Protocolo de Enfermagem COREN-GO

Conselho Regional de Enfermagem de Gois
Protocolo de Enfermagem em Ateno Sade de Gois
Goinia, Gois 2010
Conselho Federal de Enfermagem Lei 5.905 de 12 de julho de 1973 Conselho Regional de Enfermagem de Gois Filiado ao C.I.E. Genebra Diretoria Presidente: Enf. Maria Salete Silva Pontieri Nascimento Secretria: Enf. Marysia Alves da Silva Tesoureira: A.E. Maria Helena Carvalho S Comisso de Tomada de Contas Coordenadora: Enf. Luzia Helena Porfrio Berigo Enf. Marta Valria Calatayud Carvalho T.E. Joo Batista Lindolfo Conselheiros Vogais T.E. Irani Tranqueira dos Reis Almeida T.E. Gilberto Ferreira Rosa Delegada Regional Enf. Knia Barbosa Rocha Conselheiros Suplentes Enf. Ana Ceclia Coelho Melo Enf. ngela Bete Severino Pereira Enf. Huilma Alves Cardoso Enf. Laura Maria Isabela Tiago de Barros Enf. Maria Alice Coelho T.E. Irani Batista da Silva T.E. Irani Castanheira Silva A.E. Maria Sebastiana Morais T.E. Marlene Lima de Carvalho Sede Rua 38, n 645, Setor Marista- CEP: 74.150-250/ Goinia-GO Telefone: (62) 32422018 Site: www.corengo.org.br/ e-mail: corengo@corengo.org.br
Subsees Anpolis Av. Minas Gerais, n 142, sala 07, Centro Empresarial, Jundia-Fone/fax: (62) 3324.0708 Jata Av. Dorival de Carvalho, n 842, sala 18, Galeria Via Cintra, Centro-Fone/fax: (64) 3636.4933 Itumbiara Praa da Repblica, n 130, sala 1.006, Ed. Executivo, Centro-Fone/fax: (64) 3431.7604 Valparaso de Gois Quadra 08, casa 04, etapa A- Fone/fax: (61) 3629.2371
Protocolo de Enfermagem em Ateno a Sade de Gois

Autores
Dra. Ana Lcia Queiroz Bezerra Associao Brasileira de Especialistas em Enfermagem (ABESE) Esp. Arineide B Carneiro Conselho Estadual de Sade (CES) Esp. Aparecida Divina Mendona Secretaria Municipal de Sade (SMS) Dra. Claci Ftima Weirich Universidade Federal de Gois (UFG) Dra. Lcia Maria Oliveira Pinho Universidade Catlica de Gois (UCG) Dra. Luzinia Vieira dos Santos Presidente do Sindicado dos Enfermeiros SIEG Ms. Ludmilla de Morais Santos Pires Programa Sade da Famlia / SMS Esp. Marisa Aparecida de Souza Silva Secretaria Estadual de Sade / Superintendncia de Polticas de Ateno Integral Sade (SES/PAIS) Esp. Martha Medianeira Garcez Bicca Conselho de Secretarias Municipais de Sade (COSEMS) Ms. Maria Eliane Liegio Mato Universidade PUC Gois Gois (UCG) Catlica de Enf. Mrcia Lcia Ferreira Sindicato dos Enfermeiros de Gois Dra. Nilza Alves Marques Almeida Universidade Federal de Gois (UFG) Esp. Valdivina Mendes Pereira Secretaria Municipal de Sade (SMS) Esp. Rozilda Rodrigues de Oliveira-Na Criao representando o Sindicato dos Enfermeiros de Gois, atualmente representa o (SINTFESP) Sindicato dos Trabalhadores Federais e Sade e Previdncia do Estado de Gois e Tocantins.
Sobre os Autores
Ana Lcia Queiroz Bezerra Enfermeira-Professora-Doutora da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Gois. Docente, Pesquisadora e Orientadora do Programa de Ps Graduao na rea de Administrao em Enfermagem e Educao Permanente. Arineide Barreto Carneiro Enfermeira-Especialista em Administrao Hospitalar. Coordenadora de Enfermagem do Hospital das Clinicas da Universidade Federal de Gois. Aparecida Divina Mendona Enfermeira-Especialista em Metodologia do Ensino, Pesquisa e Assistncia em Enfermagem a Nvel Superior. Atua em Sade Pblica na Secretaria Municipal de Sade de Goinia. Claci Ftima Weirich Enfermeira-Professora-Doutora em Cincias da Sade. Docente Adjunto I na rea de Sade Pblica da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Gois. Pesquisadora e Orientadora na rea de Gesto Pblica de Sade e Ateno Primria Sade. Lcia Maria Oliveira Pinho Enfermeira-Professora-Doutora em Cincias da Sade. Docente Adjunto I do Departamento de Enfermagem da Universidade Catlica de Gois. Pesquisadora e Orientadora na rea de Sade Pblica. Luzineia Vieira dos Santos Enfermeira-Especialista em Sade da Famlia. Presidente do Sindicato dos Enfermeiros do Estado de Gois (SIEG). Ludmilla de Morais Santos Pires Enfermeira-Mestranda em Enfermagem/Dinmica das Relaes Humanas. Atua na Estratgia Sade da Famlia da Secretaria Municipal de Sade de Goinia-GO. Marisa Aparecida de Souza Silva Enfermeira-Especialista em Sade Pblica e Enfermagem do Trabalho. Gerente de Gesto da Ateno Bsica da Superintendncia de Poltica de Ateno Integral Sade da Secretaria Estadual de Sade de Gois. Martha Medianeira Garcez Bicca Enfermeira-Especialista em Sade Pblica e Formao Pedaggica em Enfermagem/PROFAE. Atua em Gesto de Servios Pblicos de Sade - Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal.
Maria Eliane Liegio Mato Enfermeira-Professora-Mestre-Doutoranda em Psicologia. Professora Assistente I na rea de Sade da Mulher do Departamento de Enfermagem da Universidade Catlica de Gois. Mrcia Lcia Ferreira Enfermeira da Estratgia Sade da Famlia na Secretaria Municipal de Sade/GoiniaGO. Nilza Alves Marques Almeida Enfermeira-Professora-Doutora em Cincia de Sade. Professora da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Gois. Docente, Pesquisadora e Orientadora na rea de Sade da Mulher. Valdivina Mendes Pereira Enfermeira-Especialista em Sade Pblica. Membro da Comisso de Gesto e Planejamento de Materiais da Secretaria Municipal de Sade de Goinia. Professora do Centro de Educao Profissional de Sade do Estado de Gois. Rozilda Rodrigues de Oliveira Enfermeira-Especialista em Sade Pblica, Sade da Famlia e em Formao Pedaggica em Enfermagem/PROFAE. Atua na Estratgia Sade da Famlia do Municpio de Goinia. Membro do Conselho Municipal de Sade.
PREFCIO
Este manual o resultado do esforo, do conhecimento e experincia de profissionais que atuam em instituies de sade e de ensino na rea da ateno bsica, os quais, unidos aos ideais de qualidade, de segurana profissional, autonomia e compromisso tico, tornaram possvel a sua realizao. com satisfao que apresentamos Enfermagem goiana e brasileira o Protocolo de Enfermagem em Ateno Sade de Gois pelo mrito da qualidade, pelo seu contedo, assim como a importncia deste material para a comunidade de sade ligada ateno bsica, em conformidade com a poltica de sade do governo federal. O manual trata de temas de fundamental relevncia para a prtica clinica do enfermeiro na ateno bsica com o diferencial de contemplar, em forma de fluxograma, os aspectos que direcionam essa prtica. Rene informaes que sero de grande valia para os gestores por ser um guia da atuao nos locais de trabalho, por respaldar o desempenho dos enfermeiros e demais profissionais da equipe de sade, por orientar as aes de educao permanente no ambiente da prtica alm dos estudantes interessados no cuidado em ateno bsica. A adoo desse Protocolo deve ser tomada como um desafio, pois implica, muitas vezes, em fazer rupturas em prticas e crenas internalizadas partindo para a competncia tcnica e poltica, como sujeitos sociais que somos dotados de conhecimento, de raciocnio, de percepo e sensibilidade para as questes da vida e da sociedade, prontos a intervirmos em contextos de incertezas e complexidades para fortalecer o Sistema nico de Sade. Esperamos que este trabalho, uma construo coletiva entre profissionais enfermeiros, gesto 2005-2008 e gesto 2008-2011 do COREN Gois com o apoio do COFEN, sirva de inspirao para o surgimento de outros de igual qualidade, para que possamos avanar na consolidao da to almejada qualidade na assistncia de enfermagem.
Maria Salete Silva Pontieri Nascimento Presidente do Conselho Regional de Enfermagem de Gois Gesto 2008/2011
SUMRIO
1. 2. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. A CRIAO ....................................................................................... 12 PR NATAL DE BAIXO RISCO......................................................... 15 Fluxograma do Pr-natal de Baixo Risco........................................... 15 Anexo I - Consulta de enfermagem ................................................... 16 Anexo II - Roteiro das consultas das subsequentes .......................... 19 Anexo III - Alerta s principais queixas ............................................. 19 Anexo IV - Vacinao ........................................................................ 21 Anexo V - Infeco urinria na gravidez ............................................ 22 Anexo VI - Toxoplasmose.................................................................. 22 Anexo VIII - Aleitamento materno ...................................................... 23
3. PROTOCOLO DE ATENO A SADE DA CRIANA ................... 28 3.1. Consulta de enfermagem criana de 0 a 5 anos............................. 29 3.1.1. Objetivos:........................................................................................... 29 3.1.2. Operacionalizao: ............................................................................ 30 3.1.3. Etapas da consulta: ........................................................................... 31 3.1.3.1. Anamnese:......................................................................................... 31 3.1.3.2. Exame fsico: ..................................................................................... 31 3.2. Indicao de medicamentos de rotina ............................................... 37 3.2.1. Profilaxia medicamentosa:................................................................. 37 3.3. Queixas mais comuns na infncia ..................................................... 38 3.3.1. Anemia............................................................................................... 38 3.3.2. Escabiose .......................................................................................... 40 3.3.3. Pediculose ......................................................................................... 42 3.3.4. Dermatite por picada de inseto .......................................................... 43 3.3.5. Dermatite amoniacal (Dermatite de fralda/ Assadura) ....................... 44 3.3.6. Dermatite seborrica.......................................................................... 46 3.3.7. Intertrigo............................................................................................. 47 3.3.8. Impetigo ............................................................................................. 48 3.3.9. Miliria (Brotoeja)............................................................................... 48 3.3.10. Constipao intestinal........................................................................ 49 3.3.11. Parasitose instestinal ......................................................................... 51 3.3.12. Diarria .............................................................................................. 54 3.3.13. Clica do recm-nascido: .................................................................. 55 3.3.14. Moniliase oral..................................................................................... 56 3.3.15. Coto umbilical .................................................................................... 58 3.3.16. Tosse/ Peito cheio ............................................................................. 59 3.3.17. Febre em crianas ............................................................................. 61 3.3.18. Dor de ouvido..................................................................................... 62 3.4. Anexos............................................................................................... 63 3.4.1. Anexo 1A - sinais de normalidade do desenvolvimento..................... 63 3.4.1.1. Anexo 1B - Sinais de alerta ............................................................... 63 3.4.2. Anexo 2A Ganho Ponderal ............................................................. 64 3.4.2.1. Anexo 2B - quadro simplificado de sugesto da alimentao no 1 ano de vida para criana eutrfica .......................................................................... 65 3.4.3. Anexo 2C Alimentaes para crianas com peso baixo (pores individualizadas)............................................................................................... 66
3.4.4. 3.4.5. 3.4.6. 3.5.
Anexo 3 Plano A ............................................................................. 68 Anexo 4 Plano B ............................................................................. 69 Anexo 5 - Diluio e preparo de leite artifcial..................................... 70 Referncias Bibliogrficas ................................................................. 71
4. PROTOCOLO DE ATENDIMENTO EM IMUNIZAO ..................... 73 4.1. Introduo .......................................................................................... 73 4.2. Fluxograma de vacinao.................................................................. 75 4.3. Contra-indicaes gerais para vacinao .......................................... 76 4.4. Anexo I - Consulta de enfermagem ................................................... 77 4.5. Anexo II - Soroterapia ........................................................................ 77 4.5.1. Procedimentos prvios administrao de soros heterlogos .......... 77 4.5.2. SAT Soro anti-tetnico.................................................................... 79 4.5.3. Esquema para profilaxia do ttano .................................................... 80 4.5.4. Soro anti-rbico.................................................................................. 81 4.6. Anexo III - indicao de imunobiolgico especial............................... 81 4.7. Anexo IV - Conduta frente a alguns eventos adversos comuns a vrios imunobiolgicos ............................................................................................... 84 4.8. Anexo V - Informaes tcnicas sobre vacinas ................................. 89 4.9. Anexo VII - Informaes tcnicas sobre vacinas ............................... 91 4.10. Anexo VIII - indicaes para uso de imunobiolgicos especiais normas para os CRIES .................................................................................... 92 4.11. Referncias bibliogrficas:................................................................. 94 5. 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. PROGRAMA DE SADE DO ADOLESCENTE................................. 95 Fluxograma de Sade do Adolescente .............................................. 95 Anexo I - Recepo ........................................................................... 96 Anexo II - Enfermeiro ......................................................................... 96 Anexo III - Atividades de Educao Sade: ....................................... 96 Bibliografia ......................................................................................... 97
6. PROTOCOLO DE ATENO A SADE DA MULHER .................... 98 6.1. Consulta de enfermagem mulher.................................................... 98 6.1.1. Fluxograma de Sade da Mulher:...................................................... 99 6.1.2. Etapas da consulta .......................................................................... 100 6.1.2.1. Identificao da paciente: ................................................................ 100 6.1.2.2. Anamnese:....................................................................................... 100 6.1.2.3. Exame Fsico Geral: ........................................................................ 100 6.1.2.3.1. ............................................ Exame de preveno do cncer de mama ...........................................................................................................101 6.1.2.3.2. ................................................ Exame Citopatolgico de Papanicolaou 103 6.1.2.3.2.1. ............................ Rotina de rastreamento de cncer de colo uterino: 103 6.1.2.3.2.2. ................Tcnica de realizao do exame genital externo e interno: 104 6.1.2.3.2.2.1. .................................................................... Exame genital externo: 105 6.1.2.3.2.2.2. ......................................................................Exame genital interno 106 6.2. Anexo I............................................................................................. 107 6.3. Assistncia ao planejamento familiar............................................... 108
6.3.1. Fluxograma - Assistncia ao planejamento familiar......................... 109 6.3.2. Mtodos anticonceptivos ................................................................. 109 6.3.2.1. Mtodos comportamentais:.............................................................. 109 6.3.2.2. Mtodos de barreira:........................................................................ 111 a) Camisinha Masculina (camisinha ou condom):.......................................... 111 6.3.2.3. Mtodos hormonais: ........................................................................ 113 6.3.2.4. Dispositivo intra-uterino: .................................................................. 116 6.3.2.5. Mtodos cirrgicos ou esterilizao ................................................. 117 6.3.3. Assistncia ao climatrio ................................................................. 119 6.3.3.1. Sintomas do perodo pr e perimenopausa: .................................... 121 6.3.3.2. Diagnstico: ..................................................................................... 121 6.3.3.3. Orientaes de Rotina: .................................................................... 121 6.3.3.4. Reposio Hormonal: ( a critrio mdico)........................................ 122 6.3.3.5. Anticoncepo: ................................................................................ 122 7. 7.1. 7.2. 7.2.1. 7.2.2. 7.2.3. 7.3. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM NA SADE DA FAMLIA ......... 126 Introduo........................................................................................ 126 Fluxograma ...................................................................................... 128 Anexo I - Cadastramento ................................................................. 129 Anexo II - Consultas......................................................................... 129 Anexo III Atribuies do Enfermeiro.............................................. 130 Referencias bibliograficas: .............................................................. 131
8. PROTOCOLO DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS..... 132 8.1. Introduo ........................................................................................ 132 8.2. Identificao das sndromes ............................................................ 133 8.3. Corrimento Uretral........................................................................... 135 8.3.1.1. Notas do fluxograma de corrimento uretral...................................... 135 8.3.1.1.1. ........................................... Paciente com queixa de corrimento uretral 135 8.3.1.2. Tratar clamdia e gonorria .............................................................. 136 8.3.1.3. Uretrite gonoccica .......................................................................... 136 8.3.1.4. Uretrite no gonoccica ................................................................... 137 8.3.2. Corrimentos vaginais ....................................................................... 139 8.3.2.1. Notas do fluxograma de corrimentos vaginais ................................. 139 8.3.2.2. Anamnese (determinao do escore de risco) ................................ 140 8.3.2.3. Tratar infeco por clamdia e gonorria ......................................... 140 8.3.2.4. Tratar tricomonase.......................................................................... 141 8.3.2.5. Tratar vaginose bacteriana .............................................................. 142 8.3.2.6. Tratar tricomonase e vaginose bacteriana (ao mesmo tempo) ....... 143 8.3.2.7. Tratar candidase ............................................................................. 144 8.3.2.8. Vulvovaginites.................................................................................. 145 8.3.2.9. Vaginose bacteriana ........................................................................ 146 8.3.2.10. Candidase vulvovaginal .................................................................. 147 8.3.2.11. Tricomonase genital........................................................................ 149 8.3.2.12. Cervicite mucopurulenta .................................................................. 151 8.3.2.13. Pediculose pubiana.......................................................................... 153 8.3.2.14. Escabiose ........................................................................................ 153 8.3.3. lceras genitais ............................................................................... 155 8.3.3.1. Notas do fluxograma de lcera genital............................................. 156 8.3.3.2. Tratar sfilis e cancro mole ............................................................... 156
8.3.4. 8.3.5. 8.3.6. 8.3.7. 9. 9.1.1. 9.1.2. 9.1.3. 9.1.4. 9.1.5. 9.2.
Sfilis ................................................................................................ 157 Cancro mole .................................................................................... 159 Linfogranuloma venreo .................................................................. 160 Donovanose..................................................................................... 161 PROTOCOLO DE HIPERTENSO ARTERIAL ............................... 166 Introduo........................................................................................ 166 Anexo 1 - Triagem .......................................................................... 168 Anexo 2 - Fatores de risco associados ......................................... 170 Anexo 3 - Consulta de enfermagem ............................................. 170 Anexo -4 - ps Consulta mdica (ce/cn/cp/cef)............................. 172 Bibliografia ....................................................................................... 175
10. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM PARA CUIDADOS E TRATAMENTO DE PACIENTES COM DIABETES MELLITUS..................... 176 10.1. Triagem............................................................................................ 177 10.2. ANEXO I .......................................................................................... 178 10.3. Critrios para o diagnostico de diabetes e de regulao glicmica alterada............. ............................................................................................. 179 10.3.1. Classificao.................................................................................... 179 10.3.1.1. Diabete Tipo 1.................................................................................. 179 10.3.1.2. Diabete tipo 2................................................................................... 180 10.3.1.3. Outros .............................................................................................. 180 10.3.1.4. Tratamento ...................................................................................... 181 10.3.1.4.1. ......................................................Principais objetivos do Tratamento 181 10.3.1.4.2. ......................................... Diabetico no-insulino dependente (tipo II) 182 10.3.1.4.3. .................................................................................................... Dieta 183 10.3.1.4.4. ................................................................................... Atividade Fsica 183 10.3.1.5. Educao......................................................................................... 185 10.3.1.5.1. .............................................................................Contedo desejvel 185 10.4. Concluso ........................................................................................ 185 10.5. Referncias bibliogrficas................................................................ 187 11. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM PARA CUIDADOS E TRATAMENTO DE PACIENTES COM TUBERCULOSE .............................. 188 11.1. ANEXO 01 - Consulta de Enfermagem:........................................... 189 11.2. ANEXO 02 - Quimioprofilaxia:.......................................................... 189 11.3. ANEXO 03 - Tratamento:................................................................. 189 11.4. Anexo 04.......................................................................................... 190 11.5. Referencias bibliogrficas................................................................ 190 12. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM PARA CUIDADOS E TRATAMENTO DE PACIENTES COM HANSENASE .................................. 191 12.1. Anexo 01.......................................................................................... 192 12.2. Anexo 02 - Tratamento .................................................................... 192 12.3. Anexo 03 - Casos especiais: ........................................................... 193 12.4. Referencia bibliogrfica ................................................................... 193
13. PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM DENGUE........................................................................... 194 13.1. Definio de casos........................................................................... 194 13.2. Fluxograma de atendimento ao paciente suspeito de dengue......... 195 13.3. Anexo I - Consulta de enfermagem ................................................. 196 13.4. Anexo II - notificao ....................................................................... 197 13.5. Anexo III - pacientes em situaes especiais .................................. 197 13.6. Anexo IV - tratamento sintomtico ................................................... 197 13.7. Anexo V - Sinais de Alerta da Dengue............................................. 198 13.8. Referncias bibliogrficas................................................................ 198 14. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM RAIVA................................... 199 14.1. Instrumentos disponveis para Controle........................................... 199 14.1.1. Conduta em caso de possvel exposio ao vrus da raiva ............. 199 14.1.1.1. Caractersticas do ferimento ............................................................ 199 14.1.1.2. Caractersticas do animal envolvido no acidente ............................. 201 14.1.2. Conduta em caso de possvel reexposio ao vrus da raiva .......... 203 14.1.3. Conduta em caso de possvel exposio ao vrus da raiva em pacientes que receberam esquema de pr-exposio................................... 204 14.1.4. Profilaxia pr-exposio................................................................... 210 14.1.4.1. Com a vacina Fuenzalida & Palcios modificada ............................ 210 14.1.4.2. Com a vacina de Cultivo Celular...................................................... 210 14.1.4.3. Bases gerais do tratamento ............................................................. 212 14.2. Sobre o ferimento ............................................................................ 212 14.3. Sobre o animal................................................................................. 213 14.4. Aes de educao em sade......................................................... 214 14.5. Estratgias de preveno ................................................................ 215 14.6. Referncia bibliogrfica ................................................................... 215 15. 15.1. 15.2. 15.3. 15.4. 15.5. 15.6. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM SADE DO TRABALHADOR ...........................................................................................................216 ANEXO 1 - Populao alvo:............................................................. 218 Anexo 2 - CID -10 dos acidentes leves de trabalho ........................ 218 Anexo 3 - Consulta de Enfermagem ................................................ 219 Anexo 5 - Solicitao de comunicao de - acidente de trabalho.... 220 Conceitos......................................................................................... 221 Bibliografia ....................................................................................... 223
1. A CRIAO
A idia de criao de um manual de normas e protocolos de atendimento para os profissionais de enfermagem foi inspirada na preocupao do Conselho Regional de Enfermagem do Estado de Gois em elaborar um roteiro prtico, que sirva para nortear as aes dos profissionais de enfermagem nas instituies de sade. Assegurando um atendimento com qualidade e ao mesmo tempo, autorizado pelo rgo competente na fiscalizao das atividades desses profissionais. Sua elaborao e implantao tornaram-se necessria, visto que o profissional Enfermeiro, como membro ativo da equipe multiprofissional, precisa desenvolver um trabalho com autonomia e maior resolutividade, inserido nos programas de sade pblica preconizados pelo Ministrio da Sade, conforme salienta a Lei 7.498/86 do Exerccio Profissional da Enfermagem. Considerando que os processos de trabalho desses profissionais, tornam-se cada vez mais, complexos e os avanos tecnolgicos encontram-se cada vez mais intermediando o saber-ser e o saber-fazer das pessoas, tornase imperativo a elaborao de protocolos que orientem normatizem e proporcionem segurana e qualidade no desempenho das atividades da enfermagem. A atual tendncia que se tem observado que as pessoas em qualquer segmento trabalhem em equipe, incentivando-se a colaborao, o relacionamento harmonioso, a comunicao e a troca de experincias. Com esse intuito e para atender a proposta de organizar o trabalho da Enfermagem, o COREN-GO elegeu um grupo constitudo de pessoas, representantes de rgos de gesto pblicas de sade e de ensino, com representatividade local para tal finalidade, publicado no Dirio Oficial de 16/03/2003 Portaria COREN-GO 029/2003, composto por enfermeiras gestoras, assistenciais e docentes, quais sejam: Ana Lcia Queiroz Bezerra Associao Brasileira de Especialistas em Enfermagem (ABESE) Arineide B Carneiro Conselho Estadual de Sade (CES) Aparecida Divina Mendona Secretaria Municipal de Sade (SMS)
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Claci de Ftima W. Rosso - Universidade Federal de Gois (UFG) Lcia Maria O. Pinho Universidade Catlica de Gois (UCG) Ludmilla M. S. Pires Programa Sade da Famlia / SMS Luzineia Vieira dos Santos - Presidente do Sindicado dos Enfermeiros SIEG Marisa Aparecida de S. Silva Secretaria Estadual de Sade / Superintendncia de Polticas de Ateno Integral Sade (SES/PAIS) Martha M.Garcez Bicca Conselho de Secretarias Municipais de Sade (COSEMS) Maria Eliane Liegio Mato Universidade Catlica de Gois (UCG) Mrcia Lcia Ferreira - Sindicato dos Enfermeiros de Gois Nilza Alves Marques Almeida Universidade Federal de Gois (UFG) Valdivina Mendes Pereira Secretaria Municipal de Sade (SMS) Rozilda Rodrigues de Oliveira Na Criao representando o Sindicato dos Enfermeiros de Gois, atualmente representa o (SINTFESP) Sindicato dos Trabalhadores Federais e Sade e Previdncia do Estado de Gois e Tocantins. O Grupo de Trabalho foi dividido em subgrupos e para cada um deles foram distribudos as temticas dos protocolos a serem elaborados. Essa distribuio foi por aproximao local e experincia profissional com o tema, o que contribuiu significativamente para otimizar o desenvolvimento das atividades. O perodo de trabalho foi de fevereiro de 2003 a Julho de 2007. O grupo realizou reunies quinzenalmente, na sede do COREN - GO, para discusso dos temas a serem abordados nos protocolos. A elaborao inicial desses protocolos era em outro momento, a critrio dos responsveis pelo seu contedo. Vale ressaltar que cada contedo elaborado no formato de protocolo, era apresentado ao grupo de trabalho no mnimo duas vezes para discusso e aprovao. Os Protocolos elaborados dizem respeito a: Programa de DST/AIDS Programa de Hipertenso e Diabetes
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Programa de Assistncia Integral a Sade da Criana Programa a Assistncia ao Pr Natal de Baixo Risco Estratgia Sade da Famlia Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher Programa de Assistncia Integral ao Adolescente Programa de Assistncia Imunizao Programa de Sade do Trabalhador Programa de Combate Tuberculose e Hansenase Programa de Combate Raiva Programa de Combate Febre Amarela Quanto a avaliao do trabalho elaborado, buscou-se desenvolver um protocolo bsico, respaldado naqueles, regulamentados pelo Ministrio da Sade - MS, mas, que retratasse a realidade regional, constando de normas, rotinas, e procedimentos ambulatoriais a serem implementados pelos Enfermeiros em Unidades Bsicas de Sade. Em casos especficos, foram contempladas, ainda, sobre coleta de exames laboratoriais, definies de terminologias e informaes outras visando facilitar o entendimento daqueles profissionais, atuantes em locais distantes com dificuldade de acesso s informaes. A logstica para implementao dos protocolos elaborados e reunies foi de responsabilidade do COREN-GO, que no mediu esforos para atender s solicitaes e disponibilizar recursos para viabilizar esse trabalho. Os protocolos elaborados esto em fase de avaliao por especialistas das diversas reas, os quais posteriormente sero publicados e divulgados nas instituies de sade e entre os profissionais da rea de enfermagem. No nosso entendimento, as expectativas foram atendidas, com referncia aos objetivos propostos, destacando-se a atuao conjunta da equipe de trabalho e do COREN-GO. A iniciativa, de protocolar as atividades do Enfermeiro, relevante por despertar no profissional o benefcio em legalizar suas aes, proporciona o desenvolvimento de seu fazer com segurana o que, certamente, resultar em melhoria da qualidade sade da populao.
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2 . P R N ATA L D E B A I X O R I S C O
2.1. Fluxograma do Pr-natal de Baixo Risco
Mulher Atraso menstrual acima de 10dias e vida sexual ativa Solicitar 1 BHCG 2 Planotest BHCG / Planotest POSITIVO BHCG / Planotest NEGATIVO
1 Consulta de Enfermagem (Anexo I) ________________________________ Solicitar exames conforme a rotina. Os mais comuns so: hemograma completo, glicemia, grupo sanguneo e fator RH, toxoplasmose, HbsAg, HIV, Rubola, VDRL, Parasitolgico de fezes e EAS e colpocitologia (agendar consulta mdica em 30 dias e alternar as seguintes entre enfermeiro e mdico).
Encaminhar para Consulta Mdica Ginecolgica
Em alguns casos Exames complementares: Colposcopia, colpocitologia, teste de coombs Indereto
Consultas subseqentes (Anexo II)
1 Consulta de Enfermagem (Anexo I) Agendar consulta subseqente
Vacinao e Profilaxia (Anexo IV)
ALERTA: Infeco Urinria: Toxoplasmose Sfilis, Hepatite B HIV, Glicemia e Hiperteno.
Suplementao e Parasitoses
Alerta s principais queixas (Anexo III)
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2.2. Anexo I - Consulta de enfermagem O pr-natal o perodo destinado ao acompanhamento da mulher durante toda a gestao. A consulta de enfermagem consiste em assistir a gestante durante pr-natal de baixo risco, viabilizando seu acesso unidade de sade de forma adequada e eficaz. Objetiva a deteco precoce de agravos que possam comprometer a gestante e ou feto e seu devido encaminhamento aos servios de referencia. 1 - Dados de identificao; registrar a aferio de peso, altura, PA e inspeo geral da mulher; 2 Anamnese: 2.1 - Queixa atual; 2.2 - Antecedentes pessoais (Geral Ginecolgico e Obsttrico); 2.3 - Antecedentes familiares; 2.4 - Clculo da DPP e IG a partir da DUM; 2.5 - Verificao da situao vacinal; 3 - Exame Fsico: 3.1 - Verificao das mucosas ocular e oral; 3.2 Ausculta cardio-pulmonar; 3.3 - Avaliao das mamas; 3.4 - Medida da altura de Fundo Uterino (AFU), quando possvel; 3.5 - Avaliao do crescimento fetal, quando possvel; 3.6 - Ausculta dos batimentos cardio-fetais, (BCF), quando possvel;
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3.7 - Exame: 3.7.1 - Vaginal: Inspeo; Toque; 3.7.2 Especular (verificar necessidade de coleta para citologia oncoparasitria); 3.8 - Avaliaes dos membros inferiores (presena de edema e varizes); 4 Conduta: 4.1 - Solicitaes de Exames de Rotina (conforme teste de triagem Pr-Natal): 4.1.1 - Hemograma completo; 4.1.2 - Tipagem sangunea e Fator RH; 4.1.3 - Glicemia de jejum; 4.1.4 - VDRL; 4.1.5 - Anti-HIV; 4.1.6 - EAS; 4.1.7 - Sorologia para Rubola; 4.1.8 - Sorologia para Toxoplasmose; 4.1.9 - Sorologia para Citomegalovrus; 4.1.10 - Teste de Coombs Indireto; 4.1.11 - HbsAg; 4.1.12 - Hcv; 4.1.13 - Hav; 4.1.14 - Sorologia para Chagas; 4.1.15 - HTLV;
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4.2 - Solicitaes de exames complementares (a depender das informaes e clnica da gestante): 4.2.1 - Citologia Vaginal; 4.2.2 - Parasitolgico de fezes; 4.2.3- Ultra-sonografia (entre a dcima e dcima segunda semana de gestao); 5 Promover Orientaes quanto: 5.1 - importncia do pr-natal; 5.2 - aconselhamento quanto aos exames; 5.3 - alimentao e ganho de peso; 5.4 - vesturio; 5.5 - sono e repouso; 5.6 - gestao e parto; 5.7 - Preparo das mamas e amamentao; 5.8 - possveis intercorrncias: contraes uterinas, sangramento, perda de lquido, febre; 5.9 - movimentao fetal; 5.10 - atividade fsica e sexual; 5.11 - Medicamento de rotina: - Uso de cido flico (0,40g% ao dia) no primeiro trimestre; - Uso de sulfato ferroso (40mg ao dia) a partir do segundo trimestre; - A incidncia da parasitose intestinal muito alta, sendo somente permitido o uso da piperazina nos casos de enterobase e ascaridase. O tratamento adequado se far aps o parto.
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Observao: Caso seja necessrio o uso de outros medicamentos, encaminhar a gestante para o pr-natal de alto risco. 6 - Encaminhar para agendamento; Observao: Antes de encaminhar a gestante para o agendamento, proceder ao registro de todas as informaes no carto da gestante (com o n do SISPRENATAL) e tambm no pronturio da gestante.
2.3. Anexo II - Roteiro das consultas das subsequentes
1 - Determinao do peso: anotar no grfico e observar o sentido da curva para avaliao do estado nutricional da gestante; 2 - Reviso da ficha perinatal e anamnese atual; 3 - Atualizao da idade gestacional; 4 - Medida da presso arterial; 5 - Exames fsico, geral e obsttrico (Ver Anexo I);
2.4. Anexo III - Alerta s principais queixas
A gestante pode ter queixas relacionadas aos vrios aparelhos, sendo as mais comuns: Nusea e vmito - ocorrem especialmente nos primeiros meses de gestao, causados principalmente pelos altos ndices de HCG e fatores psicolgicos. O tratamento consiste no apoio, na alimentao adequada (comer pouca quantidade por vez, alimentos quentes ou frios) a persistir os sintomas, encaminhar a consulta mdica.
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Gengivite - suspender ou abrandar o uso de escova e recomendar massagem na gengiva e agendar atendimento odontolgico sempre que possvel; Ptialismo ou sialorria o aumento da salivao. Aconselhar dieta semelhante indicada para as nuseas e vmitos. Tontura e vertigem - orientar para que no faa mudanas bruscas de posio e evitar inatividade; quando de sua ocorrncia, sentar-se com a cabea abaixada ou deitar-se em decbito lateral com os MMII ligeiramente elevados. Pirose ou azia - causada pelo refluxo gastroesofagiano. Neste caso aconselha-se consumir pequenas quantidades de alimento em um maior nmero de refeies. Cibras - so mais freqentes na segunda metade da gestao e acometem mais os membros inferiores. Deve-se moderar a atividade fsica, manter uma boa hidratao e fazer uso de alimentos ricos em Potssio. Edema Geralmente motivado pela dificuldade de retorno venoso.
Aconselhado o uso de meias elsticas de mdia compresso e elevar os membros inferiores a cada duas horas. Dor lombar e dor hipogstrica - motivadas pela alterao de postura e pela presena do tero grvido, sendo em geral suficiente o repouso, se possvel em decbito lateral. Polaciria - sintoma encontrado no incio e final da gestao, devido compresso da bexiga pelo tero grvido, orientar a no reteno de urina, procedendo a esvaziamento da bexiga com maior freqncia. Constipao intestinal - a presena macia de progesterona reduz a ao de toda a musculatura lisa. Nestes casos, correo alimentar com fibras e alimentos laxativos, hidratao e atividade fsica regular.
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Hemorridas - so vasos do plexo hemorroidrio, que podem sangrar ou mesmo sediar uma trombose. Orientar uma dieta adequada. Varizes - so dilataes venosas nos membros inferiores. De uma maneira geral tm carter predisponente familiar. Aconselhado no permanecer muito tempo em p ou sentada, repousar ( 20 minutos) vrias vezes ao dia com as pernas elevadas e o uso de meias elsticas de mdia compresso. Corrimento vaginal o aumento do fluxo vaginal comum na gestao. Fazer o diagnstico diferencial com DST, as quais devem ser tratadas conforme protocolo.
2.5. Anexo IV - Vacinao Podemos classific-las em dois grupos: * Grupo 1 - vacinas que podem e devem ser administradas na gestao: dupla adulta, que engloba toxide diftrico e tetnico - uma dose de reforo se a gestante j tiver sido vacinada, h mais de cinco anos ou trs no caso de no ter havido imunizao anterior. * Grupo 2 - Administrada quando a gestante est exposta a molstias e epidemias, como por exemplo: contra hepatite B (com antgeno HbsAg), e contra a raiva (mordeduras) nos casos necessrios. Observao - vacinas que no devem ser usadas na gravidez: vacinas com vrus vivo, tipo sarampo, antiamarlica, caxumba, rubola e varicela. importante para as mulheres no grvidas receber estas vacinas, somente aps afastar a presena de gravidez.
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2.6. Anexo V - Infeco urinria na gravidez A infeco do trato urinrio (ITU) consiste na presena de nmero significante (100.000 col/ml ou mais) de bactrias patognicas no aparelho urinrio, acompanhada ou no de sinais e sintomas. Nos casos de EAS com flora bacteriana elevada encaminhar para consulta mdica.
2.7. Anexo VI - Toxoplasmose
Conceito Afeco parasitria, causada pelo protozorio Toxoplasma gondi, que pode ser adquirida atravs do contato com fezes de felinos, ingesto de alimentos contaminados (frutas, verduras cruas, carnes mal cozidas ou cruas) e ainda por via placentria.
Toxoplasmose Congnita Ocorre na maioria das vezes quando a mulher infectada durante a gravidez. A infeco toxoplasmtica transplacentria pode resultar em abortamento, trabalho de parto prematuro, morte fetal e malformaes congnitas, casos esses que devem ser acompanhados.
Forma para deteco Atravs de exame de sorologia para toxoplasmose na 1 consulta:

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Se IgG e IgM negativo me no imune. Repetir exame a cada 2 meses. Se IgG positivo e IgM negativo considerar imune, para essa gravidez.
Se IgG positivo e IgM positivo ndices elevados, doena na fase aguda. Se IgG negativo e IgM positivo encaminhar para tratamento.
Sfilis A Sfilis Congnita uma infeco causada pela disseminao hematognica do Troponema pallidum, podendo acometer o feto em qualquer fase de gestao, ocorrendo taxas de contaminao entre 70 a 100%. As conseqncias perinatais so variadas abortamento, hidropsia fetal, natimorto sifiltico, sfilis congnita forma precoce e forma tardia.
Rastramento O rastreamento da sfilis materna feito atravs do VDRL (Venereal disease research laboratory) quantitativo. Considera-se como VDRL positivo todo ttulo igual ou acima de 1:4. Ttulos menores podem significar doena ativa com ttulos ascendentes. Lembrar: VDRL positiva-se cerca de 45 dias aps a fase de cancro; ttulos falso-positivos pode ser devido baixa especificidade do mtodo utilizado. Nesses casos, reavaliao do quadro clnico e repetio do VDRL em 1 ms. Persistindo os ttulos abaixo de 1:4 solicitar FTA-Abs. O aumento dos ttulos indica doena ativa e necessidade de tratamento.
2.8. Anexo VIII - Aleitamento materno O leite materno o melhor alimento para a criana e deve ser exclusivo at o 6 ms de vida e mantido com alimentos complementares at os 2 anos. Para amamentar com sucesso, a mulher precisa estar segura e acreditar que o seu leite adequado e suficiente para seu filho. Necessita conhecer seu corpo e as mudanas que iro ocorrer.
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Orientada, a mulher se torna capaz e mais confiante ao compreender melhor as transformaes e como isso iniciar o processo de lactao. Para isto, dever ser preparada e estimulada a amamentar o mais cedo possvel.
Vantagens do Aleitamento Materno Para a me: Involuo uterina mais rpida ps-parto; Proteo contra anemia pela menor perda de sangue no ps-parto; Menor incidncia de cncer de mama; Maior interao me e filho; Economia de dinheiro que pode ser revertido para outros benefcios; Fcil acesso: o leite est sempre pronto, fresco e na temperatura certa.
Para o filho: mais nutritivo; Proteo contra doenas: infecciosas, alrgicas, desnutrio; Maior interao me e filho; Proteo contra problemas odontolgicos e suas conseqncias malficas, melhorando o desenvolvimento da arcada dentria. Para a famlia, cidade e nao: Menor ndice de Morb-mortalidade infantil; Melhoria no ndice de repetncia escolar; Maior espaamento entre os filhos; Economia; Melhoria da qualidade de vida da criana.
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Como o leite materno O leite humano contm todos os nutrientes que a criana necessita at os seis meses de idade: protena, acar, gordura, vitaminas e sais minerais. De acordo com o perodo de lactao classificado em: 1 colostro: secretado at aproximadamente 7 dias ps-parto. amarelo, protege o beb contra infeces e rico em protenas. considerado a 1 vacina do beb. 2 Leite de transio: secretado entre o 7 e o 15 dia aps o parto, quando o colostro se modifica. 3 Leite maduro: secretado em torno do 15 dia aps o parto. mais claro, contendo fatores de proteo contra infeces e todos os nutrientes necessrios para o crescimento e bom desenvolvimento do beb.
Classificao de acordo com o tempo de lactao 1 - Leite Anterior: surge no incio da mamada. rico em protenas, lactose, vitaminas e sais minerais. 2 - Leite Posterior: surge no final da mamada. Contm mais gordura, fornecendo mais da metade da energia do leite materno. A concentrao de gordura maior de 20 a 30 minutos aps iniciada a mamada. As glndulas mamrias so formadas de lobos que so compostos de lbulos (como cachos de uvas) que contm alvolos (os bagos das uvas). Nos alvolos produzido o leite. Eles so ligados a ductos (canais) muito finos que se juntam a um ducto principal mais largo e comprido que termina no mamilo (bico do peito). Antes de chegar ao mamilo, debaixo da
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arola, se dilatam formando ampolas, onde o leite fica depositado no intervalo das mamadas. Durante a gravidez, as mamas aumentam de volume e as arolas e os mamilos escurecem.
Cuidados com a mama Na gravidez No utilizar cremes hidratantes ou leos na regio areolar; Friccionar os mamilos aps o banho com toalha, bucha vegetal ou escova dental com cerdas macias (Alguns estudos desaconselham esta medida por criar uma soluo de continuidade da pele com o meio ambiente, consequentemente, aumentando a exposio a
microrganismos patognicos); Expor os mamilos ao sol da manh (entre 07:00 e 10:00 horas) diariamente por dez minutos; Descosturar ou fazer pequeno furo, no suti na regio dos mamilos; Orientar exerccios para exteriorizao dos mamilos (Tambm desaconselhado, pois j se sabe que mes com mamilo invertido conseguem amamentar normalmente e que os exerccios causam stress materno e desencorajam a amamentao). 1. Reender a regio mamilo-areolar com as pontas dos dedos e cuidadosamente puxar, torcer e dobrar, suavemente, para a direita, esquerda, para cima e para baixo, vrias vezes de cada lado. 2. Nobras de Hoffman: com os dedos polegares na arola, puxar a pele para cima, para baixo cerca de 20 vezes ao dia.
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No ps-parto: Estimular a mamada precoce; No oferecer ao beb chs, gua e outros leites; No oferecer chupetas.
Posicionamento do RN para mamar Manter o corpo da me ereto, levar o RN a mama e no o contrrio; Todo o corpo do RN deve estar encostado no corpo da me e de frente para ela (barriga com barriga); No empurrar a cabea do RN em direo ao peito, pois ele ter o reflexo de afast-lo. Apenas tocar com o mamilo ou o dedo o canto da boca do RN que ele se voltar em direo ao toque, abrindo a boca; Toda arola ou maior parte dela deve estar dentro da boca do RN; O queixo do RN deve estar encostado na mama;
Observao - a me dever escolher uma posio confortvel para amamentar.
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3 . P R O T O C O L O D E AT E N O A S A D E D A CRIANA
Este protocolo foi elaborado para ser um facilitador no momento da assistncia prestada criana, famlia e/ou ao cuidador durante a consulta de enfermagem, o atendimento a grupos educativos e a visita domiciliar, respaldados pela Lei do Exerccio Profissional N 7.498/86 e Resolues do COFEN 195/1997, 271/2002, 272/2002. A atuao do enfermeiro na ateno sade da criana, visa proteo, promoo e recuperao da sade, conforme as aes preconizadas pelo Ministrio da Sade. O Ministrio da Sade, com o objetivo de reduzir a morbidade e mortalidade de criana de 0 a 5 anos, implantou vrias aes e entre elas o Programa de Assistncia Integral Sade da criana (PAISC), os Dez passos da alimentao saudvel e Assistncia Integral s Doenas Prevalentes na Infncia. Com isso o Ministrio da Sade propem um conjunto de aes bsicas, que so as seguintes: - Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento (CD); - Realizao do Teste do Pezinho; - Estmulo e apoio ao aleitamento materno e orientao para alimentao saudvel; - Diagnstico e tratamento das doenas prevalentes na infncia; - Imunizao. A sade da criana nos primeiros anos de vida tem relao direta com o planejamento familiar, a adequada assistncia pr-natal, ao parto e ao
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puerprio, como tambm com as medidas de promoo, de proteo e de recuperao. O Crescimento considerado como um dos melhores indicadores de sade da criana, em razo de sua estreita dependncia com os fatores intrnsecos (genticos, metablicos e malformaes) e extrnsecos
(alimentao, ocorrncia de doenas, higiene, habitao e saneamento bsico, cuidados gerais e acesso aos servios de sade) e por refletir as condies de vida da criana, no passado e no presente (BRASIL, 2002a). O Ministrio da Sade prope o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento (CD) de 0 a 5 anos, pois fazem parte do mesmo processo, mas exigem abordagens diferentes e especficas para sua percepo, descrio, avaliao e todas as aes propostas no programa.
3.1. Consulta de enfermagem criana de 0 a 5 anos
A consulta de enfermagem consiste na avaliao sistemtica do crescimento, estado nutricional, situao vacinal, desenvolvimento psico-motor, social e psquico do beb, teraputica ou encaminhamento adequado.
3.1.1. Objetivos: Acompanhar o crescimento e desenvolvimento de criana de 0 a 5 anos; Estimular os Dez Passos da Alimentao Saudvel com orientao para criana menor de 2 anos (Brasil, 2002b); Prestar assistncia de enfermagem s queixas comuns na infncia;
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Estimular a formao de grupos educativos de puericultura; Reduzir a morbidade e mortalidade nesta faixa etria. Contemplar os direitos da criana (estatuto da criana), assim como observar e denunciar acidentes e violncia domestica contra a criana.
3.1.2. Operacionalizao: 1. Inscrever no Programa toda criana residente na rea de abrangncia, independente da condio de risco o mais precocemente possvel; 2. Agendar a consulta de rotina do enfermeiro pelo menos uma vez por ms, at o 12 ms, se possvel na mesma data das vacinas; O acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento da criana de 0 a 5 anos (Anexo 1A - 1B) dever ser realizado em consulta de
enfermagem e mdica ou atravs de grupos educativos de acordo com a realidade epidemiolgica da regio e/ou em funo da presena de equipe multidisciplinar na Unidade Bsica de Sade; Agendar consulta mdica no 1 ms (preferencialmente nos primeiros quinze dias, para garantir a coleta e avaliao do teste do pezinho) e tambm aos 6 e 12 meses; Visitas domiciliares para crianas que apresentaram alteraes no estado de sade e/ou em caso de faltosos s consultas de rotina; Quadro1. Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento da Criana de 0 a 5 anos N de consultas 1 ano de vida 2 ano de vida 2 ano ao 5 ano de vida
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Dia/Ms Mensalmente Trimestralmente Semestralmente
3.1.3. Etapas da consulta: 3.1.3.1. Anamnese:
Apresentao e identificao da criana; Investigao do antecedente pr-natal (realizao de pr-natal, doenas na gestao, uso de drogas, n de filhos, problemas psiquitricos maternos); tipo de parto; antecedentes neonatais (peso e idade gestacional ao nascer, outras intercorrncias); teste do pezinho (verificar se foi realizado, caso no encaminhar); vacinao (verificar se a carteira de vacina est em dia e orientar continuidade); Queixas (histria atual e sintomas); Alimentao/aleitamento: avaliar o aleitamento materno, a ingesto de outros alimentos, o consumo de lquidos, o nmero e tamanho de pores dirias e a aceitabilidade da dieta pela criana ( Anexos 2A - 2B - 2C); Investigar caractersticas individuais, hbitos (sono e outros),
convivncia familiar e social.
3.1.3.2.
Exame fsico:
O exame fsico deve sempre ser detalhado. Observar hipoatividade ou abatimento da criana, irritablilidade ou choro excessivo, sinais de maus tratos, m higiene, abandono ou negligncia (em caso de evidncias, encaminhar para o conselho tutelar local). Sinais vitais: temperatura (regio axilar no mnimo 3 minutos), respirao (observar trax e freqncia respiratria), pulso (tomar
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pulso radial ou carotdeo, observando freqncia e amplitude) e presso arterial (casos necessrios); Observar e registrar no pronturio e carto da criana; Cabea: formato e simetria do crnio e face, integridade do couro cabeludo. Fontanelas: anterior (bregmtica) 4 a 6 cm ao nascer, fechamento entre 18 e 24 meses; posterior (lmbdia) mede de 1 a 2cm , fecha por volta de 2 meses. Olhos: aspecto e simetria dos olhos, presena de viso pela observao de reflexos visuais, constrico visual direta e consensual luz, presena e aspecto de secreo, lacrimejamento, fotofobia, anisocria, exoftalmia, microftalmia, cor da esclertica, estrabismo. Ouvidos: forma, alteraes, implantao das orelhas. Acuidade auditiva atravs dos pestanejamento dos olhos, susto ou
direcionamento da cabea em resposta ao estmulo sonoro. Em crianas maiores sussurrar a uma distncia de aproximadamente 3 metros. Nariz: inspeo e palpao, pesquisar desvio de septo nasal e presena e aspecto de secreo. Boca e faringe: inspeo dos dentes e gengivas, face interna das bochechas, lngua e palatina, presena de hiperemia e outras alteraes. Pescoo: inspeo e palpao de gnglios (tamanho, mobilidade, dor), rigidez de nuca. Trax: forma e simetria, sinais de raquitismo e mamilos.
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Pulmo: percusso e ausculta, presena de tiragem, expansibilidade torcica e uso de msculos acessrios, tipo e ritmo respiratrio. Corao: ausculta de freqncia, intensidade, ritmo e qualidade; do batimento; presena de cianose e edema. Abdmen: Presena de hiperemia e secreo no coto umbilical (mumificao completa entre 7 e 10 dia de vida), alteraes globais de forma, volume e abaulamento, presena de hrnias umbilicais, inguinais e ventrais. Observar sinais de alterao na regio do fgado e rins (percutir, auscultar e realizar palpao superficial e profunda), observar presena de dor e rigidez. Pele e mucosas: elasticidade, colorao, leses e hidratao. A pele do RN, normalmente est lisa, macia, rsea e opaca. A presena de cor amarelada significa ictercia, visvel aps as primeiras 24 horas de vida.
Alteraes que podem ocorrer na pele do RN: Eritema txico pequenas leses eritematoppulosos disseminadas que desaparecem em poucos dias, a causa desconhecida. Mancha monglica mancha arroxeada que se localiza na regio dorso glteo do RN, normalmente relacionada miscigenao de raa. Nerus materno manchas avermelhadas disseminadas, no salientes, aparecem na fronte, plpebras, lbios e nuca. Milium sebceo so glndulas sebceas aumentadas, situadas no queixo, bochecha, nariz e desaparecem-nos 2 primeiros meses de vida.
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Descamao fisiolgica ocorre devido passagem do meio lquido para o gasoso principalmente nas mos e ps. Marca do bico da cegonha cor rsea localiza-se na regio frontal e nuca, desaparece at o primeiro ano de vida. Marca vinho do porto colorao vermelho-prpura varia o tamanho, rea afetada e dificilmente desaparece. Hemangioma afeta o tecido subcutneo, so vnulos interligados dando cor azulada a pele que a recobre e raramente desaparece.
Genitlia Meninos verificar presena de fimose e testculos na bolsa escrotal (criptorquidial), observar presena de Blano (inflamao do prepcio e glande ocorre devido ao estreitamento do prepcio, fimose ou contaminao por urina, fezes e sujeiras). Meninas - hmen e presena de secreo vaginal podem ocorrer presena de secreo mucide ou sanguinolenta nos primeiros dias de vida. Observar regio anal, perfurao anal, fissuras, outras alteraes. Extremidades: deformidades, paralisias, edemas, alterao de temperatura, assimetria e marcha, palpao de pulso. Coluna vertebral: rigidez, postura, mobilidade e curvatura, espinha bfida, tufos de pelos e hipersensiblilidade.
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Avaliao do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM): Avaliao dos reflexos: Reao de Moro - deixar o recm-nascido em decbito dorsal, sobre um lenol e fazer um movimento brusco puxando o lenol; o RN dever abrir e fechar os braos; Presso palmar: colocar o dedo na palma da mo do beb, e observar se ele responde com flexo de todos os dedos (desaparece mais ou menos no 6 ms); Suco: ao tocar os lbios com a prpria mo da criana, ela responde com movimento de suco dos lbios e da lngua (presente at 3 ms); Cutaneoplantar (Babinsky): fazer estmulo na regio lateral externa do p no sentido ascendente (calcanhar para os dedos), a resposta dever ser de extenso com ou sem abertura em leque dos dedos; Marcha: elevar o beb em suspenso vertical segurando pelas axilas, sobre uma superfcie dura; realizar o contato da planta dos ps com a superfcie; o beb estender os joelhos. Observao: todos esses reflexos respondem as condies de maturidade dos centros nervosos e devem ser anotados. No caso de RN prematuro nem todos os reflexos podem estar presentes. Evoluo do permetro ceflico esperado do 1 ao 2 ano de vida 1 e 2 ms de vida: 2 cm por ms; 3 e 4 meses de vida: 1,5 cm por ms; 5 ao 12 ms de vida: 0,5 cm por ms; 2 ano de vida: 0,3 cm por ms.
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Desenvolvimento pndero-estatural (DPE): Anexo 2A Evoluo do Peso: Registrar a aferio de peso e estatura no Carto da Criana, para garantir a avaliao e o diagnstico nutricional, atravs da curva de percentil. O Recm-nascido geralmente, perde 10% do peso de nascimento at o 10 dia de vida, depois ganha de 20 a 30 g/dia durante os 3 primeiros meses de vida e triplica o peso de nascimento at o 12 ms de vida. Considera-se a marcao de vrios pontos na curva (pelo menos trs) e avalia-se o traado como: Ascendente satisfatrio Horizontal sinal de alerta Descendente sinal de perigo . Evoluo do crescimento: (estatura) 1 semestre 15 cm 2 semestre 10 cm 1 ano 25 cm 2 anos 10 a 12 cm 3 a 4 anos 7 cm At o incio da puberdade 5 a 6 cm Dentio: A boca da criana deve ser limpa desde o nascimento, aps cada mamada e/ou refeio com a ponta de uma fralda de pano ou outro tecido macio, umedecido em gua filtrada. Algumas crianas j nascem com dentes, outros podero no t-los at um ano de idade. No h consenso sobre o fato de a erupo estar relacionada com picos febris ou diarria.
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3.2. Indicao de medicamentos de rotina a) Puericultura / Pediatria Prematuros e Pequenos para a idade gestacional (PIG): encaminhar para a consulta mdica (durante o primeiro ms de vida). 3.2.1. Profilaxia medicamentosa: Sulfato ferroso prematuros - deve receber desde o 1 ms 2mg/kg/dia, durante dois meses, diminuindo-se para 1mg/kg/dia at 24 ms. (preferencialmente com suco de laranja e orientar o uso de canudinho para aquelas crianas que j podem utilizar). RN a Termo Em aleitamento materno exclusivo: a partir do 6 ms ou desmame at o 24 ms de vida, 1mg/Kg/dia, (exceto para crianas com frmulas infantis fortificadas com ferro). Menbendazol indicar a partir de 1 ano de idade (com mais de 10 kg), com intervalo mnimo de 6 meses. Dar 100 mg ou 5,0 ml 2 vezes ao dia durante 3 dias. Vitamina A administrar para crianas residentes em reas onde a hipovitaminose A for endmica e que no recebam leite materno, ou em crianas que apresentem sinais de xeroftalmia (cegueira noturna decorrente da carncia de vitamina A) ou desnutrio grave. VITAMINA A IDADE At 6 meses 6 a 11 meses 1 a 4 anos Ampola uso oral (50.000 UI / ampola) 1 2 4 Drgea (50.000 UI / ampola) 1 2 4
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Exames de rotina Hemograma completo:
a) Solicitar durante a realizao da consulta de enfermagem e com dvidas em relao ao grau da palidez palmar e mucosas; b) Em casos de crianas com histria anterior de anemia.
Protoparasitolgico de Fezes (PPF)
a) Solicitar 3 amostrar, quando: diarria freqente; infestaes por parasitas recorrentes; fezes com presena de muco.
3.3. Queixas mais comuns na infncia 3.3.1. Anemia Anemia Ferropriva o tipo mais comum de anemia, decorrente condio em que o contedo total de ferro orgnico encontra-se inferior ao nvel normal do ferro necessrio para a sntese da hemoglobina.
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ANEMIA
CONSULTA DO ENFERMEIRO
Palidez palmar leve e/ou Hb de 10 a 11 g/dl
Palidez palmar grave e/ou Hb < de 7 g/dl
Seguir orientaes e prescrio de sulfato ferroso de acordo com a idade e peso.
CONSULTA MDICA
Marcar retorno em 14 dias
Melhora do quadro clnico?
Sim
No
Manter acompanhamento conforme proposta do fluxo de atendimento
Cuidados de enfermagem: Avaliar o tipo de aleitamento e aceitao das refeies de sal; Avaliar alimentao e orientar a me para o uso de alimentos ricos em ferro; Avaliar antecedentes de criana: prematuridade, baixo peso e morbidade neonatal; Associar o Sulfato Ferroso a sucos ricos em vitamina C e administrar 30 minutos antes das refeies. Orientar o uso de Sulfato Ferroso com canudinho devido destruio do esmalte dos dentes;
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Alertar para a mudana de colorao das fezes e os cuidados com os dentes; Prescrio de Ferro: Prematuros e Pequenos para a idade gestacional (PIG): encaminhar para a consulta mdica (durante o primeiro ms de vida).
Idade /Peso 2 a 3 meses ( 4 6 Kg )
Sulfato Ferroso 3 mg/kg/dia ou 15 gotas ou 0,7 ml ao dia 3 mg/kg/dia ou 30 gotas ou 1,0 ml ao dia 3 mg/kg/dia ou 30 gotas ou 1,5 ml ao dia 3 mg/kg/dia ou 40 gotas ou 2,0 ml ao dia
4 a 11 meses (6 10 kg) 1 a 2 anos 3 a 4 anos (10 14Kg ) (14 19Kg)
Observaes: Solicitar hemograma completo se durante a realizao da Consulta do Enfermeiro houver dvida quanto palidez palmar.
Escabiose
Doena de pele, contagiosa, produzida por caro parasita
caracterizada por leses multiformes (vesculas e/ou pstulas) e pela presena de irritao e prurido intenso.
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ESCABIOSE
Apresenta prurido intenso, leses disseminadas e exudato purulento?
Apresenta prurido intenso e leses disseminadas?
CONSULTA MDICA
Cuidados de Enfermagem
Retorno c/ 7ias
No
Sim
ALTA Cuidados de enfermagem: Orientar: sobre transmissibilidade; higiene pessoal; higiene com roupas pessoais e de cama; preveno na famlia; investigar outros casos no ncleo familiar e escolar. Prescrio medicamentosa: Benzoato de benzila 25% ou similar 25%. Aplicar aps o banho diludo em gua, na proporo de 1:3, por 3 noites seguidas ou creme permetrina 5% passar nas leses 1 vez noite, durante 6 noites. Observao: orientar precauo com medicamentos (manter longe do alcance de crianas e fazer somente uso local).
41
3.3.3 Pediculose Dermatose causada pela infestao por piolhos, caracterizada por prurido intenso e leses cutneas
PEDICULOSE
Localizao de lndeas e/ou parasita no cabelo
Retorno c/ 5ias
No
Sim
Investigar as causas e repetir o tratamento
ALTA
42
Cuidados de enfermagem: Orientar: Hbitos de higiene; Preveno na famlia; Remoo das lndeas manualmente umedecendo os cabelos com vinagre morno diludo em gua na proporo (1:1); utilizar o pente fino; Investigar outros casos no ncleo familiar e escolar.
Prescrio medicamentosa: 1 Monossulfiram e/ou Benzoato de benzila conforme bula: At 2 anos: diluio 1:3 com gua filtrada ou fervida (fria); 2 anos: diluio 1:1 com gua filtrada ou fervida (fria); Repetir tratamento aps 7 dias Loo de permetrina a 1%, dose nica e repetir tratamento aps 7 dias.
3.3.4. Dermatite por picada de inseto Ppulas pruriginosas, em forma de cpula, com vesculas s vezes umbilicadas, desaparecendo freqentemente pela escoriao. desencadeado por picada de insetos (uma s picada faz com que surjam inmeras leses). As extremidades e regio da cintura plvica so as mais acometidas.
43
DERMATITE
Apresenta prurido intenso, leses disseminadas e exudato purulento?
Apresenta prurido intenso e leses disseminadas?
CONSULTA MDICA
Retorno c/ 7ias
No
Sim
ALTA Cuidados de enfermagem: Orientar: Uso de mosquiteiro ou telas nas janelas; Manter unhas curtas e limpas; Indicar uso de pasta dgua, amido de milho 3 a 4 vezes ao dia ou ch de camomila para o banho.
3.3.5 Dermatite amoniacal (Dermatite de fralda/ Assadura)

Erupo inflamatria da rea de fralda causada por urina, frico, umidade, microorganismos, fezes e irritantes qumicos.
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DERMATITE AMONIACAL
CONSULTA DO ENFERMEIRO Cuidados de enfermagem Retorno em 3 dias Sim Melhora do quadro clnico? Manter cuidados Prescrio medicamentosa No
Retorno com 5 dias No Consulta mdica Melhora do quadro clnico?
Sim ALTA
Cuidados de enfermagem: Orientar: Lavar o local com gua morna a cada troca de fralda; Suspender o uso de lenos umedecidos, assim como outros produtos industrializados (leos, lavandas, solues de limpeza de pele); Usar amido de milho na gua do banho e/ou fazer pasta (diluir em gua at obter consistncia cremosa) para uso local; Suspender fraldas descartveis; Lavar adequadamente as fraldas e enxaguar com soluo de vinagre. Prescrio medicamentosa: Usar Nistatina creme aps cada troca de fralda por 5 dias; Usar cremes a base de xido de zinco (hipogls).
45
3.3.6. Dermatite seborrica Infeco do couro cabeludo decorrente da hiperatividade das glndulas sebceas. DERMATITE SEBORRICA
Sim Apresenta sinais de infeco e/ leses extensas? Consulta mdica
No
Retorno em um ms para reavaliao
No
Sim
ALTA
Cuidados de enfermagem: Orientar: Passar no couro cabeludo, Vaselina salicilada a 2% (100 ml de vaselina lquida para 2 gramas de AAS) ou leo vegetal; Deixar por 1 hora e retirar com escova ou pente fino delicado; Lavar a cabea com sabonete neutro.
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3.3.7. Intertrigo Leso hiperemiada de dobras decorrentes de macerao pelo suor excessivo. INTERTRIGO
CONSULTA DO ENFERMEIRO Sim Apresenta secreo CONSULTA MDICA Cuidados de Enfermagem No
Retorno c/ 3 dias
NO
SIM
ALTA
Cuidados de enfermagem: Orientar: Lavar o local com gua e sabonete neutro; Secar bem o local; Exposio ao sol pela manh e final de tarde de 5 a 15 minutos; Usar roupas que no provoquem suor; Aplicao do amido de milho diretamente sobre a pele. Prescrio: leo mineral para hidratar a pele; Cremes para assaduras.
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3.3.8. Impetigo Infeco primria da pele altamente contagiosa, causada por estreptococos ou por estafilococos, caracterizada por vesculas e bolhas que se rompem e desenvolvem crostas amarelas. IMPETIGO
CONSULTA DO ENFERMEIRO Sim No
Apresenta leses em grande quantidade e exudato?
CONSULTA MDICA
Retorno c/ 2 dias
NO
SIM
ALTA
Cuidados de enfermagem:
Orientar: Lavar as leses com gua morna e sabo neutro; Romper as vesculas com cotonete embebido em lcool 70%.
3.3.9. Miliria (Brotoeja) Leso eritematosa microvesicular, puriginosa, desencadeada por calor excessivo e umidade.
48
MILIRIA
CONSULTA DO ENFERMEIRO Sim Apresenta sinais de infeco? CONSULTA MDICA Cuidados de Enfermagem* No
Retorno c/ 7dias
NO
SIM
ALTA
Cuidados de enfermagem: Orientar: Usar roupas leves; Banhos freqentes; Usar sabonetes neutros; Enxaguar o beb aps o banho com: 1 litro de gua contendo 2 colheres (de sopa) de amido de milho, 3 vezes ao dia ou aplicar o amido diretamente na pele como se fosse talco; ou aplicar pasta dgua 3 vezes ao dia, aps o banho.
3.3.10. Constipao intestinal a eliminao de fezes de consistncia dura, em pequenos volumes, ocasionando grande esforo por parte da criana e dor, independente do intervalo entre as evacuaes.
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CONSTIPAO INTESTINAL
Apresenta febre, vmito, dor ou distenso abdominal, fissura anal, anorexia e/ou hemorrida?
Apresenta dor ou distenso abdominal, fissura anal e anorexia?
CONSULTA MDICA
Retorno c/ 5 dias
No
Sim
ALTA Cuidados de enfermagem: Orientar: Diminuir alimentos obstipantes (batata, cenoura cozida, banana-ma e farinceos); Oferecer alimentos ricos em fibras (vegetais folhosos e legumes crus, mamo, laranja, tomates verdes, cenoura crua, farelo de trigo e aveia); Aumentar a ingesto hdrica; Oferecer ch de ameixa preta (1 a 2 ameixas de molho em meio copo com gua filtrada); Exerccio e massagem abdominal. Observao:
Em recm-nascidos com amamentao exclusiva pode ocorrer ausncia
de evacuao at 8 dias sem a presena de outros sintomas;Investigar amamentao: se exclusiva, orientar alimentao da me e se for complementar ou artificial, orientar o uso adequado do leite e/ou a troca do leite.
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3.3.11.
Parasitose instestinal
Infestao ou infeco do trato intestinal por parasitas.
PARASITOSE INSTESTINAL
Queixa de prunido anal e/ou sada de vermes nas fezes
Sada de verme pela boca ou nariz
Dor periumbilical, clicas de repetio, diarria persistente, constipao intestinal, dor nuseas ou vmitos
Cuidados de enfermagem Tratar oxiros ou ascaris
Solicitar 3 amostras de PPF (dias diferentes)
Retorno em 30 dias
Cuidados de enfermagem. Prescrio conforme o agente etiolgico
Sim
No
ALTA
CONSULTA MDICA
51
Cuidados de enfermagem: Orientar: Utilizar gua tratada ou fervida; Lavar bem os alimentos e deix-los de molho em gua com Hipoclorito 2% (2 gotas por litro) por 30 minutos; Comer carne bem cozida ou assada. Nunca comer carne crua; Manter as unhas curtas e limpas; Manter as mos sempre limpas, principalmente antes das refeies e aps evacuaes e ao preparar os alimentos; Proteo dos alimentos contra poeira, mosca e outros animais; Estar sempre com os ps calados; Manter vasos sanitrios e fossas sempre cobertas e higienizadas; No usar gua parada para o banho ou para brincar; Se for indicado remdio no esquecer de usar conforme foi indicado.
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PRESCRIO:
Parasitoses Ancilostomase Ascaridase Enterobase Tricocefalase ou Tricurase Substncia Ativa Mebendazol Esquema teraputico Para <10kg: 10mg/kg72 vezes dia/3dias Para >10kg: 100mg/2 vezes dia/3dias. Albendazol 400mg/dia, dose nica. Observaes Eficaz em infestaes mltiplas. Efeitos colaterais pouco freqentes, s vezes dor abdominal e diarria. Semelhante s do mebendazol. Para > de 2 anos.
Tenase e Himenolepase Giardase
Albendazol Mebendazol Metronidazol
400mg/dia/por 3 dias.
200mg/dose/2 vezes ao Boa eficcia. dia/4 dias. Efeitos colaterais 15 a 20mg/kg/dia, 2 vezes ao dia/ 5 a 7 dias. neurolgicos, gastrointestinais. Averso ao lcool e urticria de contato. 50mh/kg/dose nica. 35 a 50mg/kg/dia, 3 vezes ao dia/ 5 a 10 dias. Os mesmo efeitos colaterais e averso ao lcool. Efeitos colaterais so gastrointestinais e vertigem. Averso ao lcool e urticria de contato. Averso ao lcool
Tinidazol Amebase Metronidazol
Tinidazol Estrongiloidase Albendazol Tiabendazol Tiabendazol
50mh/kg/dose nica, por 3 dias. 400mg/dia, 3 dias. 50mg/kg/, dose nica ou 25mg/, 2 vezes/2dias 50mg/kg/, dose nica ou 25mg/, 2 vezes/2dias
Esquistossomose (S. mansoni)
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3.3.12. Diarria Doena caracterizada pela perda de gua e eletrlitos, e conseqente aumento do volume e da frequncia das evacuaes e na diminuio da consistncia das fezes, apresentando algumas vezes muco e sangue (disenteria).
DIARRIA
Diarria h mais de 14 dias CONSULTA MDICA No Apresenta sangue nas fezes? Sim No
Classificao do estado de hidratao

Alerta, olhos brilhantes, sem sede, fontanela normal e turgor da pele preservado. Inquieta, irritada, olhos fundos, bebe avidamente com sede, turgor da pele diminudo. Letrgica ou inconsciente, olhos fundos; no consegue beber ou bebe mal; turgor da pele muito diminudo.
SEM DESIDRATAO
DESIDRATAO
DESIDRATAO GRAVE
Anexo 3 - Plano A tratar diarria em casa
Anexo 4 - Plano B e Anexo 5- tratar diarria com SRO no Servio de Sade.
Consulta mdica Plano C - Referir urgentemente ao hospital para terapia intravenosa.
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Terapia de reidratao oral Clculo do volume de soro a ser administrado: Volume = 2 x % de perda de peso conforme grau de desidratao x 10 x peso em kg. Tempo de reposio = 4 a 6 horas (doses de 50 a 200 ml/h, fracionando em intervalos de 15 a 20 minutos) 3.3.13. Clica do recm-nascido:
CLICA DO RECM-NASCIDO
Consulta do Enfermeiro
SIM
Aleitamento materno exclusivo?
NO
Orientaes e cuidados de enfermagem - Freqncia e consistncia das evacuaes; - Diluio e preparo do leite; -Identificar a possibilidade de resgatar o aleitamento materno - Seguir a diluio e preparo do leite artificial (Anexo 5) Retorno em sete dias, ou antes, se necessrio
Avaliar
Distenso Abdominal Choro persistente Quadro febril Gemncia Consulta medica imediata
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Cuidados de Enfermagem: Orientar: Colocar a criana em decbito dorsal apoiada sobre os braos, massagear o abdome com movimentos circulares e depois aplicar compressa morna (orientar bem o responsvel sobre o uso da compressa); Dieta da nutriz (evitar caf, chocolate, pimenta, doces); No utilizar nenhum medicamento tipo anti-espasmdico ou chs.
3.3.14.
Moniliase oral
Infeco na mucosa causada pelo fungo, Cndida albicans, resultando em um tipo caracterstico de secreo em forma de grumos brancos, aderindo lngua e bochecha da criana. Cuidados de enfermagem: Orientar para evitar o uso de chupeta ou mamadeira; Orientar a higiene com gua e sabo e fervura dos bicos das mamadeiras, chupetas e objetos de mordedura; Evitar o beijo prximo aos lbios; Higiene oral com gua bicarbonatada: 1 colher (ch) de bicarbonato de sdio em 1 copo de gua fervida (75 ml) e fria, 4 vezes ao dia. Limpar a regio oral com dedo indicador envolvendo-o em fralda limpa e umedecida com a soluo de gua bicarbonatada durante 7 a 10 dias;
56
Prescrever 1,0 ml de nistatina suspenso oral 100.000 UI/ml para uso na mucosa oral 4 vezes ao dia, dez minutos aps higiene com gua bicarbonatada e manter o esquema por no mnimo 3 dias aps o desaparecimento dos sintomas. Orientar as mes que esto amamentando quanto higiene rigorosa das mamas antes e aps a amamentao. Retorno para consulta de enfermagem aps o tratamento ou se no apresentar melhora.
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3.3.15. Coto umbilical
COTO UMBILICAL
No
Avaliao do coto umbilical Apresenta anormalidade?
CUIDADOS DE ENFERMAGEM Sim
Sinais de infeco e presena de secreo
Presena de granuloma
Cuidados de enfermagem e encaminhar para
Cuidados de enfermagem Orientao: cauterizao com nitrato de Prata 2%, em basto, 1 vez ao dia durante 1 minuto, protegendo a regio periumbilical
consulta mdica imediata
Retorno em 2 dias
Cuidados de enfermagem: Orientar: Higiene diria com gua e sabo, enxaguar e secar bem; Aplicao de lcool 70% aps cada troca de fralda; A me ou cuidador quanto aos sinais de infeco; A necessidade de no usar fralda ou faixas sobre a regio; A no utilizao de outros produtos como: pomadas, talcos, moedas etc.
58
3.3.16.
Tosse/ Peito cheio

TOSSE/ PEITO CHEIO
Presena de tiragem subcostal ou estridor em repouso e/ou comprometimento geral?
Sim
No
Encaminhar
urgentemente
consulta
Continuar consulta do enfermeiro
mdica ou ao hospital Presena da freqncia respiratria aumentada ou sibilncia ou tosse h mais de 30 dias
No
Sim CONSULTA MDICA
Cuidados de enfermagem e retorno com 5 dias

Sim
No
ALTA
59
Cuidados de Enfermagem:
Orientar: Aumento da ingesto hdrica para fluidificar as secrees; Deixar a criana em decbito dorsal com cabeceira elevada ao dormir; Inalao com 3 a 5 ml de Soro Fisiolgico 0,9% trs vezes ao dia; Remover a umidade, mofo ou bolor da casa; Manter a casa ventilada; Evitar fumar na presena da criana; Oferecer dieta fracionada; Caso apresente os sinais de alerta: respirao rpida, tiragens e rudos respiratrios, retornar unidade de sade; Controle da temperatura; Repouso com restrio de atividades fsicas dirias.
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3.3.17.
Febre em crianas
FEBRE EM CRIANAS
Letargia; Desconforto respiratrio; Vmito em jato; Rigidez da nuca; Abaulamento de fontanela; Atividade convulsiva; Exantema; Petquias. No consegue beber gua ou se alimentar.
Sim
No
Consulta mdica urgente ou
Continuar Consulta do Enfermeiro
Foco Infeccioso? Sim Consulta mdica No Cuidados de Enfermagem:
Retorno em 24 horas ou antes se necessrio
No CONSULTA MDICA
Sim
ALTA
Cuidados de enfermagem: Orientar: Vestimentas leves; Compressas frias nas regies axilares, abdominal e frontal; Aumentar ingesta hdrica. Explicar risco de administrao em intervalo menor de 6 horas.
61
Se a temperatura for > 37,5 C: administrar Paracetamol 1 gota/kg ou Dipirona 500 mg/ml, 1 gota/2kg de 6 em 6 horas (Orientar para no utilizar cido acetil saliclico - AAS); 3.3.18. Dor de ouvido
DOR DE OUVIDO
Apresenta secreo purulenta ou otoscopia alterada?
Apresenta tumefao atrs da orelha?
Sim
No
No
Sim
Encaminhar ao hospital de referncia
CONSULTA MDICA
No
Sim
ALTA
Cuidados de enfermagem: Orientar: Controle de temperatura e medicar se (temperatura >= 37,5 C); Secar o pavilho auditivo 3 vezes ao dia com algodo ou gaze e substituir o chumao de algodo at quando o pavilho auditivo estiver seco; Fazer compressa morna no perodo noturno (explicar cuidados com compressa para evitar queimaduras).
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3.4. Anexos 3.4.1. Anexo 1A - sinais de normalidade do desenvolvimento Idade Recm nascido 1 ms 2 meses 3 meses 4 meses 5 meses 6 meses 7 meses 8 meses 9 meses 10 meses 12 meses 14 meses 18 meses 18 a 24 meses 3.4.1.1. Idade 4 meses 7 meses 12 meses 18 meses Ao Reflexos subcorticais Segue a luz Sorri, balbucia Sustenta a cabea Agarra objetos Gira sobre o abdome Mantem-se sentado Preenso palmar Pina digital Pe-se sentado Engatinha De p, anda com apoio Caminha sozinho Fechamento de fontanelas Controle de esfncteres Anexo 1B - Sinais de alerta Ao No sustenta a cabea No senta sem apoio No engatinha No anda
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3.4.2. Anexo 2A Ganho Ponderal GANHO PONDERAL
PESO NORMAL/ Faixa de normalidade nutricional: entre os percentis 3 e 97 e/ou a curva ascendente (Grfico NCHS)
RISCO NUTRICIONAL: entre os percentis 3 e 10 e/ou a curva horizontal ou descendente (Grfico NCHS)
PESO BAIXO: entre os percentis 0,1 e 3 e/ou a curva horizontal ou descendente (Grfico NCHS)
PESO MUITO BAIXO: abaixo do percentil 0,1 e/ou a curva descendente (Grfico NCHS)
Avaliar e orientar a alimentao da criana de acordo com a idade
Investigar possveis causas, avaliar e orientar a alimentao da criana (anexo 2-C)
Investigar possveis causas, avaliar e orientar a alimentao complementar adequada (anexo 1-C)
Consulta Mdica Imediata
Retorno conforme rotina
Retorno no mximo c/ intervalo de 15 dias
Agendar consulta mdica imediatamente
Retorno no mximo c/ intervalo de 15 dias
64
3.4.2.1. Anexo 2B - quadro simplificado de sugesto da alimentao no 1 ano de vida para criana eutrfica
Idade (meses) Perodo Pela manha intervalo Menores de 6 meses C/ leite materno exclusivo livre demanda livre demanda livre demanda Menores de 6 meses C/ leite artificial Alimentao lctea Papa de frutas Papa salgada 6a7 meses C/ leite materno Leite materno Papa de frutas Papa salgada 6a7 meses C/ leite artificial Leite de vaca + fruta ou ceral/ tubrculo Papa de frutas Papa salgada 8 a 11 meses C/ leite materno Leite materno + fruta ou cereal/ tubrculo Fruta da poca Refeio da famlia adequada em consistncia e tempero Leite materno + fruta ou cereal/ tubrculo Refeio da famlia adequada em consistncia e tempero Leite materno 8 a 11 meses C/ leite artificial Leite de vaca + fruta ou ceral/ tubrculo Fruta da poca Refeio da famlia adequada em consistncia e tempero Leite de vaca + fruta ou ceral/ tubrculo Refeio da famlia adequada em consistncia e tempero Leite de vaca
Almoo
Meio da tarde
livre demanda
Papa de frutas
Papa de frutas Leite materno + fruta ou cereal/tub rculo
Papa de frutas Leite de vaca + fruta ou cereal/ tubrculo
Final da tarde
livre demanda livre demanda
Alimentao lctea
AlimenLeite Leite de tao materno vaca lctea Crianas maiores de 12 meses C/ leite materno Leite materno + fruta ou Pela manh cereal/tubrculo Fruta da poca Intervalo Refeio da famlia Almoo Leite materno + fruta ou Meio da tarde cereal/tubrculo Refeio da famlia Final da tarde noite noite
C/ leite artificial Leite de vaca + fruta ou cereal/tubrculo Fruta da poca Refeio da famlia Leite de vaca + fruta ou cereal/tubrculo Refeio da famlia
65
OBSERVAES: At os seis meses de vida Amamentar ao peito tantas vezes quantas a criana quiser, de dia e de noite, pelo menos 8 vezes ao dia em cada 24 horas Crianas que esto em aleitamento materno exclusivo, no dar nenhum outro alimento ou lquido A partir dos 6 meses, oferecer de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o leite materno at 2 anos de idade.
3.4.3. Anexo 2C Alimentaes para crianas com peso baixo (pores individualizadas) Dieta 1 Dieta 2 Dieta 3
4 colheres de sopa de arroz cozido, 1 colheres de ch de leo, 1 colher de sopa cheia de carne moda, 2 colher de sopa cheia de cenoura cozida e amassada. 1 colher de sopa de carne moda e cozida, 4 colheres de sopa de cenoura cozida e amassada, 1 e colher de sopa de Fub, 1 colher de ch de leo vegetal, 1 copo de gua do cozimento da cenoura.
200 ml de leite lquido integral (1 copo), 2 colheres de ch de leo vegetal, 1 colher de sopa de acar e 1 colher de sopa de abbora cozida amassada.
200 ml ou 1 copo de leite integral, 1 colher de ch de leo vegetal, 1 colher de sopa de acar, 4 colheres de sopa de arroz cozido.
4 colheres de sopa de arroz cozido, 4 colheres de sopa de massa de feijo peneirado, 1 copo de caldo de feijo, 1 colheres de ch de leo vegetal.
Dieta 4
200 ml ou 1 copo de leite integral, 1 colher de sopa de acar, 1 colher de sopa de fub.
Dieta 5
Dieta 6
OBSERVAO: o arroz pode ser substitudo por fub, utilizando metade da quantidade do arroz e cozinhando por 3 a 4 minutos.
66
*Orientar a me/cuidador: 1. Utilizao da dieta at o prximo retorno; 2. Variar as dietas para a criana no enjoar; 3. Oferecer 6 vezes ao dia; 4. Garantir que a criana coma de cada vez as quantidades indicadas 03 05 kg de copo 05 10 kg 2/3 de copo 10 14 kg 1 copo
5. Oferecer o peito entre as refeies sempre que a criana solicitar; 6. Retornar imediatamente se a criana recusar a comida. Recomendaes para a alimentao da criana com diarria persistente 1. Dar lquidos adicionais para combater a dessidratao; 2. Continuar alimentando; 3. Se a criana estiver em aleitamento materno exclusivo, aumentar a freqncia e o tempo das mamadas de dia e de noite; 4. Se estiver em aleitamento misto: Substituir com mais aleitamento materno ou Reduzir o volume de leite oferecido em cada refeio, misturando com igual volume de mucilagem de arroz a 3%, acar a 5% e leo a 3% ou Substituir, metade do leite por alimentos semi-slidos ricos em nutrientes ou substituir por produtos com baixo teor de lactose como iogurte, produtos com soja etc.
67
3.4.4. Anexo 3 Plano A Tratar a Diarria em Casa -Dar lquidos adicionais (tanto quanto a criana aceitar) Recomendar me:
Amamentar com maior frequncia e por tempo mais longo a cada mamada; Se a criana se alimentar de leite materno, pode se dar SRO (Soro de Reidratao Oral), alm do leite materno com colher ou copo; Se a criana no estiver em regime exclusivo de leite materno, dar 1 ou mais dos seguintes: Soluo SRO, lquidos caseiros (tais como caldos, gua de arroz, soro caseiro) ou gua potvel.
especialmente importante dar SRO em casa quando:

Durante esta visita a criana recebeu o tratamento do Plano B ou Plano C, ou seja, tratamento para desidratao; Se a criana no puder retornar a um servio de sade se a diarria piorar: Ensinar a mo/cuidador a preparar a mistura e a dar SRO; Entregar um pacote ou mais de SRO para a mo/cuidador se necessrio; Mostrar me/cuidador a quantidade de lquidos adicionais a dar em casa alm dos lquidos habituais: At 1 ano 50 a 100 ml depois de cada evacuao aquosa; 1 ano ou mais 100 a 200 ml depois de cada evacuao aquosa
Recomendar me/cuidador:
Administrar pequenos goles de lquidos de uma xcara; Se a criana vomitar, aguardar 10 minutos e depois continuar, porm mais lentamente; Continuar a dar lquidos at a diarria parar; Caso esteja amamentando dar o peito sempre que a criana desejar.
68
Continuar a alimentar Retornar com 24 horas
3.4.5. Anexo 4 Plano B Tratar a Desidratao com SRO As crianas com desidratao devero permanecer no servio de sade at a reidratao completa. Durante um perodo de 4 horas administrar, no servio de sade, a quantidade recomendada de SRO. Determinar a quantidade de SRO a ser administrada durante as primeiras 4 horas: IDADE* At 4 meses 4 a 11 meses 12 a 23 meses 2 a 4 anos PESO < 6 kg 6 - < 10 kg 10 - < 12 kg 12 - < 19 g SRO (ml) 200 400 400 700 700 900 900 - 1400
* Somente utilizar a idade da criana quando desconhecer o peso. A quantidade aproximada de SRO necessria (em ml) tambm pode ser calculada multiplicando o peso da criana (em kg) por 75.
Se a criana quiser mais SRO do que as quantidades citadas, dar mais.
Demonstrar para a me/cuidador como administrar a soluo de SRO; Dar com freqncia pequenos goles de lquidos usando uma colher; Se a criana vomitar aguardar 10 minutos e depois continuar, porm mais lentamente; Continuar a amamentar no peito sempre que a criana desejar.
69
Aps 4 horas: Reavaliar a criana e classific-la quanto desidratao; Selecionar o plano apropriado para continuar o tratamento; Se possvel, comear a alimentar a criana no servio de sade. Se, em situaes excepcionais, a me/cuidador precisar ir para casa antes de terminar o tratamento: Orientar como preparar a soluo de SRO em casa; Orientar sobre a quantidade de SRO a ser administrada at completar o tratamento em casa; Entregar uma quantidade de pacotes de SRO suficiente para completar a reidratao. Entregar tambm um pacote adicional, tal como recomendado no Plano A; Explicar as 3 regras do Tratamento Domiciliar: 1. Dar lquidos adicionais 2. Continuar a alimentar 3. Quando retornar a unidade de sade
Consultar o Plano A quanto aos lquidos recomendados e consultar o quadro ACONSELHAR A ME OU CUIDADOR
OBSERVAO: PLANO C indicado para DESIDRATAO GRAVE, que deve ser referida urgentemente ao hospital para tratamento IV (intravenosa) ou SG (sonda nasogrstrica). 3.4.6. Anexo 5 - Diluio e preparo de leite artifcial
Volume e nmero de refeies lcteas por faixa etria no primeiro ano de vida
Idade Volume* N de refeies 1 semana a 30 dias 60-120 ml 6-8 2-3 meses 150-180 ml 5-6 3-6 meses 180-200 ml 4-5 7-12 meses 180-200 ml 2-3 Observao: valores aproximados de acordo com a variao do peso corporal do lactente nas diferentes idades.
70
Recomenda-se aps os quatro meses oferecer o leite e outros alimentos. Reconstituio do leite em p integral e fluido
1.
Para constituio do leite 10%: 1 colher das de sobremesa em 90ml de
gua fervida; 2. Para constituio do leite 15%: 1 colher das de sopa cheia em 85ml de
gua fervida; 3. 2/3 de leite fluido + 1/3 de gua fervida (70ml de leite + 30ml de gua)
Observao: O leite de vaca integral diludo a 10% ou 2/3 pode necessitar de acrscimos calricos pela adio de 5% de acar, 3% de amido (farinha de milho, aveia, arroz) e 3% de leo vegetal.
3.5. Referncias Bibliogrficas SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE. PREFEITURA MUNICIPAL DE SO PAULO. Ateno Sade da Criana Protocolo de Enfermagem. So Paulo. Coordenao do Programa de Sade da Mulher. 2003.
SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE. PREFEITURA MUNICIPAL DE GOINIA. Normas e rotinas para a ateno bsica sade. Goinia. Diretoria da rede bsica. Grfica Aliana. 2002.
BRASIL. Ministrio da Sade.
Secretaria de Polticas de Sade.
Departamento de Ateno Bsica. Sade da Criana: acompanhamento do
71
crescimento e desenvolvimento infantil. Srie Cadernos de Ateno Bsica, n.11. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos, n. 173. Braslia DF. 2002a. 100p. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade.
Coordenao de Ateno Bsica. Organizao Panamericana de Sade. Dez Passos da Alimentao Saudvel: orientao para crianas menores de 2 anos. Orientao para a promoo da alimentao saudvel para a criana menor de dois anos de idade. Um guia para o profissional de sade na ateno bsica. Braslia DF. Julho 2002b. 48p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. rea de Sade da Criana e Aleitamento Materno. Organizao Panamericana de Sade. Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia. Avaliar e Classificar a criana doente de 2 meses a 5 anos de idade. Mdulo 2. Braslia DF. 1999. 124p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. Coordenao de Sade da Criana. Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia. Atendimento Criana de 2 meses a menos de 5 anos de idade. Atendimento Criana de 1 semana a menos de 2 meses idade. Braslia DF. 1999. 124p.
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4 . P R O T O C O L O D E AT E N D I M E N T O E M IMUNIZAO
4.1. Introduo O programa de imunizao uma prioridade nacional, e, portanto uma responsabilidade das trs esferas gestoras de sade: Federal, Estadual e Municipal, onde o desempenho, a eficincia e eficcia pressupem uma organizao e avaliao tcnica das atividades voltadas ao cidado. O Programa Nacional de Imunizaes (PNI) tem como uma das suas competncias estabelecer normas bsicas para a execuo das vacinaes; e baseado nessas normas este protocolo est sendo elaborado. Imunizao ativa artificial vacinas: Os processos artificiais de imunizao ativa tm como objetivo proporcionar proteo especfica e duradoura contra doenas transmissveis por imitao ao que se observa na natureza com as infeces naturais, clnicas e subclnicas estimulando o sistema linfide e sensibilizando-o (isto , dando origem a memria linfocitria, antes que os indivduos se exponham ao patgeno responsvel pela infeco natural). Antecipando-se infeco natural, com a vacinao, possvel evitar a doena infecciosa, garantindo a imunidade. Imunizao passiva - soros e imunoglobulinas: A imunizao passiva artificial proporcionada por anticorpos inoculados no organismo do indivduo suscetvel. Esses anticorpos podem ser obtidos de animais hiperimunizados (imunoglobulinas heterlogas = soros) ou, ento, de seres humanos previamente vacinados ou que estejam na convalescena da doena em apreo (imunoglobulinas homlogas = imunoglobulinas humanas).
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Em emergncia, quando no h possibilidades de se aguardar o tempo de latncia necessrio para que se estabelea a imunidade aps a vacinao, recorre-se imunizao passiva artificial. Esta capaz de conceder proteo imediata ao receptor de soro ou imunoglobulina humana, a eficcia dessa proteo tanto maior quanto mais curto o tempo decorrido entre a exposio dos anticorpos. H circunstncias tais como (viagens a reas endmicas, atividades de alto risco) em que se indica a aplicao de soros ou imunoglobulina humana antes que tenha ocorrido a exposio ao agente infeccioso. O atendimento ao cliente na Unidade de Sade segue o fluxograma a seguir.
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4.2. Fluxograma de vacinao

Cliente procura ou referendado Unidade de Sade para vacinao
Consulta de enfermagem (anexo I)
Vacina no indicada, orientar o cliente e encerrar o caso
Vacina indicada imediatamente Encaminhar sala de imunizao
Vacina indicada posteriormente. Orientar o cliente, adiar ou aprazar, conforme o caso
Indicao de imunobiolgico especial anexo II
Administrar o imunobiolgico, conforme indicao e registrar em formulrios especficos da Unidade Carimbar e rubricar no carto de vacinao do cliente o imunobiolgico aplicado
Arquivar os cartes de controle Avaliar reaes imediatas do cliente e reforar quanto s reaes adversas tardias Se no ocorrer reaes adversas, reforar o retorno do cliente na data aprazada Se ocorrer reaes adversas. Anexo III
No
Compareceu na data aprazada
Sim
Fazer busca ativa dos faltosos quando o perodo for superior a 30 dias do agendamento
Segue calendrio de vacinao
No compareceu a Unidades de Sade Compareceu a Unidade de Sade. Atualizar o esquema vacinal
Fazer nova busca ativa Atravs de telefone, aerograma e visita domiciliar
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4.3. Contra-indicaes gerais para vacinao As vacinas de bactrias ou vrus vivos atenuados no devem ser administradas, a princpio, em Clientes: Com imunodeficincia congnita ou adquirida; Acometidas com neoplasia maligna; Em tratamento com corticosterides em esquemas imunodepressores ou submetidas a outras teraputicas imunodepressoras (quimioterapia antineoplsica, radioterapia), transfuso de sangue ou plasma; Em mulheres grvidas, devido ao risco terico de danos ao feto, salvo situaes de alto risco de exposio a algumas doenas virais imunoprevinveis, como, por exemplo, febre amarela. Deve ser adiada a aplicao de qualquer tipo de vacina em pessoas com doenas agudas febris graves, sobretudo para que seus sintomas e sinais, assim como eventuais complicaes, no sejam atribudos vacina administrada. Tambm deve ser adiada a aplicao de vacinas de bactrias ou vrus inativados (ou as constitudas por seus produtos ou componentes) em pessoas submetidas a tratamento com imunodepressores, por causa da possibilidade de resposta imune inadequada. Em situaes epidemiolgicas de risco, para algumas vacinas especiais esta recomendao deve ser avaliada. As contra-indicaes especificas esto descritas no anexo V
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4.4. Anexo I - Consulta de enfermagem Durante a consulta de Enfermagem o enfermeiro (a) deve observar as seguintes condutas: Verificar se o cliente est comparecendo sala de vacinao pela primeira vez ou se retorno; Abrir o Carto de Vacinao para aqueles clientes que comparecem pela primeira vez, solicitando as informaes necessrias e verificar as vacinas que devem ser administradas; No caso de retorno, verificar quais vacinas devem ser administradas, consultando o carto de vacinao e a ficha de registro ou o Carto de Controle; Conversar com o cliente ou acompanhante sobre o estado de sade da pessoa a ser vacinada, observando as indicaes e possveis contraindicaes administrao dos imunobiolgicos. Avaliar se h motivo para adiar a vacinao ou para no aplicar determinada vacina, evitando as falsas contra-indicaes; Orientar sobre a importncia da vacinao e de completar o esquema bsico. Aprazar a data do retorno do cliente para receber nova dose de vacina, quando necessrio. Orientar o cliente, estimulando a vacinao de outros membros da famlia. 4.5. Anexo II - Soroterapia 4.5.1. Procedimentos prvios administrao de soros heterlogos A administrao dos soros heterlogos pode trazer complicaes graves, tais como choque anafiltico e a doena do soro. Em funo disso, sua administrao s pode ser feita em servios de sade preparados para o tratamento de complicaes, o que implica na existncia de equipamentos de emergncia e na presena do mdico junto equipe.
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A avaliao do cliente para determinao da conduta e notificao do caso ser feita pelo enfermeiro (a). Caso haja necessidade do uso de medicaes que previnam reaes de hipersensibilidade dever ser discutido com o mdico da equipe e o mesmo dever prescrever os anti-histamnicos e outras medicaes necessrias, tal como preconizado pelo Ministrio da Sade. importante considerar que a possibilidade da ocorrncia de reaes graves de hipersensibilidade no deve contra-indicar o uso dos soros heterlogos, desde que sua administrao seja realizada de modo correto e com a assistncia adequada. Antes da indicao do soro heterlogo de extrema importncia uma anamnese que contemple os antecedentes do cliente e que permita verificar se o mesmo: Apresentou, anteriormente, quadros de hipersensibilidade; Fez uso de imunoglobulina de origem eqina; Mantm contato freqente com animais, principalmente eqinos, seja por necessidade profissional, seja por lazer. No caso de resposta afirmativa a qualquer uma das perguntas, considerar a possibilidade de substituir o soro heterlogo pelo homlogo (imunoglobulina hiperimune anti-rbica). Caso no haja esta disponibilidade, adotar os procedimentos para a preveno da ocorrncia de reaes anafilticas, conforme orientado a seguir: Lavar as mos e preparar o material necessrio para prevenir a anafilaxia (anti-histamnico, corticide, oxignio, adrenalina,
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aminofilina, soro glicosado e fisiolgico, equipos de soro e material para assistncia ventilatria); Instalar soro fisiolgico, garantindo adequado acesso venoso e a manuteno do gotejamento, mesmo aps a administrao do soro; 10 a 15min antes de iniciar soroterapia, administrar conforme prescrito pelo mdico: _ maleato de dexclorfeniramina (0,05 mg/Kg) por via intramuscular ou intravenosa (mximo de 5,0 mg) ou prometazina (0,05 mg/Kg) por via intramuscular (mximo de 25 mg); _hidrocortisona (10 mg/Kg) por via endovenosa (mximo de 1.000mg); _cimetidina (10 mg/Kg) por via intramuscular ou endovenosa (mximo de 250 mg). Antes e depois de realizada a soroterapia, fazer controle dos sinais vitais. OBS.: A realizao do teste de sensibilidade cutneo foi excluda da rotina de soroterapia. O valor deste teste considerado discutvel e imprevisvel para as manifestaes de hipersensibilidade imediata, precoce ou tardia.
4.5.2. SAT Soro anti-tetnico Sua indicao depende do tipo de ferimento, bem como das informaes acerca do uso do prprio SAT e do nmero de doses da vacina contra ttano recebido anteriormente.
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Caso haja histria de hipersensibilidade a soros heterlogos ou j tenha recebido este tipo de soro anteriormente, administrar a Imunoglobulina Hiperimune Antitetnica (IGHAT). A dose do SAT depende do motivo que justificou sua indicao: se para uso teraputico ou profiltico. A dose profiltica de 5.000 UI para adultos e crianas. A dose teraputica de 20.000UI. 4.5.3. Esquema para profilaxia do ttano O soro antitetnico administrado por via intramuscular, ou, de acordo com prescrio mdica. Em adultos a injeo feita no deltide, na face externa superior do brao, no vasto lateral da coxa ou no glteo, no quadrante superior externo. Em criana menor de dois anos, dar preferncia ao vasto lateral da coxa. Na administrao com fins teraputicos, nos casos graves, metade da dose, diluda em 100 ml de soro fisiolgico, pode ser administrada por via endovenosa, e a outra metade por via intramuscular, a critrio mdico. Ocorrendo qualquer reao, suspender a administrao do soro, mantendo veia aberta com soro fisiolgico at nova orientao mdica. Preparar nova soluo de SAT, trocar o equipo e subtrair a quantidade j administrada. Instalar novo SAT e manter o cliente sob rigorosa observao. Orientar o cliente ou seu acompanhante a procurar o servio de sade caso aparea qualquer reao, principalmente entre o stimo e o dcimo segundo dia aps o recebimento do SAT, como febre, dor muscular, urticria, aumento de gnglios, etc.
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4.5.4. Soro anti-rbico Indicado para a profilaxia da raiva humana aps exposio ao vrus rbico. Sua indicao depende da natureza da exposio e das condies do animal agressor. A dose do SAR de 40 UI para cada quilo de peso. A dose mxima de 3.000 UI ou 15 ml. A via de administrao a intramuscular. Caso a regio anatmica onde est localizado o ferimento permita, deve-se infiltrar a maior parte do soro ao redor da leso. 4.6. Anexo III - indicao de imunobiolgico especial Desde 1993, mediante a implantao dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIEs), foi iniciada, no pas, a oferta de imunobiolgicos indicados para situaes especiais, no disponveis na rotina dos servios de sade. Mesmo considerando que os produtos chamados especiais tm indicaes mais abrangentes, o PNI estabeleceu algumas prioridades que, conforme definies da norma para os CRIEs , esto agrupadas em trs categorias de indicaes:
Para
profilaxia
aps no
exposio da
agentes
infecciosos,
como
caso
imunoglobulina
antivaricela-zoster; Para substituio de produtos disponveis na rede de servios, quando estes no podem ser utilizados em funo da hipersensibilidade ou da ocorrncia de eventos adversos, como o caso do uso da Imunoglobulina antitetnica;
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Para
imunizao
de
crianas
adultos
com
imunossupresso, como no caso da vacina inativada contra a poliomielite.

As crianas e adultos includas nesta indicao so encaminhados aos CRIEs, pelo mdico ou enfermeiro (do servio pblico ou privado), de acordo com fluxo estabelecido pela Secretaria Estadual de Sade. So especiais: utilizados os seguintes imunobiolgicos em situaes
Vacina de vrus inativados contra a poliomielite; Vacina contra a infeco pelo pneumococo; Vacina contra a raiva de vrus inativados; Vacina contra a difteria, o ttano e a coqueluche acelular (trplice bacteriana acelular DTP acelular); Vacina de vrus inativados contra a hepatite A; Vacina contra o vrus influenzae; Vacina contra a varicela; Vacina contra a febre tifde; Imunoglobulina Anti-Tetnica (IGHAT): indicada para o
tratamento dos casos de ttano, em substituio ao soro antitetnico nos casos de hipersensibilidade ao soro heterlogo ou histria pregressa de alergia ou reao de hipersensibilidade ao uso de outros soros heterlogos. O esquema a ser adotado depende do motivo que justificou a indicao da imunoglobulina humana antitetnica. Para profilaxia utiliza-se 250 UI para adultos ou crianas; para uso teraputico 3.000 UI a 6.000 UI para crianas ou adultos, ou a critrio mdico. A via de administrao exclusivamente intramuscular, ou de acordo com orientao mdica, nos mesmos locais utilizados para aplicao do soro; Imunoglobulina Anti-Hepatite B (IGHAHB): indicada para pessoas no vacinadas aps exposio ao vrus da
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Hepatite B nos casos em que o recm-nascido tem me com sorologia positiva para HBsAg, acidente com prfuro cortantes, contato sexual com pessoa com sorologia positiva para HBsAg ou vtimas de abuso sexual. A dose da IGHAHB nica de 0,06 ml/Kg de peso corporal. Para recm-nascidos a dose de 100 UI ou 0,5 ml. Deve ser administrado pela via intramuscular, ou de acordo com a prescrio mdica.
Imunoglobulina Anti-Rbica (IGHAR): indicada em

substituio ao soro anti-rbico nas seguintes situaes, hipersensibilidade ao soro anti-rbico heterlogo ou histria pregressa de alergia ou reao de hipersensibilidade ao uso de outros soros heterlogos. A dose da imunoglobulina humana anti-rbica de 20 UI/Kg de peso. Deve ser administrada pela via intramuscular.
Imunoglobulina Antivaricela Zster (IGHAVZ): indicada

em comunicantes suscetveis varicela zster que se encontra em condies especiais de risco tais como: imunodeficincia; recm-nascidos cujas mes tiveram varicela nos ltimos cinco dias da gestao ou at 48 horas depois do parto; recm-nascidos prematuros, com 28 semanas ou mais de gestao, cujas mes nunca tiveram varicela; recm-nascidos prematuros, com menos de 28 semanas de gestao, ou com menos de um quilo, independente da histria materna de varicela. As indicaes relativas ao uso de imunobiolgicos especiais esto descritas no anexo V.
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4.7. Anexo IV - Conduta frente a alguns eventos adversos comuns a vrios imunobiolgicos
As vacinas esto entre os produtos de maior segurana de uso. Entretanto, possvel que haja reaes, at mesmo graves, com a sua utilizao. A orientao a seguir destina-se aos servios de rotina de imunizao, com os seus recursos habituais. No orientao impositiva, devendo ser adaptada s circunstncias operacionais e experincia e treinamento de cada grupo. I- Manifestaes Locais Pode ocorrer aps a aplicao de qualquer vacina. Os casos de abcesso geralmente esto associados infeco secundria e erros na tcnica de aplicao. Notificar e investigar os casos com abcesso ou outras reaes locais muito intensas (edema, e/ou vermelhido extensos, limitao de movimentos acentuada e duradoura); notificar tambm o aumento exagerado de determinadas reaes locais, associadas eventualmente a erros de tcnica ou a lote vacinal (surtos). Conduta: Prescrever analgsico, se necessrio. (de Usa-se ou habitualmente paracetamol preferncia)
dipirona. No utilizar os salicilatos; - Crianas 01 gota/kg de 6/6 horas, por via oral. - Adultos 20 a 40 gotas ou 01 comprimido (500 mg) de 6/6 horas, por via oral; Aplicar compressas frias (temperatura ambiente); Os abcessos devem ser submetidos a avaliao mdica, para conduta apropriada. No h contra-indicao para doses subsequentes II- Febre Pode ocorrer logo aps a aplicao da vacina ou alguns dias depois. possvel que se deva a alguma infeco intercorrente ou desidratao. O cliente deve ser examinado pelo mdico quando a febre
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for acima de 38 C ou fugir do padro esperado para o tipo de vacina aplicada. Notificar e investigar se detectada febre com intensidade e freqncia acima do esperado, eventualmente est associada a lotes de vacina (surtos de febre ou abcessos em locais j esperados). Conduta: Manter o cliente em repouso, em ambiente bem ventilado, administrar gua e outros lquidos apropriados, tais como leite materno, TRO. Quando a febre se deve vacinao, o quadro benigno e autolimitado. No aplicar gelo, lcool e clisteres gelados; Administrar antitrmicos, se necessrio. Usa-se habitualmente paracetamol (de preferncia) ou dipirona. No utilizar os salicitados; - Crianas 01 gota/kg de 6/6 horas, por via oral. - Adultos 20 a 40 gotas ou 01 comprimido (500 mg) Antitrmico profiltico: utiliz-lo quando na dose
de 6/6 horas, por via oral. anterior ocorreu febre elevada ou convulso febril. Administrar no momento da vacinao e depois repetir de 6/6 horas durante 24 a 48 horas. Usar de preferncia o parecetamol, na dose j indicada. Ficar atento que para a possibilidade necessitar de de infeco tratamento intercorrente, pode
apropriado, se necessria encaminhar ao mdico. No h contra indicao para doses subsequentes. Considerar a convenincia de antitrmico profiltico. III- Convulso Febril as convulses febris so observadas geralmente entre os seis meses e os seis anos de idade, com maior
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frequncia entre os 12 e 18 meses, incidindo
em cerca de 3% da
populao infantil. So geralmente, de curta durao. Podem, entretanto, ocorrer crises mltiplas e prolongadas, circunstncias em que a pesquisa de doena neurolgica, especialmente meningite, obrigatria. Deve-se oferecer repetidamente s crianas com febre, sobretudo nos dias muito quentes, gua, leite materno e outros lquidos apropriados. Notificar e investigar todos os casos; Conduta: Colocar o paciente em decbito lateral e trendelemburg; Aspirar secrees; Afrouxar as roupas; Aplicar anticonvulsivante, conforme prescrio mdica; Oxignio mido, se necessrio (cianose, mesmo aps aspirao); comum a criana dormir, aps a crise, mesmo sem medicao, no se deve acord-la. H contra indicao para doses subseqentes. Encaminhar o cliente para o CRIE. Quando a convulso for associada vacina trplice DTP, completar o esquema vacinal com DTP acelular. IV- Reaes de Hipersensibilidade: I - Graves: Choque anafiltico (anafilaxia, reao anafiltica) so reaes que ocorrem menos de duas horas aps a aplicao da vacina (ou medicamento), geralmente na primeira meia hora, sendo extremamente raras em associao com as vacinaes, embora possam ocorrer. O choque anafiltico caracteriza-se por alteraes do tnus muscular e por paralisia parcial ou completa, palidez, cianose, resposta diminuda ou ausente aos estmulos, depresso ou perda do estado de
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conscincia, alteraes cardiovasculares com hipotenso ou choque, alteraes respiratrias, e, s vezes, parada cardaca. A reao anafiltica induzida pela aplicao de vacina pode estar associada a: Reaes ao ovo de galinha, como a vacina de febre amarela; Reao ao mercrio (timerosal) contido em algumas vacinas, como a trplice DTP; Reao gelatina, usada como estabilizador em algumas vacinas; Reao a alguns antibiticos contidos em algumas vacinas; Reao a alguns dos componentes do prprio imungeno. As manifestaes podem ser: Dermatolgicas Cardiocirculatrias etc.); Respiratrias Neurolgicas (edema (sncope, de laringe, com estridor, de dificuldade respiratria, tosse, dispnia, sbilos, etc.); convulso, alterao conscincia, etc.); Notificar e investigar todos os casos. H contra indicaes para doses subseqentes de todos os componentes vacinais do imunobiolgico causador Recomendaes: Toda Unidade que aplique vacina (ou medicamentos) deve ter um material de reanimao permanente; (prurido, angioedema, arritmias, urticria choque, generalizada e/ou eritema); (hipotenso,
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preciso que o pessoal mdico e de enfermagem esteja treinado em relao s condutas para o tratamento do choque anafiltico; A rapidez do tratamento fundamental, devendo ser feito no local do primeiro atendimento. II - Reaes Moderadas (urticrias, prurido cutneo, exantema, petquias) so reaes que envolvem apenas um stio / sistema, ocorrendo mais de duas horas aps a vacinao. Notificar e investigar todos os casos. Conduta: * Encaminhar ao mdico. No h contra indicao para doses subsequentes, mas as doses devem ser aplicadas com precaues. III - Reao local grave, consistente com reao tipo Arthus notificar, investigar todos os casos e encaminhar ao mdico. H contra indicao para doses subsequentes. No administrar dose de reforo at dez anos depois dessa ltima dose. IV - Alergia ao timerosal (merthiolate) o timerosal pode provocar dermatite de contato mediada por clulas ou um discreto aumento do processo inflamatrio local nos primeiros dias aps a vacinao. Notificar, no necessrio investigar e tratar. No h contra indicao para doses subsequentes.
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4.8. Anexo V - Informaes tcnicas sobre vacinas

Nmero de doses
Reforo Recomend. Mnimo Nacional - 20 C + 2 C a + 8 C + 2 C a + 8 C + 2 C a + 8 C + 2 C a + 8 C - 20 C Estadual
Especificaes 02 meses 30 dias
Composio
- Contra a poliomielite Ao nascer
Vacinao Bsica
Intervalo entre as doses Local
Conservao (*)
Via de administrao
03 doses
Inicio da vacinao (idade) 02 meses

+ 2 C a + 8 C + 2 C a + 8 C + 2 C a + 8 C
Oral Intradrmica (ID) Intramuscular (IM)
Volume dosagem (****) 2 gotas 0,1 ml 0,5 ml
- Contra a tuberculose BCG-ID 15 meses de 4 a 6 anos 02 meses 30 dias 30 dias

+ 2 C a + 8 C + 2 C a + 8 C - 20 C + 2 C a + 8 C + 2 C a + 8 C - 20 C 07 anos p/os no vac. DPT
Vrus vivo atenuado tipos I, II e III Bactria viva atenuada
01 dose
-Contra a difteria, a coqueluche e o ttano: Trplice DTP 02 meses
Bactrias mortas e produtos de bactrias (toxinas)
- Contra a difteria e o ttano: Dupla adulto (dT) 01 dose cada
Produtos de bactrias (toxinas) 06 meses -
03 doses
01 dose aos 15 meses 01 dose a partir dos 06 anos 01 dose aos 15 meses 2 dose 4 a 6 anos 01 dose a cada 10 anos
+ 2 C a + 8 C + 2 C a + 8 C
IM
0,5 ml 1 ml 0,5 ml
- Contra a raiva
Varia de acordo com o tipo de exposio e o animal agressor
01 dose 10 anos 12 meses 4 a 6 anos Ao nascer
Depende do esquema utilizado -
IM ou SC (depende do laboratrio) SC
- 20 C + 2 C a + 8 C - 20 C + 2 C a + 8 C
- Contra a febre amarela - Trplice viral -
SC IM
0,5 ml
< 11 anos/0,5 ml > anos/1 ml
- Contra a Hepatite B
Vrus inativados cultivo celular Vrus vivos atenuados Vrus vivos atenuados Antgeno de superfcie do vrus da Hep. B 01 ms aps a 1 dose 06 meses aps a 1 dose
01 dose 01 reforo 03 doses
+ 2 C a + 8 C + 2 C a + 8 C + 2 C a + 8 C
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Nmero de doses
Reforo Recomend. Mnimo Nacional
+ 2 C a + 8 C + 2 C a + 8 C
Continuao do anexo V - Informaes tcnicas sobre vacinas
Especificaes
Estadual
Composio Anual + 2 C a + 8 C
- Contra Influenza (gripe)
Vacinao Bsica
Intervalo entre as doses Local
Conservao
Via de administrao
Volume dosagem IM ou SC 0,5 ml
01 dose
Inicio da vacinao (idade) 60 anos
03 doses 2 meses
+ 2 C a + 8 C
60 dias
30 dias
+ 2 C a + 8 C
+ 2 C a + 8 C
Intramuscular (IM) Profunda
Feita somente em campanhas Contra a Difteria, a Coqueluche, o ttano e meningite por Haemphilus Influenzae b: Tetravalente - (DTP + Hib) 01 dose da DTP aos 15 meses 01 dose da DTP dos 4 aos 6 anos
3 cepas do mixovrus influeza inativados fracionados e purificados DTP bactrias mortas e produtos de bactrias (toxinas) Hib - polissacardeo PRP conjugado a uma protena
0,5 ml
(*) Todos os imunobiolgicos, na instncia local, devem se conservados entre +2C a +8C. (***) Para a preveno do ttano neonatal, a gestante dever ser vacinada de acordo com o estado vacinal anterior; o incio da vacinao dever ser o mais precoce possvel. (****) Varivel segundo laboratrios produtores.
4.9. Anexo VII - Informaes tcnicas sobre vacinas

Eventos adversos Eficcia Apresentao Bisnaga Frasco /ampola Frascos com multidoses At o final das doses do frasco Individual Frasco com uma ou multidoses Frasco
Especificaes
Contra-Indicao especfica
Contra a poliomielite 6 horas
Na rotina: diarria e vmito
Validade aps a abertura do frasco 5 dias
Contra a tuberculose
-Contra a difteria, a coqueluche e o ttano: Trplice DTP
Peso abaixo de 2.000 g; Sndrome de imunodeficincia adquirida (AIDS) Crianas com 7 anos e mais; Doena neurolgica ativa; Reao grave a doses anteriores
Plio ps-vacinal raramente; 1 caso/4,4 a 6,7 milhes de doses aplicadas Abscessos, lceras extensas, gnglios flutuantes e fistulizados Eventos locais, febre, irritalibilidade, choro prolongado, convulso, episdio hipotnico hiporresponsivo
At o final das doses do frasco
Contra a difteria e o ttano: Dupla adulto dT 100%
Reao anafiltica dose anterior
90 a 95% aps a 3 dose 80% nas formas graves Dift. 80 a 90% Coq. 75 a 80% Ttano aprox 100% Idem
Contra a raiva
No h
Contra a febre amarela Idem
Reao anafiltica ingesto de ovo
Dor, endurao, rubor e abscesso no local da vacina, febre raramente, sndrome de Guillain Barre, anafilaxia e neuropatia perifrica Eventos locais, cefalia, febre, nuseas, adenopatia, dores articulares, reaes neurolgicas, tais como: sndrome de Guillain Barre e encefalites (****). Febre e Eventos locais 95%
95% ou mais
Trplice viral
Idem
4 horas aps a diluio 8 horas 95% e mais
Frasco com lifilo e diluente Frasco Frasco Seringa e ampola
Contra a Hepatite B
Reao anafiltica dose anterior
Contra Influenza (gripe)
Feita somente em campanhas
Reao anafiltica ingesto de ovo. Reao grave dose anterior. S. de Guillain Barre
Febre, mal-estar, eventos locais e raramente anafilaxia Eventos locais como dor, hiperemia edema Eventos sistmicos com febre, cefalia, mal estar, mialgias, e raramente Guillain Barr e anafilaxia
70% a 90% de proteo contra a doena e cerca de 90% de proteo contra a morte
Dif. 80 a 90% Coq. 75 a 80% Ttano aprox. 100% Hib aprox. 100%
At o final das doses do frasco Depende da recomendao do laboratrio
Contra a Difteria, a Coqueluche, o ttano e meningite por Haemphilus Influenzae b: Tetravalente (DTP + Hib)
Crianas com 7 anos e mais; doena neurolgica ativa, reao grave a dose anteriores; hipersensibilidade a qualquer componente da vacina.
Eventos locais dor, hiperemia e edema Eventos sistmicos febre nas 48 horas e hipersensibilidade raramente; Choro prolongado, convulso, episdio hipotmico hiporresponsivo
5 dias
Frasco e Ampola Hib: lifilo DTP: diluente
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(****) Encaminhar para o CRIE para tomar a vacina anti-rbica em cultivo de clulas.
4.10.Anexo VIII - indicaes para uso de imunobiolgicos especiais normas para os CRIES
IMUNOBIOLGICO Vacina Contra Plio Inativada
Vacina Contra a Pneumococo
Vacina Contra o Haemphilus influenzae tipo b (Hib)
Vacina Contra a Hepatite B
INDICAES - Crianas com imunodeficincia (congnita ou adquirida) no vacinadas ou que receberam esquema incompleto de vacinao contra a poliomielite. - Crianas que necessitem receber vacina contra poliomielite e que so comunicantes domiciliares de indivduos imunodeprimidos. - Transplantados de medula ssea. - Crianas com dois anos de idade ou mais e adultos, basicamente imunocompetentes, com doena pulmonar ou cardiovascular crnicas graves, insuficincia renal crnica, sndrome nefrtica, diabetes mellitus insulino-dependente, cirrose heptica e fistula liqurica; - Crianas com dois anos ou mais e adultos, com asplenia anatmica ou funcional, hemoglobinopatias, imunodeficincia congnita ou adquirida, pessoas HIV + assintomticas e doentes com AIDS. - Crianas com asplenia anatmica (congnita ou esplenectomia) ou funcional (an. Falciforme). - Crianas com imunodeficincia congnita ou adquirida (neoplasia, HIV, uso de imunossupressores, etc...). Transplantados de medula ssea; Menores de 18 anos com doena pulmonar ou cardiovascular crnica grave; Transplante de medula ssea P.S.: nos casos de esplenectomia eletiva a vacina deve ser aplicada pelo menos duas semanas antes da cirurgia . Ps exposio - Exposio sangunea acidental percutnea ou permucosa; - Comunicante sexual de indivduo AgHBs+ Recm nascido de me AgHBs+ Vitimas de abuso sexual. Pr exposio - Comunicantes domiciliares de portadores crnicos de AgHBs+; - Transplantados de medula ssea; - Doentes hematolgicos com risco de transfuses mltiplas; - Pacientes em uso de hemodilise; - HIV positivo ou imunocomprometidos; - Pacientes transplantados: - Doador regular de sangue.
Continuao do anexo VIII - indicaes para uso de imunobiolgicos especiais normas para os CRIES
IMUNOBIOLGICO DTP acelular (DtaP) Vacina Contra a Varicela
Vacina Contra a Influenza
Vacina contra hepatite A Imunoglobulina anti tetnica Imunoglobulina Anti Hepatite B
Imunoglobulina AntiRbica
Imunoglobulina Antivaricela Zster
INDICAES Eventos adversos graves DTP celular, exceto encefalopatia e anafilaxia. - Imunocomprometidos (indicaes clssicas da literatura); Imunocomprometidos: leucemia linfide aguda e tumores slidos malignos em remisso (conforme normas estabelecidas) Pessoas suscetveis a doena e que sero submetidas a transplante (vacinar trs semanas antes do transplante slido) Comunicante em enfermaria, ps exposio; Comunicante de imunocomprometidos; Na internao de no expostos, quando houver casos ativos na enfermaria. - Adultos e crianas com 6 meses de idade ou mais, com doena pulmonar ou cardiovascular crnicas graves, insuficincia renal crnica, diabetes mellitus insulino-dependente, cirrose heptica e hemoglobinopatias; - Adultos e crianas com 6 meses de idade ou mais, imunocomprometidos ou HIV+ ; - Pacientes submetidos a transplantes; - Profissionais de sade e familiares que estejam e contato com os pacientes mencionados anteriormente. - Hepatopatas crnicos soronegativos para hepatite A - Pessoas que devem receber o SAT cujo teste de sensibilidade ao mesmo for positivo( no proceder a dessensibilizao). - Indivduos com hipersensibilidade a vacina de eqinos. Ps exposio Acidente percutneo ou de mucosa, onde o caso ndice AgHBs+ (administrao o mais precocemente possvel); Comunicante sexual (administrao at 14 dias do contato); RN de mes AgHBs + HIV + (administrao at 12 horas aps o nascimento); Vtima de abuso sexual. Pessoas que devem receber o SAR cujo teste de sensibilidade ao mesmo for positivo (sem dessensibilizao). Imunodeprimidos com indicao de sorovacinao para profilaxia da raiva. Indivduos com hipersensibilidade a protena de eqinos - Pessoas que tiveram contato com pacientes com varicela ou herpes zster dos seguintes grupos: a) Crianas imunodeprimidas; b) Grvidas, particularmente no 1 trim. de gestao, que tiveram varicela; c) RN de mes com varicela que tenha se manifestado nos ltimos cincos dias antes at 48 horas depois do parto; d) RN prematuros > =28 semanas de idade gestacional, hospitalizados, cuja me no tenha tido varicela; e) RN prematuro < 28 semanas de idade gestacional, (ou < 1000 g ao nascimento), hospitalizados, independente de relato de antecedentes maternos de varicela; f) Adulto imunodeprimido suscetvel, comunicante de varicela. P.S.: so considerados contatos de risco: 1) contato domiciliar contnuo; 2) permanncia com o doente por mais de 1 hora em ambiente fechado; contato Hospitalar: pessoas internadas no mesmo quarto do doente ou que tenha mantido com ele contato direto e prolongado
3)
93
4.11. Referncias bibliogrficas:
BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Capacitao de pessoal em sala de vacina manual do monitor. Organizado pela Coordenao de Imunizaes e Auto-Suficincia em Imunobiolgicos. 4 ed. rev. e ampl. Braslia: 2001. ______________________.Manual de Procedimentos para Vacinao. Elaborao de Cllia Maria Sarmento Aranda et al. 4ed. Braslia: 2001.
94
5. PROGRAMA DE SADE DO ADOLESCENTE
Adolescer, vida e nos corpos infantis.
um
momento
do
processo
do
crescimento
desenvolvimento humano, em que observamos rpidas e substanciais mudanas na A Organizao Mundial de Sade considera o adolescer a partir da idade de 10 a 19 anos e o perodo caracterizado por intenso crescimento e desenvolvimento, que se manifesta por transformaes anatmicas, fisiolgicas, psicolgicas e sociais.
5.1. Fluxograma de Sade do Adolescente

UBS (*)
Recepo
(Anexo 1)
Consulta do Enfermeiro
(Anexo 2)
Grupo de Adolescente
(Anexo 3)
Servio Social
Psiclogo
Mdico
Nutricionista
(*)Unidade Bsica de Sade
Encaminhar para unidade de referncia com Herbiatria
95
5.2. Anexo I - R e c e p o Preencher o pronturio ou formulrio prprio com os dados pessoais e endereo.
5.3. Anexo II - E n f e r m e i r o 1. Fazer Anamnese; 2. Fazer Exame fsico; 3. Solicitar exame de rotina. Urina tipo 1 Parasitolgico Hemograma completo
5.4. Anexo III - A t i v i d a d e s d e E d u c a o S a d e : 1. Desenvolver junto unidade um sistema eficiente de captao precoce da populao de adolescente; 2. Registrar as interpretaes das informaes obtidas frente a um apropriado padro de referncia; 3. Fazer a busca de fatores explicativos de eventuais deficincias encontradas (no atendimento); 4. Garantir a manuteno das atividades de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento possibilitando a correo de fatores capazes de comprometlos; 5. Organizar conjunto de fichas, tabelas e/ou pronturio para o referido acompanhamento; 6. Estabelecer um contedo padronizado para atividades relativas ao adolescente, junto a equipe multidisciplinar, educadores. Assim, toda ao educativa deve persistir em objetivos, com conhecimentos sobre as condies de sade do adolescente; Essas atividades so: 96
Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento; Sexualidade;
Sade bucal; Sade mental; Sade reprodutiva; Sade do escolar adolescente; Preveno de acidentes; Abordagem da violncia e maus tratos; Trabalho infantil; Cultura, esporte e lazer.
5.5. Bibliografia 1. Programa Sade do Adolescente Bases Programticas 2 edio Braslia; Ministrio da Sade, 1996. 2. Brasil - Ministrio da Sade Sade e Desenvolvimento de Juventude Brasileira. Braslia, DF; 2000 3. Brasil - Ministrio da Sade ABEN Adolescer compreender, atuar, acolher Projeto Acolher Braslia ABEN, 2001.
97
6 . P R O T O C O L O D E AT E N O A S A D E D A M U L H E R
Este protocolo foi elaborado com a finalidade de facilitar a conduo da assistncia ginecolgica mulher e/ou famlia pelo enfermeiro durante a consulta individual, o atendimento a grupos educativos e a visita domiciliar, respaldado pela Lei do Exerccio Profissional N 7.498/86, Resolues do COFEN 195/1997, 223/1999, 271/2002 e 272/2002, Pareceres COFEN nos 040/95 e 15/97 e nas aes de proteo, promoo e recuperao a sade da mulher, preconizadas pelo Ministrio da Sade. O Ministrio da Sade com a finalidade de organizar a rede assistencial, normatizou as prticas de sade atravs da criao de vrios programas, entre eles o Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM) em 1983. PAISM que introduz a perspectiva da ateno mulher em todas as fases de sua vida (desde a adolescncia at a terceira idade), objetivando a assistncia integral sade da mulher com considerao de sua individualidade, necessidades e direitos, sem discriminao de raa e classe social. Este programa consiste em um conjunto de aes bsicas que prope ao setor da sade assumir a promoo de educao em sade mulher, com o objetivo de reduzir a morbimortalidade. As suas prticas educativas envolvem a assistncia clnicoginecolgica (programa nacional de preveno e controle do cncer crvico-uterino e de mama e ao controle das doenas transmitidas sexualmente), a assistncia ao planejamento familiar, o programa de humanizao no pr-natal e nascimento (sisprenatal), a assistncia ao parto, a assistncia ao recm-nascido e a assistncia ao climatrio. 6.1. Consulta de enfermagem mulher A consulta clnico-ginecolgica de enfermagem consiste na avaliao e no acompanhamento sistemtico da sade da mulher com enfoque na promoo do planejamento familiar, na preveno, deteco precoce e controle do cncer de colo uterino e de mama e de DSTs e na assistncia ao climatrio.
98
6.1.1. Fluxograma de Sade da Mulher:
MULHER
UNIDADE DE SADE
ORIGEM DA DEMANDA Espontnea, Agente Comunitrio, Pr-natal, Puerprio
Inscrio da mulher no Programa de Ateno a Sade da Mulher
Anamnese
Exame Fsico Geral
Exame Ginecolgico
Exame de Mama
Exame de genital externo e interno
Presena de alteraes visveis ao exame ou no resultado do citopatolgico

Sim
Agendar retorno para entrega de exames conforme a rotina do servio*

No
Encaminhar a consulta mdica no servio de referncia da Unidade de Sade: - Exame de colposcopia - Bipsia - Ultrassonografia
Retorno
anual
ou de
conforme rotina de rastreamento colo uterino cncer de mama e
*Somente para mulheres que realizaram o exame colpocitolgico.
99
6.1.2. Etapas da consulta 6.1.2.1. Identificao da paciente: Nome, idade, ocupao, residncia, escolaridade e estado civil. 6.1.2.2. Anamnese: Antecedentes gineco-obsttricos: ciclos menstruais, data da ltima menstruao (DUM - durao, intervalos, regularidade), dismenorria, idade da primeira relao sexual, nmero de gestaes, nmero de partos, nmeros de abortos, nmero de filhos vivos, vida sexual, freqncia urinria e fecal e citopatolgico cervical, mamografia e cirurgias anteriores; Antecedentes patolgicos: doenas crnicas, doenas endmicas, alergias, antecedentes familiares; Anticoncepo (mtodo, tempo de uso, adequao do mtodo); Reposio hormonal; Motivo da consulta e queixas da paciente (sinais e sintomas - incio e tempo de durao). 6.1.2.3. Exame Fsico Geral:
Iniciar exame fsico geral; Verificar e anotar peso, estatura; Observar a aquisio e seguir o ndice de massa corprea de Quetelet* (IMC= PESO (kg)/ALTURA (m 2)
*os valores menores que 18,5 Kg/m indicam baixo peso (desnutrio), entre 18,5 e 24,9 Kg/m indicam massa corprea normal, entre 25 e 29,9 Kg/m sobrepeso, entre 30 e 34,9 Kg/m obesidade classe I, entre 35 e 39,9 Kg/m obesidade classe II e acima de 40 Kg/m obesidade classe III (mrbida ) (WHO, 1997 apud Barros et al., 2002)
Inspeo e palpao de cabea e pescoo; Ausculta pulmonar; Ausculta cardaca; Manobra de Giordano (investigar infeco do trato urinrio); Inspeo, palpao, percusso e ausculta abdominal;
100
Exame clnco-ginecolgico: exame clnico da mama (ECM) e orientao sobre autoexame e exame de genitlia externa e interna (citopatolgico cervical). Inspeo e palpao de membros inferiores.
6.1.2.3.1 Exame de preveno do cncer de mama
EXAME DAS MAMAS*
INSPEO ESTTICA
INSPEO DINMICA
PALPAO
Solicitar a mulher que sentada, tronco desnudo, voltada para voc e a fonte de luz, mantenha os braos soltos ao longo do corpo para serem observadas as mamas e mamilos quanto a: alteraes contorno e na ou cor da pele, da retraes
Solicitar a mulher que eleve os braos e depois coloque as mos na cintura com braos erguidos realizando msculos retrao ao peitorais, e elevao mximo, dos para e contratura
Solicitar a mulher que sentada apoie o antebrao no examinador, mantendo o brao bem relaxado. Examinar a regio supra e infraclavicular (investigar linfonodos) e axilar bilateral, assim como toda a mama e em volta da arola com a face palmar dos dedos da mo dominante. Repetir o exame com braos elevados e fletidos e com as mos sob a nuca e com a mulher deitada em decbito dorsal.
tornar ntida alguma pequena alterao na cor da pele; descamamento ou lceras no mamilo e secreo mamilar.
mesma; fissuras, descamamento ou lceras no mamilo e secreo mamilar.
No**
PRESENA DE ALTERAES
Sim
Retorno Anual
Solicitar mamografia (MMG) *** Agendar e encaminhar para servio de referncia para consulta mdica especializada.
101
CONDUTA: * Anotar em pronturio nmero, simetria, volume, forma, consistncia, contorno, modificaes da pele da mama e do mamilo e nmero, tamanho, consistncia e mobilidade dos glnglios axilares e supra e infraclaviculares. * Registrar alteraes quanto a: localizao (quadrante), consistncia, tamanho, textura, sensibilidade. * O ECM compreendido como parte do atendimento integral sade da mulher, devendo ser realizado em todas as consultas, independente da faixa etria, mas com finalidade de rastreamento do cncer de mama a partir de 40 anos (BRASIL, 2004 C).. *** Solicitar primeira MMG aos 35 anos, com seguimento a cada dois anos e rastreamento anual para mulheres a partir de 40 anos (BRASIL, 2004 C). * ECM e MMG anual, a partir dos 35 anos, para as mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver cncer de mama (me, irm ou filha com cncer de mama abaixo dos 50 anos de idade ou cncer de ovrio, em qualquer faixa etria; histria familiar de cncer de mama masculino (BRASIL, 2004 C).
102
6.1.2.3.2. Exame Citopatolgico de Papanicolaou O exame citopatolgico de Papanicolaou ou colpocitopatolgico conhecido pela populao como exame de preveno e controle do cncer de colo uterino. Ele tem como objetivo coletar esfregao crvico-vaginal para realizao de exame citopatolgico, buscando o diagnstico e tratamento precoce de doenas sexualmente transmissveis (DSTs) que predispe a mulher ao cncer de colo uterino e orientao para preveno de DSTs. Para tanto, necessria a realizao do exame externo e interno do rgo genital (BRASIL, 2000; BRASIL, 2006). 6.1.2.3.2.1. Rotina de rastreamento de cncer de colo uterino:
EXAME CITOPATOLGICO CERVICAL
EXAME GENITAL EXTERNO
EXAME GENITAL INTERNO
Registro do exame em pronturio e em formulrio de encaminhamento do exame colpocitopatolgico e ficha clnica.
Exame especular*
Agendar retorno para entrega de exame conforme a rotina do servio
Busca ativa de mulheres faltosas
No
Presena de alteraes Anexo 01
Sim
Retorno Anual
Consulta Mdica
* Conduta:
- Colo sem leses: aguardar resultado do colpocitopatolgico e orientar quanto higiene e cuidados preveno de DSTs/AIDS e cncer de colo uterino.
103
- Colo com leses: encaminhar para consulta mdica em unidade de referncia (BRASIL, 2000). 6.1.2.3.2.2. Tcnica de realizao do exame genital externo e interno: - Inspeo (exame especular): esclarecer a mulher como ser realizado o exame ginecolgico aps solicitar esvaziamento da bexiga, em seguida coloc-la em posio ginecolgica para realizar a inspeo do rgo externo e interno (ver fluxogramas abaixo). Proceder colocao de luvas, afastar pequenos lbios, localizar intrito vaginal, introduzir o espculo (lubrificao com soro fisiolgico) com mo direita, de forma oblqua, livrando o meato urinrio e a frcula do contato com o aparelho e depois proceder rotao do espculo no sentido horrio para abertura das valvas. Avaliar canal vaginal e colo do tero. - Palpao (toque vaginal): com mo dominante enluvada, usar o polegar e o dedo mnimo ou o seu vizinho para afastar pequenos lbios e com dedo indicador e mdio lubrificados introduzi-los no canal vaginal delicadamente, no sentido posterior, com presso uniforme para trs, contra o msculo pubo-retal. Explorar a musculatura perineal, as paredes vaginais, a crvix e os fundos vaginais. Com a outra mo, apalpar o abdome (tero), acima da snfise pbica, ao mesmo tempo em que se examina o colo do tero durante o toque vaginal. Durante o exame bimanual, explorar tamanho, forma, consistncia, mobilidade e sensibilidade do tero e anexos.
104
6.1.2.3.2.2.1 Exame genital externo:
EXAME GENITAL EXTERNO
INSPEO
PALPAO
Observar e avaliar: tamanho e forma do clitris; presena de secreo no meato uretral; simetria, colorao, integridade de tecido e presena de secrees, leses, condilomas, plipos, ulceraes, edema, vermelhido, tumorao nos grandes e pequenos lbios; protuso da parede anterior vaginal (cistocele deslocamento da bexiga) e protuso da parede posterior vaginal (retocele - deslocamento do reto), integridade e aspecto da pele e musculatura perineal (rotura); presena de hemorridas, fissuras, verrugas e prolapos na regio anal.
Avaliar a integridade da musculatura perineal externa por meio da contratura da musculatura anal.
Presena de alteraes
No Retorno Anual
Sim* Consulta Mdica
* ALTERAES E CONDUTA: Se houver sintomatologia importante ou o exame fsico for conclusivo para algumas alteraes especficas, tratar segundo o protocolo do Ministrio de Sade e/ou protocolo de enfermagem para DSTs. Caso contrrio, aguardar o resultado.
105
6.1.2.3.2.2.2 Exame genital interno
EXAME GENITAL INTERNO

INSPEO (EXAME ESPECULAR) PALPAO (EXAME BIMANUAL)
Com mo enluvada, afastar pequenos lbios, localizar intrito vaginal e introduzir espculo para avaliar: 1) canal vaginal: amplitude, comprimento, elasticidade, superfcie(menacne aspecto rugoso e climatrio - aspecto liso), colorao e integridade do tecido e no colo do tero avaliar forma, volume, superfcie, direo; 2) orifcio externo: primpara (circular) e multpara (em fenda), assim como aspecto das secrees, a ocorrncia de leses, condilomas e plipos. Presena de alteraes*
Avaliar atravs do toque vaginal, a musculatura perineal, as paredes vaginais, a crvix, os fundos vaginais e tambm o tamanho, forma, consistncia, mobilidade e sensibilidade do tero atravs do exame bimanual.
No
Sim
Retorno Anual
Consulta Mdica
* ALTERAES E CONDUTA: Se houver sintomatologia importante ou o exame fsico for conclusivo para algumas alteraes especficas, tratar segundo o protocolo do Ministrio de Sade e/ou protocolo de enfermagem para DSTs. Caso contrrio, aguardar o resultado e encaminhar a consulta mdica.
106
6.2.
Anexo I
Condutas para laudo de exame colpocitopatolgico segundo nomenclatura brasileira (Brasil, 2006):
RESULTADOS DO EXAME COLPOCITOPATOLGICO
Sem alteraes celulares
Alteraes celulares bengnas
Alteraes celulares pr-malgnas ou malgnas
Acompanhamento na Unidade Bsica para rotina de rastreamento citolgico.
1. Inflamao sem identificao de agente; 2. Resultado indicando metaplasia escamosa imatura 3. Resultado indicando reparao 4. Resultado indicando atrofia com inflamao 5. Resultado indicando radiao 6. Resultado indicando achados microbiolgicos
Acompanhamento na Unidade Bsica para rotina de rastreamento citolgico. Encaminhar ao mdico da unidade bsica na presena de sintomatologia.
1. Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado, possivelmente no-neoplsicas (ASCUS de Bethesda). 2. Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado em que no se pode afastar leso de alto grau (ASC-H - Bethesda) 3. Clulas glandulares atpicas de significado indeterminado, tanto para as possivelmente no-neoplsicas quanto para aquelas em que no se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau. 4. Clulas atpicas de origem indefinida, possivelmente no neoplsica e que no se pode afastar leso de alto grau. 5. Leso intra-epitelial de baixo grau 6. Leso intra-epitelial de alto grau 7. Adenocarcinoma in situ / invasor 8. Leso de alto grau no podendo excluir microinvaso ou carcinoma epidermide invasor
Encaminhar a Consulta mdica no servio de referncia de mdia e alta complexidade: - Exame de colposcopia - Bipsia
107
6.3. ASSISTNCIA AO PLANEJAMENTO FAMILIAR A Constituio Federal (Lei n 9263 de 12/01/96) entende o Planejamento familiar como direito de todo cidado, como parte integrante do conjunto de aes de ateno mulher, ao homem e/ ao casal, dentro de uma viso de atendimento global e integral. No contexto da assistncia integral sade da mulher, a assistncia ao planejamento familiar dever ser organizada para atender as reais necessidades da populao feminina e masculina em idade frtil, atravs dos conhecimentos tcnicocientficos existentes e dos meios e recursos mais adequados e disponveis (BRASIL, 2001). O programa de planejamento familiar envolve a assistncia anticoncepo atravs de atividades educativas, oferecendo ao usurio conhecimento sobre os mtodos contraceptivos disponveis na rede bsica de sade pblica, aconselhamento para participao ativa do casal e avaliao clnica para averiguar a adequao ao mtodo, bem como prevenir, identificar e tratar possveis intercorrncias.
108
6.3.1. Fluxograma - Assistncia ao planejamento familiar

ORIGEM DA DEMANDA
Demanda Espontnea
Agente Comunitrio
Profissional de Sade
Puerprio
GRUPO DE PLANEJAMENTO FAMILIAR

Orientador do Grupo: Orienta o contedo proposto, abre a ficha de Planejamento Familiar, fornece Carto da mulher e registra no livro de registro e atende individualmente
MTODOS ANTICONCEPTIVOS
Comportamentais - Ogino-Knaus - Temperatura basal corporal - Billing ou do muco cervical - Ssinto-trmico
Barreira - Camisinha masculina - Camisinha feminina - Diafragma - Espermicida quimco
Hormonais
Dispositivo intra-uterino Mirena
Esterilizao cirrgica
- Anticoncepcionais orais e injetveis - Plula do dia seguinte - Implante anticoncepcional - Micro plula - Anticoncepcional sem estrognio
- Laqueadura - vasectomia
6.3.2. Mtodos anticonceptivos Os mtodos contraceptivos so classificados segundo o Ministrio da Sade em (BRASIL, 2001): 6.3.2.1. Mtodos comportamentais:
Os mtodos comportamentais so Ogino-Knaus, Temperatura basal corporal, Billing, Sinto-trmico. Eles se baseiam na identificao do perodo frtil da mulher para concentrar as relaes sexuais nesta fase, caso deseje engravidar ou abster-se de relaes sexuais, caso deseje planejar ou evitar a gravidez.
109
So mtodos benficos sade da mulher pela ausncia de efeitos colaterais. Para utilizao correta pela mulher, o profissional de sade necessita orient-la sobre a fisiologia reprodutiva feminina (ciclo ovulatrio e menstrual) e as particularidades de utilizao de cada mtodo, permitindo assim a associao dos mesmos. Nesse sentido, no existem restries clnicas para o seu o uso. A taxa de falha dos mtodos em uso habitual em torno de 20%. a) Mtodo Ogino-Knaus (tabelinha, ritmo ou calendrio): um mtodo de controle das relaes sexuais no perodo frtil da mulher. O calculo do perodo frtil feito mediante a anlise do ciclo menstrual prvio (6 a 12 meses). Consiste em calcular a diferena entre o ciclo mais longo e o mais curto para saber se o mtodo adequado para a mulher. Se essa diferena for igual ou maior que 10, no indicado o uso. Caso o ndice seja menor que 10, calcula-se o inicio do perodo frtil, diminuindo 18 do ciclo mais curto e o fim do perodo frtil, diminuindo 11 do ciclo mais longo. Aps esse clculo ser determinado o perodo do ciclo, considerado frtil e apropriado para a concepo. Ex.: Incio do perodo frtil = ciclo mais curto (25) 18 = 7 dia Fim do perodo frtil = ciclo mais longo (34) 11= 23 dia Entre o 7 dia e o 23 dia do ciclo da mulher, constado a partir do primeiro dia da menstruao, tem-se o perodo frtil.
b) Mtodo da temperatura basal corporal: Esse mtodo fundamenta-se nas alteraes da temperatura basal (em repouso) que ocorrem na mulher ao longo do ciclo ovulatrio e menstrual. O mtodo baseia-se no fato que, por um ou dois dias prximo da ovulao, a temperatura em repouso da mulher aumenta um pouco. Esse aumento resultado da elevao dos nveis de progesterona, que tem efeito termognico. O mtodo permite, portanto, atravs da mensurao diria da temperatura basal, a determinao da fase frtil (ovulatria) e infertil (ps-ovulatria). Para usar esse mtodo, a mulher deve medir e anotar sua temperatura logo de manh, todos os dias, antes de comer ou fazer qualquer esforo, e observar os resultados, durante dois ou mais ciclos. Depois estabelecer qual a sua variao
110
normal, e qual o padro de aumento por volta do 14o dia (ovulao) aps a menstruao.
c) Mtodo de Billing ou do muco cervical: Este mtodo baseia-se na identificao do perodo frtil, atravs da autoobservao diria das caractersticas do muco cervical e da sensao por ele provocada na vulva. O muco cervical no incio do ciclo espesso, grumoso e por isso dificulta a ascenso dos espermatozides pelo canal cervical. Na fase ovulatria, com a ao estrognica, o muco fica mais elstico, transparente, escorregadio e fludo, semelhante a clara de ovo, indicando o perodo de fertilidade. Nesse perodo, o muco garante umidade e lubrificao a vulva e ao canal vaginal, facilitando a relao sexual e a ascenso dos espermatozides pelo canal cervical. d) Mtodo sinto-trmico: Consiste na combinao dos mltiplos indicadores de ovulao (temperatura basal corporal e muco cervical), com a finalidade de determinar o perodo frtil com maior preciso e confiabilidade. 6.3.2.2. Mtodos de barreira:
Os mtodos de barreira so obstculos mecnicos ou qumicos penetrao dos espermatozides no canal cervical, tais como: camisinha masculina, camisinha feminina, diafragma e os espermicidas qumicos.
a) Camisinha Masculina (camisinha ou condom): Consiste em um envoltrio de ltex utilizado com o objetivo de recobrir o pnis durante o ato sexual, para reter o lquido espermtico por ocasio da ejaculao, impedir o contato do mesmo com a vagina e secrees e garantir a proteo contra doenas sexualmente transmissveis e o vrus da imunodeficincia humana (HIV). O ndice de falha desse mtodo em torno de 3% a 14%, mas a sua segurana depende da tcnica de uso e a maneira de utilizao durante as relaes sexuais.
111
Como a camisinha apresentada comercialmente em pacote individual, descartvel, lacrado e com lubrificante, o seu armazenamento importante para eficincia do mtodo, assim como a sua colocao antes da penetrao do pnis na vagina com retirada ao trmino da relao sexual. O seu uso tem contra-indicao clnica para casos de alergia a ltex.
b) Camisinha feminina: O camisinha feminino tem a formato semelhante a camisinha masculina, sendo de grandes dimenses. Quando inserida na vagina, recobre suas paredes, deixando uma abertura voltada para fora, sobre os pequenos e grandes lbios da vlva. lubrificada e descartvel. Deve ser colocada antes da penetrao do pnis na vagina e retirada ao trmino da relao sexual. O seu ndice de falha em torno de 1,6% a 21%. Da mesma forma que o preservativo masculino, tambm um mtodo bastante eficiente para reter o lquido espermtico por ocasio da ejaculao, impedir o contato do mesmo com a vagina e secrees e garantir a proteo contra doenas sexualmente transmissveis e o vrus da imunodeficincia humana (HIV).
c) Diafragma: um mtodo anticoncepcional de uso feminino, que consiste em anel flexvel, coberto no centro por uma delgada membrana de ltex ou silicone em forma de cpula que se coloca na vagina cobrindo completamente o colo do tero. lavvel e reutilizvel por diversas vezes, tendo vida til de trs anos. Deve ser lavado com gua e sabo, mergulhado em soluo antissptica (hipoclorito de sdio 1% ou lcool 70%) por 30 minutos e depois secado e guardado no estojo prprio. Antes da primeira colocao, o profissional deve fazer um exame especular e determinar o tamanho do diafragma adequado para a mulher. Recomenda-se o uso associado com creme espermicida na parte cncava do diafragma 15 a 20 minutos antes da relao sexual. Ele deve ser colocado algumas horas antes da relao sexual e retirado entre 6 a 24 horas aps, no mximo. O ndice de falha em torno de 2,1% a 20%.
112
d) Espermicidas qumicos: Os espermicidas qumicos so cremes, supositrios, espumas ou gelias especiais colocados dentro da vagina e no colo do tero antes da relao sexual. Os supositrios demoram a dissolver, por isso devem ser colocados cerca de 15 minutos antes da relao sexual. As gelias, cremes e espumas podem ser colocados imediatamente antes da relao sexual. De preferncia, devem ser usados em conjunto com algum mtodo de barreira. O seu uso tem contra-indicao clnica para casos de alergia ao produto qumico. E o ndice de falha em torno de 6% a 26%.
6.3.2.3.
Mtodos hormonais:
Os mtodos hormonais so compostos por anticoncepcionais orais (plulas), injetveis ou subcutneos. a) Plula (anticoncepcional oral): O anticoncepcional anovulatrio por via oral atualmente o mtodo mais popular de controle da natalidade, com ndice de falha em torno de 0.1% a 5%. As plulas so hormnios sintticos similares ao estrgeno e progesterona (hormnios naturais produzidos pelos ovrios) que atuam impedindo a ovulao natural e conseqentemente a ocorrncia de gravidez. a.1. Plulas Monofsicas: Com apresentao comercial em cartela, todas as plulas tm a mesma dosagem hormonal (estognio a progesterma). A primeira cartela deve ser iniciada do primeiro ao quinto dia da menstruao at o trmino. Faz-se um intervalo de sete dias, aguarda a menstruao acabar e se inicia a prxima cartela. a.2. Plulas Multifsicas:
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As plulas da cartela tm dosagens hormonais diferentes, com cores diferentes de acordo com o ciclo, por isso devem ser tomadas na ordem da cartela. Caso contrrio no ter eficcia. a.3. Plulas de baixa dosagem ou miniplulas: As miniplulas tm dosagens mais baixas e contm apenas um hormnio; causando menos efeitos colaterais. So indicadas durante a amamentao, como uma garantia extra para a mulher e consumo dirio, sem interrupo, inclusive quando a mulher voltar a menstruar. Orientaes : Ingerir um comprimido por dia at a cartela acabar; A primeira cartela deve ser iniciada do primeiro at o quinto dia da menstruao, Faz-se um intervalo de sete dias. Reiniciar no oitavo dia independente do ciclo mestrual. Caso haja esquecimento em tomar alguma plula da cartela, indicado tomar duas no dia seguinte e continuar a cartela normalmente; Caso haja esquecimento em tomar alguma plula da cartela, por dois ou mais dias, indicado interromper a cartela e aguardar a menstruao. Durante esse tempo, indicada a utilizao de outros mtodos anticoncepcionais de barreira (camisinha, diafragma, etc.), ou absteno sexual at iniciar nova cartela no quinto dia da menstruao. b) anticoncepcionais injetveis: So injees ou implantaes subcutneas slidas de hormnios sexuais femininos, que impedem que a ovulao e conseqentemente a gravidez. um mtodo indicado para as mulheres que no podem tomar anticoncepcional oral, esquecem de tomar a plula, ou prefere manter o sigilo do uso de anticoncepcionais. Existem trs tipos de anticoncepcionais injetveis: Uno-Ciclo e Perlutan, Mesigyna e Cyclofemina, e
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Depo-Provera 150. O uso deve seguir a orientao do fabricante. O injetvel mensal (contem dois hormnios) e o trimestral (um hormnio). b) Plula do dia seguinte: So plulas utilizadas para evitar uma gravidez indesejada dentro de 72 horas aps a relao sexual desprotegida. Tambm chamada de mtodo de contracepo de emergncia. Deve ser usada logo aps a relao sexual desprotegida ou nos casos em que os outros mtodos anticoncepcionais tenham possibilidade de falha (esquecimento, ruptura da camisinha, desalojamento do diafragma, uso de tabelinha ou coito interrompido, esquecimento da tomada da plula por dois ou mais dias e em caso de estupro). Este contraceptivo contm o levonorgestrel, que uma progestina. O levonorgestrel inibe a ovulao, fertilizao e implantao do ovo. Tambm atua espessando o muco cervical. Um tablete contm dois comprimidos. O primeiro comprimido deve ser tomado 72 horas aps a ocorrncia de uma relao sexual desprotegida. O segundo deve ser tomado 12 horas aps o primeiro. Se ocorrer vmito, a dose deve ser repetida. O ndice de falha em torno de 5% (se usada at 24 horas), 15% (entre 25 e 48 horas) e 42% (entre 49 e 72 horas) aps relao sexual. Esse mtodo no deve ser usado regularmente, como anticoncepcional de rotina devido aos possveis efeitos colaterais mais comuns como nuseas, dores abdominais, fadigas, dor de cabea, distrbio no ciclo menstrual, tontura, aumento de sensibilidade das mamas e acnes. d) Implante Anticoncepcional: Implante uma pequena cpsula contendo etonogestrel (hormnio anticoncepcional) o qual introduzida em baixo da pele atravs de um aplicador descartvel. A durao do implante de aproximadamente trs anos funcionando como inibidor da ovulao. Reduz a durao do perodo menstrual e at pode causar o seu cessamento. e) Anticoncepcional sem estrognio: A plula sem estrognio, no tem a maioria dos efeitos colaterais de outras plulas, por isso pode ser usada durante a amamentao com ndice de falha igual ao das plulas combinadas.
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6.3.2.4.
Dispositivo intra-uterino:
O Dispositivo Intra-Uterino uma pequena pea com hastes de cobre ou polietileno que so introduzidas dentro do tero. Existem diversos tipos de DIU, com formas e ao variada. Ele impede que o vulo fecundado implante na parede do tero, e altera o espessamento do muco cervical. O ndice de falha em torno de 0.5%. O DIU indicado aps exame ginecolgico completo. Ele deve ser inserido no tero, durante o perodo menstrual, por meio de um aplicador que aps retirado permite a expanso do DIU, ficando um fio condutor de nylon para fora como confirmao de sua presena no tero. Esse mtodo indicado para mulher que deseja intervalo maior de dois anos entre as gestaes e pausar o uso de mtodo hormonal. Os DIUs mais modernos permanecem por 5 a 10 anos no organismo da mulher. Existe um novo mtodo que combina DIU com hormnio, o Mirena. No indicado para mulheres que tem risco aumentado para DST/HIV (vrios parceiros sexuais sem uso de preservativos). a) Mirena Trata-se de um DIU (dispositivo de plstico ou de metal), em forma de T, com hormnio levonogestyre (52 mg). Esse tipo de DIU atua liberando pequena quantidade de hormnio diretamente da parede interna do tero, continuamente por cinco anos, com menos efeitos colaterais e ndice de falha em torno de 0,1%. Ele tambm altera o muco cervical tornando-o mais espesso para impedir a entrada do espermatozide.
DIU
OPO POR DIU
Enfermeiro(a) prescreve, orienta e fornece CNDON e agenda consulta ginecolgica c/ mdico
Retornar para insero do DIU em consulta ginecolgica
Retorno na consulta ginecolgica com resultado de ultra-sonografia com 30 dias
Insero do DIU pelo mdico
Retornar em consulta ginecolgica 3 meses aps ltima consulta
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Retorno de 6 em 6 meses para consulta ginecolgica
6.3.2.5. Mtodos cirrgicos ou esterilizao a) Ligaduras de Trompas (LTB) um mtodo contraceptivo cirrgico indicado para mulheres que decidiram no ter mais filhos. O ndice de falha em torno de 0.4%. Este mtodo consiste em ligar e cortar as Trompas de Falpio, para impedir que o vulo seja fecundado e implantado. A eficcia desse mtodo muito alta, mas no chega a 100%. Os mtodos de realizao da ligadura so o intra-abdominal (abertura da parede do abdmen para acesso s trompas durante cesareana), o laparoscpico e o intra-uterino, ou por via baixa (via colo do tero). Embora seja possvel realizar a reanastomose tubria, a deciso pela laqueadura, exige segurana e certeza do casal, pois se trata de um mtodo cirrgico, de risco, maior custo.
Consulta Ginecolgica - Avalia o caso e solicita exames de pr operatrio e de risco cirrgico
Servio Social - Entrevista o casal - Emite parecer/laudo aps 60 dias - Providencia solicitao de contracepo cirrgica (SCC) em 2 vias;
Pr Natal - Avalia risco reprodutivo - Cesrea + LTB - Assina a SCC (2 vias)
- Avaliao de Risco Cirrgico
Maternidade - Cesrea + LTB - Parto normal (+ LTB aps
Retorno Consulta Ginecolgica

Assina SCC
3 meses de ps-parto)
UBS- consulta ginecolgica
Hospital e/ou Maternidade Pblica
Avaliao Cirrgica Cirurgia Contra referncia e/ou Sumrio de Alta
UBS
- Retirada de pontos - Registro pronturio
OBSERVAO: A indicao de esterilizao cirrgica (laqueadura e vasectomia) dever atender a normatizao da lei de planejamento familiar (n 9263 12/01/96 art. 10), sendo permitida para o casal com capacidade civil plena e idade maior que vinte
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e cinco anos ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mnimo de sessenta dias entre a manifestao da vontade e o ato cirrgico com consentimento expresso de ambos os cnjuges; em casos de risco vida ou sade da mulher ou do futuro concepto e cesarianas sucessivas anteriores (BRASIL, 2001).
b) Vasectomia um procedimento cirrgico conhecido como esterilizao masculina, durante o qual os vasos deferentes (canais que conectam os testculos ao pnis) so cortados, impedindo a passagem dos espermatozides e conseqentemente a gravidez. O mtodo cirrgico simples, dura alguns minutos e geralmente no exige internao. A anestesia realizada na parede do escroto, onde realizado um pequeno corte com o objetivo de pinar o canal deferente e secion-lo dos dois lados. A incidncia de complicaes mnima e os desconfortos so inchao e dor. O homem deve se abster de relaes sexuais por uma semana, assim como de esportes ou esforos. Depois disso, pode ter relaes sexuais normais, mas protegidas por algum mtodo contraceptivo, pois o liquido seminal no perde imediatamente, todos seus espermatozides. O ndice de falha em torno de 0.2%. Em torno de um ms e meio o casal pode abolir o uso de mtodos contraceptivos. Em alguns casos possvel reverter a vasectomia atravs da rejuno das pontas cortadas dos vasos deferentes. Entretanto, a deciso por uma vasectomia deve ser feita com segurana e certeza, devido a sua reversibilidade no ser garantida.
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ORIGEM DA DEMANDA
Agente Comunitrio
Demanda Espontnea
Profissional da Sade
Puerprio Casal
Pr Natal Casal
- Entrevista o casal - Orientaes gerais - Laudo social - Providenciar solicitao de contracepo cirrgica (SCC)2 vias
Servio Social
Exames Laboratoriais solicitados pelo Medico ou Enfermeiro

Hemograma, Glicemia, Urina rotina
Servio Social - Confere documenta
- Agendamento retorno ps-cirrgico - Emite contra referncia para UBS - Solicita espermograma
Cirurgia
RETORNO - Resultado de
- Registra pronturio - Viabiliza espermograma
UBS
OBSERVAO: A indicao de esterilizao cirrgica (laqueadura e vasectomia) dever atender a normatizao da lei de planejamento familiar (n 9263 12/01/96 art. 10), sendo permitida para o casal com capacidade civil plena e idade maior que vinte e cinco anos ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mnimo de sessenta dias entre a manifestao da vontade e o ato cirrgico com consentimento expresso de ambos os cnjuges (BRASIL, 2001).
6.3.3 Assistncia ao climatrio O climatrio compreende um perodo da vida biolgica feminina que marca a transio entre o perodo reprodutivo e no reprodutivo no qual ocorrem transformaes endcrinas. A fase inicial ou precoce do climatrio no tem limites bem definido, admitindo-se, no entanto iniciar-se aos 35 anos. A mdia de idade para
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climatrio de 50 anos (49 a 51 anos) e para a menopausa (ltima menstruao) precoce (<45 anos) e tardia (>55 anos). O climatrio caracterizado pelo hipoestrogenismo que causa alteraes sseas predispondo as fraturas e osteoporose (diminuio da densidade ssea), alteraes oculares, psiquitricas, dermatolgicas e cardiovasculares (risco para infarto agudo do miocrdio) (BRASIL, 2001).
UNIDADE DE SADE Recepo
Inscrio da mulher no Programa de Ateno a Sade da Mulher

CLIMATRIO
Condutas
Solicitao de exames de rotina
Encaminhamentos: Servio Social, Mdico, Psiclogo, Nutricionista e outros profissionais
Grupos de terceira idade
Educao em Sade
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6.3.3.1 Sintomas do perodo pr e perimenopausa: Os sintomas so fogachos (do tronco p/ cima; pode ou no ser acompanhado por cefalia ou hipertenso), alterao do ciclo menstrual (polimenorragia aumento da durao e/ou quantidade e frequncia do fluxo menstrual) ou proiomenorria (reduo do intervalo entre as menstruaes), irritabilidade e labilidade emocional. 6.3.3.2 Diagnstico:
a) clnico: sinais e sintomas e exame fsico Considera-se menopausa (6 meses a 2 anos - mdia = 1ano aps o ultimo ciclo). b) prova teraputica com progesterognio (Conforme prescrio mdica) Observar se h ou no sangramento. c) sangramento aumentado: O ovrio ainda responde ao hiper estmulo endometral com necrose vascular e descamao, que resulta em sangramento, porem sem ovulao. Neste caso considera-se climatrio. d) sangramento diminudo: Cliente menopausada com ovrio em falncia, associado a atrofia de endomtrio. Neste caso, pode-se iniciar tratamento. 6.3.3.3 Orientaes de Rotina:
Observar se a paciente j realizou exames complementares, tais como: - USG plvico/ endovaginal: cavidade uterina, endomtrio (na menopausada aproximadamente 5mm). - Mamografia: a partir dos 40 anos de 2 em 2 anos; a partir dos 50 anos de 1 em 1 ano; a primeira mamografia a partir de 35 anos e anualmente em casos de cncer de mama na famlia. Orientar a mulher para guardar toda mamografia realizada para ser comparada os achado com a prxima a ser realizada. - Papanicolau (colpocitolgico): anual e com citobrush, pois em menopausadas muitas vezes ocorre alterao do colo uterino com JEC (juno escamocolunar) endocervical. - Densitometria ssea: indicada pelo risco aumentado de osteoporose (0.5 a 1% anual) aps a menopausa.
121
- Laboratoriais: dosagem hormonal em casos de menopausa precoce ou tardia. No sendo indicada no climatrio devido a variao hormonal. - Outros exames: Hemograma, Glicemia, Trigliceridos, Colesterol (total/ HDL), TSH/ T 3 e T 4, Urina tipo 1, Hemograma Completo. 6.3.3.4 Reposio Hormonal: ( a critrio mdico)
a) estrognio + progesterona para pacientes com tero b) estrognio para cliente histerectomizada Vias de administrao: VO, gel, vulos vaginais. 6.3.3.5 Anticoncepo:
Observa-se neste perodo uma diminuio da fertilidade, caracterizada por ciclos anovulatrios e diminuio da freqncia das relaes sexuais. Por isso os mtodos anticoncepcionais so mais eficazes nesta faixa etria. A anticoncepo na perimenopausa tem grande importncia, pois uma gravidez pode aumentar o risco de mortalidade materna e de anomalias fetais. De outro lado existe a preocupao com eventuais riscos que os mtodos anticoncepcionais possam acarretar ao organismo feminino neste perodo de vida. Na presena de sintomas de hipoestrogenismo e/ou principalmente nveis plasmticos elevados de FSH, associados a amenorria de pelo menos 12 meses, deve-se interromper a anticoncepo. a) Mtodos Comportamentais: No devem ser estimulados, pois nesta faixa etria, a irregularidade menstrual freqente. b) Mtodos de Barreira: Tm a vantagem de no apresentar efeitos sistmicos e poucos efeitos colaterais. Apesar de terem eficcia menor que os mtodos hormonais e o DIU, como neste perodo etrio a fertilidade est diminuda, principalmente em mulheres com ciclos menstruais irregulares, isto resulta em ndice de falha menor do que em mulheres
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na menacme. O espermaticida, apesar de ter menor eficcia, deve ser usado conjuntamente com outro mtodo de barreira (diafragma e preservativo masculino), tendo a vantagem de aumentar a lubrificao vaginal em mulheres que apresentam reduo da lubrificao vaginal. O diafragma pode ser utilizado, desde que a mulher no tenha problemas de esttica plvica, decorrentes de partos anteriores.
c) Dispositivo Intra-Uterino (DIU): Trata-se de boa escolha contraceptiva reversvel para mulheres acima dos 35 anos de idade. Apresenta elevada eficcia neste grupo etrio com menores possibilidades de perfurao, expulso, remoo, clica menstrual, gravidez ectpica e molstia inflamatria plvica. Os DIUs de cobre podem permanecer in situ por um longo perodo sem alterar a sua eficcia. O DIU com progestognio tm sua melhor indicao na mulher climatrica. A desvantagem do mtodo est em aumentar a freqncia de menorragia em uma fase da vida da mulher, na qual as alteraes menstruais so uma constante. d) Anticoncepo Cirrgica: A laqueadura tubria e a vasectomia so mtodos em geral adequados para casais que esto seguros e desejosos da contracepo permanente. Na realizao de laqueadura tubria, tem-se outra possibilidade que o diagnostico eventual tratamento de ginecopatias. e) Anticoncepo Hormonal: Injetvel Mensal Os injetveis mensais atualmente comercializados oferecem doses aceitveis de esterides sexuais e, por conterem estrognios naturais, podem ser usados com segurana na mulher climatrica, desde que observadas as suas contra-indicaes. Injetvel Trimestral considerado excelente para mulheres nesta faixa etria pela grande eficcia, observando-se as contra-indicaes. Alm disso, oferece proteo endometrial. Aps a injeo inicial, o endomtrio se torna atrfico, podendo ser este efeito benfico, particularmente em mulheres sem ovulao com endomtrios sob efeito estrognico no antagonizado, ocorrncia extremamente comum durante o climatrio.
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A principal desvantagem refere-se s modificaes do padro menstrual, entre elas, a amenorria (55-60%) e as irregularidades menstruais (20-25%). Tais irregularidades podem, nesta faixa etria, limitar a aceitao e a continuidade do mtodo e trazer preocupao pela presena de eventuais anormalidades endometriais. Miniplula tendo em vista a reduo da fertilidade, que se observa nesta faixa etria, o emprego isolado de progestognios tem elevada eficcia no climatrio, apesar da mesma ser inferior a dos anticoncepcionais hormonais combinados orais. Seu uso restrito aos casos de intolerncia e/ou contra-indicaes aos estrognios. Tem como inconveniente alta freqncia de irregularidades menstruais, que j comum nessa faixa etria e a supresso da lipoprotena protetora da arterosclerose. Anticoncepcional Hormonal Combinado Oral (AHCO) Os anticoncepcionais orais podem ser utilizados em mulheres acima de 35 anos, devendo ser empregados os que contm desogestrel ou gestodene, com 20 ou 30 mg de etinilestradiol. Essas associaes alm de garantir a excelente eficcia, tm melhor tolerabilidade, reduzindo os fatores de risco. No existe exame especfico para a seleo de pacientes candidatas a contracepo hormonal no perodo do climatrio. Os exames devem ser recomendados com base exclusiva nos programas de ateno primria sade da mulher. O tabagismo em mulheres acima dos 35 anos constitui contra-indicao para os AHCO. A interrupo do hbito de fumar dever ter ocorrido h pelo menos 12 meses para se considerar uma mulher como ex-tabagista e permitir o uso destes frmacos. Alm dos benefcios no contraceptivos j referidos genericamente para usurias de AHCO, seu emprego em mulheres perimenopusicas adiciona os seguintes benefcios que so especficos neste perodo da vida: * Ciclos menstruais regulares * Reduo do fluxo menstrual e da dismenorria * Reduo da anemia * Manuteno da densidade mineral ssea * Proteo contra aterosclerose Atualmente no existe qualquer razo que impea, em mulheres saudveis no tabagistas, o uso dos AHCO de baixa dosagem at a menopausa, obedecendo ao limite etrio mximo de 50 anos.
124
6.4
Referncias bibliogrficas:
BRASIL. Ministrio da Sade (BR). 2004: Ano da Mulher. Braslia (DF): Ministrio da Sade; 2004a. BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional do Cncer. Programa Viva Mulher. Braslia, 2004b. BRASIL. Ministrio da Sade. Controle do Cncer de mama. Documento consenso. Abril de 2004c [online]. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Instituto Nacional de Cncer. Coordenao de Preveno e Vigilncia. Nomenclatura brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas: recomendaes para profissionais de sade. 2. ed. Rio de Janeiro: INCA, 2006 [online]. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade, Departamento de Aes Programticas e Estratgicas, rea Tcnica de Sade da Mulher/ Assistncia ao Planejamento Familiar 4 ed. Braslia, 2001. 138p. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Assistncia a Sade. Instituto Nacional do Cncer de Controle do Tabagismo, Preveno e Vigilncia do Cncer (Conprev). Falando sobre cncer do colo do tero. Rio de Janeiro: MS/INCA, 2000. 52 p. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 2815, 29 de maio de 1998. Dirio oficial, 2 jun., 1998a. Seo 1. p.47-48. BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem/Conselho Regional de Enfermagem de Gois. Legislao. 1996. BRASIL. Ministrio da Sade. Aes de informao, educao e comunicao. Braslia: Projeto Nordeste/Ministrio da Sade, 1996. BERNE, Robert M.; LEVY, Matthew N. Fisiologia. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. 1034p. BIGUELINI, CRISTINA POLL et al. Como Elaborar um Protocolo para Enfermeiros em Sade Pblica: O Relato de uma Experincia. 2 ed. Francisco Beltro - PR. Calgan Editora Grfica Ltda, 2002; 371p. PREFEIRTURA MUNICIPAL DE BETIM. Secretaria Municipal de Sade, Coordenadoria Operacional. Protocolo de Assistncia ao Planejamento Familiar. Betim (MG), 2000. 29 p (mimiografado) WORLD HEALTH ORGANIZATION. Physical status: the use and inerpretation of anthropometry. Report of a WHO Technical Report Series. N.854, 1995. In: BARROS A.L.B.L. et al. Anamnese e exame fsico: avaliao diagnstica de enfermagem no adulto. Porto Alegre: Artemed, 2002.
125
PROTOCOLO DE ENFERMAGEM NA SADE DA FA M L I A

7.1. Introduo
A Estratgia Sade da Famlia vem se destacando como estratgia para a reorganizao da Ateno Bsica, na lgica da vigilncia sade, representando uma concepo da sade centrada na promoo de qualidade de vida. Caracteriza-se pela assistncia integral ao indivduo dentro do seu contexto familiar e social, econmico e cultural, sem prejuzo s aes curativas e com a participao da comunidade, integrando-os aos diversos membros da equipe para um trabalho em conjunto. uma nova forma de cuidar da sade da populao. Objetivo da Estratgia
Melhorar a qualidade de vida da populao cuidando da famlia em todas as fases da vida, da concepo at a senilidade, conscientizando a comunidade para a importncia de um equilbrio entre as aes de sade e o meio ambiente. de extrema importncia tambm o conhecimento de todas as questes de sade e doena dos indivduos, como por exemplo, as condies de moradia, trabalho, escolarizao, suas relaes com seus parentes, sua histria de vida e de sade. Alm disso, imprescindvel estabeler vinculo de confiana entre as famlias e a equipe. Outro objetivo da estratgia Sade da Famlia ser a porta de entrada do sistema de sade, o que significa que quando um usurio necessitar de um tratamento especializado, quem o encaminhar dever ser um dos membros da equipe do E.S.F Onde se desenvolvem as aes As aes podem ser desenvolvidas nas unidades de sade, na comunidade ou no domiclio. Nas unidades de sade: geralmente, so os locais onde se realizam as aes curativas. Entretanto, podem ser feitas, alm das consultas, palestras, rodas de conversa, etc.;
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Na comunidade: utiliza-se o espao das creches, escolas, igrejas, centros comunitrios e outros aparelhos sociais presentes em cada comunidade especfica a fim de que todos sejam atores sociais no processo sadedoena.
No domiclio: o domiclio representa o epicentro da maioria dos processos de sade-doena que se desenvolvem no indivduo, na famlia e na comunidade. Neste aspecto a visita domiciliar a ferramenta indispensvel para a efetividade das aes de sade realizadas nos centros de sade e na comunidade.
O Agente Comunitrio de Sade ( ACS) comumente chamado de elo entre a equipe e a comunidade. Deve ser um membro da prpria comunidade e tem como objetivo a visita a todas as famlias, no mnimo uma vez ao ms, o que lhe permite trazer para a equipe as necessidades dos indivduos, famlias e comunidade. Parcerias O E.S.F. deve estabelecer parceria com a sociedade organizada, ou seja, associaes comunitrias, escolas, creches, polcia local e outros, a fim de que juntos possam contribuir para melhorar a qualidade de vida.
O trabalho da E.S.F. Deve ser o mais humanizado possvel, com vnculo e responsabilidade sobre sua rea de abrangncia. Alm disso, as aes da equipe devem ser resolutivas e ter como intuito o atendimento integral ao indivduo, famlia e comunidade, dentro do seu contexto, scio, econmico e cultural, ou seja, respeitando suas crenas, seus mitos, valores, entre outros.
127
128
7.2. Comunidade
Igreja Creche Escola Outros
Fluxograma
Cliente
UABSF
Triagem
Morador da rea
No
Sim Triagem
Orientar sobre o funcionamento da Estratgia Sade da Famlia, encaminhando-o para a Unidade de Sade pertinente. Consulta do Enfermeiro (Anexo II) Outras Atribuies do Enfermeiro (Anexo III)
Cadastramento (Anexo I)
Agendada
No agendada
Encaminhamento
Mdico da equipe ou outros profissionais
Sade da Mulher Tuberculose
Hipertenso Diabetes
Sade CD da Criana
Adolescente
Idoso
DST/AIDS
Sade do Trabalhador
Outros
7.2.1. Anexo I - Cadastramento Cadastramento: o registro de todos os clientes em formulrios especficos. Os ACS devem cadastrar todos os moradores novos e residentes na rea. Os ACS fazem visitas domiciliares diariamente e cadastram em uma ficha especfica todas as famlias que residam na sua microrea. Atravs deste cadastro feito um diagnstico das levantados s prioridades de sade da regio e o planejamento estratgico.
7.2.2. Anexo II - Consultas Durante a consulta de enfermagem, cabe ao enfermeiro realizar a prescrio de medicamentos e solicitao de exames de acordo com os protocolos especficos de Pr-natal, Hipertenso e Diabetes, Tuberculose, Hansenase e outros constantes neste Protocolo de Ateno Sade Bsica ou conforme protocolos estabelecidos nos programas do Ministrio da Sade. A consulta de enfermagem pode ser realizada tanto na Unidade de Sade quanto no domiclio. VD - Visita domiciliar do enfermeiro Permite avaliar uma srie de condies que no so percebidas no consultrio e s vezes discordantantes da impresso que temos durante a consulta na unidade. Torna-se importante: Proceder a visita seguindo um objetivo especifico, que deve ficar bem esclarecido para o cliente e sua famlia. Acompanhar o trabalho dos ACS. Auxiliar a famlia a reconhecer as necessidades de sade dentro do seu contexto. Identificar junto com a famlia meios para melhorar a qualidade de vida de seus membros (famlia e comunidade) Preparar a famlia para o auto-cuidado
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Ajudar a famlia a descobrir solues que auxiliem, reduzam/aliviem os sofrimentos fsicos, emocionais e espirituais. Incentivar a famlia para adoo de hbitos saudveis. Encorajar as narrativas de agravos. Incentivar relacionamento cooperativo. Elaborar planos de cuidados para a famlia (individual ou coletivo) Atuar na converso de modelo (diretrizes do SUS) Fazer planejamentos estratgicos Gerar / obter dados e analis-los, produzindo informaes sobre as necessidades de sade da populao e organizar o processo de trabalho da equipe de E.S.F., intervindo nas necessidades de sade. 7.2.3. Anexo III Outras Atribuies do Enfermeiro
1 Planejar, gerenciar, coordenar, executar e avaliar aes de Sade 2 Executar as aes de assistncia integral em todas as fases do ciclo de vida; criana, adolescente, mulher, adulto e idoso. 3 Executar aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria; 4 Realizar aes em diferentes ambientes como na UABSF (Unidade de Ateno Bsica a Sade da Famlia), no domiclio e em aparelhos sociais da sociedade (creches, escolas etc.); 5 Realizar cuidados diretos de enfermagem nas urgncias e emergncias clnicas, fazendo a indicao para a continuidade de assistncia prestada; 6 Realizar as atividades correspondentes as reas prioritrias de atuao bsica, definido na norma operacional de assistncia sade NOAS 2001. (pg. 60 guia bsico) 7 aliar a atuao clinica a pratica de sade coletiva. 8 Organizar e coordenar a criao de grupos para a promoo da sade, como de hipertensos, diabticos, sade metal e outros; 09 Supervisionar e coordenar aes para a capacitao dos agentes comunitrios de sade e de auxiliares de enfermagem, com vista ao desempenho de suas funes. 10- Promover parcerias com equipamentos sociais 11- Tabular os dados epidemiolgicos
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12 - Planejar estratgias para reduo de morbimortalidade na comunidade/populao adscrita. 13 - Participar de capacitaes e ser disseminador do conhecimento 14 - Fazer interao entre o saber cientfico e popular 15 - Despertar na comunidade a sua noo de cidadania 16 - Participar de eventos, conselhos, comits que contribuam para melhor articulao social. 17 - Incentivar hbitos de vida saudveis na comunidade, saneamento, alimentao, etc. 18 - Facilitar a articulao Unidade-Comunidade-Equipe. 7.3. Referencias bibliograficas:
1 Brasil Ministrio da Sade Sade da Famlia Estratgia para Reorganizao do Modelo Assistencial - Braslia DF 1997 2 Brasil Ministrio da Sade Guia Prtico do programa sade da Famlia Braslia DF 2001 3 Brasil Como Elaborar um Protocolo, em Sade Pblica: experincia /Cristina CALGAN-Paran-2001 4 Brasil Ministrio da Sade-IDS Instituto Para O Desenvolvimento-da Sade-IDSUniversidade de So Paulo -USP-Manual de Condutas de Enfermagem-.Braslia-DF2002. O Relato de uma Poll II Biguelini...[et at]-Francisco Betro: Berzo- Editora-
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8. PROTOCOLO DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS
8.1. O
Introduo atendimento de pacientes com DST (s) (Doenas Sexualmente
Transmissveis) tem algumas particularidades. Ele visa interromper a cadeia de transmisso da forma mais efetiva e imediata possvel. Visa, ainda, evitar as complicaes advindas da(s) DST (s) em questo, e a cessao imediata dos sintomas. O objetivo desse atendimento tentar prover, em uma nica consulta de Enfermagem (Lei do Exerccio Profissional n. 7.498/86 de 25 de junho de 1986 e regulamentada pelo Decreto n. 94.406/87 de 08 de junho de 1987): exames laboratoriais, diagnstico, tratamento e aconselhamento adequados (Resoluo COFEN-195/1997). A conduta, no entanto, no dever depender de processos demorados de realizao e/ou interpretao dos exames (Abordagem Sindrmica ANEXO 1). No se quer dizer com isto que o laboratrio seja dispensvel, ao contrrio, tem papel fundamental principalmente em unidades de sade de maior complexidade, que serviro como fontes para a definio do perfil epidemiolgico das diferentes DST e de sua sensibilidade aos medicamentos preconizados. Fluxogramas especficos, j desenvolvidos e testados (MS), so instrumentos que auxiliaro o profissional que realiza o atendimento na tomada de decises. Seguindo os passos dos fluxogramas, o profissional Enfermeiro, ainda que no especialista, estar habilitado a: determinar um diagnstico baseado em uma abordagem sindrmica e implementar o tratamento imediato. Alm disso, dever realizar aconselhamento para estimular a adeso ao tratamento, para a reduo de riscos, para a convocao, orientao e tratamento de parceiros, promoo de incentivo ao uso de preservativos, dentre outros aspectos. Os fluxogramas incluem uma srie de polgonos de deciso e ao que contm as informaes bsicas necessrias ao manejo dos pacientes. O exame fsico e a anamnese do paciente e de seus contatos sexuais devem constituir-se nos principais elementos diagnsticos das DST (s). Os profissionais Enfermeiros (as) devero aproveitar o ensejo para incluir na consulta de enfermagem o exame clnico-genital minucioso. Nesta oportunidade,
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devero orientar quanto
necessidade da reduo de comportamentos de risco,
cuidados higinicos, teste anti-HIV e sfilis, aconselhamento e estmulo adeso ao tratamento, alm da promoo do uso de preservativos, convocao dos parceiros sexuais e a notificao do caso. Sempre que possvel dever ser realizada pesquisa e observao de achados que possam identificar outras doenas, por meio de: inspeo geral, controle de presso arterial, palpao de mamas e toque retal. A colpocitologia oncoparasitria dever ser realizada quando houver indicao e por ocasio do retorno da paciente. 8.2. Identificao das sndromes
Embora as DST sejam causadas por muitos microorganismos diferentes, estes apenas determinam um nmero limitado de sndromes. Uma sndrome constituda por um grupo de sintomas referidos pelo paciente e sinais que podem ser observados durante o exame. As principais caractersticas da abordagem sindrmica so: Classifica os principais agentes etiolgicos segundo as sndromes clnicas por eles causados; Utiliza fluxogramas que ajudam o profissional a identificar as causas de uma determinada sndrome; Indica o tratamento para os agentes etiolgicos mais freqentes na sndrome; Inclui o tratamento dos parceiros, o aconselhamento e a educao sobre reduo de risco, a adeso ao tratamento e o fornecimento e orientao para utilizao adequada de preservativos; Inclui a oferta da sorologia para sfilis e para HIV.
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A tabela seguinte explica os sinais e sintomas das principais sndromes de DST e suas etiologias mais comuns.
Sndrome Sintomas Mais Comuns Sinais Mais Comuns Hiperemia de vulva Corrimento vaginal e/ou cervical Etiologias Mais Comuns Vulvovaginite infecciosa: . Tricomonase . Vaginose Bacteriana . Candidase Cervicite: . Gonorria . Infeco por Clamidia Gonorria Infeco por Clamidia Tricomonase Micoplasma Ureaplasma Sfilis Cancro mole Herpes genital Donovanose Gonorria Infeco por Clamidia Infeco por germes Anaerbios
Corrimento Vaginal Corrimento vaginal Edema de vulva Prurido Dor mico Dor durante relao sexual Odor ftido
Corrimento Uretral Corrimento uretral Prurido Estrangria Polaciria Odor ftido lcera genital
Corrimento uretral (se necessrio, pea para o paciente ordenhar a uretra) lcera genital Aumento de linfonodos inguinais Corrimento cervical Dor palpao abdominal Dor mobilizao do colo Temperatura > 38C
lcera Genital
Desconforto ou Dor Desconforto ou Dor Plvica na Mulher Plvica Dor durante relao sexual
O principal objetivo da abordagem sindrmica facilitar a identificao de uma destas sndromes para ento maneja-las de forma adequada. Como as sndromes so relativamente fceis de serem identificadas, foi possvel elaborar um fluxograma (MS) para cada uma delas. Cada fluxograma conduz as decises e aes que precisam ser tomadas, levando condio ou condies que devam ser tratadas. Um Enfermeiro bem treinado poder usar os fluxogramas com facilidade, tornando possvel a assistncia aos portadores de DST em qualquer servio de sade, onde ele ento ter acesso orientao, educao, aconselhamento, oferecimento de testes para sfilis e para o HIV e o tratamento j na sua primeira consulta.
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8.3.
Corrimento Uretral
8.3.1.1. Notas do fluxograma de corrimento uretral 8.3.1.1.1. Paciente com queixa de corrimento uretral Este o quadro de entrada do fluxograma. Nele est representada a principal queixa do paciente ao se apresentar no servio de sade.
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8.3.1.2. Tratar clamdia e gonorria Este quadro de ao orienta para o tratamento concomitante para clamdia e gonorria, sendo que quando estiverem ausentes os diplococos intracelulares, deve-se tratar o paciente apenas para clamdia como indicado no quadro:
CLAMDIA Azitromicina 1g, VO, em dose nica; ou Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, durante 7 dias; ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 7 dias mais GONORRIA Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica (contraindicado em menores de 18 anos); ou Cefixima 400mg, VO, dose nica; ou Ciprofloxacina 500mg, VO, dose nica (contraindicado em menores de 18 anos); ou Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica; ou Tianfenicol 2,5g, VO, dose nica.
ATENO: no retorno, em caso de persistncia do corrimento ou recidiva, tratar com:

Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas, por 7 dias mais Metronidazol nica. 2g, VO, dose
8.3.1.3. Uretrite gonoccica Tratamento
Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica (contra-indicado em menores de 18 anos); ou Cefixima 400mg, VO, dose nica; ou Ciprofloxacina 500mg, VO, dose nica (contra-indicado em menores de 18 anos); ou Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica; ou Tianfenicol 2,5g, VO, dose nica.
O critrio de cura no homem basicamente clnico.
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Observaes
Deve-se considerar a existncia de infeces associadas por C. trachomatis ou T. vaginalis. Caso um destes ocorra, ser necessrio tratamento especfico em conjunto (ver tratamentos nos captulos correspondentes). Os pacientes devem se abster de relaes sexuais e evitar contaminao dos olhos, alm de bebidas alcolicas (irritante de mucosa), bem como a expresso da glande para evidenciao de possvel secreo uretral. Os pacientes devem ser aconselhados e estimulados a encaminhar todas as parceiras (ou parceiros) sexuais para atendimento mdico, pois elevado o risco de transmisso (90 a 97%). fundamental que todas as parceiras (ou parceiros), com sintomas ou no, de homens com infeces gonoccicas recebam prontamente o tratamento.
PORTADOR DO HIV Pacientes infectados pelo HIV devem ser tratados com os esquemas acima referidos.
8.3.1.4. Uretrite no gonoccica TRATAMENTO
Azitromicina 1g, VO, dose nica; ou Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, durante 7 dias; ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 7 dias.
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RECOMENDAES
Devido freqente associao desta infeco com a uretrite gonoccica, recomenda-se o tratamento concomitante das mesmas. As parceiras ou parceiros sexuais devem receber o mesmo regime de tratamento que os pacientes.
PORTADOR DO HIV Pacientes infectados pelo HIV devem ser tratados com os esquemas acima referidos.
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8.3.2. Corrimentos vaginais
8.3.2.1. Notas do fluxograma de corrimentos vaginais PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO VAGINAL OU PRESENA DE CORRIMENTO EM QUALQUER SITUAO
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Este o quadro de entrada do fluxograma. Nele est descrita a principal queixa da paciente ao se apresentar no servio de sade ou, estando a paciente no servio, para ser atendida por qualquer outra queixa e for detectada a presena de corrimento.
8.3.2.2. Anamnese (determinao do escore de risco) ESCORE DE RISCO Parceiro com corrimento uretral = 2 Idade menor que 20 anos = 1 Sem parceiro fixo = 1 Mais de um parceiro nos ltimos trs meses = 1 Novo parceiro nos ltimos trs meses = 1
8.3.2.3. Tratar infeco por clamdia e gonorria CLAMDIA Mais GONORRIA Azitromicina 1g, VO, em dose Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica (contranica; ou indicado em gestantes, nutrizes e menores de 18 anos); ou Doxiciclina Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 Ciprofloxacina horas, durante 7 dias (contraCiprofloxacina 500mg, VO, dose nica (contraindicado em gestantes e nutrizes); indicado em gestantes, nutrizes e menores de 18 anos); ou ou Eritromicina (estearato) 500 mg, Cefixima 400mg, VO, dose nica; ou VO, de 6/6 horas, durante 7 dias Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica; ou Tianfenicol 2,5g, VO, dose nica.
Gestantes ou Nutrizes:
CLAMDIA Amoxicilina 500mg, VO, de 08/08 horas, por 7 dias; ou 500mg, VO, de 08/08 horas, por 7 dias; ou Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 06/06 horas, por 7 dias; ou Eritromicina (estearato) 250mg, VO, de 06/06 horas, por 14 dias (casos de sensibilidade gstrica); ou Azitromicina 1 g, VO, dose nica. mais GONORRIA Cefixima 400mg, VO, dose nica; ou 400mg, VO, dose nica; ou Ceftriaxona 250mg, IM, dose nica; ou Espectinomicina 2g IM, dose nica. 2g IM, dose nica.
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Parceiros:
CLAMDIA Azitromicina 1 g, VO, dose nica. mais GONORRIA Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica
8.3.2.4. Tratar tricomonase Metronidazol 2 g, VO, dose nica, ou Tinidazol 2 g, VO, dose nica; ou Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou Secnidazol 2 g, VO, dose nica. Gestantes: tratar somente aps completado o primeiro trimestre com Metronidazol 2 g, VO, dose nica.
Nutrizes: Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 12/12 horas, por 5 dias; ou Metronidazol 2g, VO, dose nica (suspender o aleitamento, diretamente no peito, por 24 horas. Neste perodo, a mulher dever ser orientada quanto a retirada e armazenamento do leite, a fim de garantir a nutrio do beb). Parceiros: tratar sempre, no mesmo perodo que a paciente, e com o mesmo medicamento, em dose nica. Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.
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Observaes: Para alvio dos sintomas, pode-se associar o tratamento tpico com Metronidazol Gel 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias. Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, devese evitar a ingesto de lcool (efeito antabuse, que o quadro conseqente interao de derivados imidazlicos com lcool, e se caracteriza por mal-estar, nusea, tontura e "gosto metlico na boca") O tratamento tpico indicado nos casos de intolerncia aos medicamentos via oral, e nos casos de alcoolatria. A tricomonase vaginal pode alterar a classe da citologia onctica. Por isso, nos casos em que houver alteraes morfolgicas celulares, estas podem estar associadas tricomonase. Nesses casos, deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia aps 2 a 3 meses, para avaliar se h persistncia dessas alteraes. Durante o tratamento, devem-se suspender as relaes sexuais. Manter o tratamento se a paciente menstruar.
8.3.2.5. Tratar vaginose bacteriana Metronidazol 500mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou Metronidazol 2g, VO, dose nica; ou Tinidazol 2g, VO, dose nica; ou Tianfenicol 2,5g/ dia, VO, por 2 dias; ou
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Secnidazol 2g, VO, dose nica; ou Metronidazol Gel 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias; ou Clindamicina 300mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou Clindamicina creme 2%, 1 aplicador noite, por 7 dias (contra-indicado em gestantes). Gestantes: Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias (somente aps completado o primeiro trimestre); ou Metronidazol 2 g, VO, dose nica (somente aps completado o primeiro trimestre); ou Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas por 7 dias; ou Metronidazol Gel 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias (uso limitado em gestantes, tendo em vista insuficincia de dados quanto ao seu uso nesta populao). Em caso de gestao de Alto Risco, encaminhar para ginecologista que acompanha a paciente. Parceiros: no precisam ser tratados. Alguns autores recomendam tratamento de parceiros apenas para os casos recidivantes.
8.3.2.6. Tratar tricomonase e vaginose bacteriana (ao mesmo tempo) Metronidazol 500mg, VO, de 12/12 horas por 7 dias; ou Metronidazol 2 g, VO, dose nica; ou Tinidazol 2 g, VO, dose nica; ou Secnidazol 2 g, VO, dose nica.
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Gestantes: tratar aps o primeiro trimestregestacional com Metronidazol 250mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias Parceiros: Metronidazol 2g, VO, dose nica 2g. 8.3.2.7. Tratar candidase Miconazol, creme a 2%, via vaginal, 1 aplicao noite ao deitar-se, por 7 dias; ou, Miconazol, vulos de 200 mg, 1 vulo via vaginal, noite ao deitar-se, por 3 dias; ou Miconazol, vulos de 100 mg, 1 vulo via vaginal, noite ao deitar-se, por 7 dias; ou Tioconazol creme a 6,5%, ou vulos de 300mg, aplicao nica, via vaginal ao deitar-se; ou Isoconazol (Nitrato), creme a 1%, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, por 7 dias; ou Terconazol creme vaginal a 0,8%, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, por 5 dias; ou Clotrimazol, creme vaginal a 1%, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, durante 6 a 12 dias; ou Clotrimazol, vulos de 500mg, aplicao nica, via vaginal; ou Clotrimazol, vulos de 100mg, 1 aplicao via vaginal, 2 vezes por dia, por 3 dias; ou Clotrimazol, vulos de 100mg, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, por 7 dias; ou Nistatina 100.000 UI, 1 aplicao, via vaginal, noite ao deitar-se, por 14 dias. Para alvio do prurido (se necessrio): fazer imbrocao vaginal com violeta de genciana a 2%.
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O tratamento sistmico deve ser feito somente nos casos recorrentes ou de difcil controle; nestes casos, devem-se investigar causas sistmicas predisponentes. Tratar com: Itraconazol 200mg, VO, de 12/12h, s duas doses; ou Fluconazol 150mg, VO, dose nica; ou Cetoconazol 400mg, VO, por dia, por 5 dias. Gestantes: A candidase vulvovaginal muito comum no transcorrer da gravidez, podendo apresentar recidivas pelas condies propcias do pH vaginal que se estabelece nesse perodo. Qualquer um dos tratamentos tpicos acima relacionados pode ser usado em gestantes; deve ser dada preferncia ao Miconazol, Terconazol ou Clotrimazol, por um perodo de 7 dias. No deve ser usado nenhum tratamento sistmico. Parceiros: no precisam ser tratados, exceto os sintomticos. Alguns autores recomendam o tratamento via oral de parceiros apenas para os casos recidivantes. Observaes: Em mulheres que apresentam 4 ou mais episdios por ano, devem ser investigados outros fatores predisponentes: diabetes, imunodepresso, inclusive a infeco pelo HIV, uso de corticides. Sempre orientar quanto higiene adequada e uso de roupas que garantam boa ventilao. 8.3.2.8. Vulvovaginites Etiologia Infeces: bacteriana, viral, fngica. Infestaes: protozorios, metazorios. Hormonais Neoplsicas Alrgicas Traumticas Idiopticas (psicossomticas)
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8.3.2.9. Vaginose bacteriana DIAGNSTICO O diagnstico da vaginose bacteriana se confirma quando estiverem presentes trs dos seguintes critrios, ou apenas os dois ltimos: Corrimento vaginal homogneo, geralmente acinzentado e de quantidade varivel; PH vaginal maior que 4,5; Teste das aminas positivo; Presena de "clue cells" no exame bacterioscpico, associada ausncia de lactobacilos.
Tratamento Metronidazol 500mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou Metronidazol 2g, VO, dose nica; ou Tinidazol 2g, VO, dose nica; ou Tianfenicol 2,5g/ dia, VO, por 2 dias; ou Secnidazol 2g, VO, dose nica; ou Metronidazol Gel 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias; ou Clindamicina 300mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou Clindamicina creme 2%, 1 aplicador noite, por 7 dias (contra-indicado em gestantes). Gestantes Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias (somente aps completado o 1 trimestre); ou Metronidazol 2 g, VO, dose nica (somente aps completado o primeiro trimestre); ou Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas por 7 dias; ou
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Metronidazol Gel 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias (uso limitado em gestantes, tendo em vista insuficincia de dados quanto ao seu uso nesta populao). Parceiros No precisam ser tratados. Alguns autores recomendam tratamento de parceiros apenas para os casos recidivantes.
Observaes: Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, devese evitar a ingesto de lcool (efeito antabuse, que o quadro conseqente interao de derivados imidazlicos com lcool, e se caracteriza por mal-estar, nuseas, tonturas, "gosto metlico na boca"). Tratamento tpico indicado nos casos de alcoolatria. 8.3.2.10. Candidase vulvovaginal Conceito e agentes etiolgicos Os fatores predisponentes da candidase vulvovaginal so: Gravidez; Diabetes melitus (descompensado); Obesidade; Uso de contraceptivos orais de altas dosagens; Uso de antibiticos, corticides ou imunossupressores; Hbitos de higiene e vesturio inadequados (diminuem a ventilao e aumentam a umidade e o calor local); Contato com substncias alergenas e/ou irritantes (por exemplo: talco, perfume, desodorante); e Alteraes na resposta imunolgica (imunodeficincia), inclusive a infeco pelo HIV.
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Observaes: O simples achado de cndida na citologia onctica em uma paciente assintomtica, no permite o diagnstico de infeco clnica, e, portanto, no justifica o tratamento. Nos casos de candidase recorrente, a mulher deve ser aconselhada e orientada a realizar o teste anti-HIV, alm de serem investigados os fatores predisponentes citados anteriormente. Tratamento Miconazol, creme a 2%, via vaginal, 1 aplicao noite ao deitar-se, por 7 dias; ou, Miconazol, vulos de 200 mg, 1 vulo via vaginal, noite ao deitar-se, por 3 dias; ou Miconazol, vulos de 100 mg, 1 vulo via vaginal, noite ao deitar-se, por 7 dias; ou Tioconazol creme a 6,5%, ou vulos de 300mg, aplicao nica, via vaginal ao deitar-se; ou Isoconazol (Nitrato), creme a 1%, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, por 7 dias; ou Terconazol creme vaginal a 0,8%, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, por 5 dias; ou Clotrimazol, creme vaginal a 1%, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, por 6 a 12 dias; ou, Clotrimazol, vulos de 500mg, aplicao nica, via vaginal; ou Clotrimazol, vulos de 100mg, 1 aplicao via vaginal, 2 vezes por dia, por 3 dias; ou Clotrimazol, vulos de 100mg, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, por 7 dias; ou Nistatina 100.000 UI, 1 aplicao, via vaginal, noite ao deitar-se, por 14 dias. O tratamento sistmico deve ser feito somente nos casos recorrentes ou de difcil controle; nestes casos, devem-se investigar causas sistmicas predisponentes. Tratar com:
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Itraconazol 200mg, VO, de 12/12h, s duas doses; ou Fluconazol 150mg, VO, dose nica; ou Cetoconazol 400mg, VO, por dia, por 5 dias. Para alvio do prurido (se necessrio): embrocao vaginal com violeta de genciana a 2%. Gestantes A candidase vulvovaginal muito comum no transcorrer da gravidez, podendo apresentar recidivas pelas condies propcias do pH vaginal que se estabelece nesse perodo. Qualquer um dos tratamentos tpicos acima relacionados pode ser usado em gestantes; deve ser dada preferncia ao Miconazol, Terconazol ou Clotrimazol, por um perodo de 7 dias. No deve ser usado nenhum tratamento sistmico. Parceiros No precisam ser tratados, exceto os sintomticos. Alguns autores recomendam o tratamento via oral de parceiros apenas para os casos recidivantes. Observaes Em mulheres que apresentam 4 ou mais episdios por ano, devem ser investigados outros fatores predisponentes: diabetes, imunodepresso, infeco pelo HIV, uso de corticides. Sempre orientar quanto higiene adequada e uso de roupas que garantam boa ventilao. 8.3.2.11. Tricomonase genital Caractersticas clnicas Corrimento abundante, amarelado ou amarelo esverdeado, bolhoso, com maucheiro; Prurido e/ou irritao vulvar; Dor plvica (ocasionalmente); Sintomas urinrios (disria, polaciria);
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Hiperemia da mucosa, com placas avermelhadas (colpite difusa e/ou focal, com aspecto de framboesa; Teste de Schiller positivo (iodo negativo ou "onide"). Observaes: Mais da metade das mulheres portadoras de tricomonase vaginal so completamente assintomticas. O simples achado de Trichomonas vaginalis em uma citologia onctica de rotina impe o tratamento da mulher e tambm do seu parceiro sexual, j que se trata de uma DST. A tricomonase vaginal pode alterar a classe da citologia onctica. Por isso, nos casos em que houver alteraes morfolgicas celulares, estas podem estar associadas tricomonase. Nesses casos, deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia aps 2 a 3 meses, para avaliar se h persistncia dessas alteraes. Tratamento Metronidazol 2 g, VO, dose nica, ou 2 g, VO Tinidazol 2 g, VO, dose nica; ou Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou Secnidazol 2 g, VO, dose nica. Gestantes Tratar somente depois de completado o primeiro trimestre, com Metronidazol 2 g, VO, dose nica.
Nutrizes Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias; ou Metronidazol 2g, VO, dose nica (suspender o aleitamento, diretamente no peito, por 24 horas. Neste perodo, a mulher dever ser orientada quanto retirada e armazenamento do leite, a fim de garantir a nutrio do beb).
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Parceiros Tratar sempre, ao mesmo tempo em que a paciente, e com o mesmo medicamento e dose.
Observaes Para alvio dos sintomas, pode-se associar o tratamento tpico com Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias. Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, devese evitar a ingesto de lcool (efeito antabuse, que o quadro conseqente interao de derivados imidazlicos com lcool, e se caracteriza por mal-estar, nuseas, tonturas, "gosto metlico na boca"). O tratamento tpico indicado nos casos de intolerncia aos medicamentos via oral, e nos casos de alcoolatria. A tricomonase vaginal pode alterar a classe da citologia onctica. Por isso, nos casos em que houver alteraes morfolgicas celulares, estas podem estar associadas tricomonase. Nestes casos deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia aps 2 a 3 meses, para avaliar se h persistncia dessas alteraes. Durante o tratamento, deve-se suspender as relaes sexuais.
8.3.2.12. Cervicite mucopurulenta Tratamento Dada impossibilidade da realizao dos procedimentos diagnsticos no momento da consulta e alta prevalncia de gonococos e clamdia nas cervicites ou endocervicites, alm da necessidade de se prevenir as seqelas da DIP, preservando-se assim a sade reprodutiva da mulher, justifica-se o tratamento combinado: Azitromicina, 1g, VO, dose nica; ou Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas por 7 dias (contra-indicado em gestantes e nutrizes); ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 7 dias Mais
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Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica (contra-indicado em gestantes, nutrizes e menores de 18 anos);ou Ciprofloxacina 500 mg, VO, dose nica (contra-indicado em gestantes, nutrizes e menores de 18 anos); ou Cefixima 400 mg, VO, dose nica; ou Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica; ou Tianfenicol 2,5g, VO, dose nica.
Gestantes A infeco gonoccica na gestante poder estar associada a um maior risco de prematuridade, rotura prematura de membrana, perdas fetais, retardo de crescimento intra-uterino e febre puerperal. No recm-nascido, a principal manifestao clnica a conjuntivite, podendo haver ainda septicemia, artrite, abcessos de couro cabeludo, pneumonia, meningite, endocardite e estomatite. A infeco por clamdia durante a gravidez poder estar relacionada a partos prematuros, ruptura prematura de membranas, endometrite puerperal, alm de conjuntivite e pneumonias do recm-nascido. O recm-nascido de mes com infeco da crvix por clamdia corre alto risco de adquirir a infeco durante a passagem pelo canal de parto. A transmisso intra-uterina no suficientemente conhecida. O tratamento da gestante deve ser feito com: Amoxicilina 500mg, VO, de 08/08 horas, por 7 dias; ou Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 06/06 horas, por 7 dias; ou Eritromicina (estearato) 250mg, VO, de 06/06 horas, por 14 dias (casos de sensibilidade gstrica); ou Azitromicina 1 g, VO, dose nica. Cefixima 400mg, VO, dose nica; ou Ceftriaxona 250mg, IM, dose nica; ou Espectinomicina 2g IM, dose nica. 2g IM, dose nica.
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Parceiros: Azitromicina, 1g, VO, dose nica, Mais Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica.
8.3.2.13. Pediculose pubiana Tratamento e recomendaes Seguir as mesmas indicaes da escabiose. 8.3.2.14. Escabiose Tratamento Monossulfiram a 25%: Deve ser diludo em gua (para crianas em 3 vezes o volume em gua, para adultos em 2 vezes); O medicamento deve ser aplicado noite, aps o banho prvio, do pescoo aos ps, incluindo couro cabeludo e orelhas, quando acometidos e, no homem, a regio genital; Deixar agir por 12 horas, e repetir aps 24 horas, num total de 3 aplicaes; Pode ser usado mesmo se houver infeco secundria; No ingerir bebida alcolica durante seu uso.
Enxofre precipitado a 5 - 10%: Aplicar noite aps banho prvio, do pescoo aos ps, incluindo couro cabeludo e orelhas, quando acometidos e, no homem, a regio genital. Deixar agir por 12 horas, lavar e repetir o processo aps 24 horas, num total de 3 aplicaes. Mais indicado para crianas at 5 anos e gestantes; Preparado em creme ou vaselina, pouco irritante; Pode ser usado mesmo se houver infeco secundria.
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Benzoato de benzila a 25% O medicamento deve ser aplicado noite, aps banho prvio, do pescoo aos ps, incluindo couro cabeludo e orelhas, quando acometidos e, no homem a regio genital; Deixar agir por 12 horas, e repetir aps 24 horas, num total de 3 aplicaes; Se houver infeco secundria e/ou eczematizao, estas devem ser previamente tratadas antes da aplicao. Gamabenzeno hexaclorado a 1%: Pode ser usado em loo ou creme, 1 nica aplicao. Deve ser evitado em gestantes e lactentes (absoro sistmica). Evitar o banho prvio. Retirar com o banho aps 8 a 12 horas da aplicao; Se houver infeco secundria e/ou eczematizao, estas devem ser previamente tratadas antes da aplicao.
Deltametrina (derivado das piretrinas) O medicamento deve ser aplicado noite, aps banho prvio do pescoo aos ps, incluindo couro cabeludo e orelhas, quando acometidos e, no homem, a regio genital; Deixar agir por 12 horas, e repetir aps 24 horas num total de 3 aplicaes. Se houver infeco secundria e/ou eczematizao, estas devem ser previamente tratadas antes da aplicao.
Recomendaes Repetir o esquema 7 dias aps. As roupas de cama e de uso pessoal devem ser bem lavadas, expostas ao sol e passadas com ferro. No h necessidade de serem fervidas. Todas as pessoas que convivem no mesmo ambiente devem ser igualmente tratadas.
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Gestante Enxofre precipitado a 5-10%: aplicao tpica noite, por 3 dias, conforme orientado acima. a 5-10%: aplicao tpica noite, por 3 dias, conforme orientado acima. Benzoato de benzila a 25%: aplicao tpica noite, por 3 dias, conforme orientado acima. a 25%: aplicao tpica noite, por 3 dias, conforme orientado acima. Portador do HIV Pacientes imunodeprimidos, pela infeco pelo HIV ou outro motivo, tem maior risco para infeco dermatolgica disseminada (sarna norueguesa). Esses pacientes devem, portanto, ser referidos para especialistas.
8.3.3. lceras genitais
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8.3.3.1. Notas do fluxograma de lcera genital Paciente com queixa de lcera genital Este o quadro de entrada do fluxograma. Nele est representada a principal queixa do paciente ao se apresentar no servio de sade.
8.3.3.2. Tratar sfilis e cancro mole Como o diagnstico laboratorial imediato no conclusivo e nem sempre est disponvel, recomenda-se o tratamento para as duas causas mais frequente de lcera genital, a sfilis primria e o cancro mole:
SFILIS Penicilina G Benzatina, 2.4 milhes UI, via IM, em dose nica (1,2 milho UI em cada ndega); ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas por 15 dias (para os pacientes) comprovadamente alrgicos penicilina ver captulo especfico sobre alergia penicilina a seguir)
Mais
CANCRO MOLE Azitromicina 1g VO em dose nica; ou Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica; ou Tianfenicol 5g,VO, dose nica; ou Ciprofloxacina 500mg, VO, 12/12 horas, por 3 dias (contra-indicado para gestantes, nutrizes e menores de 12 anos); ou 500mg, VO, 12/12 horas, por 3 dias (contra-indicado para gestantes, nutrizes e menores de 12 anos); ou Doxiciclina 100 mg, VO, de12/12 horas, por 10 dias ou at a cura clnica (contra-indicado para gestantes e nutrizes); ou Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas, por 15 dias (contra-indicado para gestantes, nutrizes); ou Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160mg), VO, de 12/12 horas, por 10 dias ou at a cura clnica; ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 7 dias.
Gestantes: tratar sfilis e cancro mole respectivamente com: Penicilina G Benzatina, 2.4 milhes UI, via IM, em dose nica, mais Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 7 dias ou at a cura clnica. Gestantes: Encaminhar ao gineco-obstetra em caso de diagnstico de Sfilis (Alto Risco).
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LESES COM MAIS DE 4 SEMANAS? Se a leso ou leses tiverem mais de 4 semanas possvel que esteja ocorrendo um quadro crnico compatvel com donovanose ou outras patologias, como neoplasias. Encaminhar para especialista. 8.3.4. Sfilis TRATAMENTO Sfilis primria: Penicilina Benzatina 2.4 milhes UI, IM, em dose nica (1.2 milho U.I. em cada glteo). Sfilis recente secundria e latente: Penicilina Benzatina 2.4 milhes UI, IM, repetida aps 1 semana. Dose total de 4.8 milhes U.I. Sfilis tardia (latente e terciria): Penicilina Benzatina 2.4 milhes UI, IM, semanal, por 3 semanas. Dose total de 7.2 milhes U.I. Gestantes: Encaminhar ao gineco-obstetra em caso de diagnstico de Sfilis (Alto Risco). As gestantes tratadas requerem seguimento sorolgico quantitativo mensal durante a gestao, que poder ser feito pelo Enfermeiro, devendo ser novamente tratadas pelo mdico se no houver resposta ou se houver aumento de pelo menos duas diluies na titulao. As gestantes com histria comprovada de alergia penicilina devem ser dessensibilizadas. Na impossibilidade, deve ser administrada a eritromicina na forma de seu estearato; ao utilizar-se esta ltima no se deve considerar o feto tratado. importante observar o capitulo ALERGIA PENICILINA.
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RECOMENDAES Os pacientes com manifestaes neurolgicas e cardiovasculares devem ser hospitalizados e receber esquemas especiais de penicilinoterapia, portanto devero ser acompanhados pelo mdico. Com o objetivo de prevenir leses irreversveis da sfilis terciria, recomenda-se que os casos de sfilis latente com perodo de evoluo desconhecido, e os portadores do HIV, sejam tratados como sfilis latente tardia. Os pacientes com histria comprovada de alergia penicilina (evento raro no caso da penicilina benzatina) podem ser dessensibilizados ou ento receberem tratamento com eritromicina (estearato ou estolato), 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 15 dias para a sfilis recente, e por 30 dias para a sfilis tardia; a tetraciclina indicada na mesma dosagem, porm contra-indicada em gestantes e nutrizes. Tambm pode ser usada a doxiciclina, 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 15 dias, na sfilis recente, e por 30 dias na sfilis tardia; porm estes medicamentos, com exceo da eritromicina (estearato), so contra-indicados em gestantes e nutrizes e todas estas drogas exigem estreita vigilncia, por apresentarem menor eficcia. Aps o tratamento da sfilis, recomenda-se o seguimento sorolgico quantitativo de 3 em 3 meses durante o primeiro ano e, se ainda houver reatividade em titulaes decrescentes, deve-se manter o acompanhamento de 6 em 6 meses. Elevao a duas diluies acima do ltimo ttulo do VDRL justifica novo tratamento, mesmo na ausncia de sintomas. importante observar o capitulo ALERGIA PENICILINA. Tratamento da sfilis adquirida: Ver tratamento referido anteriormente no captulo especfico de sfilis. Reforar a orientao para que as pacientes, e seus parceiros, evitem relaes sexuais quando em tratamento, e s as tenham usando preservativo. Realizar controle de cura trimestral por meio do VDRL, considerando resposta adequada ao tratamento, manuteno ou declnio dos ttulos. Aps o tratamento da sfilis, recomenda-se o seguimento sorolgico quantitativo de 3 em 3 meses durante o primeiro ano e, se ainda houver reatividade em titulaes
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decrescentes, deve-se manter o acompanhamento de 6 em 6 meses. Elevao a duas diluies acima do ltimo ttulo do VDRL justifica novo tratamento, mesmo na ausncia de sintomas. Reiniciar o tratamento em caso de interrupo ou se houver quadruplicao dos ttulos do VDRL (ex.: de 1/2 para 1/8). Mulheres com histria comprovada de alergia penicilina (evento raro no caso da penicilina benzatina) podem ser dessensibilizados ou ento receberem tratamento com eritromicina (estearato/estolato), 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 15 dias para a sfilis recente e por 30 dias para a sfilis tardia; a tetraciclina indicada na mesma dosagem e tambm pode ser usada a doxiciclina, 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 15 dias, na sfilis recente, e por 30 dias na sfilis tardia; porm estes medicamentos, com exceo da eritromicina (estearato), so contra-indicados em gestantes e nutrizes e todas estas drogas exigem estreita vigilncia (seguimento dos casos e parceiros), por apresentarem menor eficcia. 8.3.5. Cancro mole TRATAMENTO Azitromicina 1g VO em dose nica; ou Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica; ou Tianfenicol 5g,VO, dose nica; ou Ciprofloxacina 500mg, VO, 12/12 horas, por 3 dias (contra-indicado para gestantes, nutrizes e menores de 12 anos); ou Doxiciclina 100 mg, VO, de12/12 horas, por 10 dias ou at a cura clnica (contra-indicado para gestantes e nutrizes); ou Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas, por 15 dias (contra-indicado para gestantes, nutrizes); ou Sulfametoxazol / Trimetoprim (160 e 800 mg), VO, de 12/12 horas, por 10 dias ou at a cura clnica; ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 7 dias. O tratamento sistmico deve ser sempre acompanhado por medidas de higiene local.
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Recomendaes: O paciente deve ser reexaminado 3-7 dias aps iniciada a terapia, devendo, ao fim desse perodo, haver melhora dos sintomas e da prpria leso. O seguimento do paciente deve ser feito at a involuo total das leses. Deve ser indicada a abstinncia sexual at a resoluo completa da doena. Tratamento dos parceiros sexuais est recomendado, mesmo que a doena clnica no seja demonstrada, pela possibilidade de existirem portadores assintomticos, principalmente entre mulheres. muito importante excluir a possibilidade da existncia de sfilis associada pela pesquisa de Treponema pallidum na leso genital e/ou por reao sorolgica para sfilis, no momento e 30 dias aps o aparecimento da leso. A aspirao, com agulha de grosso calibre, dos gnglios linfticos regionais comprometidos, pode ser indicada, mas deve ser feita por mdico, para alvio de linfonodos tensos e com flutuao. contra-indicada a inciso com drenagem ou exciso dos linfonodos acometidos. Gestante Aparentemente a doena no apresenta uma ameaa ao feto ou ao neonato. Apesar disso, permanece a possibilidade terica. No se deve esquecer que 12 a 15% das leses tpicas do cancro mole so infeces mistas com H. ducreyi e T. pallidum. Tratamento: Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 10 dias. Nas pacientes que no responderem ao tratamento, administrar Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica. 8.3.6. Linfogranuloma venreo Tratamento Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 21 dias; ou Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 6/6 horas, por 21 dias; ou
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Sulfametoxazol / Trimetoprim (160 mg e 800 mg),, VO, de 12/12 horas, por 21 dias; ou, Tianfenicol 500 mg, VO, de 8/8 horas, por 14 dias. Parceiros Os parceiros sexuais devem ser examinados e tratados se tiver havido contato sexual com o paciente nos 30 dias anteriores ao incio dos sintomas. Observaes A antibioticoterapia no apresenta um efeito dramtico na durao da linfadenopatia inguinal, mas os sintomas agudos so freqentemente erradicados de modo rpido. Os antibiticos no revertem as sequelas, como estenose retal ou elefantase genital. A adequada teraputica associada ao declnio dos ttulos de anticorpos. Se no houver resposta clnica aps 3 semanas de tratamento, deve ser reiniciado o tratamento com outro medicamento. Aqueles bubes que se tornarem flutuantes podem ser aspirados com agulha calibrosa, que deve ser feita por mdico e no devem ser incisados cirurgicamente.
Gestante Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 6/6 horas, por 21dias. 8.3.7. Donovanose Tratamento Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, at a cura clnica (no mnimo por 3 semanas); ou Sulfametoxazol / Trimetoprim (160 mg e 800 mg), VO, de 12/12 horas, at a cura clnica (no mnimo por 3 semanas); ou Ciprofloxacina 750mg, VO, de 12/12 horas, at a cura clnica; ou
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Tianfenicol granulado, 2,5 g, VO, dose nica, no primeiro dia de tratamento; a partir do segundo dia, 500 mg, VO, de 12/12 horas, at a cura clnica; ou Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 6/6 horas, at a cura clnica (no mnimo 3 semanas).
Observao: no havendo resposta na aparncia da leso nos primeiros dias de tratamento com a ciprofloxacina ou a eritromicina, recomenda-se adicionar um aminoglicosdeo, como a gentamicina 1mg/kg/dia, EV, de 8 em 8 horas.
Recomendaes A resposta ao tratamento avaliada clinicamente; o critrio de cura o desaparecimento da leso. As seqelas deixadas por destruio tecidual extensa, ou por obstruo linftica, podem exigir correo cirrgica. Devido baixa infectividade, no necessrio fazer o tratamento dos parceiros sexuais.
Gestantes Doena de baixa incidncia em nosso meio. No foi relatada infeco congnita resultante de infeco fetal. A gestante deve ser tratada com: Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 6/6 horas, at a cura clnica (no mnimo por 3 semanas). Observao: no tratamento da gestante a adio da gentamicina deve ser considerada desde o incio.
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Violncia sexual e DST Cuidados Profilticos Durante o aconselhamento, as pacientes devem ser informadas sobre os efeitos fsicos e psicolgicos do abuso sexual e da necessidade de:
Profilaxia da gravidez (nos casos de coito desprotegido em pacientes em perodo frtil); Incio da antibioticoprofilaxia para DST; Coleta imediata de sangue para sorologia para sfilis e HIV (para conhecimento do estado sorolgico no momento do atendimento para posterior comparao); e Agendamento do retorno para acompanhamento psicolgico e realizao de sorologia para sfilis (aps 30 dias) e para o HIV (aps no mnimo 3 meses). O atendimento da(o) paciente deve ser multiprofissional. Preveno da Gravidez Indesejada A anticoncepo ps-coital ou de emergncia uma medida essencial no atendimento de pacientes que sofreram estupro. A possibilidade de ocorrer concepo em um nico coito sem proteo num dia qualquer do ciclo menstrual de 2 a 4%, sendo este risco aumentado no perodo frtil. O mtodo de Yuzpe o mais utilizado e consiste na administrao oral da associao de estrognios e progestagnios, iniciados at 72 horas aps o coito desprotegido. Existem no Brasil comprimidos contendo a associao de Etinilestradiol (0,05 mg) e Levonorgestrel (0,25 mg); utilizar 2 comprimidos a cada 12 horas, em duas doses (dose total de 0,2 mg de Etinilestradiol e de 1,0 mg de Levonorgestrel). Outra opo a utilizao de 0,24 mg de Etinilestradiol e 1,2mg de Levonorgestrel, divididos em duas doses iguais, iniciando at 72 horas aps o coito. Neste caso, prescrever os contraceptivos hormonais orais contendo 0,03 mg de Etinilestradiol e 0,15 mg de Levonorgestrel (4 comprimidos a cada 12 horas, em duas doses).
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Observao: em casos de falha, quando do estupro resultar a gravidez, se for desejo da paciente, o abortamento previsto em Lei e poder ser feito pelo Sistema nico de Sade (SUS), quando encaminhado por mdico. Quando disponvel o laboratrio, devero ser colhidos espcimes de vagina e endocrvice para exame direto fresco e corado pelo Gram, para cultura em meio Thayer-Martin e para imunofluorescncia direta; devero ser colhidos espcimes da endocrvice e reto para possvel deteco de infeco por Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis.
Profilaxia das DST Para a maioria das DST no virais: Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica, (em gestantes, nutrizes e menores de 18 anos usar Cefixima 400mg, VO, dose nica) mais Azitromicina 1g, VO, dose nica (em gestantes e nutrizes usar Amoxicilina 500 mg, VO, de 8/8 h, por 7 dias) mais Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI, IM, dose nica mais Metronidazol 2 g, VO, dose nica (em gestantes tratar somente aps completado o primeiro trimestre; em nutrizes suspender o aleitamento por 24 horas). Para hepatite B: Iniciar a vacinao no esquema de 3 doses e encaminhar imediatamente para um infectologista. O tratamento e feito com gamaglobulina hiperimune (HBIG). Observaes: Em todos os casos proceder ao aconselhamento, colher sangue para VDRL e sorologia anti-HIV basais e agendar retorno para realizao de VDRL aps 30 dias e para sorologia anti-HIV aps 3 a 6 meses. No existe nenhum estudo na literatura mundial que comprove a eficcia do uso de qualquer agente anti-retroviral na quimioprofilaxia para o HIV aps abuso sexual. Portanto esta situao no faz parte dos critrios de indicao para utilizao de medicamentos anti-retrovirais do Ministrio da Sade.
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Infeco pelo papilomavirus humano (hpv) Agente etiolgico Associao de 15 tipos de HPV s doenas neoplsicas do colo uterino e seus precursores.
Classificao em funo da associao Tipos de HPV com leses graves Baixo risco 6, 11, 42, 43 e 44 Risco intermedirio Alto risco Associao com leses cervicais
20,2% em NIC de baixo grau, praticamente inexistentes em carcinomas invasores 31, 33, 35, 51, 52 e 58 23,8% em NIC de alto grau, mas em apenas 10,5% dos carcinomas invasores 16 47,1% em NIC de alto grau ou carcinoma invasor 18, 45 e 56 6,5% em NIC de alto grau e 26,8% em carcinoma invasor
DIAGNSTICO Nesses casos recomenda-se encaminhar a (o) paciente para o ginecologista/urologista. O TRATAMENTO DO CONDILOMA DEVER SER FEITO PELO MDICO, O ENFERMEIRO PODER FAZER SEGUIMENTO DOS CASOS DE HPV ASSINTOMTICOS.
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9. PROTOCOLO DE HIPERTENSO ARTERIAL

9.1.1. Introduo A hipertenso arterial uma doena multicausal e multifatorial. Sua preveno, atravs do diagnstico precoce e controle atravs do tratamento adequado, exigem diferentes abordagens profissionais para que os ensinamentos se processem e sejam transformados em mudanas de hbitos de vida da populao. Sabe-se que atuao de equipe multiprofissional tem a vantagem de proporcionar aes diferenciadas, tais como: viso multidisciplinar do indivduo, padronizao do atendimento, troca de informaes e conhecimentos, e com isso consegue-se uma maior adeso dos pacientes ao programa de Hipertenso e melhores resultados no tratamento. Atualmente, define-se como Hipertenso Arterial uma presso arterial sistlica maior ou igual a 140 mmhg e/ou uma presso arterial diastlica maior ou igual a 90 mmhg, em indivduos adultos que no esto em uso de medicao antihipertensiva (IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial, ano 2002). O objetivo primordial do tratamento da Hipertenso Arterial a reduo da presso arterial em nvel de 140 / 90 mmhg, atravs de medidas no medicamentosas isoladas ou associadas a medicamentos anti-hipertensivos.
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RECEPO (Triagem) (anexo)
P.A. Normal ( < 130 e < 85 mmHg) Sem fator de risco associado.
P.A. Normal < 130 e < 85 mmHg com fator de risco associado. (Anexo 2)
Hipertenso Arterial estagio 1 Sistlica (140 159 mmHg) Diastlica (90 99 mmHg) (mmHg)
- Hipertenso estagio 2 Sistlica 160 mmHg Diastlica 100 mmHg
Solicitar retorno para nova aferio CE Anual.
CE imediata para
avaliao e solicitao de exames.

(Anexo 3 )
CE imediata para avaliao e solicitao de exames.
CM imediata
Cadastro MS
CM para entrega de resultados de exames.
CM para entrega de resultados exames.
Cadastro preconizado pelo Ministrio da Sade (MS) Retorno bimestral para reavaliao.
Ps consulta CE / CN / CP / CEF (Anexo 4)
Resultado Normal
Resultado Alterado
Retorno semanal (at normalizao da P.A.) CM* CE * CN * ECM * CE * CN *
CE Semestral
CM
CM = Consulta Medicina CE = Consulta Enfermagem CEF = Consulta Educao Fsica CP = Consulta Psicologia
CN = Consulta de Nutrio (alteraes no peso; lipdios ou acido rico, insuficincia renal ou diabetes)
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9.1.2. Anexo 1 - Triagem So atendimentos realizados preferencialmente pelo enfermeiro ou pelos profissionais de enfermagem em um formulrio prprio (Anexo I), para triagem de todas as pessoas que procuram o servio de hipertenso arterial da unidade. Durante a consulta sero tomadas as medidas antropomtricas, e verificados os pulsos e a presso arterial (1 aferio no incio da consulta e 2 ao trmino da consulta, registrar os dois valores e considerar o valor pressrico mais alto para o seguimento do fluxograma). E de acordo com os dados coletados, o paciente ser orientado para retorno bimestral, trimestral, semestral e ou anual, ou poder ser inscrito no programa seguindo o fluxograma estabelecido pela equipe. CLASSIFICAO DA PRESSO ARTERIAL (> 18 ANOS) Classificao Normal Pr-hipertenso Hipertenso Estgio 1 Estgio 2 140-159 160 90-99 100 Presso sistlica (mmHg) < 120 120-139 Presso diastlica (mmHg) < 80 80-89
O valor maior alto de sistlica ou diastlica estabelece o estgio do quadro hipertensivo. Quando a presso sistlica e diastlica situa-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificao do estgio.
Fonte: Cadernos de Ateno Bsica n15

Hipertenso Arterial Sistmica Ano 2006
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PROGRAMA DE HIPERTENSO TRIAGEM
IDENTIFICAO DO USURIO Nome (sem abreviaturas): Nome da me (sem abreviaturas): Raa / Cor: Escolaridade: Naturalidade: Profisso: Data Nascimento: Nome do pai: Nacionalidade: Estado Civil Sexo: M___ F___
ENDEREO Rua: Bairro: Telefone: Qd. Municpio: CEP: Lt.
DADOS CLNICOS Presso Arterial Sistlica e Diastlica (1 Aferio): ______/______ Presso Arterial Sistlica e Diastlica (2 Aferio): ______/______ Altura (cm) __________ Cintura (cm) _________ Peso (kg) _________
Glicemia Capilar (mg/dl) ___Em jejum ____Ps-prandial____
Fatores de risco e Doenas concomitantes Diabetes Tipo 1 Diabetes Tipo 2 Sobrepeso/Obesidade Hipertenso Arterial
No
Sim
Presena de Complicaes AVC Doena Renal Doenas cardiovasculares. Qual? Infarto do Miocrdio Insuficincia Cardaca
No
Sim
Antecedente familiar
Fatores de risco e Doenas concomitantes Diabetes Tipo 1 Diabetes Tipo 2 Tabagismo Sedentarismo Sobrepeso/Obesidade Hipertenso Arterial No Sim Presena de Complicaes AVC Doena Renal Doena Vascular Perifrica Insuficincia Cardaca Infarto do Miocrdio No Sim
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9.1.3. Anexo 2 - Fatores de risco associados Diabetes Mellitus: Glicemia de Jejum > 126 e Glicemia Ps-Prandial > ou = 200 mg/dl Tabagismo; Dislipidemia; Sexo: Homens, Mulheres ps- menopausa; Histria familiar de doena cardiovascular em: - Mulheres < de 65 anos de idade - Homens < de 55 anos de idade ou glicemia casual > ou = 200 mg/dl com sintomas clssicos. Obesidade: IMC = Peso / Altura x Altura se > ou = a 25 Kg/m2.
9.1.4. Anexo 3 - Consulta de enfermagem ANAMNESE Na anamnese do portador de presso arterial normal com fator de risco associado ou o hipertenso deve ser considerados os seguintes pontos tpicos: Hbito de fumar, uso exagerado de lcool, ingesto excessiva de sal, aumento de peso, sedentarismo, estresse, antecedentes pessoais de: hipertenso arterial, diabetes, dislipidemias, doena renal, doena crdiocerebrovascular, diabetes mellites e outras doenas associadas, e ainda histria familiar destas doenas ou morte sbita. Utilizao medicamentos que podem interferir no aumento da presso arterial, tais como o uso de: anticoncepcionais, corticides, antiinflamatrios no hormonais, estrgenos, descongestionantes nasais, anorexgenos (frmulas para emagrecimento), ciclosporinas, eritropoetinas, cocana, antidepressivos tricclicos e inibidores da mono-aminooxidase. Sinais ou sintomas sugestivos de leses em rgos-alvo e/ou causas secundrias de hipertenso arterial. Tratamento medicamentoso anteriormente realizado e reao s drogas utilizadas.
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Deve-se estar atento para algumas possibilidades de causa secundria de hipertenso arterial para as quais um exame clnico bem conduzido pode ser decisivo como; Pacientes com relato de hipertenso arterial de difcil controle e apresentando picos tensionais graves e freqentes, acompanhados de rubor facial, cefalia intensa e taquicardia, devem ser encaminhados unidade de referncia secundria. Pacientes nos quais a hipertenso arterial surge antes dos 30 anos, ou de aparecimento sbito aps os 50 anos, sem histria familiar para hipertenso arterial, tambm devem ser encaminhados para unidade de referncia secundria, para investigao das causas, principalmente renovasculares. O exame fsico do portador de H. A. deve avaliar: Os pulsos carotdeos (inclusive com ausculta) e o pulso dos 4 membros. A presso arterial em ambos os membros superiores, com o paciente deitado e/ou sentado e em p (ocorrncia de doena arterial oclusiva e de hipotenso postural); Cadastro no Hiperdia. Exames laboratoriais Quando possvel, conforme o IV Consenso Brasileiro de HA e IV Diretrizes Brasileiras sobre Hipertenso Arterial, a avaliao laboratorial complementar mnima do portador de H. A deve constar dos seguintes exames que podero ser solicitados pelo enfermeiro na 1 consulta. : Urina (bioqumica e sedimento); Creatinina srica; Potssio srico; Glicemia de jejum; Colesterol total; Eletrocardiograma de repouso.
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9.1.5. Anexo -4 - ps Consulta mdica (ce/cn/cp/cef) As ps-consultas devem ser realizadas pela equipe multiprofissional, de acordo com o fluxograma apresentado anteriormente ou logo aps o atendimento mdico com os pacientes diagnosticados como hipertensos e inscritos no programa. Sero entregues os medicamentos prescritos pelo mdico, reforarda a importncia do uso correto doe medicamentos adoo de hbitos saudveis de vida. Para se obter um bom controle da presso e estimular a preveno e o controle de complicaes. Principalmente em idosos que so mais resistentes a mudana de hbitos. ADENDOS: Estratificao de risco e deciso terapeutica Risco baixo Risco moderado Ausncia de fatores Presena de fatores de risco e ausncia de risco, mas com de leses em rgos ausncia de leses alvo em rgos alvo PA normal Reavaliar em 2 anos . Medidas de preveno Pr-hipertenso Mudana de estilo de Mudana de estilo de vida vida Estagio 1 Mudana de estilo de Mudana de estilo de vida (reavaliar em 12 vida ** (reavaliar em meses) 6 meses) Estagio 2 Tratamento Tratamento medicamentoso medicamentoso Risco alto Presena de fatores de risco e presena de leses em rgos alvo Mudana de estilo de vida* Tratamento medicamentoso Tratamento medicamentoso
* Tratamento medicamentoso se insuficincia cardaca, doena renal crnica ou diabete. **Tratamento medicamentoso se mltiplos fatores de risco. Fonte: Caderno de Ateno Bsica n15 - Hipertenso Arterial Sistmica Princpios gerais no tratamento da hipertenso arterial O tratamento da HA inclui as seguintes estratgias: educao em sade, modificaes dos hbitos de vida, envolvimento do indivduo no processo teraputico e, se necessrio, medicamentos devero ser prescrito pelo mdico.
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O paciente deve ser continuamente estimulado a adotar hbitos saudveis (manuteno de peso adequado, prtica regular de atividade fsica, suspenso do hbito de fumar, baixo consumo de gorduras saturadas e de bebidas alcolicas). O tratamento medicamentoso e no medicamentoso dos portadores de H. A. deve ser individualizado, respeitando-se as seguintes situaes: Idade do paciente; Presena de outras doenas; Capacidade de percepo da hipoglicemia e de hipotenso; Estado mental do paciente; Uso de outras medicaes; Dependncia de lcool ou drogas; Cooperao do paciente; Restries financeiras.
Medida da presso arterial 1. Explicar o procedimento ao paciente; 2. Certificar-se de que o paciente: a) No est com a bexiga cheia. b) No praticou exerccios fsicos. c) No ingeriu bebidas alcolicas, caf, alimentos ou fumou at 30 minutos antes do procedimento. Temperatura agradvel d) Ambiente agradvel (temperatura, rudos, etc) 3. Deixar o paciente descansar por 5 a 10 minutos em ambiente calmo com temperatura agradvel; 4. Localizar a artria braquial para palpao; 5. Colocar o manguito adequado firmemente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artria branquial; 6. Manter o brao do paciente na altura do corao;
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7. Posicionar os olhos no mesmo nvel da coluna de mercrio ou do mostrador do manmetro aneride; 8. Palpar o pulso radial, inflar o manguito at o desaparecimento do pulso para estimao do nvel da presso sistlica, desinflar rapidamente e aguardar de 15 a 30 segundos antes de inflar novamente. 9. Colocar o estetoscpio nos ouvidos com curvatura voltada para a frente; 10. Posicionar a campnula do estetoscpio suavemente sobre a artria braquial, na fossa antecubital, evitando compresso excessiva; 11. Solicitar ao paciente que no fale durante o procedimento de medida; 12. Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, at ultrapassar 20 a 30 mmHg o nvel estimado da presso sistlica; 13. Proceder a deflao a velocidade inicial de 2 a 4 mmHg por segundo. Aps a determinao da sistlica aumentar para 5 a 6 mmHg por segundo, evitando congesto venosa e desconforto para o paciente; 14. Determinar a presso sistlica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff) que se intensifica com o aumento da velocidade de deflao; 15. Determinar a presso sistlica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff) exceto em condies especiais. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do ltimo som para confirmar o seu desaparecimento e depois proceder a deflao rpida e completa; 16. Registrar os valores da presso sistlica e diastlica, complementando com a posio do paciente, tamanho do manguito, e o brao em que foi feita a mensurao. Dever ser registrado sempre o valor da presso obtido na escala do manmetro, que varia de 2 a 2 mmHg, evitando-se arredondamentos e valores de presso terminados em 5; 17. Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas.
174
9.2.
Bibliografia
1. IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial / Ano 2002. 2. Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de So Paulo Vol.13 n1 janeiro / fevereiro 2003. 3. I Diretrizes do Grupo de Estudos em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia. 4. Plano de Reorganizao da Ateno a Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus. 5. Hipertenso Revista da Sociedade Hipertenso - Vol. 6 n 1 / 2003. 6. Normas tcnicas para o Programa Nacional de Educao e Controle da Hipertenso Arterial Ministrio da Sade.
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1 0 . P R O T O C O L O D E E N F E R M A G E M PA R A C U I D A D O S E T R ATA M E N T O D E PA C I E N T E S C O M D I A B E T E S MELLITUS
Conceito O Diabetes Mellitus uma doena que exige toda uma vida de comportamentos especiais de auto cuidado para que a glicemia seja mantida o mais prximo possvel da normalidade. O controle inadequado do diabetes ao longo dos anos uma doena que representa ameaa a vida do paciente, pois favorece o risco de doenas coronarianas, acidentes vasculares cerebrais, retinopatias, nefropatia, insuficincia vascular perifrica, morte prematura, entre outras. A obteno do bom controle metablico ao longo da vida no fcil, pois o diabetes uma doena imprevisvel e tambm porque cada pessoa responde de maneira diferente ao tratamento, assim sendo, e considerando que a percentagem dos cuidados dirios necessrios ao tratamento do diabetes so realizados pelo paciente ou familiar. A educao assume importncia fundamental na teraputica e na integrao do diabtico na sociedade, como recomenda a Organizao Mundial De Sade.
A EDUCAO NO SOMENTE PARTE DO TRATAMENTO DO DIABETES; O PRPRIO TRATAMENTO.
176
10.1. Triagem
Consulta de Enfermagem
Sinais / Sintomas Condies de Risco Anexo I (Presentes)
Glicemia Capilar
< 100 mg/dl
100 199mg/dl
126 **mg/dl
Diabetes Improvvel
Glicemia de Jejum *
140 ** mg/dl
Testar glicemia de jejum a cada 2 anos se assintomtico e pertencente a grupo de risco
100 139 mg/dl
Consulta Enfermagem Educao
Diabetes
Consulta Mdica Trimestral
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10.2. ANEXO I QUANDO SUSPEITAR
Sinais / Sintomas
Poliria Nictria Polidipsia Boca Seca Polifagia Emagrecimento rpido
Condies de Risco
Idade a 40 anos Histria familiar Obesidade (particularmente do tipo andride) Presena de doena vascular aterosclertica antes dos 50 anos ou de seus fatores de risco (hipertenso, dislipidemia, etc.)
Fraqueza Astenia Letargia Prurido vulvar Balanopostite Reduo rpida da acuidade visual
Histria prvia de diabetes, hiperglicemia ou glicosria Mes de recm-nascidos com mais de 4 Kg Mulheres com antecedentes de abortos frequentes , partos prematuros , mortalidade perinatal , poliidrmnio
Encontro casual de hiperglicemia ou glicosria em exames de rotina Sinais ou sintomas relacionados s complicaes do diabetes: proteinria, neuropatia perifrica, retinopatia, ilceraes crnicas nos ps, doena vascular aterosclertica, impotncia sexual, paralisia oculomotora, infeces urinrias ou cutneas de repetio, etc. Uso de medicamentos diabetognicos (corticides, anticoncepcionais, etc.)
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1 0 . 3 . Critrios para o diagnostico de diabetes e de regulao glicmica
alterada
Sintomas de diabetes (poliria, polidipsia, polifagia ou perda de peso inexplicada) + glicemia casual e 200mg/dl (realizada a qualquer hora do dia, independemente do horrio das refeies); =OU= Glicemia de jejum mg/dl*; =OU= Glicemia de 2 horas 200 mg/d; no teste de tolerncia glicose* *Devem ser confirmados com nova glicemia
Fonte: Caderno de Ateno Bsica n16 Diabetes Mellitus

Interpretao dos resultadados da glicemia de jejum e do teste de tolerncia glicose Classificao Normal Hiperglicemia intermediria Glicemia de jejum alterada Tolerncia glicose diminuda Diabetes Mellitus 126 110-125 140-199 200 Glicemia em jejum (mg/dl) < 110 Glicemia 2h aps TTG-75g (mg/dl) <140
Fonte: Caderno de Ateno Bsica n16 Diabetes Mellitus 10.3.1. Classificao 10.3.1.1. Diabete Tipo 1 Indica destruio da clula beta que eventualmente leva ao estgio de deficincia absoluta de insulina Maior incidncia em crianas, adolescentes e adultos jovens Incio abrupto dos sintomas Pacientes magros Facilidade para cetose e grandes flutuaes da glicemia Menor concentrao familiar Deteriorao clnica rpida se no tratado prontamente com insulina * Alguns casos deste tipo podem apresentar uma fase pr-cettica no-insulino dependente.
179
10.3.1.2. Diabete tipo 2 H uma deficincia relativa de insulina Maior incidncia aps os 40 anos Incio insidioso dos sintomas, podendo permanecer assintomtico por longos perodos 60% a 90% dos pacientes so obesos Cetose somente em situaes de estresse; glicemia mais estvel Concentrao familiar freqente Hiperglicemia mantida geralmente na faixa 250-300 mg / dl se no tratado ** Alguns destes podem comportar-se clinicamente como insulino dependentes pouco tempo aps o diagnstico. a. Diabetes Gestacional o a hiperglicemia diagnosticada na gravidez, de intensidade variada;
10.3.1.3. Outros
1. Doenas pancreticas: pancreatite, neoplasias, hemocromatose, fibrose cstica, etc. 2. Doenas endcrinas2: feocromocitoma, acromegalia, Cushing, glucagonoma, etc. 3. Latrognico2: diurticos, diazxido, corticides, contraceptivos, hormnios tiroidianos, hidantoinatos, aminas simpticas, betabloqueadores 4. Formas raras 2: anomalias do receptor insulnico (com ou sem acantose nigricans), doenas autoimunes, sndromes lipoatrficas, sndromes genticas
1 2
Comportamento clnico semelhante ao do insulino dependente. Comportamento clnico geralmente semelhante ao do no-insulino dependente.
180
10.3.1.4. Tratamento
10.3.1.4.1.Principais objetivos do Tratamento Aliviar os sintomas Melhorar a qualidade de vida Preveno de complicaes agudas e crnicas Reduo da mortalidade Tratamento das doenas associadas
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10.3.1.4.2.Diabetico no-insulino dependente (tipo II) Dieta com restrio de aucares + Aumentar atividade fsica ( se possvel)
Controle ruim
Consulta mdica
Bom controle Reavaliao peridica
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10.3.1.4.3.Dieta
O bom controle do diabetes no pode ser atingido sem uma alimentao adequada, podendo reduzir a hemoglobinaglicada entre 1-2%, e baseia-se nos mesmos princpios de uma alimentao saudvel: Manter o peso adequado. Os alimentos devem ser distribudos em 5 ou 6 refeies durante o dia, com horrios regulares; Os carboidratos devem fornecer 50-60 % do total calrico, sendo principalmente do tipo complexo (amidos) e ricos em fibras. Baixa ingesto de gorduras saturadas (gorduras animais: banha, toucinho, pele de aves, etc). cidos graxos, mono ou poli-insaturados (leos vegetais, exceto o de coco, margarina, etc.) podem ser consumidos at 30-35 % do total de calorias, no exceder a 300mg/dia de colesterol. Evitar a sacarose para prevenir oscilaes acentuadas de glicemia Restrio de ingesto de lcool, principalmente nos obesos, hipertensos e hipertrigliceridmicos. As protenas no devem exceder 15 % do total de calorias. A escolha dos alimentos deve ser orientada por lista com indicaes daqueles que : 3. Devem ser evitados; 4. Podem ser consumidos com moderao; 5. No tm restries. Os adoantes artificiais calricos (sorbitol e frutose, por exemplo) devem ser usados com moderao. Os no calricos devem ser preferidos. Restrio de ingesto de sal nos indivduos hipertensos. 10.3.1.4.4.Atividade Fsica Atividade fsica regular indicada a todos os pacientes com diabetes, melhorando o controle metablico reduzindo o uso de hipoglicemiantes, promovendo o
183
emagrecimento
nos
pacientes
obesos,
diminuindo
os
riscos
das
Doenas
Cardiovasculares e melhorando a qualidade de vida. O exerccio deve comear de forma gradual, como caminhadas de 5 a 10 minutos, em terreno plano, aumentando semanalmente at 30 a 60 minutos, 5 a 7 vezes por semana; Usar calados adequados e confortveis, evitando leses nos ps como calosidades e rachaduras; A intensidade do exerccio deve ser aumentada progressivamente at atingir intensidade moderada (60 a 80% da freqncia cardaca mxima); O exerccio deve ser adequado ao quadro de complicaes que o paciente apresenta; Incentivar atividades que dem prazer ao paciente, como danas e caminhadas; Para os pacientes com diabetes tipo 1: Paciente em uso de insulina deve evitar fazer a aplicao em local que ser muito exercitado, pois pode afetar sua velocidade de absoro. Se possvel, realizar controle metablico antes da atividade; Ingerir um alimento de carboidrato se a glicemia for inferior a 100 mg/dl; Ingerir carboidratos de fcil digesto antes, durante e depois de exerccio prolongado; Evitar exercitar-se no pico de ao da insulina; Evitar exerccios de intensidade elevada e de longa durao (mais de 60 minutos) Estar alerta para sintoma de hipoglicemia durante e aps o exerccio; Carregar consigo um alimentos contendo carboidrato para ser usado em eventual hipoglicemia.
184
10.3.1.5. Educao 10.3.1.5.1.Contedo desejvel Educao essencial para o sucesso do tratamento Cada diabtico deve saber: 1- O que diabetes? 2- Tipos e objetivos do tratamento? 3- Necessidades individuais da dieta e como planej-la. 4- Efeitos da ingesto de alimentos, exerccios, stress, drogas hipoglicemiantes orais e insulina (aplicao e ajuste da dose quando apropriado) sobre a glicemia. 5- Como proceder em emergncias (hipoglicemia, hiperglicemia, doena intercorrente). 6- Sinais, sintomas e principais problemas associados ao diabetes. 7- Automonitoramento e controle domiciliar, significado dos resultados e aes a serem executados. 10.4. Concluso
Ao final deste trabalho importante que a (o) enfermeira (o) obtenha subsdios para: Reconhecer a importncia do componente educativo no cuidado dos pacientes diabticos. Identificar os principais problemas associados ao uso de medicaes. Utilizar recursos dos pacientes atravs da consulta de enfermagem e visita domiciliar. O servio de enfermagem da unidade deve encaminhar para consulta medica mensais os pacientes no aderentes, de difcil controle e portadores de leses em rgos alvo ou co-morbidade. A enfermeira pode repetir a medicao de indivduos controlados e sem intercorrencias.
185
Solicitar durante a consulta de enfermagem, os exames mnimos estabelecidos nos consensos e definidos como possveis e necessrios pelo mdico da equipe. Inscrever todos os pacientes no programa de diabetes da unidade bsica de sade.
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10.5. Referncias bibliogrficas BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Departamento de Assistncia e Promoo Sade. Coordenao de Doenas Crnico-Degenerativas. 1996 Diabetes Mellitus : Guia Bsico para Diagnstico e Tratamento. Braslia, 84 p 1. Diabetes Mellitus I . Ttulo BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Plano de reorganizao da ateno hipertenso arterial e ao diabetes mellitus : hipertenso arterial e diabetes mellitus / Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia: Ministrio da Sade, 2001. 102 p. : il. (Srie C. Projetos, Programas e Relatrios; n.59) IISBN 85-334-0432-8 1. Diabetes mellitus. 2. Hipertenso arterial 3. Capacitao de pessoal. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. III. Ttulo. IV. Srie BRASIL. Instituto para o Desenvolvimento da Sade. Universidade de So Paulo. Ministrio da Sade. Manual de Enfermagem / Instituto para o Desenvolvimento da Sade. Universidade de So Paulo. Ministrio da Sade Braslia: Ministrio da Sade, 2001. 250 p. : il. (Srie A Normas e Manuais Tcnicos; n. 135) ISBN 85-334-0446-8 1. Enfermagem Manuais. 2. Sade da Famlia. I. Brasil. Instituto para o Desenvolvimento da Sade. II. Universidade de So Paulo. III. Brasil. Ministrio da Sade. IV. Ttulo. V. Srie BRASIL, Ministrio da Sade, Cadernos de Ateno Bsica, n 16 Diabetes Mellitus, Braslia DF, 2006
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1 1 . P R O T O C O L O D E E N F E R M A G E M PA R A C U I D A D O S E T R ATA M E N T O D E PA C I E N T E S C O M T U B E R C U L O S E
Sintomtico Respiratrio (tosse h mais de 3 semanas)
Consulta de Enfermagem (anexo 1)

Baciloscopia Positiva Baciloscopia Negativa
Notificar
Pesquisar e realizar consultas de contatos
Encaminhar ao mdico
Indicar quimioprofilaxia, quando necessrio (anexo 2)

Casos especiais encaminhar Unidade de Referncia (anexo 4)
Indicar tratamento (anexo 3) Abandono de tratamento Busca ativa Reavaliar e indicar tratamento
Tratamento completo Alta por cura
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11.1. ANEXO 01 - Consulta de Enfermagem: Anamnese Exame fsico Solicitao de baciloscopia Orientao quanto coleta de escarro Solicitao, realizao e leitura do teste tuberculnico, quando necessrio. 11.2. ANEXO 02 - Quimioprofilaxia: Isoniazida 10mg/kg de peso, com total mximo de 300mg dirios, durante 6 meses 11.3. ANEXO 03 - Tratamento: Instituir e acompanhar o tratamento do paciente com tuberculose pulmonar e extra-pulmonar Iniciar e acompanhar tratamento dos casos de tuberculose pulmonar com resultados de baciloscopia negativa e dos casos de tuberculose extra-pulmonar quando o diagnstico for confirmado aps investigao em uma Unidade de Referncia Explicar e aplicar o tratamento diretamente observado (TDO) e indicar o responsvel para realizar a Superviso Solicitar baciloscopia, cultura e teste de sensibilidade para controle do tratamento Orientaes gerais a respeito do agravo, como por exemplo, em relao doena, seus mitos, durao e necessidade do tratamento Realizar educao sanitria Aconselhamento e solicitao de teste anti-HIV
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Medicamentoso: Esquema de Tratamento e Posologia Esquema bsico (Esquema I) 2RHZ/4RH Casos Novos de Todas As Formas de Tuberculose Pulmonar e Extrapulmonar
Peso do cliente Mais de 20Kg Mais de 35Kg Mais de At 20Kg 45 Kg e at 35 Kg e at 45 Kg mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia 10 300 450 600 10 200 300 400 35 1000 1500 2000 10 300 450 600 10 200 300 400
Fases do tratamento
Drogas R H Z R H
1 Fase ( 2 meses - RHZ) 2 Fase (4 meses - RH
Siglas: Rifampicina = R; Isoniazida = H; Pirazinamida = Z. Esquema Bsico + Etambutol (Esquema IR) 2RHZE/4RHE Casos de Recidiva Aps Cura ou Retorno Aps Abandono do Esquema I
Fases do tratamento
Drogas R H Z R H
1 Fase ( 2 meses - RHZ) 2 Fase (4 meses - RH
Peso do cliente Mais de 20Kg Mais de 35Kg Mais de At 20Kg e at 35 Kg e at 45 Kg 45 Kg mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia 10 300 450 600 10 200 300 400 35 1000 1500 2000 10 300 450 600 10 200 300 400
Siglas: Rifampicina = R; Isoniazida = H; Pirazinamida = Z; Etambutol = E. 11.4. Anexo 04 HIV associado Casos de recidiva de esquemas alternativos por toxicidade ao esquema I Casos de falncia ao esquema I ou IR Reaes medicamentosas
11.5. Referencias bibliogrficas Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. Guia para o controle de Tuberculose Caderno de Ateno Bsica n. 06 Serie A / Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade. 1. Edio Braslia: Ministrio da Sade, 2002.
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1 2 . P R O T O C O L O D E E N F E R M A G E M PA R A C U I D A D O S E T R ATA M E N T O D E PA C I E N T E S C O M H A N S E N A S E
Cliente com leses de pele e/ou alteraes de sensibilidade
Consulta de Enfermagem (Anexo 1) Caso de hansen Pesquisar e realizar Notificar consultas de contatos Indicar BCG, quando necessrio Encaminhar ao mdico No caso de hansen
Indicar tratamento (anexo 2)
Casos especiais encaminhar ao mdico (Anexo 3)
Tratamento Completo
Abandono de tratamento
Alta por cura
Busca ativa
Reavaliar e indicar tratamento
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12.1. Anexo 01 Anamnese Exame-fsico (dermato-neurolgico) Solicitao de baciloscopia 12.2. Anexo 02 - T r a t a m e n t o De acordo com o tipo de hansenase e o grau de incapacidade: 1. Preveno de Incapacidade (Educao em Sade, indicao de autocuidados, orientao sobre reaes, apoio emocional, integrao social etc.) 2. Medicamentoso Esquema Paucibacilar (PB) Pacientes com at 5 leses de pele Nesse caso utilizada uma combinao da rifampicina e dapsona, acondicionados numa cartela, no seguinte esquema: Medicao:
Rifampicina: uma dose mensal de 600 mg (2 cpsulas de 300 mg) com administrao supervisionada, Dapsona: uma dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diria autoadministrada; Durao do tratamento: 6 doses mensais supervisionadas de rifampicina. Critrio de alta: 6 doses supervisionadas em at 9 meses . Esquema Multibacilar (MP) Pacientes com mais de 5 leses de pele Aqui usada uma combinao de rifampicina, dapsona e de clofazimina, acondicionados numa cartela, no seguinte esquema: Medicao:
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Rifampicina: Uma dose mensal de 600 mg (2 cpsula de 300 mg) com administrao supervisionada; Clofazimina: uma dose mensal de 300 mg (3 cpsula de 100 mg) com administrao supervisionada e uma dose diria de 50mg auto-administrada; e Dapsona: uma dose mensal de 100 mg supervisionada e uma dose diria autoadministrada; Durao do tratamento: 12 doses mensais supervisionadas de rifampicina; Critrio de alta: 12 doses supervisionadas em at 18 meses.
12.3. Anexo 03 - Casos especiais: Crianas; Necessidade de correo cirrgica; Reaes medicamentosas; Reaes hansnicas.
12.4. Referencia bibliogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. Guia para o controle de Hansenase Caderno de Ateno Bsica n. 10 Srie A / Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade. 1. Edio Braslia: Ministrio da Sade, 2002.
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1 3 . P R O T O C O L O D E AT E N D I M E N T O D E E N F E R M A G E M A O PA C I E N T E C O M D E N G U E
13.1. Definio de casos Caso Suspeito de Dengue Clssico paciente com febre com durao de 01 a 07 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefalia, dor retroorbitria, mialgia, artralgia, prostrao, exantema. Caso Suspeito de Febre Hemorrgica do Dengue (FHD) todo caso suspeito de Dengue Clssico, que apresente tambm manifestaes hemorrgicas, variando desde prova do lao positiva at fenmenos mais graves como hematmese, melena e outros. A ocorrncia de manifestaes hemorrgicas, acrescidas de sinais e sintomas de choque cardiovascular (pulso arterial fino e rpido ou ausente, diminuio ou ausncia de presso arterial, pele fria e mida, agitao), leva suspeita de Sndrome do Choque do Dengue (SCD).
194
13.2. Fluxograma de atendimento ao paciente suspeito de dengue CASO SUSPEITO
CONSULTA DE ENFERMAGEM (Ver Anexo I)
PROVA DO LAO
NOTIFICAO (Ver Anexo II)
NEGATIVA
POSITIVA
Do 1 ao 5 dia da data do incio dos sintomas
Do 7 ao 11 dia da data do incio dos sintomas
Encaminhar a consulta mdica
Solicitar isolamento viral
Solicitar Sorologia Pacientes em situaes especiais especiais (Ver Anexo III)
Iniciar tratamento sintomtico (Ver Anexo IV) Orientar sinais de alerta (Ver Anexo V) Agendar retorno em 07 dias Resultado do exame
Positivo Sem febre, encerra o caso
Negativo
Confirmar a 13.3. Notificao Anexo I - Consulta de enfermagem
Persistindo febre, encaminhar para consulta mdica
1. Preencher o pronturio ou o formulrio de pronto atendimento contendo todos os dados de identificao do paciente: nome completo data de atendimento, data
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Confirmar a 13.3. Notificao Anexo I - Consulta de enfermagem
Persistindo febre, encaminhar para consulta mdica
1. Preencher o pronturio ou o formulrio de pronto atendimento contendo todos os dados de identificao do paciente: nome completo data de atendimento, data de nascimento, endereo completo, telefone e procedncia; 2. Fazer a anamnese registrando as queixas do paciente (febre, vmitos, diarria, tontura, dor abdominal, etc...) e a data do incio dos sintomas; 3. Fazer o exame fsico registrar rigorosamente a temperatura, PA em duas posies (deitado e em p ou deitado e sentado), freqncia do pulso radial, prova do lao, grau de hidratao, colorao das mucosas e pele, ausculta cardiopulmonar e palpao do abdomem (enfatizando a presena de dor e visceromegalias), assim como a descrio de exantema e manifestaes hemorrgicas ou no. 4. Fazer a Prova do Lao: Verificar a PA do paciente e anotar a presso sistlica (mxima) e diastlica (mnima). Ex.: 120x80 mmHg; Calcular a presso mdia que corresponde a seguinte frmula: Presso Mdia = PA sistlica + PA diastlica 2 Ex.: 120 + 80 => 200 = 100 mmHg 2 Inflar o manguito do tensimetro na presso mdia (100 mm Hg) e manter nesse ponto por 03 (trs) minutos; Desinflar o manguito do tensimetro e retirar do brao do paciente; Observar o local de presso se h presena de petquias; O teste considerado positivo quando 20 ou mais petquias surgem no local de presso ou abaixo, em uma rea de 2,5 cm correspondente, mais ou menos, a rea de uma polpa digital.
196
13.4. Anexo II - notificao Se o resultado da prova do lao for negativo notificar Vigilncia Epidemilgica via formulrio impresso. Se o resultado da prova do lao for positivo notificar Vigilncia Epidemilgica por telefone dentro de 12 horas. 13.5. Anexo III - pacientes em situaes especiais Gestantes Idosos (> 65 anos) Portadores de hipertenso arterial Portadores de diabetes melitus Portadores de asma brnquica Portadores de doena hematolgica ou renal crnica Portadores de doenas severas do sistema cardiovascular Portadores de doena cido-pptica ou doena auto-imune 13.6. Anexo IV - tratamento sintomtico 1. Prescrever analgsico de 06 em 06 horas. Usa-se habitualmente paracetamol ou dipirona. No utilizar medicamentos base de cido acetilsaliclico, pelo potencial de agravamento do quadro hemorrgico; Dipirona:
Crianas 01 gota/Kg de 06/06 horas (respeitar dose mxima para peso e dade); at persistirem os sintomas (no mximo 07 dias). Adultos 20 a 40 gotas ou 01 comprimido (500 mg) at de 06/06 horas; at persistirem os sintomas (no mximo 07 dias). Paracetamol: Crianas 01 gota/Kg de 6/6 horas (respeitar dose mxima para peso e idade); at persistirem os sintomas (em 07 dias no mximo) Adultos 20 a 40 gotas ou 1 comprimido (500 mg a 750 mg) at de 6/6 horas.
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2. Hidratao por via oral (01 copo de lquido de 01 em 01 hora); 3. Orientar repouso domiciliar (permanecer no leito de 05 a 07 dias); 4. Incentivar alimentao de 02 em 02 horas; 13.7. Anexo V - Sinais de Alerta da Dengue Dor abdominal intensa e contnua Vmitos persistentes Hipotenso postural Presso diferencial < 20 mmHg (PA convergente) Hepatomegalia dolorosa Hemorragias importantes Extremidades frias, cianose Pulso rpido e fino Agitao ou letargia Diminuio da diurese Diminuio repentina da temperatura corprea ou hipotermia Aumento repentino do hematcrito.
13.8. Referncias bibliogrficas BRASIL. Ministrio da Sade Fundao Nacional de Sade. Dengue: Diagnstico e Manejo Clnico Braslia: Fundao Nacional de Sade, 2002 GOINIA. Secretaria Municipal de Sade. Diviso de Doenas Transmissveis. Guia para Diagnstico, Assistncia Clnica e Teraputica ao Paciente com Dengue. Goinia, 2003,
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1 4 . P R O T O C O L O D E E N F E R M A G E M R A I VA
14.1. Instrumentos disponveis para Controle
A preveno de raiva humana direcionada para o tratamento profiltico anti-rbico toda vez que houver suspeita de exposio ao vrus rbico. Aps o incio do quadro clnico, no existe tratamento.
14.1.1.
Conduta em caso de possvel exposio ao vrus da raiva
Em caso de possvel exposio ao vrus da raiva imprescindvel a limpeza do ferimento com gua corrente abundante e sabo ou outro detergente, pois essa conduta diminui, comprovadamente, o risco de infeco. Deve ser realizado, o mais rpido possvel aps a agresso e repetida na Unidade de Sade, independentemente do tempo transcorrido. A limpeza deve ser cuidadosa, visando eliminar sujidades sem agravar o ferimento e, em seguida, devem ser utilizados anti-spticos que inativem o vrus da raiva (como o livinilpirrolidonaiodo, por exemplo, o polvidine ou gluconato de clorexidine ou lcool-iodado). Lembrar que essas substncias devero ser utilizadas uma nica vez, na primeira consulta e, sempre que possvel, posteriormente, ser lavada a regio com soluo fisiolgica. Deve fazer a anamnese completa, utilizando-se a Ficha de Atendimento AntiRbico Humano, visando a indicao correta do tratamento profiltico. Classificar o acidente de acordo com as caractersticas do ferimento e do animal envolvido no acidente.
14.1.1.1. Caractersticas do ferimento Os acidentes causados por animais devem ser avaliados quanto ao: Local do acidente: acidentes que ocorrem em regies prximas ao sistema nervoso central (cabea, face ou pescoo) ou em locais muito inervados (mos, polpas digitais e planta de ps) so graves porque facilitam a exposio do sistema nervoso ao vrus. A
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lambedura da pele integra no oferece risco, mas a lambedura de mucosas tambm grave porque as mucosas so permeveis ao vrus, mesmo quando intactas. Profundidade do acidente: os acidentes devem ser classificados como superficiais (sem presena de sangramento) ou profundos (apresentam sangramento, ou seja, ultrapassam a derme). Os ferimentos profundos, alm de aumentar o risco de exposio do sistema nervoso, oferecem dificuldades assepsia, contudo vale ressaltar, que os ferimentos puntiformes, so considerados com profundos e algumas vezes no apresentam sangramento. De acordo com os critrios acima estabelecidos, as exposies podem ser assim classificadas. Acidentes leves: Ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente nicos, em tronco e membros (exceto mos e polpas digitais e planta dos ps), podem acontecer em decorrncia de mordedura ou arranhaduras causadas por unha ou dente; Lambedura de pele com leses superficiais; Acidentes graves Ferimentos na cabea, face pescoo, mo, polpa digital e/ou planta do p; Ferimentos profundos, mltiplos ou extensos, em qualquer regio do corpo; Lambedura de mucosas; Lambedura de pele onde j existe leso; Ferimento profundo causado por unha de gato; Qualquer ferimento por morcego.
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Ateno: o contato indireto, como a manipulao de utenslios potencialmente contaminados, e a lambedura da pele integram no so considerados acidentes de risco e no exigem tratamento profiltico.
14.1.1.2. Caractersticas do animal envolvido no acidente Co e gato: as caractersticas da doena em ces e gatos, como perodo de incubao, transmisso e quadro clnico, so bem conhecidas e semelhantes, por isso, estes animais so analisados em conjunto. necessrio avaliar:
O estado de sade do animal no momento da agresso: avaliar se o animal estava sadio ou apresentava sinais sugestivos de raiva. A maneira como ocorreu o acidente pode fornecer informaes sobre seu estado de sade. O acidente provocado (por exemplo, o animal que reage em defesa prpria, a estmulos dolorosos ou outras provocaes) geralmente indica uma reao normal do animal, enquanto que a agresso espontnea (sem causa aparente) pode indicar alterao de comportamento e sugere que o animal pode estar acometido de raiva. Lembrar que o animal tambm pode agredir devido a sua ndole ou adestramento. A possibilidade de observao do animal por 10 dias: mesmo se o animal estiver sadio no momento do acidente, importante que seja mantido em observao por 10 dias. Nos ces e gatos, o perodo de incubao da doena pode variar de alguns dias a anos, mas em geral, de cerca de 60 dias. No entanto, a excreo de vrus pela saliva, ou seja, o perodo em que o animal pode transmitir a doena, s ocorre a partir do final do perodo de incubao, variando entre dois e cinco dias antes do aparecimento dos sinais clnicos, persistindo at sua morte, que pode ocorrer em at cinco dias aps o incio dos sintomas. Portanto, o animal deve ser observado por 10 dias; se em todo esse perodo permanecer vivo e saudvel no h risco de transmisso de vrus. A procedncia do animal: necessrio saber se a regio de procedncia do animal rea de raiva controlada ou no controlada.
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Os hbitos de vida do animal: o animal deve ser classificado como domiciliado ou no-domiciliado. Animal domiciliado aquele que vive exclusivamente dentro do domiclio, no tem contato com outros animais desconhecidos e s sai na rua acompanhado de seu dono. Desse modo esses animais podem ser classificados de baixo risco em relao a transmisso da raiva. Ao contrrio, aqueles animais que passam longos perodos fora do domiclio, sem controle, devem ser considerados como animais de risco, mesmo que tenham proprietrio e recebam vacinas, o que animais de risco, mesmo que tenham proprietrio e receba vacinas, o que geralmente s ocorre nas campanhas de vacinao. Animais silvestres: animais silvestres, como morcego de qualquer espcie, micos (sagi e soin), macaco, raposa, guaxinin, quati, gamb, roedores silvestres, etc, devem ser qualificados como animais de risco, mesmo que domiciliados e/ou domesticados, haja visto que nesses animais a raiva no bem conhecida.
Relatos recentes mostram que o risco de transmisso do vrus pelo morcego sempre elevado, independentemente da espcie e da gravidade do ferimento. Por isso, toda agresso por morcego deve ser classificada com grave.
Animais domsticos de interesse econmico ou de produo: animais domsticos de produo ou de interesse econmico (bovinos, bubalinos, eqdeos, caprinos, ovinos, sunos e outros) tambm so animais de risco. importante conhecer o tipo, a frequncia e o grau do contato ou exposio que os tratadores e outros profissionais tm com estes animais e a incidncia da raiva na regio, para avaliar tambm a indicao de tratamento pr-exposio ou de ps-exposio.
Animais de baixo risco: os seguintes roedores e lagomorfos (urbanos ou de criao) so considerados como de baixo risco para a transmisso da raiva e,
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por isso, no necessrio indicar tratamento profiltico da raiva em caso de acidentes causados por esses animais. Ratazana de esgoto (Rattus norveggicus); Rato de telhado (Rattus rattus); Camundongo (Mus musculus); Cobaia ou porquinho da ndia (Carvea porcellus); Hamster (Mesocricetus auratus); e Coelho (Oryetolagus cuniculus). Observao vlida para todos os animais de risco: sempre que possvel, coletar amostra de tecido cerebral e enviar para o laboratrio de referncia. O diagnstico laboratorial importante tanto para definir a conduta em relao ao paciente como para se conhecer o risco de transmisso da doena na rea de procedncia do animal. Se o resultado for negativo o tratamento no precisa ser indicado ou, caso tenha sido iniciado, pode ser suspenso. Todas as caractersticas acima so fundamentais para determinar a indicao ou no da profilaxia anti-rbica de acordo com os esquemas descritos nos Quadros 1 ou 2, da vacina Fuenzalida & Palcios modificada e de cultivo celular, respectivamente. 14.1.2. Conduta em caso de possvel reexposio ao vrus da raiva Pessoas com risco de reexposio ao vrus da raiva, que j tenham recebido tratamento ps-exposio anteriormente, devem ser tratadas novamente de acordo com as indicaes do Quadro 3. Para estas pessoas, quando possvel, tambm recomendvel a pesquisa de anticorpos. Importante: 1 . Em caso de REEXPOSIO, com histrico de tratamento anterior completo e se o animal agressor, co ou gato for passvel de observao, considerar a hiptese de somente observar o animal.
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2. Quando o paciente tiver o esquema de pr-exposio em qualquer momento, adotar conduta conforme o Quadro 4. Observaes Em caso de reexposio, com histria de tratamento anterior completo, no necessrio administrar o soro anti-rbico (homlogo ou heterlogo). No entanto, o soro poder ser indicado se houver dvidas ou conforme a anlise de cada caso, especialmente nos pacientes imunodeprimidos que devem receber sistematicamente soro e vacina. Recomenda-se que, ao final do tratamento, seja realizada a avaliao sorolgica aps o 14 dia da aplicao da ltima dose; Devem ser avaliados individualmente os pacientes que receberam muitas doses de vacina, como por exemplo, os que receberam o esquema completo psvacinao uma ou mais vezes e, os que receberam vrios esquemas de reexposio. O risco de reaes adversas s vacinas aumenta proporcionalmente ao nmero de doses aplicadas. Nestes casos, se possvel, solicitar a avaliao sorolgica do paciente. Se o ttulo de anticorpos neutralizantes (AcN) for igual ou maior a 0,5 Ul/ml no necessrio indiciar tratamento ou, caso tenha sido iniciado, pode ser suspenso. 14.1.3. Conduta em caso de possvel exposio ao vrus da raiva em pacientes que receberam esquema de pr-exposio No Quadro 4 esto indicados os procedimentos a serem adotados para pacientes que acidentalmente se expuseram ao risco de infeco pelo vrus da raiva e que tenham recebido tratamento pr-exposio anteriormente.
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QUADRO 1 ESQUEMA PARA TRATAMENTO PROFILTICO ANTI-RBICO HUMANO COM A VACINA FUENZALIDA & PALCIOS MODIFICADA
Co, Gato clinicamente suspeito de raiva no momento da agresso Co, gato raivoso, desaparecido ou morto: animais silvestres (2) (inclusiva os domiciliados) animais domsticos de interesse econmico ou de produo
Condies do Animal Agressor
Co, Gato sem suspeita de raiva no momento da agresso (1)
Tipo de Exposio
Contato Indireto
Acidentes Leves
Lavar com gua e sabo No tratar Lavar com gua e sabo. Iniciar imediatamente o tratamento com 1 (uma) dose diria da vacina at completar 7 (sete), mais 2 (duas) doses de reforo, sendo a primeira no 10 e a Segunda no 20 dia aps a ltima dose de srie.
Ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente nicos, em tronco e membros (exceto mos e polpas digitais e planta dos ps), podem acontecer em decorrncia de mordeduras em arranhaduras causadas por unha ou dente Lambedura de pela com leses superficiais
Lavar com gua e sabo No tratar Lavar com gua e sabo. Observar o animal durante 10 dias aps a exposio. Se o mesmo permanecer sadio, aps o perodo de observao, encerrar o caso. Se o animal se tornar raivoso, morrer ou desaparecer durante o perodo de observao aplicar o tratamento: 1 (uma) dose diria da vacina at completar 7 (sete), mais 2 (duas) doses de reforo, sendo uma no 10 e outra no 20 dia aps a ltima dose da srie.
Acidentes Graves
Lavar com gua e sabo No tratar Lavar com gua e sabo. Iniciar o tratamento imediatamente com 1(uma) dose de vacina nos dias 0, 2 e 4. Observar o animal durante 10 dias aps a exposio. Se a suspeita de raiva for descartada aps o 10 dia de observao, suspender o tratamento e encerrar o caso. Se o animal se tornar raivoso, morrer ou desaparecer durante o perodo de observao, aplicar 1(uma) dose diria de vacina at completar 7 (sete), mais 2 (duas) doses de reforo, sendo a primeira no 10 e a Segunda no 20 dia aps a ltima dose de srie. Lavar com gua e sabo. Iniciar o tratamento soro (3) e 1(uma) dose diria de vacina at completar 10 (dez), mais 3 (trs) doses de reforo, sendo a 1 no 10, a 2 20 dia e a 3 no 30 dia aps a ltima dose de srie. Observar o animal durante 10 dias aps a exposio. Se a suspeita de raiva for descartada aps o 10 dia de observao, suspender o tratamento e encerrar o caso.
1)
2)
Lavar com gua e sabo. Lavar com gua e sabo. Iniciar imediatamente o tratamento com Iniciar o tratamento imediatamente com soro(3) e 1(uma) dose diria de vacina at 1(uma) dose de vacina nos dias 0, 2 e 4. completar 10 (dez), mais 3 (trs) doses de Observar o animal durante 10 dias aps a Ferimentos na cabea, face, pescoo, mo, reforo, sendo a 1 no 10, a 2 20 dia e a 3 exposio. polpa digital e/ou planta do p. no 30 dia aps a ltima dose de srie. Se a suspeita de raiva for descartada aps o Ferimentos profundos, mltiplos ou 10 dia de observao, suspender o extensos, em qualquer regio do corpo. tratamento e encerrar o caso. Lambedura de mucosa. Se o animal se tornar raivoso, morrer ou Lambedura de pele onde j existe leso desaparecer durante o perodo de grave observao, aplicar 1(uma) dose diria de Ferimento profundo causado por unha de vacina at completar 10 (dez), mais 3 (trs) gato. doses de reforo, sendo a 1 no 10, a 2 20 dia e a 3 no 30 dia aps a ltima dose de srie. preciso avaliar sempre os hbitos e cuidados recebidos pelo co e gato. Podem ser dispensadas do tratamento as pessoas agredidas por co ou gato, com certeza, no tem risco de contrair a infeco rbica. Por exemplo, animais que vivem dentro do domiclio (exclusivamente), no tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem na rua acompanhados dos seus donos e que no circulem em rea com a presena de morcegos hematfagos. Em caso de dvida, iniciar o esquema de profilaxia indicado. Se animal for procedente de rea de raiva controlada, no necessrio iniciar o tratamento. Manter o animal sob observao e s indicar o tratamento (soro+vacina) se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso. Nas agresses por morcegos deve-se indica a soro-vacinao independente da gravidade, ou indicar conduta de reexposio.
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Co, Gato clinicamente suspeito de raiva no momento da agresso Co, gato raivoso, desaparecido ou morto: animais silvestres(2) (inclusiva os domiciliados) animais domsticos de interesse econmico ou de produo Lavar com gua e sabo No tratar Lavar com gua e sabo. Observar o animal durante 10 dias aps a exposio. Se o mesmo permanecer sadio, aps o perodo de observao, encerrar o caso. Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, administrar 5 (cinco) doses da vacina (dias 0, 3, 7, 14 e 28). Lavar com gua e sabo No tratar Lavar com gua e sabo. Iniciar imediatamente o tratamento com 5 (cinco) doses da vacina (dias 0; 3; 7; 14 e 28). L Lavar com gua e sabo. Iniciar imediatamente o tratamento com 5 (cinco) doses da vacina (dias 0; 3; 7; 14 e 28). Lavar com gua e sabo. Observar o animal durante 10 dias aps a exposio. Se o mesmo permanecer sadio, aps o perodo de observao, encerrar o caso. Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, dar continuidade ao e tratamento, administrando soro(3) completando esquema at 5 (cinco) doses. Aplicar uma dose entre o 7 e 10 dia e uma dose nos dias 14 e 28. Lavar com gua e sabo No tratar Lavar com gua e sabo. Iniciar o tratamento imediatamente com 2 (duas) dose de vacina nos dias 0e outra no dia 4. Observar o animal durante 10 dias aps a exposio. Se a suspeita de raiva for descartada aps o 10 dia de observao, suspender o tratamento e encerrar o caso. Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, completar o esquema at 5 (cinco) doses. Aplicar uma dose entre 7 e 10 dia e uma dose nos dias 14 e 28. Lavar com gua e sabo. Iniciar o tratamento soro (3) e 5 (cinco) doses da vacina (dias 0, 3, 7, 14 e 28). Observar o animal durante 10 dias aps a exposio. Se a suspeita de raiva for descartada aps o 10 dia de observao, suspender o tratamento e encerrar o caso.
3)
Aplicao do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada. Quando for possvel infiltrar toda a dose, a quantidade estante deve ser aplicada pela via intramuscular podendo ser utilizada a regio gltea. Sempre aplicar em local anatmico diferente do que aplicou a vacina.
QUADRO 1 ESQUEMA PARA TRATAMENTO PROFILTICO ANTI-RBICO HUMANO COM A VACINA DE CULTIVO CELULAR
Condies do Animal Agressor
Co, Gato sem suspeita de raiva no momento da agresso (1)
Tipo de Exposio
Contato Indireto
Acidentes Leves
Ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente nicos, em tronco e membros (exceto mos e polpas digitais e planta dos ps), podem acontecer em decorrncia de mordeduras em arranhaduras causadas por unha ou dente Lambedura de pela com leses superficiais
Acidentes Graves
Ferimentos na cabea, face, pescoo, mo, polpa digital e/ou planta do p. Ferimentos profundos, mltiplos ou extensos, em qualquer regio do corpo. Lambedura de mucosa. Lambedura de pele onde j existe leso grave Ferimento profundo causado por unha de gato.
4) preciso avaliar sempre os hbitos e cuidados recebidos pelo co e gato. Podem ser dispensadas do tratamento as pessoas agredidas por co ou gato, com certeza, no tem risco de contrair a infeco rbica. Por exemplo, animais que vivem dentro do domiclio (exclusivamente), no tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem na rua acompanhados dos seus donos e que no circulem em rea com a presena de morcegos hematfagos. Em caso de dvida, iniciar o esquema de profilaxia indicado. Se animal for procedente de rea de raiva controlada, no necessrio iniciar o tratamento. Manter o animal sob observao e s indicar o tratamento (soro+vacina) se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso.
5) Nas agresses por morcegos deve-se indica a soro-vacinao independente da gravidade, ou indicar conduta de reexposio.
6) Aplicao do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada. Quando for possvel infiltrar toda a dose, a quantidade estante deve ser aplicada pela via intramuscular podendo ser utilizada a regio gltea. Sempre aplicar em local anatmico diferente do que aplicou a vacina.
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CONTROLE DA RAIVA HUMANA CLIENTE COM HISTRIA DE AGRESSO POR ANIMAL
CONSULTA DO ENFERMEIRO (A) ALTA

FICHA DE NOTIFICAO E INVESTIGAO E ORIENTAES
VACINAO E SORO QUADRO I
NO VACINAO
SALA DE VACINA NO RETORNO SE FAVORVEL
ORIENTAO AO RETORNO EM AT 10 DIAS SE NO FAVORVEL TRATAMENTO QUADRO I NO RAIVA ALTA TRATAMENTO QUADRO I CENTRO DE DIAGNSTICO SE RAIVA BUSCA AO CLIENTE
ENCERRADA
PRESCRIO BUSCA DO CLIENTE
FALTA ALTA
BUSCA DO CLIENTE
Considerar as notas de rodap do Quadro 3 caso o esquema recebido anteriormente tenha sido incompleto. QUADRO 3 ESQUEMAS DE REEXPOSIO, CONFORME O ESQUEMA E VACINA PRVIOS E A VACINA A SER UTILIZADA POR OCASIO E REEXPOSIO.
Tipo de Esquema Anterior Vacina Esquema de Reexposio Fuenzalida & Palcios Cultivo Celular
Fuenzalida & Palcios modificada1 Completo Cultivo Celular
a) At 90 dias: no tratar a) At 90 dias: no tratar b) Aps 90 dias: 2 doses, b) Aps 90 dias: 3 doses, uma no dia 0 e outra no em dias alternados dia 3 a) At 90 dias: no tratar a) At 90 dias: no tratar b) Aps 90 dias: 2 doses, b) Aps 90 dias: 3 doses em uma no dia 0 e outra no dias alternados. dia 3 a) At 90 dias: completar o At 90 dias: completar o nmero de doses (de nmero de doses. acordo com o Quadro 5). b) Aps 90 dias: ver b) Aps 90 dias: ver esquema de psesquema de psexposio (conforme o exposio (conforme o caso) caso) a)
Fuenzalida & Palcios modificada (1)
Incompleto3 a) At 90 dias: completar o At 90 dias: vide nmero de doses (de observao acordo com o Quadro 5). 2 d) Aps 90 dias: ver Cultivo Celular b) Aps 90 dias: ver esquema de psesquema de psexposio (conforme o exposio (conforme o caso) caso) (1) Pelo menos 3 doses de vacina Fuenzalida & Palcios em dias alternados ou 5 doses em dias seguidos; (2) Pelo menos 3 doses de vacina de Cultivo Celular em dias alternados; (3) No considerar o esquema anterior se o paciente recebeu nmero menor de doses do que aqueles referidos nas notas acima 1 e 2. Observao: Encaminhar o paciente para o Centro de Referncia Imunobiolgicos Especiais CRIE, para completar o esquema de Cultivo Celular. c)
QUADRO 4 CONDUTO EM CASO DE POSSVEL EXPOSIO AO VRUS DA RAIVA EM PACIENTES QUE RECEBERAM ESQUEMA DE PR-EXPOSIO
Sorologia Comprovada (titulao) Com comprovao sorolgica (ttulo maior ou igual a 0,5 Ul/ml) Sem comprovao sorolgica ou ttulo inferior a 0,5 Ul/ml Fuenzalida & Palcios 3 (trs) doses em dias alternados. No indicar soro Verificar o Quadro 3, em caso de esquema vacinal incompleta Vacina Cultivo Celular 2 (duas) doses, uma no dia 0 e outra no dia 3 Verificar o Quadro 3, em caso de esquema vacinal incompleto.
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14.1.4. Profilaxia pr-exposio indicada para pessoas que, por fora de suas atividades profissionais ou de lazer, estejam expostas permanentemente ao risco de infeco pelo vrus da raiva, tais como profissionais e estudantes das reas de Medicina Veterinria e de Biologia e profissionais e auxiliares de laboratrios de Virologia e/ou Anatomopatologia para raiva. indicada, tambm, para aqueles que atuam no campo na captura, vacinao, identificao e classificao de mamferos passveis de portarem o vrus, bem como funcionrios de zoolgicos. 14.1.4.1. Com a vacina Fuenzalida & Palcios modificada Esquema: 03 doses Dias de aplicao: 0, 7, 14. Via de administrao: intramuscular profunda Local de aplicao: msculo deltide ou vasto lateral da coxa (no aplicar no glteo). Controle sorolgico: a partir do 14 dia aps a ltima dose do esquema Resultados: Instisfatrio: se o ttulo de anticorpos for menor do que 0,5 Ul/ml. Nesse caso, aplicar uma dose de reforo e reavaliar a partir do 14 dia aps o reforo. Satisfatrio: se o ttulo de anticorpos dor maior ou igual a 0,5 Ul/ml. Observao: O controle sorolgico exigncia bsica para a correta avaliao de pessoa vacinada. 14.1.4.2. Com a vacina de Cultivo Celular Esquema: 03 doses Dias de aplicao: 0, 7, 28. Via de administrao: intramuscular profunda utilizando dose completa, ou havendo capacitao tcnica, por via intradrmica utilizando a dose de 0,1 ml. Local de aplicao: msculo deltide ou vasto lateral da coxa (no aplicar no glteo). Controle sorolgico: a partir do 14 dia aps a ltima dose do esquema Resultados: Instisfatrio: se o ttulo de anticorpos for menor do que 0,5 Ul/ml. Nesse caso, aplicar uma dose de reforo e reavaliar a partir do 14 dia aps o reforo.
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Satisfatrio: se o ttulo de anticorpos dor maior ou igual a 0,5 Ul/ml. Observao: O controle sorolgico exigncia bsica para a correta avaliao de pessoa vacinada. Importante: Deve-se fazer o controle sorolgico anual dos profissionais que se expem permanentemente ao risco de infeco ao vrus da raiva, administrando-se uma dose de reforo sempre que os ttulos forem inferiores a 0,5 Ul/ml. Repetir a sorologia a partir do 14 dia, aps a dose de reforo. QUADRO 5 ESQUEMA PARA COMPLEMENTAO VACINAL CONTRA A RAIVA COM A VACINA DE CULTIVO CELULAR NO CASO DE EVENTOS ADVERSOS VACINA FUENZALIDA & PALCIOS MODIFICADA. Doses Aplicadas de Fuenzalida & Palcios At 3 De 4 6 De 7 9 Antes do 1 reforo N. de Doses da Vacina de Cultivo Celular 5 doses 4 doses 3 doses 2 doses Dias de Administrao 0*, 3, 7, 14, 28 0*, 4, 11, 25 0*, 7, 21 Datas previstas para os reforos de FUENZALIDA & PALCIOS modificada. Data prevista para o 2 ou 3 reforo c/ FUENZALIDA & PALCIOS modificada
Antes do 2 ou 3 reforo
1 dose
* data do incio da administrao da vacina de Cultivo Celular. As vacinas de cultivo celular esto disponibilizadas, inicialmente, nos Centro de Referncias para Imunobiolgicos Especiais (CRIEs) do Programa de Imunizaes das Secretarias de Sade dos Estados e do Distrito Federal. Todo caso de evento adverso deve ser investigado e notificado ao Sistema de Vigilncia de Eventos Adversos do Programa de Imunizaes das Secretarias Estaduais de Sade em formulrios prprios.
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14.1.4.3. Bases gerais do tratamento A profilaxia contra a raiva deve se iniciada o mais precocemente possvel; Sempre que houver indicao, tratar o paciente em qualquer momento, INDEPENDENTEMENTE do tempo transcorrido entre a exposio e o acesso unidade de sade; A histria vacinal do animal agressor NO constitui elemento suficiente para a dispensa da indicao do tratamento anti-rbico humano; Havendo interrupo do tratamento, completar as doses da vacina prescritas anteriormente e no iniciar nova srie; Recomenda-se que o paciente evite esforos fsicos excessivos e bebidas alcolicas, durante e logo aps o tratamento; Em caso de acidente por vacina anti-rbica de vrus vivo o paciente deve receber esquema completo (soro + vacina); No se indica o uso de soro anti-rbico para os pacientes considerados imunizados por tratamento anterior, exceto nos caso de paciente imunodeprimido ou em caso de dvidas sobre o tratamento anterior. Em caso de dvida indicar o soro; Nos casos em que se conhece s tardiamente a necessidade do uso do soro-antirbico ou quando h qualquer impedimento para o seu uso, aplicar a dose de soro recomendada antes da aplicao da 7 dose de vacina Fuenzalida & Palcios ou at a 3 dose da vacina de cultivo celular. Aps esse prazo o soro no mais necessrio. 14.2. Sobre o ferimento Lavar imediatamente o ferimento com gua corrente, sabo ou outro detergente. A seguir, devem ser utilizados anti-spticos que inativem o vrus da raiva (como o polvidine, clorexidine e lcool-iodado). Essas substncias devero ser utilizadas uma nica vez, na primeira consulta. Posteriormente, lavar a regio com soluo fisiolgica; A mucosa ocular deve ser lavada com soluo fisiolgica ou gua corrente; O contato indireto aquele que ocorre por meio de objetos ou utenslios contaminados com secrees de animais suspeitos. Nestes casos, indica-se apenas lavar bem o local com gua corrente e sabo;
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Em casos de lambedura da pele ntegra, por animal suspeito, recomenda-se lavar o local com gua e sabo; No se recomenda a sutura do(s) ferimento(s). Quando for absolutamente necessrio, aproximar as bordas com pontos isolados. Havendo necessidade de aproximar as bordas, o soro anti-rbico, se indiciado, dever ser infiltrado 1 hora antes da sutura. Proceder profilaxia do ttano segundo o esquema preconizado (caso no seja vacinado ou com esquema vacinal incompleto) e uso de antibiticos nos casos indicados, aps avaliao mdica; Havendo contaminao da mucosa, seguir o tratamento indicado para lambedura da mucosa. 14.3. Sobre o animal O perodo de observao de 10 (dez) dias restrito aos ces e gatos; Considera-se suspeito todo co ou gato que apresentar mudana brusca de comportamento e/ou sinais e sintomas compatveis com a raiva tais como: salivao abundante, dificuldade para engolir, mudana nos hbitos alimentares e paralisia das patas traseiras. Sempre que possvel o animal agressor, co ou gato, dever ser observado. Se durante o perodo de observao o animal morrer, ou desenvolver sintomatologia compatvel com raiva, amostras de seu sistema nervoso central (SNC) devero ser enviadas para o laboratrio de diagnstico. Se necessrio, o animal dever ser sacrificado. Cuidados devero ser observados no manuseio do animal, para evitar acidentes; A agresso por outros animais domsticos (bovinos, ovinos, caprinos, eqdeos e sunos) dever ser avaliada e, se necessrio, dever ser indicado o tratamento profiltico, lembrando que no se indica a observao desses animais com objetivo de definir a conduta para o ser humano. Se o animal morrer, sempre que possvel, coletar amostra do tecido do SNC e enviar ao laboratrio de diagnstico. Est indicado tratamento, sistematicamente, para todos os casos de agresso por animais silvestres, mesmo quando domiciliados e domesticados. No indicado tratamento nas agresses causadas pelos seguintes roedores e lagomorfos (urbanos ou de criao); Ratazana de esgoto (Rattus norveggicus);
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Rato de telhado (Rattus rattus); Camundongo (Mus musculus); Cobaia ou porquinho da ndia (Carvea porcellus); Hamster (Mesocricetus auratus); e Coelho (Oryetolagus cuniculus). Nas agresses por morcegos deve-se proceder soro-vacinao, independentemente do tipo de morcego agressor, do tempo decorrido e da gravidade de leso. Em caso de reexposio, seguir s orientaes especficas, conforme cada caso. Importante: A imunoflurescncia para raiva uma exame importante, de alta sensibilidade e especificidade. Quando o diagnstico laboratorial do animal agressor for negativo pela tcnica de imunoflurescncia, o tratamento do paciente, a critrio mdico, pode ser suspenso aguardando-se o resultado da prova biolgica. Isso no se aplica para eqdeos (cavalo, burro, jumento), exceto nos casos em que o material encaminhado para o diagnstico desses animais tenha sido a medula. 14.4. Aes de educao em sade Orientar o processo educativo no programa de eliminao da raiva urbana e no de controle da raiva canina, tendo como ferramentas bsicas a participao e a comunicao social, devendo ser necessariamente envolvidos servios e profissionais de sade, escolas, proprietrios de animais de estimao e populao em geral. Estimular a posse responsvel de animais; Desmistificar a castrao dos animais de estimao; Adotar medidas de informao/comunicao que levem a populao a reconhecer a gravidade de qualquer tipo de exposio a um animal; a necessidade de atendimento imediato; as medidas auxiliares que devem ser adotadas s pessoas que foram expostas e/ou agredidas; a identificar os sintomas de um animal suspeito; Divulgar os servios existentes, desmitificando simultaneamente o tratamento profiltico anti-rbico humano, estimulando a responsabilidade do paciente com o cumprimento do esquema indicado, visando a diminuio do abandono e risco de ocorrncia de casos;
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No valorizar a proteo ao co errante; Estimular a imunizao anti-rbica animal;
14.5. Estratgias de preveno O tratamento profiltico de pessoas agredidas previne a ocorrncia de novos casos. Assim o tratamento adequado de suma importncia para a eliminao da raiva humana. Lembrar que pessoas sob risco devem tomar a vacina para evitar a doena. A vacinao, peridica e rotineira, de 80% dos ces e gatos pode quebrar o elo da cadeia epidemiolgica, impedindo que o vrus alcance a populao, interrompendo assim o ciclo urbano da raiva. A captura de animais e o envio de amostras ao laboratrio ajudam no monitoramento da circulao do vrus. A eliminao de 20% da populao canina visa reduzir a circulao do vrus entre ces errantes, j que dificilmente consegue vacina-los, os tornados fundamentais para a persistncia da cadeia de transmisso.
14.6. Referncia bibliogrfica
*Todas as informaes deste protocolo (Raiva) foram retiradas do manual para o controle da raiva elaborado pelo Ministrio da Sade
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15. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM SADE DO TRABALHADOR
Entende-se por Sade do Trabalhador um conjunto de atividades que se destina, atravs das aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria, a promoo, recuperao e reabilitao da sade dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos, advindas das condies de trabalho. A Unidade Bsica Sade (UBS), tem como objetivo ampliar a assistncia aos trabalhadores, na medida em que passa a olh-los como sujeito a um adoecimento especfico que exige estratgias, tambm especficas de promoo, proteo e recuperao da sade.
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FLUXOGRAMA
POPULAO ALVO (ANEXO 1)
Unidade Bsica
de Sade (UBS)
Atendimento de Enfermagem
Conferncia de ficha de identificao
Verificar os sinais vitais
Complementao de dados relacionados ocupao
Encaminha para o atendimento
Agravo relacionado ao trabalho?
Sim
No
Consulta Enfermagem (Anexo 3)
Acompanhamento mdico
217
15.1. ANEXO 1 - Populao alvo: Toda pessoa que exera uma atividade de trabalho, podendo estar inserido tanto no mercado formal ou informal do trabalho, inclusive na forma de trabalho familiar e domstico. As aes de sade devem-se pautar na identificao de risco, com leses de natureza leve (anexo2), necessidade, condies de vida de trabalho, que em ltima instncia determina a forma de adoecer do trabalhador. Morador ou trabalhador na rea de abrangncia da UBS. 15.2. Anexo 2 - CID -10 dos acidentes leves de trabalho CABEA PESCOO S10.9 Traumatismo Superficial S11.9 Ferimento T20.1 Queimadura 1
S00.9 Traumatismo superficial S01.9 Ferimento grau T20.8 Queimadura 1 TRAX S20.8 Traumatismo superficial S21.9 Ferimento T21.1 Queimadura 1 grau OMBRO E BRAO S40.9 Traumatismo superficial S41.0 Ferimento de ombro S41.1 Ferimento do brao T.22.1 Queimadura 1 grau QUADRIL E COXA S70.9 Traumatismo superficial S71.0 Ferimento do quadril S71.8 Ferimento da coxa T24.1 Queimadura 1
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ABDOME, DORSO PELVE S30.9 Traumatismo superficial S31.8 Ferimento
T21.1 Queimadura 1 grau COTOVELO ANTEBRAO S50.9 Traumatismo superficial S51.0 Ferimento do cotovelo S51.9 Ferimento do antebrao T22.1 Queimadura 1 grau PERNA S80.9 Traumatismo superficial S81.0 Ferimento do joelho S81.9 Ferimento da perna T24.1 Queimadura 1 grau E
grau PUNHO E MO S60.9 Traumatismo superficial S61.9 Ferimento T23.1 Queimadura 1 grau TORNOZELO E P S90.9 Traumatismo superficial S91.0 Ferimento do tornozelo S91.3 Ferimento do p T25.1 Queimadura 1 grau
15.3. Anexo 3 - Consulta de Enfermagem Notificar o agravo atravs do instrumento do SUS (anexo 4). Articular e acompanhar quando necessrio a assistncia na rede de referncia para preveno de seqelas. Solicitar a empresa a emisso da Comunicao de Acidente do Trabalho (CAT) (anexo 5), quando for o caso . Orientar o trabalhador sobre a questo previdenciria Orientar o retorno quando necessrio.
Atribuies: Papel do Enfermeiro na Sade do Trabalhador Programar e realizar aes de assistncia bsica e de vigilncia sade do trabalhador. Participar de investigaes em ambientes de trabalho e junto ao trabalhador em seu domiclio. Investigar o local de trabalho, visando estabelecer relaes entre a doena sob investigao e os riscos/fatores de riscos presente no local de trabalho. Planejar e participar de atividades educativas no campo da sade do trabalhador. Colaborar e participar de atividades educativas com trabalhadores, entidades sindicais e empresas. Orientar sobre direitos trabalhistas e previdencirios. Aps a alta hospitalar, realizar acompanhamento domiciliar registrando a avaliao na ficha D - PSF (anexo6).
219
15.4. Anexo 5 - Solicitao de comunicao de - acidente de trabalho
De UBS: Para EMPRESA:
FONE: FONE: /
Solicitamos a emisso da CAT, referente ao acidente ocorrido dia / com o trabalhador
Local
Assinatura OBS: Aps a empresa preencher a CAT ligar para a UBS (telefone acima) e solicitar retorno com o mdico do primeiro atendimento.
220
15.5. Conceitos CIDENTE DE TRABALHO: refere-se a todos os acidentes que ocorrem no exerccio da atividade laboral, ou no percurso de casa para o trabalho e vice-versa, podendo o trabalhador estar inserido tanto no mercado formal como informal de trabalho; para a Previdncia Social: acidente que ocorre pelo exerccio do trabalho e a servio da empresa (fora do local de trabalho), ou durante o trajeto (residncia/trabalho/residncia), provocando leso corporal ou perturbao funcional que cause a morte, a perda ou reduo da capacidade para o trabalho permanente ou temporria. DOENAS OCUPACIONAIS: refere-se a um conjunto de danos ou agravos que incidem sobre a sade dos trabalhadores, causados, desencadeados ou agravos por fatores de risco presentes nos locais de trabalho. CAT COMUNICAO DE ACIDENTE DE TRABALHO: um formulrio que deve ser preenchido em todo o acidente ou doena do trabalho, permitindo que os servios de sade gerem informaes sobre a ocorrncia destes agravos, norteando as aes de preveno e promoo da sade dos trabalhadores. QUANDO PREENCHER A CAT?
- Em todos os casos de acidentes de trabalho (mesmo com menos de 15 dias de trajeto). - Em todos os casos de doena profissional. - Em todos os casos de suspeita de doena profissional. QUEM DEVE PREENCHER A CAT? O setor de pessoal da empresa dever comunicar o acidente de trabalho previdncia social at o primeiro dia til seguinte ao da ocorrncia, na
221
fastamento, sem afastamento do trabalho e nos acidentes de
falta ou omisso da CAT por
parte da empresa, o prprio acidentado pode da
formaliza-lo ou mesmo seus dependentes, a entidades sindical competente ou qualquer autoridade publica (poder faze-lo via Internet- cadastramento CAT). ENCAMINHAMENTOS DA CAT - preenchida pela empresa em seis vias: 1 via da CAT INSS; 2 via da CAT SUS * segurar esta via na UBS e encaminhar posteriormente por malote para Secretaria de Sade Programa; 3 via da CAT trabalhador; 4 via da CAT sindicato da categoria; 5via da CAT Delegacia Regional do Trabalho; 6 via da CAT - empresa OBSERVAES: 1. A empresa poder comunicar o INSS via internet, imediatamente aps o acidente. Dever, a seguir, proceder como o especificado acima. 2. No caso de recusa pela empresa o prprio acidentado, seus dependentes ou o sindicato de sua categoria poder preencher a CAT, em seis vias. QUEM PREENCHER O CAMPO II DA CAT, ATESTADO MDICO? O mdico que realizou o primeiro atendimento ao acidentado, no h necessidade do mdico ser credenciado para o atendimento de acidente de trabalho, NEM TER ESPECIALIDADE EM MEDICINA DO TRABALHO.
PORQUE NOTIFICAR OS ACIDENTES DE TRABLAHO? Os acidentes devem ser notificados a Unidade de Sade para obteno de dados de agravos sade do Trabalhador, atravs do preenchimento da ficha Individual de Notificao do Sistema de Informaes de Agravos SINAN (ser implantada posteriormente) e ao INSS.
222
15.6. Bibliografia
MINISTRIO DA SADE, Caderno de Ateno Bsica n 5 Sade do Trabalhador, Braslia/2002. Rocha, Lys Esther(et al) organizadores. Isto Trabalho da Gente? Vida, doena e trabalho no Brasil. So Paulo: Editora Vozes, 1993. Laudine. Manual Instituio para o atendimento de trabalhadores vtimas de acidentes de trabalho, Paran/2003.
MINISTRIO DA SADE SADE DO TRABALHADOR, Diretrizes para Ateno Bsica Verso preliminar, Braslia/2000.
223

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Goinia, Gois 2010

Protocolo de Enfermagem em Ateno a Sade de Gois

3.4.4. 3.4.5. 3.4.6. 3.5.

Encaminhar para Consulta Mdica Ginecolgica

Em alguns casos Exames complementares: Colposcopia, colpocitologia, teste de coombs Indereto

Consultas subseqentes (Anexo II)

1 Consulta de Enfermagem (Anexo I) Agendar consulta subseqente

Vacinao e Profilaxia (Anexo IV)

ALERTA: Infeco Urinria: Toxoplasmose Sfilis, Hepatite B HIV, Glicemia e Hiperteno.

Alerta s principais queixas (Anexo III)

2.3. Anexo II - Roteiro das consultas das subsequentes

2.4. Anexo III - Alerta s principais queixas

2.7. Anexo VI - Toxoplasmose

Forma para deteco Atravs de exame de sorologia para toxoplasmose na 1 consulta:

Observao - a me dever escolher uma posio confortvel para amamentar.

3.1. Consulta de enfermagem criana de 0 a 5 anos

Dia/Ms Mensalmente Trimestralmente Semestralmente

3.1.3. Etapas da consulta: 3.1.3.1. Anamnese:

convivncia familiar e social.

Exames de rotina Hemograma completo:

Protoparasitolgico de Fezes (PPF)

Palidez palmar leve e/ou Hb de 10 a 11 g/dl

Palidez palmar grave e/ou Hb < de 7 g/dl

Seguir orientaes e prescrio de sulfato ferroso de acordo com a idade e peso.

Marcar retorno em 14 dias

Melhora do quadro clnico?

Manter acompanhamento conforme proposta do fluxo de atendimento

Idade /Peso 2 a 3 meses ( 4 6 Kg )

4 a 11 meses (6 10 kg) 1 a 2 anos 3 a 4 anos (10 14Kg ) (14 19Kg)

Apresenta prurido intenso, leses disseminadas e exudato purulento?

Apresenta prurido intenso e leses disseminadas?

Melhora do quadro clnico?

Localizao de lndeas e/ou parasita no cabelo

Melhora do quadro clnico?

Investigar as causas e repetir o tratamento

Apresenta prurido intenso, leses disseminadas e exudato purulento?

Apresenta prurido intenso e leses disseminadas?

Melhora do quadro clnico?

3.3.5 Dermatite amoniacal (Dermatite de fralda/ Assadura)

Retorno com 5 dias No Consulta mdica Melhora do quadro clnico?

Sim Apresenta sinais de infeco e/ leses extensas? Consulta mdica

Retorno em um ms para reavaliao

Melhora do quadro clnico?

CONSULTA DO ENFERMEIRO Sim Apresenta secreo CONSULTA MDICA Cuidados de Enfermagem No

Melhora do quadro clnico?

CONSULTA DO ENFERMEIRO Sim No

Apresenta leses em grande quantidade e exudato?

Melhora do quadro clnico?

Melhora do quadro clnico?

Apresenta dor ou distenso abdominal, fissura anal e anorexia?

Melhora do quadro clnico?

Infestao ou infeco do trato intestinal por parasitas.

Queixa de prunido anal e/ou sada de vermes nas fezes

Sada de verme pela boca ou nariz

Cuidados de enfermagem Tratar oxiros ou ascaris

Solicitar 3 amostras de PPF (dias diferentes)

Melhora do quadro clnico?

Cuidados de enfermagem. Prescrio conforme o agente etiolgico

Tenase e Himenolepase Giardase

Albendazol Mebendazol Metronidazol

Tinidazol Amebase Metronidazol

Tinidazol Estrongiloidase Albendazol Tiabendazol Tiabendazol