NO.

PERMOHONAN

Y20124996

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2012

NEGERI PEMOHON PPD YANG DIPOHON SEKOLAH YANG DIMOHON 1 SEKOLAH YANG DIMOHON 2 SEKOLAH YANG DIMOHON 3 JIKA TIADA KEKOSONGAN, BERSETUJUKAH ANDA DITUKARKAN SELAIN DARI PPD YANG DIPOHON JIKA TIADA KEKOSONGAN, BERSETUJUKAH ANDA DITUKARKAN SELAIN DARI SEKOLAH YANG DIPOHON A. MAKLUMAT SEKOLAH NAMA SEKOLAH POSKOD KOD SEKOLAH SESI SEKOLAH NO. TELEFON SEKOLAH JENIS SEKOLAH B. MAKLUMAT DIRI PEMOHON NAMA NO. KAD PENGENALAN NO. FAIL DIRI JPN BANGSA UMUR NEGERI KELAHIRAN

: Sarawak : PPD SERIAN : SK SEMUKOI : SK TANAH PUTEH : SK KRUSEN : SETUJU : SETUJU

JENIS SEKOLAH

: SRK

: SK GOOD SHEPHERD : 98050 : YCB4303 : PAGI SAHAJA : 085755735 : SRK : SALMAH BT MOHAMAT LAMA : K0068419 : S19909 : MELAYU : 48 Tahun : SARAWAK

BANDAR GRED SEKOLAH NO. FAX SEKOLAH

: MARUDI : A : 085755735

NEGERI LOKASI SEKOLAH

: SARAWAK : LUAR BANDAR

BARU JANTINA AGAMA STATUS PERKAHWINAN

: : : :

630101135198 PEREMPUAN ISLAM BERKAHWIN

Muka surat 1

NO. PERMOHONAN

Y20124996

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2012

C. MAKLUMAT AKADEMIK DAN IKHTISAS PEMOHON AKADEMIK KELULUSAN IJAZAH PERTAMA PENGKHUSUSAN DIP PENGKHUSUSAN ISM IKHTISAS KELULUSAN IKHTISAS KATEGORI GURU OPSYEN 1 OPSYEN 2 CONVERSION D. MAKLUMAT PERKHIDMATAN TAHUN TAMAT IKHTISAS TARIKH PENEMPATAN PERTAMA SEBAGAI GURU TERLATIH TARIKH MULA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG LAMA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 01/01/2012 TARIKH MULA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG LAMA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG TARIKH MULA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG LAMA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG TARAF PERKHIDMATAN GRED JAWATAN (SSM/SSB/JKK) TARIKH KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG SEDANG DIIKUTI TUGAS DI SEKOLAH JAWATAN UTAMA DI SEKOLAH SUBJEK YANG BOLEH DIAJAR SELAIN SELAIN DARIPADA SUBJEK OPSYEN : : 1988 : 03/01/1989 : 03/01/1989 : 280 BULAN : 12/01/1995 : 189 BULAN : 01/03/1989 : 272 BULAN : TETAP DAN BERPENCEN : DGA29 : TARIKH MULA : TARIKH AKHIR : : SIJIL PERGURUAN ASAS : GURU AKADEMIK BIASA : PENGAJIAN MELAYU : TIADA : : SPM/ MCE/ SPMV/ IV THANAWI/ SIJIL YANG SETARAF DAN DIIKTIRAF OLEH KERAJAAN MALAYSIA : TIADA : TIADA PENGKHUSUSAN ISL PENGKHUSUSAN PHD : TIADA : TIADA

1. GTT : 2. GPN 3. : GURU AKADEMIK BIASA/GURU PENOLONG : 1. MATEMATIK 2. MUZIK 3. PEND. MORAL 4. PEND. SENI VISUAL

Muka surat 2

NO. PERMOHONAN

Y20124996

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2012

PENGALAMAN MENGAJAR SEBAGAI GURU TERLATIH Bil. Nama dan alamat sekolah sejak mula berkhidmat hingga sekarang SK GOOD SHEPHERD JALAN MISSION, MARUDI 1 98050 Sarawak BM, MATH & MUZIK 1,2,3,4 03/01/1989 14/09/2011 272 BULAN Subjek Diajar Tingkatan / Tahun Tarikh Dari Hingga Tempoh

Muka surat 3

NO. PERMOHONAN

Y20124996

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2012

E. MAKLUMAT SUAMI / ISTERI NAMA SUAMI / ISTERI NO. KP PASANGAN TARIKH PERKAHWINAN PEKERJAAN / JAWATAN DISANDANG OLEH SUAMI / ISTERI SEKTOR PEKERJAAN SUAMI / ISTERI ALAMAT TEMPAT KERJA SUAMI / ISTERI NO. TELEFON TARIKH SUAMI / ISTERI MULA BERKHIDMAT DI NEGERI YANG DIPOHON : MOHAMMED ZEN BIN EDDIE : 681208135825 : 10/02/1994 : PAK (OPERATOR ENJIN) : KAKITANGAN AWAM JKR, MARUDI : 98050 Sarawak : 0135657440 : 02/11/1987

LENGKAPKAN MAKLUMAT BERIKUT JIKA SUAMI / ISTERI SEORANG GURU DAN MEMOHON TUKAR BERSAMA KATEGORI GURU NEGERI YANG DIPOHON OLEH SUAMI/ISTERI KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG SEDANG DIIKUTI Kod Sebab Tukar : : TARIKH MULA : TARIKH TAMAT :

: TEMPOH PERKHIDMATAN : LEBIH 4 TAHUN DI NEGERI/PPD/SEKOLAH SEMASA PERSETUJUAN BERSAMA PASANGAN UNTUK BERPINDAH KE DAERAH BERDEKATAN DENGAN KAMPUNG ASAL SAYA. KAMI JUGA TELAH MEMPUNYAI RUMAH SENDIRI YANG DIBINA DI KAMPUNG ASAL(KPG. LUBUK PUNGGOR, SIMUNJAN). SELAIN ITU, SAYA JUGA MEMILIH UNTUK BERTUGAS KE DAERAH SERIAN JUGA SEBAGAI PERSEDIAAN SEBELUM : PENCEN (BERBAKI 8 TAHUN DALAM PERKHIDMATAN). DENGAN KEJAYAAN PERMOHONAN PERPINDAHAN SAYA INI JUGA AKAN MEMBERIKAN AKSES BESAR UNTUK SUAMI SAYA MENYUSULKAN PERMOHONANNYA KEPADA PIHAK ATASAN JABATANNYA.

Jika Lain-Lain (Nyatakan)

Muka surat 4

NO. PERMOHONAN

Y20124996

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2012

F. PENGAKUAN PEMOHON SAYA MENGAKU BAHAWA SEMUA KETERANGAN YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR. SAYA JUGA MENGAKU BAHAWA SEMUA SALINAN DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN SEPERTI BERTANDA DALAM SENARAI DI BAWAH AKAN DISERAHKAN UNTUK SIMPANAN PIHAK SEKOLAH. 1) SIJIL NIKAH / PENDAFTARAN PERKAHWINAN 2) SURAT KEIZINAN SUAMI

ALAMAT RUMAH DI PPD YANG DIPOHON NO. TELEFON YANG BOLEH DIHUBUNGI

KAMPUNG LUBUK PUNGGOR, SIMUNJAN 94800 SIMUNJAN Sarawak

: 0198570973

Muka surat 5

NO. PERMOHONAN

Y20124996

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2012

Nama No. K/P Sekolah Asal Alasan

: SALMAH BT MOHAMAT : 630101135198 : SK GOOD SHEPHERD : TEMPOH PERKHIDMATAN : LEBIH 4 TAHUN DI NEGERI/PPD/SEKOLAH SEMASA

Semua dokumen yang disenaraikan seperti di bawah hendaklah diserahkan kepada pihak sekolah untuk pengesahan dan tindakan selanjutnya : 1) SIJIL NIKAH / PENDAFTARAN PERKAHWINAN 2) SURAT KEIZINAN SUAMI

Tandatangan Pemohon

Tandatangan Pengesah

_________________________ Nama : Tarikh:

_________________________ Nama : Tarikh:

Muka surat 6