia brusc a abdomenului, numit manevra Heimlich. Pentru copilul ntre unu i doi ani ar putea fi nevoie s se foloseasc ambele metode. Indiferent de metoda folosit, mergi pn la capt. Nu renuna la reanimare! n timp, cile aeriene se pot relaxa, uurnd eliminarea corpului strin. Dac accidentul are loc n public, ar putea exista ansa ca cineva care cunoate aceste tehnici de reanimare s te ajute. Dac se ntmpl acas, cere cuiva s cheme salvarea. Acioneaz rapid, fr a intra n panic!

COPILUL BOLNAV

Manevra Heimlich

Reanimarea cardiorespiratorie (RCR/CPR) Este necesar n cazurile de oprire a respiraiei i a inimii. Const din respiraie artificial i compresiuni toracice, pentru a circula sngele oxigenat ctre creier i alte organe vitale, pn la sosirea personalului medical. La copil, inima nu se oprete pentru c este bolnav, aa cum se ntmpl la adult. Stopul cardiac la copii apare din lipsa oxigenului, datorit opririi respiraiei i a circulaiei, prin sufocare, infecii respiratorii, nec etc. Oprirea respiraiei este mai uor de tratat, dect cea a inimii. n aceast situaie, este necesar s se efectueze imediat urmtoarele manevre de prim ajutor: 1. evaluaz rapid situaia: dac n mod brusc copilul nceteaz s vorbeasc, s plng, s tueasc i devine palid sau vnat, ncepe imediat RCR (reanimarea cardiorespiratorie) i cheam salvarea. 2. elibereaz cile respiratorii: aeaz copilul orizontal, pe spate; pune-i o mn pe frunte i cu cealalt ridic brbia n sus; cur gura copilului; caut corpii strini (mncare sau gum de mestecat); nltur cu degetele tot ce vezi. Dac gura este plin de lichid (vrstur), ntoarce copilul pe o parte i las lichidul s se scurg; observ n cel mult 10 secunde dac copilul respir;

La copilul incontient: aeaz-l pe spate, pe podea sau pe mas; stai alturi de el n picioare sau n genunchi; aeaz podul palmei pe linia mijlocie dintre buric i stern i a doua mn peste prima; evit s atingi vrful sternului, pentru a evita lezarea ficatul ce se afl dedesubt; mpinge abdomenul cu 5-10 micri brute nuntru i n sus. Cu ct copilul este mai mic, cu att manevra trebuie s fie mai blnd. Dac dup apsrile abdominale nu d afar corpul strin, deschide-i gura, ridic-i falca cu degetele i dac vezi corpul strin scoate-l afar cu degetul. Nu cuta n adncime, dac nu vezi nimic. Dac nu a eliminat corpul strin i nu respir nc, cheam imediat salvarea i ncepe reanimarea cardiorespiratorie.

493

COPILUL NOSTRU
CPR: deschiderea gurii

3. ncepe respiraia gur la gur: cu dou respiraii scurte a cte o secund fiecare; acoper cu gura ta gura lui, strnge-i nrile ntre degetul mare i arttorul minii care apas pe frunte i aeaz-i gura strns n jurul buzelor deschise ale copilului. Sufl-i cu suficient for, pentru a vedea cum i se ridic pieptul. Sufl-i o gur de aer, dar nu excesiv, pentru a nu leza plmnii sau a umfla stomacul; se declaneaz vrstura. Dac pieptul copilului se ridic, atunci cile respiratorii sunt libere i tehnica este corect. Dac nu i se ridic pieptul, apas-i gura mai strns pe gura lui i sufl din nou, mai puternic. Dac nici de data asta pieptul nu se ridic, poate fi o obstrucie a cilor respiratorii i n acest caz trebuie: CPR: poziia corect n respiraia gu la gur a.-s-i repoziionezi capul i s repei respiraia gur la gur i nas, sau b.- s practici imediat tehnica loviturii pe spate, pentru a disloca corpul strin. 4. ia-i pulsul copilului: dac l simi, nseamn c inima i bate i nu trebuie s pompezi pe pieptul su. Pentru a-i gsi pulsul, preseaz uor ntre muchii de pe partea intern a braului, la jumtatea distanei dintre umr i cot; un alt loc este pe latura gtului. Dac nu gseti pulsul, urmeaz etapa urmtoare: 5. ncepe compresia toracelui: scoate-i sau deschide-i hainele i eventual cureaua; pune podul palmei pe stern, ntre mameloane i apas sternul 1,5-2,5 cm, cu o frecven de cel puin 100 de apsri pe minut. La copilul mai mare, comprim sternul mai adnc, cam 2,5-3,5 cm. Dac faci singur RCR, f 2 respiraii gur la gur, dup fiecare 30 de compresii pe torace. Cnd dou persoane fac mpreun reanimarea, unul comprim toracele i face o pauz dup fiecare 5 apsri, pentru a permite celuilalt s fac 2 respiraii gur la gur. Asemenea coordonare este mai uoar la per-

soanele calificate; cei neantrenai trebuie s-i coordoneze exact manevrele de respiraie i compresie. Se continu cutarea pulsului la fiecare cteva minute, pn la sosirea salvrii. Se opresc apsrile pe piept, cnd se simte pulsul, dar se continu respiraia gur la gur, pn ce copilul respir singur. n rezumat, abcd-ul RCR-ului este: A = aer: eliberarea cilor respiratorii, prin poziionarea capului copilului i nlturarea obstacolului. B = respiraia gur la gur. C = circulaia artificial, prin comprimarea toracelui, cu 100 de apsri pe minut, dac nu se simte pulsul sau btile inimii. D = cheam ajutor i salvarea. Asemenea indicaii sunt valabile n prezent. Pot aprea tehnici noi care s modifice aceste recomandri, de aceea sunt necesare cursuri de remprosptare. O boal se poate numi cronic atunci cnd dureaz mai mult de 3 luni sau atunci cnd determin internarea n spital a copilului, mai mult de o lun pe an. Unele boli cronice sunt destul de grave pentru a duce la infirmitate. Boala cronic sau infirmitatea poate fi congenital sau dobndit (ntrziere mintal, autism, tulburare de micare dat de paralizia cerebral sau de distrofiile musculare, diabet, astm bronic, boli grave de inim, fibroza chistic, tulburri severe de auz, vedere, nvtur, sechele dup encefalit sau meningit, insuficien renal cronic, hemofilie) Cnd un copil este infirm, una din funciile obinuite ale organismului (vz, auz, mers i nvat) este limitat, ceea ce nu nseamn neaprat handicapare. Un copil infirm se poate integra n societate, cnd i se ofer condiiile corespunztoare.

Copilul cu boli cronice

494

Impactul bolii cronice asupra copilului Impactul pe care l are boala cronic sau infirmitatea asupra copilului variaz n funcie de vrst, temperament, reacia prinilor, suportul social i de specificul bolii. Dezvoltarea copiilor cu boli cronice este de obicei ntrziat. Ei urmeaz aceleai etape ca copiii normali, dar acestea se succed mult mai trziu. Cu ct boala apare mai devreme, cu att dezvoltarea copilului este mai afectat. Cu toate acestea, dac prinii intervin devreme, copilul recupereaz mult mai repede, dect dac ajutorul medical de care are nevoie este amnat. O boal cronic ngreuneaz dezvoltarea, deoarece: - prinii se ataeaz mai greu de un copil care nu este perfect, aa cum l-au visat; - satisfacia de a crete un copil este diminuat de ngrijirea suplimentar de care are nevoie acesta; - prinii i consider copilul ca fiind vulnerabil;

Influena bolii cronice asupra copilului Copilul este afectat nu numai fizic, ci i emoional, social i economic. Un copil cu astm va trebui s inhaleze medicamente nainte de a juca fotbal, iar unul cu diabet s ia o gustare pentru a-i menine glucoza n snge. Din cauza limitrilor impuse de boal, copilul poate fi confuz, dependent de alii, nfricoat, suprat sau furios. El se poate ntreba de ce tocmai el este bolnav, considernd nedreapt situaia n care se afl. Uneori, el va fi maleabil i va vrea s participe la tratamentul bolii, iar alteori va dori s duc o via normal, ca ceilali copii. Acestea sunt reacii pe care prinii trebuie s le neleag i s le accepte. Copilul cu boal cronic este n primul rnd un copil la fel ca ceilali, cruia i place s se joace cu prietenii, s se uite la televizor, dar care are o problem medical. Acesta va ntlni de-a lungul anilor numeroi medici, asistente, psihologi i psihiatri, dieteticieni, fizioterapeui, asisteni sociali, prieteni i rude care vor ncerca s-l ajute.

- cnd boala este foarte grav, fr sperane, prinii se detaeaz emoional, pentru a suferi mai puin n caz de pierdere; - sugarul, care a fost internat n spital mult timp, a intrat mai puin n contact cu prinii; el a fost ngrijit de persoane care nu au tiut ntotdeauna s-l fac s se ataeze emoional; la astea s-au mai adugat i tratamentele dureroase care i-au fost administrate. n cazul copilului mic, orice limitare impus de boal ntrzie nvarea unor activiti curente, cum ar fi: s fac pipi la oli, s mnnce singur i s se joace cu ali copii. Deoarece este prea dependent de prinii si care l ngrijesc, copilul cu o boal cronic se desparte greu de acetia, ceea ce l face s nu aib ncredere n el. Precolarul cu o boal cronic are dificulti n a-i nelege boala; unii dintre precolarii cu astfel de probleme privesc boala cu o mare maturitate, pentru vrsta lor. Din cauza bolii cronice care l mpiedic s participe la aceleai activiti ca copiii de vrsta lui, precolarul tinde s se izoleze. La aceast vrst, refuzul tratamentului poate fi o form de a-i manifesta independena. Prinii trebuie s tie c boala copilului lor i influeneaz i pe ei. Sunt sute de boli cronice care influeneaz copilul n mod diferit. Unele boli, ca diabetul, astmul i artrita pot fi tratate de-a lungul vieii, iar altele, grave (cancerul sau SIDA) pun viaa n pericol. Dac copilul are o boal cronic, asta nu nseamn neaprat c va fi bolnav tot timpul; uneori, exist perioade de remisiune a bolii sau -cteodat unele boli, ca astmul, dispar pe msur ce copilul crete. Dei sunt boli de care copilul nu poate scpa, acesta va nva treptat cum s triasc cu boala.

Efectul bolii cronice asupra familiei Toi membrii familiei vor fi influenai de boala copilului. Cu toate presiunile, prinii trebuie s-i ncurajeze ceilali copii s-i menin un program obinuit, ct mai normal posibil. E nevoie totui de o oarecare flexibilitate sau adaptare, pentru a gsi timp pe care s-l petreac toat familia mpreun. Prinii trebuie s informeze profesorii sau nvtorii celorlali copii despre boala fratelui sau a surorii acestora, spre a observa dac exist schimbri de comportament. Fraii copilului bolnav cronic nu trebuie s in secret boala acestuia. Ei trebuie s ncurajeze ntlnirea copilului bolnav cu ali prieteni. Fraii i surorile copilului cu boal cronic pot prezenta diferite forme de stres: pot fi retrai, furioi, violeni, nfricoai, neateni la lecii etc. Alteori, pot deveni mai maturi, ncercnd s-i protejeze prinii. Mai trziu, ei pot avea tulburri de comportament. Prinii i pot ajuta, ascultndu-i cnd i exprim nelinitile i lsndu-i s participe la ngrijirea copilului bolnav. Ei pot merge n vizit la spital, pot ntlni echipa medical sau pot ajuta la tratamentul administrat acas.

Echipa medical trebuie s comunice cu copilul, la nivelul nelegerii sale. Ei trebuie s-i explice diferitele examinri, tratamentul i posibilele dureri provocate, pentru a menine ncrederea copilului, care nu trebuie minit.Copilul trebuie ncurajat s pun ntrebri. n funcie de vrst i de experiena anterioar, copilul sau prinii pot ntreba: dac i cnd se va face bine, ct va dura tratamentul i n ce const, dac va fi dureros, dac trebuie s lipseasc de la coal, dac poate s se joace n cas sau afar cu ali copii sau s fac efort, care sunt efectele neplcute ale tratamentului i ce se ntmpl dac tratamentul nu este eficace. Dac o procedur este dureroas, medicul sau asistenta i poate spune c va simi o oarecare neplcere, dar c va fi acolo, pentru a-l sprijini (vezi tratamentul durerii copilului n spital). Copiilor le este team de tratament i mai ales de injecii. Prinii trebuie s lase copilul s-i exprime frica i tot ceea ce simte referitor la boala sa. Ei trebuie s asculte cu grij, nainte de a le da orice explicaie sau a le arta ce simt ei, ca prini. Copilul nu trebuie s-i exprime ngrijorarea neaprat prin cuvinte. Acesta o poate face i printr-o strngere de mn, mbriare, lacrimi n ochi, un desen, o scrisoare, sau poate s-i exprime dorina de a asculta o anumit muzic. Prinii nu trebuie s-i promit copilului c totul se va termina cu bine. n general, copiii au nevoie s cunoasc realitatea situaiei. Ei trebuie s fie contieni c prinii vor fi ntotdeauna lng ei i-i vor acoperi cu dragoste. Copilului trebuie s i se spun c nu el este vinovat i nici alii, pentru c este bolnav.

COPILUL BOLNAV

495

Copilul bolnav cronic are nevoie de foarte mult dragoste, care nu elimin ns o anumit disciplin. Acesta nu le cere prinilor s le vindece boala, ci s fie cu ei, pentru a-i sprijini fizic i emoional. Dup ieirea din spital, copiii trebuie s revin la o via ct mai normal. Toi copiii, chiar cei bolnavi, au nevoie de prieteni, de coal, de lecii i de timp liber. Prinii pot fi suprai, nfricoai, mnioi sau copleii de boala copilului. Nu exist o formul magic pentru a diminua suferina prinilor unui copil cu o boal cronic. Sugestii: - colaboreaz cu echipa medical; - pune ntrebri i nva tot ce poi despre boala copilului tu; - discut cu prini care au copii cu o situaie similar; la ei poi gsi informaii i nelegere; - cere ajutorul prietenilor i rudelor; - f-i planuri pe perioade scurte de timp; - recunoate c fiecare so i soie fac fa la boala copilului n mod diferit; discutai despre asta i ncercai s v acomodai; nu ignorai greutile i nu pretindei c ele nu exist; - cerei ajutor financiar i social.

COPILUL NOSTRU

Alimentaia copilului bolnav cronic Trebuie s includ suficiente calorii, proteine i substane nutritive necesare creterii. O diet strict, cu reducerea proteinelor, recomandat adulilor, nu este util pentru copil. Efortul fizic trebuie ncurajat, atunci cnd medicul nu l-a interzis. Mersul pe jos i exerciiile ntresc oasele i stimuleaz muchii. Copilul este ncurajat s participe la coal i la activitile din cadrul acesteia, s-i fac leciile, s citeasc etc. Pe msur ce crete, copilul devine tot mai responsabil fa de ngrijirea i boala sa. Acesta ajunge s-i cunoasc foarte bine boala. Copiii cu handicap sunt cei dezavantajai social i educaional din cauza unei infirmiti sau a unei boli. Categoria de copii cu handicap este mai larg dect aceea cu deficiene fizice i mintale congenitale sau dobndite. Deficiena, din punct de vedere al sntii, nseamn pierderea unui organ sau a unei funcii, inclusiv cea mintal. Deficienele au valoare social inegal. Deficiena n educaie a unui copil dependent de droguri, inadaptat social, este mai mare dect a unui infirm care merge n crje. Handicapul include, oarecum n ordinea frecvenei, copiii cu: - tulburri de vorbire, - tulburri de inteligen (n special ntrzierea mintal), - de auz i de vedere (tulburri care chiar corec-

tate ngreuneaz educaia copilului), - probleme ortopedice congenitale (picior strmb n diferite poziii), produse de o boal (poliomielit, tuberculoz osoas), amputaii, dup fracturi, arsuri sau paralizie cerebral (care produc contracturi musculare), - anomalii ale extremitilor, trunchiului i spatelui (scolioze severe, ghebozitate), - paralizii complete sau pariale, - absena sau pierderea unei extremiti, - boli ale aparatului respirator (astm), boli cronice, care reduc vigoarea copilului (tuberculoza), - ale sistemului nervos central (mintale), - ale ochilor i urechilor, - anomalii congenitale, - anomalii endocrine, metabolice, nutritive sau de snge ale aparatului circulator (boli de inim, reumatism), ale aparatului digestiv (hepatite cronice), sistemului osteomuscular (distrofii musculare) i ale pielii (eczeme grave, melanom), - traumatisme (sindrom post-traumatic). Copiii handicapai grav au, de obicei pe lng ntrziere mintal i alte deficiene (tulburri de micare, deficiene ale simurilor i probleme de comportament). Asemenea copii au probleme de mobilitate, comunicarea cu ceilali este limitat, au tendina s uite uor ceea ce au nvat i au nevoie de ajutor n activitile curente. Problemele medicale pe care le au copiii cu handicap includ: convulsii, deformri osoase, hidrocefalie .a.. Reacia familiei la infirmitatea copilului depinde de: - limitarea funcional, - prezena sau absena ntrzierii mintale, - suferina copilului, - ansa de vindecare a copilului i de mbuntire a bolii, - ct de evident este boala, - ce cred i cum privesc boala membrii familiei. ngrijirea copilului cu handicap Trebuie nceput ct mai devreme, pentru ca acesta s poat fi recuperat. Sugarii i copiii mici au nevoie de intervenii, pentru a se dezvolta fizic, a nva s comunice i cum s se adapteze. Copii cu handicap, la plimbare n parc Evaluarea copilului cu handicap este necesar, nainte de a face un plan privind educaia acestuia. Pentru asta, copilul trebuie observat, att acas ct i n societate.

Copiii cu handicap

496

ngrijirea copilului cu handicap se face de o echip format din pediatri, logopezi, fizioterapeui, psihologi, asisteni medicali i sociali, care colaboreaz cu prinii i profesorii. Readaptarea copilului cu handicap cuprinde att recuperarea sa funcional, ct i recuperarea social. Scopul este de a face dintr-un copil cu handicap un adult independent, care s nu fie o povar pentru familie i societate. Accentul se pune n special pe educaie, n comparaie cu tratamentul. Recuperarea funcional include ngrijirea cu ajutorul medicinei fizice, fizioterapia (hidroterapie, electroterapie, termo-i crioterapie, masaj, chinetoterapie .a), reeducarea care poate fi motorie prin chinetoterapie, protezare i ergoterapie sau terapie prin munc, ori educaional prin nvmnt i mijloace pedagogice speciale, sau prin logopedie. Recuperarea social se face prin coal, orientarea pentru profesie, plasarea n munc i ocrotire social. Recuperarea funcional trebuie s nceap ct mai devreme, curnd dup ce medicul a stabilit nevoia acesteia, ea poate fi nceput n secii de recuperare funcional pentru copii, cum ar fi cele din Spitalul Marie Curie Sklodowska din Bucureti, Clinica de Neurochirurgie Gh. Marinescu, Asociaia Copiilor Handicapai Fizic din str.Gral Haralambie nr.36 Bucureti, Spitalul din Sibiu, Vlcele sau Pcila printre altele; n serviciile ambulatorii din cadrul policlinicilor sau a seciilor de recuperare, de exemplu cea din os.Iancului din Bucureti, sau sanatorii balneare cu o bogat tradiie n ara noastr. Sanatoriile balneare pentru handicapai beneficiaz pe lng serviciile de medicin fizic de condiii climaterice i de tratamentul cu factori naturali: ape termale, nmoluri, tratamentul cu valuri .a. Seciile de recuperare funcional pentru copii cu handicap trebuie s posede un arsenal terapeutic bogat, ce include pe lng chinetoterapeui i specialiti n fizioterapie psihologi, pedagogi cu pregtire special pentru handicapai, logopezi, ergoterapeui, proteziti, precum i ali specialiti, ca urologi, pentru recuperarea funcional, ingineri electroniti i altele. Recuperarea funcional a copiilor cu nevoi speciale (cu handicap) este o activitate de nalt competen medical i dedicaie pentru aceti copii. Ea se face, ns, totdeauna cu ajutorul efectiv al familiei. Asemenea copii au nevoie de o familie care s se ocupe de ei. ngrijirea optim a copiilor handicapai se face n familie i la coal, nu n cmine sau spitale speciale. coala necesit unele modificri (accesul, echipament special, posibilitatea administrrii medicamentelor n timpul orelor de curs, modificri ale programei). Copiii handicapai trebuie inclui i integrai printre copiii normali. Cnd un copil handicapat urmeaz aceeai coal i particip la aceleai

activiti ca ceilali, i dezvolt optim deprinderile sociale i se mprietenete cu ali copii. Educaia copiilor handicapai depinde de vrsta, natura deficienelor i posibilitile locale. n funcie de natura deficienei, se desprind cteva categorii: - tulburri de auz i surditate; aspecte educaionale: acest handicap nu influeneaz capacitatea intelectual a copilului sau posibilitatea de a nva, dar necesit o form special de educaie, care include: lecii de vorbire, vocabular i audiie; copilul trebuie aezat n prima banc; interpret pentru comunicarea prin semne; instruirea profesorilor pentru a cunoate limbajul semnelor; sisteme de amplificare i consiliere. La vrsta de 4-5 ani, copiii surzi trebuie nscrii la grdini. Educatorii i logopezii stimuleaz copilul s foloseasc la maxim auzul rezidual, chiar atunci cnd vorbete prin semne. Deoarece peste 90% din copiii surzi sunt nscui din prini care aud, la programul educaional trebuie s participe ntreaga familie. - tulburri emoionale frecvente n cazul copilului handicapat; acesta este: hiperactiv (impulsivitate, grad redus de atenie), agresiv (bti, automutilare), introvertit (nu interacioneaz social), fricos i anxios, imaturitate (plns, crize de nervi, se adapteaz greu); copiii cu tulburri emoionale grave nu gndesc logic, sunt deosebit de nelinitii, acioneaz bizar, au schimbri emoionale anormale i au de multe ori psihoz grav sau sunt schizofrenici. Copiii cu tulburri emoionale grave au nevoie de un program colar adaptat la nevoile lor, de dezvoltarea aptitudinilor sociale i de autonelegere a strii lor, de ncredere i autocontrol. - tulburri de nvtur: la vorbire, scris, aritmetic, raionament i organizare; unii copii cu tulburri de nvtur pot fi foarte buni n alte domenii; Profesorii au rezultate bune, cnd le predau copiilor cu tulburri de nvtur, folosind urmtoarele metode: - pun accent pe aptitudiile copilului (pe ceea ce poate face copilul mai bine); - leciile sunt predate foarte organizat; copilului i se arat clar ce i se cere i la ce se ateapt de la el; - folosete un vocabular simplu, n fraze scurte; - ofer momente de succes, pentru a-i ntri ncrederea; - copilului i se permite s ia notie pe reportofon i s lucreze cu calculator de buzunar sau computer; - apreciaz realizrile copilului; - ncurajeaz i apreciaz comportamentul social adecvat; - in seama de faptul pe msur ce cresc muli elevi i amelioreaz capacitatea de a nva. Ce pot face prinii: - s nvee despre handicapul copilului; - s se joace i s-i manifeste dragostea pentru copil; s se poarte cu el de parc ar fi un copil normal;

COPILUL BOLNAV

497

COPILUL NOSTRU

- s cear ajutorul familiei i al prietenilor; - s nvee de la personalul medical i de la ali prini ai unor copii cu aceleai probleme; - s nvee despre aparatele moderne ajuttoare; - s vin n sprijinul copilului, ct mai devreme posibil; - s aib rbdare i speran. Copiii cu malformaii congenitale, paralizie cerebral, ntrziere n dezvoltare, deficiene ortopedice, distrofii musculare, tulburri ale extremitilor i cei cu traumatisme cerebrale, au nevoie de tratament kinetoterapeutic, ocupaional i de aparate ajuttoare. Tratamentul kinetoterapeutic include: - stimularea activitii motorii, - exerciii de ntindere i flexibilitate, - activiti de echilibru i coordonare, - micri n ap, - lecii de evitare a accidentelor, - nvaarea prinilor cum s foloseasc protezele i aparatele ajuttoare. Tratamentul ocupaional ajut copiii cu defecte din natere, leziuni traumatice ale creierului i a mduvei spinrii, tulburri de nvtur, de dezvoltare, de comportament, autism, artrit reumatic juvenil, stare post-operatorie, fracturi, amputaii traumatice i cancer, s devin independeni sub toate aspectele. Deoarece principalele ocupaii ale copilului sunt jocul i nvatul, terapeutul ocupaional l ajut s neleag jocul, activitile zilnice i pe cele colare. n timp ce fizioterapeutul se ocup de aspecte privind ntrirea muchilor, a micrilor i de alinarea durerii, terapeutul ocupaional se ngrijete de micrile fine, de legtura dintre ceea ce percepe i ceea ce vede copilul, de cunoatere. Tehnologii ajuttoare: - Aparate folosite pentru a mnca, a gti, a face

baie, a merge la toalet i pentru alte activiti casnice. - Aparate folosite pentru mbuntirea comunicrii. - Ramp pentru a intra i a iei din cas. - Proteze pentru membre lips sau care nu funcioneaz. - Scaun cu rotile, mergtoare, scutere, vehicule modificate (privind controlul minii, ramp pentru urcarea n main). - Pentru cei cu tulburri vizuale: lup, aparate electronice, aparatur Braille, ecrane cu litere mari. - Pentru cei cu tulburri de auz: proteze auditive, de ascultare i sisteme de alertare vizual sau tactil. Copii cu handicap ar trebui s se bucure de protecie special. Societatea ar trebui s asigure ntr-adevr prevenirea, tratamentul, readaptarea, nvmntul, instruirea profesional i integrarea social a acestor copii cu nevoi speciale, respectnd drepturile prinilor sau tutorilor. Copiii cu handicap au necesiti foarte mari, pe care societatea actual nu le poate acoperi n ntregime. **************************************

n ciuda numeroaselor boli care amenin sntatea i chiar viaa copilului, acesta poate fi tratat i vindecat. Cei mai muli copii cresc sntoi, se dezvolt armonios i sunt iubii de prini i de cei din jur. Copilul nostru se dezvolt continuu i dup vrsta de 13 ani devine Adolescent! (Urmarea n volumul 3)

498

INDEX
A abdomenul chirurgical acut 346 abuzul fizic 72, 147 abuzul sexual 43, 72, 148 acneea 475 activitatea fizic 24, 81, 135 aditivii alimentari 35 administrarea medicamentelor 220 aftele bucale 46 albinismul 461 alergia la copil 324-327 alerigia alimentar 328 alimentaia copiii mici 25 piramida alimentar 25, 124 grupele de alimente 26 copilului precolar 82 curcubeul fructelor i zarzavaturilor 125 alimente bogate n antioxidani 127 alopecia 476-477 amigdalita 271 anemia 301-303 angiografie 289 anhidroza 474 antraxul 252 aparatul vestibular 390 apendicita acut 321, 346 aritmii 293 arsurile 138, 483 artrita reumatoid juvenil 440 artrita septic 444 astigmatismul 417 astmul bronic 279 ataxia 403 autismul 407 auzul ngrijirea auzului 68 examinarea auzului 68 scderea auzului 68,427 B balanita 364 blbiala 97-98, 200 blefarita 418 boala addison 386 boala celiac 330 boala crohn 345 boala hodgkin 310 boala kawasaki 234 boala legg-calv-perthes 435 boala mn-picior-gur 248 boli congenitale de inim 291 botulismul 336 bronhopneumonia 277 broniolita acut 276 bronita acut 276 bubele dulci 451 bunele maniere 60, 104

INDEX

C cancerul 127, 309 candidoza bucal 425 pielii i a mucoaselor generalizat 458-459 cardiomiopatii 296 cariile dentare 39, 422 cefalee 391 cheloid 449 cifoza 436 coarctaia aortei 292 coeficientul de inteligen 194,204 colita ulcerativ 345 coma 396-397 comoia cerebral 411 comportamentul copiilor mici 32-34 colarului 166 conjunctivita 419-420 constipaia 320 controlul sfincterelor 40-41 contuzia 411,438 convulsiile 233,393,412 copiii cu handicap 496 copilul la coal activitatea n clas 176 pregtirea temelor 177 dezvoltarea competenei 178 triatul la coal 179 fuga de la coal 179 disciplina colar 197 coreea 403 corpi strini 275,333,432,492 crea evaluarea creei 71 creterea ntrziat malnutriia 22 crizele de furie 57-58, 64-66 D defectul de sept atrial 291 defectul de sept ventricular 292 deficit de atenie 198-199 deformaii ale genunchiului 434 degerturile 486 deprinderile sociale 161,164-165 dermatita 464, 467

499

deshidratarea 319 dezvoltarea creierului 49-53, 98, 191 dezvoltarea emoional 63, 72, 104, 165 dezvoltarea fizic 76, 123 dezvoltarea gndirii copilul mic supradotat 52 precolarul supradotat 99 dezvoltarea limbajului 159 dezvoltarea motorie a copilului mic 23-24 dezvoltarea social 53, 100, 158 dezvoltarea spiritual 66, 111, 173 dezvoltarea vorbirii 45-47, 93-94 diabetul insipid 368, diabetul zaharat 370-371 complicaiile 383 diareea 317-318 dieta copilului diabetic 382 dieta vegetarian 34 difteria 238 disciplina modul autoritar 58 modul comunicativ 58 metoda ataamentului 58-59 punerea la col 59-60 disfagia 269 dislexia 201 dislocaia 438 distrofia muscular 409 dizenteria 336-337 dulciurile la copilul mic 29 durerea copilului 223 durerile abdominale 320 E edemul cerebral 412 educaia sexual 42, 117-118, 142-143 efectele spitalizrii 221 encefalita 401 endocardita infecioas 295 entorsa 438 epiglotita 273 epispadias 363 epistaxis 263 eritemul infecios 245 eritemul solar 468 eritrasma 453 erizipelul 452 esofagita 333 F familia rolul familiei 181 fraii i surorile 185 rolul tatlui 62, 186

INDEX

treburi casnice 187-188 banii de buzunar 188 fantezia 104 faringita viral 270 streptococic 270 favoritismul 61, 112 febra 229, 233, 236 fenilcetonuria 461 fibroza chistic 278 foliculita 452 folosirea aei dentare 132 fotosensibilitatea 469 fracturile 411, 438 furtul 111 furunculul 262, 452 G gangrena 452 gastrita cronic 339 gastroenterita 334 ginecomastia 367 glandele endocrine 364 glandele suprarenale 386 grdinia 120-122 grsimile trans 28 saturate 28 gripa 267 gua 384 guturaiul 264

H hematurie 353 hemofilia 306 hemoragia subdural 412 epidural 412 hepatitele virale 350 hernia inghinal 347 herpesul 250, 454 hidrocefalia 395 hidronefroza 354 hiperglicemia 373 hiperhidroza 474 hipermetropia 417 hipertermia 485 hipotermia 486 hipertensiunea arterial 298 hipoglicemia 372 hipospadias 364 hipotiroidismul 384 I icterul 349 igiena alimentaiei 35 igiena menstruaiei 141

500

imunitatea 228 imunizrile 227 inecul 482 infeciile urinare 355 insuficiena cardiac 297 insuficiena renal acut 359 cronic 360 insulina 377-78, 381 inteligena inteligenele multiple 192 creativitatea 195 copiii supradotai 196 intoxicaii acute 487 intoxicaiile acute cu ciuperci 337 ngrijirea dinilor 38,93,130 ngrijirea zilnic 36, 92 ntrzierea mintal 405 nepturile de insecte 479

miopia 416 miastenia gravis 413 moluscum contagiosum 455 mucoviscidoza 278 mucturi de animale 481 N nefrita 357 nefroza 358 negii 456

INDEX

J jocuri muzicale 56 plastelin 56 cuburile din lemn 56, 81 beneficiile jocului 53 jocuri cu degete 55 jocurile linitite 81 preferate de precolari 102 jocuri sexuale 146 K keratita 420

O obezitatea 369 ocluzia intestinal 348 oreionul 245 orfelinate 72 orientarea sexual 144-145 osteomielita 444 osteosarcomul 447 otita medie 429 extern 431

L laringita 273 leucemia 310 lordoza 436 lupusul eritematos 446 luxaia 438 M malaria 251 malnutriia 22 malocluzia 424 mama dominant 112 manevra heimlich 493 masturbarea 145 mtreaa 450 meningitele 399 meningococemia 306 miliaria 474 minciuna 110-111 miocardita 296

P paloarea 300 papula 449 paralizia cerebral 404 paralizia facial 414 paraziii intestinali giardia 340, 363 pduchii 459 pelagra 478 pericardita 296 peritonita 348 persistena canalului arterial 291 picior plat 434 pielonefrita acut 355 pistruii 461 plante medicinale 128-129 pleurezia 287 pneumonia 277 pneumotoraxul 288 pojarul 243 poliomielita 246 polipii 263, 272 porfiria 469 prejudecile sociale 165 prevenirea accidentelor 72, 137 prevenirea bolilor 217, 226 prolapsul uretrei 364 psoriazisul 470 pubertatea etapele pubertii 139 purpura trombocitopenic 304 pustula 449

501

INDEX

R radiografia 289 rahitismul 445 ria 459 rsful 113 reanimarea de urgen 492 refluxul gastroesofagian 333 refluxul vezico-ureteral 354 reete alimentare 206-215 reumatismul articular acut 237, 294 rezistena la antibiotice 220 rinichiul polichistic 356 rinita alergic 263 rozeola 245 rubeola 244-245 S salmonella 335 sarcomul ewing 447 sngerarea rectal 349 scarlatina 235 scolioza 436 scorbutul 478 sealantul 423 septicemia 251 SIDA 254, 256, 456 sifilisul 241, 253 sincopa 290, 485 sindromul klinefelter 368 sindromul cushing 386 sindromul hemolitic-uremic 305 sindromul reye 402 sinuzita 268 somnul tulburrile de somn 44 comarurile 88 terorile nocturne 89 somnambulismul 89 scrnitul din dini 90 urinatul n timpul somnului 90 apneea din somn 134 sportul la copiii cu boli cornice 136 accidentele sportive 137 stenoza aortic 292 stenoza pulmonar 292 stomatitele acute 425 strabismul 417 stresul 171-173 substanele minerale 30-32 suplimentarea cu vitamine 34-35 chioptatul 433 ocul caloric 485 T temperamentul gama de temperamente 56

temperamentul copilului 106 tetania 385 tetanosul 252 tetralogia fallot 292 ticurile 402 tifosul 242 timiditatea 102 tipuri de personalitate 153 torticolis 436 toxinfeciile alimentare 335 traheita acut 275 tratamentul durerii 223 traumatismele cerebrale 410 mduvei spinrii 413 coloanei vertebrale 413 oculare 421 truse de prim ajutor 218 tuberculoza 238, 453 tulburrile de memorie 202 tumori benigne ale pielii 472 maligne la copil 473 cerebrale 402 turbarea 253 tusea 258 tusea convulsiv 235 U ulcer gastric 339 ureterul dublu 353-354 urgene medicale 491 urticaria 462 vaccinarea schema vaccinrilor 69, 134 varicela 248 vrsturile 314 vederea examinarea vederii 67 examenul oftalmologic 416 V viermii intestinali oxiurii 342 limbricii 343 tenia 344 virozele intestinale 247 virusurile 224-225 vitiligo 460 vizita medical 205 vulvovaginitele 361

Z zona zoster 250, 455

502

Tiparul executat la Tipografia ACCENT PRINT Suceava Str. Traian Vuia nr. 15, cod 720002 Telefon: 0230-523586 E-mail: info@accentprint.ro