Lui Prokin A. i sar.

: Diseminovana intravaskularna koagulacija i ishemina CVB

PRIKAZ SLUAJA CASE REPORT UDK 616.1-031.61-005.6:616.831-005

DISEMINOVANA INTRAVASKULARNA KOAGULACIJA (DIK) I ISHEMINA CEREBROVASKULARNA BOLEST (ICVB) DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION (DIC) AND ISCHEMIC CEREBROVASCULAR DISEASE Lui Prokin A1, Raji N2, Gvozdenovi S1, iki M1, Slankamenac P1, Ruika S1, Viti B1, Kuzmanovi B1.

Saetak: Laboratorijski verifikovana diseminovana intravaskularna koagulacija (DIK) udruena sa isheminim modanim udarom je retka pojava i kao patoloki sindrom koji pripada grupi trombozno-hemoraginih poremeaja uzrokuje niz promena na arterijskom i venskom sistemu celokupnog organizma ukljuujui i modane strukture. Uzroci DIK-a su mnogobrojni kao i klinike manifestacije: krvarenja i /ili tromboza po koi, upljim organima, epileptini napadi, modana krvarenja i/ili ishemije praene pozitivnim specifinim laboratorijskim parametrima. Terapija DIK-a se zasniva na otklanjanju osnovnog uzroka ovog poremeaja, zatim primenu supstitucionalne i/ili antikoagulantne terapije u cilju prevencije retromboza. U radu je prikazan sluaj bolesnice sa isheminim modanim udarom udruenog sa DIK-om iji se uzrok i pored primenjenih opsenih dijagnostikih pretraga nije mogao sa sigurnou utvrditi. Kjune rei: Diseminovana intravaskularna koagulacija (DIK), ishemina cerebrovaskularna bolest (ICVB) _______________________________________________________________ Abstract: The laboratory-verified disseminated intravascular coagulation (DIC) associated with ischemic stroke is a rare phenomenon and as a pathological syndrome belonging to the group of thrombo-haemorrhagic disorders, it causes a series of changes in the arterial and venous system of the whole body, including the cerebral structures. Causes of DIC are numerous, as are its clinical manifestations: bleeding and/or thrombosis on the skin and in the shallow organs, epileptic seizures, cerebral bleeding and/or ischemia accompanied with positive specific laboratory findings. The treatment of DIC is based on elimination of the underlying cause of disorder, application of substitutional and/or anticoagulant therapy, in order to prevent rethrombosis. The paper presents a case of a female patient with ischemic stroke associated with DIC, the origin of which could not be determined definitely, despite the thorough diagnostic examination which was performed. Key words: disseminated intravascular coagulation (DIC), ischemic cerebrovascular disease

1 2

KC Novi Sad, Institut za neurologiju KC Novi Sad, Institut za interne bolesti, Klinika za hematologiju

26

AKTU EL NOSTI IZ NEUR OL OGIJ E, PSIHIJ ATR IJ E I GR ANINIH PODRU J A, God. XI, Br. 1, 2003

Lui Prokin A. i sar.: Diseminovana intravaskularna koagulacija i ishemina CVB

Ishemini modani udar je opti naziv za akutno arino modano oteenje vaskularnog porekla. Nastaje usled prekida krvotoka u odreenom delu mozga. Patofizioloki mehanizam se sastoji u nedovoljnom dotoku materija neophodnih za metabolizam modanih elija. Prema nainu nastanka razlikujemo tri oblika (zbog tromboze, embolije i sistemske hipoperfuzije) i etiri grupe uzronih faktora: bolesti srca, bolesti velikih krvnih sudova (kraniocervikalna okluzivna bolest-ateroskleroza), bolest penetrantnih krvnih sudova (hipertenzija, arteritisi-intrakranijalna okluzivna bolest) i hematoloki poremaji (poveanje hematokrita, fibrinogena, hemoglobinopatije, anemije). Prema klinikim oblicima klasifikuje se: aterotrombotini, kardioembolini i lakunarni tip ishemije. Svega oko 1% ishemine CVB je uzrokovano hematolokim poremeajima i to u smislu postojanja hiperviskoznog sindroma (disproteinemija, policitemija, trombocitopenija), poremeaj krvnih elija (trombocitoza, bolest srpastih elija), imunski posredovana stanja (trombotina trombocitopenina purpura) i koagulopatije (deficit antitrombina III-AT III, DIK) (1). Ishemina CVB udruena sa laboratorijski verifikovanim DIK-om je izuzetno retka pojava. DIK je patoloki sindrom koji se svrstava u grupu trombozno-hemoragijskih poremeaja gde je potrona koagulopatija uzrokovana poveanim stvaranjem trombina i nastankom mikrotromboza u arterijskom i venskom sistemu. DIK je povezan sa mehanikom povredom tkiva i oteenjem endotela kada se oslobaaju velike koliine tkivnog faktora koagulacije koji dovode do ubrzane potronje faktora koagulacije i nadjaavanja prirodnih inhibitora koagulacije (AT III, trombomodulin), to stoji u osnovi tromboznog poremeaja. Hemoragina dijateza je posledica hipofibrinogenemije i inhibitornog delovanja na koagulaciju fibrin degradacionih produkata (FDP). DIK se moe po brzini razvoja klinike slike podeliti na akutni, subakutni i hronini oblik. Uzroci DIK-a su mnogobrojni: septina stanja, obstretricijske komplikacije, masivna oteenja tkiva (traume, opekotine), hematoloke bolesti, solidni tumori, lezije krvnih sudova (uroene ili steene) i bolest jetre. Obilna krvarenja u vidu petehija, hematoma po koi ili oko mesta uboda i krvarenja iz upljih organa se obino viaju u akutnom obliku dok u hroninom obliku mogu dominirati ishemine promene sa minimalnim simptomima ali sa izmenjenim hematolokolaboratorijskim parametrima. Fokalna modana nekroza takoe moe biti uzrokovana DIK-om. U

laboratorijskim testovima ak i kod najlakih oblika uvek je prisutna trombocitopenija, povienje koncentracije FDP i eritrocitni fragmenti u razmazu periferne krvi, dok su produenje aktivisanog parcijalnog tromboplastinskog, protrombinskog i trombinskog vremena, hipofibrinogenemija i pozitivni parakoagulacioni testovi prisutni u teim oblicima sa izraenim krvarenjima (2,3). Neuroloka simptomatika u DIK-u se moe manifestovati: sindromom akutne encefalopatije sa epileptinim napadima i poremeajem stanja svesti, trombozom venskih sinusa, intracerebralnom hemoragijom (obino subkortikalne lokalizacije) i okluzijom arterija mozga (obino manjeg i srednjeg kalibra). Terapija DIK-a je pre svega usmerena na otklanjanje uzroka a hemoragijski sindrom se zbrinjava intenzivnom substitucionom terapijom (koncentrati trombocita, svee smrznuta plazmaSSS, krioprecipitati). Upotreba antikoagulantne terapije (heparin ili nisko molekularni heparin) imaju za svrhu spreavanje retromboza i uglavnom se koriste u subakutnom i hroninom obliku DIK-a (2,4,5) CILJ RADA Cilj rada je da se istakne vanost laboratorijskog praenja hemostaznih parametara a sve u sklopu postavljanja kompletne dijagnoze i terapije cerebrovaskularnih oboljenja. PRIKAZ SLUAJA Bolesnica M.K. stara 74 godine, m.b.2442/02, primljena na Institut za neurologiju sa heteroanamnestikim podacima da je naena izmenjenog stanja svesti (soporozna) sa tragovima tamnog sadraja na odei. Dugogodinji je hipertoniar, neredovno leena sa podatkom o ranijem modanom udaru pre godinu dana. Na prijemu soporozna, umereno hipertenzivna (150/100mmHg), afebrilna, dispnoina, tahiaritmina (140-160/min) sa brojnim petehijama, ekskorijacijama i hematomom u predelu lica. U neurolokom nalazu registrovana je devijacija glave i bulbusa u levo sa desnostranim piramidnim deficitom nivoa plegije, pozitivnim Babinskim desno i senzomotornom afazijom. Laboratorijski nalazi su ukazali na trombocitopeniju, neutrofiliju sa skretanjem u levo i prisustvo eritrocitnih fragmenata u preparatu razmaza periferne krvi. Testovi hemostaze ukazali su na hipoprotrombinemiju i stimulaciju koagulacionog sistema (pozitivni parakoagulacioni

AKTU EL NOSTI IZ NEUR OL OGIJ E, PSIHIJ ATR IJ E I GR ANINIH PODRU J A, God. XI, Br. 1, 2003

27

Lui Prokin A. i sar.: Diseminovana intravaskularna koagulacija i ishemina CVB

testovi). U dogovoru sa konzilijarnim hematologom zapoeta je substituciona terapija (SSP i koncentrati trombocita) i antikoagulantna terapija (heparin s.c.). U elektrokardiografskom nalazu registrovan je fibroflater pretkomora sa retkim ventrikularnim ekstrasitolama te je konsultovan kardiolog dok su od predloenih specifinih laboratorijskih testova uraeni: laktat dehidrogenaza (LDH), kreatin fosfokinaza (CPK), hidroksibutirat dehidrogenaza (HBDH) ije su vrednosti bile viestruko uveane, zatim ehokardiografija (zadebljanje mitralnih kuspisa, kalcifikacija mitralnog ringa, uveanje leve pretkomore, koncentrina hipertrofija miokarda leve komore sa ejakcionom frakcijom od 61%). U toku dalje hospitalizacije izvreni su i drugi potrebni dopunski dijagnostiki pregledi: ultrasonografija abdomena (bez patolokih promena), Doppler ultrasonografski pregled karotidnog krvotoka (obostrani ekstrakranijalni karotidni hemodinamski poremeaj), kompjuterizovana tomografija (CT) mozga (svea ishemina lezija frontoparijetalno levo u zoni irigacije a. cerebri mediae i desno parijetalno dve ishemine lezije starijeg datuma slika 1), rendgenoloko snimanje srca i plua (nespecifino smanjenje transparencije parahilarno obostrano) i CT grudnog koa (uveanje leve pretkomore sa mekotkivnim intraluminalnim defektom u senci kontrasta veliine 4,5x3 cm sa umerenim uveanjem leve komore to bi diferencijalno dijagnostiki odgovaralo tumorskoj infiltraciji (najverovatnije miksom ili trombotinim masama slika 2).
Slika 1 - CT mozga: svea ishemina lezija frontoparijetalno levo u zoni irigacije a. cerebri mediae i desno parijetalno dve ishemine lezije starijeg datuma

Na primenjenu antiedematoznu, antikoagulantnu, substitucionu, kardioloku i ostalu (simptomatsku) terapiju dolo je do stabilizacije kardiolokog statusa (regulisanje krvnog pritiska i poremeaja sranog ritma) i deliminog oporavka neurolokog statusa (normalizacija stanja svesti, senzomotorna disfazija, perzistiranje desnostranog piramidnog deficita nivoa plegije) sa normalizacijom laboratorijskih teastova te je bolesnica otputena na dalju kunu negu.
Slika 2 - CT grudnog koa: uveanje leve pretkomore sa mekotkivnim intraluminalnim defektom - najverovatnije tumorska infiltracija

DISKUSIJA I pored preduzetih opsenih dijagnostikih pretraga nije utvrena konana etiologija DIK-a. Mogui uzronici patoloke stimulacije koagulacionog sistema bili bi: oteenje endotela leve pretkomore i mitralnih zalistaka (sa poveanim stvaranjem trombina), usporen krvotok kroz levu pretkomoru u sklopu supraventrikularne tahiaritmije sa stvaranjem intraatrijalnog tromba i posledinom embolizacijom arterija mozga. Tumorska formacija u levoj pretkomori (suspektno miksom) je mogui i najverovatniji uzrok neurolokih i hematolokih poremeaja. Patohistoloka dijagnoza kao i transezofagealna ehokardiografija koja bi potvrdila neki od navedenih izroka nije nainjena zbog starosti bolesnice i kasnijeg letalnog ishoda mesec dana nakon otpusta sa Instituta.

28

AKTU EL NOSTI IZ NEUR OL OGIJ E, PSIHIJ ATR IJ E I GR ANINIH PODRU J A, God. XI, Br. 1, 2003

Lui Prokin A. i sar.: Diseminovana intravaskularna koagulacija i ishemina CVB

LITERATURA 1. ivkovi M, terni N, Kosti S.V. Ishemina bolest mozga. Zavod za udbenike i nastavna sredstva, 2000. 2. Hoffman R. et al. Hematology: Basic principles and practice. Churchill Livington, New York, Edinburg, 2000. 3. Hardaway RM, Organ damage in shock, disseminated intravascular coagulation and stroke. Dept. of Surgery, Texas Tech University, School of Medicine, El Paso, 79906, Comp-Ther 1992. 4. Arboix A. Cerebrovascular disease in the cancer patient, Rev-Neurol 2000; 31(12): 1250-52. 5. Dubas F, Serre I. Cerebroavascular complication of cancers. Rev-neurol-Paris 1992; 148(11):663-711

AKTU EL NOSTI IZ NEUR OL OGIJ E, PSIHIJ ATR IJ E I GR ANINIH PODRU J A, God. XI, Br. 1, 2003

29