EDITORIAL

Las infecciones respiratorias (IR) agrupan un variado conjunto de enfermedades cuyo factor comn es afectar al aparato respiratorio produciendo distintas entidades clnicas, tales como resfro comn, influenza, otitis media, faringitis, traquetis, laringitis, epiglottis, bronquitis, bronquiolitis y neumonas. Como problema de salud, las IR representan una preocupacin tanto en la infancia como en la vejez, debido a su importante incidencia y gravedad que puede conducir a la muerte de los pacientes, as como a elevar de manera importante los gastos en salud. En una poca donde las enfermedades emergentes y reemergentes reciben la mayor atencin de la comunidad cientfica, por causa de la enorme trascendencia social en el mundo de hoy y su repercusin futura, las IR se mantienen como un grupo importante de afecciones con una alta morbilidad y una mortalidad variable, representando un motivo frecuente de incapacidad laboral y escolar con las consecuentes prdidas econmicas que ello significa. Estas afecciones conjuntamente con las enfermedades diarreicas, la malnutricin, las enfermedades cardiovasculares, los accidentes, la violencia y las guerras entre los pueblos, se encuentran entre las principales causas de muerte entre los nios y los adultos en los pases subdesarrollados. Es importante sealar que entre los factores que determinan esta situacin estn bajo peso al nacer, desnutricin, pobreza crtica, hacinamiento, desigualdades sociales, deterioro de los programas de salud, la contaminacin atmosfrica, las inadecuadas condiciones de atencin mdica y de salud, los bajos niveles de inmunizacin e insuficiente disponibilidad de antimicrobianos, as como el aumento de las enfermedades crnicas tales como diabetes, cncer, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y el tabaquismo. Las infecciones respiratorias, representan una de las primeras causas de atencin mdica al nivel mundial. Estadsticas disponibles indican que entre 30 y 60% de las consultas de

nios enfermos son por esta causa y de 30 a 40% de ellos son hospitalizados. La neumona y la bronconeumona son los principales motivos de ingreso hospitalario. No obstante la mayora de los casos son tratados al nivel de la Atencin Primaria de Salud. Como promedio cada nio presenta de 4 a 8 episodios de infeccin respiratoria en un ao, afectando el tracto respiratorio inferior durante los primeros 5 aos de vida. Aproximadamente 2 de cada 100 episodios de infeccin respiratoria desarrollan neumona, por lo que requieren el uso de antibiticos, de lo contrario entre 15 y 25 % de los nios pueden morir. Por otro lado el uso indiscriminado de antibiticos ha contribuido al desarrollo de la resistencia antimicrobiana. Los factores que influyen en las prcticas de utilizacin de antibiticos son mltiples y dependen del mdico, la especialidad, la afeccin especfica, el paciente e incluso los familiares, especialmente cuando se trata de nios. Entre los microorganismos dos bacterias son responsables de alrededor de 80% de todos los casos de neumona admitidos en hospitales de pases subdesarrollados: Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. Otro grupo altamente vulnerable a las IR son las personas mayores de 65 aos que representan adems una importante causa de morbilidad y mortalidad. En el impacto de las infecciones respiratorias sobre estas personas influyen adems de los factores sealados anteriormente y que determinan la evolucin de la enfermedad se encuentran el estado funcional fsico y mental. En estos casos es esencial la calidad de la atencin mdica que se brinde a estos pacientes, debido a que un problema relevante en esta edad es la aparicin de complicaciones consecutivas a la presencia de enfermedades debilitantes de larga evolucin. A pesar de la aparicin de nuevas enfermedades (SIDA, Ebola) y la reaparicin de otras (clera, dengue), estas afecciones mantienen su relevancia ante la enorme carga que represen-

tan para muchos pases en desarrollo y sobre todo, por la gran cantidad de muertes potencialmente evitables que provocan. Las neumonas adquiridas en el hospital o nosocomiales representan la segunda causa de infeccin hospitalaria, constituyendo el 15% de todas las infecciones afectando del 0,5 al 2% de los pacientes hospitalizados. La mortalidad es del 30-50%, siendo la infeccin hospitalaria de mayor mortalidad y que prolonga ms la estancia hospitalaria especialmente en pacientes de edad avanzada. La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una enfermedad respiratoria de alta prevalencia y en Venezuela representa un 12,1% en mayores de 40 aos. Su importante morbilidad y mortalidad provocan una considerable demanda asistencial que ocasiona elevados costos directos e indirectos y las infecciones constituyen la primera causa de su exacerbacin aguda. Por ltimo y por ello no menos importante lo constituye la tuberculosis y su agente causal el Mycobacterium tuberculosis que como agente infeccioso nico es el que causa ms mortalidad en el mundo, situacin agravada en la actualidad por la creciente aparicin de resistencia a las drogas antituberculosas. La tuberculosis est unida a problemas sociales y econmicos que favorecen la transmisibilidad y actualmente la presencia del SIDA ha determinado un aumento de su incidencia. Por lo antes expuesto, la Sociedad Venezolana de Neumonologa y Ciruga Torcica consciente de esta problemtica y de su responsabilidad ante el pas, como asociacin cientfica, desde hace varios aos viene realizando un importante

trabajo que lo hemos denominado consensos, pautas, guas o recomendaciones, por lo tanto convoc a un calificado grupo de especialistas (neumonlogos, pediatras e infectlogos) con la finalidad de analizar y actualizar los aspectos ms importantes relacionados con las infecciones respiratorias entre los que podemos sealar neumonas adquiridas en la comunidad y neumonas nosocomiales, infecciones respiratorias en el nio, infecciones en el paciente con EPOC y tuberculosis. Debido a la importancia de esta enfermedad como problema de Salud Pblica los participantes que trabajaron en este grupo pertenecen al Programa Nacional Integrado de Control de la Tuberculosis del Nivel Central y el Nivel Operativo del Ministerio del Poder para la Salud. Esperamos que estas RECOMENDACIONES EN INFECCIONES RESPIRATORIAS constituyan una gua tanto para especialistas de diferentes disciplinas as como a mdicos generales, residentes, internos y estudiantes de medicina en el conocimiento, procedimientos diagnsticos, tratamiento incluyendo el uso racional de antibiticos y prevencin de las enfermedades infecciosas respiratorias. Para finalizar queremos agradecer al Laboratorio Farmacutico Pfizer y especialmente a Ybette Cordero. Gerente de la Lnea de Productos, Cecil Fandio. Mdico de Producto y Mara Gabriela Martnez. Pasante Marketing; por el extraordinario apoyo logstico y econmico sin el cual hubiese sido imposible realizar esta reunin.

Por la Sociedad Venezolana de Neumonologa y Ciruga del Trax

Dr. Jos Ramn Garca Dr. Gur Levy Dr. Alexis Guilarte

Participantes
Neumonas Adquiridas en La Comunidad

Gur Levy Alfredo Lpez Strauss Mario Prez Mirabal Benito Rodrguez

Neumonologa Clinica Enfermedades Infecciosas Neumonologa Clinica Neumonologa Clinica

Infeccin Respiratoria Aguda y Neumonas en Nios

Rubn Urdaneta Marlene Villalon Elias Kassisi Ismenia Chaustre Domingo Samsone

Pediatra - Neumonologa Pediatra - Neumonologa Pediatra - Neumonologa Pediatra - Neumonologa Pediatra - Neumonologa

Neumonas Nosocomiales

Federico Arteta Adayza Figueredo Lorenzo Martnez Pino Lerida Padrn Zhenia Fuentes

Neumonologa Clnica Enfermedades Infecciosas Neumonologa Clnica Neumonologa Clnica Neumonologa Clnica

Infeccin en Exacerbacion Aguda de La Epoc

Dolores Moreno Santiago Guzman Jos Ignacio Delgado

Neumonologa Clnica Neumonologa Clnica Neumonologa Clnica

Avances en Tuberculosis

Alexis Guilarte Ali Gonzlez Hilda Ponte Jos Ramn Garca Mercedes Espaa

Neumonologa Clnica Neumonologa Clnica Neumonologa Clnica NeUmonologa Clnica Neumonologa Clnica

Coordinacin General

Gur Levy

InDIcE
CAPTULO I
Introduccin Definicin Epidemiologa Diagnstico Factores de Resgo

nEUMOnA ADQUIRIDA En LA cOMUnIDAD pag. pag. pag. pag. pag. pag.

Etiologa Tratamiento Prevencin de NAC

pag. pag. pag.

Grupos de Pacientes segn severidad

CAPTULO II
Introduccin Definicin Epidemiologa Patogenia Etiologa Diagnstico Manifestaciones clnicas

nEUMOnA ADQUIRIDA En LA cOMUnIDAD En EL nIO pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag.
Radiologa Laboratorio

pag. pag. pag. pag. pag. pag.

Diagnstico etiolgico Tcnicas serolgicas

Tratamiento Prevencin

CAPTULO III
Introduccin Conceptos

PAUTAS PARA EL DIAGnSTIcO Y TRATAMIEnTO DE LAS nEUMOnAS nOcOSOMIALES pag. pag.

Diagnstico

pag. pag.

Radiologa

Neumona nocosomial

pag.

Diagnstico diferencial de un nuevo infiltrado radiolgico

pag.

Neumona relacionada a la ventilacin mecnica (NAVM) y asociada a cuidados intensivos pag.

Diagnstico clnico-radiolgico de una neumona asociada a ventilacin mecnica (NAVM) pag. Diagnstico de neumona nocosomial en paciente con sndrome de distres respiratorio agudo (SDRA) pag. Algoritmo del comit del ACCP para neumona

Neumona asociada a cuidados mdicos

pag.

Epidemiologa Patognesis Factores de Riesgo Etiologa (grmenes)

pag. pag. pag. pag. pag. pag.

asociada a ventilacin mecnica (NAVM)

pag. pag. pag. pag. pag. pag.

Tratamiento

Tipos y dosis de los principales antibiticos Duracin del tratamiento Causas de fracaso teraputico
Prevencin

Grmenes ms frecuentes (microbiologa) en general. Grmenes ms frecuentes en latinoamrica

CAPTULO IV
Definicin Factores de riesgo Etiologa Diagnstico

EXAcERBAcIn AGUDA DE EPOc pag. pag. pag. pag.

Tratamiento de EAEPOC

pag. pag. pag. pag.

Oxigenoterapia Ventilacin mecnica

Prevencin

CAPTULO V
Introduccin

AVAncES En TUBERcULOSIS pag. pag. pag. pag. pag.

Recomendaciones generales Esteroides en tuberculosis Criterios de curacin Reacciones adversas al tratamiento Condiciones generales

pag. pag. pag. pag. pag.

Orientacin clnica y epidemiolgica Mtodos diagnsticos Tuberculosis en el nio Tratamiento

Modalidades de administracin de tratamiento supervisado pag. Esquemas teraputicos recomendados Tratamiento de la tuberculosis en adultos Tratamiento de la tuberculosis en nios pag. pag. pag.

Reacciones adversas a frmacos anti-tuberculosos Tuberculosis resistente Tratamiento de la infeccin tuberculosa latente (TITL) Enfermedades producidas por micobacterias ambientales

pag. pag. pag. pag.

por las

Tuberculosis en situaciones especiales

Tratamiento de las enfermedades producidas pag.

principales micobacterias ambientales

pag.
de muespor los

Instrucciones para la recoleccin y trasporte Tuberculosis, embarazo y lactancia Tuberculosis e insuficiencia renal Tuberculosis y patologa heptica Meningitis tuberculosa Sida y tuberculosis pag. pag. pag. pag. pag.

tras que van a ser procesadas directo y cultivo laboratorios de referencia

pag. pag.

Definiciones de trminos

I
Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC)
Drs. Levy Gur, Lpez Strauss Alfredo, Rodrguez Benito, Prez Mirabal Mario

CAptulo

InTRODUccIn
Estas pautas pretenden ser una recomendacin para el abordaje del paciente con Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC), a fin de facilitar su tratamiento y poder incidir favorablemente en la evolucin de esta enfermedad en trminos de morbi-mortalidad, considerando los aspectos econmicos y calidad de vida. A su vez, reafirmar la importancia de su prevencin, no slo en el aspecto de las inmunizaciones sino, en el evitar y/o suspender el hbito tabquico. Estas guas son recomendaciones generales. Sin embargo, se debe considerar en el momento de la toma de decisiones la prevalencia de los patgenos responsables de NAC para cada localidad, as como su patrn de sensibilidad y resistencia a los antibiticos y las caractersticas de cada paciente en particular. Las recomendaciones que enunciaremos a continuacin, se circunscriben a la NAC que ocurren en personas adultas e inmunocompetentes.

DEfInIcIn
La neumona es una infeccin aguda del parnquima pulmonar, la cual pudiese cursar con fiebre, tos seca o productiva, disnea, dolor pleurtico, signos clnicos a la exploracin semiolgica del trax tales como alteracin de los ruidos respiratorios, presencia de crepitantes y siempre debe existir radiopacidad no homognea con broncograma areo en su interior (infiltrados radiolgicos pulmonares) de reciente aparicin. En ocasiones, la fiebre y otros sntomas y signos de neumona, pudiesen estar ausentes en pacientes mayores de 65 aos o con enfermedades debilitantes. Sin embargo, habra que considerar los trastornos del estado de conciencia y aumento de la frecuencia respiratoria como signos importantes que orientan al mdico al diagnstico presuntivo de NAC en este grupo etario. La neumona se define como comunitaria, cuando se adquiere en un ambiente extra-hospitalario o se manifiesta en las primeras 48-72 horas del ingreso a una institucin de salud y el paciente no estuvo hospitalizado en los 7 das previos a su admisin. Es importante mencionar, aquellos pacientes residentes en casas de cuidados, as como tambin los que acuden a centros de atencin mdica ambulatoria a recibir tratamientos, los cuales podran ser incluidos como pacientes de la comunidad. No obstante, cuando evaluamos a este grupo habra que

considerar la presencia de patgenos que producen infecciones respiratorias intrahospitalarias. Es por ello, que estas dos ltimas clases, no son considerados en este documento sino como un aparte en las guas de infecciones respiratorias nosocomiales.

3. fAcTORES DE RIESGO
a.- Edad > 65 aos. b.- Comorbilidad: Enfermedad neoplsica, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC), alteracin del parnquima pulmonar, diabetes mellitus (DM), enfermedad renal crnica, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), enfermedad heptica crnica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad degenerativa, aesplenia, alcoholismo, cncer, malnutricin uso esteroides sistmicos, drogas inmunosupresoras y antineoplsicas.

1. EPIDEMIOLOGA
En Venezuela, la morbilidad por NAC para todas las edades registradas por el MSDS, para el ao 2006 fue 112.359 casos, lo que corresponde a una tasa de 415,7 por 100.00 habitantes, y la mortalidad fue de 2.839 defunciones lo que representa una tasa 10,52 por 100.00 habitantes, ocupando as el noveno lugar de mortalidad por todas las causas, lo que representa un discreto aumento con respecto a los aos anteriores. La evaluacin inicial de la NAC debe establecer la gravedad de la enfermedad en base a factores de riesgo, criterios de severidad clnicos, radiolgicos y de laboratorio (hematologa y bioqumica elemental, as como pulsioximetra o la gasometra arterial), con el objetivo de identificar el probable agente etiolgico y decidir si el paciente requiere tratamiento ambulatorio, hospitalizacin o ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

c.- Condicin Social que determine imposibilidad de

acceso al tratamiento. En la evaluacin clnica inicial, consideramos oportuno mencionar el uso de la escala CURB65, que en sus siglas en Ingles se refieren a estado de conciencia confusin-confusin-, BUN >7mmol/L (20 mg/dL), respiratory rate-frecuencia respiratoria- >30rpm, blood pressure-presin arterial < 90/60 mmHg y age-edad- >65 aos. Cada condicin representa un punto en la escala, con un total de 5 puntos. Una puntuacin 0 -1, el paciente puede ser considerado para tratamiento ambulatorio y la mortalidad a los 30 das en el estudio fue de 0,7% y 2,1% respectivamente Una puntuacin de 2, el paciente debe ser tratado en sala general de hospitalizacin y la mortalidad a los 30 das en el estudio fue de 9,2. Una puntuacin 3 puntos en adelante amerita el ingreso a una Unidad de Cuidados Intensivos y la mortalidad a los 30 das en el estudio fue de 14,5% para 3 puntos, de 40% para 4 puntos y 57% para 5 puntos.

2. DIAGnSTIcO
Los sntomas de NAC suelen ser:
Fiebre Tos seca o productiva Disnea Dolor pleurtico.

El Pneumonia Severity Index (PSI) es otra de las escalas que se pueden utilizar para establecer el riesgo del paciente y decidir donde debe ser tratado. Se basa tambin en la mortalidad de cada subgrupo por lugar de tratamiento. Este score evala la edad, sexo, estancia en hogares de cuidados, comorbilidad, tabaquismo e ingesta de alcohol. Toma en consideracin en total 20 parmetros, a los cuales le asigna una puntuacin. Sin embargo, podemos acotar que este resulta un instrumento mas complejo para su utilizacin rutinaria.

La NAC presenta signos focales a la exploracin del trax, como alteracin de los ruidos respiratorios y/o crepitantes, con evidencia de imagen radiopaca no homognea con broncograma areo en su interior (infiltrados pulmonares) de reciente aparicin en la Rx de Trax.

3.1.- Grupos de pacientes segn severidad

3.1.1.- Ambulatorios:

menos 3 criterios menores.

a.- Criterios Mayores:

TABLA 2. Criterios de ingreso a UCI (mayores y menores): Se requiere de un slo criterio mayor o al

Necesidad de ventilacin mecnica invasiva o no

Grupo I: Menores de 65 aos, sin factores de riesgo ni comorbilidad. Grupo II: Mayores de 65 aos con o sin factores
de riesgo, con o sin comorbilidad, pero sin criterios de gravedad.

Shock sptico: Necesidad de vasopresores

b.- Criterios Menores:

Frecuencia respiratoria > 30 rpm Insuficiencia respiratoria: Pa O2/ FiO2 < 250 mmHg

3.1.2.- Hospitalizados:

Rx de Trax: afectacin bilateral, multilobar Confusin o alteracin del estado mental

Grupo III: Aquellos con criterios de hospitalizacin

y sin criterios ingreso a UTI.

Leucocitos < 4x109/L BUN > 20 mg/dL (creatinina > 1,5 mg/dL)

Grupo IV: Pacientes con criterios de gravedad para

ingreso en UCI

Trombocitopenia (plaquetas < 100.000 cels/mm3) Hipotermia (temperatura corporal < 36 C.) Hipotensin que requiera fluidoterapia endovenosa agresiva

TABLA 1. Criterios de hospitalizacin y gravedad La presencia de cualquiera de estas condiciones amerita hospitalizacin, al menos en una sala general. La discriminacin del paciente para admitirlo a UCI se discute posteriormente.
a.- Hallazgos fsicos:

4. ETIOLOGA
El Streptococcus pneumoniae (neumococo) continua siendo el patgeno ms frecuente en NAC. El Mycoplasma pneumoniae puede ser el agente causal, al igual que la Chlamydophila pneumoniae, dentro del grupo de los atpicos, siendo el primero mas frecuente en pacientes menores de 50 aos, incluso sin comorbilidad. En ocasiones, cada uno de ellos pueden producir infeccin en conjunto con el neumococo.

Confusin o alteracin del estado mental Frecuencia respiratoria > 30rpm Tensin arterial: Sistlica < 90mmHg y Diastlica < 60 mmHg Temperatura < 35 C > 40 C Frecuencia cardiaca > 125 ppm Afectacin extrapulmonar: artritis sptica o meningitis

b.- Hallazgos de laboratorio:

Leucocitos < 4x109/L > 30x109/L Gases arteriales a FI02: 21%, PaO2 < 60mmHg o PaCO2 > 50 mmHg pH arterial < 7.35 Hematocrito < 30% o Hb < 9g/dL BUN > 20 mg/dL (creatinina > 1,5 mg/dL) Glucosa > 250 mgrs/dL Albmina < 3 grs/dL Na < 130 mmol/dL

Los bacilos gram negativos tambin son causa de este tipo de infeccin, donde el ms frecuente es el Haemophilus influenzae, principalmente en pacientes con comorbilidad, al igual que la Moraxella catarrhallis aunque en menor frecuencia. Tambin las enterobacterias, como Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli pueden en ciertas condiciones ser agentes causales, tomando en consideracin la posibilidad de que estas sean productoras de beta-lactamasas sobre todo de espectro expandido (BLEE), lo cual las hace de difcil trata-

c.- Radiografa de Trax:

miento ya que inactivan la mayora de los antibiticos de la clase de los beta-lactmicos exceptuando los carbapenems y en menor proporcin la piperacilina-tazobactam. Por ello, es relevante el conocimiento del patrn local de sensibilidad y resistencia a los antibiticos, la prevalencia de estos pat-

Afectacin multilobar Derrame pleural Absceso pulmonar

genos que producen BLEE, as como tambin los factores de riesgos que conllevan a esto (Ver tabla 4). A pesar que la Pseudomonas aeruginosa es uno de los ms frecuentes en neumona nosocomial sigue siendo un patgeno, cuya sospecha debe ser considerada en pacientes con factores de riesgo. (Ver tabla 5). El problema para su tratamiento radica en los mltiples mecanismos de resistencia que posee este germen y que es capaz de desarrollar durante la terapia antimicrobiana. El Staphylococcus aureus puede ser un patgeno responsable de NAC, sobre todo en pacientes de edad avanzada, quienes han tenido infeccin previa por virus de la Influenza e incluso en aquellas infecciones que cursan con bacteriemia. Actualmente hay que alertar de la posibilidad de neumona producida por Staphylococcus aureus resistente a meticilina adquirido en comunidad (SARM-AC). Para ello hay que considerar ciertos factores de riesgos como son: enfermedad renal crnica, uso previo de antibiticos, infeccin por virus de la Influenza y drogadiccin endovenosa, siendo esta ltima poco frecuente en nuestro medio. A pesar que la prevalencia de SARMAC en NAC es baja, es importante considerar a este agente etiolgico, en pacientes con neumona necrotizante o cavitaria con o sin bacteriemia. Dentro de los agentes virales sigue siendo una causa importante el virus de la Influenza. Sin embargo, en la actualidad el Virus Sincitial Respiratorio cobra un papel protagnico, sin dejar de mencionar aunque en menor frecuencia el virus Parainfluenza.

en Venezuela, en su mayora suelen ser endmicos y sus infecciones no siempre afectan slo al parnquima pulmonar. Dentro de ellas podramos mencionar el Histoplasma capsulatum, especies de Coccidioides y Paracoccidioides braziliensis. Otros hongos, entre ellos el Aspergillus se pueden observar en pacientes inmunocomprometidos, lo cual no es objeto de discusin en esta gua. TABLA 3.- Factores de riesgo de Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina y macrlidos

Uso de b- lactmicos, macrlidos o fluorquinolonas en los ltimos 3 meses

Resistencia a la penicilina como factor de riesgo slo para macrlidos

Comorbilidades (Diabetes mellitus, afectacin cardiopulmonar crnica)

Contacto con nios que asisten a guarderas

Alta prevalencia de Streptococcus pneumoniae resistente en la localidad

Edad menor de 2 o mayor de 65 aos

Historia de abuso de alcohol

Enfermedades o terapias que producen inmunosupresin

La prevalencia de Legionella en Venezuela sigue siendo muy baja, sin embargo en la actualidad es objeto de investigacin. Debera considerarse slo en pacientes que hayan viajado recientemente a lugares con alta prevalencia (Europa y Estados Unidos) o con factores de riesgo (exposicin a aguas de spas, cambios de plomera domstica, diabetes mellitus, enfermedad renal crnica, insuficiencia heptica y enfermedades neoplsicas. En nuestro medio siempre se debe descartar la presencia de infeccin por Mycobacterium tuberculosis (ver gua de Tuberculosis). En relacin a las micosis, los hongos causales de NAC
Uso de cefalosporinas de tercera generacin

TABLA 4.- Factores de riesgos para enterobacterias productoras de beta-lactamasas sobre todo de espectro expandido (BLEE).

Reintervencin de ciruga abdominal

Hospitalizaciones prolongadas

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TABLA 5.- Factores de riesgos para infeccin por Pseudomonas aeruginosa.

Absceso pulmonar: Staphylococcus aureus meticilino-resistente de la comunidad, anaerobios, Mycobacterium tuberculosis y micosis endmicas

Inmunosupresin Residentes en hogares de cuidado VIH Alteraciones anatmicas del parnquima pulmonar
(ej.: bronquiectasias)

4.4.- Mtodos diagnstico para establecer el agente etiolgico.

Se debe intentar establecer el agente etiolgico en todos los pa-

EPOC severo Cardiopatas Uso de esteroides Malnutricin Uso de antibiticos en los ltimos 3 meses

cientes que ameriten hospitalizacin, con mayor nfasis en los pacientes gravemente enfermos. Es de hacer notar que no debe retrasarse el inicio del tratamiento antimicrobiano sobre todo en el ltimo grupo mencionado, para efectuar la toma de muestras para diagnstico microbiolgico. En aquellos sin factores de riesgos ni comorbilidades que van a salas generales debera realizarse esta investigacin principalmente con fines epidemiolgicos.

4.3.- Sospecha de agente etiolgicos segn comorbilidad.

Es necesario establecer el patrn de sensibilidad y resistencia a los antibiticos de todos los microorganismos aislados. En relacin al Streptococcus pneumoniae, se debe determinar la Concentracin Inhibitoria Mnima (CIM) a la penicilina, en aquellos aislamientos donde con el mtodo de difusin de disco, con el tazo de oxacilina que han resultado ser intermedio o resistente. Esto cobra mayor importancia en pacientes con infeccin extrapulmonar tales como meningitis, artritis sptica y endocarditis, todo ello con la finalidad de elegir el tratamiento en forma correcta para poder eliminar y erradicar el Neumococo en los sitios mencionados. Se recomienda la toma de muestras de secreciones respiratorias, ya sea del esputo mediante expectoracin espontnea o induciendo el mismo, para la realizacin de la coloracin de Gram y esta se considera representativa cuando posee ms de 25 polimorfonucleares y menos de 10 clulas epiteliales por campo. Esta coloracin tiene un alto valor predictivo en el resultado del cultivo bacteriano. Por lo que la muestra al ser representativa, debe ser siempre sembrada para su cultivo bacteriano. A su vez, se puede aprovechar la misma para realizar coloraciones tipo Zielh-Neelsen para descartar de tuberculosis. En pacientes con elevada sospecha de tuberculosis pulmonar se recomienda la solicitud de cultivos con los medios correspondientes.

Alcoholismo: Streptococcus pneumoniae (incluyendo resistente a penicilina), anaerobios, bacilos gram negativos y Mycobacterium tuberculosis

EPOC o tabaquismo: Haemophilus influenzae

Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa Moraxella Catarrhalis y

Broncoaspiracin: Patgenos entricos gram

negativos y anaerobios

Estancia en Hogares de cuidado (ver guas de tratamiento para Infecciones Respiratorios Nosocomiales): Streptococcus pneumoniae, bacilos gram negativos, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, anaerobios, Chlamydophila pneumoniae Dao estructural pulmonar (bronquiectasias,
fibrosis qustica): Pseudomonas aeruginosa, Burkolderia cepacia y Staphylococcus aureus

Ancianos: En este grupo etario el agente causal

ms frecuente, sigue siendo el Streptococcus pneumoniae y en segundo lugar los Gram negativos, especialmente en pacientes que habitan en hogares de cuidado y que cursan con comorbilidad. Se debe considerar la presencia de Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y Moraxella catharrallis en pacientes con EPOC

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La toma de hemocultivos antes del inicio del tratamiento con antibiticos se debe efectuar en pacientes que ingresan a UCI, con abuso de alcohol, enfermedad heptica crnica severa, aesplenia, leucopenia, con imgenes radiolgicas de cavitacin pulmonar y/o derrame pleural. Se recomienda tomar un mnimo de dos muestras con diferencia de tiempo entre uno y otro, de dos sitios de puncin diferente. Los mtodos indirectos de diagnostico o pruebas serolgicas sirven para determinar la presencia de anticuerpos contra diferentes microorganismos y la presencia de antgenos bacterianos. Estas pruebas han revelado poca utilidad para la toma de decisiones en cuanto al tratamiento antimicrobiano con la excepcin del antgeno urinario de Legionella, siendo estos mtodos de difcil acceso y disponibilidad en nuestro medio. Entre ellos podemos mencionar: Determinacin de ttulos de crioaglutininas para Mycoplasma pneumoniae Determinacin de IgM: requiere de una semana para observar aumento de los ttulos Determinacin de IgM e IgG para Chlamydophila pneumoniae: requiere de mayor tiempo para observar aumento de los ttulos Determinacin de antgenos urinarios para de Neumococo y Legionella en orina.

5. TRATAMIEnTO
Las medidas generales ante una NAC, incluyen correcta hidratacin, analgsicos, antipirticos y medidas de soporte como oxigenoterapia y/o soporte ventilatorio para garantizar un adecuado aporte de oxigeno tisular. El antibitico debe seleccionarse tomando en cuenta la severidad de la enfermedad, la edad del paciente, caractersticas clnicas, comorbilidad, medicacin concomitante, exposicin ambiental y aspectos epidemiolgicos. Tambin es necesario considerar el tipo de antibitico y sus efectos adversos, interacciones medicamentosas, farmacocintica, farmacodinamia y costo-efectividad.

5.1.- Grupo I: Menores de 65 aos, sin factores de riesgo ni comorbilidad.

a.- Macrlidos: Eritromicina, Azitromicina y Claritromicina. Se recomiendan slo en pacientes con bajo riesgo para infeccin por neumococo resistente a macrlidos (ver factores de riesgo de neumococo resistentes a macrlidos).

b.- Tetraciclinas: La Doxiciclina sigue siendo un antibitico recomendado para esta clase de pacientes, sin embargo, en la actualidad disponemos de pocos datos para evaluar su efectividad. A pesar de ello, contina en la lista de antibiticos para esta recomendacin. La sensibilidad de 448 aislamientos de de Neumococo en Venezuela para Tetraciclina en el ao 2006 es de 65,7%. En caso que un paciente de este grupo presente factores de riesgo para infeccin por Neumococo resistente a macrlidos y/o penicilina (ver TABLA 3), se debe considerar:

En todo paciente con derrame pleural (>10m m en la radiografa de trax en decbito lateral) debe realizarse toracentesis y solicitar anlisis citoqumico, citolgico, pH, Gram, Zielh-Neelsen, cultivo para bacterias comunes. En casos de neumonas con evolucin inadecuada (ausencia o retardo de mejora clnica, falta de aislamiento del germen causal, pacientes con infeccin por VIH-SIDA, sospecha de tuberculosis), los mtodos complementarios para identificar los microorganismos responsables son: Fibrobroncoscopia para: aspirado bronquial, lavado broncoalveolar, cepillo telescopado, baln protegido y biopsia transbronquial Puncin transtorcica Biopsia a cielo abierto o por toracoscopia

a.- Beta-lactmicos ms nuevos macrlidos:

Amoxicilina en altas dosis (1g va oral cada 8h) ms Azitromicina o Claritromicina. Como alternativa pudiese utilizarse Amoxacilina/Acido clavulnico (2 tabletas de 875/125 mg va oral cada 12 horas) o Sultamicilina (750 mg va oral cada 6 horas), siempre combinadas con un macrlido de los mencionados anteriormente.

b.- Fluoroquinolona sola (Levofloxacino 750 mg,

va oral, una vez al da, Moxifloxacino).

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5.2.- Grupo II: Mayores de 65 aos con o sin factores de riesgo o con o sin comorbilidad pero sin criterios de gravedad
a.- Beta-lactmicos ms nuevos macrlidos:
Amoxicilina en altas dosis (1g va oral cada 8h) o Amoxicilina-clavulnico (875/125 mg, 2 tabletas cada 12 horas) ms Azitromicina o Claritromicina. Como alternativa pudiese utilizarse Amoxacilina/Acido clavulnico (2 tabletas de 875/125 mg va oral cada 12 horas) o Sultamicilina (750 mg va oral cada 6 horas), siempre combinadas con un macrlido de los mencionados anteriormente.

5.4.1.- Pacientes Sin riesgo de infeccin por Pseudomonas aeruginosa. a.- Beta-lactmicos: Ampicilina-Sulbactam, Amoxicilina/cido Clavulnico, cefotaxima, ceftriaxona, ertapenem, ms un macrlido o fluoroquinolona (Levofloxacino 750 mg/da, Moxifloxacino). Este esquema est dirigido al Streptococcus pneumoniae y a algunos Gram negativos entricos (no Pseudomonas aeruginosa). La cobertura de patgenos atpicos se realiza con un macrlido o una fluoroquinolona. En caso de infeccin por Legionella pneumophila las opciones de tratamiento son macrlidos o fluoroquinolonas.

b.- Fluoroquinolona como monoterapia: Levofloxacino (750 mg, va oral, una vez al da), Moxifloxacino

5.3.- Grupo III: Aquellos con criterios de hospitalizacin y de no ingreso a UcI. Terapia endovenosa a base de:
a.- Beta-lactmicos ms macrlidos: Amoxi-

5.4.2.- Pacientes con riesgo de infeccin por Pseudomonas aeruginosa.

En estos casos la terapia debe ser endovenosa y puede realizar con:

cilinacido clavulnico o Ampicilina-Sulbactam, o Cefalosporinas de tercera generacin (Ceftriaxona, Cefotaxima) ms Claritromicina EV o Azitromicina EV. Ertapenem* ms Claritromicina en determinados grupos de pacientes.

a.- Beta-lactmicos con espectro para Neumococo y Pseudomonas: Cefepime, Piperacilina-tazobactam, Imipenem, Meropenem ms Ciprofloxacino o Levofloxacino (750 mg /da).

b.- Beta-lactmicos (Cefepime, Piperacilina-tazobactam, Imipenem, Meropenem) ms un aminoglucsido ms macrlido o fluoroquinolona respiratoria (Levofloxacino 750 mg /da o Moxifloxacino).

b.- Fluoroquinolona

como

monoterapia:

Levofloxacino (750 mg, una vez al da), Moxifloxacino.

*Ertapenem es un carbapenem con espectro para Neumococo resistente a penicilina, enterobacterias (Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae) productoras de beta-lactamasa de espectro expandido, Staphylococcus aureus oxacilino sensible y anaerobios.

5.5.- Tratamiento de la neumona por Streptococcus pneumoniae resistente a antibiticos.

a.- Terapia oral:
Amoxicilina oral a dosis de 3g/da* Levofloxacino 750 mg/da, Moxifloxacino Linezolid en pacientes alrgicos a beta-lactmicos y con tratamiento previo con quinolonas.

5.4.- Grupo IV: Pacientes con criterios de hospitalizacin y de ingreso a UcI

(se subclasifican segn la posibilidad de infeccin por Pseudomonas aeruginosa). Tratamiento endovenoso a base de:

13

b.- Terapia intravenosa:

Cefotaxima o Ceftriaxona* Levofloxacino 750 mg/da, Moxifloxacino Vancomicina Linezolid

Moxifloxacino en monoterapia. Beta-lactmicos: Ampicilina/sulbactam, Amoxicilina/cido Clavulnico, Piperacilina/Tazobactam, Carbapenems (Imipenem, Meropenem, Ertapenem).

Se deben administrar slo si el Streptococcus pneumoniae tiene una CIM a penicilina > 2 ug/mL y el paciente no curse con meningitis (enfermedad invasiva).

5.7.- Tratamiento de Grmenes Atpicos:

a.- Doxiciclina: es efectiva slo para Chlamydophilia

TABLA 6. Datos globales de sensibilidad a los antibiticos en 448 aislamientos de Streptococcus pneumoniae. Datos aportados por la Red Venezolana de Vigilancia de resistencia bacteriana a los antibiticos para el ao 2006.
Nombre del antibitico Nmero %R %I %S

pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae. No es til para Legionella.

b.- Macrlidos: Claritromicina, Azitromicina y

Eritromicina. - Claritromicina suele ser ms efectivo que Azitromicina para Legionella pneumophila y Chlamydophila pneumoniae. Azitromicina* tiene mejor actividad contra Mycoplasma.

Levofloxacino Moxifloxacino Cloramfenicol Clindamicina Eritromicina Oxacilina Trimetoprima/Sulfametoxazol Tetraciclina Vancomicina Ofloxacino

189 67 178 210 203 181 183 105 240 35

1,1 3,0 6,7 24,3 26,6 36,5 37,7 24,8 1,7 5,7

2,1 3,0 0 2,9 10,3 0 7,1 9, 0 0

96,8 96,0 93,3 72,9 63,1 63,5 55,2 65,7 98,3

c.- Fluorquinolona: Levofloxacino 750 mg/da, Moxifloxacino. * La dosis de Azitromicina debe ser 500 mg/da por 5 das para grmenes tpicos y atpicos.

5.8.- Evaluacin de la respuesta teraputica.

Si la antibioticoterapia ha sido adecuada, las manifestaciones

94,3

clnicas de la neumona deberan mejorar en las primeras 48 a 72 horas. Sin embargo factores relacionados al paciente y a los microorganismos, pudieran intervenir como variables en

5.6.- Tratamiento de neumona por aspiracin:

La neumona por aspiracin se debe sospechar en pacientes alcohlicos, con alteracin del estado mental y de conciencia, convulsiones y enfermedad periodontal. La etiologa suele ser mixta, con predominio de anaerobios de la flora oral y bacilos Gram negativos.

la falla de respuesta al tratamiento. Para ello se establecen los criterios de estabilidad clnica. (Ver Tabla 7) TABLA 7.- Criterios de Estabilidad Clnica.
Temperatura < 37,8 C Frecuencia cardaca < 100 ppm Frecuencia respiratoria < 24 rpm

Terapias:

Presin arterial sistlica > 90 mmHg PaO2 > 60 mmHg y SatO2 > 90 % Estado de conciencia normal Tolerancia de la va oral

Clindamicina ms fluoroquinolona (Levofloxacino 750 mg/da, Ciprofloxacino) o cefalosporina de tercera generacin.

14

Los hallazgos al examen fsico (soplo tubrico y crepitantes) pudieran persistir por una semana. La mejora radiolgica suele ser tarda (4 semanas) y slo se justifica la realizacin de nuevos estudios radiolgicos, si la evolucin del paciente no es la adecuada.

pneumoniae y Chlamydophilia pneumoniae: 10 a 14 das, Legionella pneumoniae 14 a 21 das y empiemas de 14 a 21 das como mnimo, adems del drenaje pleural adecuado.

5.9.- cambio de terapia IV a oral.

El cambio de va endovenosa a oral reduce la estancia media hospitalaria y el costo econmico, sin comprometer la seguridad del paciente. Se debe realizar cuando se cumplan los criterios de estabilidad clnica. (Ver Tabla 7)

5.11.- Manejo de los pacientes que no responden adecuadamente a la terapia inicial.

Cuando la evolucin del paciente no es satisfactoria despus de la terapia emprica inicial, se debe precisar si realmente se trata de NAC. De no ser as debe plantearse otras patologas. Hay que considerar:

5.10.- Inicio y duracin del tratamiento:

El inicio de la terapia antimicrobiana debe efectuarse de forma inmediata en pacientes con criterios de severidad que ameriten de ingreso a UCI. Para aquellos que son admitidos a salas generales, ste debe hacerse durante su estancia en la sala de emergencia antes de ser trasladados a la sala de hospitalizacin. La duracin del tratamiento depende del patgeno responsable de la infeccin, de la respuesta clnica al tratamiento y del antimicrobiano seleccionado. Sin embargo, la terapia con antibiticos debe cumplirse por un mnimo de 5 das, el paciente debe permanecer afebril por mas de 48-72 horas y tener los criterios de estabilidad clnica (ver Tabla 7). Hay estudios donde se ha tratado pacientes con infecciones por Neumococo, con una sola dosis de antibiticos (Azitromicina, ceftriaxone). A pesar de ello, pudisemos recomendar un tratamiento con mnimo de 5 das y en aquellos pacientes con factores de riesgos, comorbilidad y criterios de gravedad podra prolongarse por 7 a 10 das. En el caso de NAC por Pseudomonas aeruginosa por 14 das de terapia antimicrobiana.

a.- En caso de diagnstico correcto de NAC y falla teraputica:

Resistencia del germen a los antibiticos o la presencia de microorganismos no considerados inicialmente Seleccin inadecuada de la terapia inicial Complicaciones de la neumona (derrame pleural, empiema, atelectasias, infeccin diseminada a otros rganos y sepsis) Reacciones adversas a los medicamentos Presencia de cuerpos extraos Infeccin nosocomial agregada Exacerbacin de enfermedad de base Diagnstico incorrecto de NAC `

b.- En caso de diagnstico incorrecto de NAC: Se debe considerar:

Insuficiencia cardiaca congestiva Tromboembolismo pulmonar Tuberculosis Infecciones por hongos

En neumona bacterimica por Staphylococcus aureus el tratamiento se ha de prolongar un mnimo de 14 das y si es cavitada ameritara un mnimo de 21 das. En relacin a Klebsiella pneumoniae o anaerobios: de dos a tres semanas, por Haemophilus influenzae durante 7 a 10 das, por Mycoplasma

15

Sarcoidosis Alveolitis alrgica extrnseca Neumona eosinoflica Bronquiolitis obliterante con neumona organizada Granulomatosis de Wegener Aspergilosis broncopulmonar alrgica Carcinoma broncognico y metstasis

6. PREVEncIn DE nAc
a.Evitar o suspender el tabaquismo: Fumar aumenta el riesgo de NAC, por tanto, la primera medida preventiva debe ser que el paciente fumador abandone su adiccin al cigarrillo.

b.- Inmunizaciones:

Vacuna antigripal contra virus de la Influenza: toda persona mayor o igual a 50 aos o
con factores de riesgos para tener complicaciones por infeccin por elvirus de la Influenza (personal de salud, contactos con personas con alto riesgo para Influenza) deben recibir la vacuna cada ao, siguiendo las recomendaciones y las cepas que notifica la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).

Vacuna antineumocccica polivalente 23 serotipos: en mayores de 50 aos de edad

o enfermos crnicos, con susceptibilidad aumentada para infeccin neumocccica.

16

REfEREncIAS BIBLIOGRfIcAS
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17

18

II
Neumona Adquirida en la Comunidad en el Nio
Drs. Urdaneta Rubn, Contreras Norys, Chaustre Ismenia, Istriz Guillermo, Kassisse Elas, Sansone Domingo, Villaln Marlene

CAptulo

II

InTRODUccIn
La neumona adquirida en la comunidad es una de las patologas infecciosas ms frecuentes y potencialmente graves que afecta a la poblacin infantil a nivel mundial y en especial a los pases en vas de desarrollo. Esta realidad la ha convertido en un problema de salud pblica que obligada a buscar estrategias que optimicen su diagnstico y tratamiento precoz. Una complicacin es la relativa inaccesibilidad del sitio de infeccin para la exploracin y toma de cultivos. El mdico que se enfrenta a un nio con neumona debe tomar en cuenta la edad del paciente, la enfermedad de base o factores predisponentes, el estado de inmunizaciones y realizar los exmenes pertinentes (laboratorio, radiografa de trax) para iniciar un tratamiento apropiado. Varios factores de riesgo aumentan la incidencia y severidad de la neumona en los nios, tales como la prematuridad, desnutricin, bajo nivel socioeconmico, exposicin pasiva al humo de cigarrillo y enfermedades que afectan el sistema cardiopulmonar, nervioso o inmunolgicoi,ii. El humo de cigarrillo compromete los mecanismos defensivos naturales pulmonares por alteracin tanto de la funcin mucociliar, como de la actividad del macrfago, aumentando el riesgo a neumona en nios, especialmente en los menores de un ao hijos de madres fumadoras . Los nios menores de 2 aos que asisten a guarderas presentan mayor riesgo de infeccin por neumococo .
iv

La Sociedad Venezolana de Neumonologa y Ciruga de Trax justifica la realizacin de este documento por las siguientes razones: a) Proveer los conocimientos para el diagnstico correcto de neumona en nios, b) Seleccionar los mtodos de diagnstico adecuados, c) Orientar acerca de los agentes etiolgicos predominantes en los diferentes grupos de edad y d) Permitir una seleccin apropiada de antibiticos y racionalizar el uso de los mismos.

DEfInIcIn
La neumona se define como una infeccin aguda del parnquima pulmonar manifestado por la aparicin de fiebre, sntomas y signos respiratorios ms la evidencia de un patrn radiolgico anormal en la radiografa de trax. La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es aquella adquirida en el ambiente extrahospitalario o que se manifiestan durante las primeras setenta y dos horas de una hospitalizacin o 14 das posteriores al egreso hospitalariov,vi,vii.

EPIDEMIOLOGA
Las neumonas son una causa importante de morbi-mortalidad en la edad peditrica. La Organizacin Mundial de la Salud estima la existencia de 150.7 millones de casos de neumona por ao en menores de 5 aos, de los cuales 20 millones de casos

19

corresponden a neumonas suficientemente severas para requerir hospitalizacin . Se estima que en Norte Amrica y Europa contempornea la incidencia es de 34 a 40 casos por mil por ao, en menores de 5 aos, disminuyendo esta incidencia a 7 casos por mil por ao en el grupo etario de 12 a 15 aos de edadv. Venezuela no escapa de este contexto, la poblacin mas afectada es la menor de 5 aos y en especial, los menores de 1 ao (Grfico 1), donde la tasa es de dos a tres veces mayor que en el grupo de 1 a 4 aos. Con respecto a la Mortalidad, de un total de 11.931 muertes que ocurrieron en el ao 2006 en pacientes menores de 15 aos, 569 (4,77%) fueron por neumona, ocupando el quinto lugar entre todas las causas de muertes en pacientes peditricosix. Por grupos de edad, las neumonas ocupan el quinto lugar en los nios menores de un ao, el cuarto lugar en el grupo de 1 a 4 aos y el quinto lugar en los nios de 5 a 14 aos (Tabla 1). El mayor nmero de muertes ocurre en los nios menores de un ao de edad (55,5% de las muertes por influenza y neumona). En nuestro pas, la tasa de mortalidad por neumona en nios ha experimentado un descenso progresivo en los ltimos aos (tabla 2). Grfico 1. Morbilidad por neumonas en nios. Tasa x 10.000 habitantes. Venezuela 2000-2006. Ministerio del Poder Popular para la Saludiv. Direccin General de Epidemiologa. Direccin de Informacin y Estadsticas de Salud.
500 Tasa x 10.000 habitantes 400 300 200 100 0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Tabla 1. Primeras 10 causas de muerte en menores de 14 aos. Venezuela Ao 2006 Diagnosticadas segn grupos de edad, ambos sexos. Ministerio del Poder Popular para la Saludiv. Direccin General de Epidemiologa. Direccin de Informacin y Estadsticas de Salud.
Nmero de Muertes Causa de Muerte < 1 ao 1- 4 aos 5-14 aos Total

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Afecciones del perodo perinatal Anomalas congnitas Accidentes Infecciones intestinales Influenza y neumona Cncer Deficiencias de la nutricin Suicidios y Homicidios Infecciones del SNC Parlisis cerebral

4958 1522 345 505 316 246 360 241 169 114 161 110

1 160 617 34 84 239 17 155

4959 1928 1322 780 569 353 288 155 133 101

72

34 22

27 79

Tabla 2. Mortalidad por neumonas en Venezuela por grupos de edad para nios menores de 14 aos de ambos sexos 1992-2006. Tasa por 10.000 habitantes. Ministerio del Poder Popular para la Salud. Direccin General de Epidemiologa. Direccin de Informacin y Estadsticas de Salud.
Aos < 1 ao 1- 4 aos 5-14 aos

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

15,8 15,6 16,6 15,2 10,8 10,8 11,2 9,4 7,7 8,7 6,12 8,96 7,37 5,68 5,35

1,6 1,5 1,6 1,2 1,2 1,2 1,4 1,1 1,0 1,0 1,05 1,56 1,19 0,63 0,73

0,2 0,2 0,2 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,16 0,12 0,12 0,15

< 1ao 1-4 aos 5 - 14 aos

342,8 129 18,67

329 126,9 17,53

241,6 103,4 14,22

409,3 152,2 18,04

377,8 156,7 20,13

395,7 180,7 23,34

407,2 161,8 21,43

2005 2006

20

PATOGEnIA
La colonizacin del tracto respiratorio superior con bacterias patgenas es comn en nios sanos y representa un requisito previo para que estos agentes infecciosos penetren al tracto respiratorio inferior. La frecuencia de colonizacin est influenciada por factores como la edad, grupo tnico, asistencia a guarderas y localizacin geogrfica. La neumona en el periodo neonatal puede ocurrir como resultado de infeccin o colonizacin de la nasofaringe o conjuntiva por organismos encontrados en el tracto vaginal materno .
x

Una vez vencidas las barreras naturales de defensa, el agente agresor accede al alvolo donde interacta con el macrfago alveolar, clula fagoctica residente, que juega un papel importante en la orquestacin de la respuesta inmune e inflamatoriaxii. La activacin celular y liberacin de mediadores pro y anti-inflamatorios, destinados a controlar la infeccin, ocasionan dao tisular y lesin endotelial con aumento de la permeabilidad, dando paso a las 4 fases anatomopatolgicas de la neumona: la primera, de congestin, dura 24 horas y est caracterizada por una vasodilatacin con escape de fluidos y neutrfilos al alvolo. La hepatizacin roja involucra el depsito de fibrina en los espacios alveolares, bandas de fibrina que atraviesan los poros de kohn y extravasacin de glbulos rojos. La hepatizacin gris se caracteriza por la presencia de tapones fibrinosos que contienen clulas degradadas en los espacios alveolares. La fase de resolucin se inicia a la semana e involucra una fagocitosis mediada por los macrfagos. En la neumona intersticial, las paredes del alvolo y septos intersticiales estn involucradas, respetando el espacio alveolar. Con frecuencia, la afectacin intersticial y lobar estn presentes en el mismo pacientexiii.

Para que se produzca infeccin, existen factores propios del agente agresor y condiciones del husped que permiten el desarrollo de la misma. Entre los factores del agente agresor, se encuentra el tamao del inculo y la virulencia del mismo y con respecto al husped, podemos citar, la indemnidad de los mecanismos defensivos (Tabla 3) y el estado nutricional e inmunolgico, factores estos que debe vencer el agente causal para llegar a las vas areas inferiores, ya sea por va inhalatoria, hematgena o aspiracin. Tabla 3: Mecanismos de defensa pulmonar
Locales
Flora Normal Barreras fsicas Filtracin aerodinmica Laringe Epitelio Clearence mecnico Tos y estornudo Escaladora mucociliar Protenas plasmticas Complemento Inmunoglobulinas Protena C reactiva Protena ligadora de lipopolisascridos Secreciones Moco Lisozima Lactoferrina Transferrina Fibronectina Complemento Inmunoglobulinas Surfactante Protena ligadora de lipopolisacridos Defensa celular Clulas epiteliales Tejido linfoide Macrfago alveolar Respuesta Inmune Anticuerpos especficos Inmunidad mediada por clulas Neutrfilos Monocitos

Sistmicos
Fagocitos

ETIOLOGA
Identificar la causa de las neumonas en nios no es fcil y con frecuencia no conocemos el agente causal. En nuestro pas, al igual que a nivel mundial, la etiologa permanece desconocida en un porcentaje importante de los casos y el tratamiento se realiza usualmente de manera emprica. En las tablas 4 y 5 se enumeran las causas de neumona adquirida en la comunidad en nios y su presentacin segn los grupos de edad. Los virus son la causa de la mayora de las neumonas en los niosxiv,xv,xvi, (entre 27 y 62%), y son ms comunes en los menores de 2 aos. Los virus capaces de producir neumona con mayor frecuencia son el VRS, Rinovirus, Adenovirus (especialmente los serotipos 3, 7, 21v), Parainfluenza 1, 2, 3, Influenza A y B. Desde el ao 2001, el metapneumovirus humano (un paramyxovirus) est reconocido como agente etiolgico comn de infeccin respiratoria baja en niosxvii. Hoy da este virus ha sido implicado en casos de bronquiolitis, croup, neumona y como causante de exacerbaciones de asma.

21

El reciente descubrimiento del bocavirus humano, de la familia parvovirus, est asociado tambin a sibilancias, bronquiolitis y neumona en una pequea pero significativa proporcin de niosxviii,xix. Una preocupacin mundial reconocida recientemente, es el Sndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS) causado por un coronavirus (SARS-CoV). El diagnstico de esta entidad es difcil en nios y su curso clnico es menos agresivo que en los adolescente y adultos. Los nios parecen ser menos susceptibles y presentar mejor pronstico que los adultos .
xvii

predisponer a la colonizacin e invasin bacteriana de la va area. En los recin nacidos, los agentes causales mas frecuentes son el Streptococcus grupo B y las bacterias entricas gram negativas. En los lactantes, es importante recordar a la Bordetella pertussis y los agentes causales del sndrome de neumona afebril del lactante: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis y el citomegalovirus. En los escolares y adolescentes, el Mycoplasma pneumoniae y la Chlamydia pneumoniae ocurren con mayor frecuencia, sin embargo, su incidencia ha aumentado en nios menores de 5 aosxxv,lvii. En nuestro medio, debido a la alta prevalencia de tuberculosis, debe ser siempre considerada en el diagnstico diferencial. Tabla 4. Causas de neumona adquirida en la comunidad en niosii, xii, xix, xxii, xxvi
Causas Frecuentes
Virus VRS Influenza A y B Parainfluenza 1, 2 y 3 Virus Varicela-zoster Coronavirus Enterovirus (coxsackie y echo) Citomegalovirus EpsteinBarr Parotiditis Herpes simplex (recin nacidos) Hantavirus Bocavirus humano

El papel de las bacterias como causa de neumona est bien documentado por estudios de puncin pulmonar que han confirmado la importancia del Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Haemophylus influenzae. El Haemophylus influenzae no tipificable es una causa infrecuente de neumona en pases desarrollados, en contraste con lo que ocurre en los pases en vas de desarrollo. La introduccin en aos recientes de las vacunas conjugadas contra el Haemophylus influenzae tipo b y Streptococcus pneumoniae, han disminuido de manera importante la incidencia de estas bacterias como causantes de neumona en pediatra. Se ha estimado que las bacterias causan entre el 10 y 30 % de todos los casos de neumona. El Streptococcus pneumoniae es la causa ms comn de neumona bacteriana adquirida en la comunidad en nios y adultos. Recientemente se ha observado un aumento de los casos de neumona adquirida en la comunidad por el S. aureus, en especial, el S. aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (SARM-AC) y el S. pyogenes, principalmente en los casos complicados con empiema y necrosis pulmonarxx. Estos organismos se presentan con frecuencia en pacientes con influenza y varicelaxxi,xxii. Es importante resaltar que entre un 8-30 % de los casos de neumona cursan con infecciones mixtasxxii (virus-virus, bacteria-bacteria o virus-bacteria), de manera que la identificacin de un agente potencialmente causal de la neumona, no descarta la posibilidad de la contribucin de otro patgeno a la enfermedad . La coinfeccin virus-bacteria es parxxiv

Causas Infrecuentes

Adenovirus Rinovirus Sarampin Metapneumovirus humano

Bacterias Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae tipo b Haemophilus influenzae no tipificable Staphylococcus aureus Mycobacterium tuberculosis

Bacterias SARM-AC Streptococcus pyogenes Anaerobios (S milleri, peptostreptococcus) Haemophilus influenzae (no tipo b) Moraxella catarrhalis Bordetella pertussis Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Listeria monocytogenes Neisseria meningitidis (grupo Y) Legionella Pseudomonas pseudomalle Francisella tularensis Brucella abortus Leptospira

ticularmente frecuente en los nios menores de 2 aos de edad, apoyando la idea que las infecciones virales pueden

22

Mycoplasma
Mycoplasma pneumoniae

Manifestaciones clnicas
Chlamydia
Chlamydia psittaci

Chlamydia
Chlamydia trachomatis Chlamydia pneumoniae

No existen elementos clnicos que permitan diferenciar en forma precisa entre una neumona viral y bacteriana. Las neumonas virales se inician con un prdromo de 2 a 4 das con congestin nasal, hiporexia, fiebre de bajo grado, seguido de tos y dificultad respiratoria. En ocasiones se asocia sibilancias o estridor. Puede haber retracciones, quejido, cianosis y apnea, especialmente en nios pequeos. El diagnstico clnico de la influenza es muy problemtico debido a la similitud con otras entidades clnicas. La presencia de tos, cefalea y faringitis pueden ser manifestaciones claves para el diagnsticoxxvii.

Coxiella
Coxiella burnetii

Hongos
Coccidioides immitis Histoplasma capsulatum Blastomyces dermatitidis Pneumocystis jiroveci

Tabla 5. Etiologa de las neumonas segn el grupo de edadxiii,xiv,xxiv,xxvii,

< 3 meses 3 meses - 5 aos > 5 aos

Los sntomas y signos de la neumona bacteriana en nios pueden ser poco especficos con un amplio rango de presentaciones. Con frecuencia el inicio es rpido con fiebre elevada, escalofros, tos, acompaados de dificultad respiratoria, dolor torcico en caso de irritacin pleural, toxicidad e hiporexia. Un sntoma frecuente en las neumonas basales es el dolor abdominal, que asociado a vmito y distensin abdominal, confunden fcilmente el diagnstico. Toikka y colaboradores encontraron que 93% de los pacientes con neumona bacteriana tenan fiebre alta (>39 C), 28% no tenan sntomas respiratorios, y 6% se presentaron solo con sntomas gastrointestinales como vomito y dolor abdominal vago adems de la fiebrexxix. Las neumonas del lbulo superior pueden acompaarse de signos de meningismo e imitar una infeccin del sistema nervioso central. Entre otros signos, puede haber taquicardia, tiraje, quejido, cianosis. La presencia de taquipnea ha sido sealada como la evidencia clnica ms confiable para diferenciar una infeccin del tracto respiratorio superior o inferior xvi, es considerada el mejor predictor de neumona en reposo y en ausencia de fiebre xxx,xxxi , y vara con la edad. Es por ello que la OMS estableci los siguientes criterios de taquipnea segn la edad:
Edad Taquipnea

Streptococcus Grupo B Escherichia coli Klebsiella Staphylococcus aureus Chlamydia trachomatis Listeria B. pertussis Streptococcus pneumoniae

Virus Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Mycoplasma pneumoniae

Virus Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae

DIAGnSTIcO
Se basa principalmente en la realizacin de una buena historia clnica que incluya la anamnesis y examen fsico detallado, confirmado con la radiografa de trax. La realizacin de una adecuada historia clnica es fundamental para el diagnstico, ya que nos orienta sobre el posible agente causal, presencia de organismos resistentes y severidad de la enfermedad, a travs de la obtencin de datos como la edad, procedencia, presencia de fiebre, tos, dolor torcico, signos y sntomas asociados (cefalea, vmitos, malestar, conjuntivitis, rash) antecedentes de infecciones respiratorias altas recientes, tratamiento recibido, asistencia a guarderas, contactos con personas enfermas o animales.

menores de 2 meses

> 60 rpm por minuto

2-12 meses

> 50 rpm por minuto

1 a 5 aos

> 40 rpm por minuto

23

Hararisxxxii encontr que 46% de los nios con taquipnea tenan cambios radiolgicos compatibles con neumona, mientras que el 83% de los nios sin taquipnea, no presentaron estos hallazgos. A la auscultacin se puede encontrar disminucin de la entrada de aire, crepitantes, soplo tubrico, broncofona, pectoriloquia. Es importante resaltar que en las fases iniciales de la neumona, puede encontrarse una auscultacin pulmonar normalxxxiii. En recin nacidos la neumona se presenta como parte de un sndrome de sepsis con pocos signos especficos como taquipnea, irritabilidad, letargia, hiporexia, hipotermia, apnea, tiraje, quejido, cianosis. En nios menores de 3 meses, la infeccin por Chlamydia trachomatis puede presentarse como una neumona afebril, con rinorrea, taquipnea y tos en estacato . El M. pneumoniae con frecuencia se inicia con un prdromo de cefalea o sntomas gastrointestinales acompaados de fiebre de bajo grado, malestar general y tos progresiva paroxstica. Otra caracterstica del M. pneumoniae es la presencia de compromiso extrapulmonar, que ocurre hasta en el 25% de los casosxxxv. El paciente puede presentar eritema multiforme, mialgias o artritis. Durante la segunda semana remiten los sntomas generales, la tos se hace hmeda y aparecen sibilantes y crepitantes. Este contraste entre la mejora subjetiva de los sntomas y la evidencia de neumona al examen clnico ha llevado a la denominacin de neumona que caminaxxxvi. Las infecciones por C. pneumoniae pueden ser difciles de distinguir del M. pneumoniae, pero se caracterizan por ms frecuencia de faringitis, seguida de tos y fiebre elevada. Adems de jugar un papel fundamental en el diagnstico, la clnica proporciona elementos bsicos que permite establecer parmetros de severidad que orientarn hacia que conducta a tomar segn sea el caso. La Sociedad Britnica de Trax estableci en el ao 2002 criterios de severidad de la neumona adquirida en la comunidad para la poblacin infantil
xxxvii

Tabla 6. Criterios clnicos de severidad de la Neumona adquirida en la comunidadxxxvii

Leve (permite manejo ambulatorio) Severo (criterios para hospitalizacin)

Temperatura < 38,5 C Frec. respiratoria < 50 por minuto

Temperatura > 38,5 C Frec. respiratoria > 70 por minuto Tiraje moderado a severo Cianosis, aleteo nasal, apnea, quejido Intolerancia de la va oral

<2 aos

Tiraje leve o ausente Buena tolerancia de la va oral

Temperatura < 38,5 C Frec. respiratoria < 50 por minuto

Temperatura > 38,5 C Frec. respiratoria > 50 por minuto Dificultad respiratoria severa Cianosis, aleteo nasal, apnea, quejido Signos de deshidratacin

>2 aos

Dificultad respiratoria leve Tolera va ora

Tabla 7. Criterios de ingreso a Unidad de Cuidados Intensivosxxxvii.

Falla para mantener SaO2 > 92% con FiO2 <0,6 Shock Evidencia clnica de dificultad respiratorio severa Apnea recurrente o patrn respiratorio irregular

RADIOLOGA
La radiologa es el examen fundamental para el diagnstico de neumona. Adems permite evaluar la localizacin, extensin, presencia de complicaciones, as como la evolucin. Es importante realizar a todo paciente las proyecciones de frente y lateral; esta ltima permite visualizar mejor reas afectadas difciles de detectar en la proyeccin frontal. Los hallazgos radiolgicos pueden ser divididos en un patrn intersticial y alveolar, pudiendo existir una superposicin de ambos. Usualmente las neumonas bacterianas son del tipo alveolar y los patrones intersticiales reflejan otra etiologa. Virkki y colaboradores sugieren que los infiltrados alveolares

(tablas 6 y 7).

24

son mas frecuentes en las neumonas bacterianas, mientras que los infiltrados intersticiales pueden verse en caso de virus o bacterias
xxxviii

El ecosonograma permite la diferenciacin entre el compromiso pulmonar exclusivamente o pleural. Tambin ayuda a diferenciar entre derrame o engrosamiento pleural y a determinar el volumen, la naturaleza del derrame o la presencia de loculacionesxli,xlii,xliii. Adems resulta de mucha utilidad para orientar el sitio ptimo para la toracocentsis guiada, biopsia o colocacin de drenaje torcico.

El patrn radiolgico orienta pero no puede determinar el germen causal ni diferenciar una neumona bacteriana de una viral . Las infecciones virales usualmente producen signos
xxvi

de atrapamiento areo con descenso de los hemidiafragmas, densidades intersticiales perihiliares bilaterales multifocales y parches de atelectasia. La condensacin lobar o segmentaria, la presencia de broncograma areo, absceso pulmonar o derrame pleural son caractersticos de las neumonas bacterianas
xiv,xxxix

LABORATORIO
El contaje de glbulos blancos y los reactantes de fase aguda (VSG, protena C reactiva) pueden ser de orientacin y de ayuda en el seguimiento. La presencia de leucocitosis con neutrofilia es frecuente en las neumonas bacterianas, aunque un contaje leucocitario puede ser normal. Varios estudios prospectivos, sin embargo, han demostrado que estos reactantes de fase aguda tiene baja sensibilidad y especificidad para diferenciar entre una neumona bacteriana y viralxliv.

. Las neumonas redondas son ms frecuen-

tes en los nios menores de 8 aos y con mayor frecuencia son producidas por el S. pneumoniae. La formacin de neumatoceles, presencia de neumotrax y empiema es frecuente en infecciones por S. aureus, sin embargo, no es exclusivo de este germen. En el recin nacido, el patrn puede confundirse con el de la membrana hialina, hemorragia pulmonar, insuficiencia cardiaca o aspiracin de meconio. El Mycoplasma produce infiltrados intersticiales basales uni o bilaterales o consolidacin lobar en desproporcin a los hallazgos clnicos. Tambin se puede presentar adenopata mediastinal y en ocasiones derrame pleural o neumona necrotizante. Debe recordarse a la tuberculosis en casos de neumona que no mejora, derrame pleural inexplicado, adenopata hilar o paratraqueal, ndulos miliares o signos de atelectasia o hiperinsuflacin focal. La radiografa de seguimiento debe ser reservada para casos en los que la respuesta clnica no sea satisfactoria.

En un estudio realizado en nios menores de 5 aos con temperatura > 39 C y leucocitosis mayor de 20.000 por mm3 sin foco aparente de infeccin y ausencia de signos clnicos de neumona, la radiografa de trax evidenci hallazgos de neumona en el 26% de los casos. La determinacin de procalcitonina ha sido evaluada como un marcador potencialmente til para distinguir entre una infeccin viral y bacterianaxlvi. La Procalcitonina es una molcula precursora de la calcitonina, con niveles bajos en individuos sanos, excepto en neonatos que por razones no conocidas permanece elevada hasta el tercer da de vida, que se eleva en procesos infecciosos bacterianos, ms no en infecciones virales o en cuadros inflamatorios de origen no infecciosoxlvii,xlviii. La saturacin de oxgeno (SaO2) provee una estimacin no

La tomografa de trax no debe ser de uso rutinario, pero puede ser particularmente beneficioso en los casos en los cuales hay mltiples anormalidades torcicas superpuestas, para evaluar la presencia y extensin de las lesiones pulmonares, derrame pleural o adenopatas hiliares que pueden no ser aparentes en la radiografa simplexl.

invasiva de la oxigenacin arterial y debe determinarse en todo nio hospitalizado con neumonaxxxvii. El riesgo de muerte por neumona puede verse significativamente incrementado en presencia de hipoxemiaxlix.

25

DIAGnSTIcO ETIOLGIcO
La enfermedad actual, caractersticas del husped, uso reciente de antibiticos, asistencia a guarderas, viajes, exposicin a enfermedades infecciosas y poca del ao proveen claves importantes para establecer la etiologa y la presencia o no de resistencia bacteriana:

torio y la radiografa de trax. Los procedimientos invasivos para obtener muestras del tracto respiratorio inferior, se reservan para aquellos pacientes hospitalizados con alguna enfermedad de base y que no responden al tratamiento con antibiticosxiv.

1.- Identificacin bacteriana:

Tcnicas microbiolgicas: a.- La coloracin y cultivo de las secreciones nasofarngeas
no se correlacionan generalmente con las bacterias presentes en la va area inferior y no son utilizados para identificar los organismos responsables de las neumonas bacterianas en los nios.

Edad: este aspecto es tal vez el ms contribuyente, al estar bien establecido los grmenes que predominan en el recin nacido, lactante, preescolar y escolar i.

Enfermedad de base: Aspiracin (anaerobios);

Nosocomial (P. aeruginosa, E. coli, S. aureus, klebsiella, Enterobacter, Serratia, Anaerobios, VRS, Parainfluenza, Influenza); Fibrosis Qustica (S. aureus, Pseudomona); Inmunosuprimidos (S. aureus, Pseudomona Spp, Hongos, Legionella Spp, Citomegalovirus y Pneumocystis jiroveci); Drepanocitosis (S. pneumoniae).

b.- La muestra de esputo es difcil obtener en nios menores

de 8 aos. La presencia de un nmero significante de organismos, macrfagos alveolares, menos de 10 clulas epiteliales y ms de 25 PMN por campo, sugiere que la secrecin proviene del tracto respiratorio inferior.

Inmunizaciones: B. pertussis, vacunas conjugadas contra H. influenzae tipo b y S. pneumoniae, influenza, sarampin, varicela.

c.- El hemocultivo debe realizarse en todo paciente hospitalizado por neumona bacteriana, pero slo es positivo en menos de 10% de los casosxxxvii.

Historia de contacto con personas enfermas (M. tuberculosis, M. pneumoniae, VRS o

Influenza) o animales (Chlamydia psittaci, Francisella tularensis).

d.- En casos de derrame pleural deben realizarse coloraciones

especiales y cultivos apropiados para aerobios, anaerobios, hongos y micobacterias. El cultivo del lquido pleural tiene una positividad de 20-40%v.

Presencia de rash (sarampin, varicela), conjuntivitis (C. trachomatis), infecciones en piel-osteoarticular (S. aureus, H. influenzae), caractersticas de la tos (estacato: C. trachomatis, quintosa: B. pertussis).

e.- La aspiracin traqueal es de poca utilidad por la contaminacin con grmenes de la nariz o boca. La puncin transtraqueal es un mtodo invasivo que no se recomienda en pediatra por el riesgo de complicaciones.

En la mayora de los estudios, la causa especfica de la neumona no puede ser identificada en 40-60% de los casos. Una de las principales dificultades es diferenciar entre una infeccin viral y bacteriana. Otro inconveniente es la dificultad de obtener muestras adecuadas del tracto respiratorio inferior. Desde el punto de vista prctico, el tratamiento se realiza orientado usualmente en el juicio clnico, basado en la historia y examen fsico, con el apoyo de los exmenes de labora-

f.- Otros procedimientos como el lavado broncoalveolar, biopsia transbronquial, puncin pulmonar percutnea y biopsia pulmonar a cielo abierto, slo se justifican en nios gravemente enfermos con enfermedad progresiva o inmunosuprimidos.

g.- El diagnstico de la tuberculosis debe realizarse con criterios epidemiolgicos, clnicos, radiolgicos, PPD, muestras de contenido gstrico o esputo, biopsia, entre otros.

26

Tcnicas serolgicas: a.- Identificacin de antgenos bacterianos en esputo, orina, sangre o lquido pleural por tcnicas de contrainmuno-electroforsis (CIE), aglutinacin de partculas de ltex (AL), ELISA. Los resultados positivos pueden deberse a una infeccin diferente a la del tracto respiratorio inferior, pero pueden ser de ayuda en aquellos casos que hayan recibido antibioticoterapia previa. La positividad obtenida por el ELISA-Dot es mayor que la obtenida por la CIE y AL cuando son utilizadas las muestras de lquido pleural, suero y muestras de orina concentradas, proporcionando un rpido diagnstico en pacientes peditricos con neumona adquirida en la comunidad .

Es una prueba de diagnstico rpido que puede ser usada en el estudio de virus, bacterias o grmenes atpicos, pero no diferencia el estado de portador al de enfermedad. Puede realizarse de muestras de secreciones respiratorias, aspirado pulmonar o sangre.

TRATAMIEnTO
Una vez realizado el diagnstico de neumona, el mdico debe evaluarlii si el paciente: a) Presenta alguna condicin clnica asociada (anemia drepanoctica, diabetes, inmunosupresin, etc) que oriente hacia el posible agente etiolgico o implique mayor riesgo al paciente; b) Requiere estar hospitalizado (Tabla 8); c) Necesita antibiticos; d) Amerita la realizacin de estudios especiales de diagnstico.

b.- Estudios serolgicos: Pueden realizarse para Mycoplasma, Chlamydia, Streptococcus grupo A, Legionella, C. burnetti. La IgM para Mycoplasma se hace positiva a partir del sptimo da del inicio de los sntomas, con un pico entre los das 10 y 30; luego cae a valores indetectables entre la semana 12 y 26. Su interpretacin debe hacerse con cuidado ya que los anticuerpos pueden persistir en suero por varios meses y no necesariamente indican una infeccin reciente. La prueba utilizada mas frecuentemente es la fijacin de complemento. Un resultado es positivo cuando existe un aumento de 4 veces o mas en los ttulos de muestra pareadas o un solo titulo >1:32li.

Tabla 8. Criterios de hospitalizacinliii

Menor de 6 meses Enfermedad de base, inmunosupresin Vive lejos, difcil seguimiento Falla de respuesta al tratamiento oral Imposibilidad de adquirir el tratamiento Complicaciones: neumotrax, derrame pleural, absceso pulmonar

Toxicidad Dificultad respiratoria, quejido Hipoxemia, SaO2 < 92%, cianosis Incapacidad para tomar lquidos o antibiticos

c.- La determinacin de las crioaglutininas es positiva en

70 a 90% de los casos de Mycoplasma; aparecen entre el da 7 y 10 del inicio de los sntomas y desaparecen en 2 a 3 semanas. Una variedad de otros agentes patgenos del tracto respiratorio, particularmente el adenovirus, provocan un aumento de las aglutininas en fro.

Medidas Generales
El tratamiento de las neumonas debe incluir en principio medidas generales como posicin semisentada, oxgeno hmedo (si la SaO2 < 92% en aire ambiente), hidratacin, alimentacin y uso de antipirticos. Las modalidades de fisioterapia (drenaje postural, percusin torcica o ejercicios de respiracin profunda) no han demostrado beneficio y no deben realizarsexxxvii. El uso de antitusgenos o expectorantes tampoco est recomendado.

2.- Identificacin viral:

El diagnstico de VRS, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus puede hacerse por cultivo celular o inmunofluorescencia del lavado o aspirado nasal (diagnstico rpido). La tcnica de ELISA es tambin til para VRS, Influenza y Adenovirus.

Uso de antibiticos
La eleccin de antibiticos es emprica inicialmente y debe

3.- Reaccin de cadena de polimerasa:

basarse en la frecuencia de patgenos segn el grupo de

27

edad, patrones de resistencia local, presentacin clnica, severidad, condiciones del husped y datos epidemiolgicos. Posteriormente se seleccionar el antibitico especfico si se conoce el germen y la sensibilidad. En la tabla 9 se presentan las opciones de tratamiento antimicrobiano sin orden de preferencia en los diferentes grupos de edad. Tabla 9. Neumona adquirida en la comunidad: Eleccin de antibiticos segn el grupo de edadliv
Edad Ambulatorio Hospitalizado

pueden utilizarse como tratamiento emprico de primera lnea en los nios mayores de 5 aos. Si se sospecha de estos agentes atpicos en el grupo de preescolares, los macrlidos pueden utilizarse en combinacin con los betalactmicoslvii, recordando que la co-infeccin de Mycoplasma y S. pneumoniae es comn. Los pacientes menores de seis meses requieren manejo intrahospitalario. En los menores de tres meses la eleccin debe ser ampicilina en combinacin con aminoglucsido o cefotaxima para cubrir grmenes del periodo neonatal. En el caso de la neumona afebril del lactante el antimicrobiano debe ser un macrlido. Las opciones de tratamiento para los nios hospitalizados mayores de tres meses debe incluir agentes betalactmicos. Si se sospecha agentes atpicos, los macrlidos solos o en combinacin al betalactmico, deben ser utilizados. Para los pacientes con sospecha de una neumona por aspiracin (trastornos convulsivos, enfermedades neuromusculares, etc), se recomienda el uso de amoxicilina-cido clavulnico, ampicilina-sulbactam o clindamicina, para tratar organismos de la cavidad oral, incluyendo los anaerobiosii. Los nios con una enfermedad mas fulminante o extensa, caracterizada por el inicio rpido de derrame pleural importante o neumatoceles y aquellos que no responden adecuadamente al tratamiento efectivo contra el neumococo, deben recibir terapia de espectro mas amplio, como clindamicina o vancomicina, que proveen una buena cobertura contra el S. aureus (incluyendo el SARM-AC), adems del S. pneumoniae y Streptococcus grupo Aii. En otros pases, el incremento de la frecuencia del S. aureus como agente etiolgico de las neumonas adquiridas en la comunidad con aumento de la resistencia a la oxacilina, obliga a considerar la necesidad de incluir la clindamicina o vancomicina en el tratamiento inicial. Si la respuesta al tratamiento inicial es inadecuada, hay que evaluar la posibilidad de que se trate de un microorganismo diferente, que se haya desarrollado resistencia bacteriana, estemos en presencia de una infeccin nosocomial o complicacin pleural. En los ltimos aos se aprecia un incremento en la aparicin de resistencia de las bacterias que con frecuencia producen neumona en la comunidad. El NCCLS (National Committee

Ampicilina + gentamicina o < 3 meses Ampicilina + cefotaxima. Macrlidof. Ampicilina, Penicilina. 3a6 meses Cefalosporina** Amoxicilina - Ac. clavulnico. Macrlidoff. Amoxicilina.* 7 meses a 5 aos Ampicilina. Cefuroxima. Macrlidoff. Ampicilina, Penicilina Cefalosporina** Amoxicilina - Ac. clavulnico Macrlidoff. Ampicilina, Penicilina, > 5 aos Macrlido Amoxicilina* Cefalosporina** Amoxicilina - Ac. clavulnico Macrlido
f Si hay sospecha de B. pertussis o C. trachomatis f f Si hay sospecha de B. pertussis, M. pneumoniae, C. pneumoniae * Sola o con cido clavulnico. Dosis de 90 mg/Kg/da Sola o con sulbactam ** Cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona Si existe sospecha de estafilococo, asociar oxacilina

El tratamiento con antibiticos para la neumona adquirida en la comunidad debe siempre cubrir al neumococo que es el patgeno involucrado con mayor frecuencialv. En nios menores de 5 aos el tratamiento emprico ambulatorio para las neumonas por S. pneumoniae debe realizarse con amoxicilina en dosis alta (90 mg/Kg/da) con o si cido clavulnico o cefuroxima .
ii,lvi

Debido a que el Mycoplasma y la Chlamydia pneumoniae son mas prevalentes en el grupo de pacientes en edad escolar, los macrlidos (eritromicina, claritromicina o azitromicina)

28

for Clinical Laboratory Standards) considera el S. pneumoniae susceptible a la penicilina cuando la concentracin inhibitoria mnima (CIM) es < 0,06 mcg/ml, intermedio entre 0,1-1 mcg/ ml y resistente > 2 mcg/ml. Para la amoxicilina, los puntos de corte son: sensible > 2 mcg/ml, intermedio 4 mcg/ml y resistente > 8 mcg/ml. La presentacin clnica, hallazgos radiolgicos y el pronstico no difieren significativamente entre la infeccin por cepas de Streptococcus pneumoniae susceptibles y las no susceptibles a penicilina tratados con antibiticos tradicionales
lx lviii,lix

y otros agentes betalactmicoslxiv. La concentracin de betalactmicos en el intersticio y alvolo pulmonar es mayor o igual a la CIM de la mayora de los S. pneumoniae resistentes. Por este motivo, el NCCLS modific en el ao 2002 los criterios de susceptibilidad del S. pneumoniae para las infecciones invasivas fuera del sistema nervioso central. Para las cepas asociadas con meningitis bacteriana, los puntos de corte de la CIM para cefotaxima o ceftriaxona, permanecen iguales (susceptible, < 0,5 mcg/ml; intermedio, 1.0 mcg/ml; resistente, > 2,0 mcg/ml). Sin embargo, para aislamientos asociados con infecciones fuera del sistema nervioso central, los puntos de corte de la CIM han sido incrementados (susceptible, < 1,0 mcg/ml; intermedio, 2,0 mcg/ml; resistente, > 4,0 mcg/ml). En los casos de resistencia intermedia, dosis ms elevadas de penicilina pueden mantener concentraciones superiores a la CIM para eliminar la bacteria. En huspedes normales, la penicilina o la cefuroxima son antibiticos adecuados para tratar nios hospitalizados con neumona por cepas de neumococo con una CIM para penicilina <2,0 mcg/ml. El tratamiento con cefalosporinas de espectro extendido (cefotaxima, ceftriaxona) y agentes no betalactmicos (vancomicina, teicoplanina) son usualmente recomendados para cepas de neumococo altamente resistentes a la penicilina, en pacientes que no mejoran clnicamente, inmunosuprimidos o que se encuentran crticamente enfermoslxv. Cuando la cepa de neumococo tiene una CIM > 4,0 mcg/ml para cefotaxima o ceftriaxona, se recomienda vancomicina o teicoplanina. A pesar de que se han descrito cepas de S. pneumoniae tolerantes a la vancomicinalxvi, no hay hasta el momento reportes de resistencia. El neumococo tolerante a la vancomicina es inhibido pero no destruido por el antibitico. La significancia clnica de esta tolerancia, aun no se ha determinado. La vancomicina permanece como una alternativa efectiva para los organismos altamente resistentes, lo cual obliga a considerar su uso de manera racional.

Los factores de riesgo que se han asociado para la infeccin por S. pneumoniae resistente a la penicilina , son: a) Menores de 2 aos, b) Asistencia a guarderas, c) Hospitalizacin reciente, d) Uso de betalactmicos en los ltimos 3 meses, e) Infeccin por S. Pneumoniae serotipolxi. El S. pneumoniae resistente a la penicilina, con frecuencia es resistente a otros antibiticos no betalactmicos (tabla 10).
lxii

Los neumococos resistentes a tres o ms clases de antibiticos, se consideran multiresistentes. Tabla 10. Porcentaje de resistencia del S. Pneumoniae y S. aureus. Infecciones de la comunidad. Programa Venezolano de Vigilancia de Resistencia Bacteriana a los Antibiticoslxiii S. pneumoniae
1995 (%) 2001 (%) 2005 (%)

Aos

S. aureus
2005(%)

Penicilina Eritromicina Clindamicina Levofloxacina TMP/SXT Oxacilina Ciprofloxacina Vancomicina Linezolid

21.7 19.9 12.1

20,4 25,5 19 0

22.2 31.2 36.4 0 37.5 48.4 11.3 11.4 0 0 31.9 17.3

31.6

37,3

Para enfrentar el problema de la resistencia del S. Cada vez ms estudios sugieren que las infecciones fuera del sistema nervioso central causadas por cepas de S. pneumoniae con resistencia intermedia al igual que algunos con alta resistencia, pueden responder adecuadamente a la penicilina pneumoniae, nuevas clases de antibiticos han aparecido o estarn disponibles prximamentelxvii,lxviii. Las Oxazolidinonas (linezolid) son activas contra prcticamente todas las cepas de S. pneumoniae y S. aureus resistente a la meticilina y son

29

bien toleradas por los pacientes peditricoslxix. Las nuevas fluoroquinolonas son el producto de modificaciones que promueven su efectividad contra patgenos gram positivos como el S. pneumoniae incluso contra las cepas resistentes a la penicilina. La telitromicina pertenece a una nueva clase de antibiticos (ketlidos) y representa una nueva formulacin de los macrlidos, que han sido modificados en su estructura para promover la actividad bactericida contra las cepas de S. pneumoniae resistentes a penicilina o macrlidos y los agentes atpicos intracelulares. La clase de las estreptograminas (quinupristin/dalfopristin), ha demostrado una excelente actividad contra un amplio rango de organismos gram positivos multiresistentes. En casos de H. influenzae productor de beta-lactamasa, las alternativas incluyen amoxicilina ms cido clavulnico, ampicilina ms sulbactam, cefalosporinas de segunda o tercera generacin.

las neumonas (prematuridad, desnutricin, bajo nivel socioeconmico, exposicin pasiva al humo de cigarrillo, enfermedades que afectan el sistema cardiopulmonar, nervioso o inmunolgico). El control y la orientacin del pediatra de manera regular representan el primer paso de importancia en materia de prevencin. Las medidas necesarias involucran acciones que deben iniciarse desde antes del nacimiento y mantenerse durante toda la vida, e incluyen:

1. Un adecuado control prenatal: educando a

la madre acerca de la necesidad de una alimentacin adecuada durante toda la gestacin que contribuya a obtener un recin nacido de peso adecuado, preparando a la gestante para la lactancia materna e indicando quimioprofilaxis a las embarazadas portadoras de Streptococcus del grupo B.

2. Una nutricin adecuada: promoviendo la lactanAproximadamente un 40% de los nios que son hospitalizados con neumona bacteriana, cursan con derrame pleural
xxxvii

cia materna (recordando que juega un papel preponderante en la inmunidad del nio, sobre todo si la recibe en forma exclusiva durante los primeros 6 meses de vida y como complemento de otros alimentos hasta los 2 aos) y una alimentacin balanceada y adecuada a los requerimientos segn la edad para garantizar un adecuado crecimiento.

. La

persistencia de fiebre, a pesar de un tratamiento adecuado con antibiticos, debe hacer pensar en el desarrollo de un empiema. Su reconocimiento y drenaje precoz, disminuye significativamente la morbimortalidad. Las indicaciones para colocar un tubo de trax
xliii,lxx

, son el hallazgo de lquido pleural

purulento, bacterias en el gram o cultivo positivo, pH < 7,2, glucosa < 40 mg/ml, LDH > 1000 U/L, o presencia de derrame masivo (< 1/2 hemitrax), septos o mltiples loculaciones. La duracin del tratamiento depende de la edad del nio, el organismo involucrado y de la respuesta o presencia de complicaciones, pero es usualmente de 10 a 14 das. Si no hay una condicin especial, el tratamiento endovenoso se mantiene hasta que el nio presente mejora de la dificultad respiratoria, tolerancia a la va oral, no requiera oxigeno suplementario y se mantenga afebril por 3 das, momento en el cual puede pasarse a la va oral. En caso de neumona complicada, por S. aureus o absceso pulmonar, la antibioticoterapia debe prolongarse por un mnimo de 3 semanas.

3. Un medio ambiente ptimo: evitando el hacinamiento y los contaminantes ambientales que vayan en perjuicio de la indemnidad de las vas respiratorias, ocupando un lugar significativo entre stos, la exposicin al humo de cigarrillo.

4. Esquema de inmunizacin adecuado y completo para la edad: Entre las vacunas que
tienen efecto en la prevencin de neumonas, se encuentran: BCG, Difteria - Tos ferina - Pertusis (DTP DTPa), anti-sarampionosa, anti-Haemophilus infuenzae, anti-Streptococcus influenza. La incorporacin de la vacuna conjugada contra H. influenzae en los nios se ha asociado con una reduccin de ms del 99% de enfermedad invasiva por esta bacteria (meningitis, neumona, bacteriemia). pneumoniae, anti-varicela, anti-

PREVEncIn
El objetivo de la prevencin es controlar, modificar o eliminar todos aquellos factores que aumentan la incidencia de

30

La vacuna conjugada heptavalente contra neumococo contiene los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F. Muchos estudios clnicos han probado la efectividad de esta vacuna para prevenir enfermedad invasiva (variable segn el serotipo circulante en las diferentes reas geogrficas), reportando una reduccin de un 20 % de los casos de neumona, as como la reduccin aproximada de un 50% de los portadores nasofarngeos de los serotipos de neumococo contenidos en la vacuna. Se ha descrito efectividad para prevenir la mortalidad por neumona en un 59% de nios menores de 5 aos y un 50% en menores de 2 aos en pases desarrolladoslxxi,lxxii.

Tabla 11: Recomendaciones para la inmunizacin contra Influenza en nioslxxv,lxxvi,lxxvii

a) Nios sanos entre 6 y 59 meses (evidencia grado B).

b) Nios y adolescentes de alto riesgo con las siguientes condiciones mdicas:

Asma, fibrosis quistica y otras enfermedades pulmonares crnicas (evidencia B) Enfermedad cardiaca hemodinamicamente significativa

Enfermedad o tratamiento inmunosupresor

Los datos del proyecto SIREVA 2 (Sistema Regional de Vacunacin para Amrica Latina), reportan que los serotipos de Streptococcus pneumoniae aislados (407 muestras) en menores de 6 aos entre los aos 2000-2005 en Venezuela, estn contenidos en la vacuna conjugada heptavalente en un 61,4 %. Para el grupo de 6 a 14 aos, en 42 muestras, 26,8 % estn contenidos en la vacuna
lxxiii

Infeccin por VIH

Anemia drepanoctica y otras hemoglobinopatas Enfermedades tratadas con aspirina a largo plazo, incluyendo artritis idioptica juvenil o enfermedad de Kawasaki Insuficiencia renal crnica

Los estudios realizados con la vacuna 23-valente no demostraron una reduccin en el porcentaje de portadores nasofarngeos ni de otitis media. Actualmente el impacto de esta vacuna en la enfermedad neumocccica en el nio es mnimolxxiv. En los nios con alto riesgo de enfermedad invasiva por neumococo (anemia drepanoctica, asplenia congnita o adquirida, infeccin por el VIH, hipogammaglobulinemia, deficiencias de complemento C3-C9, malignidad, sindrome nefrtico, etc) , se administrar en forma secuencial la vacuna heptavalente, y despus de los dos aos, la 23-valente de forma complementaria. Las recomendaciones actuales para la inmunizacin contra Influenza en nios pueden verse en la Tabla 11Lxxv,Lxxvi, Lxxvii.

Diabetes melitus u otra enfermedad metablica crnica Cualquier condicin que reduzca la funcin respiratoria o manejo de secreciones o aumente el riesgo de aspiracin, incluyendo disfuncin cognitiva, dao de la medula espinal, convulsiones y otros trastornos neuromusculares.

31

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33

34

III
SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGA Y CIRUGA DE TORAX (SOVETORAX)
Drs. Adayza Figueredo, Zhenia Fuentes, Lrida Padrn, Jos Lorenzo Martnez Pino. Coordinador: Dr. Federico Arteta B.

CAptulo

III

pautas para el Diagnstico y tratamiento de las Neumonas Nosocomiales (nn). Abril 2008

InTRODUccIn
Desde las ltimas pautas redactadas en 2005 por SOVETORAX, han surgido innovaciones que han sido plasmadas en pautas internacionales y nacionales. En el 2005 adems de las pautas de la American Thoracic Society en conjunto con Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA), aparecieron las pautas de la Asociacin Latinoamericana de Trax (ALAT) en conjunto con las de la Sociedad Espaola de Enfermedades Respiratorias (SEPAR) conocidas como GALANN. Desde 2003 tambin han aparecido guas sobre neumonas asociadas a cuidados de salud, que incluyen las NN. Es deseable a futuro se haga una gua especial para estas afecciones (Tablan 2003). Un ao despus, en 2006 se realiz una pauta nacional de la Sociedad Venezolana de Infectologia (Figueredo 2006) que reuni a internistas, infectlogos, intensivistas y neumonlogos, as como la de la Sociedad Britnica de quimioterapia antimicrobiana (British Society of Antimicrobial Chemotherapy- BSAC). Recientemente, en el 2007, fueron presentadas las guas europeas para Neumonas Adquiridas en el Hospital (Masterton 2007). Esperemos que nuestras pautas acepten nuevos criterios y evaluaciones, sean basadas en evidencia y puedan ser evaluadas confrontndolas con la realidad clnica de Venezuela. En estas guas se seguir la clasificacin de evidencias de la ATS usadas para las pautas de NN como Nivel I: evidencia alta, Nivel II: evidencia moderada y Nivel III: evidencia baja (ATS 2005) (ver apndice A). Para tener una perspectiva histrica hay trabajos

excelentes como el de Johanson publicado en el 2003. En Junio 2008 el Dr. Jos Lorenzo Martnez Pino, public un captulo acerca de Neumonas asociadas a Ventilacin Mecnica en el Segundo volmen del Estado del Arte en Medicina Crtica de la Sociedad Venezolana de Medicina Crtica. En una encuesta realizada en Espaa se evidenci la no adherencia a las pautas en un 37%. Los argumentos no estuvieron relacionados con la evidencia, sino a razones de costos, desacuerdo con ensayos clnicos y falta de disponibilidad de recursos (Rello 2002). Esperemos que en el futuro, las presentes pautas sean evaluadas por las sociedades involucradas en su realizacin, para conocer la adherencia entre los mdicos del pas y que contribuyan a mejorar la calidad de atencin a nuestros pacientes y ayudar a prevenir NN, ese es nuestro objetivo.

cOncEPTOS
NEUMONA NOSOCOMIAL, NEUMONA RELACIONADA A LA VENTILACIN MECNICA (NAVM) Y ASOCIADA A CUIDADOS MDICOS La NN es aquella que se adquiere en el hospital 48 a 72 horas despus del ingreso, sin que estuviese en perodo de incubacin (Johanson 1972)1 o aquella que se presenta menos de 7 das luego del egreso hos-

1. Para otros autores la definicin es una neumona adquirida en el hospital en cualquier momento desde su admisin (Ewig S 2002)

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pitalario por otra causa (FDA 1998). Se definen como neumonas asociadas a establecimientos de salud, aquellas adquiridas en centros de atencin mdica de enfermedades crnicas, centros de cuidados a ancianos, centros de dilisis, albergues para pacientes con cncer, etc. Se entienden como NAVM : aquellas neumonas que se presentan luego de las 48 horas del inicio de la ventilacin mecnica. Se clasifican de acuerdo al momento de inicio en tempranas y tardas (tempranas: inicio en menos de 5 das y tardas: cuyo inicio es a partir de los 5 das). Pues esto determina el tipo de germen y por consiguiente el tipo de tratamiento a administrar.
Nn: Infiltrado Radiologico que se presenta >48 horas de hospitalizacion o < 7 dias de egreso, con uno o ms de estas manifestaciones: Fiebre o hipotermia Leucocitosis Expectoracin purulenta

es por ello que se les considera como un grupo aparte. En series como la de Micet y Kollef estn neumonas son ms frecuentes que las neumonas adquiridas en la comunidad. Los grmenes mas frecuentes fueron: S aureus meticilino resistente (SAMR) (24,6%), S. pneumoniae (20,3%), P. aeruginosa (18,8%) y S. aureus meticilino sensible (SAMS) (13,8%). La mortalidad en esta serie es mayor que por neumona adquirida en la comunidad (NAC) (24,6 vs. 9,1%). Hay series en Espaa en NACM que reportan cifras diferentes, donde se evidencia que el S. pneumoniae es el germen ms frecuente al igual que los bacilos gram negativos incluyendo los productores de beta-lactamasa (BLE). En estos pacientes la bronco aspiracin es un mecanismo frecuente de neumona donde los anaerbicos juegan un papel importante (Carratala 2007).

EPIDEMIOLOGA
La NN es la segunda causa ms frecuente de infeccin hospitalaria y es la infeccin mas frecuente adquirida en la unidad de cuidados intensivos UCI (Ewig 2002).

neumona asociada a cuidados mdicos

Ha sido definida como aquella neumona (presencia de un nuevo infiltrado con uno de los siguientes manifestaciones: fiebre(>38C) o hipotermia (<35C), tos reciente con o sin esputo, dolor pleurtico, disnea o crepitantes a la auscultacin (Carratala 2005) con alguna de las siguientes caractersticas: ( Micet 2007)

Aumenta el tiempo promedio de hospitalizacin en 7 a 9 das (ATS 2005). La frecuencia depende de la edad: su incidencia es 5/1000 en menores de 35 aos y de 15/1000 en mayores de 65 aos (Torres 1990).

1. Paciente proveniente de una casa de cuidados de enfermera cuidados crnicos (geritricos y albergues de pacientes crnicos)

Se observa en el 15% de las infecciones hospitalarias, y afecta del 0,5% al 2% de los pacientes hospitalizados. Es la primera causa de mortalidad por infecciones hospitalarias (ATS 1995).

2. Hospitalizacin en los pasados 12 meses 3. Paciente en hemodilisis o por terapia de infusin EV,
catter permanente.

La mortalidad cruda (total por todas las causas) es del 30% a 70% pero ella es debida, en muchos casos, a la enfermedad subyacente y no a la neumona. La mortalidad atribuible (atribuible directamente a la neumona) es 33% a 50%.

4. Supresin inmune (esteroides de al menos 5

mg de prednisona o mas, infeccin por HIV, transplante o quimioterapia)

Se ha demostrado que este tipo de pacientes se benefician de un tratamiento ms parecido a los que padecen NN que a los que padecen de neumona adquirida en la comunidad (NAC), La NN es la infeccin hospitalaria de mayor mortalidad y prolonga ms la estancia hospitalaria. (Lynch 2001).

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En Venezuela hay estudios en el Hospital Universitario de Caracas con una mortalidad de 15% y en NAVM con una mortalidad de 50% (Varela y Martnez Pino 1987).

fAcTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo pueden clasificarse en modificables y no modificables. Los modificables permiten las normas de prevencin como veremos mas adelante. Listas de factores como los de la Escuela de Pars han sido sistematizadas y modificados en este consenso. (Chastre y Fagon 2002)

El costo social y financiero es significativo, y cuando se vinculan a paciente que requieren ventilacin mecnica puede sobrepasar los 40 mil dlares por paciente en cargos hospitalarios (Rello 2002).

a.- Inherentes al husped

Albmina srica menor de 2,2 gr % Edad > 60 aos. SRDA. EPOC. Coma, alteracin de la conciencia. Quemaduras, trauma. Insuficiencia orgnica. Severidad de la enfermedad de base. Aspiracin de grandes volmenes gstrico. Colonizacin gstrica y del tracto respiratorio superior. Sinusitis.

Ciertamente por ello se enfatiza en el esfuerzo de prevenir la neumona nosocomial (Bauer 2002).

PATOGnESIS
Son importantes los factores dependientes del hospedero (severidad de la enfermedad de base) y del ambiente, as como exposicin a antibiticos y otras medicaciones- Nivel II de evidencia (ATS 2005). Aspiracin del contenido orofarngeo o gstrico: parece ser el mecanismo ms importante (Torres 1992), sin embargo la colonizacin orofarngea y traqueal desde tubos endotraqueales son fuentes primarias de colonizacin e infeccin del tracto respiratorio inferior (Lynch 2001)- Nivel II de evidencia (ATS 2005).

b.- Inherentes a procedimientos

Anticidos y bloqueadores H2. Agentes paralizantes y sedacin IV continua. Transfusin de ms de 4 unidades de hemoderivados. Ventilacin mecnica de ms de 2 das, uso de PEEP. Cambios frecuentes de circuitos del ventilador. Re-intubacin. Monitoreo de presin intracraneana. Sonda nasogstrica. Posicin supina. Trasporte fuera de la UCI. Uso previo de antibiticos. Estancia hospitalaria prolongada. Ciruga torcica o abdominal alta * ( * introducido por el consenso)

Inhalacin de aerosoles contaminados por transmisin area o a travs de equipos de terapia respiratoria. Los pacientes hospitalizados tienen mayor incidencia de colonizacin por bacilos gran negativos por este mecanismo (Torres 1992)- Nivel II de evidencia (ATS 2005).

Diseminacin hematgena a partir de un foco extra-pulmonar y traslocacin de bacterias gastrointestinales aun cuando son mecanismos poco frecuentes. Nivel II de evidencia (ATS 2005).

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Los factores de riesgo para severidad y mortalidad en NN ms resaltantes son:

ETIOLOGA (GRMEnES)
Los grmenes causales van a depender de los factores de riesgo presentes en el paciente, y debe intentarse su bsqueda en todo paciente con NN en especial en aquellos con neumona severa o de comienzo tardo (Lynch 2001).Es importante considerar: El tiempo de hospitalizacin (temprano: < 5 das, tardo > 5 das). Si hay factores de riesgo asociados. En especial si est en ventilacin mecnica. Un cultivo de secreciones del tracto respiratorio inferior debera ser colectado en todo paciente con NN antes del inicio de los antibiticos, pero ello no debe ser excusa para retardar la antibioticoterapia en pacientes crticamente enfermos (ATS/IDSA 2005). Deberan exigirse cultivos cuantitativos o semicuantitativos (ATS 2005). En Venezuela deben seleccionarse laboratorios regionales para ello2.

Agudeza y severidad de la enfermedad subyacente. Duracin de la hospitalizacin. Exposicin previa a antibiticos.

Ello condiciona los patgenos ms probables en cada contexto (Lynch Chest 2001). La revisin de expertos de ATS/ IDSA (ATD/IDSA 2005) considera diversos factores de riesgo para la aparicin de grmenes multi-resistentes: TABLA 1. Factores de riesgo para patgenos multi-resistentes (ATS/IDSA 2005)
Terapia antimicrobiana en los 90 das previos Hospitalizacin por mas de 5 das Alta frecuencia de Resistencia en la comunidad o en cada unidad del hospital. Presencia de factores de riesgo para Neumona adquirida en Cuidados de Salud: Hospitalizacin por 2 o ms das en los 90 das previos Residencia en una clnica de cuidados mdicos (geritrico, clnica de crnicos) Terapia de infusin EV en casa (incluye antibiticos) Dilisis crnica los 30 das previos Familia con patgenos multi-resistentes Enfermedad o terapia inmunosupresora

La severidad de la neumona puede definirse segn los criterios de Torres y cols. Recogidos en la pauta de ATS/IDSA, definidos por ATS en 1995

Grmenes ms frecuentes (microbiologa) en general

En general, los grmenes mas frecuentes son semejantes a

TABLA 2. Criterios de severidad de una neumona (ATS 1995 modificado)

los que suelen encontrarse en la Neumona Adquirida en la Comunidad en la medida en que no existan factores de riesgo (tabla 1). En relacin a los grmenes de acuerdo al tiempo de hospitalizacin, ver tabla 3. TABLA 3. Grmenes frecuentes de acuerdo a la

Frecuencia respiratoria mayor de 30/min. Insuficiencia respiratoria con necesidad de ventilacin mecnica, relacin PaO2/FIO2 menor de 250 o de una FIO2 > 35% para mantener Sat. O2>90%. Progresin radiolgica rpida de un infiltrado: >50% en 48 horas, neumona multilobar o cavitacin de un infiltrado previo. Evidencia de sepsis severa con hipotensin y/o disfuncin de algn rgano: Shock: Pa sistlica <90 mmHg. o diastlica < 60 mmHg. Necesidad de drogas vasopresoras por mas de 4 horas. Diuresis < 20cc/h o <80cc en 4 horas sin otra explicacin. Insuficiencia renal aguda que requiere dilisis.

duracin de la hospitalizacin
H. influenzae Comienzo temprano (< 5 das) S. pneumoniae S. aureus meticilino sensible Bacilos Gram negativos: (*) P. aeruginosa Comienzo tardo (> 5 das) Enterobecteriaceae Acinetobacter spp Cocos Gram positivos: S. aureus meticilino resistente

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2. Recomendacin de los autores para Sovetorax

(*) P. aeruginosa y patgenos multi-resistentes son infrecuentes en ausencia de antibiticoterapia previa u otros factores de riesgo. De no ser as y en especial si el paciente se encuentra en UCI, ms aun, si est en ventilacin mecnica, el grupo de grmenes ms probables son:

El riesgo para S aureus meticilo resistente en neumona asociada a Ventilacin Mecnica es mayor cuando hay: 1. Uso previo de antibiticos 2. Uso previo de esteroides 3. Pacientes ventilados 4. Edad < 25 aos 5. Presencia de EPOC Los hongos no suelen ser organismos causantes de neumona nosocomial en pacientes inmunocompetentes. (ATS/IDSA 2005). La presencia de moniliasis oral en estos pacientes se asocia ms frecuentemente a neumonas por P. aeruginosa. En EEUU el sistema de vigilancia de infecciones nosoco-

1.Bacilos gram negativos: Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Acinetobacter spp, bacilos entricos: 55-58%

2. Cocos gram positivos: En especial Staphylococcus aureus: 20-30%.

3. Polimicrobiana: 40% a 60%.

Pseudomonas y Acinetobacter (calcoaceticus y baumannii), son infrecuentes fuera de UCI. Suelen ser resistentes a muchos antibiticos. Cada centro tiene sus patrones de grmenes patgenos. En pacientes en ventilacin mecnica los grmenes mas frecuentes son P. aeruginosa, Acinetobacter spp y Staphylococcus aureus, observados en 30% a 50%. Hacia ellos se dirigen las nuevas estrategias diagnsticas y teraputicas.

miales evidenci en 2003 que el germen ms comn de neumona asociada a ventilacin mecnica era S aureus (27,8%) seguido por P aeruginosa (18,1%), pero tambin en neumonas en sitios de cuidado de salud (Kollef 2006). Hay la sospecha que S aureus puede en si mismo asociarse a mayor mortalidad por NAVM (Athanasa 2008). En el sistema de vigilancia epidemiolgica de Infecciones Nosocomiales de EEUU de 1992 a 2003 la proporcin de aislamientos en UCI de SAMR se elev de 35,9% a 64,4% (Klevens 2006). En general, la frecuencia por infecciones por SAMR ha aumentado incluso en infecciones adquiridas en la comunidad, la mayora de ellas por grmenes que contienen el gen de leucocidina de Panton-Velentine (LPV S.aureus) (para una extensa revisin ver Moellering 2008)
Patgenos

Factores de riesgo para patgenos especficos (ATS 1995)

Factores de Riesgo

No severa (leve o moderada) Aspiracin documentada, reciente ciruga abdominal Coma, tec, drogas ev, dm, insuficiencia renal Alta dosis de esteroides Estada uci prolongada ,esteroides, defectos estructurales pulmn Anaerobios S aureus Legionella P aeruginosa

En VENTILACIN MECANICA PROLONGADA (ms de seis das) y con antibitico-terapia previa, los grmenes aislados en el 92% de casos son(Trouillet 1998):

1. 2. 3. 4.

P. aeruginosa A. baumannii Stenotrophomonas maltophilia S. aureus meticilino resistente (SAMR)

Severa Antibiticos previos + ventilacin mecnica (vm) Antibiticos previos + vm: malnutricin, dao estructural pulmn, Hospitalizacin prolongada Antibitico-terapia previa + vm prolongada P. Aeruginosa S. Aureus mr

Se describe mortalidad de 65% en este grupo de pacientes,

Acinetobacter

a diferencia de lo observado cuando la hospitalizacin es menos de 6 das y sin antibiticoterapia previa donde solo se aislaron estos grmenes en el 18% de los casos.

39

Grmenes ms frecuentes en Latinoamerica

Es cierto que los grmenes de las NN tempranas (<5 das) son semejantes a los grmenes ms frecuentes de la neumona adquirida en la comunidad (NAC). En Latinoamrica, en 4305 episodios de NN documentada por tcnicas broncoscopicas o hemocultivos y publicados por ALAT/SEPAR en 2005 los grmenes ms frecuentes fueron (Luna 2005):
Gram Negativos (%)

Occurrence of bacterial pathogenes [n(%)] number and types of hospital centers involved in each country
Argentina Total gramnegatives Pseudomonas aeruginosa Klebsielle pneumoniae Escherichia coli Enterobacter cloacae Acintobacter baumnnii No. of centres Types of centres *Types of centres: A = intensive care units (ICUS) B = general wards 202 55 (27,2) 40 (19,8) 43 (21,3) 19 (9,4) 8 (4,0) 2 A/B/C Brazil 1645 494 (30) 273 (16,6) 271 (16,5) 163 (9,9) 118 (7,2) 19 A/B/C Colombia 960 187 (19,5) 188 (19,6) 204 (21,3) 89( 9,3) 45 (4,7) 3 A/B Mexico 2217 348 (17,9) 378 (17,1) 425 (19,2) 248 (11,2) 112 (5,1) 4 A/B Peru 273 49 (17,9) 28 (10,3) 72 (26,4) 17 (6,2) 12 (4,4) 1 A/B Venezuela 343 78 (22,7) 38 (11,1) 59 (17,2) 65 (4,7) 65 (19,0) 3 A/B

Pseudomona aeruginosa Enterobacteriaceas* Acinetobacter ssp Haemophilus ssp Stenotrophomonas maltophilia Moraxella catarrhalis Legionella spp Otros

21,4% 17,9% 8,5% 6,2% 2,1% 0,5% 0,2% 2,7%

C = neutropenic patientunils

Gram Positivos

(%)

Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Otros streptococcus spp Staphylococcus coag. Negat. Enterococcus spp

21,7% 3,3% 6% 1,6% 0,7%

El comportamiento en general en Amrica Latina (Luna 2005), en cuanto a los grmenes hospitalarios y su resistencia, permite concluir: 1. El Staphylococcus aureus es altamente prevalente, pudiendo empeorar

2. Aumenta el Enterococo resistente, pero todava en porcentajes bajos

Anaerobios

0,5%

3. Produccin variable de cepas con B lactamasas de

espectro extendido para E coli mayor de 22% y para K pneumoniae mayor de 65%

Hongos

2,1%

*En cuanto a las enterobacterceas en un 4% no se identificaron, seguido por Klebsiella, Enterobacter, Escherichia Coli, Proteus, Serratia. Los hongos han sido de mucha polmica como agentes causales de NN, se aislaron Candida, Aspergillus y Pneumocystis jirovecii.

4. P aeruginosa multiresistente va en aumento con diseminacin clonal dentro y entre centros

5. Acinetobacter spp, menor en prevalencia, mayor

en resistencia. En este grmen la resistencia a carbapenems permanece estable (Mendes 2006). Para una revisin reciente -ver Munoz Price 2008 -del impacto mundial de esta infeccin hospitalaria por Acinetobacter.

En algunos pases de Amrica Latina se han desarrollado programas de vigilancia epidemiolgica para distintos grmenes a travs de programas como MYSTIC 2004: (Mendes 2006)

40

6. Los datos de Venezuela de 1663 aislamientos en

2007, el porcentaje de resistencia de P.aeruginosa a Ciprofloxacina es 34,7% , Piperacilina tazobactam 32% y al Cefepime 19,2%, otros datos existen en relacin a grmenes comnmente implicados en NN como S. aureus, K. pneumoniae, E. coli y A. Baumanni (Apndice 6) Programa Venezolano de Vigilancia de Resistencia 2007)

Diagnstico diferencial de un nuevo infiltrado radiolgico

Pueden verse opacidades nuevas en la Rx debido a otras causas:
3

El grupo del Dr. Antoni Torres ha publicado recientemente evidencias de la utilidad de la procalcitonina en unin con scores clnicos en el diagnostico de Neumona asociada a ventilacin Mecnica (Ramrez 2008)

HALLAZGOS SIMILARES A NEUMONA

COMENTARIOS

DIAGnSTIcO
El diagnstico entraa al menos tres componentes: el clnico, el radiolgico y el bacteriolgico, (se discute la importancia de marcadores especficos de la enfermedad, en especial la protena C reactiva y la procalcitonina) (Stolz 2007). Los aspectos clnico-radiolgicos son fundamentales. La combinacin de fiebre, leucocitosis, tos con secrecin purulenta y un infiltrado nuevo o en crecimiento en la radiografa de trax; estos dos ltimos criterios son obligatorios para el diagnstico de acuerdo a algunos autores (Andrews 1981, Wunderink 2000). Para otros es un criterio ms til el uso de una escala de diagnstico como el Score de Clnica de Infeccin Pulmonar (CPIS) Clinical Pulmonary Infeccion Score- que combinan los tres componentes, clnico, radiolgico y bacteriolgico (ver tabla 4).

Aspiracin

Asociado a fiebre, es una causa poco reconocida aunque frecuente.

Atelectasia

Puede asociarse a fiebre. Es la causa ms frecuente de infiltrado radiolgico nosocomial desaparece 48 h despus de fisioterapia respiratoria. Asociado a fiebre Asociado a fiebre Puede asociarse a fiebre.

SDRA: Fase fibroproliferativa Infarto pulmonar Hemorragia pulmonar Edema pulmonar atpico Derrame pleural

RADIOLOGA
Se sugiere las Rx de trax PA de pie y lateral en pacientes con sntomas a quien se pueda realizar. Es pacientes graves se sugiere series diarias o Interdiarias de Rx porttil. La radiologa es fundamental en la NN para definir:

Bronquiolitis TAC inspirada y espirada obliterante criptognica con cambio, espirada: zonas vidrio esmerilado

Hallazgos asociados a criterios de diagnstico clnico de NN pueden ser: dolor pleurtico y empeoramiento de la oxigenacin (Disminucin de PaO2/FIO2).

Diagnstico:

Nuevo

creciente

infiltrado.

(Criterios sensibles pero poco especficos, incluso con cultivos bacterianos San Pedro 2001). Manifestaciones clnicas de neumona sin infiltrados radiolgicos son clasificadas como traqueobronquitis purulenta (Rouby 1992).

Diagnstico diferencial

Severidad: infiltrados multilobares o crecimiento

de mas de 50% en 36 horas

Complicaciones: Empiema o cavitacin

3. El grupo del Dr. Antoni Torres ha publicado recientemente evidencias de la utilidad de la procalcitonina en unin con scores clnicos en el diagnostico de Neumona asociada a ventilacin Mecnica (Ramrez 2008)

41

RESOLUcIn DE LA nEUMOnA
Puede definirse desde el punto de vista clnico radiolgicos y bacteriolgicos. Los puntos finales (End points) clnicosradiolgicos son: desaparicin de la fiebre, de la purulencia del esputo, y la leucocitosis con mejora radiolgica (Niederman 2000). El inconveniente es como cuantificar la mejora o desaparicin de la neumona. En tal sentido tambin es til el score de CPIS modificado. Criterio de Mejora: un CPIS menor de 6 (ver tabla 4) (Garrad 1995). El criterio bacteriolgico de curacin es la ausencia de microorganismos en el aspirado traqueo bronquial sin que haya habido cambios en los antibiticos en las ltimas 72 horas. La eficacia teraputica es mayor en los pacientes cuando se logra determinar el germen causal. Sin embargo en pacientes que presentan NN temprana, sin antecedentes de uso de antibitico en los 3 meses previos y sin comorbilidad severa, el diagnostico puede ser orientado con la clnica y radiologa. En cambio en pacientes con NN tarda, grandes comorbilidades, antibiticos previos o en UCI y/o ventilacin mecnica, debe insistirse en el aislamiento los grmenes causales.

ESTRATEGIA 2
Se puede seguir el criterio de CPIS (ver tabla 1). Tiene la ventaja que puede usarse en NN en general.

cPIS:
Se han sugerido diversos scores de diagnstico, como el Score de Clnica de Infeccin Pulmonar (CPIS) Clinical Pulmonary Infeccion Score- en especial en casos mas graves: Se basa en 5 parmetros: temperatura, cuanta blanca, secrecin purulenta, oxigenacin y extensin de infiltrados radiolgicos. Si es mayor de 6 es probable el diagnstico de neumona, si es menor de 6 o no sea neumona o es probable su resolucin. En algunas series este ndice junto con cultivos semi-cuantitativos de muestras endobronquiales ha sido usado como criterio de NN confirmada bacteriolgicamente (Bauer T y cols 2003). TABLA 4. Score Clnico de Infeccin Pulmonar (CPIS) al ingreso

VARIABLES

0 punto

1 punto

2 puntos

Temperatura

>36,5-<38,4 >4000 <11000

>38,5-<38,9 <4000 >11000 No purulentas

>39 <36

DIAGNOSTICO CLINICO-RADIOLOGICO DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA (NAVM)

El problema estriba en que estos pacientes presentan colonizacin del tracto respiratorio inferior, y por tanto la dificultad de conocer si las bacterias que recuperamos son causantes o no de neumona. Desgraciadamente no contamos con un gold standard para el diagnstico de neumona asociada a ventilacin mecnica (Marik 2001) y como veremos, nos basamos en exmenes cuantivativos o semi-cuantitativos para demostrar que un germen en grandes cantidades es el causante de la neumona.

Cuenta blanca

+ Cayados>50%

Secreciones traqueales Pao2/fio2

Ausencia

Purulentas

> 240

= < 240

Rx pulmonar

Sin infiltrado

Difuso o en praches

Localizado

A estos se aaden a las 72 horas estos dos: Si (excluyendo ICCy SDRA)* Moderada a gran cantidad + Un patgeno identificado

Progresin Rx trax

No

Cultivo de aspirado traqueal

No o muy leve

ESTRATEGIA 1 Nivel II de evidencia (ATS/IDSA 2005)

El tratamiento emprico puede comenzarse cuando exista: Infiltrado radiolgico nuevo o progresivo. Dos de las siguientes tres caractersticas clnicas: 1- Fiebre mayor de 38C o hipotermia 2- Leucocitosis o leucopenia (> 11.000 o < 3.500 mm3) 3- Secreciones purulentas
ICC= Insuficiencia cardiaca congestiva. SDRA= Sndrome de Distress Respiratorio del Adulto (definido como PaO2/FIO2 igual o menor a 200) INTERPRETACIN: Un puntaje mayor de 6 al comienzo o a las 72 horas es indicativo de NEUMONA NOSOCOMIAL.

42

(NOTA: Su uso es de mayor utilidad en los casos severos: comienzo luego de 5 das, en paciente con factores de riesgo de grmenes multiresistentes, y/o mayores de 65 aos). PROCALCITONINA + CPIS Recientemente el grupo del Dr. Antoni Torres de Barcelona, Espaa ha publicado un estudio donde el CPIS mayor de 6 aunado con Procalcitonina mayor de 2,99ng/mL tiene una sensibilidad diagnstica para Neumona asociada a Ventilacin Mecnica de 67%, pero una especificidad de 100% (Ramrez 2008). ESTRATEGIA 3. Se puede seguir los criterios de sospecha de NAVP de la Sociedad Espaola de Neumonologa SEPAR sugeridas por el Dr. Antoni Torres (lvarez y Torres 2001):

rioro de los gases arteriales inexplicable en pacientes en ventilacin mecnica, podran requerir mas exmenes de diagnostico. Nivel II (ATS 2005)

Diagnstico Bacteriolgico: Procedimientos y Resultados

Porque es importante el diagnstico bacteriolgico en NAVM? En diversas series se ha demostrado que el tratamiento apropiado disminuye la mortalidad y el tiempo de hospitalizacin de manera significativa en comparacin a cuando se usan antibiticos no acordes al tipo de germen (Alvarez Lerma, Celis, Kollef, Luna, Rello). Mencionamos los procedimientos, su fuerza diagnstica y puntos de corte, luego de una propuesta de estrategia en la deteccin del agente causal probable. TABLA 5. Procedimientos de DiagnsticoMicrobiolgico NVM

1. Presencia de dos de tres de lo siguientes criterios

mayores: Fiebre (mas de 38,2 C), secreciones purulentas e infiltrados pulmonares.

2. Presencia de uno o mas de los criterios menores:

leucocitosis (mayor 12 mil), leucopenia (menor 4 mil), formas inmaduras de leucocitos (mas de 10%), hipoxemia (PaO/FIO menor 250 en paciente agudo) e inestabilidad hemodinmica.
Procedimiento Sensibilidad Especificidad Punto de corte Ventaja

Aspiracin endotraqueal

38 a100%

14 a 100%

10 6 Ufc/ml

Es fcil de obtener Si hay intracelulares especificidad 89 a 100% (No est claro si aade riesgo)

Bal broncoscopio (FBC)

73%, Baja si hay antibiticoterapia previa

45 a 100%

10 4 Ufc/ml

Los criterios de fiebre, leucocitosis, secrecin purulenta, nuevos o crecientes infiltrados radiolgicos que definen la NN, son poco sensibles y especficos cuando se trata de un paciente en ventilacin mecnica en el orden del 70% (Meduri 1994). Diversos grupos de trabajo usando el criterio de nuevo y persistente infiltrado radiolgico y secrecin traqueobronquial purulenta justifican efectuar mtodos invasivos tales como broncoscopia con catter protegido o lavado bronquio alveolar (BAL) para confirmar o descartar NAVM.
Procedimientos a ciegas (cepillo o el mini bal) 74 a 97% 63 a 100% (No standarizado) Catter protegido 67% 95% 10 3 Ufc/ml

Riesgos menores

(Ewig Torres, Clin Chest Med 2001)

Un estudio observacional demostr que los cultivos de lavado broncoalveolar, en comparacin con los aspirados transtraqueales permiten una decisin mas fiable, menor uso de antibiticos y menor mortalidad. A su vez no hacer la broncoscopia para lavado o cepillo no aumenta el riesgo de mortalidad ni los das de estancia hospitalaria (Heyland 1999). Mas recientemente el grupo canadiense ha demostrado con un ensayo controlado que es probable que ambos, el estudio con cultivo no cuantitativo de aspirado traqueal sea igualmente til que el estudio cuantitati-

Diagnstico de neumonia nosocomial en Paciente con Sndrome de Distres Respiratorio Agudo (SDRA)
La dificultad estriba en que en el distress hay alteraciones radiolgicas que dificultan el diagnstico. En este caso al menos uno de los 3 criterios clnicos u otros signos de neumona, tal como inestabilidad hemodinmica o dete-

43

vo de BAL ( The Canadian Critical Care Trials Group 2006) Un cultivo estril de secreciones bronquiales en ausencia de nuevos antibiticos los 3 das previos descarta la neumona bacteriana. Uno de los inconvenientes es la dificultad de los cultivos cuantitativos o semi-cuantitativos para el procesamiento de las muestras, el otro el costo de los procedimientos: Aspiracin endotraqueal, FBC con catter protegido o el catter para mini BAL, es de alto costo (11$, 215 $ y 44 $ respectivamente Ost 2003). Por otra parte ha habido crticas acerca de la falta de estandarizacin de los procedimientos. Para una extensa discusin sobre esto remitimos al Artculo de Fujitani y Yu (Fujitani 2006). En aspirado endotraqueal (el menos costoso) es muy sensible, con un nivel predictivo negativo de 94%, es decir descarta con 94% de probabilidades NN y sugiere la bsqueda una causa alternativa de la fiebre. Nivel II (ATS 2005) El grupo de trabajo recomienda un acuerdo en estandarizacin de sistemas de diagnsticos en pacientes con NN severas o NAVM, se propone la tcnica propuesta por Meduri y Baselski (Meduri 1991).

frecuentemente expresin de contaminacin (Rello 1998).

Algoritmo del comit del AccP para neumona Asociada a Ventilacin Mecnica (nAVM):
En pacientes con sospecha de NAVM, Antoni Torres y Santiago Ewig sugieren una opcin (Ewig 2002) que supera a propuesta de consenso ACCP (Grossman 2000) Identificacin de Epidemiologa Local

Poltica de tratamiento inicial emprico institucional y toma para cultivo de aspirado traqueal*

Adaptar tratamiento segn aspirado traqueal

Cura

Falla teraputica

Toma de muestra preferible por FBC

*El gram y la observacin de clulas u organismo intracelulares puede ser til en el diagnstico (Blot 2000).

TRATAMIEnTO
Se ha demostrado desde hace ms de quince aos, que un tratamiento apropiado mejora significativamente la sobrevida de los pacientes con NN, en especial en aquellos sin enfermedad terminal (Meduri 1992). Lo cual se ha confirmado en estudios como los de CM Luna, Jordi Rello, en los ltimos aos. Los objetivos y condiciones del tratamiento son:

A estos procedimientos se aaden los hemocultivos que pueden indica infeccin pulmonar o extra-pulmonar Nivel II, o el cultivo de lquido pleural en caso de derrame asociado Nivel III. En la traqueobronquitis nosocomial no deberan obtenerse cultivos Nivel III. (Pruebas serolgicas como antgeno urinario para L. pneumophila, anticuerpos sricos para M. pneumonia o para virus Influenza 1 y 2, Parainfluenzae A,B,C y otros virus respiratorios como Respiratorio Sincitial o Adenovirus deben hacerse).

1. Que sea temprano ante la aparicin de la neumona,

de amplio espectro, apropiado segn el germen probable, y en dosis adecuadas (ats 2005).

Una excepcin de estos puntos de corte (por ejemplo 103 en FBC con catter protegido) en caso de hongos como Cndida albicans donde estudios en paciente no neutropnicos ha demostrado que aun cuando se encuentren en alta concentracin son

2. No tratar la colonizacin pues aumenta los riesgos

de resistencia intrahospitalaria, de sobre-infeccin, y complicaciones.

3. Germen muerto no provoca mutacin (rello 2006).

44

El tratamiento emprico puede comenzarse Nivel II (ATS 2005) cuando: Nuevo o progresivo infiltrado radiolgico + Dos de las siguientes tres caractersticas clnicas:

posteriormente puede ser modificado luego de la identificacin del germen, o si hay fracaso teraputico. En base a ello ATS e IDSA proponen el siguiente esquema:

4. Fiebre mayor de 38C 5. Leucocitosis o leucopenia

(> 11.000 < 3.500 mm3)

Algoritmo para Inicio de Antibioticos de manera emprica en Neumonia Nosocomial (ATS 2005, p. 401)
Antibiticoterapia emprica para neumona nosocomial cualquiera sea la severidad NN, NVAM , NACM

6. Secreciones purulentas

ESTRATEGIAS TERAPETIcAS
Para el tratamiento de las NN se han ideado varias estrategias, siempre y cuando incluyan antibiticos diferentes a los que el paciente haya podido recibir recientemente, en especial en los ltimos tres meses, por ms de 48 horas. (ATS 2005). Estas estrategias se combinan unas con otras ya que el tratamiento emprico inicial debera continuarse con un ajuste de los antimicrobianos segn lleguen los resultados microbiolgicos (DES-ESCALACIN), esto con el objeto de minimizar la posibilidad de crear cepas mutantes y resistencia bacteriana en las instituciones de salud (Lode 2007). Hay un nmero creciente de estudios con monoterapia en pacientes con NN comparandola con combinaciones, pero hasta ahora el consenso se inclina a favor de las combinaciones esperando mayor fuerza de la evidencia a favor de la monoterapia en pacientes con NN con factores de riesgo. Insistimos que estas pautas deben ser adaptadas a los datos locales de grmenes y susceptibilidad. Por ejemplo en Alemania la resistencia de E coli a ciprofloxacina se ha elevado de 12.4 a 20% y a P aeruginosa la resistencia va de 24% en Alemania a 40% en Francia, por lo cual se ha retirado ese antibitico de los esquemas empricos de tratamiento de neumona nosocomial en especial en UCI (Lode 2007).

Comienzo tardo (>5 das) o Factores de riesgo para grmenes resistentes a mltiples drogas (tabla 1)

No
Antibiticos de espectro limitado: Grupo I

Si
Antibitico de espectro amplio para patgenos resistentes: Grupo II
Grupo I

Organismos centrales S. pneumoniae H. influenzae S. aureus meticilino sensible BGN entericos E. coli Klebsiella, Proteus Enterobacter S. marcescens

Antibiticos Centrales Cefalorosporina 3 generacion: Cefotaxima o Ceftriaxona o Betalactamico/Inhibidor de beta lactamasa: Ampicilina/sulbactam o Fluoroquinolonas 3a o 4a generacin Levo o Moxifloxacino o Clindamicina /Aztreonam o Ertapenem.
Grupo II

Organismos centrales + los siguientes: Patgenos multi-resistentes: Pseudomona aeruginosa Klebsiella pneumoniae Acinenobacter spp.* Staphilococcus aureus Meticilino resistente Legionella pneumophila

Antibiticos Cefalosporina antipseudomona: Cefepime Ceftazidime o Carbapenem antipseudomonas: imipenem o meropenem o Betalactamico/inhibidor de beta lactamasa: Piperacilina/tazobactam mas Fluoroquinolona antipseudomona: Cipro o Levo o Aminoglicosido: Amikacina, gentamicina o tobramicina. mas Vancomicina o Linezolide

ESTRATEGIA 1

Tratamiento Empirico Inicial

Se basa en 3 criterios: Severidad con el criterio de ATS modificado (ver tabla 2), la presencia o no de factores de riesgo para resistencia bacteriana (ver tabla 1) (ATS 2005) y el tiempo de comienzo (menor o mayor de 5 das de su ingreso). Con estos elementos se da inicio al tratamiento emprico,

45

* La Colistina y Tygeciclina puede ser una alternativa en pacientes con NAVM debido a especies de Acinetobacter resistentes a carbapenems. Existe un grupo de agentes Serratia, Pseudomona, Acinetoacter, Citrobacter y Enterobacter (grupo SPACE) donde es necesario la terapia con varios antimicrobianos (Martnez Pino Conferencia 2003). El Acinetobacter Baumanii es responsable del 2 al 10% de infecciones en UCI, el riesgo de multiresistencia de este germen es alto. Terapia exitosa con Colistin ha sido reportada sin embargo, la monoterapia no es recomendable debido a la poca eficacia in vivo, en grmenes carbapenem-resistente la asociacin de carbapenem + aminoglucosido puede ser efectiva, igualmente en cepas muy resistentes una mezcla de rifampicina+meropenen, tobramicina o Colistin puede ser til (Montero 2004). En reportes mas recientes 1 millon deunidades de colistin TID, mas Rifampicina EV 10mg?kg cada 12 horas + Colistin 2 millones U cada 8horas ha sido efectivo en tratamiento de neumona asociada a Ventilacin mecnica por A baumanii (Motaouakkil 2006) (Muoz Price 2008). En SAMS la droga de eleccin es la Oxacilina. La Vancomicina ha sido la droga de eleccin para SAMR. Datos recientes sugieren que Linezolide es superior a Vancomicina en NN por SAMR, pero hay limitaciones en los datos. Otros agentes aprobados por FDA para estas infecciones son: quinupristin/dalfopristin y daptomicina, pero han demostrado ser inferiores en ensayos clnicos. Tigeciclina tiene excelente actividad contra S aureus MR pero no debe usarse rutinaria mente pues no hay datos clnicos suficientes. Antibiticos en fase III son: el ceftobiprole, y otras glicopptidos en fase de investigacin. En conclusin en SAMR el tratamiento debe ser Vancomicina o el Linezolide El Linezolide se prefiere en pacientes con nefrotoxicidad inducida por cualquier causa, (Konho 2007). Estas pautas deben ser relacionadas de manera estrecha con los patrones microbiolgicos y de resistencia de cada institucin (ejemplo: ver apndice B).

ESTRATEGIA 2

Terapia de Escalacin en el tratamiento de NN

Consiste en comenzar con antibiticos de amplio espectro que se continan con antibiticos de espectro mas estrecho en la medida que se tienen resultados microbiolgicos. Ello parece preferible para minimizar, costos, riesgos de la terapia, tiempo de hospitalizacin y el riesgo de emergencia de cepas resistentes (Hoffken y Niederman 2002).

ESTRATEGIA 3
Uso CPIS y el uso de antibiticos (Singh 2000)
como explicado previamente.

Esquema Modificado de CPIS y uso de antibiticos

>6

CPIS

=<6 NN probable Indicar Antibiticos

Alta sospecha de NN Indicar Antibiticos

Reevaluar CPIS En 72 Horas

> 6 Mantener Antibiticos

< 6 Suspender

Resumen de Estrategia en el Manejo de Neumonia Nosocomial (ATS 2005)

Obtener muestra del tracto respiratorio Inferior: gram y cultivo cuantitativo o Semicuantitativo
Comenzar la Antibioticoterapia segn Estrategia 1 Chequear los cultivos el 2 y 3 da y la respuesta clnica (CPIS) estrategia 3. Mejoria clnica? NO SI

Cultivos

+
Considerar parar los antibiticos

+
Estrategia DESESCALAR. (Estrategia 2) Tratarlos de manera seleccionada por 8 a 15 das

Ajustar Investigar: antibiticos para Otros patgenos, otros grmenes. Otros o sitios de diagnsticos infeccin o diagnstico

46

Este consenso recomienda como prioridad la vigilancia de la resistencia bacteriana en cada centro hospitalario.

spp.) en donde se recomiendan tratamientos ms prolongados de hasta 21 das (Chastre 2003, Rello 2006, Drusano 2004). En aquellos pacientes en quienes se han tomado muestras para cultivo mediante mtodos invasivos (BAL y cepillo protegido) cuyos resultados sean negativos es posible recomendar suspensin del tratamiento a los 3 das (Porzecanski 2006).

Tipos y Dosis de los Principales Antibiticos

(ATS 2005) Tabla 6. Seis grupos de antibiticos contra gram negativos y S aureus MR.
GRUPO Cefalosporina antipseudomona Carbapenems ANTIBITICO Cefepime Ceftazidime Imipenem Meropenem B lactamico/ Inh Betalactamasas Aminoglucosido PiperacilinaTazobactam Gentamicina Tobramicina Amikacina DOSIS Y FRECUENCIA 1-2 gr. cada 8-12 horas 2 gr cada 8 horas 500 mg cada 6 horas 1 gr. cada 8 horas 1 gramo cada 8 horas 4,5 gramos cada 6 horas 7 mg/ Kg dia (nivel sangre < 1 ug/mL) 7 mg/ Kg dia (nivel sangre < 1ug/mL) 20 mg/Kg dia (nivel < 4 ug/mL) 750 mg cada 24 horas 400 mg cada 8 horas 500 mg cada 6 horas o 1 gr cada 12 horas EV 15 mg/Kg cada 12 horas (niveles sangre 15-20ug/ ml) 600 mg cada 12 horas

Nuevo paradigma en el tratamiento de neumonias nosocomiales

Prescribir los antibiticos ms activos a dosis ptimas es el mejor comienzo. Basarse en la resistencia de los centros locales para el comienzo de la terapia emprica. Disminuir la teraputica segn los estudios bacteriologicos. Usar los antibioticos por el menor tiempo posible (Rello 2006). Pegar duro y temprano con una duracion lo mas corta posible y realizar terapia de de-escalacin (BSAC 2006).

Quinolona antipseudomona Glicopeptidos

Levofloxacina Ciprofloxacina Vancomicina

Oxazolidinona

Linezolide

Nota: Existen controversias acerca del mejor antibitico para S aureus, no parece haber superioridad neta de uno sobre otro, sin embargo algunos estudios se pronuncian sobre la ventaja de Linezolide en estos pacientes, nuevas opciones estn en experimentacin (Rello 2006). Suele ser debido a uno de estos tres grupos de causas (ATS 2005):

Causas de Fracaso Terapetico

Duracin del Tratamiento

En el grupo I en general de 7 a 10 das. Una duracin corta de 7 a 8 das es recomendada en pacientes con neumona nosocomial no complicada, con tratamiento inicial apropiado, con buena respuesta clnica, sin evidencia de infeccin con grmenes gram negativos no fermentadores (ATS 2005). En NAVM se recomienda tratamiento por 8 a 15 das a excepcin de aquellos casos debidos a gram negativos no fermentadores (P. aeruginosa, Enterobacter sp. y Acinetobacter
Complicaciones Empiema o absceso pulmonar Colitis por Clostrdium difficile Infeccin oculta. Fiebre- drogas Patgeno Resistente: Bacteria, Micobacteria, hongos, virus. Inadecuada terapia antimicrobiana. Diagnstico Incorrecto (Ver cuadro de diagnstico diferencial)

47

PREVENCIN (CDC 2004) (ATS 2005) (Opinin consenso SOVETORAX 2003)

Uso rutinario de mtodos de control de infeccin
Lavado de manos (De especial importancia en hospitales docentes). Cuidado y limpieza de equipos de terapia respiratoria. Tcnica de aislamiento de fluidos corporales.

tubacin y la re-intubacin hasta donde sea posible Nivel I (ATS 2005). Intubacin oro-traqueal y tubos oro-gstricos en vez de nasales reducen el riesgo de VAP Nivel II (ATS 2005). Reduccin de la intubacin y la ventilacin mecnicas para prevenir VAP, disminuyendo la sedacin y acelerando el destete. Nivel II (ATS 2005)

Modulacin de Colonizacin
Humidificadores pasivos y equipos de recambio de calentamiento disminuyen la colonizacin de los circuitos del ventilador, reducen la incidencia de VAP pero no la previenen. Nivel I (ATS 2005). Profilaxis de rutina con antibiticos orales (descontaminantes selectivos del tracto digestivo) con o sin antibiticos sistmicos, reducen la incidencia de VAP, ello ha ayudado a evitar epidemias de bacterias Decbito supino entre 30 y 45 grados Nivel I (ATS 2005). Uso de proteccin gstrica no alcalinizante (Ej. Sucralfato), pero con leve aumento de la incidencia de sangrado vs. antagonistas de H2. Nivel I (ATS 2005). Nutricin enteral es preferible a la parenteral para reducir riesgos de infeccin por lneas centrales y previene atrofia de la mucosa intestinal y la traslocacin bacteriana. Nivel I (ATS 2005). resistentes, pero su uso no debe ser rutinario, especialmente en pacientes colonizados con grmenes resistentes. Nivel I (ATS 2005). Administracin de antibiticos profilcticos sistmicos por 24 horas antes de la intubacin previene neumona nosocomial en UCI en pacientes con injuria craneana en un estudio. Nivel I (ATS 2005). La modulacin de la colonizacin oro-farngea con el uso de gluconato de clorhexidina al 0,12% (Peridont marca registrada-) previene la Neumona nosocomial adquirida en UCI en pacientes con revascularizacin coronaria (deben esperarse ms datos) (De Aspiracin de secreciones sub-glticas puede reducir el riesgo de VAP de comienzo temprano. Nivel I (ATS 2005). El tubo endotraqueal debera mantenerse a una presin mayor de 20 cm H20, para prevenir la filtracin de bacterias patgenas al tracto inferior Nivel II (ATS 2005). Retiro temprano de ventilacin mecnica o uso de Ventilacin no Invasiva. Evitar la inRiso 1996) Nivel I (ATS 2005). Antispticos orales y antibiticos, no debe usarse de rutina y puede emplearse solo excepcionalmente en:

Prevencin de aspiracin

Intubacin y Ventilacin Mecnica

Minimizar uso de esteroides por encima de 50 mg de prednisona o su equivalente Transfusiones sanguneas

Transfusin de concentrados globulares debera continuarse con una poltica de restringir nuevas trans-

48

fusiones, transfusiones de concentrados globulares sin leucocitos reducen la neumona nosocomial en poblaciones seleccionadas Nivel I (ATS 2005).

Recientemente se han publicado evidencias sobre la vigilancia universal mediante PCR de muestras nasales de pacientes ingresados en tres grandes hospitales de EEUU de deteccin de colonizados y el uso de intervenciones a base de lavados con clorhexidina y mupurocin (Bactroban nombre

Otra estrategia que parece prevenir la resistencia, son los cambios cclicos en el uso de antibiticos guiados por una vigilancia microbiolgica de rutina de las cepas de bacterias en UCI. (Kollef. AJRCCM 1997), ello ha sido corroborado con la restriccin de antibiticos como la ciprofloxacina y la ceftazidime (Gruson 2000). Aparentemente esto es til cuando se rotan en un mismo tipo de antibiticos, por ejemplo gentamicina por amikacina por 12 a 51 meses (Gerding 1991) Nivel III de evidencia.

comercial) demostr una disminucin significativa de la prevalencia de infecciones hospitalarias por S aureus meticilino resistentes (Harbarth 2008.Robicsec 2008).

PREVENCIN DE NEUMONIAS NOSOCOMIALES BASADA EN EVIDENCIAS (Vincent 1999)

ESTRATEGIA

IMPORTANCIA RELATIVA

TIPO DE EVIDENCIA

Higiene personal

+++

Ensayo prospectivo cruzado. Mejor Jabones Antimicrobianos Ensayo controlado, meta anlisis. Puede aumentar secreciones (RCT)* Mejora NN(meta anlisis) pero aumenta Resistencia bacteriana (survey). Reduce NN (RCT y meta anlisis) Reduce aspiracin gstrica (RCT cruzado) Algn beneficio (metaanlisis). Aumenta riego de sangrado GI Reduce riesgo de infeccin (meta-anlisis), mejor Yeyunal (RCT), Suplementos de Nutricin immune. Puede proveer mas proteccin (RCT) Permanece experimental

Cambios humidificadores

++

Descontaminacin selectiva GI

++

Drenaje sub-gltico Posicin semisentada Evitar H2 bloqueantes

++

++

Nutricin Enteral Temprana

+++

Citoquinas

???

*RCT: ensayo clnico controlado al azar (Evidencia Nivel I)

49

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Isla de Coche, abril 2008

51

APEnDIcE

niveles de Evidencia usados en Guas de la American Thoracic Society (ATS 2005)

APnDIcE A

NIVEL EVIDENCIA

DEFINICIN

ALTO

Evidencia basada en ensayos controlados, al azar (randomizados), bien conducidos. (siglas en ingls: RCT)

II MODERADO

Basada en ensayos controlados, bien conducidos, SIN randomizacion (cohortes, series de pacientes y casos controles). O: Grandes series de casos con buen anlisis del patrn de enfermedad y/o la etiologa bacteriana. O: reportes de nuevas terapias no colectados de manera randomizada

II BAJO

Basadas en estudio de casos y opinin experta. A veces recomendaciones teraputicas basadas en susceptibilidad a antibiticos sin observaciones clnicas.

APnDIcE B
Porcentaje de resistencia en Venezuela para K. pneumoniae y E. coli (ao 2007)
% de resistencia Antibitico

Kb. pneumoniae

E. Coli

Gentamicina Amikacina Cefotaxime Ceftazidime Ceftriaxone Levofloxacina Meropenen Imipinem Cefepime Amp-sulbactan Cefoper-sulbactan Trimetroo-sulfa Ertamenem cido Nalidixico
* Numero reducido de cepas

33 36,6 64,7 64,7 54,1 21,6 0,2 0,6 66,1 44,7 27,3* 1,9*

17,7 5,4 33,7 33,6 23,2 34,5 0 0 4,4 28,3 6,9* 63,7 0,9* 34,4*

Fuente: Programa Venezolano de Vigilancia de la Resistencia Bacterana a los antibiticos, www.provenra.org, acceso del 12 / 04 / 2008

52

APnDIcE B
Porcentajes de resistencia en Venezuela para Staphylococcus aereus (ao 2007)
Antibitico % de resistencia

Oxacilina Clindamicina Ciprofloxacina Trim-sulfa Vancomicina Linezolid Rifampicina Teicoplanina

35,6 39,8 31,6 15 0 0 4,6

0,5

Fuente: Programa Venezolano de Vigilancia de la Resistencia Bacterana a los antibiticos, www.provenra.org, acceso del 12 / 04 / 2008

APnDIcE B
Porcentajes de resistencia en Venezuela para P. aeruginosa y A. baumannii (ao 2007)
% de resistencia Antibitico

P. aeruginosa

A. baumannii

Gentamicina Amikacina Cefotaxima Ceftazidima Ciprofloxacina Meropenem Imipenem Piperas-tazobac Cefop-sulbact Cefepime FEX Pip-Tazo Amp-sulbactam Trimetrop-sulfa

36,8 36,5 24,2 34,7 20,5 28 32,2 27,1 19,2

82,6 77,42 100 56 84,4 65,1 17,1 89,5

32,2

87,3 61,1 68,1

Fuente: Programa Venezolano de Vigilancia de la Resistencia Bacterana a los antibiticos, www.provenra.org, acceso del 12 / 04 / 2008

53

APEnDIcE

APnDIcE B
Porcentajes de resistencia de Germenes gram - a los Antibioticos mas frecuentes
Hospital Antomio Maria Pineda Barquisimeto. Lara
Enter aerogene s
45

Antimicribiano

Acinetob baumanii
29

Enter cloca e
41

Klebsiel pneumoni a
36

Paeru ginos a
40

Pmir abili s
14

Amikacina

Amp/sulb

35

38

73

51

51

Aztreonam

37

Ceftazidime

75

45

33

15

Cefepime

54

18

17

24

Cefop/sulb

30

15

Ciprofloxacino

62

17

17

22

27

24

Imipenem

19

13

Meropenem

18

Piracil/Tazob

79

21

32

17

23

13

TMP/SMZ

47

50

39

56

76

Tobramicina

40

% de resistencia de cepas de

Staphilococcus aereus
19 32 45

Amikacina

Clindamicina

Eritromicina

Oxacilina

Vancocimina

Fuente: Programa Venezolano de Vigilancia de la Resistencia Bacterana a los antibiticos, www.provenra.org, acceso del 12 / 04 / 2008

54

APnDIcE B
Resistencia en el Hospital Univercitario de caracas

Antibiotico

% de resistencia P. aeruginosa

Gentamicina Amikacina Ceftazidima* Ciprofloxacina Imipenem Pip-tazo* Cefop-sulbact Cefepime

*Porcentaje reducido de cepas probadas

33 33 25 21 27 13 31 19

Fuente: Boletin 19-1. Sub comision de infecciones Hospitalarias. HUC. Marzo, 2008

APnDIcE B
Porcentajes de resistencia de Staphylococcus aereus Hospital Univercitario de caracas (ao 2007)
Antibiotico % de resistencia

OXA CLI CLI* SXT* VAN LN* RIF TEC

*Porcentaje reducio de cepas probadas.

51 49 47 11 0 0 5 0.3

Fuente: Boletin 19-1. Sub comision de infecciones Hospitalarias. HUC. Marzo, 2008

55

56

IV
Exacerbacin Aguda de EpoC
Drs: Jos Silva, Santiago Guzmn, Jos Ignacio Delgado y Dolores Moreno.

CAptulo

IV

DEfInIcIn
La exacerbacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EAEPOC) es un evento en el curso natural de la enfermedad caracterizado por el cambio en la disnea, tos y/o expectoracin basal del paciente, ms all de la variabilidad diaria, suficiente que debera justificar un cambio de tratamiento (1).

Tabla 1: Causas no infecciosas de EAEPOC

Causas respiratorias Causas no respiratorias

Inhalacin de irritantes (humo, polvos, etc.) Neumotrax

Insuficiencia cardiaca

Cardiopata isqumica

Embolismo pulmonar

Reflujo gastroesofgico

La EPOC es una enfermedad lentamente progresiva, pero su curso se puede agravar de forma brusca por diversas razones. El problema ms frecuente son las exacerbaciones, que en la mayora de los casos son de origen infeccioso: 30% de origen bacteriano, 23% viral y mixtas 25% (2). Otros procesos pueden producir exacerbaciones en EPOC y es importante la definicin de los mismos para instaurar un tratamiento especfico. En la tabla 1 se enumeran las causas ms frecuentes de exacerbaciones no infecciosa en EPOC.
Otros Traumatismos Costales Depresin respiratoria (frmacos y alcohol) Incumplimiento del tratamiento Infecciones no Respiratorias

Ansiedad y pnico

Las EAEPOC se presentan con una frecuencia de 2 a 3 episodios por ao en pacientes con una obstruccin significativa de la va area. Tienen gran relevancia en el curso natural de la enfermedad por que se asocian a mayor deterioro de la funcin pulmonar, pobre calidad de vida e incremento de la mortalidad y de los costos de servicios de salud.

57

fAcTORES DE RIESGO
En pacientes con EPOC, la exacerbacin aguda puede ser el resultado de desencadenantes como infeccin viral, bacteriana, contaminacin ambiental incluyendo el humo del cigarrillo, humo de lea en ambientes cerrados, irritacin alrgica o qumica y bajas temperaturas. En nuestro medio la falta de cumplimiento de tratamiento es un factor a ser considerado.Varios factores predicen una respuesta pobre al tratamiento, estos se presentan en la tabla 2. Tabla 2. Factores de riesgo de mala evolucin de los pacientes con EAEPOC
Edad > 65 aos VEF1 < 35% del valor predictivo Presencia de comorbilidades significativa (neumona, arritmia cardaca, insuficiencia cardaca congestiva, diabetes mellitus, insuficiencia renal o heptica) Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio Disnea severa Ms de 3 exacerbaciones en los ltimos 2 aos Ingreso hospitalario por exacerbacin el ao previo Uso de esteroides sistmicos en los ltimos 3 meses Uso de antibiticos en los 15 das previos Desnutricin

La colonizacin se relaciona con marcadores inflamatorios, grado de obstruccin de la va area, condicin de fumador, frecuencia de exacerbaciones y disnea en estado estable. Incluso a mayor carga y recambio bacteriano de cepas, ms descenso del volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1). Bacterias, virus y agentes ambientales causan la gran mayora de las exacerbaciones. En pacientes hospitalizados con exacerbaciones severas, el 78% tienen evidencias de infeccin viral o bacteriana. No obstante en el resto de los pacientes no puede identificarse la causa: TABLA 3: Etiologa de la EAEPOC
Mecanismo causal

Frecuente Haemophilus influenzae

Poco frecuente Pseudomonas

Bacterias

Streptococcus pneumoniae Moraxella catarrhalis Rhinovirus Virus sincitial respiratorio Influenza A y B Parainfluenza Coronavirus Adenovirus

Virus

ETIOLOGA
El problema de definir la etiologa es que muchos pacientes con EPOC clnicamente estable, tienen bacterias presentes en las secreciones respiratorias y estos organismos que colonizan la va area pueden estar presentes en una exacerbacin. Muestras por broncoscopia han demostrado que 25-30% de los pacientes tienen colonizada la va area inferior (usualmente 103 organismos) con bacterias potencialmente patgenas., as mismo se estima que un 50% de pacientes con exacerbacin tienen microorganismos patgenos (figura 1).

Organismos atipicos

Micoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Contaminacin Embolismo pulmonar ICC

No infeccioso

Ambiental (partculas, ozono) Baja temperatura

Cuando el VEF1 est severamente reducido se detecta con frecuencia Pseudomona aeruginosa, Proteus vulgaris, Serratia marcescens, Stenotrophomonas maltophilia y Escherichia coli.

El cultivo bacteriano es positivo en 84% de las exacerbacioFIGURA 1 nes con esputo purulento y apenas en 38% con esputo mucoide; pudiendo considerarse con 94,4% de sensibilidad y 77% de especificidad que un esputo purulento se relaciona con alta carga bacteriana.

22%

30%

Viral Bacteriano

25%

23%

Otros Bacteriano + Viral

58

DIAGnSTIcO
Es importante para realizar el diagnstico de EAEPOC corroborar que el paciente reuna criterios para EPOC (debe tener espirometra previa) asociado al incremento de los sntomas cardinales: disnea, tos y expectoracion, esta ltima con cambios en el volumen y/o coloracin.

Existencia de comorbilidad Disponibilidad de adecuados cuidados en el hogar

La severidad de la disfuncin respiratoria determina la necesidad para la admisin del paciente a UCI.

Las indicaciones para el ingreso a UCI incluyen:

Falla respiratoria inminente o actual, caracterizada por empeoramiento de hipoxemia a pesar de la oxigenoterapia, fatiga del msculo respiratorio, hipercapnia Presencia de disfuncin terminal de rganos. Ej: shock, falla renal, heptica, neurolgica (deterioro del estado de consciencia) e inestabilidad hemodinamica

Evaluacin de la severidad y tratamiento de EAEPOC

No existe un acuerdo en relacin a la clasificacin de EAEPOC. La siguiente clasificacin de severidad ayuda a jerarquizar la relevancia clnica del episodio y su pronstico. Nivel 1: Tratamiento ambulatorio Nivel 2: Requiere hospitalizacin Nivel 3: Hospitalizacin en UCI

Tabla 4. Evaluacin de los pacientes con EAEPOC

Ambulatorio Hospitalizado +++ 2 por ao Moderado / Severo UCI +++ 2 por ao Severo

Algunos elementos clnicos deben considerarse al evaluar pacientes con EAEPOC. Estos incluyen la severidad de la EPOC, presencia de comorbilidad y la historia de exacerbaciones. Es indispensable examinar la condicin cardiopulmonar del paciente, y los procedimientos diagnsticos se realizarn dependiendo esta evaluacin (Tabla No.4). El grupo de trabajo ATS/ERS 2008 propone clasificar la severidad de la exacerbacin segn las modificaciones teraputicas y el rea de atencin del paciente:

Historia clnica Comorbilidades* Exacerbaciones Frecuentes Intensidad de EPOC Exploracin fsica Evaluacin hemodinmica Uso de musculos accesorios taquipnea Sntomas persisten post-tratamiento inicial Procedimientos de diagnstico Saturacin de oxgeno Gases en sangre arterial Radiografa de trax Anlisis de sangre** Concentraciones de frmacos en suero*** Tincin de gram y cultivo de esputo Electrocardiograma

+ < 2 por ao Leve / Moderado

Estable No No

Estable

Estable/ Inestable +++

++

++

+++

Si No No No

Si Si Si Si

Si Si Si Si

1. Leve: El incremento de los sntomas respiratorios puede ser controlado por el paciente aumentando el tratamiento habitual 2. Moderado: Requiere tratamiento con esteroides sistmicos y/o antibiticos 3. Severo: Requiere hospitalizacin o atencin en sala de emergencia La hospitalizacin del paciente con EAEPOC se basa en los siguientes criterios (ver tabla 5): Severidad de la disfuncin respiratoria basal Progresin de los sntomas Respuesta a la terapia ambulatoria

Si aplica No No

Si aplica Si Si

Si aplica Si Si

+ Poco probable que est presente. ++ Probable que est presente. +++ Muy probable que est presente. * Las formas ms frecuentes de comorbilidad asociadas con mal pronstico de exacerbaciones son: insuficiencia cardaca, enfermedad arterial coronaria, diabetes mellitus, insuficiencia renal y heptica. ** Los anlisis de sangre incluyen recuento de leucocitos, electrlitos en suero, funcin renal y heptica. *** Para determinar las concentraciones de frmacos en suero hay que tener en cuenta si los pacientes estn en tratamiento con teofilina, warfarina, carbamacepina, digoxina. Tener en cuenta si el paciente ha seguido, recientemente, tratamiento con antibiticos.

59

Tabla 5. Indicaciones para hospitalizacin de los pacientes con exacerbacin de enfermedad pulmonar obstructiva crnica Presencia de comorbilidades de alto riesgo, entre otras: neumona, arritmia cardaca, insuficiencia cardaca congestiva, diabetes mellitus, insuficiencia renal o heptica Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio

ambulatoria, incluso si la respuesta inicial al tratamiento no es satisfactoria. Sin embargo en las exacerbaciones ms complicadas puede ser necesaria la hospitalizacin si el tratamiento inicial no es adecuado o no hay rpida mejora. Tabla 6. Tratamiento antimicrobiano de las EAEPOC
Ambulatorio H. influenzae M. catarrhalis S. pneumoniae C. pneumoniae Patgenos ms frecuentes Hospitalizado H. influenzae M. Catarrhalis S. Pneumoniae C. Pneumoniae Klebsiella pneumoniae Otros gram SPRP UCI H. Influenzae M. catarrhalis S. pneumoniae C. pneumoniae Otros gram SPRP Enterobactereaces spp Pseudomonas spp

Marcado aumento de disnea Incapacidad para comer o dormir debido a la sintomatologa Empeoramiento de hipoxemia

Empeoramiento de hipercapnia

Cambios en el estado mental Incapacidad del paciente para cuidarse por l/ella mismo/a (falta de soporte domiciliario) Dudas diagnsticas
Antibiticos recomendados

Azitromicina/ Claritromicina Amoxicilina/ Clavulanato Ampicilina/ Sulbactam Cefuroxima En caso de falla a los anteriores Levofloxacina/ Moxifloxacino

Amoxicilina/ Clavulanato Levofloxacina/ Moxifloxacino Ceftriaxona/ Cefotaxima Si hay sospecha de Pseudomonas spp. y/u otras Enterobactereaces spp., se debe considerar la terapia combinada

Levofloxacina/ Moxifloxacina Ceftriaxona/ Cefotaxima Si hay sospecha de Pseudomonas spp. y/u otras Enterobactereaces spp., considerar terapia combinada con 2 antibiticos antiPseudomonas spp. (Ciprofloxacina, Cefepime, Ceftazidima, Carbapenem o Piperacilina/ tazobactam )

Soporte domiciliario insuficiente

Tratamiento de EAEPOc
El tratamiento farmacolgico de pacientes con EAEPOC est basado en la medicacin utilizada en el paciente estable. Adicionalmente al incremento del tratamiento basal, la evidencia soporta el uso de glucocorticoides sistmicos. Para las pautas teraputicas de los 3 niveles revisar tablas 6-10. La definicin de subgrupos de pacientes es importante en el momento de seleccionar el tratamiento antibitico por dos razones, En primer lugar porque los distintos subgrupos de pacientes tienen un riesgo determinado de adquirir diferentes microorganismos patgenos y en segundo lugar los pacientes con buena funcin pulmonar y un episodio de exacerbacin no grave pueden ser tratados con seguridad de forma

Tabla 7. Tratamiento antimicrobiano ambulatorio

Antibitico Azitromicina Dosis 500 mg/d Duracin 5 dias

Claritromicina Amoxicilina/ Clavulanato Ampicilina/Sulbactam Cefuroxima axetil Levofloxacina Moxifloxacino Ciprofloxacina

500 mg c/12h 875/125 mg c/12h 500/125 mg c/8h 750 mg c/12h 500 mg c/8h 750 mg al dia 400 mg al dia 750 mg c/12h

10 dias 10 dias 10 dias 10 dias 5 dias 5 dias 10-15 dias

60

Tabla 8. Tratamiento no antimicrobiano del paciente con EAEPOC ambulatorio

Tabla 10. Tratamiento no Antimicrobiano del paciente con EAEPOC en UCI

Broncodilatadores: Agonistas beta-2 de accin corta y/o Bromuro de ipratropio IDM con espaciador o nebulizacion segn necesidades Considerar aadir broncodilatador de accin prolongada si el paciente no lo est utilizando todava. Corticosteroides: Prednisona 30-40 mg por va oral por 10-14 das Considerar la administracin de un corticosteroide inhalado posterior al esteroide sistmico.

Broncodilatadores: Agonistas beta-2 de accin corta y/o Bromuro de ipratropio IDM con espaciador o nebulizacion segn necesidades Cambiar a broncodilatador de accin prolongada posterior al estabilizar el paciente Corticosteroides: Metilprednisolona 0.5-1mg/Kg c/6-8 horas durante las primeras 72 horas, luego pasar al esquema de VO hasta completar 10-14 dias de tratamiento Si el paciente lo tolera VO, administrar Prednisona 30-40 mg por va oral por 10-14 das. Considerar la administracin de un corticosteroide inhalado posterior al esteroides sistemico Oxgeno suplementario Ventilacin asistida de acuerdo a requerimientos IDM: inhalador de dosis medida.

IDM: inhalador de dosis medida.

Tabla 9. Tratamiento no antimicrobiano del paciente con EAEPOC hospitalizado

Broncodilatadores: Agonistas beta-2 de accin corta y/o Bromuro de ipratropio IDM con espaciador o nebulizacion segn necesidades Cambiar a broncodilatador de accin prolongada posterior al estabilizar el paciente Corticosteroides: Metilprednisolona 0.5-1mg/Kg c/6-8 horas durante las primeras 72 horas, luego pasar al esquema de VO hasta completar 10-14 dias de tratamiento Si el paciente lo tolera VO, administrar Prednisona 30-40 mg por va oral por 10-14 das. Considerar la administracin de un corticosteroide inhalado posterior al esteroide sistmico. Oxgeno suplementario (si saturacin < 90%) Ventilacin no invasiva de acuerdo a requerimientos IDM: inhalador de dosis medida.

Oxigenoterapia
Durante una EAEPOC moderada/severa deben monitorizarse los gases arteriales con la finalidad de mantener la PaO2 > 60 mmHg o Saturacin O2 > 90%, el objetivo es prevenir la hipoxia tisular. Los principales sistemas de suministro de O2 son la cnula nasal y mscara Venturi. Como principio general la prevencin de hipoxia tisular prevalece sobre la retencin de CO2; si ocurre retencin de CO2 debe vigilarse acidemia y si sta ocurre considerar ventilacin mecnica no invasiva o invasiva.

Ventilacin Mecnica (Vm)

Puede administrarse por va no invasiva o invasiva, prefirindose la ventilacin mecnica no invasiva ya que disminuye las complicaciones infecciosas, el tiempo de hospitalizacin en 1,9 das, el riesgo de intubacin en 65% y mortalidad hospitalaria en 55%. Ninguna de las dos constituye un tratamiento, pero si una forma de preservar la vida hasta que la causa de la falla respiratoria aguda sea revertida. Todos los pacientes deben monitorizarse con gasometra arterial.

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La VMNI est indicada cuando a pesar de tratamiento mdico y oxigenoterapia ptima hay disnea moderada a severa con uso de msculos accesorios, acidosis (pH < 7,36), hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) y frecuencia respiratoria mayor de 24 rpm. La ventilacin mecnica invasiva est indicada en falla de VMNI, disnea severa y uso de msculos accesorios, frecuencia respiratoria mayor de 35, acidosis severa (pH < 7,25) y/o PaCO2 > 60 mmHg, deterioro del estado mental y complicaciones cardiovasculares (shock o hipotensin). Una reciente publicacin plantea la aplicacin de VM en EAEPOC segn la severidad del la Insuficiencia respiratoria. (ver figura 2)

PREVEncIn
El control adecuado de la EPOC debe realizarse de forma integral para proporcionar un tratamiento completo e individualizado. Las evidencias disponibles permiten hacer las siguientes recomendaciones:

Terapia Farmacolgica: 1. Vacunas e inmuno-estimulantes:

La vacunacin anti-influenza disminuye el numero de consultas, hospitalizaciones y mortalidad en pacientes con enfermedad pulmonar crnica. La vacuna anti-neumocccica es efectiva en la neu-

Figura 2

mona adquirida en la comunidad en pacientes con EPOC menores de 65 aos y en aquellos con obstruccin severa de la va area. La terapia inmunoestimulante (OM-85extracto bacteria-

SEVERIDAD

LOCALIZACIN

INTERVENCIN

pH >7,35 Sala de Hospitalizacin pH 7,35- 7,25 Sala de Cuidados Intermedios

Drogas + O2

no oral) reduce las complicaciones severas, hospitalizaciones y costos en pacientes EPOC.

2. Esteroides inhalados (EI) y Broncodilatadores

de Accin Larga Los EI reducen la frecuencia de exacerbaciones en 25% siendo este efecto mas acentuado en los pacientes con mayor deterioro funcional. Los 2 agonistas de larga accin (BALA) reducen la fre-

VMNI Terapia Intensiva

pH< 7,25

pH <7,20 y/o alteraciones neurolgicas, fatiga.

VMI

cuencia EAEPOC, sin embargo estudios recientes apuntan una mayor efectividad de la combinacin de BALA y EI en la reduccin de exacerbaciones. El Tiotropio (anticolinergico de larga accin) reduce en 24% la frecuencia de exacerbaciones, y probablemente la triple terapia (BALA, EI y Tiotropio) sea mas efectiva, sin embargo faltan evidencias que consoliden esta afirmacin.

62

3. Inhibidores de la Fosfodiesterasa, agentes antiinflamatorios y mucolticos Ningn estudio importante ha demostrado que estos medicamentos tengan impacto en la prevencin EAEPOC.

4. Antibiticos profilactico:
No hay evidencias que promuevan su uso como terapia de prevencin.

Terapia No Farmacolgica 1. Rehabilitacin pulmonar y auto cuidado:

Hay datos que sugieren que la rehabilitacin pulmonar reduce la severidad y frecuencia de las exacerbaciones, as como las hospitalizaciones por esta causa.

2. Oxgenoterapia domiciliaria:
Reduce el nmero de hospitalizaciones.

3. Soporte ventilatorio:
No hay estudios que demuestren la disminucin de las EAPOC.

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REfEREncIAS BIBLIOGRfIcAS
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64

V
Avances en tuberculosis
Drs: Espaa Mercedes, Gonzalez P. Ali, Garcia Jose Ramon, Guilarte Alexis, Ponte Hilda.

CApItulo

InTRODUccIn
En la actualidad, las enfermedades infecciosas, especialmente las respiratorias representan un grave problema de Salud Pblica, produciendo afecciones que han aumentado la morbilidad y mortalidad de manera significativa en el mundo. Entre estas patologas se encuentra la Tuberculosis (TB); enfermedad infectocontagiosa prevenible y curable, producida por el Mycobacterium tuberculosis, uno de los cuatro microorganismos que integran el complejo M. tuberculosis conformados por: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum y M. microti, siendo el M. tuberculosis el ms importante desde el punto de vista epidemiolgico, por ser el causante de la gran mayora de los casos clnicos de la enfermedad, aunque puede afectar cualquier rgano, la localizacin pulmonar, es la que tiene mayor relevancia, por ser la mas frecuente y adems el mecanismo de transmisin es por va area. La TB en el siglo XXI contina siendo la primera causa de muerte en humanos producida por agente nico en el mundo y es responsable segn estimaciones, de 1,8 millones de muertes evitables al ao. En su reporte del ao 2008 la OMS estim para el ao 2006 una prevalencia de 14,4 millones siendo la mayora de los casos aportados por Asia Suroriental, Pacfico y frica, de los cuales 9.2 millones fueron casos nuevos representando una tasa de 139 x 100.000 habitantes. 4.2 millones (44%) eran bacilferos de estos, 700.000, es decir 8% corresponda a

la asociacin VIH/SIDA y 500.000 multidrogorresistentes. En cuanto a la mortalidad lo estimado fue 1.2 millones de muertes de las cuales 200.000 debidas a la asociacin VIH/SIDA. Es importante sealar que solo es notificado el 55% de lo estimado lo que refleja sub-registro que vara de acuerdo a las condiciones y organizacin sanitaria de los diferentes pases. En la regin de las Amricas, factores como: el incremento de la pobreza, migraciones y hacinamiento, la desproporcin entre necesidades y recursos disponibles, las inequidades de acceso a los servicios de salud y la coexistencia de enfermedades como VIH/SIDA, diabetes, desnutricin, entre otras, han contribuido a la permanencia de la tuberculosis como problema de Salud Pblica en la regin. Al igual que en el resto del mundo la multidrogorresistencia es una amenaza para el control de la TB como problema de Salud Pblica. En las Americas el 50% de los casos son aportados por Brasil y Per. En Venezuela anualmente se reportan alrededor de 6.500 casos de TB todas las formas, clasificados de acuerdo a las siguientes categoras: Casos nuevos, Fracasos de tratamiento, Recadas y Crnicos. En el ao 2006 se notificaron 6.448 casos nuevos, alcanzando una tasa de 23,8 x 100.000 h, correspondiendo el 82,1% de la incidencia notificada a la forma pulmonar. El 56% de todos los casos son pulmonares bacilferas. El grupo de edad mas afectado es el de 15 a 44 aos.

65

Delta Amacuro (87,17 x 100.00h), Distrito Capital (67,75 x 100,00h), Portuguesa (36,31 x 100.00h), Amazonas (31,79 x 100,000h) y Sucre (31,01 x 100,00h), son las entidades que reportan las tasas de incidencia ms elevada (ver mapa). En cuanto a la mortalidad, la TB ocupa el decimoctavo lugar dentro de las veinticinco primeras causas de muerte en el pas.

En el 2006, se registraron un total de 674 defunciones por tuberculosis, lo que representa una tasa de 2,6 x 100.000 h. El gnero ms afectado es el masculino (64%), con una razn de 2 hombres por cada mujer (36%). El 71,86% de las muertes ocurri en personas mayores de 45 aos.

NOTIFICACIN DE TUBERCULOSIS POR ENTIDAD FEDERAL VENEZUELA AO 2008

Distrito Capital Zulia Miranda Carabobo Bolvar Portuguesa Sucre Anzotegui Lara Monagas Tchira Trujillo Aragua Barinas Gurico Apure Delta Amacuro Vargas Mrida Falcn Yaracuy Nueva Esparta Cojedes Amazonas 1409 869 563 384 319 311 280 260 259 228 194 171 161 145 136 133 130 93 91 87 74 57 50 40 0 200 400 600 800 FUENTE: Informe del Programa Nacional de Tuberculosis 1000 1200 1400

6.488 cASOS c
N. de casos

TUBERCULOSIS TODAS LAS FORMAS INCIDENCIA NOTIFICADA POR ENTIDAD FEDERAL TASAS X 100.000 HABITANTES VENEZUELA 2005 - 2006
2005 2006

MENOR DE 10 DE 10 - 19 DE 20 A 29 DE 30 A 39 MAYOR DE 40

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Es de hacer notar que en Venezuela, todava en el siglo XXI, las cifras sealadas anteriormente evidencian, que mueren 2 personas diariamente de TB y se notifican 26 casos nuevos por da laboral.

Diabetes Gastrectomizados Cncer Esteroides e inmunosupresores Tratamientos Biolgicos (anti-TBF) Trasplantes de rganos Alcoholismo Drogadiccin Sociales; hacinamiento, albergues, privados de libertad, excludos sociales

cLnIcA
La TB carece de signos y sntomas caractersticos que permitan diferenciarla de otras enfermedades respiratorias. La tos y la expectoracin de ms de 15 das de evolucin, representan un dato cardinal que orienta a la confirmacin bacteriolgica por su importancia epidemiolgica y por ser el cuadro clnico ms frecuente, razn por la cual el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PNCTB) ha establecido el trmino operativo de Sintomtico Respiratorio como estrategia para la Localizacin de Casos en la Norma Nacional:

1.6. Contactos intradomiciliarios 1.7. Pacientes provenientes de regiones de alta prevalencia

Mtodos diagnsticos

La capacidad de diagnosticar precozmente y tratar a los in-

Sintomtico respiratorio (sr)

Todo consultante de primera vez, de 15 aos o ms de edad, que consulta por cualquier causa en un establecimiento de salud y al interrogatorio dirigido manifiesta presentar tos, expectoracin y/o hemoptisis de 2 ms semanas de evolucin.

dividuos enfermos en forma apropiada es fundamental para el control de la expansin de la tuberculosis. Los mtodos microbiolgicos convencionales para su diagnstico continan siendo el examen microscpico, el cultivo y la identificacin del Mycobacterium tuberculosis (Lowenstein Jensen) y la deteccin de sus cidos nucleicos. Sin embargo, como es bien conocido, estas tcnicas actualmente disponibles son insuficientes.

Sintomtico respiratorio identificado (sri) 1.Baciloscopia. Mtodo econmico y rpido. Permite

Persona consultante, a la cual se le realiz interrogatorio y rene los criterios de sintomtico respiratorio, el cual debe registrarse como tal y solicitarle 2 baciloscopias de esputo. La primera muestra ser recolectada en la primera consulta y la segunda muestra al da siguiente. visualizar el bacilo cido resistente (BAR). A pesar de los aos que tiene como mtodo diagnstico, las condiciones epidemiolgicas del pas obligan a considerarlo como el mas importante para el diagnstico de la TB

2.Cultivo. Se considera el estndar de oro en el diagOrientacin clnica y epidemiolgica

1.1. Tos y expectoracin (sintomtico respiratorio - SR) 1.2. Prdida de peso 1.3. Febrcula vespertina 1.4. Hemoptisis 1.5. Condiciones asociadas que aumentan la susceptibilidad VIH-SIDA. Pacientes con sospecha de TB extrapulmonar (muestra de tejidos y secreciones), tomando las precauciones necesarias para la conservacin de la muestra Pacientes con comorbilidad por VIH, Diabetes Mellitus, EPOC, Bronquiectasias, Silicosis, Neoplasias. nstico. Indicaciones: Pacientes con dos baciloscopas negativas y criterios clnicos

67

(no utilizar formol) y as garantizar la viabilidad de los bacilos en la misma. Muestras de tejido obtenidas en los procedimientos quirrgicos donde se sospecha tuberculosis Recadas Fracasos de tratamientos Recuperaciones de abandono por segunda vez Contactos de MDR-TB con sntomas respiratorios Sospecha de MDR-TB Pacientes en tratamiento con biolgicos anti-TNF con sntomas respiratorios

prctica clnica diaria estando algunos de ellos solo en fase experimental.

a.- Mtodos microbiolgicos automatizados

Bactec 460 Bactet MGIT Versa Treck BacT Aller3D

b.- Mtodos de amplificacin de cidos nucleicos

No comerciales: PCR (Reaccin en cadena de la polimerasa); un resultado positivo por si solo no asegura el diagnstico de TB (1 5% de falsos positivos) y un resultado negativo no lo descarta (sensibilidad del 50 80%) por lo tanto el resultado debe interpretarse en cada caso concreto y debe ir acompaado de otros criterios diagnsticos. No tiene validez en muestras clnicas de cavidades abiertas como por ejemplo el esputo. Comerciales: AMTD, Amplicor MTB3, BD Probe TEC ET

3.Tipificacin y Pruebas de Sensibilidad. Debido al

diagnstico diferencial de la tuberculosis, con las micobacterias no tuberculosas y nocardiosis es importante para el uso de los medicamentos, tipificar el bacilo y analizar la sensibilidad los mismos. Estn indicadas en: Recadas Fracasos de tratamientos Recuperaciones de abandono por segunda vez Pacientes VIH-SIDA. Inmunosuprimidos

4.Estudio radiolgico del trax. Costoso. Alta sensibilidad y baja especificidad. La Tomografa Computada (TC) de Trax es una herramienta til en manos especializadas y es importante en el diagnstico de la tuberculosis infantil.

c.- Mtodos de Identificacin gentica d.- Test serolgico

Elisa Pruebas rpidas: ensayo inmunocromatogrfico

5.Demostracin histopatolgica. 6.Pruebas Qumicas. Adenosindeaminasa (ADA). Esta

prueba esta justificada en exudados: pleurales, peritoneales y pericrdicos. La especificidad es muy alta en lquidos con una razn de linfocitos/neutrfilos mayor de 0,75. Los valores sugeridos por el laboratorio para el corte de la actividad del ADA es de 40 U/L para los exudados y de 10 U/L en el lquido cefalorraqudeo. Atendiendo a la historia natural de la enfermedad, la

e.- Diagnsticos inmunolgicos: pruebas relacionadas a la respuesta inmunohumoral y especfica del husped.
Ensayos basados en las clulas T (tuberculina) Determinacin de Interfern gamma: Elispot, Quntiferon TB GOLD.

7.Nuevos Mtodos diagnsticos. Existen mtodos

que permiten un diagnstico en menos tiempo, pero necesitan equipos muy costosos y personal especializado pero no estn disponibles como recurso en la

principal va de infeccin es la llegada de M. tuberculosis a los alvolos pulmonares, donde lo fagocitan los macrfagos alveolares. Estos macrfagos liberan citocinas que atraen neutrfilos, linfocitos y ms macrfa-

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gos para que fagociten a los bacilos extracelulares, as como para que generen un foco inflamatorio. Los linfocitos T CD4 especficos se transforman en linfocitos T helper (Th) 1 bajo la influencia de la interleucina 12 secretada por los macrfagos. Th1 segrega el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-), que permite la llegada de ms macrfagos, y de interfern gamma (IFN-), que activa a los que estn infectados. Por otro lado, se ha descrito que los linfocitos T tambin segregan IFN- para activar macrfagos e interleucina 12 para que proliferen a Th1. Adems, el macrfago sintetiza la interleucina 12, que estimula a las clulas citolticas, que tambin sintetizan IFN-. El IFN- es la citocina efectora clave en el control de la infeccin micobacteriana mediante la activacin de los macrfagos y tambin en el desarrollo de la inmunidad protectora contra M. tuberculosis. Por lo tanto, un mtodo de inmunodiagnstico basado en la cuantificacin in vitro de la respuesta inmunitaria celular puede ser una alternativa a la tuberculina para identificar la infeccin tuberculosa. En este sentido, se han desarrollado diversos mtodos de cuantificacin de esta respuesta inmunitaria celular utilizando diferentes antgenos micobacterianos para la estimulacin de las clulas T sensibilizadas y para la deteccin in vitro de la liberacin de IFN-. La tcnica consiste en una estimulacin in vitro de los linfocitos con antgenos micobacterianos, seguida de la deteccin del IFN- producido mediante tcnica inmunolgica. El xito de este mtodo depende fundamentalmente de los antgenos que se empleen en la estimulacin. Varios estudios realizados han puesto de manifiesto problemas de especificidad. Sin embargo, la utilizacin de early secretory antigen target-6 (ESAT-6) y culture filtrate protein 10 (CFP-10), que son antgenos secretados por el complejo M. tuberculosis y que estn ausentes en la vacuna antituberculosa y en otras micobacterias ambientales, parece tener una mayor capacidad en la deteccin de la infeccin por M. tuberculosis . Estudios recientes muestran su utilidad como indicador de riesgo de progresin a TB en pacientes expuestos. Sin embargo, se ha descrito que individuos con exposicin frecuente a determinadas micobacterias ambientales, as como pacientes infectados con M. leprae e incluso individuos vacunados, pueden tener resultados positivos.

Estos resultados, limitantes y esperanzadores a la vez, justifican la necesidad de estandarizar los antgenos, desarrollar tcnicas ms sensibles y especficas, y realizar evaluaciones rigurosas para determinar su utilidad real. En este sentido, actualmente disponemos de 2 mtodos comercializados para el diagnstico de la infeccin tuberculosa: Quantiferon Gold (Cellestis, Australia) y T-SPOT-TB (Oxford Immunotec, Reino Unido). Ambos se basan en la estimulacin de los linfocitos especficos mediante ESAT-6 y CFP-10, con la posterior deteccin de la produccin de IFN-. Sin embargo, existen diferencias metodolgicas que deben tenerse en cuenta. Quantiferon Gold estimula los linfocitos presentes en muestras de sangre total y determina la produccin de IFN- mediante tcnica de enzimoinmunoanlisis, mientras que T-SPOT-TB requiere una separacin previa de clulas mononucleares para su estimulacin y determina la presencia de IFN- mediante ELISPOT.

8.Prueba de tuberculina. El estudio de las personas

infectadas que no han enfermado permite aplicar, segn los casos, medidas de prevencin y evitar que desarrollen la enfermedad. De este modo se contribuye a romper la cadena de transmisin del microorganismo. Para conocer si un individuo ha sido infectado por M. tuberculosis se estudia su respuesta de hipersensibilidad retardada frente a determinados compuestos antignicos especficos del bacilo. ste sera el principio en que se basa la tuberculina. La tuberculina, que se obtiene del filtrado del cultivo de M. tuberculosis esterilizado y concentrado, actualmente est constituida por un derivado proteico purificado (PPD). La tuberculina se ha utilizado durante los ltimos 100 aos como herramienta de ayuda en el diagnstico de la TB. Su principal inconveniente radica en que la mayora de protenas presentes en el PPD no son especficas de M. tuberculosis, sino que las comparte con otras micobacterias. Esto provoca una disminucin de la especificidad de la prueba, ya que individuos sensibilizados por exposicin previa a otras micobacterias o que han recibido la vacuna antituberculosa (cepas atenuadas de M. bovis) tambin responden inmunolgicamente al PPD. Adems, su utilizacin presenta bastantes inconvenientes: a) baja sensibilidad en personas inmunodeprimidas con alteraciones de la inmunidad celular, lo

69

que da lugar a resultados falsos negativos; b) dificultades de manejo en nios de corta edad; c) errores en la administracin de la tuberculina; d) subjetividad en la interpretacin de los resultados, y e) visita de lectura, es decir, el paciente tiene que volver a los 2 3 das para interpretar la prueba, lo que genera ansiedad y preocupacin por su resultado, as como la consecuente prdida de horas laborales; sin contar con el porcentaje no despreciable de pacientes que no vuelven a la consulta para la lectura .
2

La tuberculosis y la malnutricin van juntas Las infecciones crnicas de nariz y pulmones pueden estar presentes al mismo tiempo que la tuberculosis. La interpretacin de las radiografas debe realizarse en relacin a las otras evidencias clnicas En los nios es difcil probar el diagnstico mediante la deteccin del Bacilo de Koch. A los nios que expectoran se deben procesar muestras para directo y cultivo, en los que no expectoran el especialista (Pediatra o Neumonlogo) debe realizar el lavado gstrico

Tcnica de Mantoux. Dosis: 2 T.U 0,1 ml. intradrmica. Sitio de aplicacin: antebrazo izquierdo. Lectura: dimetro transverso de la induracin a las 72 horas.

Lo siguiente, hace ms probable que usted est ante un caso de tuberculosis infantil: Enfermedad que dura varias semanas Nio enfermo crnicamente y no en forma aguda Pocos signos fsicos Historia familiar de tuberculosis conocida o probable Test de tuberculina positivo (en los casos graves puede ser negativo) Otros signos de tuberculosis

TUBERcULOSIS En EL nIO

La TB en el nio es una consecuencia de la TB bacilfera en el adulto, al nio infectado o enfermo por TB debe realizrsele un estudio CUIDADOSO de sus contactos para identificar el caso ndice. Al diagnosticar un caso de tuberculosis debe iniciarse el No es un diagnstico sencillo, pero se debe pensar en tuberculosis en nios que presenten: No progresin de la curva ponderal por ms de 4 semanas Apata, retraimiento y de peso por ms de tres meses Adems de los dos hallazgos anteriores tos y sibilancias escasas Fiebre Adenopatas abscedadas Ganglios aumentados de tamao Diarrea crnica Cefalea e irritabilidad tratamiento lo ms pronto posible, totalmente supervisado, una vez al da y de forma simultnea. El tratamiento debe administrarse en un centro pblico o privado integrado al PNCTB, lo ms cercano posible a la residencia o trabajo del paciente para garantizar su cumplimiento. El personal de salud observa directamente cuando el paciente toma los medicamentos en ayunas, o por lo menos dos horas sin tomar alimentos (en caso de recibirlos en la tarde).

TRATAMIEnTO

Modalidades de administracion de tratamiento supervisado: 1.Ambulatoria de lunes a viernes: El paciente acude

al establecimiento de salud para recibir la medicacin de lunes a viernes en la fase intensiva, y los lunes, mircoles y viernes en la fase de mantenimiento.

Es importante recordar que: La contagiosidad es muy baja y no necesita aislamiento.

2.Hospitalizado de lunes a domingo: El paciente

70

hospitalizado recibe la medicacin de lunes a domingo en la fase intensiva, y los lunes, mircoles y viernes en la fase de mantenimiento, (lunes a viernes en el caso del Esquema N 3).

RECOMENDACIONES GENERALES
Insistir en la confirmacin bacteriolgica (baciloscopa y cultivo). Recordar que es indispensable una adecuada recoleccin, conservacin y transporte de la muestra. Esquemas de tratamiento normados por el MPPS, totalmente supervisado (estrategias TAES/DOTS) mediante el cual se obtiene: Cerca del 100% de curacin Prevencin de resistencia Corta duracin Eliminacin de las fuentes de infeccin

3.Domiciliaria de lunes a viernes: El paciente recibe

la visita del Personal de Salud de los Consultorios Populares o Ambulatorios, para recibir la medicacin de lunes a viernes en la fase intensiva, y los lunes, mircoles y viernes en la fase de mantenimiento.

4.Por voluntarios de salud de lunes a viernes: El

paciente recibe la visita del Voluntario de Salud de la Comunidad, previamente capacitado para recibir la medicacin de lunes a viernes en la fase intensiva, y los lunes, mircoles y viernes en la fase de mantenimiento. Estas personas voluntarias son supervisadas y monitoreadas semanalmente, por el Personal de Salud de los Consultorios Populares o Ambulatorios.

Notificacin obligatoria segn normas del MS Serologa VIH a todo caso de tuberculosis e investigar tuberculosis en todo paciente VIH.

5.En

los

privados

de

libertad:

El

pacien No se recomienda administrar Prueba Teraputica. Si el especialista despus de hacer todos los procedimientos paraclnicos, estos resultan negativos, y considera que es tuberculosis, aunque no tenga confirmacin bacteriolgica o histolgica, se inicia el tratamiento el cual debe cumplirse por el tiempo normado. Cuando se sospecha resistencia debe indicarse cultivo, tipificacin y prueba de resistencia en un laboratorio acreditado por el PNCTB. Evaluacin a los 3 meses de comenzar el tratamiento y al final.

te recibe la medicacin por el Personal de Salud, o Personal de los Centros Penitenciarios de lunes a viernes en la fase intensiva, y los lunes, mircoles y viernes en la fase de mantenimiento.

6.En el caso de los pacientes con tuberculosis

resistente: la supervisin deber ser diaria durante la duracin de todo el tratamiento (mnimo 21 meses) segn las indicaciones realizadas y monitoreadas por las coordinaciones regionales de tuberculosis, utilizando cualquiera de las modalidades expuestas anteriormente. Se recomienda evaluacin por especialista cuando exista una enfermedad o condicin asociada tal como: VIH-SIDA, hepatitis, tratamiento con inmunosupresores, insuficiencia renal, diabetes descompensada, paciente con trasplante, enfermedad tuberculosa grave, embarazo y micobacteriosis. No debe iniciarse el tratamiento a una mujer embarazada ni a un enfermo de tuberculosis con hepatitis sin antes ser evaluados por el mdico especialista.

Esquemas terapeticos recomendados

Cualquier esquema de tratamiento para casos nuevos debe cumplir los siguientes requisitos:

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Alto poder bactericida Alto poder esterilizante Bajo nmero de recadas Mejor relacin costo/beneficio Buena aceptacin y tolerancia.

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS EN ADULTOS (Dosis fijas combinadas para el tratamiento de la tuberculosis)

Dosificacin por kilogramos de peso del numero tabletas combinadas

La estrategia DOTS/TAES (Tratamiento Acortado Directamente Observado), formulada en 1994 por la Organizacin Mundial de la Salud, consta de 5 componentes claves, uno de ellos es contar, como mnimo, con una pauta teraputica normatizada de seis a ocho meses de duracin para todos los casos de baciloscopa positiva, con tratamiento bajo observacin directa. En Venezuela desde 1982, los casos de TB, reciben tratamiento combinado (4 drogas) en un rgimen supervisado que tiene una duracin de 6 meses. En la actualidad, la Norma Nacional vigente del Programa de Control establece los siguientes regmenes de corta duracin:

Peso del paciente En kg.

1ra. Fase intensiva Kit fase 1 (H75, r150, z400, e275) 50 Tomas Lunes a viernes N de tabletas 2 3 4 5

30 a 37,99 38 a 54,99 55 a 70,99 71 y mas

Rgimen N 1 Totalmente supervisado Casos nuevos y recadas (adultos)

Fase Administrar Drogas Frecuencia Duracin

1.El tratamiento debe ser estrictamente supervisado 2.Las tabletas combinadas de adultos no deben ser partidas, masticadas o disueltas en ningun liquido.

Primera intensiva

Supervisada

etambutol 1200mg Isoniacida 300mg Rifampicina 600mg Pirazinamida 2 g

5 dias por semana

10 Semanas Total 50 tomas

3.En personas con dificultad para tragar, se deben utilizar

las presentaciones de medicamentos separados, preparados por un farmaceuta, o en su defecto utilizar las tabletas dispersables pediatricas, con la dosis ajustada por kilogramo de peso (esto solo debe hacerse en casos especiales), si se presenta esta circunstancia consultar a la coordinacion regional de salud respiratoria.

Segunda mantenimiento

Supervisada

Isoniacida 600mg Rifampicina 600mg

3 veces por semana

18 Semanas Total 54 tomas

Si no puede ser usado el etambutol, sustituirlo por estreptomicina y administrar un gramo intramuscular diario (0,75 para mayores de 50 aos) = 48 ampollas. En la primera fase, a las personas de peso inferior a 50 Kg, administrar slo tres tabletas de pirazinamida (1500 mg)

4.El peso del paciente debe ser controlado quincenalmente con el objeto de ajustar las dosis

El Programa Nacional de Tuberculosis en el segundo semestre de 2008 introdujo las tabletas combinadas para adultos a dosis fijas siguiendo las recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). La dosificacin por Kg/p se observa en el esquema siguiente:

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Rgimen N 2 Tuberculosis primaria no progresiva En menores de 15 aos totalmente supervisado

Forma de administrar Primera intensiva Supervisada Frecuencia 5 Das por semana

Peso del paciente en kg. 3 a 3,99 4 a 4,99 5 a 7,49 7,5 a 9,99 10 a 14,99 15 a 19,99

1ra. Fase intensiva (h30, r60, z150) 50 tomas lunes a viernes n de tabletas 1/2 3/4 1 1 y 1/2 2 3 4 5 6 7 8 9

2da. Fase mantenimiento (h60, r60) 54 tomas lunes, miercoles y viernes n de tabletas 1/2 3/4 1 1 y 1/2 2 3 4 5 6 7 8 9

Drogas y dosis Isoniacida Rifampicina Pirazinamida 5 Mg/ kg (mx. 300mg) 10 Mg/ kg 25 Mg/kg 10 Mg / kg 10 Mg / kg

Duracin 10 Semanas Total 50 tomas

Segunda mantenimiento

Supervisada

Isoniacida Rifampicina

3 Veces por semana

18 Semanas Total 54 tomas

20 a 24,99 25 a 29,99 30 a 34,99 35 a 39,99 40 a 44,99

En las formas graves de tuberculosis y formas pulmonares con baciloscopia o cultivo positivo, se agregara un tercer o cuarto medicamento durante los dos primeros meses. 1. En las formas graves de tuberculosis y formas pulmonares con baciloscopa o cultivo positivo, se agregar un cuarto medicamento antituberculoso durante los dos primeros meses de tratamiento: Estreptomicina = 15 mg/kg-peso/da (rango: 12-18) Ethambutol* = 15 mg/kg.peso/ da (rango: 15-20) *Dosis bactericidas de Ethambutol de 25 mg/kg-peso/da se asocian con una mayor incidencia de efectos txicos y no deberan darse por ms de 2 meses. En nios muy pequeos en los que no es factible detectar cambios en la visin de los colores como efectos txicos del Ethambutol, no es recomendable su uso. ** Se inicia la segunda fase cuando el enfermo cumpli las 50 tomas programadas de la primera fase. *** Si el paciente inicia el tratamiento hospitalizado debe recibirlo los siete das de la semana, al egresar del hospital, el tratamiento ambulatorio ser en la frecuencia y dosis, segn la fase en que se encuentre. 2. En meningitis tuberculosa y formas miliares con insuficiencia respiratoria se podr agregar, segn criterio mdico, la prednisona: 1 mg/kg.peso/da por 4 a 6 semanas o hasta normalizacin de la proteinorraquia, y posteriormente con disminucin progresiva de la dosis.

45 a 49,99

1. El tratamiento debe ser estrictamente supervisado 2. Las tabletas pueden ser disueltas en agua (mnimo 5
cc)

3. En nios grandes las tabletas se pueden tomar directamente con agua, no hay problemas si el nio las mastica, pero debe observarse que tome la dosis completa

4. El peso del paciente debe ser controlado semanalmente con el objeto de ajustar las dosis

El Programa Nacional de Tuberculosis desde hace varios aos introdujo las tabletas combinadas para nios, a dosis fijas siguiendo las recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). La dosificacin por Kg/p se observa en el esquema siguiente:

Rgimen n 3 Retratamiento Inicio hospitalario y supervisado

Indicado en: fracaso del tratamiento previo en mayores de 15 aos (persistencia de bacteriologa positiva al quinto o sexto mes de tratamiento). Este esquema ser indicado por mdico especialista, los medicamentos estarn a nivel de las coordinaciones regionales, las cuales enviarn peridicamente a los establecimientos la cantidad de medicamentos necesaria para cada paciente segn el esquema individualizado, que podr ser modificado segn los resultados de las pruebas de sensibilidad.

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS EN NIOS (Dosis fijas combinadas para el tratamiento de la tuberculosis)

Dosificacin por kilogramos de peso del nmero tabletas combinadas masticables y/o dispersables en agua

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El tratamiento ambulatorio del rgimen n 3 debe ser estrictamente supervisado. El paciente en tratamiento ambulatorio debe ser evaluado por medico/a del ambulatorio mensualmente y por medico/a especialista por lo menos cada dos meses, o si presenta complicaciones o reacciones.
Fase Drogas bsicas Frecuencia Duracin

TUBERcULOSIS En SITUAcIOnES ESPEcIALES

Existen unas situaciones especiales, en las cuales es necesaria una vigilancia ms estricta del paciente. En estos casos su atencin debe involucrar tambin a otros especialistas como el obstetra, gastroenterlogo o el nefrlogo.

Primera Intensiva

Amikacina Etionamida o Protionamida Ofloxacina Pirazinamida Cicloserina Etionamida o Protionamida Ofloxacina Cicloserina

7 das por semana

12 semanas (3 meses) Total: 84 Tomas. 72 semanas (18 meses) Total: 360 Tomas

Tuberculosis, embarazo y lactancia materna

El esquema ms utilizado ha sido la de 9 meses con RHE, y es la recomendada por la ATS/CDC, sin embargo esta pauta comporta una duracin superior que la de la pauta con Z. No existe una extensa informacin sobre el uso de Z, pero tampoco se ha descrito teratogenicidad a las dosis empleadas habitualmente. Las recomendaciones del Comit de Tratamiento de la Unin Internacional contra la Tuberculosis, sealan que S es el nico de los frmacos antituberculosos principales que no se debe de administrar durante el embarazo, y en el mismo sentido se expresa la British Thotacic Society. Por todo ello parece no haber inconvenientes en utilizar las pautas de 6 meses. La S y los otros aminoglicsidos (capreomicina, kanamicina, amikacina) no se han de prescribir por la posibilidad de lesionar el aparato auditivo del feto. Los frmacos antituberculosos se eliminan por la leche materna, pero a concentraciones tan bajas que no perjudican al lactante. Se recomienda aadir piridoxina a las embarazadas mientras toman isoniacida.

Segunda Mantenimiento

5 veces por semana

Se debe hospitalizar al enfermo, al inicio del tratamiento, hasta completar la fase intensiva o egresar antes cuando el esputo sea negativo. Se solicitar cultivo y prueba de sensibilidad a todo paciente antes de iniciar este esquema. Se realizar baciloscopa y cultivo de control mensual, hasta concluir el tratamiento. Se debern evaluar cuidadosamente los riesgos de abandono. Los pacientes con fracaso de tratamiento deben ser evaluados por mdico especialista y notificados con informe completo, e historia detallada de los tratamientos antituberculosos recibidos, al comit nacional de vigilancia de la sensibilidad con sede en el programa nacional de tuberculosis para sugerencias terapeticas y decisiones operativas concernientes al caso. El esquema podr ser modificado tomando en cuenta:

1. Los antecedentes de tratamientos recibidos y su regularidad

2. Resultados obtenidos en las pruebas de sensibilidad

que se efectuarn siempre en estos casos y

3. La evolucin clnico-bacteriolgica.
Para el manejo de pacientes con farmacorresistencia consultar el documento: msds - directrices nacionales para el manejo de la tuberculosis farmacorresistente ao 2003.

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DROGAS ANTITUBERCULOSAS DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA

Droga

Dosis diaria admnistrada a la madre

Transferencia placentaria

Riesgo para el feto Ototoxicidad. No Usarla Ototoxicidad. No Usarla Ototoxicidad. No Usarla Encefalopata ?. Retardo Psicomotor Puede Usarse Sangramiento Postnatal Puede Usarse Puede Usarse Puede Usarse Puede Usarse Puede Causar Malformaciones. No Usarla No Usarla

% Excretado en la leche en 24 horas ? 0,5 ?

Riesgo para el lactante

Amikacina Estreptomicina Kanamicina

7,5 mg/Kg/p 1g 15 mg/Kg/p

++ ++ 10 40 % ++ ++ 00% + 33% ? + 30% + ?

NO NO NO

Isonicida

300 mg

0,75 2,3

NO

Rifampicina Pirazinamida Ethambutol PAS Ethionamida

600 mg 1,5 2 grs 15 25 mg/Kg/p 12 grs 10 15 mg/Kg / p

0,05 ? ? ? ?

NO NO NO NO Evitarla Contraindicada

Cicloserina

10 mg/Kg /p

0,6

Davidson PT. Antituberculosis drugs.1986 Gilbert DN. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 2000 Mensa J. et al Gua de Teraputica Antimicrobiana. 1999

Tuberculosis e insuficiencia renal

En pacientes con insuficiencia renal no debe usarse drogas nefrotxicas o que se eliminen por el rin, como la Streptomicina, Amikacina, Kanamicina, Capreomicina, Cicloserina y Ethambutol. En caso de que no exista alternativa teraputica (toxicidad o resistencia) se recomienda su control mediante niveles sanguneos o bien ajustar la dosis y frecuencia de administracin de acuerdo a la funcin renal. Cuando se presenta colestasis y el ascenso es predominantemente de la fosfatasa alcalina y de la bilirrubina hay que pensar que probablemente se deba a rifampicina. Discriminar entre los pacientes que comienzan el tratamiento con criterios de patologa heptica con o sin insuficiencia heptica, de aquellos que desarrollan una hepatitis txica durante el tratamiento.

Tuberculosis y patologa heptica

No se recomienda el uso simultneo de isoniacida y rifampicina. Cuando hay citolisis hay que pensar en la isoniacida y se cambia por estreptomicina y etambutol debiendo alargar el tratamiento.

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El riesgo aumenta en pacientes en tratamiento con otras drogas hepatotxicas, alcoholismo, SIDA, drogadiccin y anestesia general.

Toxicidad grave: clnica de hepatitis y aumento de pruebas funcionales (> de 5 veces las transaminasas y > de 3 veces las fosfatasas alcalinas) debe retirarse la medicacin durante una semana o sustituirse por la triada no hepatotxica (2 SHE/10HE).

Toxicidad leve: sin clnica evidente y aumento moderado de las pruebas hepticas (< de 5 veces las transaminasas y < de 3 veces las fosfatasas alcalinas) no es preciso suspender la medicacin y deben controlarse las pruebas.

DROGAS ANTITUBERCULOSAS EN INSUFICIENCIA RENAL

HORAS VIDA MEDIA NORMAL 07 4 1,5 5 4 9 23 1,4 2,3 2,1 ANURIA 8 17 18 11 7 15 26 30 80 17 150 ? 5 mg/Kg/peso max 300 mg/da 600 mg/da 15 mg/Kg/da 25 mg/Kg/da 15 mg/Kg/da 7,5 mg/Kg c/12 h 250 500 mg c/12 h

DROGAS

VIA DE EXCRECIN

MANTENIMIENTO EN INSUFICIENCIA RENAL DOSIS > 50-90 ml/m 100 % 100 % 100 % 100 % Evitarla 50% c/d 60 90% c/12 h 100% 10-50 100% 50 100 % 100 % c / 24 36 h 15 mg/da evitarla 50% c / 72 h 30 70% c / 12 18 h 100% < 10 150 mg/d 50% 50% 100% c / 48 h Evitarla 100 % c / 96 h 20 30% c / 24 48 h 50% HD * DD *** 75 % ? DD 50 % 50% evitarla ___ DD 75 % ___ DPCA ** menos 50% ? 50% Evitarla ___ 15 20 mg**** ___
* HD: Hemodilisis ** DPCA: Dilisis Peritoneal Crnica Ambulatoria *** DD: Despus de la Dilisis **** Litros Dializados perdidos por da Gilbert DN. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 2000 (37) Mensa J. et al Gua de Teraputica Antimicrobiana. 1999 (38)

Isoniacida Rifampicina Etambutol Pirazinamida Estreptomicina Amikacina Etionamida

Heptica Heptica Renal Heptica Renal Renal Heptica

Meningitis tuberculosa
No se ha establecido an el tratamiento ptimo de la meningitis tuberculosa, especialmente en relacin a la duracin de la quimioterapia. Se recomienda igual esquema que en una tuberculosis pulmonar con baciloscopia positiva, sin embargo, aunque a diferencia de la ltima, en la meningitis el nmero de microorganismos es pequeo y lo importante es hacer llegar los medicamentos al sitio de infeccin con prontitud para prevenir las lesiones producidas por la reaccin inflamatoria. Se recomiendan los cuatro frmacos usados en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar, en vista de que no se han encontrado tasas de recadas ms altas que las obtenidas con esquemas de mayor duracin. La isoniacida difunde por todos los tejidos y en presencia de meninges inflamadas alcanza concentraciones en el LCR igual a las de la sangre. La rifampicina y la pirazinamida atraviesan bien la barrera hematoenceflica destruyendo sta ltima los bacilos intracelulares. El cuarto agente puede ser el etambutol o la

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estreptomicina. En los casos de meningitis en pacientes con SIDA el tratamiento recomendado es el mismo.

El tratamiento debe seguir los mismos principios de los pacientes VIH negativos

La presencia de TB activa requiere inicio inmediato de tratamiento El tiempo ptimo de inicio de la terapia anti-retroviral no se conoce. En pacientes vrgenes de tratamiento anti-retroviral se realizara de acuerdo a lo normado por el Programa Nacional de SIDA/ETS.

Sida y tuberculosis
Entre el M. tuberculosis y el VIH se produce una compleja interrelacin biolgica en el husped co-infectado, resultando en un empeoramiento de ambas patologas. El VIH promueve la progresin de la infeccin tuberculosa latente a enfermedad y al mismo tiempo el M. tuberculosis aumenta la replicacin de VIH, acelerando la evolucin natural del VIH. La infeccin por VIH impide la produccin de interferon gamma especfico del M. tuberculosis, lo cual no es revertido por el tratamiento antiretroviral. La TB en un husped infectado por VIH se desarrolla a una rata anual del 8%, tanto por reactivacin endgena o reinfeccin exgena, eventualmente ambos mecanismos suelen coexistir. A diferencia de otras enfermedades oportunistas que aparecen en estadios tardos de SIDA, con severo compromiso inmunolgico, la TB puede desarrollarse en cualquier etapa de la enfermedad, sin embargo la presentacin clnica varia de acuerdo a la severidad de la inmunodepresin. La enfermedad pulmonar localizada es la forma mas comn en las etapas tempranas de la infeccin por VIH, mientras que las formas diseminadas y en particular la meningitis TB son mas frecuentes en pacientes con SIDA severamente comprometidos y obviamente una mortalidad significativamente mas alta.

El cumplimiento de la estrategia DOTS/TAES, es crucial para el xito del tratamiento Es recomendable que los pacientes reciban la atencin bajo un enfoque integrado de ambos programas (PNTB y PNSIDA). El manejo del Sndrome de Reconstitucin Inflamatoria Inmune (IRIS siglas en ingls) o reaccin paradjica se realizar de acuerdo a la norma de Programa Nacional de SIDA/ETS. La restauracin inmune como resultado de la terapia antiretroviral puede estar asociado con un viraje de la tuberculina a positiva, o liberacin de Interfern Gamma (IGRA) en respuestas a liberacin de protenas de M. tuberculosis especificas, repetir la tuberculina o el IGRA es recomendable cuando ambos resultados estn negativos despus de iniciar terapia antiretroviral cuando el contaje de CD4 exceda a 200 cel/ml.

RECOMENDACIONES GENERALES
A todo paciente con tuberculosis debe realizrsele la prueba del VIH y todo paciente con VIH positivo debe ser estudiado exhaustivamente para descartar enfermedad o infeccin tuberculosa.

Los individuos con infeccin VIH en quienes se descarto enfermedad TB activa, y se comprueba infeccin TB latente se iniciara quimioprofilaxis con isoniacida segn lo establecido en las normas del PNCTB

El tratamiento debe ser establecido por un equipo multidisciplinario (neumonlogo, infectlogo y otros especialistas de acuerdo la localizacin de la enfermedad.

Debe insistirse en la comprobacin bacteriolgica de micobacterias. Cualquier muestra obtenida mediante biopsia u otro procedimiento debe ser investigada mediante cultivo, tipificacin y pruebas de sensibilidad.

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Esteroides en tuberculosis
Solamente se administran corticosteroides en tuberculosis cuando el paciente este recibiendo medicamentos antituberculosos eficaces. Se utiliza prednisona a un mg/kg/da hasta 60 mg por un mes y disminuir progresivamente en: Meningitis Pericarditis Laringitis Salpingitis Formas miliares agudas y graves Tuberculosis ocular Reacciones de hipersensibilidad

Reacciones adversas al tratamiento

Las drogas antituberculosas pueden producir reacciones adversas las cuales pueden ser de dos tipos: Transitorias o leves: Son aquellas reversibles, que pueden ser toleradas, controladas y que no ponen en riesgo la vida del paciente. Moderadas o severas: Aquellas irreversibles que ponen en riesgo la vida del paciente.

Consideraciones generales

Educar al paciente y familiares para reconocer los reacciones adversas ms comunes. El personal de salud debe ser receptivo a las notificaciones del paciente.

cRITERIOS DE cURAcIn
La Coordinacin Nacional de Tuberculosis y otras Enfermedades Pulmonares del MS recomienda un control bacteriolgico a los tres y seis meses del tratamiento (al quinto y sexto mes, si la baciloscopia resulta positiva al tercer mes). Se considera que un paciente est curado en las siguientes condiciones: En pacientes con tuberculosis pulmonar y baciloscopia positiva, al finalizar el tratamiento (90% de cumplimiento de la dosis programada) la baciloscopia es negativa. Pacientes con tuberculosis pulmonar con baciloscopia negativa y cultivo positivo o negativo al final del tratamiento (90% de cumplimiento de la dosis programada) contina con baciloscopia negativa. Pacientes con tuberculosis extrapulmonar al final del tratamiento (90% de cumplimiento de la dosis programada) no se demuestra, por los mtodos habituales (clnico, radiolgico, etc.) indicios de lesiones activas. Al modificar los esquemas se debe prolongar el tiempo total de administracin para asegurar su efectividad y cuidar las combinaciones, tratando de rescatar el mayor numero de medicamentos de primera lnea, que son ms efectivos y menos txicos. No dar monoterapia, debido a que se genera resistencia. No suspender el tratamiento por reacciones leves, debe evaluarse estrechamente, administrar tratamiento sintomtico, ajustar dosis y cambiar horarios si es necesario. Cualquier efecto no reportado en la literatura mdica, no debe ser descartado como producido por el tratamiento. En casos moderados o severos, referir el paciente al especialista para decidir hospitalizacin. Vigilancia estricta del paciente con reacciones leves. Se individualizaran los casos.

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Cuidar las interacciones con otros frmacos, especialmente en pacientes polimedicados como en el SIDA, pudiendo producir efectos colaterales atribuibles al tratamiento anti TB.

de estar implicado en la reaccin adversa (Ver Tabla anexa). No debe ser intentado en pacientes con SIDA por inducir a resistencia. Las reacciones adversas ms frecuentes e importantes que

Al reiniciar los medicamentos (Mtodo de Desensibilizacin), se debe hacer progresivamente, comenzando por aquel que tiene menos posibilidades

producen las drogas antituberculosas, as como la conducta seguir podemos resumirlas en el siguiente cuadro:

REACCIONES ADVERSAS A FRMACOS ANTI-TUBERCULOSOS

FRMACO

REACCIN ADVERSA Hepatitis sintomtica Neuropata perifrica

CONDUCTA A SEGUIR Interrupcin del tratamiento y evaluacin por transminasas y bilirrubina Vigilancia y administracin de piridoxina (B6) 25-50 mg/da. Si es grave interrumpir el tratamiento. Desensibilizar si el medicamento es esencial para el tratamiento Tratar con nicotinamida Vigilancia. Se controlara especialmente en pacientes con enfermedad crnica heptica. Suspensin del frmaco Suspensin del frmaco y vigilancia Tratamiento sintomtico Actuar en funcin de criterio mdico. Ms frecuente en tratamiento intermitente. Con frecuencia se corrige al dar el tratamiento diario. Tratamiento sintomtico y vigilancia. Suspensin del frmaco. Suspensin inmediata y definitiva del frmaco Suspensin del frmaco Suspensin del frmaco Vigilancia Suspensin del frmaco si la artralgia es intensa Suspensin definitiva Tratamiento sintomtico Tratamiento sintomtico Tratamiento sintomtico Suspensin del frmaco

Isoniacida

Hipersensibilidad cutnea (Infrecuente) Pelagra Hepatitis asintomtica: elevacin transitoria de bilirrubina sin dao celular y sin elevacin de las trasaminasas; cede espontnea y rpidamente Hepatitis sintomtica Hipersensibilidad cutnea y fotosensibilidad

Rifampicina

Trastornos gastrointestinales Reduccin de la eficacia de anticonceptivos orales, anticoagulantes e hipoglicemiantes orales. Sndrome flu, semejante a una gripe , y que se presenta entre el 3er y 6to mes de tratamiento. Prpura trombocitopnica Disnea que se asemeja al asma Anemia hemoltica Fallo renal agudo Hiperuricemia asintomtica Artralgias

Pirazinamida

Gota Nauseas y anorexia Hepatitis sintomtica Hipersensibilidad Hipersensibilidad, reacciones cutneas y generalizadas Trastornos vestibulares, sordera (este tipo de reaccin puede hacerse permanente. Se presenta con mayor frecuencia en nios de corta edad y en personas mayores a 45 aos Vrtigos y adormecimiento (estn relacionados con la concentracin srica Anemia aplsica, agranulositosis (rara vez) Neuritis ptica

Suspensin del frmaco.

Estreptomicina

Suspensin inmediata y definitiva del frmaco. Suspensin inmediata y definitiva del frmaco. Tratamiento sintomtico. Suspensin del frmaco si es permanente Tratamiento sintomtico
Fuente: Gua de medicamento debe evitarse en los pacientes Criterio mdico ( estela Tuberculosis para Mdicos Especialistas. UICTER 2003 con enfermedad renal grave durante el embarazo) . En casos graves, suspensin total y definitiva.

Ethambutol

Nauseas Neuropatas perifricas, hipersensibilidad (rara vez).

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Dosis de prueba para detectar hipersensibilidad a drogas anti TB

DOSIS DE PRUEBA (MG) Da 1 125 100 25 125 25 Da 2 250 200 50 250 75 Da 3 500 400 100 500 150 Da 4* 750 800 200 1000 300

El centro especializado debe tener garantizado el suministro de los medicamentos de segunda lnea a fin de que no quede incompleto ningn tratamiento iniciado.

FRMACO Estreptomicina Ethambutol Isoniacida Pirazinamida Rifampicina

El caso debe ser notificado segn normas del Ministerio de Salud.

*Si no hay reaccin, dar la dosis plena desde el 5to da.

Tratamiento de la infeccin tuberculosa latente (titl)

Tuberculosis resistente
Desde principios de los aos noventa se ha registrado en diferentes regiones del mundo, un aumento de la incidencia de tuberculosis resistente a mltiples drogas (MDR-TB) a consecuencia del uso incorrecto de los medicamentos antituberculosos esenciales. Este fenmeno infrecuente en las dos dcadas anteriores en Venezuela, se hace presente producto de la inadecuada supervisin de los tratamientos y el abandono de los mismos. La MDR-TB es ms difcil y costosa de tratar, adems de que hay un aumento de la mortalidad. Se debe sospechar de MDR cuando el resultado de la baciloscopia contina positiva al tercer mes o al final del tratamiento, lo cual debe confirmarse con las pruebas de sensibilidad.

El TITL llamada tambin quimioprofilaxis es aquella que tiene como objetivo evitar la infeccin (Quimioprofilaxis primaria) o si esta ya ha ocurrido impedir que progrese a enfermedad (Quimioprofilaxis secundaria). En Venezuela solo se utiliza esta ltima dirigida a contactos menores de 15 aos y pacientes con alto riesgo a desarrollar la enfermedad.

Consideraciones generales:
Se utilizar isoniacida en dosis de 5 mg/Kg//da (mximo 300 mg) por 12 meses. (Ver algoritmo anexo). Descartar enfermedad tuberculosa activa. Descartar aquellos casos que hayan recibido un tratamiento completo con la droga. Investigar la existencia de contraindicaciones para el uso de isoniacida (enfermedad heptica previa asociada con isoniacida). Identificar los pacientes en quienes es necesario administrar quimioprofilaxis, detectando aquellos en tratamiento prolongado con difenilhidantoina sdica o antabuse por la interaccin medicamentosa.

Entre las recomendaciones a seguir en caso de resistencias podemos sealar: El tratamiento debe iniciarse hospitalizado en un centro especializado. Prescribir un rgimen teraputico basado en los resultados de las pruebas de sensibilidad y la historia de frmacos recibidos. El centro especializado debe disponer de un laboratorio con recursos para realizar cultivos y pruebas de sensibilidad confiables, con control de calidad. En nuestro pas las cepas de cultivo primario deben ser enviadas al Laboratorio Nacional de Referencia de Bacteriologa de la Tuberculosis para su tipificacin y procesamiento para pruebas de resistencia.

En los grupos de alto riesgo: (diabetes mellitus, silicosis, gastrectomizados, desnutridos, pacientes en tratamiento con inmunomoduladores e inmunosupresores, SIDA, enfermedades autoinmunes y trasplantes de rganos). En caso de intolerancia a Isoniacida, el paciente debe ser evaluado por el neumonlogo para decidir conducta.

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En caso de Pruebas de Tuberculina Ulceradas o Flictenulares, en mayores de 15 aos, no dar quimioprofilaxis sin descartar enfermedad activa, una vez descartada, mantener al paciente en observacin.

Indicaciones Contactos intradomiciliarios, nios entre 0 y 4 aos y de 5 a 14 aos. (Ver algoritmos anexos). Conversin reciente de la tuberculina, debido a que el riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa es ms alto durante el primer ao despus de la infeccin. El trmino de conversin reciente se aplica a aquellas personas cuya prueba tuberculina se ha hecho positiva (10 mm o ms) en los ltimos dos aos. Pacientes con tuberculina positiva cuya inmunidad va a ser o esta deprimida. Paciente VIH positivo con PPD positivo, habiendo descartado enfermedad. (Ver algoritmo anexo).

Al iniciar quimioprofilaxis se llenar la hoja de notificacin y tarjeta de tratamiento

Conducta para Quimioprofilaxis en nios de 0 a 4 aos Contactos de Enfermos con Tuberculosis Pulmonar Bacilfera

NIOS DE 0 A 4 aos con o sin BCG.

EVALUACIN CLNICO RADIOLGICA Y PPD PARA DESCARTAR ENFERMEDAD TUBERCULOSA

ENFERMEDAD TUBERCULOSA

NO ENFERMO

TRATAMIENTO

QUIMIOPROFILAXIS

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CONTACTO INTRADOMICILIARIO (Sin VIH positivo)

5 a 14 AOS

15 AOS Y MS

BCG?

SIN CICATRIZ

CON CICATRIZ

INTERROGATORIO DE SNTOMAS

APLICAR PPD

ASINTOMTICO 0 9 mm 10 y ms mm

SINTOMTICO

APLICAR BCG

EXAMEN CLNICO BACTERIOLGICO RADIOLGICO EXAMEN CLNICO BACTERIOLGICO RADIOLGICO

NEGATIVO

POSITIVO

NEGATIVO QUIMIOPROFILAXIS TRATAMIENTO

POSITIVO

TRATAMIENTO

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PACIENTE VIH POSITIVO

HISTORIA CLNICA EXAMEN FSICO RADIOGRAFA BACTERIOLOGA DE ESPUTO PPD

HALLAZGOS ANORMALES

HALLAZGOS NORMALES

DETECCIN DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA

NO RESULTADO PPD

SI

0 4 mm TRATAMIENTO PARA TUBERCULOSIS ESQUEMA N 1

5 y ms mm

OBSERVACIN

QUIMIOPROFILAXIS CON ISONIACIDA

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Enfermedades producidas por micobacterias ambientales

Las micobacterias no tuberculosas (MNT) se encuentran distribuidas en el medio ambiente, siendo el agua y la tierra, sus principales reservorios. Existe gran variabilidad geogrfica en la prevalencia de estas enfermedades y el tipo de especies responsables. En los ltimos aos se ha producido un aumento importante en la incidencia, que ha sido relacionado a los siguientes factores: Aumento del reconocimiento clnico de la enfermedad y mejora en las tcnicas de diagnstico Epidemia del VIH Aumento de la prevalencia de la EPOC

Entre las enfermedades causadas por las MNT, aparentemente la producida por el complejo M. Avium es la ms frecuente en pacientes con SIDA. La patognesis aun no esta aclarada, se desconoce aun si existe un periodo de latencia tras la infeccin y se cree que la enfermedad diseminada se produce, generalmente, por progresin de la infeccin primaria. Hay condiciones que elevan el riesgo a padecer micobacteriosis tales como: Tabaquismo Patologa pulmonar subyacente: EPOC, silicosis, TB residual y bronquiectasias Pacientes Inmunocomprometidos (VIH/SIDA, neoplasias, receptores de transplantes y administracin de esteroides) La infeccin humana causada por las MNT tiene cuatro formas principales de presentacin clnica: pulmonar, linfadenitis perifrica, enfermedad diseminada e infecciones de piel, tejidos blandos y huesos.

En Venezuela, al igual que en muchos pases estas enfermedades no son de notificacin obligatoria (segn normas del MS). Sin embargo el PNCT, tiene reporte de algunos casos cuyo diagnostico inicial fue TB (por BK directo, sin cultivo) y que ante la persistencia de BK directo positivo al tercer mes de tratamiento con drogas antituberculosas, se procedi a cultivar el esputo, resultando una MNT.

Pulmonar
Antes de la epidemia del SIDA, la afectacin pulmonar era la

La patogenia de la infeccin y enfermedad producida por este grupo de micobacterias, an no est esclarecida, diversos estudios sugieren que la transmisin persona-persona es rara, producindose la mayora de los casos a partir de microorganismos distribuidos en el medio ambiente, bien sea natural o intervenidos por el hombre, como por ejemplo: sistemas de agua caliente, grifos de agua, piscinas, industria metal mecnica, reparacin de edificios y sistemas de agua potable. No obstante el mecanismo de transmisin mas aceptado, es la aerosolizacin de microorganismos en la afeccin respiratoria, la ingestin por va digestiva en el caso de la linfadenitis en nios y en las formas diseminadas de pacientes con SIDA (colonizacin del tracto digestivo). Las formas clnicas de presentacin habitualmente descritas siempre han sido la pulmonar, linfadenitis, abscesos (piel y partes blandas) y osteomielitis. En pacientes con infecciones de partes blandas se ha descrito la inoculacin directa de microorganismos a partir del agua y otros materiales. Las micobacterias ms frecuentemente involucradas en estos cuadros clnicos han sido el complejo M. avium, M. intracellurare, M. kansasii, M. marinum, M. fortuitum, M. chelonae y M. scrofulaceum.

localizacin mas frecuente. Clnicamente es similar a la TB, sin embargo a menudo se observa la presencia de patologa pulmonar subyacente (EPOC, TB activa o residual, bronquiectasias, neumoconiosis o antecedentes de tabaquismo) lo que hace que la sintomatologa que presente el paciente sea el resultado de ambos procesos. La siguiente tabla recoge las especies implicadas de acuerdo a su frecuencia:
FRECUENTE Complejo M. avium M. kansasii M. abscessus M. xenopi M. malmonense POCO FRECUENTE M. simiae M. szulgai M. fortuitum M. celatum

Criterios Diagnsticos (ATS) 1.Clnicos:

Sntomas y signos compatibles (tos, fiebre, prdida de peso, hemoptisis, disnea) con deterioro del estado clnico.

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Exclusin de otras enfermedades o tratamientos de otras patologas que pudieran producir un deterioro clnico.

En pacientes inmunodeprimidos se aceptan los mismos criterios, con la excepcin de que se considera diagnostico un cultivo positivo con un crecimiento de 1+ o mas.

2. Radiolgicos:
Radiografa simple de trax Infiltrados con o sin ndulos Cavitacin Ndulos nicos o mltiples

Linfadenitis perifrica
La linfadenitis por MNT, es casi enteramente una enfermedad de nios, se presenta mas frecuentemente en nios de 1-5 anos de edad. Casi siempre se limita al rea cervical, aunque puede afectar cualquier otra regin. La especie ms frecuente implicada es el complejo M. avium (aislado en un 70 80% de las linfadenitis por MNT). Debe realizarse diagnstico diferencial con linfadenitis producida por M. tuberculosis, ms frecuente en adultos con este cuadro clnico ( aislado en el 90% de los casos) que en nios (aislado en el 10% de los casos).

Tomografa computada (TC) de alta resolucin del trax Mltiples ndulos de pequeo tamao Bronquiectasias multifocales con o sin pequeos ndulos pulmonares

3. Bacteriolgicos.
A continuacin las especies implicadas de acuerdo a su freSiempre que se cumpla uno o ms de los siguientes criterios: Cuando se puedan obtener, al menos, tres muestras de esputo o lavado bronco alveolar en un ao: Tres cultivos positivos con baciloscopas negativas, o
FRECUENTE Complejo M. avium M. scrofulaceum M. malmonense POCO FRECUENTE M. fortuitum M. chelonae M. abscessus M. Kansasii M. haemophilum

cuencia:

Infecciones de piel, tejidos blandos y huesos

Dos cultivos positivos y una baciloscopa positiva. Con frecuencia, se producen tras lesiones traumticas, aunAnte la incapacidad de obtener esputos, un lavado bronco alveolar: Con cultivo positivo (2+ o ms) Cultivo positivo (2+) con una baciloscopia positiva . que tambin se han descrito infecciones nosocomiales mediante el uso de catteres intravenosos o intraperitoneales, cirugia de mamoplastia o by-pass cardiaco. Las especies aisladas ms frecuentemente en infecciones de piel, tejidos blandos y hueso son M. fortuitum, M. chelonae, M. abscesus, M. ulcerans y M. marinum. Este ltimo se caracteriza por proBiopsia: Cualquier crecimiento en los cultivos de muestras obtenidas a partir de biopsias bronco-pulmonares. Granulomas y/o visin de bacilos cido-alcohol resistentes en una biopsia pulmonar con uno o mas cultivos positivos de esputo o lavado bronco alveolar. La forma diseminada ocurre casi exclusivamente en inmu Cualquier crecimiento obtenido de muestras extra pulmonares estriles. nosuprimidos. En pacientes inmunocomprometidos sin SIDA (neoplasias, transplantados, tratamiento prolongado con esteroides, etc), los grmenes aislados con mas frecuencia son ducir lesin solitaria, en forma de ppula de 1 a 2 cm de dimetro, en una extremidad (rodilla, hombros, dorso de manos o pies), denominado granuloma de piscina.

Enfermedad diseminada

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complejo M. avium y M. kansasii. El complejo M. avium produce un cuadro de fiebre alta de origen desconocido, mientras que las otras especies producen, generalmente, ndulos y abscesos subcutneos que drenan espontneamente. La mortalidad est relacionada directamente con el tipo y la gravedad de la enfermedad subyacente. En pacientes con SIDA gravemente inmunodeprimidos (CD4 < 50), el complejo M. avium, que produce tambin una afectacin diseminada con un cuadro de fiebre alta, sudoracin nocturna, prdida de peso, dolores abdominales y diarreas. Sin embargo, no hay que olvidar que M. kansasii puede ser tambin una causa frecuente de enfermedad. El diagnostico, con frecuencia, se obtiene a partir de una muestra de sangre mediante hemocultivo (sensibilidad cercana al 90%), lo que hace necesario cultivar estas muestras.

Tratamiento
La eleccin del esquema vara en funcin de: La forma clnica de presentacin. La especie de micobacteria responsable. Estado inmunitario del paciente.

En vista de que la resistencia in vitro a la mayora de los frmacos antituberculosos de primera lnea es una de las principales caractersticas de estas micobacterias por lo tanto la eleccin del tratamiento resulta bastante complejo y debe realizarse en centros especializados por personal experto.

Pruebas de sensibilidad
Se ha aceptado que las pruebas de sensibilidad a frmacos antituberculosos son de uso limitado para las MNT (la gran mayora de estas especies son resistentes in vitro a estos frmacos) y que solo son de ayuda en casos concretos, pudiendo confundir mas que ayudar. Para las micobacterias de crecimiento lento, las pruebas de sensibilidad deben incluir a macrolidos (Claritromicina y Azitromicina) y quinolonas (Ciprofloxacino, Ofloxacino, Levofloxacino), Rifampicina, Estreptomicina e Isoniacida. En las enfermedades producidas por micobacterias de crecimiento rpido las pruebas de sensibilidad son de extrema utilidad (Ejm. M. abscessus, M. chelonae, M. fortuitum) en la elaboracin de los esquemas, se sugire la realizacin de estas a antibiticos como claritromicina, azitromizina, cefoxitima, doxiciclina, etc, y no a los frmacos antituberculosos.

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TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR LAS PRINCIPALES MICOBACTERIAS AMBIENTALES

ESPECIE DE MICOBACTERIA AMBIENTAL Complejo M. avium FORMA CLNICA Diseminada TRATAMIENTO DE PRIMERA ELECCIN Claritromicina o Azitromicina + Rifabutina o Rifampicina + Ethambutol TRATAMIENTO ALTERNATIVA Quinolonas Clofazimina Amikacina Estreptomicina SIDA Rifabutina o Claritromicina

Pulmonar

Claritromicina o Azitromicina + Rifabutina o Rifampicina + Ethambutol

Isoniacida Quinolonas Clofazimina Amikacina Estreptomicina Claritromicina Estreptomicina Sulfametosazol Rifabutina o Claritromicina

M. kansasii

Pulmonar

Isoniacida + Rifabutina o Rifampicina + Ethambutol

Diseminada

Linfaadenitis

Quirrgico

M. fortuitum

Infecciones

Quirrgico

Imipenen

M. chelonae

Cutneas

Amikacina + Cefoxitina

M.abscessus

Heridas

Quirrgico

M. marinun

Cutneas

Claritromicina + Aminociclina o doxiciclina + trimetropina Sulfametosazol o Rifampicina + Ethambutol Quirrgico

Instrucciones para la recoleccin y transporte de muestras que van a ser procesadas para directo y cultivo por los laboratorios de referencia
Para la obtencin y envo de las siguientes muestras: Lavado bronquial Biopsias, tejidos, etc Aspirados ganglionares Liquido (pleural, cefalorraqudeo, pericardico, peritoneal, sinovial, seminal) Sangre Secreciones o aspirados de cualquier parte del organismo

Se deben cumplir las siguientes condiciones: Ser recogidas por personal medico de la manera ms asptica posible La solicitud del examen debe ser llenada completamente especificando el tipo de muestra a procesar, en caso de que se enven varios tipos de muestra, se debe enviar cada una por separado El envase debe ser estril, tapa de rosca, bien identificado en las paredes del mismo con: nombre y apellido del paciente, edad, tipo de muestra, fecha de recoleccin

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El envase con la muestra debe ser protegido de la luz solar y el calor (refrigerado, no congelado), evitar la desecacin (agregar agua destilada estril si es necesario) y no usar formol o alcohol

de las 6 horas siguientes; conservar en refrigeracin. Si la demora es de ms de 6 horas, ser necesario neutralizar con carbonato de sodio al 10 % (el cual debe ser suministrado por el laboratorio).

Trasladarlas de inmediato al laboratorio para su procesamiento. En caso de no disponer de transporte para su rpido envo, se puede conservar en refrigeracin (4 a 8 C), por un lapso no mayor de 12 horas, a excepcin del contenido gstrico que debe ser procesado antes de las seis horas. El tiempo transcurrido entre la toma de la muestra y su procesamiento por el laboratorio de referencia no debe exceder de las 18 horas, ya que a mayor tiempo la viabilidad de los bacilos y su posibilidad de ser recuperados en cultivo disminuye

Sustancias preservadoras necesarias para el transporte segn el tipo de muestras a procesar

Tipo de Muestra Sustancia Preservadora Cantidad Recomendada

Material de biopsias, aspirados de tejidos o lesiones

Agua destilada estril

Suficiente para cubrir la muestra

En nios: lavado o contenido gstrico para diagnstico de tuberculosis. Si bien es posible hacer un examen microscpico directo del material obtenido por lavado gstrico, este tiene poco valor debido al escaso nmero de bacilos y a la alta frecuencia de contaminacin con micobacterias no patgenas, por lo cual se recomienda cultivar siempre este tipo de muestra. Instrucciones a seguir: Nmero de muestras: tres Envase estril: de 50 a 100 ml de capacidad. Momento de la extraccin: por la maana, estando el paciente en ayunas. En lactantes se har en el momento previo a su ingestin de leche. Tcnica: sondeo gstrico con sonda nasal o bucal adecuada y aspiracin con una jeringa de 50 ml. En caso de no obtenerse material, inyectar por la sonda entre 10 y 50 ml de agua estril o solucin salina estril y aspirar inmediatamente. Conservacin: la muestra debe enviarse inmediatamente al laboratorio para que sea procesada dentro

Liquido pleural, sinovial.

Heparina SPS (sodium polyanetholesulfonate) EDTA

50 lambdas (1 gota) por cada 5 ml. de muestra.

Sangre

Heparina SPS (sodium polyanetholesulfonate)

50 lambdas (1 gota) por cada 5 ml. de muestra.

Orina

Carbonato de sodio al 10%

150 lambdas (3 gotas) por cada 10 ml de muestra

Lavado gstrico

Carbonato de sodio al 10%

1 ml- x cada 10 ml de muestra

Lavado bronquial, liquido cefalorraqudeo, seminal, peritoneal, pericardico, y secreciones

No

No

DEfInIcIOnES DE TRMInOS
Para una mejor comprensin y utilizacin de estas Normas le sugerimos a los lectores, el conocimiento de estas Definiciones de Trminos, lo que permitir al personal de salud una aplicacin adecuada de las Normas, Pautas y Procedimientos establecidos en el documento.

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caso de tuberculosis
Tuberculosis pulmonar
1.-Tuberculosis Pulmonar con demostracin bacteriolgica. (Serie P) Tuberculosis bacilfera

Tuberculosis (TB)
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa y contagiosa, producida por una bacteria llamada Mycobacterium tuberculosis o Bacilo de Koch (BK). Afecta preferiblemente a los pulmones originando la TUBERCULOSIS PULMONAR. Puede localizarse en otras partes del cuerpo como los ganglios, pleura, aparato gnito-urinario, meninges y otros. Una forma muy grave es la TUBERCULOSIS MILIAR (forma diseminada por va hematgena) y la MENINGITIS TUBERCULOSA a las cuales los nios sin vacuna BCG son ms susceptibles. El Mycobacterium bovis tambin puede producir enfermedad tuberculosa, especialmente al consumir leche de vaca no hervida ni pasteurizada, o vsceras provenientes de animales enfermos con tuberculosis.

Criterio: Dos baciloscopas positivas una baciloscopa positiva y radiografa patolgica. Tuberculosis pulmonar con cultivo positivo. Criterios: A) Una baciloscopa negativa y 2 cultivos positivos, B) Una baciloscopa negativa, un cultivo positivo y radiografa patolgica.

Abandono de tratamiento
2.-Tuberculosis Pulmonar sin demostracin bacteriolgica. (Serie N) Debe tener los siguientes criterios: Paciente que por un lapso consecutivo de 30 das no acude para recibir el tratamiento.

Baciloscopia de esputo 1. Diagnstico clnico y epidemiolgico establecido por

mdico especialista. Examen microscpico directo de una muestra de esputo, para determinar la presencia de Bacilos Acido-Resistentes.

2. Dos (2) baciloscopas y cultivo negativo (siempre se

debe solicitar cultivo).

BAR
Bacilos Acido Resistentes: bacterias en formas de bastn que no pierden el colorante cuando se exponen al cido despus de la tincin.

3. Radiografa y/o Tomografa Computarizada patolgica

compatible con tuberculosis (Puede tener estudio anatomopatolgico) 3.- Tuberculosis Extrapulmonar (Serie EP)

Bioseguridad 1. Con demostracin bacteriolgica (directo cultivo positivo) Conjunto de medidas preventivas que deben cumplirse en los establecimientos de salud destinadas a proteger la salud de los trabajadores y la comunidad frente a riesgos por agentes biolgicos, qumicos y fsicos.

2. Sin confirmacin bacteriolgica. Debe tener por lo menos tres criterios: Diagnstico clnico y epidemiolgico establecido por medico especialista acorde con la localizacin. Cultivo negativo de la muestra tomada segn localizacin extrapulmonar. Radiografa y/o Procedimientos de Imagenologa compatibles con el Diagnostico de Tuberculosis. Puede tener estudio anatomopatolgico

Caso nuevo
Enfermo que rene las condiciones de CASO DE TUBERCULOSIS, que no ha recibido tratamiento antituberculoso anteriormente.

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Contacto intradomiciliario
Es toda persona que conviva con el enfermo de tuberculosis.

Fracaso de tratamiento
Paciente que no responde al tratamiento inicial (Rgimen N 1), manteniendo una baciloscopa positiva al 5 mes o al final del tratamiento. Casi siempre suele haber una resistencia a frmacos antituberculosos como causante de los mismos. Estos pacientes deben ser reportados con informe completo lo mas pronto posible a traves de la coordinacion regional, al comit nacional de vigilancia de la resistencia con sede en el programa nacional de tuberculosis para sugerencias terapeuticas y decisiones operativas concernientes al caso.

Curacin 3. Paciente con TB Pulmonar baciloscopa positiva: que al

final del tratamiento (ms del 90% de cumplimiento de las dosis programadas) la baciloscopa es negativa.

4. Paciente con TB Pulmonar con baciloscopa negativa,

cultivo positivo negativo: que al final del tratamiento (90% de cumplimiento de las dosis programadas) la baciloscopa es negativa y no se demuestra, por mtodos habituales (clnico-radiolgicos) indicios de lesiones activas.

Inasistente al tratamiento
No concurre al servicio a recibir medicamentos segn lo programado. A las 3 inasistencias sucesivas a la toma de medicamentos (casos supervisados) se visitar al enfermo en domicilio.

5. Paciente con TB extrapulmonar: que al final del tratamiento (ms del 90% de cumplimiento de las dosis programadas) no se demuestra, por mtodos habituales (clnico-radiolgicos) indicios de lesiones activas

Infectado Bacilifero
Persona que tiene PPD positivo (10 y ms mm de induracin, Paciente con tuberculosis pulmonar con baciloscopa positiva (Si tiene solo cultivo positivo no es bacilfero). si es VIH positivo 5 y ms mm de induracin) no atribuible a vacuna BCG o a micobacterias ambientales. No indica necesariamente enfermedad activa tuberculosa.

BCG Bacilo de Calmette-Guerin PPD

Vacuna de bacilos vivos atenuados liofilizados. Su principal accin es proteger contra las formas graves de TB diseminadas (miliar) y la meningitis tuberculosa, en nios vacunados al nacer. Derivado protenico purificado de bacilos de la tuberculosis, el cual administrado por va intradrmica determina una reaccin local que indica infeccin por micobacterias La prueba del PPD o Tuberculina es un examen para detectar infeccin por tuberculosis en personas no vacunadas con BCG. No indica enfermedad activa. Se administra mediante la Tcnica Es un estudio longitudinal de observacin (prospectivo) diseado para evaluar la eficacia y la eficiencia del tratamiento anti-tuberculoso, conformadas por el total de casos nuevos de tuberculosis pulmonar de 15 aos y ms, con baciloscopa positiva que inician tratamiento normado (Rgimen N 1) de 6 meses de duracin. Debe evaluarse en todos los niveles de ejecucin del programa de control ( Ver sistema de registro). En nios de 0 a 4 aos: Es el tratamiento preventivo a todo nio de 0 a 4 aos de edad contacto de paciente con tuberculosis bacilfera, con o sin cicatriz de BCG, sin enfermedad tuberculosa. de Mantoux con jeringa de tuberculina a una dosis de 0,1 ml por va intradrmica, a nivel del antebrazo izquierdo. Se lee la induracin a las 72 horas.

Cohorte de casos

Quimioprofilaxis

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En nios de 5 a 14 aos: Es el tratamiento de la infeccin tuberculosa latente (TITL) a tod0 ni0 de 5 a 14 aos de edad contacto de paciente con tuberculosis bacilfera, sin cicatriz de BCG y PPD positivo, al que se le ha descartado enfermedad tuberculosa.

se como tal y solicitarle 2 baciloscopias de esputo. La primera muestra ser recolectada en el momento que se identifique al paciente como sintomtico respiratorio durante la primera consulta y la segunda muestra al siguiente da.

Sintomtico respiratorio examinado (SRE)

En grupos de alto Riesgo: Es el tratamiento de la infeccin tuberculosa latente (TITL) administrado a personas de grupos de alto riesgo determinado por evaluacin del especialista. Sintomtico respiratorio identificado al que por lo menos se le ha realizado una baciloscopa para diagnostico cualquiera sea su resultado.

Recaida o recidiva
Paciente con Tuberculosis Pulmonar que termin su tratamiento normado completo, con bacteriologa negativa al final de tratamiento (egresado por curacin) y que posteriormente presenta 2 baciloscopas positivas o cultivo positivo. Se pedir CULTIVO, IDENTIFICACIN Y PRUEBAS DE SENSIBILIDAD y se reinicia el RGIMEN N 1. En el caso de las extrapulmonares los criterios son de la reactivacin clnica diagnosticada por el especialista, y/o con confirmacin bacteriolgica o anatomopatolgica. Las recadas debern ser notificadas mediante la "FICHA EPIDEMIOLGICA.

Transferencia
Condicin de egreso de un paciente tuberculoso que es referido para continuar tratamiento en otro Estado.

Tratamiento supervisado
Componente de la estrategia TAES, que implica la administracin de los Medicamentos Antituberculosos mediante la Supervisin Directa, observando que el paciente tome adecuadamente TODOS los medicamentos indicados, cualquiera sea su esquema, sea ambulatorio u hospitalizado. Las personas que supervisan el tratamiento en los casos ambulatorios pueden ser: 1. Personal de Salud, 2. Voluntarios de Salud debidamente capacitados, 3. Maestros, 4. Personal de salud del servicio medico de las empresas, 5. Cualquier persona voluntaria debidamente capacitada. Es necesario a su vez el seguimiento y supervisin de las personas que supervisan el tratamiento. NO es recomendable que los familiares supervisen el tratamiento

Recuperacin de abandono

Paciente que reingresa al tratamiento luego de haber abandonado.

SIDA TAES (Estrategia)

Sndrome de inmunodeficiencia adquirida Siglas en espaol de DOTS, estrategia internacional para el

Sintomtico respiratorio (SR)

Todo consultante de primera vez, de 15 aos o ms de edad, que consulta por cualquier causa en un establecimiento de salud y al interrogatorio dirigido manifiesta presentar: tos, expectoracin y/o hemoptisis de 2 o ms semanas de evolucin.

control de la Tuberculosis; TAES no es solo sinnimo de tratamiento supervisado, sino que se trata de una estrategia con elementos claves en su implementacin:

1. Voluntad poltica (TB es una prioridad) 2. Capacidad de diagnstico bacteriolgico (baciloscopa) 3. Suministro regular de medicamentos e insumos (gratuito
y para todos los pacientes)

Sintomtico respiratorio identificado (SRI)

Persona consultante, a la cual se le realiz interrogatorio y rene los criterios de sintomtico respiratorio, el cual debe registrar-

4. Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado

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5. Capacitacin y supervisin (continua) 6. Sistema de registro - Monitoreo Evaluacin del Tratamiento.

7. Participacin Comunitaria con Informacin, Educacin

y Comunicacin para la Comunidad

Tuberculosis cronica
Persistencia de 2 baciloscopas positivas o cultivo positivo al terminar el REGIMEN N 3 de Retratamiento rigurosamente supervisado. Debe ser evaluado por especialista bajo hospitalizacin. Estos pacientes deben ser reportados a traves de la coordinacion regional, con informe completo al comit nacional de vigilancia de la resistencia con sede en el programa nacional de tuberculosis para sugerencias terapeuticas y decisiciones operativas concernientes al caso.

Tuberculosis farmacorresistente
Es un caso de Tuberculosis (generalmente pulmonar) que expulsa bacilos resistentes a uno o ms medicamentos antituberculosos.

Tuberculosis multirresistente o multidrogorresistente (MDR)

Los bacilos multirresistentes son simultneamente resistentes a los dos medicamentos antituberculosos ms importantes: isoniacida y rifampicina, Esta puede presentarse asociada a resistencias a otros medicamentos antituberculosos, es actualmente la forma ms grave de resistencia bacteriana y plantea un problema importante a los programas de control de la tuberculosis. VIH Virus de la inmunodeficiencia humana VIH positivo Persona que tiene prueba serolgica de laboratorio que demuestra la presencia de anticuerpos contra el VIH.

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REfEREncIAS BIBLIOGRfIcAS

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