Mary Target - A ktds reprezentcija slyos szemlyisgzavarban szenved betegeknl Szempontok a terpis gyakorlathoz * Tprengsek a patolgis fejldsrl a dialektikus

modell alapjn Peter Fonaggyal kzs munknkban (Fonagy s Target, 1997) ksrletet tettnk annak az elkpzelsnek a kidolgozsra, amely szerint minden csecsemnek alapvet szksglete, hogy a trgy tudatban lelje meg sajt tudatt, intencionlis llapott. A csecsem szmra ennek a kpzetnek az internalizcija valstja meg az anyai "tartalmazst", amelyrl Winnicott azt lltotta, hogy az "visszatkrzi a csecsemnek a csecsem sajt szelfjt" (Winnicott, 1967, 33. o). Az anya e funkcijnak sikertelensge ahhoz vezet, hogy a csecsem ktsgbeesett keresshez kezd azrt, hogy megtallja az egytt ltrehozott gondolatok s intenzv rzsek tartalmazsnak msfajta tjait. Ez az tkeress sokszor patolgis megoldsokat hozhat ltre. Ilyen megolds a msik tudatnak magba vettse, az a tudat, amely tartalmazza a gyermek torztott vagy rosszindulat kpt, s amely gy a gyermek sajt identitstudatnak rszv vlik. Winnicott (1967) gy rt: "Mit lt a csecsem, amikor anyja arcra nz? rendszerint az anya is a csecsemre nz, s ahogyan nz, az kapcsolatban van azzal, amit ott lt [de mi van akkor, ha] az anya a sajt hangulatt tkrzi vissza, vagy ami rosszabb, sajt elhrtsainak merevsgt Egymsra nznek, s nem ltjk nmagukat ami lthat, az az anya arca" (27. o). Ez a kp vlik a csrjv a szelfen bell egy ldz hangnak, amely idegen s befogadhatatlan. Elkeseredett vgyakozs kezddik a szeparci irnt egy autonm identits ltrehozsnak remnyben. Ez az identits azonban tragikus mdon egy olyan mentlis llapot kr szervezdik, amely kptelen visszatkrzni a gyermek vltoz rzseit s gondolatait, hiszen az a msik (a gondoz) korai reprezentcijra pl, ahelyett, hogy a msik ltal ltott gondolkod s rz szelfre plne. Paradox mdon, ha a gyermek tkrzs s tartalmazs irnti vgya nem elgl ki, ksbb a szeparci irnti trekvse is inkbb a fzi irnyba trtn elmozdulst fogja eredmnyezni. Minl inkbb prblkozik az egyn azzal, hogy sajt maga legyen, annl kzelebb kerl ahhoz, hogy sajt trgyv vljon, lvn, hogy a trgy szelf-struktrjnak szerves rsze. Ezzel a mechanizmussal magyarzhatjuk a borderline betegek folytonos oszcillcijt a fggetlensgre val trekvsk s a szlssges kzelsgre s fantzilt egysgre val fenyeget vgyuk kztt. Akkor jelentkezik krzis, amikor fokozdnak a szeparcival szemben tmasztott kls kvetelmnyek a ksi serdl- s a korai felnttkorban. Ekkor az npusztt s ngyilkos viselkeds tnik az egyedli megoldsnak egy feloldhatatlan dilemmra: felszabadtani a szelfet a msik hatsa all, a szelfen bell lakoz msik lerombolsval. Felttelezzk, hogy azoknl, akik szmra a szeparci krnikus problma, az n-rzs (self-hood) lmnye csak gy rhet el, ha az illet tall valakit, akire a szelfben lakoz msik kivetthet. Termszetesen ez fokozza az illet szksglett a msik folytonos fiziklis jelenltre. pp ezrt nehz sokuknak kireplni otthonrl, s ez csak akkor sikerlhet, ha tallnak egy olyan alternatv figurt, akire a szelfben lakoz msik kivetthet. Ha ez a valdi msik szemly meghal, vagy megtagadja az illett, akkor elindulhat egy olyan patolgis gyszfolyamat, amelynek letben kell tartani a msikat ahhoz, hogy meg lehessen rizni a szelf identitst. Ha a gyermek nem tall olyan alternatv kapcsolatot, amelyben mentalizl szemlyknt tkrzik vissza, akkor leszklnek a lehetsgei. Az a csecsem, aki szljvel olyan kapcsolatban l, amelyre a bntalmazs, ellensgessg vagy ressg jellemz, elfordulhat a trgy (a gondoz) tudatnak megismerstl, mivel felismeri benne a kontrolllhatatlan, tlrad ellensgessget. Ez ahhoz vezethet, hogy teljes mrtkben kerli a mentlis llapotok irnti rdekldst, amivel persze tovbb cskkenti annak lehetsgt, hogy intim kapcsolatot alakthasson ki valakivel, aki megrt lehetne vele. A rugalmasan alkalmazkod gyermekekkel vgzett vizsglatok azt sugalljk, hogy akr egyetlenegy biztonsgos s megrt kapcsolat is megindthatja a reflektv folyamatok fejldst, s ez "megmentheti" a gyermeket. A metakognitv monitorozs egy biolgiailag elhrozott kpessg, amely spontn mdon emelkedik ki, hacsak nem kerl gtls al a miatt a ketts htrny miatt, amit a biztonsgos kapcsolat hinya s egy intim kapcsolat kontextusban trtn rossz bnsmd tapasztalatai jelentenek. A ktdsi kapcsolaton kvl jelentkez traumkkal kapcsolatban nem vrjuk, hogy azok visszafordthatatlanul gtolnk a reflektv folyamatokat. A reflektv funkci az intenzv kapcsolatok talajn bontakozik ki, ppen ezrt lehet a msik elmjtl val flelemnek olyannyira rombol hatsa a szocilis megrtsre. A disszocici transzgenercis modellje a szemlyisgzavarokban Annak ellenre, hogy a gyermekbntalmazssal kapcsolatban nehz hozzjutni megfelel ksrleti alanyokhoz, s azok jellemzi a klnbz vizsglatok sorn igen eltrek lehetnek, jelents bizonytkok utalnak arra, hogy a gyermekbntalmazs genercikon keresztl tvivdik (Oliver, 1993). A kutatsok egy specifikus kapcsolatot trnak fel a gyermekkori rossz bnsmd trtnete s a ksbb kialakul disszociatv szemlyisgzavar kztt. A szexulis bntalmazs kiemelt helyet kap ezek kztt. Gyermekknt ezeknek a felntteknek gyakran olyan gondozik voltak, akik a slyos szemlyisgzavar gynevezett "borderline"

spektrumba tartoznak (Barach, 1991; Benjamin s Benjamin, 1994). A disszocici trsas trktsnek szempontja fontos kulcs lehet abban, hogy megrtsk e zavar gykereit. Felvetsnk szerint a disszocicival l szemlyek olyan gyermekkori bntalmazs ldozatai, akik gy prbltak traumatikus lmnyeikkel megkzdeni, hogy elutastottk a gondozjuk tudatllapotairl val gondolkodst, s ezzel elkerlhettk annak felismerst is, hogy gondozjuk bntani szeretn ket. Azaz vdekezsbl romboltk le abbli kpessgket, hogy a sajt s a msok rzseit s gondolatait brzolni tudjk magukban. Ezrt azutn csupn sematikus s pontatlan benyomst tudnak alkotni a gondolatok s rzsek vilgrl, ez pedig roppantul srlkenny tette ket mindenfajta intim kapcsolatban. Magt a disszocici tnett tekinthetjk gy is, mint a mentalizci ellentettjt. A disszocici az egymssal kapcsolatban ll mentlis tartalmak sztvlasztsra utal (Ross, Norton s Fraser, 1989). Az informci, legyen az bejv, trolt vagy kimen, nem integrldik a szoksos mdon. Mg pontosabban, ami nem mentalizldik, az ppen maguknak az lmnyeknek a pszicholgiai hatsa. Az illet tudatban van az ingernek, de kptelen ezt a tudst a tudatossg szmra hozzfrhetv tenni. Effajta reflexi hinyban azonban az inger normlis jelentse is elvsz, s az asszociatv kontextus hozzfrhetetlen lesz. Mirt kell ennek megtrtnnie? A mentalizci deaktivcija olyan vdekezs, amely a bntalmazott gyermek vagy minden olyan traumatizlt szemly rendelkezsre ll, akinek clja, hogy cskkentse a pszichikus fjdalmat, rmletet, vagy ms, elrasztan negatv affektust. A ktdselmlet felvetse szerint pontosan ezek az rzelmi llapotok fokozzk a gondoz fel irnyul kzelsgi szksgletet. Ha a csecsem azt tanulja meg, hogy a gondoz kptelen az ilyen llapotok szablyozshoz szksges reflektv tartalmazst biztostani, s kvetkezskpp a gyermek az nmegnyugtats metakognitv kpessgt csak korltozott mdon kpes elsajttani, akkor az effajta drasztikus, mbr tmenetileg adaptv vdekezsek hasznlatnak valsznsge megn. A disszociatv zavarban szenved pciensekre kzsen jellemz specifikus tnetek kzl j nhny llhat kzvetlen kapcsolatban a mentalizci sikertelensgvel. Az egyik tudati llapotrl egy msikra trtn tkapcsols, amely a disszociatv identitszavart ksri, s amely arcon megjelen, testtartsbeli, motoros, beszdbeli, affektv s kognitv vltozsokban jelenik meg, azrt lehetsges, mivel nem ltezik az identitsnak egy olyan magtudata, amelybe a kls tapasztalatok s a bels lmnyek konzisztens mdon beplnnek. Esetkben az n-lmny olyan reprezentcikat tartalmaz, amelyek egy nem reflektv msiktl szrmaznak. Ezeket a reprezentcikat az illet a szelf rszeknt li t, mikzben azok nem a szelfben gykereznek. E reprezentcik kztti tkapcsols valsznleg akkor jelenik meg, amikor a szelfben lakoz "idegen msik" nem vetthet ki egy msik testre, egy valsgos szemlyre. A szelf tkletlen strukturalizcija eredmnyezi a disszociatv betegek esetben azt, hogy megtagadjk a sajt testk s cselekedeteik fltt rzett felelssget. Ez minden olyan beteg esetben rendkvli fontossg, aki gondolkodst gy kontrolllja, hogy nmagt srti meg fiziklisan. A fjdalmat valsznleg csak a pszichs szelf-reprezentcinak a fizikai reprezentcirl trtn patolgis levlsa teszi elviselhetv. Tovbbmenve, a viselkeds s az intenci kztti normlis integrci, mely az n hatkonysgnak rzst adja, olyan gondoz jelenltvel valsulhat csak meg, aki kpes mentalizlni a gyermek intencionlis llapotait, s aki kpes a kls krlmnyeket sszhangba hozni a csecsem kezdetleges akciival. E korai tapasztalatok hinyban a szelf nem lheti t, hogy valdi birtokosa a test cselekedeteinek, ez pedig tovbbi akadlyt emel mind a kvlrl, mind pedig a bellrl jv erszak tlsvel szemben. sszefggs a borderline llapotok s a ktdsi sttus kztt Egy folyamatban lv kutatsunkban (Fonagy s mtsai, 1996) a londoni Cassel Krhzban 85 nem pszichotikus bent fekv beteggel vettk fel a Felntt Ktdsi Interjt (AAI). A betegeknek mintegy negyven szzalka felelt meg a borderline szemlyisgzavar diagnzis kritriumnak. A minta AAI osztlyozsbeli megoszlsa a diagnosztikus folyamattl teljes mrtkben fggetlenl alakult ki, s a megoszls alapjn a borderline szemlyisgzavar nem klnlt el az egyb szemlyisgzavarok diagnosztikus kategrijtl, viszont a belebonyold (klnsen az E3) AAI kategria arnya jval nagyobb volt, mint amit a vletlen alapjn vrhattunk volna (75%). Ennek ellenre a borderline betegek interji elklnthetek voltak a tbbi betegtl, a kvetkez hrom jellemz kombincija mentn: 1. Az AAI elbeszlsekben nagyobb arnyban fordult el szexulis zaklatsrl trtn beszmol. 2. Szignifiknsan alacsonyabb pontszm jelent meg a reflektv funkci skljn. 3. Szignifiknsan magasabb pontszm jelent meg azon az AAI skln, amely a bntalmazs lmnynek feldolgozhatatlansgt mrte, viszont nem jelent meg magas pontszm a veszts skljn. Tovbb, szignifikns interakci jelent meg a zaklats s a reflektv funkci kztt: azok, akik elszenvedtk a zaklats lmnyt, s alacsony reflektv funkcival brtak, jval nagyobb valsznsggel rendelkeztek a borderline szemlyisgzavar diagnzisval. Ezek az eredmnyek sszhangban llnak azzal a feltevsnkkel,

hogy a gyermekkorukban slyos bntalmazs lmnyt elszenved egynek, akik erre az lmnyre a reflektv funkci gtlsval reaglnak, sokkal kevsb kpesek feldolgozni a zaklats lmnyt, s sokkal nagyobb valsznsggel alakul ki nluk borderline szemlyisgzavar. A gyermekkori bntalmazsnak lehetnek hossz tv kvetkezmnyei, de nem minden esetben; azt pedig, hogy milyen tnyezk hatrozzk meg a kimenetelt, csak rszben rtjk. Felvetsnk szerint ha egy gyermek bntalmazott is, de rendelkezsre ll egy jelentsteli ktdsi kapcsolat, amely biztostja az interszubjektv alapokat a mentalizl kpessg fejldshez, akkor a gyermek kpes lesz lmnyeit feldolgozni (tdolgozni), s a zaklats kimenetele nem vgzdik slyos disszociatv szemlyisgzavarban. Termszetesen nem azt vrjuk, hogy a reflektv folyamatok megvdenk ezeket a gyermekeket bizonyos epizodikus pszichitriai zavaroktl, mint amilyen a depresszi is, hiszen az epidemiolgiai adatok arra utalnak, hogy a gyermekkori bntalmazs ldozatai fokozottan veszlyeztetettek a pszichitriai zavarok tbb formja (Tengely I.) szempontjbl. A bntalmazs feloldatlan lmnye termszetesen cskkenti a jelentsgteli kapcsolatok kialaktsnak valsznsgt is, amely viszont elkerlhetetlenl tovbb cskkenti a zavar lmny reflektv folyamatok rvn trtn feloldsnak valsznsgt is. Valjban egy olyan kapcsolati minta jhet ltre, amelyben generalizldik a bizalmatlansg lmnye, amely ahhoz vezet, hogy az illet elfordul a szmra legjelentsebb szemlyek mentlis llapotaitl, megtrtnik a "mentlis modul lekapcsolsa", s az illet az emberi kontaktustl megfosztott vlik. Ez magyarzhatja ezeknek a szemlyeknek az "rzelemhsgt"; s mgis, hamarabb vezeti ket gtolt mentalizl kpessgk hibs mkdse rmiszt interperszonlis konfziba s koszba, mint hogy valdi kapcsolatba tudnnak kerlni egy msik emberrel. Az intenzv kapcsolatokban inadekvt mdon mkd mentalizl funkcijuk igen gyorsan sikertelenn teszi ket, visszaesnek a mentlis reprezentcik fejldsnek interszubjektv llapotra, s tbb nem kpesek megklnbztetni sajt mentlis reprezentciikat msokitl, sem pedig ezeket a reprezentcikat az aktualitstl. Ezek a folyamatok sszefondnak, s a msikban (projekci tjn) meglt msikkal kapcsolatos sajt gondolatai, klnsen agresszv impulzusai s fantzii terrorizljk a szemlyt; gondolatai annyira bntv vlnak, hogy ltalban vagy elutastja trgyt, vagy gy rendezi, hogy az utastsa el t. A pszichoanalzis vagy a pszichoterpia azonban megszakthatja az rdgi krt - a reflektv kpessg megerstse rvn. Pszichoterpia s mentalizls A pszichoterpia egy nem pragmatikus (szimbolikus) elaboratv mentalisztikus llspontot vesz fel. Ez elsegti a reflektv funkci fejldst, s ltalnos hatsmechanizmusknt hossz tvon nvelheti a szemly pszichikus rugalmassgt gy, hogy a kapcsolatok reprezentcis rendszere fltti kontrollt javtja. A szemly reprezentcis modelljei tgondols s vltozs trgyaiv vlhatnak. Ez a folyamat egy olyan, fokozatos s llandan zajl beszablyozst jelent, amely sztnzi a bels pszichikus vilg fejldst, ahol immr msok viselkedse is rthetknt, jelentsteliknt s elre jelezhetknt lhet meg. Mindez cskkenti a mentlis llapotok inkoherens s ijeszt reprezentciinak hastsra vonatkoz szksgletet, kvetkezskpp a msok elmjvel kapcsolatos j tapasztalatok is knnyebben integrlhatak lesznek a mltbeli kapcsolatok reprezentcis keretbe. Mind a terapeuta, mind pedig a pciens mentlis llapotainak folyamatos megnevezse, megrtse s feldolgozsa teht lnyeges eleme kell hogy legyen a terpinak, ha a mentlis mkds eme aspektusnak gtlst akarjuk feloldani. Csak annak a tbbszint s hossz tv tisztzsa, hogy a pciens hogyan rzkeli szemlyes kapcsolatait - belertve a terpis kapcsolatot is - teheti kpess t arra, hogy elkezdje felpteni azokat a mentlis reprezentcikat, amelyek sajt magt s msokat is gondolkod s rz lnyekknt brzoljk. Ennek rvn ltrejhet nmagnak egy olyan magtudata, amelyben mr benne rejlik az idek s a jelents reprezentlsnak a kpessge, s ez lesz az alapja annak, ami vgs soron lehetv teszi a fggetlen, integrlt ltezs lmnyt. Mindezek rdekben a kezelsnek valban intenzvnek kell lennie, emellett sokrtnek s mgis jl szervezettnek, egy azonos elmleti kereten bell. Hisszk, hogy egy olyan terpis program, amely elktelezi magt a mentalizci kibontakoztatsnak szisztematikus erfesztse mellett, hordozza a pszichoterpia terpis hatkonysga nvelsnek grett azon betegek esetben, akik slyos s sszetett zavarokkal kzdenek, s ezt a hatkonysgot gy nveli, hogy specilisan e betegek klinikai s fejldsi problminak sajtos konfigurcijt clozza meg a terpis intervencik megttelben. A slyos szemlyisgzavarral kzdk pszichoterpija az ltalunk trgyalt modell kontextusban hrom clt tz ki maga el: 1) azt a clt, hogy ltrejjjn egy ktdsi kapcsolat a beteggel; 2) azt a clt, hogy ezt a kapcsolatot egy olyan interperszonlis kontextus felptsre lehessen hasznlni, ahol a fkusz a mentlis llapotok megrtsre irnyul; s 3) s annak ksrlett, tbbnyire implicit mdon, hogy olyan helyzeteket lehessen teremteni, amelyekben a terapeuta a beteg szelfjt intencionlisknt s valsgosknt ismerheti fel, s biztos lehet benne, hogy a beteg vilgosan rzkeli a terapeutnak az r irnyul felismerst.

Hogyan nz ki teht egy olyan terpis megkzelts, amely a mentalizcira val kpessg erstsre sszpontost? A kezels, legalbbis a kezdeti szakaszban hrom tma kr szervezett: 1. A reflektv folyamatok bvtse Hogyan fogunk hozz a mentalizl kpessgek fejlesztshez? Elszr is ezeknek a betegeknek meg kell tanulniuk sajt rzseiket megfigyelni, valamint megrteni s megnevezni rzelmi llapotaikat, belertve a fiziolgiai s affektv jelzseiket is. Segtsgre van szksgk ahhoz, hogy a viselkedsk s a bels llapotaik kztti - mint amilyen pldul a frusztrci vagy a szorongs - tudatos s tudattalan kapcsolatot egyarnt megrthessk. E folyamat rszeknt a terapeuta a beteg figyelmt azokra a krlmnyekre irnytja, amelyek pldul agresszv viselkedshez vezettek nla, klnsen azokra a helyzetekre, amelyekben flrertettnek rezhette magt, vagy gy rezhette, hogy a krltte levk szorongst vltanak ki belle. A terapeuta teht egy olyan mentalizl perspektvt vezet be, amellyel mind a beteg, mind pedig a beteg szmra fontos emberek mentlis llapotaira fkuszl. A fkusz, legalbbis kezdetben az egyszerbb mentlis llapotokra irnyul. Ilyenkor inkbb tisztzunk, semmint rtelmeznk: "Lssuk, vajon jl rtettem-e amit mondott?" Ezek a betegek ugyanis kptelenek elfogadni a konfliktus vagy az ambivalencia komplex mentlis llapotait, viszont megrthetik az olyan egyszerbb llapotokat, mint a vlekeds vagy a vgy. Jellemz mdon kptelenek megragadni azt, hogy hogyan vltoznak a mentlis llapotok az idvel. pp ezrt a beteg mentlis llapotainak a terpis kontextuson bell trtn jelenbeli, pillanatnyi vltozsaival val munka kulcsfontossg. Hasonlkppen, a folyamat korai szakaszban a terapeuta ltalban helyesen teszi, ha tartzkodik attl, hogy sszeksse a beteg rzseit a dinamikus rtelemben vett tudattalan, elfojtott vagy disszocilt gondolatokkal. Az a szemly ugyanis, aki kptelen felismerni sajt szubjektv lmnyeit, aligha tudja azokat egy szmra mg hozzfrhetetlenebb terlettel kapcsolatba hozni. Termszetesen a folyamat sorn a dolog termszetbl addan a terapeuta mindig a tudattalanra is irnytja intervenciit, azokra az rzsekre s idekra, amelyekhez a beteg korltozottan kpes csak hozzfrni. A klinikai tapasztalat azt mutatja, hogy vannak betegek, akik az nreflexi elfutraknt hasznostjk a terapeutnak azt a fajta rtelmez munkjt, amely a sajt mentlis llapotaira irnytja a pciens figyelmt (Steiner, 1994). A terapeuta ilyenkor tisztzza, hogy mi a klnbsg akztt, ahogyan a beteg rez, s amilyen felttelezsei vannak arrl, hogy a terapeuta mit rezhet. A beteg megismerheti, hogy hogyan ltjk t msok, s ez az ismeret aztn sajt n-szlelsei magvv vlhat. Termszetesen a terapeuta nem szksgszeren azt trja a pciens el, hogy valjban mit l t, hanem inkbb arrl gondolkodik hangosan, hogy a pciens hogyan lheti t az , azaz a terapeuta tudatllapotait abban az adott pillanatban. Nhny gyermekterapeuta ugyanezt a gondolatmentet kvetve talls krdseket hasznlt (Moran, 1984). Pldul: "Mit gondolsz, mit gondoltam ma rlad?" Az, hogy a beteg a terapeutt olyan intencionlis lnyknt lssa, akinek sajt mentlis lete van, lnyeges elfelttele a terpis dialgusnak. Ennek elrsrt legtbbszr azon a kontextuson bell kell harcolni, amit meghatroz a pciensnek azon trekvse, hogy erre az j kapcsolatra is a nem gondolkod, nem mentalizl kapcsolati modelljt terjessze ki. 2. A jtkos szempont felvtele az impulzuskontroll erstse s az nszablyozs fejlesztse rdekben Az ilyen tpus betegek szmra gyakran a kapcsolatnak egy olyan tmeneti tert kell ltrehozni, ami hasonl a Winnicott (1963) ltal lert tmeneti lmnyhez. Egy ilyen tmeneti, "mintha" trben (amelyet gyakran a beteg s a terapeuta egytt hoznak ltre), s amely a fantzia s a valsg kztt helyezkedik el, a beteg elismerheti vagy megtagadhatja sajt elutastott rzseit s lmnyeit, valamint prbra teheti a terapeutt a tekintetben, hogy mennyire tud az , azaz a beteg szelfjnek srlkeny rszeire reaglni, rhangoldni s azokat tiszteletben tartani. Az interakci lnyege ilyenkor egy biztonsgos kontextus megvdst jelenti, amelyen bell az idekkal val jtk azt eredmnyezi, hogy azokat valban idekknt lehet majd tlni. A pciens sajt fenyegetst, mg ha az csak verblisan s nem fiziklisan trtnik is, cselekvsknt li meg. Azok kpzetekk fordtsa a terapeuta ltal lehetv teszi, hogy azokkal mr lehet jtszani, lehet ket mentalizlni, kvetkezskpp lehetsg nylik megrtskre is. A zaklatst tlt szemly szmra a felntt mentlis vilga tlzottan vals fenyegetst jelent ahhoz, hogy ebben a vilgban jtszani lehessen, kvetkezskpp az elkerlsre s meneklsre kszteti. A terapeuta attitdje s verbalizcija lehetv teszi, hogy megnyljon egy ablak a szelf s a msik mentlis vilgra, de ahhoz, hogy hasznlni tudja ezt, a betegnek kell btorsgot gyjtenie ahhoz, hogy benzzen ezen az ablakon, s megtallja sajt rzseit s kpzeteit - s ez olyan dolog, amelyet azeltt sohasem rezhetett biztonsgosnak. A folyamat kulcsa, hogy facilitlni kell egyfajta tmaszpont ltrehozst, az n s a msik kapcsolata ternek kialaktst. Ha a beteget tl korn konfrontltatjuk vdekezseivel, azaz mieltt mg ez a tmaszpont kialakulhatott volna, a betegnek csak a terapeuta s a terpia lertkelsre, kontrolllsra s az eltvolodsra val ignyt ersthetjk.

A jtkos szempont felvtelnek kpessge kritikus lps lehet a mentalizci fejldsben, mivel ez kt valsg egyidej tartalmazst kvnja meg: a mintha s a tnyleges valsgt, s ennek sszhangban kell llnia a msik szemly tudatllapotnak folytonos olvassval. Gyakran a terapeutnak kell egy olyan kontextust teremtenie, amelyben a mintha attitd felvtele lehetsgess vlik. Pldul hangjnak intoncijt eltlzott teheti, hogy ezzel jelezze a betegnek az interakci mintha termszett, hasznlhatja a humort, ugratst, vagy tehet visszavonulsra utal megjegyzseket. A gyermekterapeutk vlaszthatnak ilyenkor pldul olyan jtkokat, amelyekrl egyrtelmen ltszik, hogy alkalmatlanok arra, hogy velk intencionlis llspontot lehessen kifejezni (pldul egyrtelm, tl egyszer jtkokat). A terapeuta fokozatosan, lpsenknt btortja a beteget arra, hogy gondolkodsba apr vltoztatsokat vezessen be, s hogy ennek rvn jobban megrthesse a valsg sszetettsgt, korltait, az emiatt keletkezett konfliktusokat s frusztrcikat is. A beteg gy kpess vlik alternatv interperszonlis llspontok kiprblsra is. A vlekedsek s az rzsek, majd azt kveten a gondolatok is tlhetekk vlnak anlkl, hogy valdi kvetkezmnyek veszlyt hordoznk, a megfigyelhet viselkedsben rzkelhet vltozsok vagy a viselkeds jl lthat kimenetele rtelmben. Ekkor mondhat el, hogy a beteg tllpett konfliktusos ktdsi kapcsolatainak egy teleolgiai mdon trtn megkonstrulsn. 3. Az tttelben zajl munka Vgezetl, a hangsly az tttelben zajl munkn van - aholis az "tttelt" nem a klasszikus rtelemben rtjk, amikor azt vrjuk a pcienstl, hogy szleivel kapcsolatos rzseit s gondolatait "tvigye" a terapeutra. Mgis, a terapeutval val kapcsolat kzponti helyet foglal el, mert a betegnek az nmagval s a terapeutval kapcsolatos rzseinek tisztzsa a leghatkonyabb tja a mentalizl kpessg megszerzsnek. A terapeuta egy olyan nem pragmatikus, elaboratv, mentalisztikus hozzllst vesz fel, amelynek segtsgvel a beteggel szemben annak kvetelmnyt tmasztja, hogy egy jindulat msik gondolataira s rzseire figyeljen s fkuszljon. Ez a hozzlls nmagbl fakadan felszabadtja s fokozza a beteg reflexira s nreflexira val veleszletett hajlandsgt. De ami mg taln ennl is fontosabb: a beteg kpes lesz megtallni nmagt a terapeuta mint gondolkod s rz lny tudatnak tkrben, s olyan reprezentcit pthet fel, amely kora gyermekkorban sohasem fejldhetett ki teljesen, s amelyet a ksbbiekben szerzett fjdalmas interperszonlis tapasztalatok is valsznleg alshattak. A beteg magszelf struktrja ilyen mdon megersdhet, s a bels llapotok mentlis reprezentcii fltt elegend kontrollt szerezhet ahhoz, hogy a valdi pszichoterpis munka elkezddhessen. Mg akkor is, ha a munka ezen a ponton megllna, a beteg mr eddig is sokat rt el, a viselkeds megrtse, jelentstelisge s megjsolhatsga rtelmben. A terapeuta mentlis llapotokkal szembeni attitdjnek internalizcija fokozza a betegnek azon kpessgt, hogy hasonl attitdt alaktson ki sajt lmnyeivel szemben. A msok lelke irnti respektus kivltja a szelffel szembeni respektust, s a msik figyelembe vtele s tiszteletben tartsa vgs soron az emberi kzssggel szembeni megbecslshez vezet. Ez a respektus az, amely a terpis trekvseket is vezeti s szervezi, s amely a legnagyobb hitelessggel ersti pszichoanalitikus rksgnket. Vgkvetkeztets A pszichoanalitikus terpia kegyetlen tmadsok clpontja a legtbb olyan orszgban, ahol gyakorlatt folytatjk. Ennek ellenre a slyos pszichs zavarok pszichoszocilis kezelsre vonatkoz ignyt jl illusztrljk a terpis kimenetelt vizsgl tanulmnyok, amelyet mg a viselkeds-, a kognitv s a rendszerszemllet csaldterapeutk is egyre inkbb lnyegesknt ismernek el. A mi javaslatunk egy olyan vlts az analitikus technikban, amelynek sorn a fkusz nlkli, konfliktus- s beltsorientlt megkzelts egy jl fokuszlt, mentalizl megkzeltst alkalmaz terpiv alakul, amit vlemnynk szerint mr msok is szles krben alkalmaznak, akik slyosabb pszichs zavarokkal kzd betegeket kezelnek. A pszichoanalitikus kpzsben val rszvtel, a szemlyes terpia s a szupervzi azonban kulcsfontossg abban, hogy a klinikus kpes legyen rzelmi reakciit a beteg szubjektv vilgnak jobb megrtse rdekben hasznlni, s hogy ne essen a kapcsolat rigid, nem tgondolhat mintinak kelepcjbe. Az itt javasolt technikt, valamint az azt megalapoz elmleti elkpzelseket a megelzsben is j hatsfokkal lehet hasznostani, pldul a szlket felvilgost kpzsben, a csaldltogatsi programokban, az vodai oktatsban s a bnzst megelz intervencikban. Az ltalunk javasolt vltoztats a terpis clban s a fkusz elsdlegessgben termszetesen nem egy radiklisan j vltoztatst knl, s ms megkzeltsek felhasznlst sem zrja ki. lltsunk legszilrdabb pontja, hogy a slyos karakterzavarok olyan technikai mdostst kvnnak meg, amely a mentalizl megkzeltst helyezi eltrbe. Elkpzelsnk leggyengbb pontja, hogy j zsargont vezetnk be egy olyan terletre, amelyet mr amgy is elrasztott a terminolgiai zrzavar. Mg itt is lehetnek azonban olyan rtkek, amelyek a pszichoanalitikus ismeretek s a fejldsi kognitv tudomny sszehangolsa eredmnyekppen szlethetnek meg. Hmori Eszter fordtsa

IRODALOM BARACH, P. (1991). Multiple personality disorder as an attachment disorder. Dissociation Progress in the Dissociative Disorders, 4 , 117-123. BENJAMIN, L.-BENJAMIN, R. (1994). Application of contextual therapy to the treatment of multiple personality disorder. Dissociation Progress in the Dissociative Disorders, 7 , 12-22. FONAGY, P.-LEIGH, T.-STEELE, M.-STEELE, H.-KENNEDY, R.-MATTOON, G.-TARGET, M.-GERBER, A. (1996). The relation of attachment status, psychiatric classification, and response to psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64 , 22-31. FONAGY, P.-TARGET, M. (1997). Attachment and reflective function: Their role in self-organization. Developmental Psychopathology, 677-699. Magyar fordtst lsd jelen szmunkban (5-43. old.) MORAN, G. (1984). Psychoanalytic treatment of diabetic children. The Psychoanalytic Study of the Child, 38 , 265293. OLIVER, J. E. (1993). Intergenerational transmission of child abuse: Rates, research, and clinical implications. American Journal of Psychiatry, 150 , 1315-1324. ROSS, C.-NORTON, G.-FRASER, G. (1989). Evidence against the iatrogenesis of multiple personality disorder. Dissociation Progress in the Dissociative Disorders, 2 , 61-65. STEINER, J. (1994). Patient-centered and analyst-centered interpretations: Some implications of containment and countertransference. Psychoanalytic Inquiry, 14 , 406-422. WINNICOTT, D. W. (1953). Transitional objects and transitional phenomena. International Journal of PsychoAnalysis, 34 , 1-9. WINNICOTT, D. W. (1967). Mirror-role of the mother and family in child development. In P. Lomas (Ed.), The Predicament of the Family: A Psycho-Analytical Symposium (26-33). London: Hogarth. JEGYZETEK * Ez a tanulmny eredetileg eladsknt hangzott el a Magyar Tudomnyos Akadmin 1997. november 17-n tartott tudomnyos lsen.