Algunas consideraciones de las notas de enfermera:

El personal que labora en el rea de enfermera, realiza un sin nmero de acciones encaminadas a mejorar el estado de salud de las personas, en todos estos procesos ejecutados realiza anotaciones de los aspectos que pueden servir al resto del equipo de salud para que estos intervengan en pro de la recuperacin de los pacientes.

En este documento se encuentra informacin cientfica referente a las notas de enfermera, se espera que este sea de gran utilidad para el personal de enfermera que elabora diariamente este tipo de nota.

Las notas de enfermera son documentos importantes porque permiten tener informacin a la mano de gran utilidad en el mbito de la salud, para estudio de procedimientos ticos y jurdicos.

El por qu de las notas de enfermera?

En el ejercicio diario del que hacer de enfermera, el personal de enfermera realiza un nmero de actividades y aporta un granito de arena en la recuperacin del estado de salud de las personas. El enfermero o enfermera es la persona que esta ms cerca al paciente, por lo tanto esta ms pendiente a la evolucin de este, es por eso que es necesario tomar nota de todos estos aspectos relevantes que pueden inferir en la salud de las personas. Las notas de enfermera son documentos claves para que el equipo de salud tenga informacin objetiva que puede servir en la recuperacin del paciente de su importancia y el porque de establecer un protocolo para la elaboracin de las notas de enfermera.

Qu son las notas de enfermera?

Son documentos en las cuales se realizan anotaciones precisas y objetivas acerca de las desviaciones del paciente con respecto a la conducta normal, dejando de lado observaciones y/o

deducciones subjetivas ("paso la noche como siempre", "parece angustiado"), en estas notas se registra el estado del paciente y los cambios de este.

Cuales son las caractersticas de las notas de enfermera?

Son significativos Emplea los instrumentos de la observacin y entrevista teraputica y llega a establecer un diagnstico de enfermera. Son oportunas al determinar un valor cientfico de las anotaciones de enfermera, constituyendo a la vez una magnifica fuente de investigacin de nuevos y mejores mtodos para el cuidado de los pacientes. Valora el progreso del paciente, actualiza el plan de cuidado, evala los resultados Son precisas, secuencialmente lgicas, precisando la hora. Son claras, con redaccin sencilla y comprensible, evitando ambigedades.

Cuales son las consideraciones de las notas de enfermera?

Las anotaciones deben estar centradas en el problema del cliente / paciente. Se debe considerar el problema actual ("hoy") Tener en cuenta las anotaciones anteriores para evitar duplicidad de comentarios Anotar primero la fecha, hora y problema Escribir la valoracin de cada problema. Las nota se escriben en forma descriptiva ("SOAPIE")

S = Datos subjetivos (sntoma que el paciente describe) O = Datos objetivos (sntoma que el personal observa) A = Valoracin (conclusin del profesional, respecto a los datos subjetivos y objetivos) P = Plan (enseanza de cliente inmediata y futura)

I = Intervencin (medidas de enfermera adaptadas para el cliente o con l) E = Comprobacin (evaluacin - resultado de la asistencia del paciente)

Aspectos importantes a tener en la nota de enfermera

v Repaso del estado general actualizado de cada paciente. v Cambios en las ordenes escritas para cada paciente ( modificaciones que pueden relacionarse con medicamentos, lquidos intravenosos, alimentacin, actividad permitida al paciente ) v Aplicacin de tratamientos de tipo farmacolgico v Intervenciones y acciones de enfermera especifica por cada paciente. v Todos estos aspectos se deben organizar en forma secuencial y cronolgica.

Para tener en cuenta:

Las notas de enfermera son instrumentos eficaces en la obtencin de informacin clave para buscar alternativas que mejoren la situacin de salud del paciente, adems de esto permiten mostrar en una forma clara las acciones ejecutadas por el personal de enfermera en la atencin de los pacientes, este tipo de documento, puede servir en caso necesario para investigaciones, de tipo tica y jurdica en caso necesario. Por lo tanto es importante este tipo de notas en el que hacer y ser del personal de enfermera. Ejemplo de notas DE ENFERMERIA Nota de enfermera en la sala de urgencias (Picado de alacrn) Se poenen datos del paciente (nombre edad, domicilio) Se ponen SV fecha y hora Se ponen medicamentos aplicados Y la nota es algo asi: " Ingresa al servicio de urgencia paciente masculino de 20 aos de edad, tranquilo consciente, orientado y cooperador. Refiere haber sido picado por un alacrn hace 30 minutos en su mano derecha en su hogar y tener dolor en miembro superior derecho. Con signos vitales dentro de lso parametros normales, es revisado por el mdico de turno y se le aplican los medicamentos indicados (se encuentran generalmente a la derecha de la nota). A lo largo del turno se mantiene

tranquilo y refiere mejora. Se le dan lso cuidados generales de enfermera y pasa al siguiente turno." Y firmas y ya Toma en cuenta que la nota del servicio de hospitalizacin es ms detallada e incluye si le realizaste algn procedimiento especfico por su enfermedad, si le hiciste curacin y tu diagnstico de enfermera. en caso de urgencias esta que te doy es ms que suficiente Supongo que llamas nota de enfermera a la hoja de enfermera. Cada servicio generalmente tiene normatizada la que se adecua ms a sus necesidades. Si todas tiene cosas en comn como el nmero de hoja de enfermera, nombre y apellido del paciente, edad, cama donde esta internado, servicio, nombre de la insitucion, fecha, hora, diagnostico medico. Ejemplo: Fecha y hora Paciente lcido , ubicado en tiempo y espacio , en camas sin barandas, con acompaante. Con via perifrica permeable con solucin del turno anterior 300 cc de sluc. fisologica con 15 mq de K a 21 gts X. Sonda vesical permeable, con 400 cc de debito de turno anterior. P: T TA: R: Se le explica a paciente y familia que no puede ingerir nada via oral por indicacin mdica. hora Se coloca llave de 3 vias. Metronidazol 500 mg. Ev. en paralelo. Paciente no refiere dolor. HOra Catarsis positiva en chata. Aspecto normal . Se realiza higiene perineal, cambio de una sabana, confort del paciente. Se ordena la unidad del mismo. Hora: (al pase de guardia) Paciente queda con via perifrica permeable. Sonda vesical permeable, se descrta 800cc. de diuresis de color ambar, aspecto normal. No refieri dolor en el turno. Signos vitales con parametros normales en el turno. Firma, aclaracin y matricula Debes registrar absolutamente todo lo que realizas. Legalmente si no esta escrito no esta hecho. Debes siempre firmar , aclarar y colocar la matricula. Es un instrumento legal muy importante para vos y para comuncarte con todo el equipo. Espero te sirva de guia.