Borang Permohonan On-Line

Lampiran 1

A.

BUTIRAN DIRI PEMOHON

1. No. Kad Pengenalan :....................... 2. Nama 3. Alamat Rumah Poskod Bandar Negeri :....................... : ....................... : ....................... : ....................... : .......................

4. No. Telefon Rumah : 5. Telefon Bimbit :.. 6. Tarikh Lahir 7. Tempat Lahir 8. Keturunan 9. Agama 10. Jantina : : : : :

11. Taraf Perkahwinan : 12. E-mel :

13. Kecacatan Fizikal / Masalah Kesihatan ( Sekiranya ada ) :

B.

BUTIRAN PENGAJIAN DI UNIVERSITI

1. Universiti : 2. Bidang/Kursus (Rujuk Bidang/Kursus yang ditawarkan) : 3. Tarikh Mula Pengajian Semester 1(Jun/Julai 2009, Nov/Dis 2009 atau Jun/Julai 2010): ........................ 4. Tempoh Pengajian tahun atau / semester. 5. Tarikh Dijangka Tamat Pengajian :

C.

BUTIRAN AKADEMIK
1. Keputusan SPM a. Tahun : .. b. Jurusan : ..

c. Nama Sekolah : ...... MATA PELAJARAN Bahasa Malaysia Bahasa Inggeris 2. Keputusan Matrikulasi / Diploma a. Kolej/Universiti : .. b. Jenis Kursus : Matrikulasi/Diploma c. Tahun : d. CGPA : 3. Keputusan STPM / STAM a. Masukkan Tiga (3) Matapelajaran Terbaik di peringkat STPM/STAM: MATA PELAJARAN KEPUTUSAN KEPUTUSAN

4. Keputusan semester terkini di Universiti: a. CGPA :.

D.
a.

BUTIRAN AKTIVITI KO-KURIKULUM DI KOLEJ/UNIVERSITI

Jenis Sukan :. Peringkat Yang Diwakili

b.

Jawatan Persatuan Yang Disandang Pasukan Beruniform

c.

E.

BUTIRAN PEKERJAAN IBU-BAPA/PENJAGA

BUTIRAN
BAPA/PENJAGA IBU/ISTERI PENJAGA

1. Nama 2. No. Kad Pengenalan 3. Pekerjaan (Jawatan) 4. Majikan 5. Nombor Telefon Majikan 6. Alamat Majikan Poskod Bandar Negeri 7. Alamat Rumah Poskod Bandar Negeri 8. No. Telefon Rumah

F.

BUTIRAN PENDAPATAN IBU-BAPA/PENJAGA

PENDAPATAN SEBULAN BAPA/PENJAGA IBU/ISTERI PENJAGA

a) Pendapatan (Gaji Pokok/Pencen + Elaun) b) Lain-lain Pendapatan (jika ada) c) Jumlah Pendapatan JUMLAH PENDAPATAN

H.

BUTIRAN TANGGUNGAN IBU-BAPA/PENJAGA

Bilangan tanggungan anak yang masih bersekolah:

I.

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar dan sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar permohonan saya akan ditarik balik / diberhentikan dengan serta merta dan tindakan diambil ke atas saya selaras dengan syarat-syarat tawaran Biasiswa.